Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 18

 
3. Биохимический анализ крови (глюкоза, липаза, трипсин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП).  
Консультация врача-хирурга.  
Копрограмма, анализ кала на D-эластазу для подтверждения внешнесекреторной 
недостаточности поджелудочной железы.  
Биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза для 
исключения холестаза.  
Повторный анализ крови на наличие повышения глюкозы, при необходимости - 
гликемический профиль, гликированный гемоглобин (исключить сахарный диабет).  
КТ брюшной полости (исключить наличие кисты панкреас, опухоли панкреас).  
ФГДС (исключить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки).  
 
4. 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - свойственны язвенный 
анамнез, чередование светлых промежутков с периодами обострения, отсутствие поносов, 
сезонность боли, связь боли с приѐмом пищи, «голодные» боли. Заболевание 
характеризуется гиперсекрецией, повышенной кислотностью желудочного сока, 
рентгенологически - наличием ниши, при фиброгастроскопии - наличием язвенного 
дефекта.  
2. Дисфункция сфинктера Одди - характеризуется болью тупого характера в правом 
подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку. При обследовании больных 
обнаруживают болезненность в точке Кера, иногда - напряжение мышц в правом 
подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В 
биохимических пробах печени наблюдается увеличение содержания холестерина, β-
липопротеинов, ЩФ. Характерные изменения желчного пузыря на УЗИ (утолщение и 
уплотнение стенок, увеличение размеров).  
 
5. Показана госпитализация. 1) Полный отказ от алкоголя. 2) Диета: стол № 5п по 
Певзнеру. 3) Спазмолитический препарат (например, Дротаверин 4 мл (80 мг) 2 раза в 
сутки в/м). 4) Анальгетики (например, Баралгин 250 мг внутрь 2 раза в сутки, 
Парацетамол) при болях. 5) Вне обострения: ферментные препараты с заместительной 
целью. 6) Коррекция гликемии в случае еѐ выявления.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 84 [K000161]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную утомляемость, 
приступы сильной боли в правом подреберье.  
Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую 
желтушность кожных покровов, сменяющуюся бледностью. Эти приступы 
сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить 
боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.  
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые 
слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные. 
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям, 
хрипов нет. ЧДД – 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на 
верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции, 
болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по 
Курлову - 12×10×9 см. Селезѐнка выступает на 3 см ниже левой рѐберной дуги. При 
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.  
Результаты дополнительных исследований.  

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой показатель - 
0,85, ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм, лейкоциты - 11×109/л, 
палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы - 59%, лимфоциты - 
30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) - 
0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).  
Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л, 
непрямой – 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000161  
1. Наследственная гемолитическая анемия: наследственный микросфероцитоз (болезнь 
Минковского – Шоффара). Анемия лѐгкой степени. ЖКБ: хронический калькулѐзный 
холецистит, стадия обострения?  

2. 1) Диагноз «наследственная гемолитическая анемия: наследственный микросфероцитоз 
(болезнь Минковского – Шоффара)» выставлен на основании жалоб на пожелтение кожи, 
наблюдаемое с детства, почти вдвое меньшего размера эритроцитов, сниженной 
осмотической резистентности эритроцитов, признаков гемолиза (повышение общего 
билирубина, повышение непрямого билирубина, ретикулоцитов, увеличения селезѐнки).  
2) Диагноз «анемия лѐгкой степени» выставлен на основании гемоглобина - 91 г/л.  
3) Диагноз «хронический калькулѐзный холецистит» выставлен на основании жалоб 
(приступы сильной боли в правом подреберье); анамнеза (в последние 8 лет больную 
стала беспокоить боль в правом подреберье приступообразного характера), частой 
ассоциации ЖКБ и наследственной гемолитической анемии.  
 
3. Общий анализ мочи (уробилин), копрограмма (стеркобилин), микроскопическое 
исследование мазка крови - протеинограмма, УЗИ ОБП, холецистография.  

4. 1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - характерны следующие отличия от 
аутоиммунной гемолитической анемии: тромбозы, отрицательная прямая проба Кумбса, 
повышение концентрации свободного гемоглобина в плазме крови, гемосидеринурия, 
проба Хема положительна, сахарозная проба положительна.  
2. Аутоиммунная гемолитическая анемия – противоречит длительный анамнез без 
прогрессирования, отрицательная проба Кумбса, снижение осмотической резистентности.  
 
5. Спленэктомия.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 85 [K000163]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и 
одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди. 
Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись 
после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья 
снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).  

В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие 
аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. 
Вредных привычек нет.  
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые, 
физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких: 
перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем 
лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений 
– 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 
140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот 
мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические 
отправления не нарушены.  
Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты - 9,5×109/л, 
палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 
5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч.  
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л, 
мочевина - 4,7 ммоль/л.  
Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.  
Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, 
эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. 
ВК - отриц. (3-кратно).  
Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое 
стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена. 
Тень сердца увеличена в поперечнике.  
Вопросы:  
1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте план дополнительного обследования.  
4. Дифференциальный диагноз.  
5. План лечения (назовите необходимые группы лекарственных препаратов). 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000163  
1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое недостаточно контролируемое течение. ДН0.  
 
2. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на приступы удушья и одышку после 
физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди; анамнеза жизни 
(приступы повторяются после физической нагрузки и во время простудных заболеваний; 
приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки)); данных 
объективного исследования (в лѐгких перкуторно-коробочный звук, аускультативно – 
дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном 
выдохе); данных лабораторных методов (в мокроте: эозинофилы - 10-12 в поле зрения, 
лейкоциты - 5-6 в поле зрения); данных инструментальных методов исследования 
(повышена прозрачность лѐгочных полей, усиленный лѐгочный рисунок, увеличены 
корни лѐгких).  

3. Исследование функции внешнего дыхания: спирометрия (определение объѐма 
форсированного выдоха за 1 секунду - ОФВ1 и форсированной жизненной ѐмкости лѐгких 
- ФЖЕЛ). Тест с бронхолитиком (тест на обратимость бронхообструкции). 
Аллергологическое обследование (кожные пробы, определение специфических lgE в 
сыворотке крови, ингаляционные провокационные тесты с аллергенами). Рентгенография 
грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза).  

4. Для хронической обструктивной болезни лѐгких характерно длительное 
предшествующее курение или наличие других факторов риска, медленное нарастание 

респираторных симптомов, постоянное или интермитирующее покашливание днѐм, 
прогрессирующая одышка, наличие необратимой бронхиальной обструкции, редко 
присутствует эозинофилия мокроты. Начинается в среднем возрасте.  

5. 1) Диета: стол № 15. 2) Ингаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах в 
сочетании с длительно действующими бета2-агонистами. Альтетрнатива: ингаляционные 
глюкокортикостероиды в средних или высоких дозах или ингаляционные 
глюкокортикостероиды в низких дозах в сочетании с антилейкотриеновыми рецепторами. 
3) Ингаляционные β-2 –агонисты быстрого действия при потребности или комбинация 
ингаляционных глюкокортикостероидов в низких дозах в сочетании с Формотеролом.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 86 [K000180]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной В. 43 лет обратился в поликлинику с жалобами на ноющие боли в 
эпигастральной области, которые возникают через 20-30 минут после приема пищи; на 
тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и 
приносящую облегчение; на снижение аппетита.  
Из анамнеза заболевания: впервые подобные жалобы возникли около 6 лет назад, но боли 
купировались приемом Алмагеля и Но-шпы. За медицинской помощью ранее не 
обращался. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. Ухудшение самочувствия 
около двух дней, после употребления алкоголя и жареной пищи.  
Работает водителем такси. Питается нерегулярно, часто употребляет алкоголь. Курит в 
течение 20 лет до 2-х пачек сигарет в день. Наследственный анамнез: у отца – язвенная 
болезнь желудка.  
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного 
питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не 
увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин. Пульс 
удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. 
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 74 удара в минуту. Язык обложен белым налетом. 
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя 
положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезѐнка не увеличена. 
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул ежедневно, без 
патологических примесей.  
Данные дополнительных методов исследования.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4, 2×1012/л. - 1, лейкоциты – 
6,5×109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 30%, моноциты – 8%, СОЭ – 10 мм/ч.  
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, эпителий – 2-4 в поле зрения, 
белок, цилиндры, соли - не определяются.  
Биохимический анализ крови: глюкоза – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 2,9 г/л, общий белок – 
68 г/л.  
ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. 
Желудок обычной формы и размеров. Слизистая гиперемирована, складки обычной 
формы и размеров, в кардиальном отделе по большой кривизне определяется язвенный 
дефект 1,0-1,5 см, с ровными краями, неглубокий, дно прикрыто фибрином. Луковица 
двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета. 
Выявлен Helicobacter pylori.  
Вопросы:  
1. Выделите основные синдромы.  
2. Сформулируйте диагноз.  
3. Обоснуйте диагноз.  

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?  
5. Перечислите основные принципы лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000180  
1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии.  

2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения, впервые выявленная, HР-
ассоциированная.  

3. Диагноз выставлен на основании жалоб (ранние боли в эпигастрии после приѐма пищи); 
данных анамнеза: наличие факторов риска (употребление алкоголя, нерегулярное 
питание, курение, отягощенная наследственность), сезонные обострения (весной и 
осенью); данных ФГДС; обнаружения HP.  

4. Хронический гастродуоденит, симптоматические язвы, хронический панкреатит, 
хронический холецистит, злокачественные новообразования желудка.  

5. Соблюдение режима питания и диеты, эрадикация HР (стандартная тройная терапия в 
течение 14 дней – Маастрихт-3), курс базисной антисекреторной терапии в течение 6-8 
недель.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 87 [K000181]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной К. 45 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на давящие боли 
в эпигастральной области, периодически – опоясывающие, возникают через 40 минут 
после употребления жирной и жареной пищи, сопровождаются вздутием живота; на 
рвоту, не приносящую облегчение, на отрыжку воздухом.  
Анамнез заболевания: больным себя считает около двух лет, когда появилась боль в левом 
подреберье после приѐма жирной и жареной пищи. За медицинской помощью не 
обращался. 3 дня назад после погрешности в диете боли возобновились, появилось 
вздутие живота, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.  
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Кожные 
покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в 
минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 72 удара в минуту. Язык влажный, 
обложен бело-жѐлтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии 
и левом подреберье. Печень не пальпируется, размеры по Курлову - 9×8×7 см, симптом 
поколачивания отрицательный билатерально.  
Общий анализ крови: эритроциты – 4,3×1012/л, гемоглобин – 136 г/л, цветной показатель 
– 1,0; СОЭ – 18 мм/ч, тромбоциты – 320×109/л, лейкоциты – 10,3×109/л, эозинофилы – 
3%, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 51%, лимфоциты 
– 32%, моноциты – 10%.  
Общий анализ мочи: светло-жѐлтая, прозрачная, кислая, удельный вес - 1016, лейкоциты – 
1-2 в поле зрения, эпителий - 1-2 в поле зрения, оксалаты – небольшое количество.  
Биохимическое исследование крови: АСТ – 30 Ед/л; АЛТ – 38 Ед/л; холестерин – 3,5 
ммоль/л; общий билирубин – 19,0 мкмоль/л; прямой – 3,9 мкмоль/л; амилаза – 250 ед/л; 
креатинин – 85 ммоль/л; общий белок – 75 г/л.  
Копрограмма: цвет – серовато-белый, консистенция – плотная, запах – специфический, 
мышечные волокна +++, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++, крахмал ++, 
соединительная ткань – нет, слизь – нет.  
ФГДС: пищевод и кардиальный отдел желудка без особенностей. Желудок обычной 
формы и размеров. Слизистая розовая, с участками атрофии. Складки хорошо выражены. 
Луковица двенадцатиперстной кишки без особенностей.  

УЗИ органов брюшной полости: печень нормальных размеров, структура однородная, 
нормальной эхогенности, протоки не расширены, общий желчный проток – 6 мм, 
желчный пузырь нормальных размеров, стенка – 2 мм, конкременты не визуализируются. 
Поджелудочная железа повышенной эхогенности, неоднородная, проток – 2 мм, головка 
увеличена в объеме (33 мм), неоднородная, повышенной эхогенности.  
Вопросы:  
1. Выделите основные синдромы.  
2. Оцените данные копрограммы.  
3. Сформулируйте диагноз.  
4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить больному?  
5. Какова Ваша тактика лечения данного заболевания? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000181  
1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии, 
синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы.  

2. Признаки стеатореи, креатореи, амилореи – внешнесекреторная недостаточность 
поджелудочной железы.  

3. Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной 
железы, стадия обострения.  

4. КТ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная 
панкреатохолангиография, анализ на онкомаркеры (Ca-19 – 9) для дифференциальной 
диагностики с злокачественными новообразованиями поджелудочной железы.  

5. Диета № 5; купирование болевого синдрома (Платифиллин, Баралгин, Глюкозо-
новокаиновая смесь), препараты, снижающие активность поджелудочной железы 
(Октреотид или Сандостатин); ингибиторы протеолитических ферментов (Трасилол, 
Контрикал, Гордокс); ИПП (Омепразол, Эзомепразол внутривенно капельно); 
панкреатические ферменты (Креон, Эрмиталь, Микрозим, Мезим-форте), инфузионная 
терапия (Реамберин, Физиологический раствор).  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 88 [K000182]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы 
удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся 
свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой 
мокротой. В последнее время приступы участились до 2-х раз в неделю, возникают и 
ночью.  
Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в течение 
всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью 
животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки 
Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трѐх 
лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.  
Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы 
чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих 
свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в 
минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по 
поясничной области отрицательный с обеих сторон.  

В анализах крови: лейкоциты – 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; 
лимфоциты – 23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ 
мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле зрения, 
эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE 
сыворотки крови повышен в три раза. Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции 
Сальбутамола – 25%. Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или 
инфильтративных теней не выявлено.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Назовите группы лекарственных препаратов, которые Вы бы рекомендовали пациенту в 
настоящее время. Обоснуйте свой выбор.  
5. Через неделю пациент вновь пришел на приѐм к врачу. Жалоб не предъявляет, 
приступы прекратились. В лѐгких при объективном обследовании хрипы не 
выслушиваются. Выберите дальнейшую тактику лечения больного и объясните Ваш 
выбор. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000182  
1. Бронхиальная астма, персистирующая, атопическая форма, лѐгкое течение, обострение. 
Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. Поллиноз с проявлениями аллергического 
риноконъюнктивита.  

2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступы 
удушья экспираторного характера, в том числе ночные, купирующиеся Эуфиллином, 
сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой мокротой и свистящими хрипами; 
выявленных также на приѐме у врача при аускультации сухих свистящих хрипов, а также 
изменений в анализах крови, мокроты и при спирометрии. Персистирующее течение 
бронхиальной астмы установлено на основании появления приступов в течение всего 
года. Атопический характер астмы подтверждается наличием поллиноза, 
наследственностью, эозинофилией в общем анализе крови и мокроте, повышением IgE в 
сыворотке крови и отсутствием очаговых или инфильтративных теней в лѐгких на 
рентгенограмме. Лѐгкое течение соответствует редкой частоте приступов 1-2 раза в месяц. 
Об обострении астмы свидетельствует учащение приступов до 2 раз в неделю и появление 
ночных симптомов. Дыхательная недостаточность 1 степени выставлена в связи одышкой 
24 в минуту.  

3. Пациенту рекомендовано: спирометрия с проведением пробы с Сальбутамолом в 
динамике для контроля тяжести течения; контроль общего анализа крови и мокроты в 
динамике для исключения присоединения инфекции; консультация аллерголога для 
оценки аллергического статуса.  
 
4. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованию». Выбор препаратов этой группы 
основан на наиболее быстром и достаточном по длительности бронхорасширяющем 
действии при лѐгкой бронхиальной астме. В связи с обострением заболевания к бета-2-
агонистам короткого действия следует добавить небольшие дозы ингаляционных 
глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии до купирования обострения.  

5. Продолжить базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами. 
Продолжить терапию бета-2-агонистами короткого действия «по требованию». Назначить 
визит последующего наблюдения через 1-2 недели для оценки эффективности терапии и 
возможной еѐ коррекции при необходимости.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K000183]  

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отѐки лица, век, 
туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи, слабость, 
головную боль.  
Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные симптомы 
впервые появились 2 года назад, длительно лечился в нефрологическом отделении, 
получал преднизолон с положительным эффектом, выписан из стационара в 
удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя 
отмечал периодически отѐки на лице. 2 недели назад переболел ангиной, после этого 
состояние резко ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы. При осмотре АД – 
150/95 мм рт. ст., ЧСС – 92 удара в минуту, ЧДД – 22 в мин.  
Данные обследования.  
Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой показатель 
- 0,89, лейкоциты - 5,4×109/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ – 42 мм/ч.  
Биохимическое исследование: общий белок крови – 35,6 г/л, альбумины – 33%, 
холестерин крови – 9 ммоль/л.  
Общий анализ мочи: удельный вес – 1012, белок – 5,4 г/л, эритроциты выщелоченные – 
20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры – 9-10 в поле зрения.  
Вопросы:  
1. Укажите основной клинико-лабораторный синдром.  
2. Сформулируйте предположительный диагноз.  
3. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?  
4. Назначьте лечение в соответствии с клиническими рекомендациями по терапии 
больных с данной патологией.  
5. Каковы ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данном 
заболевании? Как часто следует производить диспансерное наблюдение? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000183  
1. Нефротический синдром.  

2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.  

3. Проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография 
органов грудной клетки, определение креатинина, мочевины, электролитов, тромбоцитов, 
коагулограмма, время свѐртываемости крови, расчѐт СКФ, определение суточной 
протеинурии, исследование глазного дна, пункционная биопсия почек.  

4. Пациенту показана диета № 7. Основное лечение состоит из четырѐхкомпонентной 
схемы, включающей в себя глюкокортикостероиды (Преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут); 
цитостатики (Циклофосфан 100-200 мг/сут); антикоагулянты (Гепарин 10 тыс. ЕД/сут); 
антиагреганты (Курантил 300-400 мг/сут). Дополнительно: диуретики, ингибиторы АПФ / 
блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальцевых каналов, статины под 
контролем липидного спектра.  

5. Временная нетрудоспособность – 60-75 дней. Диспансерный осмотр – не реже 1 раза в 3 
месяца.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K000184]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть