ОСОБЕННОСТИ ОТРАВЛЕНИЙ КАНАЛИЗАЦИОННЫМИ ГАЗАМИ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

 

К.П. Воробьев, В.И. Цепляев, В.А. Макарук

Луганск                           

 

Отравление канализационными газами встречаются нечасто, и представлены в литературе единичными случая­ми. Канализационные газы включают продукты гниения органических веществ (сероводород, аммиак, низшие угле­водороды). Невосприимчивость запаха сероводорода при его высоких концентрациях и нейротоксичность являются причинами внезапной утраты сознания пострадавших, это является предпосылкой для массовых поражений.

Данное исследование основано на результатах клини­ческих наблюдений и изучении механизмов действия серо­водорода, как основного патогенного фактора канализаци­онных газов.

Летом 1998 г. на одном из предприятий Луганской области в период сильной жары произошла утечка газов на очистных сооружениях. Одна из рабочих этих сооружений оказалась в загазованном помещении и потеряла сознание. Через 1 час ее обнаружил муж, спустился в загазованное помещение для оказания помощи и тоже потерял сознание. Прибывший врач скорой помощи неправильно оценил опасность и тоже спустился в загазованное помещение без средств индивидуальной защиты. В результате он также потерял сознание. Через 20 минут был найден изолирую­щий противогаз, и пострадавшие были извлечены из очага поражения. Женщина погибла на месте. Пострадавший работник очистных сооружений Г и пострадавший врач Х были без сознания. Время их нахождения в очаге пораже­ния составило соответственно 50 и 20 минут.

Пострадавшие были доставлены в реанимационное отделение районной больницы, а затем в областной реани­мационный центр. Состояние пострадавших оценивалось как крайне тяжелое, сохранялось коматозное состояние.

Степень поражения мозга по шкале Глазго у пострадавше­го Г - 6 баллов, у пострадавшего Х - 7 баллов.

Сразу при поступлении в областной реанимационный центр (через 5 часов с момента отравления) после инъекций препаратов цитохрома больным в срочном порядке прове­дены сеансы гипербарической оксигенации (ГБО).

После первого сеанса ГБО пострадавший X. пришел в сознание, в дальнейшем ему проводилось лечение, направ­ленное на купирование последствий токсической и гипок-сической энцефалопатии, включая сеансы ГБО N 6, цитомак, ноотропы, глюкокортикоиды, энтеросорбцию. На 9-е сутки, в удовлетворительном состоянии больной был вы­писан для продолжения лечения у невропатолога по месту жительства.

У пострадавшего Г. с более глубоким нарушением сознания, несмотря на проведение сеанса ГБО нарастали проявления сердечно-сосудистой и дыхательной недоста­точности, что потребовало перевода на ИВЛ вначале через интубационную трубку, а затем через трахеостомическую канюлю в течение 20 суток. На фоне базисной терапии у больного Г. на 2-е сутки развилась клиника обширной трансмуральной ишемии миокарда, подтвержденной ЭКГ- исследованиями. При проведении стандартной терапии, уже через несколько дней на ЭКГ уменьшилась зона по­вреждения, а к концу 3-ей недели полностью исчезла ЭКГ картина ишемии, без образования рубца. Все это время больной находился в состоянии глубокой комы. На 21-е сутки у больного восстановилось сознание, и исчезли на­рушения витальных функций, еще около 4-х недель потре­бовалось для полного восстановления памяти, социальной реабилитации больного.

Механизмы патогенного действия сероводорода име­ют ряд особенностей. Сероводород является основным патогенным фактором канализационных газов. При острых отравлениях сероводород попадает в организм ингаляционным путем, благодаря хорошей растворимости в крови быстро достигаются высокие концентрации токсиканта. При этом в первую очередь блокируются железосодержа­щие ферменты дыхательной цепи: цитохромов и цитохромоксидазы. Происходит блокада клеточного дыхания, пре­жде всего в центральной нервной системе, что приводит к утрате сознания. Нарушение сознания на фоне гипопное является типичными синдромами тяжелого отравления сероводородом. Такая форма отравления, представлена в вышеописанных случаях, имеет ряд особенностей требую­щих, на наш взгляд, теоретического анализа для выработки оптимальной тактики терапии.

При описанной форме отравления сероводородом на­чальная блокада ферментов электронтранспортной цепи клинически проявляется в виде нарушения сознания, дыха­ния и гемодинамики. Нарушение деятельности кислород- транспортных систем на фоне сниженной концентрации кислорода в очаге отравления приводит к гемической ги­поксии. Эти факторы существенно нарушают клеточное дыхание, приводят к закислению клеток и создают условия для реперфузионных повреждений тканей.

Реперфузия тканей в период проведения интенсивной терапии имеет особенности при отравлении сероводоро­дом. Клинически это проявилось полным восстановлением функций высшей нервной деятельности после относитель­но длительного периода коматозного состояния (6 часов и 20 суток). Этот факт требует объяснения. Наша гипотеза состоит в том, что сохранность и полное восстановление корковых структур после гипоксического повреждения мозга объясняется биохимическими особенностями серо-содержащих соединений как антиоксидантов. Известно, что сероводород являясь мощнейшим восстановителем сам является антирадикальным соединением. В организме в процессе метаболизма сероводород превращается в суль­фиды и серу. Метаболические реакции сероводорода соз­дают избыток серы, который может использоваться при синтезе трипептида глутатиона - одного из важнейших участков нескольких антиокислитсльных ферментов. Кро­ме того, известно антиоксидантные свойства серы и серосодержащих продуктов.

Таким образом, метаболиты сероводорода усиливают биохимический компонент антирадикальной зашиты и оказывают протекторное действие на клетки при реперфу-зии тканей в остром и отсроченном периоде заболевания. Усиление компенсаторного звена антирадикальной защиты могут объяснить также благоприятное исход инфаркта миокарда у больного Г: восстановление прошло без элек­трокардиографических признаков рубца.

Эта гипотеза требует экспериментальной проверки, но клинические следствия этих особенностей течения отравления сероводородом позволяет надеяться на благопри­ятный прогноз даже при длительном повреждении голов­ного мозга.

 

Тактика лечения пострадавших при тяжелом от­равлении сероводородом.

После стандартный мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей и симптоматической терапии пострадавший должен быть доставлен специали­зированный токсикологический центр, в котором возмож­но проведение лечения методом ГБО.

Учитывая особенности патогенеза отравления серо­водородом, основными методами лечения являются при­менение высоких доз препаратов цитохромов в сочетании с ГБО. Базисная терапия должна включать детоксикацию, глюкокортикоиды, ноотропы, витамин С, токоферол, сим­птоматическую терапию.

ГБО должна проводится в кратчайшие сроки заболе­вания. При наиболее тяжелых формах отравления необхо­димо иметь в виду, что присутствие высоких концентраций сероводорода при взаимодействии с кислородом может привести к образованию диоксидов, которые имеют до­полнительное нейротоксическое действие, и могут усугу­бить течение заболевания.

В нашем случае при более легком отравлении (пострадавший X) мы использовали режим 1,5 ата, 40 ми­нут изопрессии, а при более тяжелом течении 2 ата - 40 минут. В первом случае получен высокий терапевтический эффект непосредственно в барокамере с полным восста­новлением сознания, а во втором случае после ГБО насту­пило ухудшение состояния. Очевидно, что нам не следова­ло использовать режим максимальной гипероксии у более тяжелого больного.

Мы рекомендуем при тяжелых отравлениях серово­дородом использовать низкие режимы гипероксии (до 1,5 ата) с кратностью ГБО до 3 сеансов в сутки в случае благо­приятного эффекта первого сеанса. При этом обязателен мониторинг функционального состояния больного во вре­мя ГБО по данным электрофизиологических исследований.

Таким образом, при тяжелых поражениях пострадав­шие должны быть доставлены в специализированный ток­сикологический центр, который оснащен подразделением службы ГБО. Особенности клинического течения отравле­ния позволяют надеяться на восстановление функций выс­шей нервной деятельности даже при наиболее тяжелых формах отравлений и требуют длительной сбалансирован­ной терапии.