Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 21

Рис.   32.   Модификация   регулятора
функций (FR-modi-15).

Мезиальные участки соединительных проволок располагают параллельно

концам проволочной скобы ниже ее на 1 мм. У ди-стального конца скобы на
них   делают   изгибы,   в   дальнейшем   они   располагаются   в   толще   пелотов   и
препятствуют   их   вращению   вокруг   концов   проволочных   деталей.   Затем   на
соединительных   проволоках   делают   новые   изгибы   в   местах   их   выхода   из
пелотов. Благодаря штыкообразному изгибу эти детали огибают повороты аль-
веолярного отростка в области нижних клыков и направляются горизонтально
в   дистальном   направлении   и   немного   вверх.   На   уровне   середины   коронок
последних нижних моляров проволочные детали изгибают под прямым углом
и   оставляют   концы   длиной   2,3—2,5   мм.   Эти   концы   погружают   в   толщину
восковых   прокладок   и   частично   в   гипсовую   модель,   что   способствует   их
фиксации и сохранению расстояния от воска, равного 0,75 мм.

Модификация   для   стимулирования   роста   фронтального   участка

зубоальвеолярных  дуг.  FR-modi-12  предназначен   для   стимулирования
аппозиционного роста альвеолярного отростка во фронтальном участке зубных
дуг при нейтральном прикусе, а также при дистальном с укорочением зубных
дуг и ретрузией резцов. В этих случаях иногда делают регулятор функций с
двойными губными пелотами. При недоразвитии верхнего и нижнего зубных
рядов в сагиттальном направлении губные пелоты готовят для отведения как
верхней, так и нижней губы.

Модификация   для   раннего   ортодонтического   лечения.  FR-modi-13

можно применять для раннего лечения в период временного или начального
периода   сменного   прикуса.   Вместо   обычной   лингвальной   дуги   или
лингвального   щита   используют   укороченную   лингвальную   дугу,   концы
которой   закрепляют   в   язычных   пластмассовых   пелотах.   Пелоты   обычно
располагают в области боковых зубов с язычной поверхности альвеолярного
отростка,   иногда   во   фронтальном   участке   ниже   шеек   резцов   на   2—3   мм.
Пелоты выполняют функцию U-образных петель лингвальной дуги, т. е. на-
правляют нижнюю челюсть в положение конструктивного прикуса.

Модификация   для   коррекции  положения  резцов.  FR-modi-14  имеет

дополнительные   механически   действующие   приспособления   для   небного
наклона и дистального перемещения верхних боковых резцов. При дистальном
прикусе (FR-II) вместо вестибулярной дуги можно применять пружины.

12-1303                                                              i77

Рис.   33.   Модификация   регулятора
функций (FR-modi-16).

Для   вестибулярного   отклонения   резцов   и   их   поворота   по   оси  (FR-III)

можно   сделать   отдельные   пружины   (0,5—0,7   мм),   которые   фиксируют   в
губных пелотах или щечных щитах.

Модификация   с   измененной   лингвальной   дугой.  FR-modi-15  при-

меняют при неправильном положении нижних фронтальных зубов и прежде
всего   при   повороте   по   оси   нижних   клыков  (FR-I,   FR-II).  Для   создания
большей   площади   опоры   лингвальную   дугу   удлиняют   и   перегибают
вестибулярно, но не между клыком и первым пре-моляром, а между первым и
вторым премолярами, при этом ее не прокаливают. Широкие полуовальные
изгибы   дуги   располагают   в   области   первых   пр^моляров   (рис.   32).   В   ряде
случаев при вестибулярном отклонении применяют не только лингвальную
дугу,  но  н  вестибулярную  (контрдугу),  которая должна  касаться  середины
коронок   клыков.   Можно   также   использовать   пружину   из   проволоки
толщиной 0,7 мм.

Лингвальную дугу в FR-I II для нижней челюсти в последние годы делают

сравнительно редко. Она бывает показана при тесном расположении нижних
передних зубов, так как предотвращает их дальнейший язычный наклон. Если
ее располагают на другом уровне по сравнению с вестибулярной дугой, то
можно   исправлять   осевое   положение   нижних   резцов   (см.   рис.   32).   Дуга
обеспечивает лучшую стабилизацию регулятора. Форма ее такая же, как в FR-
I.

Модификация лингвального щита в FR-Ib и FR-Ic. FR-modi-16 имеет

лингвальный щит, как FR-Ib и FR-Ic. Отличие от FR-Ib состоит в том, что
вместо   проволочных   соединительных   кронштейнов   между   лингвальным   и
боковыми   щитами   применяют   фабрично   выпускаемые   усиленные
крестообразные металлические заготовки плоской формы (рис. 33). В отличие
от FR-Ic аппарат делают без шпинделей винтов. Однако концы арматуры и
распилы   располагают   практически   так   же.   Лингвальный   щит   вместе   с   2
боковыми секторами перемещают вдоль направляющих проволок путем их
раз-движения с двух сторон с помощью зуботехнического шпателя (см. рис.
23, е).

Модификация   с   трубками  для  внеротовой   тяги.  FR-modi-17  пред-

назначен для лечения резко выраженного дистального прикуса,
173

частично обусловленного размером и положением верхней челюсти. При этой
гнатической   форме   проба  Eschler   —   Bittner  отрицательная   и   нельзя
рассчитывать на эффективность только регуляторов функций без усиленного
торможения   развития   верхней   челюсти.   В   таких   случаях   рекомендуется
сочетанное лечение. Для этой цели нами разработана методика применения
функционально   действующих   аппаратов   в   сочетании   с   внеротовой   тягой
[Хорошилки-на   Ф.   Я.,   1972].   В   боковых   щитах   FR-I   укрепляют   2
параллельные трубки диаметром 1—1,2 мм, в которых крепят лицевую дугу.
Эти трубки длиной 7—8 мм находятся в толще боковых щитов. Их можно
укреплять   в   процессе   изготовления   FR-I   или   уже   в   готовом   аппарате.
Располагают трубки параллельно окклюзионной плоскости на уровне линии
смыкания губ. Их передние края совпадают с таковыми боковых щитов. Для
правильной   установки   трубок   в   боковых   щитах   предварительно
изготавливают внутриротовую часть лицевой дуги. Она представляет собой
вестибулярную скобу из проволоки диаметром 1—1,1 мм, соответствующую
размерам переднего сегмента верхней зубной дуги. Концы этой скобы длиной
по 7—8 мм изгибают так, чтобы они были параллельны. На них надевают
трубки, которые обезжиривают мономером. Затем сразу обе трубки вводят в
заготовку боковых  щитов или  укрепляют  самотвердеющей  пластмассой  на
готовых   боковых   щитах.   В   последнем   случае   предварительно   фрезой
истончают  боковые   щиты  и   создают  ложе   для  трубок.  Далее  изготовляют
лицевую дугу и спаивают ее с внутриротовой вестибулярной скобой, шьют
индивидуальную шапочку либо используют стандартные головные шапочки
или швейные повязки.

Если   необходима   усиленная   ретрузия   верхних   фронтальных   зубов,   то

возможен другой вариант крепления лицевой дуги на FR-I. На внутриротовой
части   дуги,   которая   по   форме   и   размерам   соответствует   средней   части
вестибулярной   дуги   для   верхних   резцов,   припаивают   сверху   2   короткие
трубочки  длиной  по 4—5 мм  между верхними  центральными  и  боковыми
резцами. Затем их разрезают вдоль и немного разгибают. Благодаря этому
становится   возможным   проскальзывание   вестибулярной   дуги   FR-I   внутрь
этих трубок и крепление лицевой дуги на вестибулярной дуге FR-I.

7.3.6. Починка регуляторов функций

Пластмассовые   вестибулярные   элементы   ломаются   очень   редко.   Это
происходит   вне   полости   рта   или   если   аппарат   вводят   в   полость   рта
неправильно   и   с   чрезмерной   силой.   Проволочные   элементы   ломаются
относительно   редко.   Причинами   поломок   бывают   ошибки   технического
изготовления   этих   элементов   и   плохое   качество   проволоки.   Чаще   всего
наблюдают   поломку   проволоки   в   местах   ее   крепления   в   пластмассовых
боковых щитах. Особенно это относится к месту крепления лингвальной дуги
(FR-Ia),  а также кронштейнов лингвального щита (FR-Ib, FR-Ic) в боковых
щитах.   Эти   элементы   испытывают   повышенное   жевательное   давление.   В
боль-
12»*

179

шинстве   случаев   проволока   ломается   в   местах   выхода   из   боковых   щитов.
Изгибы необходимо делать медленно и с помощью щипцов с закругленными
губками. Перед нанесением пластмассы лучше всего проконтролировать под
лупой  места  возможных  поломок.  Если  на  верхней  поверхности   в  области
изгибов обнаружатся за-ыины проволоки или другие признаки механического
повреждения, то необходимо этот элемент изогнуть заново. Это в одинаковой
степени  относится  к  небному  бюгелю  и  протракционной  дуге  для верхней
челюсти, поломки которых случаются значительно реже.

В   большинстве   случаев   кронштейны,   протракционные   и   вестибулярные

дуги,   а   также   небные   бюгели   можно   починить   без   получения   оттиска   с
челюсти. Как правило, достаточно скрепить поломанные детали в правильной
позиции липким воском. Затем аппарат фиксируют в кусочке гипса, который в
месте касания должен быть довольно тонким. При загипсовке место поломки
следует оставлять свободным от гипса. При необходимости поломанный ко-
нец частично освобождается от пластмассы, после чего делают накладку из
проволоки толщиной 0,6 мм, которую припаивают в области поломки. При
повторной поломке сломанную деталь после загипсовки аппарата удаляют из
пластмассы   и   заменяют   новой,   которую   фиксируют   быстротвердеющей
пластмассой.

Для изготовления новой лингвальной дуги, петли на клык, а в отдельных

случаях  для починки  протрагирующей дуги  требуется получение оттиска с
челюсти. Его получают при наличии регулятора функции в полости рта на
верхней   или   нижней   челюсти.   От-   »   ливают   рабочую   гипсовую   модель
челюсти вместе с FR. Затем фис-сурным бором вырезают скобу для пелотов.
Корригируют положение пелотов на кронштейнах с контролем в полости рта.
Делают соответствующую коррекцию скобы и фиксируют ее самотвердеющей
пластмассой.   При   замене   пелотов   фиссурным   бором   вырезают   из   боковых
щитов с двух сторон соединительные проволоки для пелотов и удаляют их.
Затем аппарат надевают на соответствующую челюсть и проснимают куском
оттискной   массы   фронтальный   отдел   зубоальвеолярной   дуги.   Гипсовую
модель   челюсти  отливают   с  фиксированным  на  ней   регулятором функций,
гравируют и изготовляют новые пелоты.

При   поломке   пластмассовых   деталей   следует   сначала   удостовериться   в

том,   что   их   можно   правильно   сопоставить.   Рекомендуется   просверлить
насквозь боковой щит в 2—3 местах с обеих сторон от линии перелома. Затем
фиссурным   бором   делают   соединительные   канавки   между   отверстиями   и
накладывают швы из бронзо-алюминиевой лигатуры. На область перелома с
обеих сторон накладывают тонкий слой самотвердеющей пластмассы. После
ее   отвердевания   это   место   отделывают   и   полируют.   В   зуботехниче-ской
лаборатории,   кроме   этого   способа,   возможна   загипсовка   сломанного   щита.
При этом вырезают часть пластмассы и по линии перелома заменяют новой.

8. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ДИСТЛЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО 

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дистальный   прикус—это   симптом   нарушения   анатомо-топографи-ческих
соотношений верхней и нижней зубных дуг в переднезад-кем направлении в
момент их смыкания в привычной окклюзии. При этом нижняя зубная дуга
расположена   относительно   верхней   сзади   (условно).   Значение   симптома
состоит в том, что он в общем виде отражает состояние, которое возникло
вследствие   различных   морфологических   и   функциональных   нарушений   в
результате   аномалийного   развития,   роста   и   формирования   зубочелюстно-
лицевой   области   под   влиянием   полиэтиологичных   факторов,   поэтому   он
положен в основу предварительного (симптоматического) диагноза.

Дистальный   прикус—это   один   из   видов   изменения   окклюзии   как

проявление нарушения функции жевания. При этом зубо-челюстная система
может   быть   в   физиологическом   (скомпенсированном)   или   патологическом
(декомпенсированном) состоянии.

Поэтому   ошибочно   связывать   дистальный   прикус   с   морфологическими

отклонениями   (нарушения   размеров   и   положения   зубов,   альвеолярных
отростков, челюстей, других костей лицевого и мозгового отделов черепа).
Это   важно   для   определения   показаний   или   противопоказаний   к
ортодонтическому   лечению,   а   также   для   оценки   эффективности   его
результатов.   Возможны   различные   разновидности   дистального   прикуса:
зубные,   зубоальвеолярные,   гнатиче-ские   и   краниальные.   Они   положены   в
основу дифференциальной морфологической диагностики. После установки
дифференциального,   а   затем   окончательного   ортодонтического   диагноза
дистальный прикус можно оценивать как симптом и не более.

При   дистальном   прикусе   нарушение   смыкания   зубных   рядов   в

сагиттальном   направлении   является   основным   изменением   (100%),   в
трансверсальном направлении оно проявляется чаще в сужении зубных рядов
(77,4%),   в   вертикальном   обычно   отмечают   глубокий   прикус   (83,3%)
[Малыгин Ю. М., 1970]. Дистальный прикус встречается нередко (4—23%) и
относится к числу зубочелюстных аномалий, склонных к осложнениям. Он
выявлен   у   13,6%   обследованных   дошкольного   и   школьного   возраста,   что
составило   31,3%   от   числа   всех   аномалий   прикуса.   Нарушение   функций
зубочелюст-ной системы наблюдали у 69% больных с дистальньш прикусом,
процент их увеличивается с возрастом.

8.1. СТРОЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Дистальное   соотношение   челюстей   у   новорожденных   (младенческая
ретрогения) рассматривается как физиологическая закономерность (см. главу
1). Нарушения роста челюстей, прорезывания

181

зубов и формирования прикуса могут обусловить формирование дистального
прикуса. При этом от возникновения причины, вызывающей аномалию, и до
образования последней может пройти значительный промежуток времени.

Отклонения в размерах зубов, альвеолярного отростка, челюстей и других

костей   черепа   относительно  среднестатистической  и   индивидуальной  норм
чаще   всего   приводят   к   нарушению   гармоничного   соотношения   между
различными  морфологическими  структурами. Это выражается  в  изменении
позиции изучаемых структур.

В   процессе   развития,   роста   и   формирования   зубочелюстной   системы

происходит   физиологическое   изменение   положения   зубов,   альвеолярного
отростка,   челюстей   и   других   костей   черепа   относительно   друг   друга.
Отклонения   в   темпах   и   величине   такого   перемещения   приводят   также   к
нарушению топографии изучаемых структур.

Дистальный   прикус   является   следствием   нарушения   анатомо-

топографических   соотношений   на   различных   морфологических   уровнях.
Клинические   и   лабораторные   методы   исследования   позволяют   получить
необходимую   диагностическую   информацию   для   определения   уровня
нарушения (зубы, альвеолярный отросток, челюсти, череп), а затем причины
изменения   анатомо-топографи-ческих   соотношений   морфологических
структур.

8.1.1. Зубоальвеолярные разновидности дистального прикуса

h

Для правильного установления в прикусе первых постоянных моляров имеет
значение соотношение дистальных поверхностей вторых временных моляров.
При   дистальном   прикусе   мезиодисталь-ный   размер   коронок   нижних
временных   моляров   нередко   больше,   чем   верхних.   Смыкание   вторых
временных моляров с «мезиальной ступенью», характерной для нейтрального
прикуса,   не   наблюдается;   эти   зубы   располагаются   в   одной   плоскости   или
даже с «дис-тальной» ступенью при разнице в размерах зубов, равной 2—3
мм (в среднем 2,17 мм, по Ю. М. Малыгину, 1970).

При   отсутствии   трем   между   временными   зубами,   в   частности,   трем

приматов на нижней челюсти, временные моляры не могут сдвинуться вперед
под   давлением   прорезывающихся   первых   постоянных   моляров   и
устанавливаются в бугровых контактах.

Наличие «дистальной ступени» является признаком дистального прикуса,

поскольку,   несмотря   на   стираемость   зубов,   положение   шестых   зубов   не
нормализуется.

Отклонения   в   размерах   и   положении   зубов   часто   приводят   к

значительным   различиям   между   длиной   зубных   рядов   и   суммой
мезиодистальных размеров коронок 12 зубов, образующих зубные дуги. При
протрузии верхних резцов зубные дуги удлинены, имеется сагиттальная щель
между   резцами;   при   ретрузии   дуги   укорочены.   Такая   аномалия,   как
отсутствие контактов между резцами и сагиттальная щель между ними, может
быть результатом протрак-ции верхнего зубного ряда или ретракции нижнего.
Для диффе