Лекции по медицине (2019 год) - часть 13

 

артритических, ревматических, подагрических болях.

Использование против грызунов. Если выращивать на участке чернокорень лекарственный, грызуны не тронут плодовые деревья и
 

кустарники в саду, даже обойдут стороной продуктовые запасы в дачных домах. На участке в 4—6 соток в разных местах, ближе к плодовым

 

деревьям и жилищу, высадите 10—15 растений. Первые три года оставьте их, не срезая. Затем можно срезать все растения, высушить и перед

 

тем, как выпадет снег, разложить листья под плодовые деревья, кустарники, придавливая их щебнем. Чтобы отпугнуть грызунов, привяжите

 

листья и стебли растения к стволу плодового дерева с двух сторон обычными нитками на высоту выпадения снега. Пучки свежих листьев

 

чернокорня развесьте на кустарниках на зиму.

  

Особенности анестезиологического обеспечения операций у
 

больных с хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой

 

области

Современные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области характеризуются значительной кровопотерей, продолжительной
 

анестезией, травматичностью и резкими сдвигами гомеостаза. Любое оперативное вмешательство сопровождается ответной реакцией на

 

анестезию и операционную травму. В связи с анатомо-топографическим единством и одинаковой локализацией патологического процесса, но

 

различным генезом хирургических заболеваний челюстно-лицевой области, необходим индивидуальный методический подход к анестезии

 

при каждой нозологической группе. Возникновение адаптационной реакции на хирургическую агрессию приводит к развитию

 

симптомокомплекса, характерного для каждой отдельно взятой группы больных, и сопровождается метаболическими сдвигами, связанными с

 

реакцией систем организма (кровообращения, газообмена), белковой недостаточностью, нарушением водно-электролитного баланса,

 

жирового и углеводного обмена.

В последние годы расширены показания к выполнению оперативных вмешательств у онкологических больных, у которых опухоли
 

локализуются в области головы и шеи. Как правило, у таких больных отмечаются метаболическая нестабильность, ограниченные резервы

 

системы кровообращения и дыхания, особенно после курса лучевого лечения и химиотерапии. Значительно возрос удельный вес операций с

 

применением микрохирургической техники. Продолжительными и травматичными остаются костно-реконструктивные операции в области

 

головы с внутричерепным доступом к орбитам (гипертелоризм).

Все это ограничивает возможность выполнения подобных оперативных вмешательств, требующих высокого профессионального уровня
 

анестезиологической службы, мониторинга.

Увеличение масштабности операций способствовало широкому внедрению в стоматологическую практику современного обезболивания,
 

основные разработки которого были "заимствованы" из общехирургической анестезиологии. В то же время при выполнении оперативных

 

вмешательств в черепно-лицевой области предъявляются особые требования к анестезиологическому обеспечению. Обезболивание у таких

 

больных до сих пор является одним из наиболее сложных для анестезиологической бригады, несмотря на более чем вековую историю его

 

существования. 16 октября 1846 г., в день открытия эфирного наркоза, были выполнены операции по поводу сосудистой опухоли

 

подчелюстной области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Технические трудности, с которыми сталкивались хирурги и

 

анестезиологи в прошлые годы, как наследство остаются последующим поколениям специалистов, использующих общее обезболивание у

 

больных с патологией челюстно-лицевой области. Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области предопределили

 

развитие специальных методов анестезии, способствовали поиску и разработке мероприятий, не только защищающих больного от

 

хирургической агрессии, но и позволяющих хирургу расширять показания к операциям и производить их в иной, более благоприятной

 

обстановке. Возникающие трудности обусловлены особенностями выполнения оперативных вмешательств в области костей черепа,

 

остеотомии орбит со стороны мозгового черепа, остеотомии верхней челюсти и в полости рта.

Основными анестезиологическими проблемами следует считать:

 

интубацию трахеи в тех случаях, когда ограничено открывание рта и не представляется возможным выполнить классическую

 

ларингоскопию для введения трубки в трахею;

 

подведение ингаляционных анестетиков к верхним дыхательным путям и обеспечение эффективной защиты дыхательных путей от

 

аспирации;

 

создание свободного от различных приспособлений, переходников, трубок и коннекторов операционного поля в челюстно-лицевой области.

Практически неустранимым является препятствие к поддержанию адекватного газообмена и свободному прохождению воздуха по верхним
 

дыхательным путям больного во время пробуждения и в послеоперационном периоде после экстубации трахеи. Актуальной задачей остается

 

обеспечение оптимального уровня анестезии во время операции "метаболического ухода", т.е. своевременная и оптимальная коррекция

 

возможных обменных сдвигов во время и после операции. Не менее важной задачей является поддержание оптимальных параметров системы

 

кровообращения и газообмена на всех этапах анестезии. Величина операционной кровопотери во многом определяет течение наркоза и

 

послеоперационного периода, особенно при таких заболеваниях, как нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) и ангиоматоз.

Этапы анестезии

Перед наркозом всем больным проводят премедикацию, задача которой - обеспечение седативного и потенцирующего эффектов. Схема
 

премедикации должна быть индивидуальной и в целом мало отличаться от общеанестезиологических принципов премедикации в любой

 

области медицины. Причинами резкого эмоционального напряжения больных, а нередко и психической травмы являются волнение перед

 

операцией, боязнь боли, возможных последствий операции и др. Это отражается на деятельности всех систем организма и объясняется

 

возбуждением центральной нервной системы, усиленной деятельностью эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств

 

адренергических веществ, стимуляцией различных отделов вегетативной нервной системы. Выраженная эмоциональная реакция

 

способствует истощению компенсаторных механизмов и ухудшению течения анестезии. Для достижения седативного эффекта можно

 

использовать барбитураты (люминал, нембутал), небарбитуровые снотворные (ноксирон), нейроплегики (дипразин), нейролептики

 (

дроперидол), седативные средства (седуксен, элениум). С большой осторожностью следует использовать для премедикации опиаты (морфин,

 

промедол), вызывающие депрессию дыхания и кровообращения.

В период подготовки к анестезии следует предусмотреть применение препаратов, тормозящих нежелательные рефлекторные реакции, в
 

частности холинолитиков (атропин). В связи с тем, что атропин дает выраженный ваголитический эффект, он является важным компонентом

 

премедикации. Анестезиолог использует способность атропина ослаблять вагусные реакции сердца, предотвращать развитие брадикардии и

 

асистолии синусового происхождения во вводной фазе анестезии. Ценным качеством атропина является его бронходилатирующий эффект,

 

используемый для того, чтобы ослабить и предупредить бронхоспазм при интубации трахеи. Атропин уменьшает секрецию слизи и слюны.

Вводный период наркоза - это промежуток времени от начала анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Различают введение в
 

наркоз при сохраненном самостоятельном дыхании и при общей анестезии с использованием миорелаксантов и последующей интубации

 

трахеи. Наиболее распространенный метод вводного наркоза - применении препаратов барбитуровой кислоты. Комбинированные схемы

 

вводного наркоза могут включать препараты, оказывающие снотворное и антигистаминное действие. Большое распространение получила

 

атаралгезия с использованием вводного наркоза седуксеном. Введение в наркоз осуществляют с помощью ингаляционных или газообразных

 

наркотических средств, вводимых через маску наркозного аппарата или назофарингеальным способом, через аналгейзер. С этой целью

 

используют фторотан, метоксифлоран, циклопропан, анекотан и др.

Интубация трахеи

Особый характер патологических изменений в челюстно-лицевой области обусловливает возникновение препятствия при оказании
 

анестезиологического пособия и во многом определяет особенности одного из ответственных этапов наркоза - интубации трахеи. Интубация

 

трахеи - надежный способ поддержания свободной проходимости дыхательных путей, она позволяет производить отсасывание секрета из

 

трахеи и бронхов с помощью катетеров. Патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи, имеют не меньшее

 

значение, чем механические повреждения. Обычно применяемые методы контроля за состоянием больного не позволяют выявить

 

быстротечные изменения в различных системах организма. В то время как для здорового человека возникающие в этот период

 

патологические изменения не имеют существенного значения, при наличии сопутствующих заболеваний они нередко представляют

 

серьезную опасность.

Основные патофизиологические изменения, возникающие в ответ на интубацию трахеи в сердечно-сосудистой системе - это нарушение ритма
 

и гипертензия в системе органов дыхания, гипоксия, гиперкапния, повышение сопротивления на вдохе, ларингоспазм, бронхоспазм в

 

центральной нервной системе, повышение внутричерепного давления, в системе пищеварения - регургитация и аспирация содержимого

 

желудка.

Изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе во время интубации трахеи, возникают в ответ как на ларингоскопию, так и
 

непосредственно на введение трубки в трахею. Изменения наблюдаются даже при быстрой атравматичной интубации, не сопровождающейся

 

кашлем. Имеется множество сообщений о нарушениях ритма и функции сердечно-сосудистой системы в ответ на интубацию трахеи. Частота

 

нарушений ритма, по данным литературы, колеблется от 0 до 90%; такой разброс объясняется, вероятно, различным контингентом больных,

 

характером применяемого анестетика, различиями в определении нарушения ритма. Интубацию трахеи чаще всего выполняют с помощью

 

ларингоскопа, но она может быть произведена и вслепую. Для осуществления интубации трахеи больных обычно укладывают на спину, но в

 

некоторых ситуациях, например при компрессионном переломе позвоночника со сдавлением спинного мозга, она может быть выполнена в

 

положении на боку и даже на животе.

Правильное положение головы облегчает интубацию трахеи. Известны два положения головы при интубации: классическое и "улучшенное".
 

При классическом положении головы шея резко разгибается в атланто-окципитальном сочленении и затылок приводится возможно ближе к

 

шейным позвонкам. В этом случае линия, проведенная от верхних резцов через глотку и гортань к трахее, почти полностью выпрямляется. В

 "

улучшенном" положении по Джексону голову больного приподнимают на подушке на 10-12 см от плоскости стола, в результате чего оси

 

гортани, глотки и полости рта сливаются в одну линию и интубация не вызывает затруднений.

При осмотре полости рта убеждаются в отсутствии в ней инородных предметов и рвотных масс, а затем вводят клинок ларингоскопа до
 

задней стенки глотки и продвигают его в направлении голосовой щели. Прямым клинком ларингоскопа приподнимают надгортанник,

 

обнаруживают голосовую щель, через которую проводят эндотрахеальную трубку, а ларингоскоп извлекают. В последующем раздувают

 

манжетку к трубке и выполняют тампонаду полости рта для создания герметичности при проведении искусственного дыхания.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области редко бывают единичными; как правило, они представляют собой
 

патологический комплекс, степень выраженности которого зависит от причины и длительности заболевания, размеров поражения, возраста

 

больного, количества предшествовавших операций и многих других факторов. Все анатомические изменения черепно-лицевой области тесно

 

связаны с деформацией костного скелета и мягких тканей лица и шеи. Чаще всего встречаются сочетания костных и мягкокостных

 

изменений, которые тесно взаимосвязаны и приводят к ограничению открывания рта или полному его закрытию. Нарушение анатомических

 

взаимоотношений необходимо учитывать при оказании анестезиологического пособия во время операции.

При интубации трахеи применяют три основные методики:

назотрахеальную, т.е. интубацию трахеи с проведением трубки через нос;

оротрахеальную, классическую методику с визуальным контролем, при которой трубку направляют в трахею с помощью прямого или
 

изогнутого клинка ларингоскопа либо вслепую;

интубацию трахеи через предварительно сделанное отверстие в трахее (трахеостома).

Назотрахеальную интубацию применяют у 80% стоматологических больных, которым производят интубацию трахеи. Введение
 

интубационной трубки через нос осуществляют с помощью прямой ларингоскопии, вслепую, под контролем дыхания, с обработкой

 

слизистой оболочки аппликационными анестезирующими средствами. В недалеком прошлом у больных с полностью закрытым ртом

 

интубацию трахеи производили по проводнику или с помощью боковой рентгеноскопии шеи, при которой основные анатомические

 

ориентиры приходилось наблюдать на экране рентгеновской установки. Наиболее эффективной и наименее травматичной считают

 

интубацию трахеи с помощью современных волоконных эндоскопов типа "Олимпус". Эту методику интубации применяют у больных, у

 

которых имеются аномалии развития, врожденные или травматические дефекты челюстей или окружающих мягких тканей (анкилозы

 

височно-нижнечелюстного сустава, рубцовые контрактуры, микрогения и др.), препятствующие применению обычных методик интубации

 

трахеи. В успешном осуществлении любой модификации назотрахеальной интубации большое значение имеют подготовка интубационной

 

трубки, выбор соответствующего носового хода, знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей. Применение

 

эндоскопов предполагает знание технических возможностей приборов с волоконной оптикой и особенностей анатомо-топографических

 

соотношений в этой области, что позволяет анестезиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации.

Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с деформацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет
 

по ходу операции сопоставить отломки костей в правильном положении. Интубацию через рот целесообразно производить в тех случаях,

 

когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозможно провести

 

интубационную трубку через носовой ход.

Показания к выполнению трахеостомии с целью интубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из
 

указанных методик (оро- или назотрахеальной) позволяет произвести ее практически при любых патологических изменениях

 

челюстно-лицевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необходимости

 

обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у больных с тяжелой черепно-мозговой

 

травмой. Трудновыполнимые интубации трахеи у таких больных приводят к значительным изменениям функции кровообращения и

 

газообмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень

 

выраженности этих изменений находится в прямой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и

 

вентиляции легких в период вводного наркоза.

Частота осложнений при интубации зависит от степени подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области.
 

При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при

 

грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или

 

имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затруднена. В этих случаях применяют ларингоскоп с

 

изогнутым клинком, изгиб которого повторяет анатомический изгиб полости рта и глотки, чем обеспечивает более свободную интубацию.

Тактильную интубацию по методу Кюна производят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его
 

язык. Двумя пальцами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и

 

отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результате чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.

Период поддержания общей анестезии

При выполнении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий
 

адекватную защиту организма от операционной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном

 

эндотрахеальном наркозе в качестве основного анестетика чаще всего используют фторотан, метоксифлоран, эфир, препараты НЛА. В период

 

поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фармакологически разнонаправленных

 

средств (анальгетик обеспечивает аналгезию, наркотик - сон во время операции, миорелаксанты - расслабление мускулатуры и возможность

 

управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.

В последние два десятилетия для поддержания анестезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области чаще всего использовали
 

нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тканях лица, сравнительно непродолжительных и

 

малотравматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют

 

электроанестезию. Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального

 

давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является

 

вариационная пульсометрия - метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации

 

адреналина и норадреналина. Критериями оценки адекватности анестезии считают данные, полученные при интегральной реографии и

 

многоканальной электротермометрии.

Заключительный этап общей анестезии

Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного основные
 

показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным

 

перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих

 

случаях экстубацию выполняют в палате интенсивной терапии спустя 6-8 часов, осуществляя при этом продленную искусственную

 

вентиляцию легких.

После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго- и
 

бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состояние и

 

больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.