Заявление на обучение в ординатуре ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера (образец на 2019 год)

 

 

 

 

 

 

Ректору федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, (сокращенно: ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России), профессору И.П. Корюкиной

Гр.__________________________________________________

    ^{Гражданство (в случае двойного гражданства указываются оба)  фамилию, имя, отчество}

_____________________________________________________

_____________________________________________________

                                        ^{паспорт, серия, номер, каким ОВД и когда выдан}

^{___________________________________________________________________________________}

^{___________________________________________________________________________________}

Проживающего (ей) _____________________________________

                                                 (указать адрес по месту регистрации)

_____________________________________________________

                          почтовый индекс и номер домашнего и сотового телефона)

 _____________________________________________________

 _____________________________________________________

 _____________________________________________________

 _____________________________________________________

Окончившего (ей) _________________________________

___________________________________________________________

          (Указать год окончания и наименование учебного заведения, факультет

 _____________________________________________________

                                                 специальность)

 

 

 

 

 

 

Заявление

Прошу заключить договор об образовании на обучение в ординатуре  по специальности ______________________________________________________________________________ на базе кафедры__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                                                                                                                                                                                             ^{(указать кафедру)}            

сверх финансируемых за счет средств федерального бюджета контрольных цифр приема на условиях полного возмещения затрат по обучению.

Число, месяц, год и место рождения _________________________________________________________

Пол ________ . Последнее место работы ______________________________________________________

                                                                                                                   ^{(наименование  и место нахождение работодателя, занимаемая должность)}

^{_________________________________________________________________________________________________________________________________________}

Для заключения договора сообщаю сведения о Заказчике (плательщике): ___________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Примечание: в случае если Заказчик юридическое лицо:

1.1.   К заявлению прилагается гарантийное письмо-заявка на бланке, содержащем полное наименование

 Заказчика, его юридический адрес и банковские реквизиты, ФИО руководителя Заказчика и его должность указывается гражданином в разделе сведения о Заказчике.

       1.2. Для государственных и муниципальных учреждений обязательное указание оснований закупки, предусмотренных федеральными законами: № 44-ФЗ от 05.04.2013 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» либо № 223-ФЗ от 18.07.2011  «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц»

        2. Заказчик физическое лицо, указывается ФИО, серия, номер паспорта, когда и кем он выдан, место рождения и  регистрации.

      3. Заказчик и обучаемый гражданин совпадают, в разделе сведения о Заказчике указывается ФИО  обучаемого гражданина.

С правилами внутреннего распорядка ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Уставом, свидетельством о регистрации, свидетельством об аккредитации и лицензией на право ведения образовательной деятельности ознакомлен (а).

 

Подпись __________________ (___________________) «___» _______________ 20  _ г.