Глобальный план по ликвидации туберкулеза (2016-2020 год) - часть 7

10

7

Несколько категорий затрат были сгруппированы 

вместе как раздел «Операционные затраты» (44 %) 

из-за ограниченного доступа к  данным и их точности. 

Операционные затраты включают в себя расходы 

на человеческие ресурсы, транспорт и оборудо-

вание, мониторинг и оценку, обучение, операци-

онные исследования, опросы, общее руководство 

программы и т. д.

Как описано в приложении 6

1

, несколько катего-

рий расходов ожидаемо увеличатся, особенно в 

категориях «Укрепление и вовлечение сообществ» 

и «Вовлечение частного сектора», и достигнут 5 % в 

2020 году на глобальном уровне.

Метод оценки затрат и ограничения

Для расчета затрат Глобальный план опирается на 

финансовые данные, представленные странами ВОЗ 

(подробно описанные в приложении 695). Метод 

оценки затрат имеет ряд ограничений. Принципы 

объединения различных категорий затрат (см. выше) 

и предоставления данных по ним в ВОЗ отличаются. 

1 

www.stoptb.org/global/plan/plan2/annexes.asp

Кроме того, оценка затрат за период 2016–2020 гг. 

не учитывает введение новых методов диагностики и 

лекарственных средств в будущем.

Чтобы преодолеть эти ограничения, используется гло-

бальный подход, регулирующий темпы роста различ-

ных видов удельных затрат. Снижение потребностей в 

ресурсах после 2020 года связано с сокращением 

бремени ТБ. Тем не менее, этот прогноз следует 

интерпретировать с осторожностью из-за неопреде-

ленности вокруг наличия и стоимости новых средств 

борьбы с ТБ.

Глобальный  план  также  рекомендует  проводить 

более надежный сбор финансовых данных из наци-

ональных программ по борьбе с ТБ, национальных 

счетов системы здравоохранения и международ-

ных партнеров по развитию наряду с увеличением 

инвестиций для отслеживания и снижением удель-

ных затрат, затрат на новые проекты и внутренних 

инвестиций.  Кроме  того,  различные  категории 

затрат должны быть дезагрегированы по категориям 

в  момент  сбора  данных  для  лучшего  понимания 

финансовых последствий.

Какие цели Глобального плана будут достигнуты?

Спасение жизней и предотвращение новых случаев заболевания

Моделирование последствий в рамках Глобального плана показывает, что реализация стандартного инвести-

ционного сценария позволит странам достичь контрольных показателей Стратегии по ликвидации туберкулеза 

2020 года, а именно снижения на 20 % числа заболевших ТБ людей и снижения на 35 % смертности от ТБ, 

всего за пять лет. Прогнозы также показывают, что ускоренный инвестиционный сценарий будет иметь еще 

более значительные эпидемиологические последствия.

Стандартный инвестиционный сценарий поможет 

предоставить лечение от ТБ 32 миллионам людей, 

а ускоренный инвестиционный сценарий — 29 мил-

лионам людей. Меньше людей получат лечение при 

ускоренном инвестиционном сценарии благодаря 

более быстрому снижению заболеваемости.

Реализация стандартного инвестиционного сценария 

поможет предотвратить заболевание 38 миллионов 

людей и сохранить 8 миллионов жизней по сравне-

нию с отсутствием лечения ТБ.

Ускоренный сценарий будет иметь еще большее воз-

действие, предотвращая болезнь у 45 миллионов 

людей и сохраняя 10 миллионов жизней.

 /

 Потребности в

 ресурсах

10

8

Страновые кластеры

Стандартный 

инвестиционный сценарий

Дополнительное сокращение 

показателя ДАЛИ

Ускоренный 

инвестиционный сценарий

Дополнительное сокращение 

показателя ДАЛИ

Высокое бремя ТБ-МЛУ, 

централизованное лечение

900

2700

Высокий уровень ТБ/ВИЧ, САДК

7800

21 000

Высокий уровень ТБ/ВИЧ, не САДК

13 100

37 400

Умеренное бремя ТБ, Совет Европы

4700

13 400

Высокое бремя ТБ, частный сектор

10 700

31 100

Умеренное бремя ТБ, средний доход

1300

3700

Индия

10 600

30 400

Китай

2000

4800

Низкое бремя ТБ, высокий доход

80

200

Всего в мире (в тыс.)

51 180

144 700

Учитывая экономическую эффективность авансовых 

инвестиций  и  дополнительные  спасенные  жизни, 

Глобальный план настоятельно рекомендует стра-

нам придерживаться ускоренного инвестиционного 

сценария.

Снижение уровня заболеваемости  

в обществе

Глобальный  план  подсчитал  уровень  показателя 

ДАЛИ (годы жизни, утраченные в результате инва-

лидности) — показатель общего бремени болезни, 

выраженный в виде числа лет, потерянных из-за пло-

хого состояния здоровья, инвалидности или преж-

девременной смерти, который будет сокращен при 

достижении целевых ориентиров «90–(90)–90».

Уменьшение показателя ДАЛИ было рассчитано с 

использованием модели воздействий ТБ и оценочных 

показатели (модель TIME), а также стандартной про-

должительности жизни (82,5 года для женщин и 80 

лет для мужчин). Расчет был проведен в 12 странах, 

которые представляют около 50 % мирового населе-

ния и бремени ТБ, также был использован метод экс-

траполяции для оценки снижения показателя ДАЛИ 

в остальных странах.

Результаты представлены в таблице 7.3. Реализация 

стандартного инвестиционного сценария приведет к 

дополнительному сокращению показателя ДАЛИ на 

51,2 миллиона лет. Ускоренный инвестиционный сце-

нарий увеличит этот показатель более чем в два раза 

в период между 2016 и 2020 гг., до 144,7 млн лет.

ТАБЛИЦА 7.3. 

СНИЖЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДАЛИ ПО СТРАНОВЫМ КЛАСТЕРАМ И В МИРЕ

Возврат инвестиций

Когда программа по борьбе с ТБ обеспечивает 

людей эффективным лечением, предотвращая смерт-

ность и нетрудоспособность, эти люди  получают 

дополнительные  экономические  преимущества. 

Во-первых, вполне возможно, что профилактика ТБ 

может уменьшить расходы домохозяйств на здраво-

охранение. Во-вторых, когда ТБ предотвращен (или 

эффективно вылечен), члены семьи могут продолжить 

или возобновить приносящую доход деятельность. 

Хотя программы по борьбе с болезнью могут при-

нести реальную экономическую выгоду домохозяй-

ствам, это не всегда трансформируется в значительные 

достижения на уровне общества. Во многих странах, 

затронутых ТБ, высокий уровень безработицы ослож-

няет этот баланс. Например, если работник умирает 

или уходит с работы в связи с нетрудоспособностью, 

его домохозяйству от этого хуже, однако другой чело-

век, который получит освободившееся место, от этого 

выиграет. Следовательно, общество в целом не стра-

дает от потери первого работника. 

 /

 Потребности в

 ресурсах

10

9

Так, сравнивая экономический статус стран только 

по ВНД на душу населения, упускается такой важный 

аспект социального обеспечения, как продолжитель-

ность жизни. Независимая комиссия «Глобальное 

здоровье» журнала «Ланцет» 

1

 разработала еще 

один способ измерения возврата инвестиций. Метод 

присваивает  «денежную  стоимость»  показателям 

улучшения здоровья на основе «общего дохода» для 

измерения экономического благополучия общества. 

Таким образом, расчет «общего дохода» монети-

зирует увеличение ожидаемой продолжительности 

жизни  и  объединяет  его  с  потребительской  при-

былью, чтобы получить полную картину улучшения 

благосостояния.

Чтобы оценить возврат инвестиций, заложенных в 

Глобальном плане, подобный метод был применен в 

1  Глобальное Здоровье 2035: мир, сходящийся в одном поколе-

нии. Lancet, 2013, 382(9908): 1898–955 (

http://www.thelancet.com/

commissions/global-health-2035

).

странах девяти кластеров, включенных в Глобальный 

план,  и  экстраполирован  на  остальные  страны  в 

каждом кластере. 

Чтобы  оценить  возврат  инвестиций  на  период 

2015–2020 годов, стоимость лет жизни, выраженная 

кратно ВНД на душу населения, была умножена на 

сокращение показателя ДАЛИ. Результаты показаны 

в таблице 7.4.

Общий  возврат  инвестиций  составит  примерно 

530 млрд долларов США в рамках стандартного 

инвестиционного плана, другими словами уровень 

рентабельности инвестиций будет примерно 1:27. 

Ускоренный инвестиционный план вернет 1,2 млрд 

долларов США или 85 долларов на каждый вло-

женный доллар. 

ТАБЛИЦА 7.4. 

ВОЗВРАТ ИНВЕСТИЦИЙ (ROI) НА ПЕРИОД 2016–2020 ГГ. 

ПО СТРАНОВЫМ КЛАСТЕРАМ И В МИРЕ

По страновым кластерам

ВНД на душу 

населения 2013  

(в среднем)

Возврат 

инвестиций (ROI) 

для стандартного 

инвестиционного 

плана (в млн 

долларов США)

Возврат 

инвестиций (ROI) 

для ускоренного 

инвестиционного 

плана (в млн 

долларов США)

Высокое бремя ТБ-МЛУ, 

централизованное лечение

9000

15 000

1700

Высокий уровень ТБ/ВИЧ, САДК

3200

185 000

7800

Высокий уровень ТБ/ВИЧ, не САДК

1500

159 000

41 200

Умеренное бремя ТБ, Совет Европы

800

12 000

158 500

Высокое бремя ТБ, частный сектор

2400

60 500

41 000

Умеренное бремя ТБ, средний доход

8200

16 200

407 200

Индия

1600

52 900

364 000

Китай

6700

29 200

52 600

Низкое бремя ТБ, высокий доход

40 900

3000

134 500

Всего

11 000

532 800

1208 500

Возврат инвестиций положительный во всех страно-

вых кластерах, начиная с соотношения ниже 1:10 в 

кластерах с высокой МЛУ и кластерах с неустойчи-

вой государственностью до соотношения 1:90 в стра-

нах САДК и странах с высоким уровнем ТБ/ВИЧ.

Выгода для системы здравоохранения в 

результате инвестирования в борьбу с ТБ

Инвестиции  в  борьбу  с  ТБ  постоянно  укрепляют 

систему  здравоохранения,  увеличивая  ее  спо-

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

0

собность  бороться  с  другими  заболеваниями  и 

вспышками инфекций. Это укрепление может быть 

достигнуто несколькими способами.

Во-первых, финансовая поддержка ранней и эффек-

тивной диагностики ТБ укрепляет диагностический 

и лабораторный потенциал системы здравоохра-

нения, а также способность выявлять случаи заболе-

вания. Симптомы ТБ не являются специфическими 

и проявляются при разных заболеваниях, а диагно-

стические средства, такие как микроскоп и рентген, 

применяются во многих других случаях помимо ТБ. 

Меры, направленные на стимулирование ранней 

диагностики ТБ, положительно влияют на раннее выяв-

ление других заболеваний, в частности тех, которые 

поражают легкие.

Сети лабораторий по борьбе с ТБ внедряют про-

цессы стандартизации и контроля качества, которые 

могут положительно повлиять на качество лабора-

торий  общественного  здравоохранения  по  всем 

направлениям. Глобальный план призывает лабора-

тории и диагностические центры, решающие про-

блемы ТБ, к интеграции в системы здравоохранения и 

улучшению доступа через системы транспортировки 

образцов. Он также рассматривает интегрирован-

ные программы по борьбе с ТБ в качестве канала 

укрепления систем здравоохранения для ранней 

диагностики заболевания. 

Во-вторых, инвестиции, которые поддерживают про-

цесс исследования контактов ТБ инфекции, создадут 

систему,  которая  может  надежно  использоваться 

во  время  вспышек  инфекционных  заболеваний. 

Например, вспышки лихорадки Эбола в Западной 

Африке в 2014 году, когда потребовалась быстрая 

мобилизация  медицинских  учреждений  и  сооб-

ществ  для  проведения  обширного  исследования 

контактов.

В-третьих, борьба с ТБ требует инвестиций в прак-

тику  контролирования  инфекций,  передающихся 

воздушно-капельным путем. Такие инвестиции будут 

создавать потенциал систем здравоохранения для 

быстрого реагирования на другие инфекции, переда-

ющиеся воздушно-капельным путем, такие как грипп 

и респираторные заболевания. 

В-четвертых, поскольку лечение ТБ требует длитель-

ного взаимодействия с пациентами и сообществами, 

инвестиции в борьбу с ТБ могут усилить общее вза-

имодействие с этими сообществами в интересах 

других программ в области здравоохранения.

В-пятых, длительное лечение ТБ требует эффективных 

и надежных систем управления цепочками поставок 

лекарственных средств. Дальнейшие улучшения в 

этих системах и их интенсивная интеграция в более 

широкие системы здравоохранения в разных стра-

нах принесет прямую пользу тем системам здра-

воохранения, которые стремятся укрепить цепочки 

поставок для лечения других заболеваний. 

Кроме затрат на покупку лекарственных товаров, пря-

мые затраты также составляют большую часть расхо-

дов. Эти расходы включают поддержку лабораторий, 

улучшение компонентов системы здравоохранения 

и развитие человеческих ресурсов — все это имеет 

потенциал для долгосрочного и позитивного влияния 

на общую прочность систем здравоохранения.

Необходимость срочного финансирования 

научных исследований и разработок

Страны могут достичь большой выгоды при увеличении масштабов своих действий для достижения целевых 

ориентиров «90–(90)–90». Тем не менее, после 2025 года существующих средств для борьбы с ТБ будет 

недостаточно, чтобы согнуть кривую эпидемии ТБ так, чтобы достигнуть контрольных показателей Стратегии 

по ликвидации туберкулеза.

Для поддержания и продолжения прогресса после 

2020  года  срочно  необходимы  новые  средства, 

включая экспресс-диагностику непосредственно на 

местах оказания медицинской помощи, эффективные 

укороченные схемы лекарственного лечения и вак-

цины для профилактики инфицирования ТБ.

Необходимы 9 млрд долларов США (финансирова-

ние новых и существующих диагностических средств 

для удовлетворения целевых ориентиров «90–(90)–

90») для научных исследований и разработок новых 

лекарств, диагностических средств и вакцин в соот-

ветствии с планом, определенным в главе 6. 

 /

 Потребности в

 ресурсах

111

ТАБЛИЦА 7.5. 

ОБЩЕЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ, НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ  

И РАЗРАБОТКИ НОВЫХ СРЕДСТВ НА 2016–2020 ГГ.

Цель

(млн долл. США)

Поддержка устойчивого процесса подготовки, разработки или доработки 

новых противотуберкулезных лекарственных средств

1050

Укрепление потенциала клинических баз исследований

300

Разработка укороченной схемы лечения для ЛЧ-ТБ

1400

Разработка более безопасной, более эффективной и укороченной схемы 

для МЛУ-ТБ

600

Улучшение лечения детей

150

Разработка безопасной, высокоэффективной схемы лечения латентного ТБ

90

Обеспечение адаптации новых лекарственных средств и схем лечения ТБ 

на уровне страны

500

Взаимодействие с  сообществами и гражданским обществом на всех 

этапах процесса разработки лекарств и доступа к ним.

65

Новые лекарства, всего

4155

Развитие клинических разработок противотуберкулезных 

вакцин-кандидатов

537

Повышение знаний через экспериментальную медицину

220

Акцент на исследованиях ранней стадии разработки и инноваций

200

Улучшение моделей животных

150

Улучшение доклинических и клинических показателей

71

Определение принципов кампании по вакцинации подростков и взрослых

12

Вовлечение сообщества

60

Новые вакцины, всего

1250

Обеспечение достаточно необходимых знаний и изучение альтернативных 

подходов к выявлению новых случаев

281

Разработка портфолио новых диагностических средств, связанных с пакетом 

сопутствующих решений для того, чтобы использовать результаты для лечения 

пациента

158

Оценка портфолио новых диагностических средств и решений, в том числе 

новых стратегий выявления, подходов для оптимизированного использования 

и инновационных механизмов доставки, демонстрация преимуществ 

для пациентов, прогнозирования возможного влияния на систему 

здравоохранения

165

Полная проверка наличия новых диагностических средств и решений и 

их использования надлежащим образом в эндемичных странах (включая 

развертывание)

2827

Новые диагностические  

средства, всего

3431

676

НОВЫЕ 

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ 

СРЕДСТВА

НОВЫЕ 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ 

СРЕДСТВА

НОВЫЕ 

ВАКЦИНЫ

(в том числе с развертыванием диагностики)

(без развертывания диагностики)

Адвокационная деятельность и мобилизация ресурсов для новых средств

60

С развертыванием диагностики

8836

Без развертывания диагностики

6081

ВСЕГО

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

2

Многие факторы повлияют на стоимость НИР, напри-

мер, новых результатов исследований, процесс раз-

работки новых средств и сложность изготовления. 

Потребность в финансировании будет возникать по 

мере совершения новых открытий, результаты докли-

нических и клинических исследований будут влиять 

на принятие решений, а новые модели и достижения 

в познаниях упростят процесс НИР. 

Стоимость бездействия: каков результат 

недостаточного финансирования научных 

исследований и разработок?

Один из способов концептуализации важности пер-

воначальных вложений в новые средства борьбы с 

ТБ — это оценка стоимости бездействия. Она опре-

деляется как стоимость будущего лечения ТБ и потери 

производительности, которая накопится, если мир 

достигнет контрольных показателей Стратегии по 

ликвидации туберкулеза 2020 года, но не сделает 

необходимых инвестиций в новые средства борьбы 

с ТБ в период между 2016 и 2020 годами.

Для того чтобы оценить стоимость бездействия, тре-

буется серия упрощенных предположений. 

 

±

Ежегодное снижение процента заболеваемо-

сти и смертности от ТБ, достигнутое без новых 

средств в рамках контрольных показателей 2020 

г. будет продолжаться до 2030 г. 

 

±

Через пять лет после начала инвестирования 

в новые средства снижение заболеваемости 

и  смертности  начнет  неуклонно  возрастать  в 

достаточной степени, чтобы достичь контрольных 

показателей 2030 г. Результат появления новых 

средств, следовательно, можно будет оценить 

только с течением времени — с большей отдачей 

в 2030 году, чем в 2020 году.

 

±

Стоимость лечения ТБ не поднимется выше уровня 

2013 г.

 

±

Ставка дисконтирования в 3 % годовых применя-

ется ко всем затратам и показателю ДАЛИ, тем 

самым снижая стоимость будущих сбережений 

в части расходов и производительности (хотя 

недисконтированные затраты и результаты также 

представлены).

 

±

Показатель потери здоровья от ТБ будет увели-

чиваться вместе с уровнем смертности от ТБ, и 

стандартный расчет составит 41 сохраненных 

лет  показателя  ДАЛИ  на  предотвращенную 

смерть  от  ТБ  (соотношение,  рассчитанное  в 

2010 г. в исследовании глобального бремени 

заболеваний).

1

Несмотря на консервативный характер этих предпо-

ложений, оценочная стоимость бездействия огромна 

(см. рис. 7.4).

1  Исследование глобального бремени заболеваний, увечий и факто-

ров риска. Lancet (

http://www.thelancet.com/global-burden-of-disease

).

Таким образом, общая стоимость бездействия оце-

нивается в более чем 185 миллиардов долларов 

США.  Эти  расходы,  как  ожидается,  увеличатся 

еще  больше  после  2030  года.  Даже  один  год 

задержки инвестиций после 2016 года обратится 

для нас в 2,4 млн человек, зараженных ТБ, 390 

000 смертей, связанных с ТБ, 1,6 млрд долларов 

США  на  лечение  от  ТБ  (без  дисконтирования  — 

2,2  млрд),  11,6  млн  лет  показателя  ДАЛИ  (16,0 

млн  без  дисконтирования)  и  54  млрд  долларов 

8,4 МЛН — ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СЛУ-

ЧАИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТБ

 

1

39,8 МЛН ДОЛЛАРОВ США — ПОТЕРИ 

ПОКАЗАТЕЛЯ ДАЛИ

(56,1 млн без дисконтирования)

 

3

181 МЛРД ДОЛЛАРОВ США — ПОТЕРЯ 

ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТИ

 

(318 млрд без 

дисконтирования), оценивая каждый год 

показателя ДАЛИ по ВНД на душу населения

 

5

1,4 —МЛН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕХ 

СМЕРТИ ОТ ТБ

 

2

 

4

5,3 МЛРД ДОЛЛАРОВ США — ДОПОЛНИ-

ТЕЛЬНЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ ТБ

(7,5 млрд без дисконтирования)

К 2030 ГОДУ ОТСРОЧКА ИНВЕСТИРОВАНИЯ НОВЫХ СРЕДСТВ НА ПЯТЬ ЛЕТ, ПО ОЦЕНКАМ, 

ПРИВЕДЕТ К СЛЕДУЮЩИМ НИЖЕПРИВЕДЕННЫМ ЦИФРАМ.

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

3

РИСУНОК 7.4. 

СТОИМОСТЬ ОТСУТСТВИЯ ИНВЕСТИЦИЙ В НОВЫЕ СРЕДСТВА

0

2015

2020

2025

2030

140

120

100

80

60

40

20

Базовая лининя (ГП 2025 г.)

Новые средства в 2020 г.

Н

овые случаи заболевания ТБ

Новые средства в 2025 г.

Стоимость

 бездейств

ия

Источники финансирования для Глобального плана

Характер «общемировых общественных благ»

1

 большинства инвестиций в борьбу с ТБ создает приоритет 

финансированию с общественным благом. Есть три основных источника финансирования, внедрения и 

исследования: внутренний, внешний и инновационный источники финансирования.

1  Общемировые общественные блага — это такие блага, которые являются одновременно «неконкурентными» (т.е. каждый может их потреблять, не 

влияя на полезность, полученную от этого потребления) и «не исключающими» (т.е. как только благо произведено, никто не может помешать ими восполь-

зоваться). Всемирный банк (

http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/EXTOED/EXTANNREVDEVEFFE/EXT2008ANNREVDEVEFFE/0,contentMDK

:21903365~menuPK:5397143~pagePK:64829573~piPK:64829550~theSitePK:4683541,00.html

). ВОЗ (

http://www.who.int/trade/glossary/story041/en/

).

США (91 млрд без дисконтирования) потерянной 

производительности..

Совершенно очевидно, что мы не сможем положить 

конец эпидемии ТБ с теми средствами, которые мы 

имеем сегодня. Каждый день эпидемия продолжает 

распространяться, а человеческие и экономические 

издержки  только  увеличиваются.  Для  избежания 

этих затрат крайне важно, чтобы сегодня мы безот-

лагательно начали увеличивать инвестиции в новые 

диагностические средства, схемы лекарственного 

лечения и вакцины. Отсрочка инвестирования даже 

на один год может привести к дополнительным мил-

лиардным расходам только на лечение.

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

4

ВНУТРЕННЕЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

В странах с высоким уровнем доходов, БРИКС и с 

уровнем дохода выше среднего почти все инвести-

ции ТБ должны идти из внутренних ресурсов. Страны 

БРИКС и Индонезия, как ожидается, готовятся к зна-

чительному увеличению государственных расходов 

на здравоохранение в ближайшие годы.

1

Россия и другие страны Восточной Европы в состо-

янии финансировать значительную долю увеличе-

ния противотуберкулезных служб за счет экономии 

затрат в рамках существующих бюджетов для борьбы 

с ТБ, а именно путем децентрализации помощи боль-

ным, резко уменьшая количество госпитализирован-

ных пациентов и сокращая время госпитализации. 

Другие страны со средним уровнем дохода и с высо-

ким бременем ТБ могут рационализировать свою 

деятельность по борьбе с ТБ, успешнее интегрируя 

ее в общие службы здравоохранения. 

Тем не менее, смена парадигмы, направленная на 

ликвидацию ТБ, будет возможна только в том случае, 

если страны готовы выделить специальные бюджет-

ные линии, как это сделала Южная Африка. 

Экономические реалии очень разнятся в странах с 

уровнем дохода ниже среднего и странах с низким 

уровнем дохода. Большинство стран с высоким бре-

менем ТБ из этого подкластера по-прежнему сильно 

зависят от внешнего финансирования их программ 

по борьбе с ТБ. Кроме того, большая часть бюджетов 

ТБ в настоящее время остается без финансирования 

во многих из этих стран.

Анализ, выполненный Партнерством «Стоп ТБ»,

2

 пока-

зывает, что в восьми странах с низким уровнем дохода 

и с высоким бременем ТБ внутреннее финансирова-

ние составляет лишь 7 % национальных потребностей 

бюджета для борьбы с ТБ. В девяти странах с уровнем 

дохода ниже среднего и с высоким бременем ТБ 

внутреннее финансирование составляет менее 26 % 

национальных потребностей бюджета для борьбы с 

ТБ. Как в странах с низким доходом, так и в странах 

с доходом ниже среднего и с высоким бременем ТБ 

около половины национального бюджета для борьбы 

с ТБ остается без финансирования.

1  Де Ла Мэйсонев К., Oливейра Мартинс Ж. Проектный метод для 

государственного здравоохранения и долгосрочных лечебных расходов. 

Economics Department Working Papers No. 1048, OECD, Paris, 2013.
2  Информация Партнерства «Стоп ТБ». Racing to the End TB finish line, 

2015.

Цифры дают яркую иллюстрацию необходимости 

расширения международной поддержки. Без такой 

поддержки ни одна из этих стран не сможет достичь 

целевых ориентиров «90–(90)–90». 

Тревожная тенденция возникает во многих странах, 

где рост ВВП не приводит к увеличению расходов 

на  здравоохранение.  Вместо  этого,  эти  страны, 

как  правило,  сокращают  инвестиции  в  сферу 

общественного  здравоохранения  или  медицин-

ских служб, чтобы приблизиться к статусу страны 

с доходом выше среднего. Между тем, они пола-

гаются на международную помощь. Необходимо 

увеличивать внутренние инвестиции в противоту-

беркулезные программы даже в условиях стран с 

низким уровнем дохода или доходом ниже сред-

него.  Также  важно  быть  в  курсе  этой  динамики 

запаздывающих инвестиций в здравоохранение, 

а не наивно надеяться на способности этих стран 

значительно увеличить внутреннее финансирова-

ние на борьбу с ТБ. 

Как уже было сказано, многим странам действи-

тельно требуется некоторая степень внешней под-

держки.  Для  того  чтобы  определить  правильное 

сочетание источников инвестирования для финан-

сирования мероприятий, изложенных в этом Плане, 

необходимо принимать во внимание обстоятельства 

каждой страны, так как они сильно различаются. 

Важно отслеживать увеличение внутреннего финан-

сирования  за  счет  совершенствования  систем 

финансовой отчетности в странах, особенно через 

национальные  счета  здравоохранения,  где  они 

существуют. 

Рис. 7.5 показывает, что даже при самом оптимистич-

ном сценарии увеличения внутреннего финансиро-

вания останется большой дефицит финансирования 

стран, имеющих право на средства Глобального 

фонда.  Для  внутреннего  сценария  используются 

оценки Глобального фонда 2015 г.

Повышение эффективности внутренних 

программ по борьбе с ТБ

Из-за сохраняющегося высокого бремени болезни, 

ограниченных ресурсов и необходимости сравнения 

новых технологий с более дешевыми (но устарев-

шими и менее эффективными) существуют огромные 

проблемы, стоящие перед политиками и исполните-

лями программ по борьбе с ТБ. 

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

5

Эта  задача  требует  перехода  к  эффективности 

распределения ресурсов, то есть максимизации 

результатов  работы  с  использованием  наиболее 

экономически эффективного сочетания медицинских 

мероприятий, направленных на целевые ориентиро-

ванные группы населения в приоритетных областях 

через хорошо налаженную систему предоставления 

услуг.

Глобальный план призывает страны использовать ана-

литические подходы, которые включают данные о 

стоимости и эффективности реальных мероприятий 

для того, чтобы оценить, как решить проблему бре-

мени ТБ с использованием имеющихся ресурсов. 

Он также призывает страны искать пути повышения 

эффективности реализации программ по борьбе с 

ТБ без снижения их качества. 

Социальное медицинское страхование 

Социальное  медицинское  страхование  (СМС) 

представляет собой механизм, с помощью которого 

можно найти и объединить средства внутри страны 

для финансирования медицинских услуг.

1

 В европей-

ских системах СМС работники и их работодатели 

вносят плату в пакет услуг, доступных для застрахо-

ванного и его иждивенцев. Многие правительства 

также субсидируют эти системы для обеспечения 

устойчивости. 

1  Задумываетесь об участии в Социальном медицинском страхова-

нии? 10 вопросов. World Health Report background paper, Geneva, World 

Health Organization, 2010.

Эти поступления предназначены для того, чтобы бога-

тый вносил больше, чем бедный, а больной не платил 

больше здорового. Кроме того, некоторые прави-

тельства расширили охват людей, которые не могут 

платить, например, бедных и безработных, путем 

оплаты или субсидирования их взносов.

Этот подход имеет преимущества в контексте ТБ. Так 

как схемы СМС, как правило, взимают более высо-

кие ставки страхования с богатых людей (у которых 

ТБ менее вероятен) и часто предоставляют бесплат-

ное страхование для бедных людей (у которых ТБ 

более вероятен). Механизмы СМС могут помочь 

уменьшить неравенство в отношении здоровья, избе-

жать катастрофических расходов на лечение людей, 

больных ТБ, и перераспределить средства, повышая 

общий уровень финансирования, доступного для 

борьбы с ТБ.

Ряд стран планируют ввести и/или расширить СМС 

как часть мероприятий по достижению Всеобщего 

доступа  к  медицинским  услугам.  Программы  по 

борьбе с ТБ должны постараться включить лечение 

ТБ  в  пакет  страхования,  предоставленный  СМС. 

Насколько  это  возможно,  все  формы  ТБ  как  при 

государственных, так и при частных системах здра-

воохранения, должны попасть под страховые схемы 

СМС. Необходимо сделать усилия для убеждения 

в том, что схемы СМС включают и обеспечивают 

охват основных затронутых групп населения, таких 

как мигранты.

МЕЖДУНАРОДНОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Рисунок 7.5 приводит пример необходимости рас-

ширения международного финансирования стран, 

имеющих право на инвестиции Глобального фонда. 

Он показывает ожидаемые средства из внутренних 

источников, Глобального фонда и других внешних 

источников, а также дополнительное финансирова-

ние, которое необходимо странам помимо имею-

щихся источников.

Учитывая, что показатели внутреннего финансирова-

ния основаны на самых оптимистичных сценариях 

прогноза,  подготовленных  Глобальным  фондом, 

то становится ясно, что существует значительная и 

растущая  потребность  в  дополнительных  взносах 

из  Глобального  фонда  и  других  международных 

источников. Без такого дополнительного финанси-

рования не будут достигнуты контрольные показатели 

Стратегии по ликвидации туберкулеза 2020 г.

Для стран Глобального фонда, имеющим право на 

финансирование, общая потребность в ресурсах 

на  период  2016–2020  гг.  составляет  29,4  млрд 

долларов  США.  Наиболее  оптимистичный  сце-

нарий увеличения внутреннего финансирования, 

наряду с продолжающимся внешним финансиро-

ванием на текущем уровне, обеспечит только до 

22  млрд  долларов  США.  Поэтому  необходимо 

мобилизовать  средства,  чтобы  привлечь  допол-

нительное финансирование в размере 7,4 млрд 

долларов США.

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

6

РИСУНОК 7.5. 

ПОТРЕБНОСТИ В РЕСУРСАХ (В МЛРД ДОЛЛАРАХ США) ДЛЯ СТРАН, ИМЕЮЩИХ ДОСТУП 

К СРЕДСТВАМ ГЛОБАЛЬНОГО ФОНДА НА ПЕРИОД 2016–2020 ГГ (ВСЕГО 29,4 МЛРД ДОЛЛАРОВ США), 

ПО ИСТОЧНИКАМ ФИНАНСИРОВАНИЯ

THE ROLE OF INNOVATIVE FINANCING IN THE FIGHT AGAINST TB 

Глобальное здравоохранение имеет большой опыт в 

разработке инновационных механизмов финансиро-

вания. Опираясь в основном на традиционных спон-

соров, Глобальный фонд и ЮНИТЭЙД, например, 

разработали инновационные подходы к мобилиза-

ции, объединению, направлению, распределению и 

реализации ресурсов для того, чтобы быстро направ-

лять большие объемы финансирования в страны с 

низким и средним уровнями дохода.

1

Эти механизмы будут и впредь играть ключевую роль 

в борьбе с ТБ. Один Глобальный фонд способствует 

почти 70 % международного финансирования.

2

 Но 

есть необходимость развивать финансирование от 

новых спонсоров. 

Облигации социального воздействия (SIB)

Одним из потенциальных инструментов обеспече-

ния дополнительных средств является облигация соци-

ального воздействия. Это финансовая схема, при 

1  Aтун Р., Кнаул Ф. M., Акачи И., Френк Ж. Инновационное финанси-

рование здравоохранения: что там действительно иннновационного? 

Lancet, 2012, 380(9858): 2044–9.
2  Иститут метрик и оценки здравоохранения. Финансирование гло-

бального здравоохранения 2014 г.: сдвиги в финансировании во время 

завершения Целей развития тысячелетия. Seattle, WA: IHME, 2015.

которой инвесторы платят авансом для достижения 

согласованных результатов. Затем они работают с 

организациями-поставщиками,  чтобы  обеспечить 

достижение этих результатов. Конечные основатели 

(правительства  и/или  спонсоры)  делают  выплаты 

инвесторам, если все прошло успешно, и процент 

окупаемости зависит от уровня успеха достигнутых 

результатов. В этом смысле облигация социального 

воздействия также действует на основе ориентиро-

ванного на результат подхода, но с авансом вложе-

ний. Для поставщиков услуг это служит гарантией 

доступных ставок финансирования. 

В контексте разработки программ по борьбе с ТБ 

облигация социального воздействия может стимули-

ровать инвесторов предоставлять капиталовложения 

авансом для поддержки усилий различных поставщи-

ков услуг, направленных на улучшение диагностики и 

лечения ТБ в сообществах с высоким бременем ТБ.

Эти мероприятия будут иметь как социальные, так и 

финансовые выгоды. Социальное воздействие будет 

включать уменьшение бремени заболевания и повы-

шение производительности населения с меньшим 

количеством случаев активного ТБ. Правительства 

и компании, оказывающие помощь при ТБ (напри-

мер, среди шахтеров) осознают финансовые выгоды 

при сокращении расходов на лечение пациентов. 

Оптимистичный прогноз внутреннего финансирования

Внешнее финансирование (не ГФ) на текущем уровне

Инвестиции ГФ на текущем уровне

Необходимое дополнительное финансирование

0

5

10

15

20

25

30

35

16

2.5 3.5

7.4

Если страны, имеющие право на финансирование 

Глобальным фондом, применят ускоренный инвести-

ционный сценарий, как рекомендует Глобальный 

план, то общая сумма финансирования, необходи-

мая в течение ближайших пяти лет будет примерно 

такой же, но должна будет быть доступна раньше.

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

7

Правительство также может извлечь выгоду от уве-

личившихся налоговых поступлений от более эконо-

мически продуктивного населения. Эти сбережения 

станут частью капитала, который будет выплачен 

инвесторам.

1

 

Смешанное финансирование

Смешанное финансирование является еще одной 

фундаментальной инициативой, обладающей потен-

циалом для увеличения имеющихся средств для про-

грамм по борьбе с ТБ и НИР. Как и предполагает 

название, этот подход позволяет смешивать государ-

ственный и частный капиталы для финансирования 

целей развития.

Его главная цель — разблокировать инвестиции част-

ного сектора. Как правило, клинические испытания 

новых средств (например, тесты на ТБ) представляют 

собой деятельность с высокой степенью риска без 

каких-либо гарантированных финансовых резуль-

татов  для  компании.  Смешанное  финансирова-

ние стремится уменьшить этот риск, предоставляя 

общественные и благотворительные средства для 

возмещения расходов по программе (например, как 

техническая поддержка для изучения и разработки 

мероприятия), которые компания не будет в состоя-

нии обеспечить. Таким образом, этот подход имеет 

потенциал  для  привлечения  инвестиций  частного 

сектора, инноваций и знаний для проектов, которые 

иначе остались бы невыполненными.

Микросборы/налоги

Микросборы и налоги на потребительские товары 

также могут генерировать ресурсы для глобального 

здравоохранения. Наиболее часто приводимый при-

мер — небольшой налог при покупке авиабилетов. 

Введенный в 2006 году во Франции, налог в насто-

ящее время распространился на Камерун, Чили, 

Конго,  Мадагаскар,  Мали,  Маврикий,  Нигерию 

и Южную Корею. Привлеченные средства были 

отправлены в ЮНИТЭЙД для закупки лекарствен-

ных средств против ВИЧ-инфекции, туберкулеза и 

малярии. При налоге в размере около 1 доллара 

США для эконом класса и 40 долларов США для 

бизнес  класса,  ЮНИТЭЙД  собрала  почти  1,2 

млрд долларов США в течение пяти лет (2007–2012 

гг.). Также существует много других возможностей в 

областях добывающей промышленности, перера-

1  Институт Майкла. Инновационное финансирование для НИР в 

глобальном здравоохранении, 2012 г. (

http://assets1c.milkeninstitute.org/

assets/Publication/InnovationLab/PDF/FIL-Global-Health-Report.pdf

).

ботки, потребления и финансов, где можно взимать 

подобные налоги.

Объединенный донорский трастовый фонд

Трастовые фонды на основе донорства объединяют 

средства,  которые  распределяют  гранты  органи-

зациям для достижения определенных социальных 

результатов. Их главная особенность заключается в 

мульти-донорском подходе, который направлен на 

повышение уровня координации финансирования 

программ, одновременно повышая уровень инфор-

мированности по вопросам, которые нуждаются в 

дополнительном внимании. 

Трастовые фонды могут помочь упростить процесс 

предоставления грантов и максимизировать резуль-

тат. Например, недавно запущенный трастовый фонд 

«Сила питания» (Power of Nutrition) размером 200 

млн  долларов  США,  совместно  организованный 

Всемирным банком и ЮНИСЕФ. Средства этого 

фонда направлены на повышение эффективности 

финансирования программ недостаточного питания 

и других конкретных медицинских целей, связанных 

с задержкой роста и истощением. Фонд требует 

от стран обеспечить соответствующий капитал для 

усилий, направленных на решение проблемы.

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

8

Существует огромный пробел в финансировании 

научных исследований и разработки новых средств 

для борьбы с туберкулезом. В 2013 году в общей 

сложности 676,7 млн долларов США было вложено 

в НИР новых средств борьбы с ТБ, что составляет 

33,8 % от 2 млрд долларов США ежегодного целе-

вого показателя США, установленного в 2011–2015 гг. 

Глобальным планом для ликвидации ТБ.

1

Без увеличения финансирования цели Стратегии 

по ликвидации туберкулеза не будут выполнены, в 

результате чего последствия будут плачевными для 

экономики и жизни людей. При нынешних низких 

уровнях финансирования исследователи и разра-

ботчики  продукта  все-таки  находят  возможности 

продвинуться в исследовательских программах, и 

процессы клинических разработок также продол-

жают двигаться вперед, как показано в главе 6. Тем 

не менее, они должны ограничивать свои исследо-

вательские проекты, чтобы соответствовать рамкам 

ограниченного финансирования, сдерживая творче-

ство, инновации и эксперименты, необходимые для 

разработки средств борьбы с ТБ. Важно отметить, что 

недостаточные ресурсы ограничивают количество 

исследователей, желающих начать или остаться в 

НИР новых средств борьбы с ТБ.

Есть несколько причин дефицита финансирования 

НИР новых средств борьбы с ТБ. В настоящее время 

рынок противотуберкулезных лекарственных средств 

не обеспечивает достаточной мотивации для разра-

ботки новых продуктов. Разработка диагностических 

решений является деятельностью с высоким финансо-

вым риском, что делает ее особенно проблемной 

для малых и средних предприятий. Кроме того, раз-

работка вакцин является дорогостоящим и сложным 

процессом, который до сих пор привлекает только 

узкое число доноров.

Для увеличения финансирования НИР новых средств 

борьбы с ТБ, требуются действия в следующих клю-

чевых областях, описанных ниже.

ПОДДЕРЖАНИЕ  И  РАСШИРЕНИЕ  ДОНОР-

СКОЙ БАЗЫ.

 

Поддержание  нынешних  партнер-

ских связей и увеличение ресурсной базы новых 

доноров,  инвесторов  и  представителей  частного 

сектора  являются  приоритетными.  Эти  усилия 

должны возрастать. Государственные, обществен-

1  Фрик M. Доклад по финансированию и тенденциях исследований 

ТБ, 2005–2013. Treatment Action Group, 2015.

ные и благотворительные донорские организации, 

в частности фонд Билла и Мелинды Гейтс, обеспе-

чили существенное финансирование НИР новых 

средств борьбы с ТБ, некоторые фармацевтические 

компании-партнеры также способствовали попол-

нению ресурсов и опыта.

Увеличение инвестиций из стран БРИКС — стран, на 

которые приходится почти половина всего бремени 

ТБ и которые имеют значительный исследователь-

ский  потенциал  и  инфраструктуру  —  также  обе-

спечивают мощную поддержку. Создание Нового 

банка развития БРИКС (НБР) с капиталом в 50 млрд 

долларов США представляет собой одну из таких 

возможностей для инвестиций стран БРИКС в НИР 

новых средств борьбы с ТБ.

Существует  еще  ряд  дополнительных  источников 

финансирования, в том числе механизмы совмест-

ного  финансирования,  такие  как  Партнерство 

европейских  и  развивающихся  стран  в  области 

клинических испытаний и Фонд глобальных иннова-

ционных технологий здравоохранения. Необходимо, 

чтобы эти инициативы укреплялись, дополнялись и 

адекватно координировались.

ПЛАТФОРМЫ И МЕХАНИЗМЫ ФИНАНСИРО-

ВАНИЯ.

 

Сложности, затраты и риски в НИР новых 

средств  борьбы  с  ТБ  требуют  многочисленных 

платформ финансирования, партнеров и сочета-

ние двухтактных механизмов управления (Push&Pull). 

Механизмы стимулирования (Push), такие как тра-

диционные  гранты,  финансируют  НИР  авансом, 

снижая риск для исследователей и разработчиков. 

Механизмы Pull привносят инвестиции частного сек-

тора в НИР. Например, в 2007 году Управление 

по  контролю  за  пищевыми  продуктами  и  лекар-

ственными средствами США представила ваучер, 

который затем в качестве гранта бесплатно пре-

доставили компаниям, разрабатывающим лекар-

ства от забытых болезней. Эти ваучеры могут быть 

обменяны

2

, они первоначально оценены в 321 млн 

долларов США, и два таких ваучера были недавно 

проданы за 67 и 125 миллионов долларов США 

соответственно.  Для  диагностики  расширение 

рынка за счет широкого внедрения существующих 

решений  поможет  управлять  циклом  создания 

спроса, в то же время делая новые средства более 

доступными.

2  106Нур В. Оценивание FDA ваучеров на приоритетный обзор. In 

Vivo, 2009, 27(8): 1–8.

Удовлетворение потребностей в финансировании 

научных исследований и разработок

 /

 Потребности в

 ресурсах

11

9

Очевидно,  финансирование  НИР  новых  средств 

борьбы с ТБ требует более инновационных идей 

и  альтернативных  механизмов  финансирования. 

Механизм Push&Pull, описанный во вставке 7.1 ниже, 

Несмотря на растущее бремя здравоохранения, недостаточные инвестиции в НИР новых средств борьбы 

с ТБ означают, что процесс разработки новых лекарственных средств не является сглаженным. Частным 

компаниям не хватает финансовых стимулов для инвестиций в НИР новых противотуберкулезных лекарств 

из-за относительно низких доступных коммерческих доходов. Разработчики часто не в состоянии получить 

доступ к интеллектуальной собственности некоторых соединений, чтобы проверить свои лекарства в соче-

тании. Это означает, что исследования крайне необходимых новых схем лечения ТБ могут продолжаться 

только после завершения клинических разработок отдельных соединений и их регистрации. Кроме того, нет 

никаких гарантий, что пациенты смогут получить доступ к новым лекарствам против ТБ по доступным ценам.

Проект 3P (3P = Pull, Push, Pooling), инициатива организации «Врачи без границ», является одним из 

примеров усилий по решению этих вопросов путем создания совместной схемы сотрудничества. Она 

объединяет Push-финансирование, Pull-финансирование и механизм объединения средств для научного 

познания и интеллектуальной собственности. В общем, цели проекта 3P следующие:

на определенных контрольных показателях 

разработки предлагать премии для това-

ров,  например,  когда  продукт  успешно 

завершает испытания первой фазы;

 

1

4

5

полностью  компенсировать  расходы  и 

награждать исследователей и разработ-

чиков авансом за их вклад, связывая в одну 

цепь все этапы от финансирования НИР до 

цен на продукцию и расширение доступа 

и доступности;

 

3

обеспечить исследовательские гранты для 

поощрения развития наиболее перспек-

тивных доклинических и клинических схем 

лечения ТБ;

сделать  доступным  право  на  получение 

различных  видов  финансирования,  при 

желании поделиться данными и соответству-

ющей интеллектуальной собственностью в 

рамках единого проекта 3P.

 7

получать лицензии на новые ТБ соедине-

ния, тем самым обеспечивая возможность 

быстрого развития наиболее перспектив-

ных схем лекарственного лечения ТБ;

 

2

объединять  лицензии,  способствуя  тем 

самым развитию оптимизированных схем 

лечения,  независимо  от  разработчиков 

любого отдельного соединения;

 

6

содействовать  производству  конкуренто-

способных конечных лекарственных схем, 

если позволяет размер рынка;

Проект 3P направлен на преобразование НИР новых средств борьбы с ТБ с помощью новых подходов 

к координации и финансированию для поощрения повышения уровня научно-исследовательской дея-

тельности, а также стимулирования развития нового набора схем лекарственного лечения всех форм ТБ. 

Запуск проекта 3P планируется в 2016 году.

ВСТАВКА 7.1.

Совместная инициатива финансирования исследований и разработок: проект 3P

является одной из таких инициатив, которые наце-

лены объединить различных участников и рыночные 

стимулы для содействия открытому сотрудничеству. 

 /

 Потребности в

 ресурсах

12

0

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ И ИНВЕСТИРОВАНИЕ В 

НИР ЧЕРЕЗ МОДЕЛИ ПАРТНЕРСТВА.

 Партнерства 

по разработке продуктов (ПРП) сыграли решающую роль 
в продвижении НИР новых средств борьбы с ТБ. Они 
продемонстрировали действенное и эффективное исполь-
зование ограниченных ресурсов и объединения партне-
ров, чтобы создать общую программу исследований и 
скоординировать деятельность. Однако финансирование 
четырех из первоначальных ПРП по ТБ в 2013 году было на 
22 млн долларов США ниже, чем уровень финансирова-
ния в 2008 году.

1

 Финансовая поддержка для ПРП должна 

быть увеличена на 25–40 млн долларов США в год для 
того, чтобы восстановить финансирование, по крайней 
мере, до уровня 2008 года и увеличить его объем по мере 
прогресса в процессе исследований.

1  Моран M., Гузман Ж., Чапман Н. и др. Ж-поисковик 2014: 

Исследования и разработка забытых болезней: новые тренды. Policy 

Cures, 2014 (

http://www.policycures.org/downloads/Y7%20GFINDER%20

full%20report%20web%20.pdf

).

29

млн

ЛЮДЕЙ, 

ПОЛУЧИВШИХ 

ЛЕЧЕНИЕ

10

млн

СПАСЕННЫХ 

ЖИЗНЕЙ

45

млн

ПРЕДОТВРАЩЕННЫХ 

СЛУЧАЕВ 

ИНФИЦИРОВАНИЯ

US

 

$

 

56

млрд

ДОЛЛАРОВ 

НЕОБХОДИМЫХ 

РЕСУРСОВ

US

 

$

 

85

ВОЗВРАТ НА КАЖДЫЙ 

ВЛОЖЕННЫЙ 

ДОЛЛАР

РИСУНОК 7.6. 

ОБЩИЕ ИНВЕСТИЦИИ И ИХ ОКУПАЕМОСТЬ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ  

УСКОРЕННОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО СЦЕНАРИЯ

 /

 Потребности в

 ресурсах