Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 17

(сердце увеличено на 2 см влево от левой среднеключичной линии, тоны сердца 
приглушены, систолический негрубый шум над всеми точками); данных 
инструментальных исследований (ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса, 
отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях).  

3. Биохимический анализ крови с определением фракций Bi (тип желтухи), общего белка; 
ЭХО-кардиография (верификация диагноза ХСН); ФЭГДС (исключение патологии 
желудка и двенадцатиперстной кишки); кал на яйца глист (исключение дифиллоботриоза); 
исследования уровня витамина В12 в сыворотке крови, уровней метилмалоновой кислоты 
(норма - 70-279 нмоль/л) и гомоцистеина (норма - 5-15 ммоль/л) (их увеличение 
подтверждает диагноз «В12 дефицитная анемия»); биопсия костного мозга (исключение 
лейкоза).  

4. 1. Фолиевая дефицитная анемия - отсутствует фуникулярный миелоз.  
2. Железодефицитная анемия - имеется микросфероцитоз, цветовой показатель <0,85, 
снижение сывороточного железа, повышение железосвязывающей способности, 
отсутствует фуникулярный миелоз, тельца Жоли, кольца Кебота, мегалоциты и 
пойкилоциты.  
 
5. Цианкобаламин 1000 мкг 1 раз в сут в/м ежедневно до нормализации гемоглобина, 
поддерживающая терапия Цианкобаламином 500 мкг 1 раз в месяц пожизненно. 
Рекомендовано: употребление в пищу продуктов животного происхождения (печень, 
почки, яйца, молоко). Исключение приѐма алкоголя.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K000154]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на пульсирующие 
постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения, ноющие боли в 
мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12 часов дня, 
похудание на 5 кг за последний год.  
Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах, затем 
присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов 
обратилась к врачу.  
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые 
физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии, 
болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и 
синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. 
Живот мягкий, безболезненный.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты - 3,3×1012/л, лейкоциты - 5×109/л, 
СОЭ – 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 55%, 
лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%. СРБ – 15 мг/дл.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000154  
1. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). Нормохромная анемия, возможно, 
анемия хронического заболевания.  

 
2. Возраст больной старше 50 лет (для гигантоклеточного артериита); ноющие боли в 
мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, утренняя скованность 
продолжительностью более 1 часа, потеря массы тела на 5 кг за последний год; признаки 
гигантоклеточного артериита (пульсирующие постоянные головные боли в височных 
областях, снижение зрения, потеря массы тела на 5 кг за последний год, плотные и 
извитые височные артерии, болезненные при пальпации); нарастание количества и 
выраженности симптомов в последнее время (2 недели); лабораторные данные 
(нормохромная анемия, ускорение СОЭ >35 мм/ч, повышение уровня СРБ).  

3. БАК (креатинин – поражение почек); УЗИ магистральных артерий (оценить 
поражение); биопсия височной артерии (исключить атеросклероз и другое поражение); 
иммунограмма (исключение РА – ревматоидного фактора); рентгенография коленных, 
плечевых, локтевых суставов (исключение РА); УЗИ суставов и околосуставных мягких 
тканей (исключить локальное воспаление); консультация окулиста, ревматолога.  

4. Миеломная болезнь (общее - заболевание, часто развивающееся в пожилом возрасте, 
протекающее с резким ускорением СОЭ, выраженным болевым синдромом в конечностях, 
отличие - наличие гиперпротеинемии, диспротеинемии). При подозрении на миеломную 
болезнь необходимо проводить стернальную пункцию, исследование крови на М-
градиент, рентгенологическое исследование костей. РА - возможны варианты дебюта РА с 
поражением плечевых суставов, РП - отмечается доброкачественный характер синовита, 
отсутствие изменений на рентгенограмме суставов, отсутствие суставных деформаций 
при длительном наблюдении за больной. Заболевания околосуставных мягких тканей, 
такие как плечелопаточный периартрит, тендиниты мышц плеча, субакромиальный 
бурсит, протекают с болью в области плеча, утренней скованностью, ограничением 
активных и пассивных движений в плечевом суставе, но в отличие от таких же 
проявлений при РП, как правило, являются односторонними и не сопровождаются 
повышением СОЭ, лихорадкой, похуданием. Заболевания с поражением крупных сосудов, 
в том числе атеросклеротическое.  

5. ГКС назначаются в дозировке 60-80 мг в сутки в несколько приѐмов до индукции 
ремиссии (контроль снижения СОЭ и СРБ, исчезновение симптомов заболевания), далее 
снижение дозировки препарата по 2,5-5 мг в сутки каждые 2 недели до достижения 20 
мг/сут, затем по 1 мг каждые 4 недели, под контролем СОЭ, симптомов каждые 4 недели в 
течение первых 3 месяцев лечения, затем каждые 12 недель и в течение 12-18 недель 
после завершения лечения.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 80 [K000156]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на 
выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без 
патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в 
околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.  
Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея до 5-6 
раз в сутки, начал снижаться вес, появились отѐки на ногах. Периодически проходила 
нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка отмечает, 
что нарушения стула появлялись после употребления в пищу молочных продуктов, 
хлебобулочных изделий, макарон, каш. Обследовалась у инфекционистов – инфекционная 
патология исключена.  
Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости, 
сознание ясное. Рост – 163 см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые 

бледно-розовые. Лимфоузлы безболезненные, не увеличены. Язык влажный, чистый. В 
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД – 100/70 мм рт. ст., ЧСС – 75 ударов в 
минуту, пульс ритмичный. Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания, 
болезненный в эпигастральной, околопупочной областях. Печень, селезѐнка не 
увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.  
Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×1012/л, лейкоциты – 
6,1×109/л, тромбоциты – 266×109/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи – без особенностей. 
Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 – 4,5 ммоль/л, 13:00 
– 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин - 9,3%. 
Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8 мкмоль/л, биллирубин прямой – 2,8 
мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП – 25 Е/л, щелочная фосфотаза – 118 Е/л, 
натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3 мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина – 4,3 
мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.  
ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети 
множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных 
масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью 
светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не 
утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – слизистая 
гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.  
Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с примесью 
слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не выявлено. 
 Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000156  
1. Целиакия. Кандидозный эзофагит. Анемия средней степени тяжести. Сахарный диабет 
1 типа?  
 
2. Диагноз «целиакия» выставлен на основании: 1) синдрома мальабсорбции: диарея, боли 
в животе, похудание, анемия (гемоглобин - 89 г/л, эритроциты - 3,72×1012/л), 2) 
результатов лабораторных исследований: Anti-gliadinIgG – 135 Ед/мл. Диагноз 
«кандидозный эзофагит» выставлен на основании: 1) данных ФГДС: пищевод - слизистая 
оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети множественные поверхностные 
эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных масс», кардиальный жом 
смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью светлой желчи в 
большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не утолщены. 
Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – слизистая гладкая, 
отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь. Диагноз 
«анемия средней степени тяжести» выставлен на основании: гемоглобин - 89 г/л. 
«Сахарный диабет 1 типа?» – на основании повышения глюкозы сыворотки.  

3. 1. Антитела к тканевой трансглутаминазе - подтвердить целиакию. 2. Биопсия 
слизистой двенадцатиперстной кишки – подтвердить целиакию и определить прогноз. 3. 
Колоноскопия – исключение НЯК. 4. МРТ – холангиография. 5. Кал на скрытую кровь – 
исключить кровотечение. 6. Определить ферритин сыворотки – для уточнения генеза 
анемии.  

4. 1. Воспалительные заболевания кишечника - можно исключить с помощью 
колоноскопии (воспаление в прямой кишке исключено результатами ректороманоскопии) 

и результатами ФГДС. Причину диареи, болей в животе и похудания объясняет анамнез – 
клиника появляется при употреблении в пищу глютеновых продуктов и подтверждает 
повышение уровня АТ к глиадину и данные ФГДС: атрофия слизистой 12-перстной 
кишки. 2. Лимфома кишечника – по результатам биопсии 12 пк.  

5. Питание при целиакии не должно содержать глютен. Диета при целиакии требует 
полного исключения хлеба и мучных изделий. Придерживаться диеты следует всю жизнь. 
Через три – шесть месяцев диетических ограничений у 85% пациентов полностью 
восстанавливается нормальный пищеварительный процесс, исчезают симптомы болезни. 
Лечение кандидозного эзофагита противогрибковыми препаратами (Флуконазол, 
Клотримазол). Лечение анемии препаратами железа и фолиевой кислоты, по показаниям – 
переливания эритроцитарной массы.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K000158]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития), поступила 
в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос, снижение 
аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.  
Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов бабушки). 
Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела, 
профилактические прививки не сделаны.  
При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая, почти 
безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Кожа и видимые 
слизистые очень бледные. В углах рта «заеды». В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны 
сердца ритмичные, приглушены, на верхушке и над областью крупных сосудов 
выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный во 
всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется 
у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день. 
Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой 
симптоматики не отмечается.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты – 2,6×1012/л, ретикулоциты – 0,4%, 
цветовой показатель – 0,63, лейкоциты – 7,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, 
сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 16%, моноциты – 
10%, СОЭ – 18 мм/ч.  
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л, билирубин 
общий – 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6 мкмоль/л), 
железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5), свободный 
гемоглобин не определяется.  
Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000158  
1. Железодефицитная анемия тяжѐлой степени.  

2. Железодефицитная анемия - на основании анамнеза заболевания (с грудного возраста 
не ела мясо); характерной клинической картины (анемический синдром: быстрая 

утомляемость, снижение аппетита, функциональный шум при аускультации сердца; 
сидеропенический синдром: изменение кожи и еѐ придатков (выпадение волос), 
изменение слизистых оболочек (хейлит), извращение вкуса, стремление есть землю); 
лабораторных признаков анемии и абсолютного дефицита железа (снижение гемоглобина, 
цветового показателя, снижение цветового показателя, снижение сывороточного железа, 
увеличение железосвязывающей способности сыворотки). Тяжлая степень: гемоглобин - 
60 г/л.  
 
3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ) - гепатомегалия; кал на яйца глист (больная 
часто ест землю); ФГДС и колоноскопия (исключить патологию ЖКТ); ферритин 
(исключить относительный дефицит железа); УЗИ органов брюшной полости и малого 
таза; консультация врача-гинеколога.  

4. 1. С В12-дефицитной анемией, так как имеются признаки, характерные для дефицита 
витамина В12: отвращение к мясной пище, гепатоспленомегалия. Признаки, позволяющие 
исключить В12-дефцитную анемию: анемия гипохромная, сывороточное железо снижено, 
железосвязывающая способность сыворотки повышена.  
2. Анемия хронического заболевания – при этом не наблюдается сидеропенический 
синдром: изменение кожи и еѐ придатков (выпадение волос), изменение слизистых 
оболочек (хейлит), извращение вкуса, стремление есть землю, лабораторные анализы 
отличаются: нормальная железосвязывающая способность сыворотки.  
3. Сидероахрестическая анемия - железо и ферритин в крови повышены или их 
нормальное содержание, наличие миелопролиферативного заболевания, отягощенная 
наследственность, алкогольная или свинцовая интоксикация, повышенное количество 
сидеробластов в костном мозге, повышенное выделение с мочой железа после введения 
десферала.  
4. Талассемия - мишеневидные эритроциты в крови, нормальное или повышенное 
содержание железа в крови, повышенное выведение железа с мочой при десфераловой 
пробе, неконьюгированная гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, спленомегалия (не 
всегда), иктеричность кожи и склер глаз, потемнение мочи.  
 
5. Препараты железа по 200 мг в день перорально до 6 месяцев.  
Восстановление депо железа: суточные дозы железа – 50-100 мг внутрь.  
Диета, богатая железом (говяжье мясо, рыба, печень, почки, лѐгкие, яйца). 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 82 [K000159]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли, 
одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по 
лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение 
объѐма движений.  
Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные жалобы, за 
медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимал настои трав, 
периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Начало заболевания 
постепенное: появились умеренные боли в коленных суставах после значительной 
физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя скованность в 
течение 10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – 
ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах и появление их 
припухлости.  
Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась значительная 
прибавка веса, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. 

Работал бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия. 
Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем 
возрасте от инфаркта миокарда, имел какое-то заболевание суставов. Не курит, алкоголем 
не злоупотребляет.  
Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения, 
повышенного питания. Рост – 180 см, вес – 107 кг, окружность талии – 115 см. Кожные 
покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не 
увеличены. Периферических отѐков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной 
формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении. 
Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки 
безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. 
Перкуторно – лѐгочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, 
хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. 
Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от 
правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой 
среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона 
над аортой, ЧСС – 84 удара в минуту, ритм правильный. АД - 165/95 мм рт. ст. 
Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот 
увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов 
брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры 
печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.  
Лабораторные и инструментальные данные.  
Общий анализ крови: эритроциты – 4,9×1012/л, гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты – 
8,2×109/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%.  
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий – 
единичный в поле зрения.  
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины – 45%, 
билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л, глюкоза 
– 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой 
плотности – 0,78 ммоль/л, триглицириды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена – 5,3 г/л.  
ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого 
желудочка.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000159  
1. Первичный двухсторонний гонартроз, ФНС I. Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., 
риск ССС 3. Гиперлипидемия. Гипергликемия. Протеинурия. Ожирение I степени 
(ИМТ=33 кг/м2).  

2. Диагноз «первичный двусторонний гонартроз» выставлен на основании жалоб больного 
на механические боли в коленных суставах, «стартовые» боли, утреннюю скованность в 
течение 20 минут, ограничение объѐма движений; данных анамнеза пациента: 
малоподвижный образ жизни, отягощѐнная наследственность, постепенное развитие 
заболевания, обострения с явлениями синовита; данных объективного осмотра: 
крепитация в коленных суставах при движении. ФНС 1: трудоспособность временно 
ограничена.  

Диагноз «гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск ССО 3» можно заподозрить на 
основании жалоб больного на головные боли, слабость, утомляемость; данных анамнеза: 
отягощенная по ССЗ наследственность; данных объективного осмотра: уровень АД - 
165/95 мм рт. ст. (2 степень), акцент II тона над аортой, наличие поражения органов-
мишеней (ГЛЖ) – 2 стадия. Риск 3 - на основании наличия более 3 ФР и ПОМ.  
ГЛЖ - на основании данных объективного осмотра: перкуторно расширение границ 
сердца, данных ЭКГ.  
Гиперлипидемия - на основании повышенного уровня ОХС и ТГ по данным 
биохимического анализа крови.  
Гипергликемия - на основании повышенного уровня глюкозы крови.  
Протеинурия - на основании наличия белка в моче.  
Ожирение I степени - по данным антропометрического исследования.  
 
3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина (для оценки функции почек, расчета 
СКФ), печѐночные трансаминазы.  
Иммунограмма: РФ, СРБ, анти-ЦЦП, АНФ (для исключения РА).  
Гликемический профиль, гликированный гемоглобин (диагностика СД).  
Протеинограмма: фракции глобулинов.  
Анализ мочи на суточную протеинурию.  
Эхо-КГ, УЗИ органов малого таза (почки, надпочечники), консультация врача-
офтальмолога (выявление поражения органов мишеней при АГ).  
Рентгенография коленных суставов в 2 проекциях (для определения рентген-стадии 
остеоартроза).  
Исследование синовиальной жидкости поражѐнных суставов (только при наличии 
синовита дополнительно к подтверждению диагноза).  
 
4. С ревматоидным артритом: поражение мелких суставов симметричное, усиление болей 
ночью и утром, утренняя скованность более 60 минут, рентген-признаки околосуставного 
остеопороза, наличие костных эрозий. С СКВ: высокие титры АНФ, артрит, чаще всего 
недеформирующий. С подагрой: наличие тофусов, кристаллов мочевой кислоты в 
синовиальной жидкости. С псориатическим артритом: чаще несимметричный 
олигоартрит, вовлечение осевого скелета, поражение кожи, ногтей, волосистой части 
головы.  

5. НПВС (купирование болевого синдрома): желательно назначение селективных 
ингибиторов ЦОГ-2. Хондропротекторы (предотвращение прогрессирования 
дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости). 
Физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебная физкультура. Ингибиторы АПФ 
(коррекция АД). Статины (коррекция гиперлипидемии): целевой уровень - менее 2,5 
ммоль/л ЛПНП. Снижение массы тела.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 83 [K000160]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 46 лет, водитель. Поступил в приѐмное отделение стационара самостоятельно. 
Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в 
спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не 
приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие 
аппетита на момент осмотра.  
Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник, 
были погрешности в диете – прием острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные боли 
были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после 

приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после 
приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в 
животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних 
суток. Диурез не нарушен. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем на протяжении 
последних семи лет.  
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение 
нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища 
гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание 
жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 
92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная, 
около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не пальпируется. 
Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации 
в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.  
Лабораторные данные.  
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×109/л, СОЭ – 16 мм/ч.  
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%, анализ кала – 
стеаторея, креаторея, амилорея.  
УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75×35 
мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой. Поджелудочная 
железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов, 
немногочисленных кальцификатов, неравномерное расширение главного 
панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в 
брюшной полости нет.  
От ФГДС больной отказался.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000160  
1. Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ, 
латентное течение.  
 
2. 1) Диагноз «хронический алкогольный панкреатит, ст. обострения» выставлен на 
основании жалоб (резкая боль постоянного характера в эпигастральной области с 
иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошнота, рвота съеденной пищей, не 
приносящая облегчения, умеренное вздутие живота, общая слабость, отсутствие аппетита, 
мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 2-3 раза в день); анамнеза (накануне 
были погрешности в диете – приѐм острой пищи, алкоголя; подобные боли были около 
года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приѐма «Но-
шпы», злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет); объективного 
обследования (живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в 
эпигастральной области); лабораторных данных (общий анализ крови: лейкоциты - 
9,6×109/л, СОЭ - 16 мм/ч; анализ кала: стеаторея, креаторея, амилорея).  
2) Диагноз «алкогольный стеатоз печени» выставлен на основании объективного 
обследования (печень при пальпации плотная, безболезненная, около края рѐберной дуги, 
размер по Курлову 10×9×8 см); УЗИ ОБП (печень увеличена, с перипортальными 
уплотнениями).  
3) Диагноз «ЖКБ, латентное течение» выставлен на основании: УЗИ ОБП – желчный 
пузырь 75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.