ШКАЛЫ БОЛИ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

 

Ю.И. Налапко, И.Р. Малыш

Луганск

 

Пожалуй, ни одна клиническая ситуация в медицине экстремальных со­стояний не обходится без боли - симптома, который нередко выходит на пер­вый план и обуславливает не только физические, но и существенные психиче­ские страдания пациента. В результате запускается каскад функциональных, метаболических и поведенческих реакций, которые объединяют под понятием "болевой синдром". В то же время боль — это и субъективное чувство, причем различные люди оценивают ее по-разному. Врачу важно оценивать боль в ди­намике, ее характер позволяет более точно установить генез и природу заболе­вания в целом и мучительных страданий в частности. Опираясь на такую оцен­ку, возможно объективизировать эффективность проводимой терапии.

За последнее десятилетие особенно возрос интерес к оценке боли в педи­атрической практике, о чем прежде многие детские врачи даже не задумыва­лись. Неадекватность оценки педиатрической боли связана с невозможностью вербального контакта с пациентом, затруднением описания интенсивности бо­ли малышом, наличием множества причин, которые, помимо боли, могут соз­давать дискомфорт и имитировать болезненность.

Результатом ошибочной оценки боли (вследствие отсутствия такой оцен­ки вообще!) в онкологической, педиатрической, хирургической практике явля­ется неадекватность дозировок центральных, периферических и комбиниро­ванных аналгетиков, их передозировка, влекущая побочные эффекты, утрата контроля за динамикой процесса, невозможность определить эффективность различных групп фармакологических препаратов.

В данной работе мы проанализировали существующие шкалы оценки бо­ли, постарались дать им клиническую интерпретацию и определить наиболее актуальные состояния, при которых может использоваться та или иная шкала. На основании изучения широкого круга современной медицинской литературы за последнее десятилетие мы отобрали часто используемые в мире шкалы. Представленные шкалы далеко не исчерпывают список инструментов, предна­значенных для оценки боли. Мы полностью опустили большой и интересный раздел оценки боли у экспериментальных животных, шкалы боли, в которых учитываются электрофизиологические данные, множество вариантов Анкеты Боли Мак-Гилла, адаптированной национальными обществами анестезиологов и/или специалистов по боли для конкретного региона (скандинавских, немец­ких, швейцарских, аргентинских, польских и других). Основной критерий от­бора шкал для рассмотрения заключался в практической ценности и возможности использования в наших сегодняшних условиях. В то же время мы старались охватить различные отрасли медицины и привели шкалы оценки онкологиче­ской, нейропатической, острой и хронической, родовой и педиатрической бо­ли.

 

1. Визуальная Аналоговая Шкала

 

 

Рис. I. Визуальная Аналоговая Шкала

 

Универсальной, максимально упрощенной, но в то же время не лишенной многих не­достатков, является Визуальная Аналоговая Шкала (VAS = Visual Analogue Scale, ВАШ, рис.1) [16]. Она представляет собой бумажную, картонную или пластмассовую линейку дли­ной 10 см, на полюсах которой находятся отметки: "боли нет" и "максимальная боль, какую можно представить". Пациенту предлагается на этой шкале поставить метку, которая соот­ветствует интенсивности боли, испытываемой им в данный момент. С обратной стороны ли­нейки нанесены сантиметровые деления, по которым врач (а в зарубежных клиниках - это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблю­дения. К безусловным преимуществам этой шкалы относится ее простота и удобство. Дока­зана тесная корреляция между показателем ВАШ и концентрацией катехоламинов в крови, электроэнцефалографическими параметрами [13]. Недостатком ВАШ является ее одномер­ность, то есть но этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показатель ВАШ [I].

При динамической оценке изменение интенсивности боли считается объективным и существенным, если настоящее значение ВАШ отличается от предыдущего более чем на 13 мм [9,28|.

 

2. Шкала Облегчения Боли

 

 

Рис.2. Шкала Облегчения Боли

 

Практически повторяет вышеописанную шкалу иная система оценки интенсивности боли - Шкала Облегчения Боли (PRS = Pain Relief Scale, ШОБ, рис.2) [б]. Единственное внешнее отличие ее от ВАШ - описание полюсов шкалы: "нет облегчения" и "полное облег­чение". Несмотря на незначительность различий, данная шкала более применима при прове­дении процедур, направленных на устранение боли: использовании различных центральных, периферических, смешанных аналгетиков, местной анестезии, блокад стволов и сплетений. Особое применение нашла ШОБ при аналгсзии, контролируемой пациентом. Сам вид шкалы настраивает больного на необходимость оценить не боль как таковую, а степень ее уменьше­ния. И в этом случае психологический аспект играет положительную роль: раз доктор пред­лагает оценить степень уменьшения боли, значит, эта боль действительно должна умень­шиться.

 3. Числовая Шкала Боли

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

Рис. З. Числовая Шкала Боли

 

По изложенному выше принципу построена еще одна шкала -Числовая Шкала Боли (NPS = Numeric Pain Scale, ЧШБ, рис.З) [б]. Десятисантиметровый отрезок разбит метками, соответствующими сантиметрам. По ней пациенту легче, в отличие от ВАШ и ШОБ, оценить боль в цифровом выражении, он гораздо быстрее определяет ее интенсивность на шкале. Однако оказалось, что при повторных гестах пациент, помня числовое значение предыдуще­го измерения, подсознательно воспроизводит не реально существующую интенсивность бо­ли, а стремится остаться в районе названных ранее величин. Даже при ощущении облегчения больной старается признать более высокую интенсивность, дабы не спровоцировать доктора на снижение дозы опиоидов и пр. - так называемый симптом страха повторной боли. Отсюда стремление клиницистов отойти от цифровых значений и заменить их словесными характе­ристиками интенсивности боли.

 

4. Шкала Категорий Боли

 

нет боли

слабая

умеренная

сильная

максимальная боль

 

 

Рис.4. Шкала Категорий Боли

 

Наконец, завершает группу простых шкал оценки интенсивности боли шкала, совмес­тившая в себе принципы структуры и ЧШБ, и ВАШ - Шкала Категорий Боли (CPS '-= Cate­gorical Pain Scale, ШКБ, рис.4) [З]. Она также представляет собой 10-сантиметровую ленту, на ко горой через одинаковые промежутки нанесены пять словесных характеристик интен­сивности боли: "боли нет", "слабая", "умеренная", "сильная", "максимальная боль, какую можно представить". При повторных тестах больной лишен нежелательного соблазна завы­сить интенсивность боли, ему легче охарактеризовать ее по предлагаемым критериям. Но и здесь обнаружились недостатки: разные люди (или один человек в различное время) неоди­наково оценивают идентичную боль. Принцесса, испытавшая массу неудобств от одной лишь горошины, вряд ли бы смогла адекватно оценить ощущения Рахметова, спокойно ле­жавшего на битом стекле.

Таким образом, представленные шкалы оценки интенсивности боли - Визуальная Аналоговая Шкала, Шкала Облегчения Боли, Числовая Шкала Боли и Шкала Категорий Боли просты в изготовлении, использовании, динамическом анализе и документальной фиксации. Однако межгрупповая сопоставимость показателей по указанным шкалам низкая, что явля­ется следствием наложения психологических факторов, жизненного опыта и способа выра­жения своих ощущений. Кроме того, важным ограничением этих шкал является невозмож­ность их использования у лиц младше 6 лет [23]. Эти шкалы могут допускать ошибки при использовании у пожилых пациентов с хронической болью. Анализ показал, что пожилые делают меньше ошибок в ШОБ, чем в ВАШ [14, 29]. Поэтому эти шкалы могут быть исполь­зованы в хирургической, травматологической практике, при выполнении болезненных мани­пуляций. Они непригодны для оценки онкологической, нейропатической боли, у детей и стариков, лиц с выраженными психическими девиациями.

 

 5. Шкала Нейропатической Боли

 

0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	интенсивность	Н/П
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	дискомфорт	Н/П
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	колющая	н/п
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	тупая	Н/П
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	жгучая	Н/П
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	холодная	н/п
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	ноющая	н/п
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	зудящая	н/п
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	глубокая	н/п
о	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	поверхностная	н/п

 

 

Рис.5. Шкала Нейропатической Боли

 

По современным представлениям, хроническая боль но своим патофизиологическим механизмам подразделяется на ноцицептивную и нейропатическую. Если для первой, кото­рая часто встречается при травмах, ожогах, артритах, висцеральных поражениях, характерна соматическая центростремительная импульсация, то нейропатическая не является следстви­ем поражения тканей органа, "где болит", а возникает в результате дисфункции и поражения нервной системы, ее проводящих путей. Наиболее часто нейропатическая боль имеет место при постгерпетических невралгиях, рефлекторных симпатических дистрофиях, диабетиче­ских нейропатиях, травме периферических нервов.

Для оценки нейропатической боли использование ВАШ и ОБГ вряд ли будет доста­точным, поскольку эти шкалы описывают лишь интенсивность и субъективное чувство дискомфортности боли.

Разработанная учеными из Вашингтонского медицинского университета Bradley Galer и Mark „Jensen Шкала Нейропатической Боли (NPS = Neuropathic Pain Scale, ШНБ, рис.5) [12, 271 оценивает ощущения больного по десяти характеристикам. Первые две - это интенсив­ность (практически совпадающая с ВАШ) и дискомфорт. Следующие восемь пунктов харак­теризуют специфические качества боли: колющая, жгучая, тупая, холодная, ноющая, зудя­щая, глубокая, поверхностная. При этом каждая характеристика имеет 10 число­вых/словесных градаций. Например, в пункте "жгучая" 0 баллов соответствует термину "нет тепла", 10 баллам - "огненная", между ними "теплая", "горячая", "пекущая", "пылающая" и т.д. Кроме этих 10 баллов, в шкале есть графа для обозначения непостоянства ощущений по данному параметру.

Для того, чтобы понять, с какой целью требуется столь много параметров для харак­теристики боли, достаточно сравнить боль со вкусом. Например, "вкусный" пирог необяза­тельно должен быть очень сладким, одни могут оценить его как несладкий (интенсивность сладости), другие предпочтут менее сладкий, а третьим он окажется по вкусу. Но кроме сла­дости есть характеристики "горький", "кислый", "соленый". Некоторые предпочитают тихую музыку (интенсивность звука), а некоторые - более громкую. Звук может быть тихим и глу­хим, и в то же время неприятным (например, звук царапания школьной доски). Одним сло­вом, большая интенсивность раздражителя не всегда означает неприятные ощущения. С бо­лью аналогичная ситуация: многие могут указать на различие между характеристиками боли -- насколько она неприятна или интенсивна.

 Нейропатическая боль постоянно меняет свои характеристики, и для оценки динами­ки процесса ШНБ является наиболее удобной.

 

6. Анкета Боли Мак-Гилла

Мы уже говорили о том, что боль как субъективное чувство содержит несколько со­ставляющих: сенсорную, патобиохимическую, эмоционально-психологическую и другие. Эти соображения привели Melzack и Casey [25] к мысли о том, что есть три основных психо­логических измерения боли: (1) сенсорно- дискриминативное, (2) мотивационно- аффективное, и (3) познавательно-оценочное. Они доказали, кроме того, что эти измерения боли согласуются физиологически специализированными системами в мозге: сенсорно- дискриминативное измерение боли определяется первичными быстрыми проводящими во­локнами спинного мозга (волокна А5); мощная мотивационная и неприятная аффективная характеристики согласуются с деятельностью ретикулярной формации и лимбическими структурами, которые находятся под влиянием медленных демиелинизированных С- волокон спинного мозга; неокортекс и высшие центры регуляции центральной нервной системы, оп­ределяющие боль с точки зрения прошлого опыта, управляют познавательно-оценочной со­ставляющей.

Для определения роли каждого из этих компонентов упомянутыми учеными была разработана довольно объемная Анкета Боли Мак-Гилла (MPQ = McGill Pain Questionnaire, ЛМГ) |25]. В ней уже двадцать категорий боли, которым соответствует 78 дескрипторов. Па­циент по каждому из 20 пунктов отмечает соответствующую характеристику боли, на что затрачивается в среднем 5-8 минут. Каждому ответу соответствует балл. Сложность этой ан­кеты дает возможность вычленить из общего профиля ощущения боли три вышеупомянутых ее составляющих.

Благодаря MPQ врач может дифференцированно подходить к выбору аналгетиков. При преобладании первого компонента показаны опиоиды, нестероидпые противовоспали­тельные средства; второго - препараты, тормозящие проведение импульсов по ретикулярной формации; для ликвидации третьего компонента рационально назначение транквилизаторов [11|.

Учитывая громоздкость MPQ и нередкие затруднения заполнить анкету без помощи лечащего врача, этот опросник не нашел применения в практическом здравоохранении. На­циональные общества боли разрабатывают адаптированные к своим условиям варианты. Так, существует 4 версии Французского, 2 версии Норвежского, Португальский, Китайский, Польский Опросники Мак-Гилла. Исходя из вышеизложенного, MPQ мы здесь не приводим.

Для более широкого использования MPQ в повседневной практике был создан крат­кий вариант MPQ, где максимальный балл составляет 50. Но такой шкале можно оценивать как острую, так и хроническую боль. В табл. 1 приведены некоторые значения краткой MPQ.

Поскольку боль является частным, личным опытом, врач самостоятельно не может точно оцепить боль другого человека, подобно тому, как ни один мужчина не может пред­ставить себе родовую боль; ни один здоровый человек не может знать то, что чувствует пси­хически больной, лишь указывая на то, что во всех этих случаях боль мучительна. По MPQ обеспечивает проникновение в качества боли, которые испытаны большим количеством лю­дей и которым даны универсальные описания.

Последние исследования показывают, что каждый тип боли характеризуется отчетли­вым сочетанием описательных терминов. Замечательная согласованность обнаруживается па выборе слов пациентами, страдающими теми же или аналогичными болевыми синдромами [15,19].

 

 Таблица № 1

ИНДЕКС БОЛИ, ОПРЕДЕЛЯЕМЬІЙ С ПОМОЩЬЮ КРАТКОГО ВАРИАНТА АНКЕТЫ МАК-ГИЛЛА

Острая боль	28	Абдоминальная гистеректомия
	24	Острый приступ мигрени
	22	Herpes zoster
	17	Родовая боль
	15	Послеоперационная боль
	11	Мукозит
Хроническая боль	22	Фибромиалгия
	20	Постгерпетическая невралгия
	18	Мышечноскелетная боль
	14	Артрит
	12	Остеоартрит
	10	Ревматоидный артрит
	7	Хроническая раковая боль

 

 

Как показало использование MPQ, устранения боли можно достичь не только приме­нением препаратов, блокирующих проведение ноцицептивного импульса в центр или устра­нение основного процесса, но и ликвидацией провоцирующих или усиливающих восприятие боли |21 j. Некоторые из таких факторов приведены в табл. 2.

 

Таблица № 2

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОРОГ БОЛИ

Острая	Гнев
	Страх
	Усталость
	Депрессия
	Лишение сна
	Беспокойство
	Чувство вины
	Ночные кошмары
	Психическое угнетение
	Утрата контроля над собой
	Нарушения ментального статуса
Хроническая	Культура
	Уровень образования
	Опыт перенесенной боли
	Этнические и расовые особенности

 

 Французский вариант MPQ - Анкета Боли Святого Антония (Questionnaire Douleur Saint Antoine, QDSA) - была апробирована и может использоваться в акушерстве [26]. В оте­чественной практике для рожениц создана специальная шкала.

 

7. Шкала Родовой Боли

Необходимость оценки интенсивности болевых ощущений распространяется на раз­личные отрасли клинической медицины. Такая потребность возникла и в акушерстве и гине­кологии. В результате Н.Н.Расстригин и Б.В.Шнайдер разработали адаптированную Шкалу Родовой Боли (табл.3) [2]. Ценность данной шкалы в том, что она не только определяет ин­тенсивность родовой боли, но и оценивает эффективность обезболивания, то есть дает кос­венную оценку усилиям акушера и анестезиолога.

 

Таблица № 3

ШКАЛА РОДОВОЙ БОЛИ

Клинические при­знаки (во время схватки)	Эффективность обезболивания в баллах
	2	1	0
Болевые ощуще­ния	отсутствуют или легко пе­реносятся	кратковременные, слабо выраженные на высоте схватки	боль на протяжении всей схватки
Двигательное воз­буждение	отсутствует или мало вы­ражено	контролируемые движения	некоординируе мые движения, беспокойство
Психо­эмоциональное напряжение	отсутствует или мало вы­ражено	временный страх, угнетение психики	страх, плакси­вость, резкое возбуждение, сменяющееся угнетением
Учащение дыха­ния и его ритм	не отмечает­ся, ритм пра­вильный	кратковременное учащение, не более 10 дыхательных циклов в мин, ритм правильный	нарушения рит­ма, учащение более 10 циклов в мин
Повышение АД, изменение пульса	повышение АД не более 10 мм рт.ст., пульса - не более 10-15 в мин.	повышение АД не более 20 мм рт.ст., пульса - на 20-25 в мин.	повышение АД более 20 мм рт.ст., пульса -на 30 и более в мин.

 

 Интерпретация Шкалы Родовой Боли:

8-10 баллов       - эффект полный

4-7 баллов         - эффект удовлетворительный

менее 4 баллов     - обезболивание неэффективно.

 

Область применения шкалы Расстригина- Шнайдера не ограничивается применением центральных аналгетиков, но и позволяет оценить эффективность психопрофилактической подготовки роженицы, аналгезии, контролируемой пациентом, эпидуралыюй, спинномозго­вой, комбинированной анестезии.

 

8. Поведенческая Шкала Боли

Наиболее сложно оценить интенсивность и иные характеристики боли у детей и но­ворожденных в силу затрудненного вербального контакта врача с пациентом, недостаточно­го опыта перенесения боли, резких колебаний возбудительных и тормозных процессов в го­ловном мозге. Поэтому все шкалы боли, предназначенные для детей, построены не па прин­ципе аналогий (словесных или цифровых), а опираются на две составляющих - поведение и мимику|8,17, 24).

Наиболее простая Поведенческая Шкала Боли у детей (Behavioral Pain Score, BPS) (табл.4) [18] состоит из 4 пунктов и была создана для использования родителями. Инициато­рами ее создания были парамедики службы 911, которые при дефиците времени могли одной цифрой описать состояние ребенка, транспортируемого в госпиталь.

Очевидно, что данная шкала приемлема только у детей на догоспитальном этапе и та­ит в себе возможность ошибиться в выяснении причины нарушенного поведения. Например, возбуждение и плач могут быть вызваны не только болью, но и голодом, отлучением от ма­тери и множеством иных причин.

 

Таблица № 4

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ШКАЛА БОЛИ

Балл	Поведение
1	Спокоен
2	Плачет, но может быть успокоен
3	Плачет, успокоить не удается
4	Возбуждение, крик

 

 

9. Лицевые Шкалы

Дети дошкольного возраста (4-7 лет) не имеют еще большого жизненного опыта пе­реживания боли и, следовательно, ее описания, однако с ними уже возможен словесный кон­такт. Это дает возможность врачу попросить маленького пациента найти на предлагаемых картинках лицо ребенка, страдания которого наиболее близки к дискомфорту его самого. Из таких шкал наиболее распространены две: The Faces Scale и The Oucher Scale (рис.6, 7) [4, 5].

 

 

 

Рис.6. The Oucher Scale (иллюстрации из Hospital Physician, 1992., Vol.28, No 7).

 

 

Рис.7. The Faces Scale (иллюстрации из Hospital Physician, 1992, Vol.28, No 7).

 

У больных в возрасте менее 4 лет данные шкалы могут также использоваться, в этом случае оценку и сопоставление мимики производит сам доктор.

 

 

10. Шкала CHEOPS

Самой авторитетной в мире шкалой оценки боли у детей является Шкала CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, CHEOPS, Шкала Боли Детского Госпиталя Восточного Онтарио, табл.5) 114, 22]. Практически каждое крупное исследование эффективности анестетиков, методов послеоперационного обезболивания детей содержит оценку боли (точнее, реакции на боль) с помощью Шкалы CHEOPS.

 

 Таблица № 5

ШКАЛА CHEOPS

Показатель	Реакция	Балл
Плач	Нет плача	1
	Стон	1
	Плач	2
	Крик	3
Мимика	Улыбка	0
	Спокойная	1
	Гримаса	2
Словесная реакция	Положительная	0
	Нет	1
	Жалобы на что-либо, кроме боли	1
	Жалобы на боль	2
	Жалобы на боль и еще на что-либо	2
Туловище	Спокойное положение	1
	Меняет положение, ворочается	2
	Напряжено	2
	Вздрагивание	2
	Ограничение движений	2
Прикосновение	Не реагирует	1
	Стремится прикоснуться к больному месту	2
	Касается больного места	2
	Хватается за больное место	2
	Держится за больное место	2
Ноги	Спокойное положение	1
	Сучит/бьет ножками	2
	Разогнуты/напряжены	2
	Стоит на ногах	2
	Ограничение подвижности	2

 

 

 

Интерпретация:

1. Необходимость в применении аналгетиков возникает при балле не менее 10.

2. Изменение балла более чем на 2 единицы считается достоверным.

По нашим подсчетам, в литературных ссылках но клинической медицине в глобаль­ной компьютерной сети Интернет только за 1995-1999 годы упоминаются более 50 различ­ных шкал оценки боли. Такое многообразие свидетельствует но меньшей мере о двух важ­ных положениях. Во-первых, это громадный интерес к тому, чтобы научиться оценивать боль, а следовательно, и эффективность мер по ее устранению. Во-вторых, это отсутствие универсальной шкалы для любого вида боли. Следовательно, можно не сомневаться, что число шкал боли будет продолжать увеличиваться.

 Обобщая описанные шкалы, мы приводим таблицу, в которой отражены области, где та или иная шкала зарекомендовала себя наиболее положительно (табл.6) [7, 8, 10, 11, 15, 19,

20,22].

 

Таблица № 6

ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛ БОЛИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Шкала	Контингент	Сфера применения
Визуальная Аналоговая Шкала	Лица 6-75 лет	Острая ноцицептивная боль
Числовая Шкала Боли	Лица 6-75 лет	Острая, хроническая боль
Шкала Облегчения Боли	Лица 6-75 лет	Острая ноцицентивная боль
Шкала Категорий Боли	Лица 6-75 лет	Острая ноцицентивная боль
CHEOPS	Дети до 6 лет	Острая ноцицентивная, ней-ропатическая боль
Шкала Нейропатической Боли	Лица старше 7 лет	Острая нейронатичсская боль
Анкета Боли Мак-Гилла	Лица старше 6 лет	Острая, хроническая боль
Шкала Родовой Боли	Любой возраст	Родовая боль
Поведенческая Шкала Боли	Дети до 10 лет	Острая, хроническая боль
Модифицированная Шкала Боли Новорожденных	Новорожденные	Острая боль

 

 

Совершенно не случайно слова "болезнь", "болеть" имеют общий корень со словом "боль". Устранив боль, мы облегчаем страдания пострадавшего, раненого, больного. Если анализ боли у человека должен иметь научную основу, боль должна быть измерена. И в этом смысле шкалы боли приносят неоспоримую помощь врачу экстремальной медицины и должны стать неотъемлемым элементом постоянного интенсивного наблюдения.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Аир-Арт.- 1998.- 184 с.

2. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина.- 1978.- 178 с.

3. Benhamou D. Evaluation of postoperative pain.// Ann. Fr. Anesth. Reanim.- 1998.- Vol. 17.- № 6.- P.555-572.

4. Beyer .I.E., Denyes M.J., Villarruel A.M. The creation, validation, and continuing development of the Oucher: A measure of pain intensity in children.//J.Pediatr.Nurs.- 1992.- Vol.7.- P.335.

5. Bieri D., Reeve R.A., Champion G.D. et al. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties.// Pain.- 1990.-Vol.41.- P. 139.

6. Bolton .I.E., Wilkinson R.C. Responsiveness of pain scales: a comparison of three pain intensity measures in chiropractic patients.//J. Manipulative Physiol. Ther.- 1998.- Vol.21.- № 1.- P. 1-7.

7. Buchhol/ М., Karl H.W., Pomietto М., Lynn A. Pain scores in infants: a modified infant pain scale versus visual analogue.// J. Pain Symptom Manage.- 1998.- Vol. 15.- № 2.- P.I 17-124.

8. Chen A.C.N. Human brain measures of clinical pain: A review. I. Topographic mappings.// Pain.- 1993.-Vol.54.-P.! 15-132.

9. Collins S.L., Moore R.A., McQuay H.J. The Visual Analogue Pain Intensity Scale: What Is Moderate Pain in Millimetres?// Pain.- 1997.- Vol.72.- P.95-97.

10.DcConno F., Caraceni A., Gainba A. et al. Pain measurement in cancer patients: A comparison of six methods.// Pain.- 1994.-Vol.54.- P.161-166.

11.Dudgeon D., Raubertas R.F., Rosenthal S.N. The Short-Form Me Gill Pain Questionnaire in Chronic

Cancer Pain.// J. Pain Symptom. Manage.- 1993.- № 8.- P. 191-195. 12-Galer B.S., Jensen M.P. Development and preliminary validation of a pain measure specific to

ncuropathic pain: The Neuropathic Pain Scale.//Neurology,- 1997.- Vol.48.- № 2.- P. 332-338. ІЗ.Огасеїу R.H., Dubner R: Reliability and validity of verbal descriptor scales of painfulness.// Pain.- 1987.-Vol.29.-P.175-185.

14.Herr К.Л., Mobily P.R. Comparison of selected pain assessment tools for use with the elderly.// AppI Nurs. Res.- 1993.- Vol.6.- P.39-46.

15.Holroyd K.A., Holm .I.E., Kcefe E.J. et al. A multi-center evaluation of the McGill Pain Questionnaire:

results from more than 1700 chronic pain patients.// Pain.- 1992.- Vol.48.- P.301-311.

16.Huskisson B.C. Visual analogue scales, in Melzack R. (ed): Pain Measurement and Assessment. New York: Raven Press.- 1983.- P.33-37.

17.Katz .1., Melzack R. Measurement of Pain.// Surgical Clinics of North America.- 1999.- Vol.79.- № 2.-P.23 1-259.

18.Kecfe F.J. Behavioral measurement of pain. In Chapman CR, Loeser JD (eds): Issues in Pain Measurement: Advances in Pain Research and Therapy, vol 12. New York, Raven Press.- 1989.- P.405-424.

19.Lowe N.K., Walker S.N., MacCallum R.C. Confirming the theoretical structure of the McGill Pain Questionnaire in acute clinical pain.// 1991.- Vol.46.- P.53-60.

20.Macfadyen A.J., Buckmaster M.A. Pain management in the pediatric intensive care unit.// Critical Care Clinics.- 1999.-Vol.15.-№ I,- P.185-200.

21.Main C.J., Spanswick C.C. Pain: psychological and psychiatric factors.// Br. Med. Bull.- 1991.- Vol.47.-№3.-Р.732-742.

22.Manne S.L., Jacobsen P.В., Redd W.H. Assessment of acute pediatric pain: Do child self-report, parent ratings, and nurse ratings measure the same phenomenon?// Pain.- 1992.- Vol.48.- P.45-52.

23.McC^ormack H.M., Home D.J., Sheather S. Clinical applications of visual analogue scales: A critical review.//Psychol. Med.- 1988.-Vol.18.-P. 1007-1019.

24.McGrath P.J., Johnson G., Goodman J.T., Schillinger J., Dunn J., Chapman J. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children, Advances in Pain Research and Therapy, vol 9. Edited by HL Fields. New York, Raven Press.- 1985.- P. 395-402.

25.Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods.// Pain.- 1975.- № 1.-P.277-299.

26.Morisot P., Boureau F. Evaluation de la douleur obstetricale par questionnaire d'adjectifs. Comparaison de deux modalites d'analgesie peridurale. [Evaluation ofobstetrical pain by a questionnaire of adjectives. Comparison of 2 epidural analgcsia protocols] . // Annales Francaises D Anesthesie et de Reanimation.-1991; Vol.10.-№2,-P. 117-126.

27.Moulin D.E., Hagen N., Feasby T.E„ Amireh R., Hahn A. Pain in Guillain-Barrc syndrome.// Neurol­ogy.- 1997.- Vol.48.- № 2.- P.328-332.

28.Philip B.K. Parametric statistics for evaluation of the visual analog scale.// Anesth. Analg.- 1990.- 1990.-Vol.71.-P.710.

29.Price D.D., Bush P.M., Long S. et al. A comparison of pain measurement characteristics of mechanical visual analogue and simple numerical scales.// Pain.- 1994.- Vol.56.- P.217-226.