Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 19

f

Рис. 22. Схематическое изображение действия FR-II. Высокое расположение нижней
губы, ее прилегание к вестибулярной поверхносчи верхних резцов (а), уменьшение
ретрагирующего воздействия верхней губы путем повышения прикуса и тормозящего
воздействия нижнегубных пелотов (б), повышение прикуса в результате выдвижения
нижней   челюсти   в   положение   конструктивного   прикуса   с   помощью   лингвального
щита:   при   активировании   вестибулярной   дуги   (1)   она   вместе   с   пелотами   (2)   и
лингвальной   дугой   (3)   скользит   вверх   по   губной   поверхности   вестибулярно
отклоненных верхних резцов, чрезмерный подъем регулятора сдерживает небная дуга
(4),   опирающаяся   на   небные   бугры   верхних   резцов   и   оказывающая   на   них
вертикальное воздействие (в).

резцы устанавливают в краевом смыкании, если патология нерезко выражена.
Во всех случаях, при которых после перемещения нижней челюсти вперед до
краевого   смыкания   резцов   невозможно   достигнуть   нейтрального
соотношения   боковых   зубов,   необходимо   предварительное   удлинение
верхней зубоальвеолярной дуги. Верхние фронтальные зубы предварительно
перемещают   вперед   с   помощью   активных   пластинок.   После   этого   можно
получить   конструктивный   прикус   при   краевом   смыкании   резцов   и
нейтральном соотношении боковых зубов,

При блокирующем прикусе можно без напряжения переместить нижнюю

челюсть   вперед   на   ширину   коронки   премоляра,   использование   шпинделей
при этом излишне. Для лечения дистального прикуса (IIi класса по Энглю) с
помощью FR-II прикус всегда определяют при краевом смыкании резцов.

При   лечении   дистального   прикуса   с   протрузией   верхних   резцов

оценивают   профиль   лица,   чтобы   определить,   насколько   можно   изменить
положение нижней челюсти при определении прикуса. При очень большой
сагиттальной   щели   и   тяжелом   дистальном   прикусе   рекомендуется
перемещение   нижней   челюсти   вперед   с   помощью   винтов,   как   при
использовании FR-Ic.

Гравировка рабочих моделей была описана выше.
Третий   лабораторно-клиническии этап такой же, как при изготовлении

FR-Ib и FR-Ic, за исключением петель на верхние клыки. В FR-II они имеют
иную форму (рис. 23). Это объясняется тем, что одновременное проведение
концов небной дуги

"*                                              '            163

и петель на клыки между клыками и
премолярами   затруднено.   Петли   на
клыки изгибают из отрезков прово-
локи     длиной   40—50   мм.   Каждое
плечо   изгибают   так,   чтобы   оно
охватило   мези-альную   поверхность
коронки   клыка   и   располагалось   на
его вестибулярной поверхности.   На
уровне   ди-стальной   поверхности
коронки клыка проволоку отгибают
несколько   вверх   и   назад.   Конец
загибают

 

зигзагообразно

 

и

располагают

 

параллельно

поверхности воска.

Небная дуга предназначена для протрузии наклоненных небно верхних рез-

цов   (см.   рис.   23,   б,   д).   Для   изгибания   протрагирующей   дуги   применяют
проволоку   диаметром   0,8   мм   и   длиной   120—140   мм.   Средняя   ее   часть
располагается на середине небной поверхности резцов, а при их значительном
небном наклоне — ближе к режущему краю. Если боковые резцы отклонены
вестибулярно, то небная дуга их не касается. На уровне дистальной поверхности
боковых резцов на дуге делают отметки карандашом, и в этих участках концы
проволоки изгибают под углом 45° относительно средней линии неба, повторяя
форму ската альвеолярного отростка. Отступив на 10 мм от
перегиба, делают U-образные петли, которые перегибают вестибулярно между
третьими и четвертыми зубами, глубоко располагая их^между ними. Для этого
гипсовые  зубы на рабочей  модели верхней  челюсти  гравируют, а временные
зубы во рту сепарируют диском.

^   Концы   дуги   изгибают   под   прямым   углом   на   уровне   жевательной

поверхности верхних боковых зубов. Они заканчиваются на

164

уровне   середины   коронок   пятых
зубов

 

прямоугольным

фиксирующим изгибом.

Укрепляют   эти   детали   на   вестибулярной   поверхности   клыков   с   помощью

липкого воска перед нанесением самотвердеющей пластмассы.

7.3.3. Регулятор функций III типа

Регулятор    функций    Ilia   (FR-IIIa)  состоит   из   2   пластмассовых   боковых   вести-
булярных щитов, 2 окклю-зионных накладок  на боковые  зубы, 2 верхнегубных
пелотов, соединенных между собой проволочной скобой, а со щитами с помощью
проволочных кронштейнов, верхнезубных небной прот-ракционной дуги и небного
бюгеля, нижнезубных вестибулярной дуги и проволочных накладок на первые по-
стоянные моляры. Аппарат применяют для лечения ме-зиального     прикуса     (III
класс по Энглю), особенно в случаях, осложненных глубоким обратным резцовым
перекрытием (рис. 24).

Первый   клинико-лабораторный   этап (см. раздел 7. 2)'.

Второй       к л и нико-лабораторный этап. При определении прикуса пациент

должен оттеснить назад нижнюю челюсть при
закрывании   рта,   но   сделать   это   без   принуждения.   При   глубоком   фронтальном
перекрытии   необходимо   зафиксировать   прикус   в   области   боковых   зубов.
Разобщить прикус нужно настолько, чтобы устранить обратное перекрытие резцов,
мешающее перемещению верхних резцов вперед (см. рис. 24, а). Следует избегать
блокирования зубов во фронтальной области, поскольку оно затрудняет смыкание
губ, что ставит под сомнение успех лечения.

16S

Модели   гравируют   в   области

расположения

 

верхнегубных

пелотов,   т.   е.   в   участках,   где
переходная   складка   слизистой
оболочки   растягивается   при
получении   оттисков   с   челюстей,
следовательно,   отображается   не   в
истинном   размере.   Переходную
складку   на   модели   челюсти
углубляют в области резцов вверх и
внутрь до 5 мм. Часть гипса удаляют
в   области   переходной   складки   на
уровне   апикального   базиса   верхних
клыков   и   первых   премоляров,   а
также бугров   верхней челюсти. При
соскабливании   гипса   следует
сохранять

 

анатомическое

направление   ската   альвеолярного
отростка   под   пальпаторным   контро-
лем   на   пациенте.   Для   лучшего
прилегания   вестибулярной   дуги   к
нижним   фронтальным   зубам
рекомендуется их легкая гравировка
с   наружной   поверхности   на   уровне
вершин   десневых   сосочков.   Между
зубами рабочие модели челюстей не
гравируют.

Третий  лаборатор-но- клинический этап. Регулятор функций Френкеля III

типа устраняет тормозящее влияние мягких тканей, окружающих
зубные ряды, на рост и развитие верхней челюсти и сдерживает рост нижней
челюсти.   Поэтому   изоляционные   восковые   прокладки   наносят   только   на
верхней   челюсти.   На   рис.   24,   а   представлены   модели   челюстей   с   готовыми
восковыми   прокладками.   Толстая   восковая   прокладка   должна   быть   хорошо
припасована.

При   открывании   рта  FR-III  опускается   вниз.   Это   надо   учитывать,   чтобы

предотвратить   травму   слизистой   оболочки   альвеолярного   отростка
опускающимися   губными   пелотами.   Они   должны   отстоять   от   альвеолярного
отростка верхней челюсти на 3—3,5 мм. Для этой цели на гипсовую модель
накладывают восковую про-

166

кладку   толщиной   2—3   мм   по
форме пелотов, которая должна
быть   у   нижнего   края   толще   (3
мм)   и   повторять   форму
альвеолярного   отростка.   Воск
наслаивают

 

также

 

на

вестибулярные   поверхности
зубов и альвеолярного отростка
верхней   челюсти   в   области
расположения   боковых   щитов.
Толщину   воскового   покрытия
избирают   с   учетом   индиви-
дуальных           особенностей
развития   верхней   челюсти   в
трансверсальном   направлении.
Боковые щиты должны отстоять
от   альвеолярного   отростка   не
более чем на 2,5 мм.

При обратном резцовом перекрытии для разобщения прикуса в переднем уча-

стке показаны окклюзион-ные накладки на нижние боковые зубы. Чтобы они не
препятствовали мезиально-
му перемещению верхних боковых

зубов,   фиссуры   на   жевательной

поверхности   их   коронок   заполняют   воском   до   вершин   бугров.   Слоем   воска
покрывают также их вестибулярную поверхность. Это устраняет препятствие для
роста   верхней   челюсти   не   только   в   переднем,   но   и   в   трансверсальном
направлении.

Детали   регулятора   функций   для     в   ерхней   челюсти.   Скоба,   соединяющая

верхнегубные   пелоты,   изгибается   из   проволоки   толщиной   0,9   мм.   Уздечка
верхней   губы   бывает   более   выраженной,   чем   нижней.   Концы   скобы   должны
находиться друг от друга в горизонтальном направлении на расстоянии 20 мм и
отстоять от десневого края в вертикальном направлении приблизительно на 10
мм. На концах делают прямоугольные фиксирующие изгибы. Скобу прикрепляют
к гипсовой модели верхней челюсти в области уздечки верхней губы с помощью
большой капли липкого воска, чтобы отвести пелоты на требующееся расстояние.
Концы скобы должны находиться на расстоянии 0,75 мм от поверхности воска.

Кронштейны — парные детали из проволоки диаметром 0,9 мм соединяющие

губные   пелоты   со   щечными   щитами   —   располагают   на   0,5   мм   ниже   концов
скобы, а затем, повторяя их форму, легким изгибом направляют вниз. Эти изгибы
должны   находиться   в   толще   пластмассовых   пелотов,   чтобы   те   не   вращались.
Около передней

167

границы   воска,   покрывающего   альвеолярный   отросток   в   области   верхних
боковых зубов, проволоку изгибают штыкообразно и направляют назад. Ее часть
(около 10 мм), расположенная в толще .пластмассового бокового щита, должна
быть ровной, без дополнительных изгибов, что важно для коррекции регулятора
в процессе лечения. Концы этих деталей загибают под прямым углом вверх и
внутрь   и   после   удаления   излишков   проволоки   погружают   в   воск   на   уровне
середины верхних первых постоянных моляров.

Небная   дуга   из   проволоки   толщиной   0,6—0,7   мм   предназначена   для

протрузии   верхних   резцов.   В   отличие   от   небной   протрузион-ной   дуги
регулятора II типа она не должка препятствовать мези-альному перемещению
верхних боковых зубов. Поэтому ее участки, расположенные между клыками и
первыми   премолярами   на   высоте   жевательной   поверхности   зубов   в
межокклюзионном пространстве, не должны касаться зубов.

Небный   бюгель   делают  из  проволоки   диаметром   1,0—1,1 мм.  В  средней

части   его  готовят   так  же,   как  для  регуляторов  функций   I  и   II  типов.  Далее
бюгель   располагают   позади   дистальной   поверхности   последних   моляров
верхней челюсти, плотно прижав его к ним. Концы изгибают зигзагообразно
сзади   вперед   параллельно   поверхности   воска   (см.   рис.   24,   б).   Бюгель
предотвращает   деформацию   регулятора   и   способствует   мезиальному
перемещению верхних боковых зубов. Он отстоит от слизистой оболочки неба
на 0,5 мм.

Детали   регулятора   функций     для   нижней   челюсти.   Вестибулярная   дуга

должна плотно прилегать к нижним передним зубам, сдерживать их отклонение
вперед и рост нижней челюсти. Дугу делают из проволоки толщиной 1—1,1 мм
и   располагают  горизонтально  на  уровне  вершин   межзубных   сосочков.   Соот-
ветственно   дистальному   краю   вестибулярной   поверхности   клыков   на   дуге
делают изгибы под прямым углом вниз, а ниже десневого края на 3—5 мм —
изгибы округлой формы в дистальном направлении. Отступив на 20 мм, концы
загибают  под  прямым  углом вверх  и  внутрь  и фиксируют  в предварительно
сделанных   углублениях   в   гипсовой   модели   нижней   челюсти   на   уровне
середины шеек 

Б

! орых временных моляров или вторых премоляров (см. рис. 24,

в, г).

Окклюзионные   проволочные   накладки   на   нижние   последние   моляры

изгибают из проволоки диаметром 0,9 мм и длиной 40 мм. Они препятствуют
выдвижению   моляров,   опрокидыванию   регулятора   под   давлением   верхней
губы,   а   также   повышают   прочность   покрывающих   их   пластмассовых
окклюзионных   накладок.   Среднюю   часть   накладки   располагают   вдоль
окклюзионной   поверхности   первого   постоянного   моляра   по   продольной
борозде.   Места   ее   перегиба   на   мезиальную   поверхность   зуба   отмечают
карандашом и делают изгибы в вестибулярном направлении, а затем вниз па-
раллельно   поверхности   зуба.   Фиксирующие   концы   изгибают   зигзагообразно
(см. рис. 24, в, г).

Если межокклюзионное пространство в области боковых зубов небольшое,

то для усиления окклюзионных накладок из пластмас-

168

сы   их   армируют   металлической
сеткой   из   тонкой   (0,1—   0,2   мм)
проволоки с величиной отверстий
0,2—0,3   мм.   Сетку   накладывают
на

 

воск,

 

покрывающий

окклюзион-ную

 

поверхность

верхних   боковых   зубов,   так,
чтобы   она   оказалась   в   середине
будущих         пластмассовых
окклюзионных   накладок   и
выступала за их пределы на 1,5—
2   мм   для   фиксации   в   боковых
щитах.

Сетки   обмазывают   быст-ротвердеющей   пластмассой   и   укладывают   на

соответствующие   места.   Покрывают   пластмассой   нижние   боковые   зубы.
Нужно   следить,   чтобы   пластмасса   в   процессе   моделировки   регулятора   не
стекала, а ее слой над буграми зубов не истончался. После этого окклюдатор
или   фиксатор   закрывают   с   учетом   конструктивного   прикуса,   моделируют
наружные поверхности окклюзионных накладок, а также щечные
щиты и губные пелоты. Пелоты должны быть достаточно широкими и иметь
форму параллелограмма с закругленными углами (см. рис. 24, д). Дальнейшие
этапы изготовления регулятора аналогичны описанным выше.

При припасовке  FR-IIIa  его вводят в полость рта и слегка прижимают к

нижней челюсти. После этого пациент должен переместить нижнюю челюсть
назад и сомкнуть зубы. Особое внимание уделяют наклону и расположению
верхнегубных   пелотов.   Давление   верхней   губы,   отведенной   верхнегубными
пелотами   от   альвеолярного   отростка   и   апикального   базиса,   передается   на
регулятор функции, укрепленный на зубах нижней челюсти, за счет давления
вестибулярной дуги на нижние передние зубы, окклюзионных накладок—на
боковые   зубы  и   щечных   щитов,   прилегающих  к   альвеолярному   отростку   и
апикальному   базису   нижнего   зубного   ряда.   Под   воздействием   регулятора
нормализуются   функции   губ,   щек   и   языка,   стимулируются   рост   верхней
челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном направлении.

Регулятор   функций  FR-IIIb  отличается   от   FR-IIIa   тем,   что   в   "ем

отсутствуют окклюзионные накладки на боковые зубы. Этот

169

аппарат   рекомендуется   для  
лечения   мезиального   прику
са   с   малым   или   средним  
фронтальным   перекрытием.  
В   этих   случаях   достаточно  
разобщения прикуса за счет  
проволочных окклюзионных  
накладок   на   нижние   послед
ние   моляры.   Если   для   ис
правления   положения   верх
них   резцов   необходимо   ра
зобщение в области боковых 
зубов на 3—4 мм, то окклю-
зионные   накладки   делают  
на   последние   верхние   моля
ры из проволоки  толщиной  
0,9 мм до изгибания небного 
бюгеля.   Тогда   небный   бю-
гель   будет   препятствовать  
разгибанию   окклюзионных  
накладок   во   время   пользо
вания   аппаратом.   Накладки  
петлеобразной   формы   и   их  
волнообразные     фиксирую
щие концы показаны на рис. 
25.   При   сужении   челюсти  
эти   накладки   располагают  
на   окклюзионной   поверхнос
ти   щечных   бугров   так,   что
бы   они   не   сдерживали   рас

ширения зубной дуги. При 

соответствующем   изгибе   в

 

латеральном направлении с помощью этих накладок

достигается

расширяющий эффект, который появляется при смыкании моляров

 

и

оценивается как функционально-направляющий.

7.3.4. Регулятор функций IY типа

Этот аппарат состоит из 2   боковых   щитов,   нижнегубных   пелотов,   верхней
вестибулярной дуги,   небного   бюгеля   и   окклюзионных   накладок.   Он

может иметь дополнительно нижнюю вестибулярную дугу.

FR-IV применяют для лечения:
открытого прикуса, особенно гнатического, при нейтральном сменном или

постоянном   прикусе;   биальвеолярной   протрузии   (при   этом   аппарат   должен
дополнительно иметь вестибулярную дугу из проволоки толщиной 0,8—0,9 мм,
которая по форме и положению соответствует таковой в FR-III).

»70