содержание .. 46 47 48 49 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 48

Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения профилактического
флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учѐте в
противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с больной туберкулѐзом матерью.
Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно
удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. При аускультации отмечается жѐсткое дыхание, хрипов нет. По остальным
органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов дыхания в 1-2
сегментах правого лѐгкого на фоне усиленного лѐгочного рисунка определяются очаговые
тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003264
1. Очаговый туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации.

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; Проба Манту с 2 ТЕ,
проба «Диаскинтест», общий анализ мокроты; бактериоскопия по Цилю - Нильсену,
люминесцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением
лекарственной чувствительности, BACTEC; рентгенография и КТ органов грудной
клетки. Фибробронхоскопия.

3. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, рак лѐгкого.

4. При очаговом туберкулѐзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения
возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада, появление
кровохарканья, диссеминация процесса.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима
относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения
рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести
противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,
Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или
Левофлоксацин в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх
противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6
месяцев. Патогенетическая терапия.

Ситуационная задача 263 [K003265]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился
озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,
потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение
массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3
года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на
флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лѐгкого
с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену
КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар. При поступлении: состоянии
средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.

Пальпируются увеличенные подмышечные лимфоузлы до 1 см, безболезненные.
Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки и спереди до III ребра – укорочение
лѐгочного звука. Аускультативно: бронхиальное дыхание справа и разнокалиберные
влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень
выступает из-под края рѐберной дуги на 2 см, безболезненная. Снижение диуреза. В
клиническом анализе крови: гемоглобин – 102 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л; цветовой
показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×109/л, эозинофилы – 8%, палочкоядерные
нейтрофилы – 52%, сегментоядерные нейтрофилы – 21%, лимфоциты – 8%, моноциты –
12%, СОЭ – 54 мм/час. Люминесцентная микроскопия: КУМ +++. ПЦР - МБТ комплекс
обнаружен. На обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого
лѐгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и
средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле
слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003265
1. Казеозная пневмония правого лѐгкого.
Осложнения: инфекционно-токсический шок.

2. Клинический анализ мочи. Биохимический анализ крови. Определение функциональной
активности Т-лимфоцитов. Коагулограмма. Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтест»,
посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ
органов грудной клетки, фибробронхоскопия. ЭКГ.

3. Абсцедирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак лѐгких.

4. Инфекционно-токсический шок, кровохарканье, лѐгочное кровотечение, спонтанных
пневмоторакс.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Режим абсолютного покоя.
Высоко-белковая диета. Противотуберкулѐзное лечение: в интенсивной фазе лечения
рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести
противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,
Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или
Левофлоксацин). Восстановление центральной гемодинамики. Восстановление
микроциркуляции крови. Оксигенотерапия. Дезинтаксикационная терапия. Коррекция
водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом. Лечение тромбогеморрагического
синдрома. Гормонотерапия.

Ситуационная задача 264 [K003266]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным лимфаденитом,
получала антибиотики широкого спектра действия и физиотерапевтическое лечение,
после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры лимфатических узлов, усилились
симптомы интоксикации. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, влажные. При пальпации лимфатические
узлы подвижны, плотно-эластичной консистенции, болезненные. При пальпации и

перкуссии органов грудной клетки изменений не выявлено. При аускультации:
везикулярное дыхание по всей поверхности лѐгких, хрипов нет. По остальным органам и
системам без патологии. Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, лейкоциты -
9,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 40%,
лимфоциты - 41%, моноциты - 12%, СОЭ - 27 мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-
Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту с 2ТЕ - папула 20 мм. Диаскинтест - папула
20 мм. Направлен в противотуберкулѐзный диспансер, при обследование: УЗИ увеличение
подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3 см. Люминесцентная микроскопия материала из
лимфоузла после пункции: КУМ +. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003266
1. Туберкулѐз периферических лимфатических узлов.

2. Биохимический анализ крови, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной
чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки.

3. Инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфогрануломатоз. ВИЧ – инфекция.

4. Формирование свищей, диссеминация процесса.

5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима
относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения
рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести
противотуберкулезных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,
Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или
Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в противотуберкулѐзном
диспансере в течение 6 месяцев из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к
которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое
лечение.

Ситуационная задача 265 [K003268]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулѐзный стационар с жалобами на кашель,
слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость, повышением
температуры до 37,3-37,5°С. При поступлении: состояние средней степени тяжести,
температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания, кожные
покровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка
цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лѐгочный. При аускультации
ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы
сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД -
120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте
методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.
Рентгенологически в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая, с нечѐткими
контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком

просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.
Диаскинтест - 10 мм.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.
5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003268
1. Основной: инфильтративный туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого в фазе распада,
МБТ +.

2. Диагноз выставлен на основании:
1 - наличия симптомов интоксикации (слабость, потливость, лихорадка до 37,3-37,5°С);
2 - наличия изменений на рентгенограмме (в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая,
с нечѐткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с
участком просветлением в центре и дорожкой к корню);
3 - реакции Манту с 2 ТЕ папула 10 мм. Диаскинтест 10 мм;
4 - фазы распада на основании рентгенологических изменений;
5 - МБТ(+) на основании наличия в мокроте методом бактериоскопии и посевом МБТ.

3. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. КТ органов грудной
клетки. Фибробронхоскопия.

4. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Щадящий режим относительного
покоя. Высоко-белковая диета. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 3 месяцев,
включая не менее шести препаратов (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,
Канамицин (Амикацин), Фторхинолоны), фаза продолжения в противотуберкулѐзном
диспансере 6 месяцев, включая 3 препарата к которым сохранена чувствительность.
Дезинтаксикационная терапия. Патогенетическое лечение.

5. Внебольничными пневмониями (бактериальными, вирусными, грибковыми). Рак
лѐгкого. Эозинофильный лѐгочный инфильтрат. Инфаркт лѐгкого.

Ситуационная задача 266 [K003270]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой скорой
медицинской помощи с приѐма в районном противотуберкулѐзном диспансере, куда
пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного, надсадного
кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тѐмной крови, общая
слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при
расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры
тела до 37,4-37,6°С.
История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался нормально.
Женат. Имеет 5 детей. Материальные и жилищные условия жизни удовлетворительные.
Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических заболеваний отрицает. В
детстве болел ветряной оспой, краснухой.
История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и кашля с
мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле правого
лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам
дообследования был установлен диагноз «Инфильтративный туберкулез верхней доли

правого лѐгкого в фазе распада МБТ (+)». В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ:
Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута
положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания
инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада.
Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях
противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал,
препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.
Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания
(рост - 181 кг, вес - 60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не
увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отѐков нет. Температура тела
- 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании.
Над правым верхним лѐгочным полем определяется укорочение перкуторного звука. При
аускультации в области укорочения выслушиваются бронхиальное дыхание,
мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту. Тоны сердца
приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс ритмичный,
удовлетворительного наполнения, 107 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не
выявило. Температура тела у больного нормальная.
Лабораторные и инструментальные исследования.
В общем анализе крови: гемоглобин – 138 г/л; эритроциты - 4,0×109/л; лейкоциты -
11×109/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час. Мокрота слизисто-гнойная,
эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены КУМ 3+. Моча соломенно-жѐлтого
цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в осадке - 1-2 лейкоцита в поле
зрения.
На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р-pulmonale
во II, III, aVF.
Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В правом
верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной формы со
стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг
просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого
прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются
плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых
теней.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003270
1. Диагноз - основной: фиброзно-кавернозный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в
фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+).
Осложнения: ДН 1 степени. Кровохарканье. Хроническое лѐгочное сердце. Гипотрофия.

2. Диагноз выставлен на основании:
1 - наличия в анамнезе перенесѐнного ранее туберкулѐза, незаконченная фаза
продолжения лечения, отрыв пациента от диспансера и лечения;
2 - наличия жалоб на кашель, выделение обильной гнойной мокротой с прожилками
тѐмной крови, общую слабость, потерю 15 кг массы тела за 4 месяца, появление
выраженной одышки при расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое
повышение температуры тела до 37,4-37,6°С;

3 - данных физикального осмотра: температура тела 37,0°С. Грудная клетка конической
формы, правая еѐ половина отстаѐт при дыхании. Над правым верхним лѐгочным полем
определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации в области укорочения
выслушиваются бронхиальное дыхание мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД - 20 в
минуту в покое. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения, 107 уд/минуту. АД - 110/70 мм рт. ст.
4 - наличия изменений на рентгенограмме (лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован.
В правом верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной
формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг
просветления, местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого
прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются
плевроапикальные наложения справа);
5 - фазы обсеменения - наличие очагов в контрлатеральном лѐгком 6 - МБТ(+) на
основании данных ЛЮМ-микроскопии.

3. 1. Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличиѐ эритроцитов в
мокроте при общем анализе.
2. Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной
физической нагрузки.
3. Хроническое лѐгочное сердце - на основании косвенных симптомов: акцента II на
лѐгочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III,aVF.
4. Гипотрофия на основание индекса массы тела 18,3.

4. Дополнительно необходимо выполнить:
1 - КТ ОГК с целью уточнения распространенности и фазы процесса;
2 - пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест (входит в общий диагностический минимум);
3 - фибробронхоскопию с целью исключения патологии бронхов и установления
источника кровотечения;
4 - посевы мокроты на жидкие или плотные питательные среды;
5 - использование МГМ диагностики с установлением ЛУ;
6 - определение ФВД для выявления обструктивно/рестриктивных нарушений;
7 - ЭХО-КГ для уточнения наличия признаков ХЛС.

5. Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим,
противотуберкулѐзную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию.
Схема противотуберкулѐзных препаратов должны включать не менее 6 препаратов,
включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и
препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно
весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия
лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия, оксигенотерапия,
высокобелковое питание.

Ситуационная задача 267 [K003272]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ю. 28 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на боль
в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой
мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев
отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в
стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лѐгкого
выслушиваются влажные хрипы.
Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого.
Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лѐгкого с нечѐткими
контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются участки
просветления. В окружающей лѐгочной ткани имеются множественные очаги
бронхогенного обсеменения.
Туберкулиновая проба: реакция Манту с 2 ТЕ – папула 9 мм. Методом люминесцентной
микроскопии КУМ в мокроте не найдены.
Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева – бронхи в
норме, справа – в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного
характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных
водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003272
1. Инфильтративный туберкулѐз нижней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения, МБТ+.

2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: в течение двух
месяцев нарастали явления интоксикации, кашель. Обратился в связи с повышением
температуры, болью в грудной клетке, при аускультации определялись влажные
мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление. Рентгенологически в нижней доле
правого лѐгкого обнаружены синдромы затемнения с просветлением и множественных
очаговых теней. В промывных водах бронхов найдены МБТ.

3. Внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого. Абсцедирование. Рак
лѐгкого.

4. Больной является бактериовыделителем, т. к. в посевах промывных вод бронхов
выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее
достоверным, т. к. позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале
нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия даѐт положительный
результат при наличии 104-105/мл микробных тел.

5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. До получения
результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырѐх
препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема
корректируется согласно устойчивости МБТ.

Ситуационная задача 268 [K003273]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение температуры
тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие аппетита,
снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой
физической нагрузке. Ранее туберкулѐзом не болел. Контакты с туберкулѐзными
больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в течение года отмечал

нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние тяжѐлое, больной
пониженного питания, кожные покровы бледные.
Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки.
Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,
разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация
лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и S2, множество
средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому легкому, очаги
и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены
КУМ в большом количестве.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?
4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?
5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003273
1. Казеозная пневмония правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.

2. Диагноз поставлен на основании следующих данных: имел контакты с туберкулѐзными
больными в местах лишения свободы. В течение года нарастали явления интоксикации,
похудел на 10 кг. Обратился с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных
цифр, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, кашель с мокротой гнойного
характера, одышку при небольшой физической нагрузке. При осмотре состояние тяжелое,
больной пониженного питания, кожные покровы бледные.
Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация
лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, многочисленные полости распада в
правом лѐгком, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом
микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.

3. Внебольничная пневмония правого лѐгкого. Абсцедирование.

4. Характерны следующие рентгенологические изменения: большая площадь поражения
лѐгочной ткани – от доли и больше, высокая интенсивность тени за счѐт преобладания
казеозного некроза в структуре воспаления, смещение органов средостения в сторону
поражения, подъѐм купола диафрагмы на стороне поражения из-за гиповентиляции и
ателектазирования измененной лѐгочной ткани, быстрое появление очагов и фокусов
бронхогенного обсеменения.

5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием
больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную
лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ
назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда
(Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из
группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно
устойчивости МБТ.

Ситуационная задача 269 [K003274]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

содержание .. 46 47 48 49 ..