АЛГОРИТМЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГРИБАМИ

И.Р. Малыш, В.А. Макарук

Луганск

 

Ухудшение экологической обстановки в Украине за последние 15 лег повлекло резкое увеличение числа отравлений грибами. Анализ отравлений грибами в Луганской области по­казал, что летальность при данной патологии достигает 12-16%, а при отравлении наиболее ядовитыми из них, содержащими генатотропные яды, превышает 35%. Отравления бледной поганкой составляют до 80% всех отравлений и протекают наиболее тяжело. Как правило, отравления вследствие употребления в пищу пластинчатых грибов семейства Amanita, к ко­торым относится бледная поганка, встречаются у населения лесостепных районов и городов с недостаточным опытом сбора грибов. Отравления возникают при ошибочном употребле­нии бледной поганки вместо съедобных грибов (шампиньоны, сыроежки). Наибольшую опасность составляет сбор молодых экземпляров пластинчатых грибов, строение и цвет ко­торых недостаточно выражен. В связи с этим необходимо настоятельно рекомендовать насе­лению воздерживаться от сбора грибов, особенно пластинчатых.

Грибы с гепатотропным действием содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклонептидов - аманитины и фалоидины, обладающие избирательным действием на печеночную ткань и проксимальные отделы почечных канальцев, обуславливающие разви­тие картины геп ато некроза и острой почечно-печеночной недостаточности. Летальная доза фалоидина - 0,1 мл на 1 кг массы тела, что для взрослых составляет 30-50 г свежих грибов. Токсины аманитальных грибов устойчивы к термической обработке. Особенно чувствитель­ны к ним дети и лица, страдающие заболеваниями печени.

Клиническая симптоматика отравления грибами с гепатотропным действием развива­ется постепенно, спустя достаточно продолжительный период времени (6-24 часа). Это соз­дает дополнительные сложности для диагностики. В то же время симптомы отравления дру­гими видами грибов, выражающиеся в нейротоксическом или гастроэнтеритическом син­дроме, как правило проявляются значительно раньше (чаще в первые 2 часа, реже сопровож­даются тяжелыми повреждениями паренхиматозных органов и характеризуются относитель­но доброкачественным течением).

В любом случае, симптомы гастроэнтерита, развившиеся через 6 и более часов после употребления в пищу грибов, должны настораживать в плане возможного развития смер­тельного токсического гена гита. При этом следует помнить о возможности отравления не­сколькими видами грибов, включая и аманитальные, при котором летальная фаза не будет четко выражена.

Анализ результатов лечения пострадавших показывает, что зачастую больные посту­пают в специализированные отделения (токсикологические, интенсивной терапии) с опозда­нием, что приводит к потере времени, в течение которого специализированная помощь явля­ется наиболее эффективной, что и определяет в большинстве случаев исход отравления. Со­временные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция) наиболее эффективны в пер­вые сутки после отравления и не дают желаемого эффекта позднее вторых суток. Все это подчеркивает важность ранней диагностики и госпитализации пострадавших в специализи­рованные отделения.

Для установления диагноза отравления грибами с гепатотропным действием кроме анамнеза большое значение имеют клиническая картина и лабораторные данные.

 В3 клинике отравления аманитальными грибами выделяют: латентную стадию (5-48 часов с момента употребления грибов); гастроинтестинальную фазу (24-48 часов) и фазу гепаторенальной недостаточности. Иногда фазе гепаторенальной недостаточности предшест­вует 1-2-дневный интервал мнимого улучшения с менее выраженными гастроинтестинальными проявлениями.

Для подтверждения диагноза и контроля течения отравления необходимо использо­вать определение уровня аминотрансфераз, билирубина и его фракций, протромбина через 6-12 часов, а также общего белка и его фракций, глюкозы, электролитов, биохимический кон­троль функций ночек.

Первыми признаками поражения печени являются повышение уровня трансаминаз-ной активности, снижение протромбинового индекса, вслед за которыми отмечается рост билирубина плазмы, сначала за счет как прямого, так и непрямого, а затем с преобладанием непрямой фракции. Тяжесть поражения печени коррелирует со скоростью нарастания били-рубинемии. Учитывая высокую летальность при данной патологии и необходимость ранней госпитализации в специализированные отделения, следует предпочесть гипердиагностику выжидательной тактике и получению явной динамики биохимических показателей.

Больные с отравлением грибами в зависимости от наличия и сроков проявления био­химических нарушений делятся на 4 группы:

1.Больные, у которых в течение 4 дней с момента отравления титр трансаминаз и би­лирубина остается в пределах нормы, но есть симптомы гастроэнтеро колита и указания па употребление грибов.

2.Больные, у которых титр билирубина остается нормальным, а титр трансаминаз по­вышается в 1,5-2 раза не ранее 3-х суток с момента отравления.

3. Больные с повышением титра билирубина в 1,5 и более раз в течение 2-х суток с момента отравления и наличием клинических признаков печеночной недостаточности.

4. Больные с клинической картиной эндотоксического шока в первые сутки с момента о травления, с повышением титра билирубина и трансаминаз в 2 и более раз на 2 су тки и кар­тиной выраженной печеночно-почечной недостаточности.

 

При поступлении пострадавшего с отравлением грибами необходимо исходить из принципа целесообразности госпитализации в специализированные отделения в максималь­но ранние сроки, даже в сомнительных в плане развития токсического гепатита случаях. В то же время необходимо, не теряя времени, провести все лечебные мероприятия превентивного характера, упомянутые в ниже перечисленных стандартах, если их выполнение возможно в условиях лечебного учреждения по месту обращения, в том числе и в отношении лиц, упот­реблявших грибы вместе с пострадавшими.

 

I. Алгоритм для больных І группы:

 

В первые двое суток:

1. Вызывание рвоты, аспирация содержимого желудка и его промывание через зонд 2-3 раза в сутки. Введение солевого слабительного (суль4)ат натрия 25-30 г или сорбитол 1-2 г на кг массы тела), активированный уголь 20-30 г в сутки или 0,5 г/кг/су г.

2. Очистительная клизма 2 раза в сутки.

3. Деконтаминация кишечника (неомицин, полимиксин М - 20000 мг в сутки или 300 г/кг/сут ).

4. Витамины групп В и С.

5. Нормализация водно-электролитных нарушений при рвоте и диарейном синдроме.

6. Обильное питье, глюкоза энтерально (в том числе пчелиный мед, водно-чайная пауза до купирования диспептических явлений, в дальнейшем диета с повышенным содер­жанием углеводов, низким содержанием белков и жиров).

 Третьи и последующие сутки проводить энтеросорбцию до нормализации состояния.

 

II. Алгоритм для больных ІІ группы:

В первые двое суток:

1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки, дача солевого слабительного, затем - акти­вированного угля 30-40 г в сутки (0,7 г/кг/сут).

2. Очистительная клизма 2-3 раза в сутки.

3. Терапия антидотом - бензилпенициллином 500000 ЕД/кг в сутки в/в в течение 2 су­ток.

4. Деконтаминация кишечника (неомицин, полимиксин М - 20000 мг в сутки или 300 г/кг/сут ).

5. Глюкокортикоиды 3-5 мг/кг в сутки но нреднизолону.

6. Витамины группы В, аскорбиновая кислота 10 мг/кг/сут.

7. Липоевая кислота 0,5 % (4 мг/кг/сут).

8. Силибор., легален 10-20 мг/кг/сут.

9. Лактулеза (норм азе, дуфулак сироп) 30-40 мл в сутки.

10. Инфузионная терапия с форсированным диурезом в объеме 4,5-5 литров в сутки.

11. Алгоритм эфферентной терапии: плазмаферез обменный в ранние сроки (1 сутки) однократно.

12. Гипербаротерапия после купирования гиповолемии.

В дальнейшем продолжают детоксикационную терапию, энтеросорбцию с уменьше­нием дозы активированного угля до купирования диспепсии. Глюкокортикоиды, гепатопротекторы, витаминотерапию, лактулезу продолжать назначать до снижения уровня трансаминаз с последующим уменьшением доз.

 

ІІІ. Алгоритм для больных III группы:

 

В первые двое суток:

1.Промывание желудка 3-4 раза в сутки, введение солевого слабительного и активи­рованного угля 0,7 г/кг/сут.

2. Очистительная клизма 3-4 раза в сутки.

3.Бензилпенициллин 0,75-1 млн/ЕД/кг в сутки в течение 2-3 суток.

4.Деконтаминация кишечника (неомицин, полимиксин - М 400 мг/кг/сут.

5. Глюкокортикоиды 8 и более мг/кг в сутки по преднизолону. 6.Витамины группы В, аскорбиновая кислота 15 мг/кг/сут.

7.Липоевая кислота 1,5 мг/кг/сут.

8.Силибор, легален до 20 мг/кг/сут.

9.Лактулеза по 30-50 мл трижды в сутки.

10.Инфузионная терапия с форсированным диурезом 6-7 литров в сутки (см. преды­дущий алгоритм ).

11 .Плазмаферез обменный с гемосорбцией па крупнопористых углях. Па третьи и последующие сутки объемы терапии остаются прежними, кроме деконтаминации кишечника, терапии бензилпенициллином.

Ситуационная терапия - коррекция коагуляционных, метаболических, электролит­ных, циркуляторных нарушений. При нарастании печеночной недостаточности продолжить эфферентные методы детоксикации (гемосорбция). При печеночно-почечной недостаточно­сти - гемодиализ с гемосорбцией, ультрафильтрацией.

Гипербаротерапия после купирования гиповолемического синдрома.

 

IV. Алгоритм интенсивной терапии для больных IV группы

 

предусматривает ме­роприятия, включенные в комплекс для 3-ей группы и меры, направленные па купирование экзотоксического шока и кардиодепрессивного синдрома:

 1.Увеличение дозы глюкокортикоидов свыше 10 мг/кг/сут (до ЗО мг/кг/сут) по преднизолону.

2. Стабилизация гемодинамики с применением симпатомиметических препаратов -дофамин 2-10 мкг/кг/мин, добутамин, норадреналин капельно или микроструйно.

3.Минералокортикоидные препараты (ДОКСА) по 5-10 мг 3-4 раза в сутки. Таким образом, применение данного алгоритма интенсивной терапии при отравлении грибами позволило снизить летальность на 2,8%, уменьшить сроки лечения в отделении ин­тенсивной терапии на 3-4 дня.