Сестринский процесс при гипертонической болезни. Дипломная работа

 

Содержание

 

Введение………………………………………………………………………...3

1. Этиология…………………………………………………………………….4

2. Клиника……………………………………………………………………….5

3. Диагностика…………………………………………………………………..7

4. Лечение……………………………………………………………………….8

5. Сестринский процесс при гипертонической болезни……………………..9

Заключение…………………………………………………………………….15

Литература……………………………………………………………………..16

 

 

 

 

 

 

Введение

Артериальная гипертензия это повышение давления крови в артериях в результате усиления работы сердца или увеличения периферического сопротивления либо сочетание этих факторов. Различают первичную (эссенциальную) и вторичную артериальную гипертензию.

Гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертония, - это повышение АД не связанное с органическим поражением регулирующих его органов и систем. В основе развития ГБ лежит нарушение сложного механизма, регулирующего давление крови в физиологических условиях.

 По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (>140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин - 41,1%. Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет - у женщин.

При развитии гипертонической болезни можно выделить три звена:

центральное - нарушение соотношения процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы;

повышенная продукция прессорных веществ (норадреналин, альдостерон, ренин, ангиотензин) и уменьшение депрессорных влияний;

тоническое сокращение артерий с наклонностью к спазму и ишемии органов.

 

 

 

 

 

 

1. Этиология

Наследственная отягощенность является наиболее доказанным фактором риска и хорошо выявляется у родственников больного близкой степени родства (особое значение имеет наличие ГБ у матерей больных). Речь идет, в частности, о полиморфизме гена АПФ, а также о патологии клеточных мембран. Этот фактор не обязательно приводит к возникновению ГБ. По-видимому, генетическая предрасположенность реализуется через воздействие внешних факторов.

У лиц с избыточной массой тела АД выше. Эпидемиологические исследования убедительно показали прямую корреляцию между массой тела и величиной АД. При избыточной массе тела риск развития ГБ увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле, представляющий собой отношение массы тела к росту, превышает 25; окружность талии >85см у женщин и >98см у мужчин). С фактором избыточной массы тела связывают более частое развитие ГБ в индустриально развитых странах.

Метаболический синдром (синдром X), характеризующийся ожирением особого типа (андроидное), резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена (низкий уровень липопротеидов высокой плотности - ЛПВП - положительно коррелирует с повышением АД).

Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, ежедневно потребляющих алкоголь, соответственно на 6,6 и 4,7 мм рт.ст. выше, нежели у лиц, употребляющих алкоголь лишь 1 раз в неделю.

Потребление соли. Во многих экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследованиях показана связь между высотой АД и ежедневным потреблением поваренной соли.

Физическая активность. Улиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития АГ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.

Психосоциальный стресс. Установлено, что острая стрессорная нагрузка приводит к повышению АД. Предполагается, что и длительный хронический стресс так же ведет к развитию ГБ. Вероятно, имеют большое значение и особенности личности больного.

 

2. Клиника

Центральным симптомом гипертонической болезни является повышение АД, от 140/90 мм рт. ст. и выше.

 Основные жалобы: головные боли, головокружение, нарушение зрения, боли в области сердца, сердцебиение. Жалобы у больных могут отсутствовать. Для заболевания характерно волнообразное течение, когда периоды ухудшения сменяются  периодами относительного благополучия.

В стадии функциональных расстройств (I стадия) жалобы на головные боли (чаще в конце дня), временами головокружение, плохой сон. Артериальное давление по­вышается непостоянно, обычно это связано с волнением или переутомлением (140—160/905—100 мм рт. ст.).

Во второй стадии. Жалобы на постоянные головные боли локализующие­ся в затылочной области. У пациентов плохой сон, голо­вокружения. АД стойко повышено. Появляются приступы болей в сердце.

При гипертонической болезни второй стадии на ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка сер­дца и недостаточности питания миокарда.

При гипертонической болезни третьей стадии пора­жаются различные органы, в первую очередь мозг, сердце и почки. АД стойко повышено (более 200/110 мм рт. ст.). Чаще развиваются осложнения.

Гипертонический криз — внезапное повышение АД, со­провождающееся нарушениями вегетативной нервной си­стемы, усилением расстройств мозгового, коронарного, по­чечного кровообращения и повышением АД до индивиду­ально высоких цифр.

Различают кризы I и II типов.

 Криз I типа возникает в I стадию ГБ и сопровождается нейровегетативной симпто­матикой.

 Криз II типа бывает во II и III стадии ГБ.

Симптомы криза: резчайшая головная боль, прехо­дящие нарушения зрения, слуха (оглушенность), боли в сердце, спутанность сознания, тошнота, рвота.

Криз осложняется инфарктом миокарда, инсультом. Факторы, провоцирующие развитие кризов: психоэмоцио­нальные стрессы, физическая нагрузка, внезапная отмена антигипертензивных средств, применение контрацептивов, гипогликемия, климакс и др.

Доброкачественный вариант развития ГБ характеризуется мед­ленным прогрессированием, изменения в органах находятся на стадии стабилизации АД. Лечение эффективно. Ослож­нения развиваются только на поздних стадиях. Определе­ние степеней риска см. в таблице.

Злокачественный вариант гипертонической болезни ха­рактеризуется быстрым течением, высоким артериальным давлением, особенно диастолическим, быстрым развитием почечной недостаточности и мозговых нарушений. Доста­точно рано появляются изменения артерий глазного дна с очагами некроза вокруг соска зрительного нерва, слепота. Злокачественная форма гипертонической болезни может закончиться летально при отсутствии лечения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Диагностика

Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

- определение стабильности повышения АД и его степени;

- исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

- выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска ;

- определение наличия поражений "органов-мишеней" и оценку их тяжести.

Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд - 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию.

ГБ подразделяют на первичную, когда ГБ и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины и объединяются в самостоятельную нозологическую форму (мигрень, головная боль напряжения, кластерная ГБ), и вторичную, когда она становится следствием очевидных или маскированных патологических процессов.

Среди первичных ГБ наиболее распространенными формами являются головная боль напряжения (ГБН) и мигрень (М).

У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать: - длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов.

Дополнительное обследование:

OAK — увеличение эритроцитов, гемоглобина. БАК — гиперлипидемия (вследствие атеросклероза). ОАМ — протеинурия, цилиндрурия (при ХПН). Проба по Зимницкому — изогипостенурия (при ХПН). ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ сердца — увеличение стенки левого желудочка. Осмотр глазного дна — сужение артерий, расширение вен, кровоизлияния, отек соска зрительного нерва.

 

4. Лечение

Лечение I стадии ГБ проводится, как пра­вило, немедикаментозными методами, которые могут применяться на любой стадии болезни. Используется гипонатриевая диета, нормализуется масса тела (разгрузоч­ные диеты), ограничение приема алкоголя, отказ от куре­ния, постоянные физические нагрузки, иглорефлексотерапия рациональная психотерапия, иглорефлексотерапия, фи­зиотерапевтическое лечение, фитотерапия.

Если нет эффекта от немедикаментозного лечения в те­чение 6 месяцев, применяют медикаментозное лечение, ко­торое назначается ступенчато (начинают с одного препара­та, а при неэффективности — комбинация лекарств).

У больных I и II стадии ведущая роль в лечении принадлежит систематической медикаментозной терапии, которая должна носить комплексный характер. Вместе с тем необходимо систематически выполнять и профилактические мероприятия, среди которых существенное место занимал средства физической культуры.

Требуется длительная гипотензивная терапия индиви­дуальными поддерживающими дозами, У пожилых па­циентов АД снижается постепенно, так как быстрое сни­жение ухудшает мозговое и коронарное кровообращение. Снижать АД надо до 140/90 мм рт. ст. или до величин ниже исходных на 15%. Нельзя резко прекращать лече­ние, начинать лечение следует с известных лекарств.

Из множества групп лекарственных средств гипотен­зивного действия практическое применение получили 4 группы: β-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол), ди­уретики (гипотиазид, индапамид, урегит, верошпирон, арифон),   антагонисты кальция (нифедипин, адалат, верапамил, амлодипин) ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, сандоприл и др.).

 

5. Сестринский процесс при гипертонической болезни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:

снизить АД; уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска; осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.

Немедикаментозные методы включают в себя:

- отказ от курения; - снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2); - снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин; - увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю); - снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей (таблица 5. Целевые значения факторов риска).

Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и медсестрой, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

В условиях стационара весь процесс реабилитации строится по трем двигательным режимам: постельный:  строгий,  расширенный; палатный (полупостельный); свободный.

 Во время расширенного постельного режима решаются следующие задачи: улучшение нервно-психического статуса больного; постепенное повышение адаптации организма к физической нагрузке; снижение сосудистого тонуса; активизация функции сердечно-сосудистой системы путем тренировки интра- и экстракардиальных факторов кровообращения.

На этапе палатного (полупостельного) режима решаются следующие задачи: устранение психической подавленности больного; улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к возрастающим нагрузкам путем строго дозированной тренировки; улучшение периферического кровообращения, устранение застойных явлений; обучение правильному дыханию и психической саморегуляции.

В период свободного режима решаются задачи улучшения функционального состояния центральной нервной системы и ее регуляторных механизмов; повышения общего тонуса организма, приспособляемости сердечно-сосудистой и дыхательной систем и всего организма к различным физическим нагрузкам; укрепления миокарда; улучшения обменных процессов в организме.

Этот двигательный режим в условиях стационара отличается наибольшей двигательной активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, рекомендуется ходить по лестнице (в пределах трех этажей) с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями

При гипертоническом кризе применяются лазикс в/в, нитроглицерин, клофелин или коринфар, нифедипин — 1 табл. под язык. При отсутствии эффекта — эуфиллин в/в, лабетолол в/в. Парентеральное лечение назначается вра­чом.

Следует помнить, что снижать АД надо медленно, в те­чение 1 часа, при быстром снижении может развиться ос­трая сердечно-сосудистая недостаточность, особенно у по­жилых. Поэтому после 60 лет гипотензивные препараты вводятся только внутримышечно.

Лечение гипертонической болезни проводят длительное время и отменяют гипотензивные препараты только в том случае, когда наблюдается стабилизация артериального дав­ления до желаемого уровня в течение долгого времени (ре­шает отмену — врач).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

      I этап – сестринское обследование на основе объективных и субъективных жалоб         

     больного

   II  этап                 III этап                                   IV этап                                        V этап 

Проблемы пациента	Цели		Сестринские вмешательства		Оценка эффектив- ности СП (производится по истечению срока поставлен- ной цели
	к/ с	д/с	план	мотивация
Основные:   - повышение АД	Добиться постепенно-го снижения АД к концу первых суток	Добиться стабилиза-ции показателей АД к 10 дню (к выписке)	1.Обеспечить физический и психологический покой 2. Посадить больного или перевести его в горизонтальное положение с приподнятым головным концом 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. Поставить горчичник на обл. затылка и икроножных мышц 5. Контролировать состояние пациента, измерять АД ч\з каждые30 минут до нормализации АД 6. Выполнять все назначения врача: контролировать регулярный прием гипотензивных препаратов 7. Обучить  пациента измерению АД	Для эффектив ности ечения   С целью уменьшения притока крови к гол. мозгу и сердцу   Для обогащен. воздуха кислородом   Для снижения АД     Для своевр. оказания неотложной помощи в случае возник. осложнений	К концу первых суток АД снижено – цель достигнута                 К 10 дню АД держалось на стабильном уровне – цель достигнута
- головные боли, головокруже-ние, шум в ушах	Пац-т отметит уменьшение гол. болей и головок- ружение к концу з-х суток	Пациент не будет жаловаться на гол. боли и головок- ружение к моменту выписки	1. Обеспечить физический и психический покой 2. Обеспечить прием лек. Препаратов, назначенных врачом. 3. При наличии головокружений сопровождать пациента 4. Обеспечить частое проветривание палат.		К 3 суткам у пациента головные боли отсутствуют – цель достигнута В момент выписки пациент не жалуется на головные боли- цель достигнута
Сопутствующие   - нарушение сна	В пределах 7 дней пациент сможет засыпать и спать без пробуждения в течение 4-6 часов, в случае необходимости с помощью снотворного	К моменту выписки из стационара пациент сможет спать от 6 до 7 часов непрерыв-но без приема снотворн-ых средств	1. Наблюдать за сном пациента, оценить нарушения сна. 2. Отвлекать пациента от сна в течение дня (что способствует ночному сну) 3.Убеждать, что все виды пищи, напитков, содержащие кофеин исключены из диеты пациента, в том числе чай, кофе. 4. Предпринять меры, помогающие пациенту уснуть, н.р: растирание спины, теплые ванны, проветривание палаты перед сном, теплые нестимулирующие напитки (молоко), тихая музыка, релаксирующие упражнения. 5. Установить определенный час отхода ко сну и не допускать нарушения этого графика. 6. Убедить пациента, что если ему что-нибудь понадобится, он получит необходимую помощь. 7. По назначению врача давать пациенту снотворные средства		Первые 5 дней пациент спал с помощью снотворных, с 6 дня стал засыпать без них – цель достигнута.
- рвота	Уменьшить выражен- ность рвоты к концу 3-х суток	Рвота не будет беспо- коить пациента	1. Обеспечить пациента всем необходимым (таз, лоток) для рвотных масс, полотенце, жидкость для полоскания рта, если потребуется 2. Избегать обезвоживания организма (давать питье) 3. Создать физический и психический покой, устранить яркий свет, шум. 4. Давать противорвот- ные средства по назначению врача.		На 2-й день пациент уже не жалуется на рвоту – цель достигнута
- раздражите льность, тревожное состояние	Уменьшить раздражительность и тревожное состояние пациента в течение 6 дней	К выписке пациент не будет раздражительным	1. Создавать спокойную обстановку. 2. Чаще беседовать с пациентом на различные темы. 3. Вселять уверенность в благоприятный исход заболевания 4. Обеспечить прием успокаивающих средств(н-ка валерьяны, пустырника) по назначению врача 5. Обучать пациента методам расслабления.		К 6 дню пациент стал менее раздражительным, тревожное состояние не беспокоит пациента – цель достигнута.
Потенциальные   - возмож- ность развития осложнений; - не эффек- тивность приема гипотензив- ных средств.	Предуп- редить развитие осложне- ний и прогресси- рования заболева- ния		1. Проводить беседы: А) о значении соблюдения режима труда, отдыха, диеты – с ограничением соли и жидкости. Б) о влияния курения и приема алкоголя на повышение АД В) о значении систематического приема гипотензивных препаратов и периодического посещения врача.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы.

Установлено, что страдающие гипертонической болезнью составляют 15 — 20% взрослого населения по данным различных эпидемиологических исследований. ГБ довольно часто приводит к инвалидности и смерти. В основе заболевания лежит артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития ИБС, мозгового инсульта и других заболеваний.

Первичная профилактика гипертонической болезнью заклю­чается в профилактике этиологических факторов риска.

Вторичная профилактика — диспансеризация пациентов с гипертонической болезнью. Осматриваются и обследуют­ся пациенты не реже 1 раза в год.

Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.

Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

 

        

 

 

 

 

Литература

 

1.    Гогин Е.Е. "Гипертоническая болезнь"- М, 1997 – 62с.

2.    Ройтберг Г. Е. Струтынский А. В.Внутренние болезни.  Сердечно-сосудистая система, М, 2002 – 123с.

3.     Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д : Феникс, 2007 – 169с.

4.     Тулянкин В.Ф.Тулянкина Т.И.   Домашний Доктор.      АОЗТ "Паритет", 2002-248с.