Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 22

ренциальной   диагностики   применяют   клиническую   пробу  J.   Esch-ler,   R.
Bittner  (1967),   а   также   изучают   гнатостатические   модели   челюстей.   Эти
методики   позволяют   определить   роль   верхней   или   нижней   челюсти   в
нарушении  прикуса.  При  этом мезиальное  смещение верхних зубов может
быть  установлено на моделях челюстей  по расположению  верхних клыков
впереди линии RPT [по Schmuth G., 1957, 1967, 1983] и дифференцировано с
помощью диагностических треугольников (по Ф. Я. Хорошилкиной, 1982). О
протрузии   верхних   передних   зубов   может   также   свидетельствовать
расположение   первых   премоляров   на   боковой   телерентгенограмме   головы
впереди «стресс-оси».

Неправильное   соотношение   передних   зубов   при   дистальном   прикусе

может   быть   следствием   не   голько   их   наклона   или   перемещения,   но   и
несоответствия величины коронок резцов. Анализ размеров и соотношения
сегментов   зубных   дуг   по  G.   Gerlach  позволяет   уточнить   локализацию
морфологических отклонений  при  дистальном прикусе  и  объяснить  в ряде
случаев его причину. При дистальном прикусе в отличие от ортогнатического
имеется тенденция к увеличению переднего сегмента верхней зубной дуги,
что отражается на положении верхних передних зубов.

На   нижней   челюсти   несоответствие   между   передним   и   боковыми

сегментами наблюдают в 2,5 раза чаще, чем на верхней. Основная причина
такого   несоответствия   —   малые   размеры   боковых   сегментов.   Оно
обусловлено также неполным прорезыванием нижних достоянных моляров и
премоляров, которые остаются в более дистальном, глубоком и внутреннем
положении   по   отношению   к   одноименным   верхним   зубам,   а   также   их
мезиальным наклоном и перемещением вследствие ранней потери временных
зубов, адентии и ретенции некоторых постоянных зубов, поворота нижних
клыков по оси.

Как   правило,   при   дистальном   прикусе   размеры   верхних   сегмен-чов

больше нижних в среднем на 1,24 мм (р<0,001). Чаще такое •несоответствие
является результатом уменьшения размеров нижних боковых сегментов. Для
дистального   прикуса   характерно   также   увеличение   верхнего   переднего
сегмента   по   сравнению   с   нижним   вследствие   макродентии.   Оценка
соотношений всех сегментов верхнего и нижнего зубных рядов показывает,
что сумма размеров первых больше в среднем на 3,72 мм (р<0,001). В этих
случаях наблюдают резко выраженные нарушения, которые являются пока-
заниями к удалению зубов на верхней челюсти как предварительному этапу
перед ортодонтическим лечением.

Можно   констатировать,   что   для   зубной   или   зубоальвеолярной

разновидности   дистального   прикуса   характерно   нарушение   соотношения
между сегментами в результате:

— увеличения переднего и уменьшения боковых сегментов;
— увеличения верхних боковых сегментов по сравнению с нижними;
— увеличения верхнего переднего сегмента по сравнению с нижним;

188

—   увеличения   всех   сегментов   верхнего   зубного   ряда   по   сравнению   с

таковыми нижнего.

На   основании  анализа   сегментарной   формулы  выявляют   несоответствие

размеров зубов и их апикального базиса и определяют показания к удалению
отдельных зубов.

В тех случаях, когда при дистальном прикусе сегментарная формула не

нарушена,  но имеется  неправильная  позиция  зубов,  становится  очевидным,
что это связано не с их размером, а с изменением их положения. Сравнение
размеров   боковых   сегментов   правой   и   левой   сторон   является   важным
моментом   в   диагностике   мезиального   перемещения   зубов.   При   этом   также
возникает   несоответствие   между   размерами   зубной   дуги   и   ее   апикального
базиса, но за счет альвеолярного отростка.

Величины   передних   отрезков   зубных   дуг   при   дистальном   прикусе

находятся в прямой зависимости от степени отклонения передних зубов. При
протрузии верхних резцов передний отрезок верхней зубной дуги удлинен, а
при   ретрузии   укорочен.   В   тех   случаях,   когда   удлинен   передний   отрезок
нижней зубной дуги, прогноз лечения менее благоприятен, поскольку нельзя
рассчитывать       на   уменьшение   сагиттальной   щели   за   счет   вестибулярного
отклонения нижних резцов.

Ширина   зубных   дуг   при   двух   основных   разновидностях   дисталь-ного

прикуса,   описанных   Энглем,   в   среднем   достоверно   меньше,   чем   при
ортогнатическом прикусе (в области зубов 4|4 на 2,72 мм, 6|6—на 3,44 мм, 414
—на 0,98 мм). Иногда отмечают более рез-кое сужение верхнего зубного ряда,
особенно в области 6|6, что противоречит мнению о превалировании сужения
в области 4|4.

Описаны   также   отклонения   в   размерах   апикального   базиса   зубных  дуг.

При дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов отмечают его
сужение в среднем на 1,8 мм и удлинение на 1,31 мм, а при ретрузии нет
существенного   различия   в   величине   апикального   базиса   по   сравнению   с
ортогнатическим прикусом. Чтобы правильно наметить план лечения, важно
сравнить данные измерений зубных и альвеолярных дуг каждого больного с
его средней индивидуальной нормой, которую определяют по общеизвестным
методам A. Howes, G. Korkhaus, H. Under и Q. Harth, A. Font, A. M. Schwarz, H.
Г. Снагиной.

Сужение   и   укорочение   зубных   рядов   и   их   апикальных   базисов

относительно   средней   индивидуальной   нормы   можно   оценить   как
недостаточное развитие, расширение и удлинение—как усиленное развитие,
другие сочетания — как деформации.

При дистальном прикусе наблюдают изменения в размерах зубных рядов в

сагиттальном   и   трансверсальном   направлениях,   которые   сочетаются   с
отклонениями   в   величине   их   апикальных   базисов.   Однако   строгой   прямой
зависимости между ними не установлено. На верхней челюсти чаще отмечают
недостаточное   или   усиленное   развитие   апикального   базиса   и   реже   его
деформацию.  На  нижней   челюсти   большинство   нарушений  формы   зубного
ряда со-

184

провождается,   как   правило,   недоразвитием   апикального   базиса.   Это
подтверждает   мнение,   что   при   дистальном   прикусе   задерживается   рост
нижней челюсти.

Таким   образом,   в   пределах   зубоальвеолярных   дуг   имеются   следующие

особенности, характеризующие дистальный прикус: несоответствие величины
коронок   верхних   и   нижних   временных   моляров,   неполное   прорезывание
нижних   первых   постоянных   моляров,.   несоответствие   размеров   сегментов
зубных рядов, деформация зубных рядов в трансверсальном и сагиттальном
направлениях, отклонения в форме и размерах зубных рядов, сочетающиеся,
как правило, с изменениями размеров их апикальных базисов.

8.1.2. Гнатические разновидности дистального прикуса

Дистальный прикус может быть следствием недоразвития тела,. ветвей и углов
нижней челюсти (мандибулярная микрогнатия), чрезмерного развития верхней
челюсти (максиллярная макрогна-тия) или сочетания этих аномалий. Различия
в   темпах   роста   челюстей   и   величине   прироста   костной   гкани   приводят   к
пропозиции верхней челюсти и ретропозиции нижней.

Похожая клиническая картина возникает при заднем положении нижней

челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию
черепа  (мандибулярная ретрогнатия) или при  переднем положении  верхней
челюсти   относительно   нижней   челюсти   и   основания   черепа   (максиллярная
прогнатия),   а   также   при   сочетании   указанных   изменений.   Нарушение
положения   челюстей   может   быть   обусловлено   особенностями   строения
нижней   челюсти   (гениальная   форма   мандибулярной   микрогнатии),   ее   сме-
щением (принужденная мандибулярная ретрогнатия), особенностями роста и
положения пограничных с челюстями костей лицевого и мозгового отделов
черепа (краниальные разновидности),. которые также приводят к пропозиции
верхней челюсти и ретропозиции нижней.

Нарушение   анатомо-топографических   пропорций   отражается   на   форме

лица, которое при дистальном прикусе чаще выпуклое, короткое и узкое.

Сравнительный анализ строения лицевого скелета в период сменного

и постоянного дистального прикуса. Для выявления возрастных изменений,
имеющих   и   не   имеющих   существенного   значения   для   характеристики
дистального   прикуса,   сопоставили   средние   значения   ТРГ-параметров   при
постоянном   и   сменном   прикусах   до   и   после   ортодонтического   лечения   и
сравнили их с нормой.

Анализ краниометрических данных позволяет утверждать, что в отличие

от ортогнатического прикуса при дистальном прикусе в период смены зубов
происходит активный рост костей мозгового отдела черепа (Se—N, Se—Co, N
—C1,  длина кливу-са, Ос'—Se,  Ос'—N),  который  способствует  увеличению
передней и средней  высот  (N—SpP, NSe—Or)  краниальной части  лицевого
скелета. В норме, например, Ос'—Se достоверно увеличивается от

185

6 до 12 лет на 1,518 мм. За этот же период данный параметр при дистальном
прикусе увеличивается на 3,113 мм, т. е. более чем в 2 раза. Это указывает на
задержку  физиологического   роста  краниальной   части  лицевого   скелета  и   на
отставание «костного» возраста от хронологического.  Возрастные изменения
размеров краниальной части до лечения дистального прикуса отражаются на
типе лица (<^Cl), т. е. имеется тенденция к ретроинклинации.

Анализ   гнатометрии   верхнечелюстного   участ-к   а   дал   возможность

констатировать,   что   при   дистальном   прикусе   до   лечения   рост   тела   верхней
челюсти   в   1,5   раза   интенсивнее   (А'—  PNS,  Ос'—А,   Ос'—SpP,  Т—PNS);
частично   сдерживаются   нормальное   укорочение   верхней   зубной   дуги   и
физиологический наклон верхних зубов (<^1—SpP,  <f.4—SpP, <^6—SpP), что
указывает на чрезмерное мезиальное перемещение боковых зубов, протру-зню
передних   зубов   (Ос'—6;   6   к  Zy,  4   к   «стресс»-оси)   и   интенсивное
зубоальвеолярное   удлинение   (1—SpP,   6—SpP).   Это   приводит   к   усиленному
развитию   лица   в   глубину   и   высоту   (А"Со,   А"—М),   что   в   свою   очередь
отражается на типе лица (по Н. Р. Bimler).

Анализ   гнатометрии   нижнечелюстного   участ-к   а   позволяет   выявить

задержку   роста   нижней   челюсти   при   дистальном   прикусе   по   сравнению   с
нормой,   так   как   не   происходит   физиологического   увеличения   углов,
характеризующих изменение размера и положения челюсти  (<):MPPn, <^SeNB,
<^SeNPg, <^NSeGn,  <4:ММ). В то же время наблюдают значительную интен-
сификацию   задержавшегося   роста   нижней   челюсти   в   период   постоянного
дистального   прикуса   по   сравнению   со   сменным   и   с   нормой.   Прирост   тела
нижней челюсти (MTi) составляет 5,5 мм, а общей ее длины (Gn—Со)—8,8 мм,
т. е. в 2 раза больше, чем в норме. Увеличивается толщина подбородочного
участка  (Pg—Me)  на   0,8   мм.   Более   интенсивно,   чем   в   норме,   происходит
мезиальное   перемещение   нижней   челюсти   (Ос'—Pg),   ее   апикального   базиса
(Ос'—В)   и   зубной   дуги   (Ос'—6).   Угловые   характеристики   нижней   челюсти
(<$:Go, <^GnCoGo) практически остаются неизменными.

В   результате   интенсификации   роста   нижней   челюсти   она   перемещается

вперед и вниз: удлинение Y-оси на 10,293 мм, увеличение высоты передней
нижней   части  лица  (SpP—Gn)  на  5,776  мм   и  увеличение   расстояния  между
нижней челюстью и подъязычной костью  (Gn—Ну) на 5,445 мм, чего нет в
норме.

В   процессе   роста   челюстей   при   дистальном   прикусе   отмечают

зубоальвеолярное   удлинение   в   области   резцов   и   моляров   (1—SpP,   6—SpP),
менее интенсивную физиологическую протрузию нижних резцов (<^.\—МР) и
отсутствие физиологической ретрузии нижних первых моляров (<^6—МР), в 2
раза меньше физиологическое мезиальное перемещение нижней зубной дуги,
менее интенсивный, чем в норме, рост ветвей нижней челюсти (МТд). Все это в
конечном   счете   нарушает   физиологическое   изменение   сагиттального   и
вертикального   перекрытий   и   угла   наклона   окклюзионной   плоскости   (<^:Рп
ОсР). Вместо физиологического наклона нижней челюсти вперед и

186

187

•Условные обозначения: 1—1 класс, ортогчатическнй прикус;   Пд—11 класс, дистальный

прикус до лечения; IIn—II класс, дистальный прикус после лечения.

•

вверх  (<^GnCoH)  на   2,3°   при   дистальном   прикусе   в   процессе   ее-роста
происходит ее наклон назад и вниз на 2,8°. Поэтому расстояние между Рп—Pg
в   отличие   от   нормы   не   уменьшается,   а   значит,.   несмотря   на   рост   нижней
челюсти, не улучшается форма лица.

Особенности строения лицевого скелета при дистальном прикусе по

сравнению с ортогнатическим. Краниальная часть. При дистальном прикусе
до   лечения   по   сравнению   с   ортогнатическим   несущественные   отклонения
выявлены только в величине углов-<^F, «<SpPClCl' и линейных размеров Se—
Со, n—N. В целом строение краниальной части в пределах нормы.

Гнатическая   часть.   Размер   верхней   челюсти   (А'—PNS)  и   ее   положение

относительно   нижней   челюсти   (Т—Со)   и   черепа-(<$:!,   Ос'—А,   Ос'—SpP),
которые   определяют   ее   позицию   в   черепе,   в   пределах   нормы.   Отмечены
удлинение верхней зубной дуги. на 1,06 мм и ее мезиальное смещение вперед
на 3,05 мм (4 к «стресс»-оси). Это указывает на протракцию верхней зубной
дуг» как на одну из причин дистального прикуса.

Наблюдается   тенденция   к   зубоальвеолярному   удлинению   в   переднем

сегменте (1—SpP) и зубоальвеолярному укорочению в боковых сегментах (6
—SpP) верхней челюсти, что приводит к уменьшению «^СРпОсР на 1,62° и
формированию глубокого прикуса.

При   дистальном   прикусе   до   лечения   по   сравнению   с   ортогнатическим

установлены различия между 22 параметрами из 34 (табл.

188

11). Основными морфологическими причинами возникновения дистального и
глубокого прикусов являются скелетные нарушения, которые указывают на
недоразвитие нижней челюсти. Об этом свидетельствуют уменьшение углов
нижней   челюсти  (<$:Go)  на   1,9°   и   укорочение   ее   тела  (MTi)  на   3,07  мм,
приводящие   к   уменьшению   ее   общей   длины  (Gn—Со)   на   4,36   мм   и
укорочению   нижней   части   лица   (Y-ось)   на   3,53   мм.   Это   в   свою   очередь
обусловливает заднее расположение зубного ряда (Ос'—6), его апикального
базиса (Ос'—В) и нижней челюсти (Ос'—Pg) относительно верхней челюсти
(<):ММ, •<АВ) и переднего основания черепа (<^CSeNB, <$SeNPg, <$:NAPg,
<^NSeGn, <$:GnCoH),  что приводит к увеличению выпуклости лица (<^Т) и
ухудшению его формы. В результате углубляется перекрытие резцов и между
ними появляется сагиттальная щель. Кроме того, отмечена задняя инклинация
нижней челюсти относительно франкфуртской горизонтали  (<^cGnCoH),  что
отражается на угле наклона окклюзионной плоскости (<^РпОсР).

8.2. ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Нормальное   или   аномалийное   развитие   зубочелюстной   системы   в
значительной   степени   зависит   от   ее   взаимовлияний   форм   и   функций   ее
структур. Поэтому изучение функций зубочелюстной системы должно помочь
в   выяснении   взаимоотношений   между   формой   и   структурой   ее   твердых   и
мягких тканей при дистальном прикусе.

8.2.1. Строение и функция височно-нижнечелюстных суставов

Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблюдают у детей,
подростков и взрослых. Оно выражается по-разному:
боли, хруст, щелкание во время функционирования, неравномерная экскурсия
со   смещением   нижней   челюсти   в   сторону,   задержка   роста   челюсти   при
повреждении ростковой зоны. Аномалии зубочелюстной системы, в частности
дистальный   и   глубокий   прикус,   занимают   важное   место   в   этиологии   и
патогенезе заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

При   дистальном   прикусе   имеются   особенности   строения   и   функции

височно-нижнечелюстных суставов. Отмечено увеличение ширины и глубины
суставных   ямок   на   1,3—2   мм   по   сравнению   с   нормой   со   значительным
погружением   в   них   суставных   головок.   Высота   суставного   бугорка   и
конфигурация   сустава   зависят   от   глубины   фронтального   перекрытия
[Steinhard G., 1957]. Суставные головки чаще находятся в середине суставных
ямок;   иногда   они   смещаются   кзади   в   случаях   резкого   сужения   верхнего
зубного ряда или при ретрузии верхних резцов. Дистальное смещение сустав-
ных   головок   обычно   сочетается   с   глубоким   резцовым   перекрытием   и   с
зубоальвеолярным   укорочением   в   области   боковых   зубов.   Форма   суставов
зависит от того, какие движения в них преобладают  [Rakosi Th.,  1962]—при
этом   важную'роль   играют   положение   фронтальных   зубов   и   глубина   их
перекрытия.

189

При   дистальном   прикусе  (IIi  класс   по   Энглю),   сочетающемся   с

протрузией   верхних   передних   зубов,   во   время   откусывания   пищи   и
разговора,   а   иногда   при   физиологическом   покое   больные   компен-саторно
выдвигают  нижнюю  челюсть  вперед.  Суставные  головки  находятся в этот
момент   на   заднем   скате   суставных   бугорков  (Ric-ketts   R.   M.,   1966].  Это
вызывает   перегрузку   височно-нижнечелюст-ных   суставов.   В   ряде   случаев
наблюдают их дисфункцию в результате увеличения амплитуды движений
суставных головок во впадинах [Хорошилкина Ф. Я., 1970; Григорьева Л. П.,
1984].   Соедини-тельнотканные   образования   суставов   растягиваются
чрезмерно;   на   внутрисуставных   дисках   образуются   складки,   неровности,
обходя   которые   суставная   головка   совершает   скачкообразные   движения,
выявляемые на мастикоциограмме в виде дополнительных волн [Григорьева
Л. П.,1984].

При   гнатических   разновидностях   дистального   прикуса   с   наличием

большой   сагиттальной   щели   суставные   головки   в   ямках   находятся   в
передненижнем   (выдвинутом)   положении.   При   смыкани»   зубов   они
возвращаются в центральное, а в ряде случаев даже в дистальное положение
[Эль-Нофели   А.   А.,   1964;   Хорошилкина   Ф.   Я.,.   1970].   Передний   отдел
суставных щелей при дистальном прикусе становится шире, чем в норме в
среднем   на   0,6—0,7   мм.   Преобладание   скользящих   движений   ведет   к
повышенной функциональной нагрузке суставных бугорков, в результате чего
они уплощаются.

Для дистального глубокого блокирующего прикуса (Па класс по Энглю)

характернб дистальное положение суставных головок в суставных ямках. При
этом уменьшается ширина щели в заднем отделе суставов по сравнению с
передним [Ужумецкене И. И., 1963;
Хорошилкина Ф. Я , 1970; Григорьева Л. П., 1984]. Задний отдел суставных
щелей сужен по сравнению с нормой в среднем на 0,5мм.

Отмечены  преобладание ротационных движений суставных головок, их

перегрузка, нарушение контактов зубов при движениях нижней челюсти. При
глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные
движения   нижней   челюсти,   вследствие   чего   травмируются   суставы,
уменьшается   переднезадний   размер   суставных   головок,   увеличивается
глубина суставных впадин.

Суставные   ямки   становятся   узкими,   глубокими,   с   крутым   скатом

суставных бугорков; в верхнем отделе они имеют почти треугольную форму
[Насибуллин Г. Г., 1962]; угол ската суставных бугорков более тупой, чем в
норме   на   3,3°   [Григорьева   Л.   П.,   1984].   Преобладание   вращательных
движений ведет к повышению функциональной нагрузки суставных головок.
Суставные бугорки при этом высокие.

8.2.2. Нарушения функций зубочелюстной системы

Нарушение   функционального   равновесия   мышц,   окружающих   челюстные
кости, играет большую роль в их морфологических изменениях. Оно может
возникнуть   в   раннем   детском   возрасте.   Если   рост   нижней   челюсти
задерживается в результате неправильного

190