ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА (ПАТОГЕНЕЗ, АЛГОРИТМЫ ОЦЕНКИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ)

 

И.Р.Малыш, ВЛ.Завгородний, Ю.И.Налапко

Пуганск

 

Мозговой инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, которое сопровождается структурно-морфологическими изменениями в тканях мозга и проявляется стойкими органическими неврологическими симптомами, которые удерживаются более суток. Вне всяких сомнений, мозговой инсульт -заболевание, которое относится к неотложным состояниям и требует проведения интенсивной терапии. Особенностями его развития явля­ются довольно быстрое возникновение нарушений сознания и функций жизненно важных органов и систем. При данной форме сосудистой патологии за короткий период времени после начала ишемии возникают сложные патобиохимические процессы, ведущие к необрати­мым изменениям, разрушению и гибели клеток мозга [2]. Все это обуславливает необходимость экстренной диагностики и лечения инсульта уже в острейшую его фазу.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире ежегодно умирает около 14 миллионов людей от атеротромбоза сосудов, что сопоставимо с числом умерших от инфекционных (8,5 млн) и онкологических (6 млн.) заболеваний, вместе взятых. В год регистрируется более 6 млн. инсультов. Из них в Западно ­Европейских странах 1 млн., в США от 400 до 500 тыс., в Японии 200 тыс., в России 300 тыс. В Украине ежегодно регистрируется более 130 тыс. больных с нарушениями мозгового кровообращения, что составляет 320 случаев на 100 тысяч населения (для сравнения: ин­фаркт миокарда - 120 на 100 тысяч), то есть нарушение мозгового кровообращения в нашей стране встречается в 2,7 раза чаще, чем инфаркт миокарда.

По данным за 1998 год, в большинстве Западно-Европейских стран показатель смертности от инсульта составляет 100 на 100 тыс., во Франции 60 на 100 тыс., в США 50 на 100 тыс., в Украине 260 на 100 тыс. Таким образом, уровень смертности от инсульта в Украине в 2,5 раза превышает соответствующие показатели развитых стран. Более того, на сегоднешний день нет другой патологии, которая бы так существенно отличалась по уровню летальности от мировых стандартов.

По Луганску в 1998 г. зарегистрировано 608 случаев нарушений мозгового кровооб­ращения на 100 тыс. (инфаркт миокарда 176 на 100 тыс.). При этом летальность составила 71,8%, в то время как при остром инфаркте 16,8%. Причем большая часть пациентов погибла именно в острейшую фазу заболевания.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

интегральная классификация мозгового инсульта представлена на рис.1

ПЕРИОДЫ ПОСЛЕ НАЧАЛА ИНСУЛЬТА
"ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОКНО"
о	3-6 ЧАСОВ	24 ЧАСА	3-6 СУТОК	21 ДЕНЬ	6 МЕСЯЦЕВ	2 ГОДА
ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД			РАННИЙ ВОССТАНО­ВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД		ПОЗДНИЙ ВОССТАНО­ВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД	СТОЙКИЕ ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

 

ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ	МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ	ИНСУЛЬТ СО СТОЙКИМИ ОСТАТОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

 

 

                               МОЗГОВОЙ ИНСУЛЬТ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ	ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
Паренхиматозное кровоизлияние	Тромботический
Субарахноидалыюе кровоизлияние	Эмболический
Субарахноидально- паренхиматозное, или паренхиматозно- субарахноидальное кровоизлияние	Петромботический, или гемодинамический
Вентрикулярное и парекхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние

 

 

Рис. 1. Интегральная классификация нарушений мозгового кровообращения.

 

Патогенетическая классификация ишемий мозга [12] включает :

1. Территориальный инфаркт - следствие тромботической или нетромботической за­купорки большого артериального русла. Неврологические симптомы соответствуют повреж­дению основных сосудистых бассейнов.

2. Инфаркт в концевых ветвях больших артерий мозга, или в "переходной зоне" -территории, васкуляризованной дистальными артериями малого калибра из соседних сосудистых бассейнов. Его причина чаще связана со снижением нерфузионного давления или с гемодинамическими нарушениями.

3. Лакунарный инфаркт в области таламуса, внутренней капсулы, ствола мозга или в белом веществе полушарий большого мозга. Это следствие повторных микроэмболий или локальных нарушений кровотока при артериальной гипертензии, сахарном диабете.

 

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА

Ишемический инсульт является следствием многофакторных комплексных процессов, которые вызывают нарушения поступления крови в сосуды мозга и отток по венам мозга. Этому чаще способствует комплекс взаимосвязанных гемодинамических и метаболических  нарушений, возникающих в определенных участках мозга вследствие нарушения функцио­нирования важнейших составных частей системы кровообращения: сердца, кровеносных со­судов, сосудистого содержимого, под которым подразумевается количество, состав и свойст­ва крови [2].

По современным представлениям, регуляция мозгового кровообращения осуществля­ется комплексом миогенных, метаболических и неврогенных механизмов. Так, роль миогенного фактора состоит в том, что повышение перфузионного давления внутри сосуда вызыва­ет сокращение мышечного слоя, и наоборот (эффект Остроумова-Бейлиса). Миогенный ме­ханизм обеспечивает автономность мозгового кровообращения при колебании среднего АД от 60-70- до 160-170 мм рт.ст. При снижении его ниже 50 мм рт.ст. или повышении выше 170 мм рт.ст. выявляется пассивная зависимость мозгового кровотока от системного, то есть происходит срыв ауторегуляции. Миогенный механизм обеспечивается (функциями стенок внутренних сонных и позвоночных артерий. Включается он мгновенно, но и продолжитель­ность его действия составляет от 1 секунды до 2 минут. Затем мозговой кровоток регулируется метаболическими процессами [8].

Включающейся метаболический механизм ауторегуляции предполагает тесную связь мозговою кровотока с метаболизмом мозга. Эту функцию обеспечивают в первую очередь пиальные артерии, которые располагаются на поверхности мозга: именно они реагируют на изменение парциального напряжения С02 и рН в крови.

Наглядным примером срыва ауторегуляции мозгового кровообращения может служить состояние артериальной гипертензии. При этом развиваются два варианта нарушений. При первом в условиях острого повышения артериального давления пиальные артерии расширяются, утрачивая констрикторную реакцию ауторегуляции. При втором ва­рианте постепенное повышение АД вначале компенсируется спазмом пиальных артерий, что позволяет сохранить постоянство мозгового кровотока, но в дальнейшем артериальная гипертензия приводит к тому, что в суженных артериях расширяются отдельные сегменты и отмечаются чередования расширенных и суженных участков артерий (сосисочный феномен) |11]. Наиболее часто поражаются участки артериальных анастомозов, что обусловлено особенностью их иннервации, именно это лежит в основе мозаичности вазомоторных нару­шений.

Принципиально важно, что в патогенезе церебрального гипертонического криза ос­новное значение имеет срыв процессов ауторегуляции мозгового кровообращения, а не пер­вичный спазм сосудов головного мозга. Все это необходимо учитывать при составлении алгоритма интенсивной терапии гипертонического криза.

 

В основе патогенеза ишемического инсульта лежит концепция "порогового ишемиче-ского кровотока". Как выяснилось, существует прямая зависимость возникновения метабо­лических нарушений в ответ на развитие острой фокальной ишемии мозга. Первая реакция возникает при снижении мозгового кровотока (МК) ниже 55 мл / 100 г / мин и проявляется торможением синтеза белка в нейронах. В неврологическом статусе при этом превалируют общемозговые симптомы, нарушения носят функциональный характер.

 

При снижении МК ниже 35 мл / 100 г / мин происходит стимуляция гликолиза, что ведет к накоплению молочной кислоты, С02 и развитию метаболического ацидоза в клетках. Нарушаются реологические свойства крови, страдает микроциркуляция, при этом значительно повышается периферическое сопротивление мозговых сосудов. В неврологиче­ском статусе отмечается транзиторная, обратимая неврологическая симптоматика, но которая имеет уже органический характер.

 

Падение МК ниже 20 мл / 100 г / мин (верхний ишемический порог) сопровождается  чрезмерным высвобождением возбуждающих нейромедиаторов. Нарушается энергетический обмен в нейронах. Снижение скорости мозгового кровотока сопровождается адгезией и агрегацией тромбоцитов, повышением свертывания крови, что ведет к усугублению нарушений коллатерального кровообращения. В неврологическом статусе имеет место стойкий органический неврологический дефицит обратимого характера.

 

Снижение МК ниже 12 мл / 100 г / мин (нижний ишемический порог) угнетает синтез АТФ, нарушает функции клеточных мембран, нейрон теряет калий и накапливает кальций, натрий и воду. Повышение внутриклеточного кальция активизирует мембранные фосфоли-назы, способствуя высвобождению токсичных жирных кислот. При данном уровне мозгового кровотока нейрон может погибнуть уже через 6-8 минут. Быстро формируется очаг некроза, образуется зона инфарктного ядра. В неврологическом статусе развивается не­обратимый органический дефицит.

 

Наконец, снижение МК ниже 9 мл / 100 г / мин (летальный порог) приводит к мгновенной гибели нейрона.

 

Особый интерес для интенсивиста представляет зона артериальной ишемии с уровнем мозгового кровотока 20 мл / 100 г / мин, которая получила название зоны ишемической полутени (пенумбра). С клинической точки зрения значение ишемической полутени состоит в том, что нарушения функции нейронов имеют обратимый характер на протяжении ограни­ченного времени (3-6 часов), восстановление кровотока в этой зоне позволяет восстановить нормальное функционирование нейронов этого участка. Это и определяет понимание терми­на "терапевтическое окно" в интенсивной терапии: это время, в течение которого наиболее эффективно могут (и должны!) проводится терапевтические мероприятия. За этот короткий промежуток времени в формировании инфаркта мозга происходят сложные патобиохимические и патофизиологические процессы. Основную роль в причинах гибели нейронов в зоне ишемической полутени отводят глутаматовому каскаду и оксидантному стрессу [4, б].

 

В каскаде глутаматовой нейротоксичности выделяют следующие этапы.

1-й этап: Снижение мозгового кровотока до уровня верхнего ишсмического порога.

2-й этап: Чрезмерное выделение нейронами глутамата, который является основным возбуждающим нейромедиатором позвоночных. Он активирует рецепторы глутамата N-метил-О-аспартат (NMDA), азот-метил-О-аспартат (AMDA) на других нейронах. Глутамат является эксайтотоксином (excite - возбуждать), вызывая глутаматовую эксайтотоксичность.

3-й этап: Вследствие связывания глутамата с рецепторами NMDA открываются кальциевые каналы, возникает внутриклеточное накопление кальция, натрия и (осмотическим путем) воды, нарушаются механизмы синаптической передачи. Все это носит обратимый харктер.

4-й этап: Увеличивается активность внутриклеточных ферментов (протеинкиназы, фосфолипазы и пр.), нарушается функция митохондрий. Это все повышает чувствительность к глутамату.

5-й этап: Возникает дефект антиоксидантной защиты, нарастает синтез оксида азота и развивается оксидантный стресс.

6-й этап: Нарастает экспрессия генов - индукторов аноптоза, нарушаются окислительно-восстановительные процессы за счет блокирования митохондриального комплекса. Излишний кальций взаимодействует с энзимной системой и оксидом азота, что приводит к расщеплению внутриклеточных структур, наступают необратимые повреждения нейронов.

7-й этап: Отсроченные последствия ишемии. В этой зоне возникают вторичные реакции местного воспаления, углубляются нарушения микроциркуляции, образование тромбов с распространением ишемии, повреждается гематоэнцефалический барьер.

8-й этап: Апоптоз.

Формирование инфаркта мозга осуществляется двумя механизмами: некротическая гибель клетки и апоптоз - генетически запрограммированная смерть клетки.

 

Некроз.

Развивается вследствие прямого воздействия факторов (микроорганизмы, ишемия), которые нарушают целостность мембраны клетки, что ведет к выбросу индукторов воспаления с развитием септического или асептического воспаления, набухания нейронов. Возникают характерные изменения в ядре и цитоплазме, нарушается синтез АТФ в митохондриях, клетка распадается на фрагменты, которые поглощаются макрофагами.

 

Апоптоз.

Активируется возрастающей экспрессией генов-индукторов апоптоза или угнетением генов-ингибиторов, а также повышенным накоплением внутриклеточного кальция. При апоптозе, в отличие от некроза, нет повреждения внутриклеточных мембранных структур, нет воспалительных реакций.

Обобщенные данные этиологии и патогенеза ишемических инсультов представлены на рис. 2.

 

 

Рис.2. Этиопатогенез ишемического инсульта.

 

 НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

 

Традиционными, широко используемыми сегодня в неврологии шкалами нарушения сознания являются шкала Глазго (табл. 1) и Глазго-Питтсбург (табл. 2) [2].

 

 

Таблица 1

ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО

Открытие глаз	самостоятельное	4	Речевая реакция	ориентированная	5	Двигат. реакция	выполнение команды	6
	на голос	3		спутанная	4
	на боль	2		бессмысленные слова	3		локализует боль	5
	отсутствует	1		бессмысленные звуки	2		уход от бо­ли	4
				отсутствует	1		сгибание на боль	3
							разгибание на боль	2
							отсутствует	1

 

 

Интерпретация:

15 баллов  -       сознание ясное

13-14       -     оглушение

9-12        -      сопор

4-8          -     кома

З             -    смерть мозга

 

При всей универсальности неврологических шкал Глазго и Глазго-Питтсбург для ди­агностики неврологического статуса пациентов с нарушениями мозгового кровообращения разработаны адаптированные экспертные математические системы. Среди большого количе­ства шкал, которые используются у больных с инсультами, Шкала Мышечных Рефлексов Национального Института Неврологических Болезней и Инсульта (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Myotatic Reflex Scale) [16J является одной из немногих, для которой доказана высокая объективность. Данная шкала призвана оценить выраженность глубоких мышечных и сухожильных рефлексов (коленного, ахиллова, бицепса руки, мышц предплечья). В отличие от предыдущей подобной шкалы, именовавшейся Шкала Клиники Мейо, где рефлексы оценивались по девятибалльной системе. Шкала Мышечных Рефлексов Национального Института Неврологических Болезней и Инсульта не вызывает споров среди неврологов в плане сопоставимости и оценки одного пациента разными докторами [19]. Эти качества делают данную шкалу универсальной и популярной на американском континенте. Шкала Мышечных Рефлексов Национального Института Неврологических Болезней и Ин­сульта представлена в табл.3.

 

Таблица 2.

 

ШКАЛА ГЛУБИНЫ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ ГЛАЗГО-ПИТТСБУРГ

1. Открывание глаз:		5. Реакции черепных нервов:
произвольное	4	сохранены все	5
на окрик	3	отсутствует ресничный рефлекс	4
на боль	2	отсутствует роговичный рефлекс	3
отсутствует	1	отсутствует окулоцефалический	2
2. Двигательные реакции:		отсутствует с бифуркации трахеи	1
выполнение по команде	6	6. Судороги:
отталкивание раздражителя	5	отсутствуют	5
отдергивание конечностей	4	локальные	4
аномальное сгибание	3	генерализованные преходящие	3
аномальное разгибание	2	генерализованные непрерывные	2
отсутствуют	1	полное расслабление	1
3. Речевая реакция:		7. Спонтанное дыхание:
правильная речь	5	нормальное	5
спутанная речь	4	периодическое	4
бессмысленные слова	3	цен гральная гинервентиляция	3
бессмысленные выкрики	2	аритмичное или гиповентиляция	2
отсутствует	1	апноэ	1
4. Реакция зрачков на свет:		Интерпретация: 35 баллов кома отсутствет 34-27 кома поверхностная 26-20 кома умеренная 19-14 кома глубокая 13-8 кома запредельная 7 смерть мозга
нормальная	5
замедленная	4
неравномерная	3
анизокория	2
отсутствует	1

 

 

Таблица 3.

ШКАЛА МЫШЕЧНЫХ РЕФЛЕКСОВ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ И ИНСУЛЬТА

Балл	Рефлекс
0	Отсутствует
1	Снижен, проявляется следовым ответом или в ответ лишь на значительное усилие
2	Незначительно снижен
3	Незначительно повышен
4	Повышен, проявляется клонусом. При необходимости может быть охарактеризован в дополнительном словесном описании рефлекса

 

 

Американский Национальный Институт Здоровья (The National Institute of Health), из­вестный тем, что создал глобальную электронную медицинскую сеть MEDLINE, разработал и предложил использовать у пациентов с инсультами специальную шкалу, которая носит на­звание этого научного учреждения. Шкала Инсульта NIH [18] представлена в табл.4.

 

 Таблица 4.

ШКАЛА ИНСУЛЬТА NIH

	Функция	Степень нарушений	Балл
1А	Уровень сознания	не изменено  оглушение сопор кома	0 1 2 3
1В	Ответы на вопросы	правильно отвечает на 2 вопроса правильно отвечает на 1 вопрос не отвечает	о 1 2
1С	Реакция на команды	правильно выполняет 2 команды правильно выполняет 1 команду не выполняет ни одной команды	0 1 2
2	Парез взгляда	взгляд нормальный частичный парез взгляда полный парез взгляда	0 1 2
3	Поля зрения	сохранены частичная гемианопсия  полная гемианопсия билатеральная гемианопсия	0 1 2 3
4	Парез мимической мускулатуры	отсутствует легкий частичный полный	0 1 2 3
5	Двигательные функции верхней конечности: А. Левой Б. Правой	пареза нет опускается медленно за 10 сек. быстро падает, менее чем за 10 сек. не может преодолеть силу притяжения движений в руке нет	0 1 2 3 4
6	Двигательные функции нижней конечности: А. Левой Б. Правой	пареза нет опускается медленно за 5 сек. быстро падает, менее чем за 5 сек. не может преодолеть силу притяжения движений в ноге нет	0 1 2 3 4
7	Чувствительность	не нарушена гипестезия анестезия	0 1 2
8	Атаксия	нет в руке или ноге в руке и ноге	0 1 2
9	Речь	нормальная легкая афазия выраженная афазия тотальная афазия	0 1 2 3
10	Дизартрия	нет умеренная выраженная	0 1 2
11	Невнимательность	нет легкая степень тяжелая степень	0 1 2

 

 

Интерпретация:

0     -  состояние удовлетворительное

3-8  -  неврологические нарушения легкой степени

9-12 - неврологические нарушения средней степени тяжести

13-15 - тяжелые неврологические нарушения

16-34 - неврологические нарушения крайней степени тяжести

34    - кома

 

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЕЙШЕГО ПЕРИОДА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

 

Алгоритм интенсивной терапии острейшего периода ишемического инсульта должен включать следующие элементы.

 

1. Базисная терапия основывается на принципах интенсивной терапии с учетом специфики неврологической патологии. Она направлена на стабилизацию вентиляционных и гемодинамических показателей, нормализацию водно-электролитного и кислотно-основного (балансов, геморсологических и гемостатичских процессов, обменных и метаболических механизмов, а также профилактику вторичных соматических нарушений и их лечение.

 

2. Дифференцированная терапия, в основе успеха которой лежит максимально раннее начало с учетом нато4жзиологических и патоморфологических этапов развития ишемии.

3. Оперативное лечение, необходимое при определенных формах ишемического инсульта, а также ряде осложнений, подробно о которых будет сказано ниже.

 

І. БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

 

1.1. Мероприятия, направленные на регуляцию функций внешнего дыхания.

 

Параметры вентиляции и газообмена необходимо поддерживать в следующих пределах: ЧД 16-18; МОД 80-120 мл/кг/мип; ДО 6-8 мл/кг; РаС02 90-100 мм рт.ст.; Sa02 96-98%; РаС02 36-40 мм рт.ст. Это достигается обеспечением проходимости дыхательных путей, оксигенотерапией через носовой катетер или лицевую маску. При дальнейшем нарас­тании дыхательной недостаточности необходим перевод больного на ИВЛ.

 

Показания к переводу на ИВЛ:

апноэ, остро возникшие нарушения ритма дыхания, ДО ниже 5 мл/кг, ЖЕЛ менее 15 мл/кг, ЧД более 35 /мин, Ра02 ниже 60 мм рт.ст. при дыхании воздухом или ниже 80 мм рт.ст. при дыхании 100% кислородом; РаС02 более 55 мм рт.ст.; углубление нарушения сознания, нарастание цианоза и артериальной дистонии.

ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции с ДО 550-700 см³ (9-11 см³/кг). Минут­ная вентиляция легких определяется по формуле Т.М.Дарбиняна:

 

МВЛ л/мин = масса тела (кг) /10+1.

 

1.2. Коррекция мозгового перфузионного давления.

Пго необходимо поддерживать на уровне не ниже 70 мм рт.ст, что возможно путем снижения внутричерепного давления или повышения системного АД до допустимых цифр. Мозговое перфузионное давление расчитывается по формуле:

 

МПД, мм рт.ст. -- САД - ВЧД (мм рт.ст.).

 

1.2.1. Стабилизация системной гемодинамики

Осуществляется путем поддержания среднего артериального давления в пределах 80-110 мм рт.ст. Среднее АД расчитывается по формуле:

 

 Среднее АД = диастолическое АД- (пульсовое АД/3).

 

Центральное венозное давление необходимо поддерживать на уровне 30-100 мм вод.ст. Для этого необходимо проведение коррекции волемических нарушений. Больные с OНMK чаще поступают в гиповолемическом состоянии, что требует проведения инфузионной терапии в объеме 30-35 мл/кг/сутки, при этом преимущество отдают кристаллоидным растворам.

Если при поступлении систолическое АД не превышает 190 мм рт.ст., а диастолическое - 100 мм рт.ст., то проведение гипотензивной терапии не рекомендуется. Артериальная гипертензия выше допустимых границ требует проведения гипотензивной терапии. Для ее проведения предпочтительным является назначение малых доз бета-адреноблокаторов (лабеталол болюсно в/в 20 мг за 2 минуты, повторная доза по 20 мг каждые 10 минут до получения оптимального гигютензивного эффекта; возможна и постоянная инфузия в дозе 1-2 мг/мин под контролем АД) или ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (эналаприл 5-10 мг/сутки, максимально допустимая доза 40 мг/сутки; рамиприл 2,5-5 мг/сутки, максимально допустимая доза до 20 мг/сутки).

При сопутствующем остром инфаркте миокарда часто возможно исходное понижение АД, что требует постоянной инфузии вазопрессоров через отдельный венозный доступ (дофамин в дозе 5-15 мкг/кг/мин под контролем АД). Контроль за системной гемодинамикой осуществляется путем мониторирования следующих показателей: среднее артериальное давление, ЦВД, почасовый диурез.

 

1.2.2. Коррекция повышенного внутричерепного давления.

Проводя коррекцию данного синдрома, необходимо учитывать процессы, происходящие в тканях мозга: отек или набухание, преобладают вазогенные или цитотоксические факторы [7J.

 

При отеке головного мозга в первую очередь используются средства, действующие на нарушенную функцию гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоиды, тканевые антагонисты серотонина и гистамина). В комплексную терапию должны входить препараты, снижающие активность каликреинкининовой системы, перекисного окисления липидов. Обязательно вклю4аются препараты, повышающие венозный тонус и улучшающие венозный отток из полости черепа. Только после стабилизации гематоэнцефалического барьера и улучшения венозного оттока проводят дегидратационную терапию.

 

При набухании головного мозга прежде всего проводят гемодилюцию в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию, используя средства, повышающие венозный тонус сосудов [14]. После этой подготовки сосудистой системы мозга назначаются препараты, восстанавливающие клеточный метаболизм.

Внутричерепное давление поддерживается на уровне, не превышающем 200 мм вод.ст. (15 мм рт.ст.).

В практике интенсивной терапии способы воздействия на внутричерепное давление целесообразно разделить по степени быстроты начала их действия.

 

Неотложные мероприятия. Эффект от их воздействия наблюдается уже через несколько минут. К ним следует отнести ИВЛ в режиме умеренной управляемой гипервентиляции. Данный режим показан только при остром повышении внутричерепного давления более 350-400 мм вод.ст. При этом снижение РаС02 ниже 30 мм.рт.ст. опасно углублением ишемических повреждений мозговой ткани. Применение гипервентиляции ограничено у больных в состоянии гиповолемии (ЦВД ниже 30 мм вод.ст. и среднее АД ниже 70-80 мм рт.ст.).

Управляемую гипервентиляцию целесообразно проводить не белее 2 часов в условиях медикаментозной седации, при которой МВЛ составляет 130% от должной величины. В связи с риском усугубления ишемических явлений недопустимо снижение РаС02 ниже 25 мм рт.ст. [17].

 

Срочные мероприятия. Эффект от их воздействия развивается в течение одного ча­са. К этим мероприятиям следует отнести:

• осмотерапия, проводимая под обязательным контролем осмолярности плазмы. Она состоит из базового в/в введения глицерола 0,25-0,5 г/кг/сутки, а в случае острого повышения внутричерепного давления болюсного в/в введения маннитола 0,25-0,5 г/кг, однократно. При этом осмолярность плазмы не должна превышать 320 мосм/л. Для базисной терапии при отсутствии глицерола возможно использование маннитола в дозе 0,25 г/кг в/в за 20 минут с интервалом 4 часа на протяжении 2 суток под контролем осмолярности плазмы [20].

• выполнение вентрикулярного дренажа (данная манипуляция практически прирав­нивается к нейрохирургическому оперативному вмешательству и должна выполняться лишь опытным специалистом);

• глюкокортикоидная терапия. При тяжелом ишемическом инсульте отек мозга чаще носит смешанный характер и сопровождается повреждением гематоэнцефалического барье­ра. Глюкокортикоиды назначаются в дозе от 10 до 20 мг/кг сутки по преднизолону на протя­жении 2 дней с постепенным снижением дозы [15].

 

Плановые мероприятия. Эффект от них развивается в течение нескольких часов. К этим мероприятиям можно отнести возвышенное положение головного конца кровати на угол 30 градусов, медикаментозную терапию, направленную на снижение ликворопродукции и повышение венозного тонуса (троксевазин 6-8 мг/кг сутки, эуфиллин 6-8 мг/кг/сутки). По­казано применение тканевых антагонистов серотонина и гистамина (димедрол 0,5-1 мг/кг сутки, супрастин 0,5-0,7 мг/кг сутки) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак 2-Змг/кг/сутки).

К этим мероприятиям относятся и декомпрессионные оперативные вмешательства. Известно, что основная причина летальности при обширном полушарием инфаркте - это тенториальное вклинение вследствие локального набухания мозга вблизи зоны ишемии. Ча­ще оно развивается в первые 24-96 часов. Для его устранения положительно зарекомендова­ли методы хирургической декомпрессии. Ее проводят в первые 24 часа, желательно еще до развития мидриаза и выпадения зрачковых рефлексов, что позволяет снизить летальность на 20% при этом грозном осложнении.

Об эффективности противоотечной терапии судят по величине внутричерепного давления, полученного при проведении люмбальной пункции. Уменьшается глубина нарушения сознания и выраженность общемозговой симптоматики, которую оценивают по приведенным выше шкалам. Определяется положительная динамика на глазном дне:

уменьшается отек диска зрительного нерва и кровенаполнение вен глазного дна. Об эффективности осмотерапии можно судить по снижению уровня серотонина и гистамина, а также по стабилизаци осмолярности плазмы.

 

1.3. Контроль за метаболическими процессами мозга.

Нарушения метаболических процессов мозга проявляются активацией гликолиза с последующим развитием внутриклеточного лактоацидоза. Лимитирующим фактором для гликолиза является уровень глюкозы. Поэтому на протяжении всего острого периода необходимо поддержание нормогликемии 3,5-5,5 ммоль/л с целью профилактики лактоаци­доза, что достигается проведением инсулине терапии под контролем глюкозы крови [13].

С целью снижения метаболизма мозга показано назначение барбитуратов (тиопентал натрия 4-12 мг/кг в сутки) в сочетании с оксибутиратом натрия 40-80 мг/кг/сутки в/в капельно. Эффективен сульфат магния 25% раствор 2-4 г внутривенно болюсно, затем по 5 г внутривенно каждые 4 часа до исчезновения коленных рефлексов [15]. Концентрация иона магния в сыворотке должна составлять 6-8 ммоль/л (коленный рефлекс исчезает при концентрации 10 ммоль/л, нарушения электрической проводимости при 10-15 ммоль/л, выше 15 ммоль/л вероятна остановка сердца). Необходимо помнить, что сульфат магния выводится почками, то есть его применение возможно при сохранной функции почек. При его передозировке показан перевод на ИВЛ и назначение хлорида кальция как прямого антогониста. Подчеркиваем, наиболее целесообразно применение магнезиальной терапии в условиях ИВЛ.

Эффективна и умеренная гипотермия мозга, проводимая в условиях ИВЛ и медикаментозной седации. Она снижает метаболические процессы, стабилизирует гематоэнцефалический барьер, уменьшает адгезию тромбоцитов, тормозит образование свободных радикалов и лейкотриенов. Оптимальная ее продолжительность 72 часа при снижении тем­пературы в наружном слуховом проходе до 33±1°С. Гипотермию следует проводить в мак­симально ранние сроки.

Об  адекватности  лечебных  мероприятий,   направленных   на  коррекцию метаболических процессов в мозге, можно судить по уровню гликемии, артерио-венозной разнице но 02 для мозга (крайний предел более 2 об.%) и определению лактата в ликворе (при норме 0,56-1,1 ммоль/л, верхняя граница необратимого повреждения 4,4 ммоль/л). Снижение биоэлектрической активности мозга при ЭЭГ исследовании подтверждает адэкватность терапии барбитуратами.

 

 

1.4. Коррекция водно-электролитного и кислотно-основного состояния.

Как было указано выше, она осуществляется инфузионной терапией в объеме 30-35 мл/кг/сутки под контролем ЦВД и почасового диуреза. Необходим динамический контроль осмолярности плазмы, которая поддерживается в пределах 300-320 мосм/л. Она определяет­ся по формуле:

Осмолярность плазмы, моем./л ⁼- 1,86 * Na плазмы + мочевина/2,8 + сахар крови/18+5.

Гипоосмолярность ниже 300 мосм/л указывает на избыток воды, ведущий к отеку мозга. Гиперосмолярность выше 320 моем./л ведет к дегидратации, гиповолемии, гемоконцентрации, а также снижению перфузии крови, в первую очередь в поврежденных структу­рах [1, 9 J.

 

Онкотическое давление поддерживается не ниже 18 мм рт.ст. и рассчитывается по формуле:

Онкотическое давление, мм рт.ст. = 0,6 * альбумин (г/л).

Eго коррекция проводится препаратами плазмы.

Контроль осуществляется путем лабораторно-биохимического исследования водно-солевого и кислотно-основного состояний.

 

1.5. Профилактика и лечение вторичных соматических осложнений.

Этот раздел включает назначение препаратов, предупреждающих гипостатическую пневмонию (антибактериальная терапия), тромбоэмболию легочных сосудов, профилактику пролежней и контрактур.

Указанная базисная терапия начинается с первых минут нахождения больного в ста­ционаре и продолжается весь период его лечения.

 

2. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Учитывая   этапы   патогенеза,   мы   предлагаем   следующий   алгоритм дифференцированной интенсивной терапии острейшего периода мозгового инсульта.

 

 2.1. Этап терапевтического окна.

2.1.1. Первые 1-3 часа от начала заболевания.

Основным стратегическим направлением этого периода является: достижение реперфузии, которая осуществляется тромболитической терапией, увеличением мозгового перфузионного давления и улучшением реологических свойств крови. Во-вторых, это нейрональная протекция, для достижения которой используется медикаментозная терапия и умеренная гипотермия мозга [9, 10].

 

Рассмотрим эти составляющие алгоритма подробно.

Тромболитическая терапия осуществляется тканевыми активаторами плазминогена (tPA). Актилизе назначается в дозе 0,9 мг/кг в течение 3 часов в следующем режиме: первая доза 10 мг в/в болюсно за 1-2 минуту; вторая доза в/в капельно за 60 минут; оставшаяся доза за 120 минут. Раствор вводят сразу после разведения. Для этою препарата противопоказания такие же, как и для гепарина. Об эффективности тромболитической терапии можно судить после проведения ангиографических исследований сосудов пораженного бассейна или выполнив допплерографию поврежденного сосуда.

Под улучшением реологических свойств крови подразумевается снижение гематокри­та до 0,33-0,35 г/л, что возможно в результате проведения гемодилюции.

На основе клинического опыта считаем более целесообразным проведение изоволемической гемодилюции. Объем кровопускания составляет 5-7 мл/кг, одновременно в другую вену проводится инфузия кристаллоидов и раствора гидроксиэтилированного крахмала в со­отношении 1:1 в общем объеме 1000 мл в течение 60 минут [З].

Нейропротекторная терапия направлена на повышение выживаемости нейронов в зо­не ишемической полутени. Из медикаментозных средств, обладающих нейропротекторными свойствами, следует отметить:

• инстенон 8-12 мл/сутки в/в капельно, с интервалом 8 часов на 200 мл физиологического раствора.

• актовегин 20% (2000 мг) - 250 мл 2 раза в сутки в/в капельно (до 4 г в сут).

• церебролизин 30-50 мл в/в капельно на 200 мл физраствора в течение 45-60 минут;

• аплегин 5 мл/сутки в/в капельно.

К нейропротскторам также относится налоксон (0,1мг/кг/сутки), который является ингибитором высвобождения глутамата, и антагонист кальциевых каналов нимотоп.

Нейропротекторным эффектом обладает и умеренная гипотермия мозга, проводимая в сроки и в режимах, указанных выше.

Об эффективности нейропротекторной терапии судят по показателям, отображающим метаболическую активность мозга (см. выше).

 

2.1.2. Последующие 3-6 часов периода терапевтического окна.

Особенностью этого этапа является переход к прямым антикоагулянтам. В первую очередь мы рекомендуем назначение фраксипарина от 0,3-0,4 мл 2-4 раза в сутки подкожно, что позволяет избежать побочных эффектов, присущих антикоагулянтной терапии. Если больной поступил после 3 часов от начала заболевания, необходимо помнить, что Тромболи­тическая терапия не проводится.

Во время лечения фраксинарином не требуется тщательного исследования свертывающей системы крови, так как изменений ее практически не наблюдается, однако рекомендуется осуществлять контроль количества тромбоцитов до начала лечения и 1-2 раза в неделю.

Продолжается начатая на предыдущем этапе нейропротекторная терапия.

 

 2.2. Второй период можно разделить на период первых суток и период последующих семи суток.

 

В период первых суток продолжается антикоагулянтная терапия фраксипарином от 0,3-0,4 мл 2-4 раза в сутки. Назначаются антиагреганты: трентал 0,3-0,4 г/сут в/в капельно;

курантил 0,16-0,3 мг/кг/сут в/в; аспирин 1 мг/кг/сутки в/в. Из ингибиторов кальциевых кана­лов предпочтение отдается ингибиторам медленных кальциевых каналов L-типа - нимодипину [5]. Он действует на нейрональную активность (церебронротективное действие) и моз­говой кровоток, оказывает воздействие на сосуды мелкого и среднего калибра, а также на перекисное окисление липидов, являясь мощным антиоксидантом. Нимодипин вводится в/в 30 мг/сутки с использованием дозатора по следующей схеме: начальная доза 1 мг/час, через 2 часа при отсутствии каких-либо побочных гемодинамических эффектов дозу увеличивают до 2-х мг/час и вводят его в/в круглосуточно.

 

На этом этапе проводится антиоксидантая терапия. Из этой группы препаратов более широкое применение получили:

• витамин Е в дозе 5мкг/кг/сутки в/м,

• цитохром С 0,5-0,8 мг/кг/сутки в/в,

• унитиол - ЗОмг/кг/сутки в/в.

В это же время требуется проведение противоотечной терапии, проводимой под кон­тролем осмолярности плазмы с обязательной стабилизацией гематоэнцефалического барьера (глюкокортико идами, нестероидными противовоспалительными средствами и антигиста-минными препаратами) с назначением венотонической терапии.

 

В период последующих семи суток продолжается начатая на предыдущем этапе ан­тикоагулянтная, аптиагрегантная и антиоксидантная терапия.

К началу вторых суток необходимо стабилизировать все основные витальные показа­тели. В терапию возможно добавление вазоактивных средств при отсутствии внутричереп­ной і ипертензии (кавинтон 0,3 мг/кг/сутки в/в капельно, но необходима помнить, что он не назначается совместно с гепарином). Также на этом этапе необходимо проведение ранней реабилитации.

 

3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Мы уже указывали на необходимость ранней (первые 24 часа) хирургической деком­прессии у больных с обширным полушарным инфарктом, осложненным локальным набуха­нием мозга вблизи зоны ишемии. Также оперативное лечение показано больным с инфарк­том мозжечка, и прежде всего осложненным отеком мозга, окклюзионной гидроцефалией, компрессией ствола мозга.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин И.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейший период ин­сульта.// Вестник интенсивной терапии,- 1997.- №1-2.- С.35-38.

2. Віничук С.М. Мозковий інсульт (клініко-діагностичні, терапевтичні та прогностичні алгоритми). Київ, 1998.-52с.

3. Гольдина О.А., Горбачев Ю.В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещаюіцих растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции./ Вестник интен­сивной терапии.- 1998.- №3.- С.25-32.

4. Григорова И.А. Ишемический церебральный инсульт: современные представления о патогенезе и принципах лечения.// Харьковский медицинский журнал.- 1997.- №2.- С.30-32.

5. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Скворцова В.И. Дифференцированная терапия в остром периоде мозгового инсульта.// Вестник интенсивной терапии.- 1993.- №1.- С.4-9.

6. Магура П.И. Роль ионов кальция в патогенезе ишемических поражений мозга.// Журнал практиче­ского врача.- 1998.- №3.- С.47-49.

7. Новикова P.PI., Черний В.И., Городник И.А. Некоторые особенности нейрофизиологической диаг­ностики и основные направления дифференцированной терапии отека и набухания головного моз­га у больных, находящихся в критическом состоянии.// Врачебное дело.- 1996.- %1-2.- С.87-91.

8. Пирадов М.А. Введение в нейрореаниматологию.// Неврологический журнал.- 1998.- №2.- С.4-7.

9. Слоан Т. Б. Успехи в решении проблемы защиты мозга.// Вестник интенсивной терапии.- 1993.-№1.-С.14-18

10.Случек Н.И., Жуков В.А., Скочкова В.М. Принципы диагностики и лечения инсульта на догоспиталыком этапе.// Неврологический журнал.- 1997.- №4.- С.35-38. 11 .Absher P.M., Hendley E., Jaworski D.M., Taatjes D.J., Sobel B.E. Impairment ol'the blood-brain barrier:

a potential surrogate delineating the determinants of cerebral bleeding caused by fibrinolytic drugs.//

Coron. Arleiy. Dis.- 1999.- 10(6).- 413-420. 12.Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., Kapelle L.J. Classification of subtype of acute ischemic stroke:

definitions for use in a multicenter clinical trial.// Stroke.- 1993.- 24: 35-41. ІЗ.Вгіїїю A., Biller J., Adams Jr. H.P., Clarke W.R., Woolson R.F., Williams L.S., Hansen M.D. Acute

blood glucose level and outcome from ischemic stroke.//Neurology.- 1999.- 52 (2).- 280-284. H.Forconi S., Turchetti V., Cappelli R., Guerrini M., Bicchi M. Haemorheological disturbances and

possibility of their correction in cerebrovascular diseases.//./ Mal. Vase,- 1999.- 24(2).- 110-116. 15.Furlan A.J. Acute ischemic stroke: new strategies for management and prevention.// Geriatrics.- 1999.-

54(8).-47-52. Іб.Наїїеп M. NINDS Myotatic Reflex Scale.//Neurology.- 1993.- Vol.43.- P.2723.

17.Hamann G.F. Acute therapy of stroke.//Z. Arztl. Fortbild. Qualitatssich. - 1999.- 93(3).- 197-202.

18.Lai S.M., Duncan P.W., Keighley J. Prediction of functional outcome after stroke: comparison of the Orpington Prognostic Scale and theNIH Stroke Scale.// Stroke.- 1998.- 29(9).- 1838-1842.

19.Litvan I., Mangone C.A., Werden W., Bueri J.A., Estol C.J., Garcea D.O., Rey R.C., Sica R.E.P., Hallctt M., Bartko J.J.. Reliability of the NINDS Myotatic Reflex Scale.// Neurology.- 1996.- Vol.47.- N 4.-P.969-976.

20.Manno Б.М., Adams R.E., Derdeyn C.P., Powers W.J., Diringer M.N. The effects of mannitol on cerebral edema after large hemispheric cerebral infarct.//Neurology.- 1999.- 52 (3).- 583-587.