Лекции по медицине (2019 год) - часть 11

 

  Главная      Учебники - Медицина     Лекции по медицине (2019 год)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..

 

 

Лекции по медицине (2019 год) - часть 11

 

 

  

Валерьяна

Valeriana L.

Семейство валерьяновые— Valerianaceae

На Дальнем Востоке произрастает несколько видов валерьян, из которых наиболее широко распространены амурская, корейская,
 

очереднолистная и заенисейская (V.Amurenis Smirn. Ex Kom., V.coreana Brig., V.Alternifolia Ldb., V.transjenisensis). Прочие виды встречаются

 

значительно реже и в медицинском отношении, как правило, не изучены. Это— валерьяна головчатая (V. capitata Pall.), встречающаяся по

 

Охотскому побережью, на Камчатке (Комаров, 1930), Чукотке (Васильев, 1956) и, возможно, на Командорских островах (Васильев, 1957),

 

валерьяна Штубендорфа (V. Stubendrofii Kreyer ex Kom.), произрастающая в Приханкайской низменности, валерьяна аянская (V. Ajanensis

 (Rgl. Et Til.) Kom.) (

Куренцова, 1941).

Валерьяны представляют собой многолетние травянистые растения с прямыми бороздчатыми полыми внутри стеблями, иногда ветвящимися в
 

верхней части. Листья непарноперисторассеченные. От основания стебля к верхушке листья и их черенки постепенно уменьшаются, верхние

 

листья оказываются уже сидячими. Период цветения продолжается с конца мая до половины июля. Цветки собраны в плотные щитковидные

 

соцветия. Они могут быть белыми, розовыми, светло-фиолетовыми, лиловыми.

Лекарственную ценность имеют короткие, иногда довольно мощные вертикальные корневища, густо покрытые сочными шнуровидными
 

корнями. Содержащиеся в корневищах и корнях валерьяны борнеол и его эфиры оказывают успокаивающее действие на центральную

 

нервную систему. Поэтому препараты валерьяны применяют при нервном возбуждении, тревоге, бессоннице.

Наиболее часто назначается настойка валерьяны (спиртовая). Ее принимают по 30—35 капель. Кроме того, можно использовать настой из 6—
10

г высушенных и измельченных корневищ и корней валерьяны на стакан воды (по столовой ложке на прием), а также густой экстракт

 

валерьяны и успокоительный чай, одним из компонентов которого являются корни растения.

Принято считать, что в рекомендованных дозах препараты валерьяны оказывают свойственное им действие на центральную нервную систему
 

только тогда, когда имеет место ее возбуждение. Этим нередко объясняют неэффективность настойки валерьяны, принимаемой

 

легковозбудимыми людьми профилактически, перед ожидаемой конфликтной ситуацией.

Проведенный в последние годы фармакологический анализ показал, однако, что общепринятые дозы настойки валерьяны чрезвычайно
 

занижены и поэтому не всегда могут обеспечить достаточно четкий эффект. Для получения «безотказного» успокаивающего эффекта дозы

 

препаратов должны быть увеличены вплоть до соответствующих 510г сухого корня на прием (Ровинский, 1959; Кемпинскас, 1964 и др.).

Заслуживает внимания своеобразный способ приготовления домашнего препарата валерьяны, применяемый в Германии. Столовую ложку
 

измельченных корней заливают чайной чашкой холодной кипяченой воды и настаивают 6—8 часов, периодически помешивая. Затем

 

жидкость процеживают и сластят. Полученный холодный настой выпивают в два приема: утром и вечером (оба раза по возможности на

 

пустой желудок). Аналогичным способом можно в течение 20 минут получить извлечение из корней валерьяны при помощи горячей воды.

 

Однако такой препарат считается менее активным.

Спиртовую настойку корневищ и корней валерьяны в Германии рекомендуют принимать не по каплям, а по чайной ложке (Бернген, 1961).
 

Нетрудно заметить, что в этом случае человек за два приема использует то количество корней валерьяны, которое при применении обычного

 

настоя обеспечивают 10—12 приемов. Остается неясным вопрос о том, насколько полно при описанном способе извлекаются из корней

 

действующие вещества.

Пользуясь увеличенными дозами препаратов валерьяны, необходимо помнить о способности этого растения повышать свертываемость крови
 (

Мирнов, 1966). Для больных с повышенной свертываемостью крови этот эффект может быть весьма нежелательным. Следует также

 

отметить, что длительно употреблять высокие дозы препаратов валерьяны нельзя: это может вызвать головные боли и беспокойство (Дерфлер

 

и Розельт, 1962).

Известно о возможности использования валерьяны в качестве противосудорожного (противоэпилептического) средства (Лигуори, 1960;
 

Мацку и Крейча, 1970 и др.), при лечении некоторых заболеваний желудка (Дерфлер и Розельт, 1962). Возможно, что в последнем случае

 

благоприятный эффект связан с обнаруженным у валерьяны довольно сильным желчегонным действием (Пасечник, 1961). Безусловно

 

полезным является также антибактериальное действие настойки валерьяны. Описавшие его И.В.Пронин и Н.Ф.Гофштадт (1959) указывают

 

даже на возможность применения обычных доз настойки валерьяны в комплексном лечении дизентерии и тифо-паратифозных заболеваний.

Заготавливают корневища и корни валерьяны с середины июля до середины октября. Выкопанные корневища отряхивают от земли,
 

помещают в корзину и тщательно промывают в проточной воде. После этого от них отрезают остатки стеблей и мелкие мочковидные

 

корешки. Подготовленные таким образом корневища 2—3 дня вялят на чердаке или под навесом, затем высушивают в сушилке при

 

температуре не более 40° чтобы предотвратить потери эфирных масел. Корневища можно также сушить на чердаке или под навесом, но при

 

этом их следует многократно переворачивать. Хорошо высушенные корневища ломаются при попытке их согнуть. В процессе сушки и

 

хранения нужно оберегать сырье от кошек.

  

ВИЧ-инфекция - риск для стоматологов

Уже к 80-м годам было известно более 15 симптомов поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта, проявляющихся на разных
 

стадиях инфекционного процесса. В 1985 году Дэвид Хо с соавторами определил наличие ВИЧ в ротовой жидкости. Несмотря на

 

незначительный риск передачи вируса при стоматологических вмешательствах, врача-стоматолога относят к первой группе риска по гепатиту

 

и ВИЧ.

На фоне стремительного роста числа инфицированных и высокой интенсивности эпидемического процесса в нашей стране описаны случаи
 

передачи через полость рта ВИЧ от больного ребенка матери, и наоборот. В России проблемы СПИДа в стоматологии начали изучаться с

 

конца 80-х годов, чему в значительной степени способствовало выделение гранта АМН на такого рода исследовательскую работу (1990).

На основании анализа эпидемиологических анкет изучения состояния полости рта на различных стадиях инфекционного процесса у 94
 

пациентов, инфицированных ВИЧ, можно выделить следующие рекомендации (ВОЗ, 1986):

врач-стоматолог должен знать симптомы поражения полости рта на разных стадиях инфекционного процесса и патогенез этого заболевания;

врач-стоматолог может участвовать в постановке диагноза "инфекция ВИЧ" от начала до терминальной стадии;

врачу-стоматологу необходимо помнить, что через полость рта может передаваться не только вирус иммунодефицита человека, но и
 

возбудители оппортунистических инфекций: туберкулеза, цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса (слюна, кровь и аэрозоли,

 

образующиеся при препарировании зубов);

врач-стоматолог обязан оказать инфицированному вирусом иммунодефицита человека адекватную стоматологическую помощь при строгом
 

соблюдении правил асептики и антисептики.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости рта многообразны. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения, новообразования в
 

виде саркомы Капоши, B-клеточной лимфомы в популяции лиц 20-27 лет встречаются гораздо чаще. В стадии инкубации врачу-стоматологу

 

предположить диагноз "ВИЧ-инфекция" невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. В острой стадии встречаются катаральные

 

явления в виде стоматита, гингивита и мононуклеозоподобных состояний.

ВИЧ-инфекцию отличают по атипии мононуклеаров, реакции Пауль Бунеля и анамнезу. При переходе ВИЧ-инфекции в стадию
 

лимфаденопатии в 58% случаев могут незначительно увеличиваться регионарные головные, шейные, подчелюстные, подподбородочные,

 

околоушные лимфатические узлы без видимых "стоматологических" причин. Прогностическое значение этого симптома возрастает при

 

выявлении в анамнезе факторов риска (наркомания, проституция, гомосексуализм, частые переливания крови, венерические заболевания).

Грибковые поражения в полости рта при ВИЧ-инфекции встречаются в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза. Это
 

снимающиеся шпателем мягкие крупчатые налеты на языке, слизистой оболочке щек, иногда на фоне красных пятен, иногда с разрастаниями

 (

гиперпластические формы) гриба кандида (отмечены у 83,3% инфицированных вирусом иммунодефицита человека). В литературе описаны

 

случаи глубоких микозов у ВИЧ-инфицированных пациентов: гистоплазмоза и др.

Особенно тяжело протекают у ВИЧ-инфицированных бактериальные инфекции (БИ) в виде язвенно-некротических поражений десны и нёба,
 

гингивита, пародонтита. Они поддаются лечению метранидазолом с трудом. В сочетании с факторами риска и лимфаденопатией

 

прогностическое значение бактериальные инфекции увеличивается. Описаны случаи клебсиеллеза языка у ВИЧ-инфицированных, хотя это

 

заболевание может появляться и при химиотерапии новообразований.

Вирусные инфекции встречаются в группе инфицированных в виде типичных герпетических изъязвлений десны и слизистой оболочки
 

полости рта у 30%.

Или, например, вишнево-фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы Капоши на десне, языке, нёбе, особенно у лиц молодого
 

возраста. В 91,7% случаев они тоже свидетельствуют о ВИЧ-инфекции. Иногда у этой группы пациентов встречаются В-клеточные лимфомы

 

альвеолярных отростков, нёба.

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-инфицированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности
 

и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент - врач -

 

пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

Вероятность контакта с ВИЧ при оказании зубоврачебной помощи невелика, порядка 0,85%, тем не менее стоматологов относят к
 

профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или
 

другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у

 

больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук

 

острыми борами, дрелями, корневыми или инъекционными иглами.

Следует твердо помнить: любой пациент может быть носителем вируса. Поэтому все манипуляции в полости рта при работе с каждым
 

пациентом всегда должны проводиться с использованием "барьерных средств": перчаток, маски, очков, халата.

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду
 

с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих

 

инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому

 

сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Все манипуляции в полости рта необходимо проводить в перчатках. Хирургические и "смотровые" перчатки должны быть одноразовыми.
 

Важно помнить, что вирусоносители - люди с ослабленным иммунитетом, поэтому манипуляции рекомендуется выполнять в стерильных

 

перчатках инструментами, полностью свободными от всех микроорганизмов, включая споры бактерий и грибов.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории

 

возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

О некоторых особенностях вируса иммунодефицита человека

Вирусу иммунодефицита человека присуща уникальная изменчивость. Считают, что в организме человека по мере прогрессирования
 

инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту;

Генетический аппарат ВИЧ обладает рядом дополнительных генов, отсутствующих у других ретровирусов, и поэтому скорость его
 

транскрипции в тысячу раз выше, чем у других вирусов;

ВИЧ встраивается в хромосомы пораженной клетки, и инфекция, таким образом, "приговаривает" пораженный организм к пожизненному
 

носительству вируса;

ВИЧ относится к ретровирусам, разрушающим пораженные им лимфоциты-помощники, что ведет к глубоким нарушениям всей иммунной
 

системы больного.

  

Вывихи нижней челюсти

В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние (головка смещена вперед) и задние (головка
 

смещена назад), одно- и двусторонние. Чаще возникают передние вывихи. Смещение головки внутрь или наружу наблюдается очень редко,

 

лишь при сочетании вывиха с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). Вывихи нижней челюсти составляют от 1,5 до 5,7 % всех

 

вывихов; возникают чаще у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, так как связочный аппарат их суставов недостаточно крепкий, а

 

нижнечелюстная ямка височной кости имеет небольшую глубину.

Передние вывихи нижней челюсти

Механизм возникновения передних вывихов нижней челюсти

Возникновению передних вывихов способствуют расслабление связочно-капсулярного аппарата, деформация (гипертрофия) суставных
 

элементов, изменение формы, размера и структуры межсуставного диска. Привычные вывихи обусловлены некоторой деформацией

 

челюстей, аномалией смыкания зубов (например, прогения с потерей коренных зубов). Вывих нижней челюсти кпереди обычно происходит в

 

результате чрезмерного открывания рта при зевоте, крике, рвоте, удалении зубов, откусывании большого куска пищи, иногда он наблюдается

 

при зондировании желудка, интубации трахеи, в состоянии наркоза при трахеобронхоскопии. В зависимости от частоты возникновения

 

вывихи делят на острые и привычные. Травматический вывих обычно возникает в результате удара в область нижней челюсти: при

 

сагиттальном направлении удара в опущенный подбородок происходит двусторонний, а при ударе сбоку - односторонний вывих на стороне

 

нанесения удара.

Клиника свежего травматического переднего вывиха

Передний вывих характеризуется смещением головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку височной кости, в
 

результате чего рот открыт (особенно широко - при двустороннем вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при двустороннем вывихе),

 

больной испытывает более или менее выраженную боль. Речь затруднена, жевание невозможно, изо рта течет слюна, так как смыкать губы

 

трудно, а порой невозможно. При одностороннем вывихе подбородок с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в

 

здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще

 

больше открывается. Впереди козелка уха определяется западение, а под скуловой дугой впереди суставного бугорка височной кости -

 

выпячивание за счет смещения головки нижней челюсти в подвисочную ямку.

Задний край ветви челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближен с сосцевидным отростком височной кости. На
 

рентгенограмме височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции видно, что вывихнутая головка нижней челюсти находится впереди

 

суставного бугорка височной кости.

Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха нижней челюсти

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствует симптом
 

выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти
 

со смещением отломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков.

В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе они
 

смещены кзади. При вывихе внешний вид лица больного - прогенический, а при переломе - прогнатический.

У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми ощущениями. При
 

вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открывание рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больной не испытывает

 

значительных болевых ощущений.

При переломе задние края ветви нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.

При пальпации верхнего отдела заднего края ветви челюсти можно выявить деформацию его и локализованную боль (в месте перелома
 

кости), чего нет у больных с вывихом.

При переломе и вывихе отсутствует ощущение подвижности головок нижней челюсти при пальпации их через наружные слуховые проходы;
 

однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.

Рентгенографически при переломе, не сопровождающемся вывихом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при
 

вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.

При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видна тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятный, так как диагностировать и устранить его у большинства больных легко.

Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи.

Устранение свежего переднего вывиха

Метод Гиппократа

Больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область головы имела прочную опору).
 

При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей стоящего перед

 

больным врача-стоматолога. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при

 

минимальном усилии.

Встав лицом к больному, врач обвертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их
 

справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки); остальными четырьмя пальцами

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..