содержание .. 17 18 19 20 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 19

Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в
поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб.
Из анамнеза известно, что часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые боли внизу
живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда отмечается болезненное
мочеиспускание.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски, температура 37,8°С. В лѐгких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Число дыхательных движений – 20 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 96 в минуту. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.
Отеков нет.
Общий анализ крови: гемоглобин – 114 г/л, эритроциты – 4,5×1012/л, лейкоциты –
18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%,
лимфоциты – 22%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок - 0,06%, лейкоциты – сплошь на все поле
зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – значительное количество.
УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры на верхней границе нормы. Чашечно-
лоханочная система расширена с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
4. Назовите исследование, необходимое для назначения адекватной терапии.
5. Назовите мероприятия диспансерного наблюдения за больной при достижении
ремиссии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000184
1. Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения.

2. Хронический, так как в анамнезе – неоднократные подъѐмы температуры,
сочетающиеся с болями в животе и болезненным мочеиспусканием. По данным УЗИ
выявлено расширение собирательных систем обеих почек. Фаза обострения, так как при
поступлении имелись явления интоксикационного синдрома, положительный симптом
Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция
периферической крови.

3. Необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи с целью типирования
микрофлоры; исследование мочи по Зимницкому (для хронического пиелонефрита
характерно умеренное снижение концентрационной способности почек); определение
креатинина крови, при нормальных значениях показана внутривенная экскреторная
урография (для оценки анатомического и функционального состояния мочевыводящих
путей).

4. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам.

5. Наблюдение врача-нефролога, врача-терапевта участкового по месту жительства,
санация хронических очагов инфекции. Контроль общего анализа мочи 1 раз в месяц,
внеочередной контроль общего анализа мочи при интеркуррентных заболеваниях.
Противорецидивное лечение после обострения в течение 1 года с применением
растительных уросептиков. Сцинтиграфия почек через 6 месяцев после купирования атаки
пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у пациентки с
хроническим воспалительным процессом). Мониторинг СКФ 1 раз в 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K000185]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на повышение
температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой. Принимал
жаропонижающие препараты без особого эффекта. Другие лекарства не принимал. За
десять дней до этого перенѐс ОРВИ. Лекарственной аллергии не отмечает.
Сопутствующих заболеваний нет.
Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 19 в мин. Кожные покровы
чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается умеренное количество
влажных крепитирующих хрипов в нижних задних отделах грудной клетки справа, в
других отделах лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные,
ясные, 82 удара в минуту, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Рентгенография органов грудной клетки прямой и боковой проекции: справа в 9-10
сегментах нижней доли определяется инфильтрация.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в
настоящее время. Обоснуйте свой выбор.
5. Пациенту назначена явка через два дня для оценки действия назначенных
лекарственных препаратов и возможной коррекции терапии. Выберите дальнейшую
тактику лечения больного и объясните Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000185
1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, лѐгкое течение. Дыхательная
недостаточность (ДН) 0 ст.

2. Диагноз «внебольничная пневмония» установлен на основании жалоб больного на
повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой,
перенесѐнную накануне ОРВИ; выявленных на приѐме у врача при аускультации
локальных влажных крепитирующих хрипов в нижней доле правого лѐгкого и
инфильтративных тенней при рентгенографии органов грудной клетки в 9-10 сегментах
правого лѐгкого, что является наиболее типичной локализацией при пневмонии. Лѐгкое
течение пневмонии установлено на основании умеренного повышения температуры тела
до 37,6°С в течение 5 дней, отсутствия тахикардии, АД в норме, вовлечения двух
сегментов лѐгких с одной стороны. Интоксикации нет, осложнений нет. Дыхательная
недостаточность 0 степени установлена на основании отсутствия одышки (ЧСС - 22 в
минуту).

3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови и общий анализ мокроты,
биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, печѐночные ферменты,
электролиты) с целью оценки тяжести пневмонии и решения вопроса о целесообразности
госпитализации больного; бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму для
предварительной оценки возбудителя заболевания.

4. Полусинтетические пенициллины или современные макролиды. Возбудителем
внебольничной пневмонии в 50% случаев является пневмококк. Выбор обусловлен
хорошей чувствительностью пневмококка к препаратам этих групп. Наиболее
предпочтительным препаратом является Амоксициллин в таблетках. Возможна начальная
терапия Азитромицином в связи с его действием на пневмококка и на атипичную флору.

5. Терапия остаѐтся без изменений при нормализации температуры и уменьшении хрипов
в лѐгких. При сохранении температуры следует заменить первоначально назначенный
антибиотик на респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин или Моксифлоксацин в
таблетках), которые действуют на грамотрицательную и атипичную флору. Продолжить
назначенную терапию в течение 3-5 дней после стойкой нормализации температуры, в
целом не более 10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических
данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжить терапию
до 14 дней. Следующая явка через неделю для оценки состояния и проведения
контрольной рентгенографии лѐгких. Госпитализация больного при отсутствии
положительной динамики или наличии осложнений.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную
боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента
появились отѐки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев,
были изменения в моче. Лечился у педиатра около года «от нефрита», получал
Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. Во время
медосмотра выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица. Было
рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и
верификации диагноза.
При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая, имеются
следы расчесов на руках, пояснице, туловище, отѐки лица и кистей рук. Язык сухой, с
коричневатым налетом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной
линии. Пульс - 76 ударов в минуту, высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отмечает уменьшение
выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты –
5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%,
эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.
Биохимические исследования крови: общий холестерин – 7 ммоль/л, креатинин крови –
170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л.
В анализах мочи: удельный вес – 1009, белок – 1,1%, лейкоциты – 2-4 в поле зрения,
эритроциты выщелочные– 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле зрения.
Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.
3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?
4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?
5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000186
1. Хронический гломерулонефрит, латентная форма, ремиссия. ХБП 3а, А2
Симптоматическая артериальная гипертензия 1 ст., риск 3. Анемия 1 ст.

2. Диагноз «хронический гломерулонефрит» предположен на основании анамнестических
данных (10 лет назад лечился по поводу гломерулонефрита), характерного мочевого
синдрома у больного (протеинурия, эритроцитурия), отѐчного и гипертонического
синдрома. Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)» определѐн по наличию признаков
поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические
данные) и снижения СКФ.

3. Целесообразно, помимо проведѐнных анализов, сделать УЗИ почек. Для установки
диагноза «ХБП» необходимо наличие следующих критериев: выявление любых
клинических маркеров повреждения почек, подтверждѐнных на протяжении периода
длительностью не менее 3 месяцев; наличие маркеров необратимых структурных
изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом
исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трѐх и более месяцев,
вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. В связи с этим для
того, чтобы подтвердить диагноз «ХБП» необходимо провести повторно все обследования
через 3 месяца (в условии задачи нет данных о наличии снижения СКФ и альбуминурии в
течение 3 и более месяцев).

4. У больного выявлена сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до 30–60
мл/мин впервые, поэтому следует оценить стабильность нарушения функции почек.
Повторное обследование проводится через 2–4 недели и далее через 3–6 месяцев:
измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин крови, липидный профиль,
глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая
кислота, общий анализ мочи, суточная альбуминурия (протеинурия), при стабильном
течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – ежегодно. Консультация врача-
нефролога проводится в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий). СКФ
30–60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском
быстрого снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3
месяца), протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная
гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л).

5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Данные группы
антигипертензивных препаратов являются «золотым стандартом» при лечении пациентов
с ХБП стадий С1-3. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы
ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к
ангиотензину II – лозартан.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 93 [K000187]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 18 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в животе,
рвоту, повышение температуры.
Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда у него
появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура до 38,5°С. Утром появилась
частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота.
Объективно: у больного отмечено повышение температуры до 38°С, обложенный сухой
язык. Патологии со стороны лѐгких и сердца не выявлено. Отмечается вздутие живота и
напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Пульс – 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные высыпания.
Выраженная припухлость и болезненность при пальпации голеностопных, коленных и
лучезапястных суставов справа и слева.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,2×1012/л, гемоглобин – 136 г/л, тромбоциты –
200×109/л, лейкоциты – 21,0×109/л, эозинофилы – 12%, палочкоядерные – 10%,
сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 6%, моноциты – 4%, СОЭ - 42 мм/час.
Биохимические исследования крови: креатинин – 290 мкмоль/л, АсАТ – 17 Ед/л; АлАТ –
23 Ед/л, глюкоза – 4,9 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1021; белок – 0,068 г/л; лейкоциты – 6-8 в поле
зрения; эритроциты – 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные.
Вопросы:
1. Укажите основной синдром в клинической картине.
2. Сформулируйте предположительный диагноз.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в
первую очередь?
4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?
5. Какие группы лекарственных препаратов и немедикаментозные методы лечения
являются наиболее важными в терапии данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000187
1. Геморрагический синдром.

2. Геморрагический васкулит, подострое течение, активность II степени, с поражением
кожи, суставов, абдоминальным и почечным синдромом.

3. Другие заболевания, проявляющиеся геморрагическим синдромом: идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,
гемофилия, болезнь Виллебранда. Другие системные васкулиты. Острый перитонит.

4. Определение С-реактивного белка, концентрации IgA, циркулирующих иммунных
комплексов, исследование активности комплемента. Коагулограмма. Для исключения
других причин острого живота необходима консультация врача-хирурга, УЗИ органов
брюшной полости.

5. Глюкокортикостероиды, цитостатические иммунодепрессанты, гепаринотерапия,
пентоксифиллин. Плазмаферез.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K000188]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой кашель,
повышение температуры до 37,5°С, общую слабость, боль в грудной клетке при дыхании.
В анамнезе – переохлаждение. Объективно: бледность кожных покровов, небольшое
отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При перкуссии лѐгких ясный
легочный звук над всей поверхностью лѐгких. При аускультации: ослабленное дыхание и
шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза.
4. С какими заболеваниями требуется провести дифференциальную диагностику данного
состояния?
5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке,
появилась выраженная одышка, при клиническом осмотре появились притупление
перкуторного тона, ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания в нижних

отделах правого легкого. Какое инструментальное исследование следует выполнить
повторно и с какой целью?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000188
1. Правосторонний сухой плеврит.

2. Симптоматика сухого плеврита характеризуется болями в грудной клетке,
усиливающимися при дыхании, сухим кашлем, субфебрилитетом, недомоганием.
Диагностическими критериями сухого плеврита служат клинические и аускультативные
данные (шум трения плевры), рентгенологические признаки, данные УЗИ плевральной
полости.

3. Рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки.
Диаскин-тест. Общий анализ крови. ЭКГ. Консультации врача-фтизиатра, врача-
ревматолога, врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога.

4. Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы. Острый перикардит. Межрѐберная невралгия. Острый холецистит.

5. Рентгенография или КТ органов грудной клетки. Для подтверждения появления
правостороннего экссудативного плеврита.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K000190]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной К. 48 лет, экономист. Обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на
сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое плечо,
возникающие при ходьбе через 100 метров, иногда в покое, купирующиеся приѐмом 1-2
таблетками нитроглицерина через 2-3 минуты, одышку, сердцебиение при незначительной
физической нагрузке. Боли в сердце впервые появились около 5 лет назад. Принимает
Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день – для профилактики
болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух лет, последние
два года не принимает. За последние полгода снизилась переносимость физической
нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: отец умер в
возрасте 62 лет от инфаркта миокарда.
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Периферических
отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы
сердца при перкуссии: правая - правый край грудины IV межреберье, верхняя – III
межреберье, левая – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии V межреберье.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС – 82 удара в
мин. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный.
Липиды крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л; триглицериды – 1,7 ммоль/л; холестерин
липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л.
ЭКГ в покое: ритм - синусовый, ЧСС – 80 ударов в минуту. ЭОС не отклонена. Единичная
желудочковая экстрасистола.
Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты. Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) –
1,0 см; толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Камеры сердца не
расширены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ) - 57%. Нарушения локальной и
глобальной сократимости левого желудочка не выявлено.
ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль за
грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6,
исчезнувших в восстановительном периоде.

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей
артерии - 80%.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Проведите обоснование клинического диагноза.
3. Назовите основные факторы риска атеросклероза.
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.
5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000190
1. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСН I ст. II ФК.

2. Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: характера
боли – сжимающая, локализации боли – за грудиной, иррадиации – в левое плечо, условий
возникновения боли – связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500
м, иногда в покое – это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей
Нитроглицерином – в течение 2-3 минут. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет,
последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки, следовательно,
стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. II ФК» поставлен на основании того, что
симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке;
в покое гемодинамика не нарушена.

3. Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой;
курение; артериальная гипертензия: АД >140/90 мм рт. ст. или постоянный прием
антигипертензивных препаратов; сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более
6,0 ммоль/л; абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80
см; семейная гиперлипидемия по данным анамнеза: IIа, IIб, или III тип; хроническое
заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или гломерулонефрит,
тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

4. Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - гипохолестериновая
диета, прекращение курения, достаточная физическая активность. Фармакотерапия:
Нитроглицерин – для купирования приступа стенокардии + 1) препараты, улучшающие
качество жизни: антиангинальная терапия: а) препараты первой линии: β-
адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов; б) препараты второй линии:
нитраты пролонгированного действия (Кардикет 20 мг 2 раза в день, Моночиннкверетард
50 мг 1 раз в день), блокаторы If каналов (Кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы
калиевых каналов (Никорандил 10-20 мг 3 раза в день), цитопротекторы (Триметазидин 7
мг 2 раза в день), блокаторы медленного натриевого тока (Ранолазин 5000 мг 2 раза в
день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты
(Ацетилсалициловая кислота 75-100 мг в сутки), гиполипидемические препараты
(Розувастатин 10 мг 1 раз в день или Аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ
(Периндоприл - 8 мг 1 раз в день).

5. Показания к хирургическому лечению у данного больного имеются. Об этом
свидетельствуют данные коронарографии: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3
огибающей артерии - 80%. При одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией
выброса левого желудочка показаны чрезкожная транслюминальная коронарная
ангиопластика и стентирование.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K000191]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся
в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на
расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты,
после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не
обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с
переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы
возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции.
Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отѐки
отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие
хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в
минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты -
4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%,
моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.
Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7, плоский эпителий - 7-10 в поле
зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.
Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется. Диафрагма,
тень сердца, синусы без особенностей.
Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут
после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания.
2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты.
3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Назначьте лечение.
5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном
случае?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000191
1. Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести,
обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести)
выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно),
ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого действия.
Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 ≥ 15 %. У
данной пациентки обструкция является обратимой.

3. Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография лѐгких.

4. Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное лечение
начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры
ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный
препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного
действия.

5. Да, у данной пациентки имеются показания к назначению ингаляционных
глюкокортикоидов. При этом следует помнить о местных нежелательных эффектах:
орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных
путей.
Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта и горла
водой с последующим сплѐвыванием после ингаляции.

содержание .. 17 18 19 20 ..