АЛГОРИТМЫ И СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

И.Р.Малыш, Ю.И.Налапко

Луганск

Механические повреждения наблюдаются практически при любой экстремальной ситуации: при аварии и катастрофе на производстве, дорожно-транспортном происшествии, взрыве химических материалов, землетрясении, боевых действиях. По данным отделения интенсивной терапии Луганской областной клинической больницы, пострадавшие с изолированной или сочетанной травмой составляют до 40% контингента отделения, а по летальности данная группа пациентов многие годы занимает, к сожалению, лидирующее место.

В данной работе мы стремились осветить диагностические критерии и алгоритмы неотложной помощи пострадавшим па месте происшествия и во время транспортировки в стационар. Такая помощь должна быть оказана врачом экстремальной медицины, работающим на первой линии чрезвычайного происшествия: скорой и неотложной медицинской помощи, военизированной горноспасательной службы, медперсоналом подразделений министерства по чрезвычайным ситуациям. Подобные алгоритмы уже существуют за рубежом, в частности, в России (разработаны во Всероссийском центре медицины катастроф), они учитывались при составлении данных рекомендаций.

Прежде всего обратимся к терминологии. Пациента, который получил бытовую или производственную травму, принято называть пострадавшим. Огнестрельные, механические или иные повреждения, полученные в условиях военных действий, объединяют понятием боевая травма, а такого пациента называют раненым. Наконец, при чрезвычайных ситуациях, с которыми врачу экстремальной медицины приходится иметь дело наиболее часто, помощь оказывается пораженным. Таким образом, наименование категории больного с механической травмой уже несет в себе информацию об условиях, в которых получены повреждения, а следовательно, предопределяет дальнейшую тактику специалиста.

КЛАССИФИКАЦИЯ И СЕМИОТИКА ТРАВМЫ

Вкратце классификацию травм можно представить следующим образом.

1. По природе повреждающего агента: механическая, термическая, химическая, гипоксическая, радиационная, психическая.

2. По степени тяжести: легкая, средней степени, тяжелая, крайней степени тяжести.

3. По длительности воздействия повреждающего фактора: острая, хроническая.

4. По количеству повреждающих факторов и числу пораженных систем и органов:

а) изолированная, или монотравма - повреждения одной системы единственным повреждающим фактором (перелом бедра; черепно-мозговая травма; ножевое ранение мягких тканей плеча).

б) множественная - имеется несколько повреждений одной функциональной системы единственным повреждающим агентом (перелом бедра + перелом костей таза + разрыв связок колена; огнестрельное ранение селезенки + множественные разрывы кишечника).

в) сочетанная - повреждения нескольких функционально-анатомических областей одним повреждающим фактором (закрытая черепно-мозговая травма + перелом плеча + множественные переломы ребер; травматическая ампутация правой голени + разрыв мочевого пузыря + размозжение правой почки + забрюшинная гематома).

г) комбинированная - повреждения несколькими факторами (термотоксическая, термотоксикомеханическая, токсикогипоксическая, радиационно-термическая).

Очевидно, что пункты б- г можно объединить термином "политравма". Такой диагноз уже требует особо высокого уровня диагностики и интенсивного лечения, однако он не несет информации об агрессивных факторах, их количестве и поврежденных системах. Поэтому мы убеждены, что более рационально в диагнозе расшифровывать понятие "политравма". Тем более, что один пострадавший может иметь как комбинированную, так и сочетанную, множественную травму.

В качестве примера приведем часть диагноза пострадавшего горнорабочего, находившегося на лечении в отделении интенсивной терапии:

Тяжелая комбинированная термотоксикомеханическая сочетанная травма: закры-тая черепно-мозговая травма тяжелой степени: ушиб головного мозга без сдавления тяжелой степени, кома ІІ степени; открытый перелом правой плечевой кости с повреждением сосудисто-нервного пучка, травматический шок 1 степени; множественные повреждения мягких тканей лица, плеч и груди; ожог пламенем 25% (нижние конечности, предплечья) I-ІІ-IIІAB степени, тяжелый ожоговый шок, ожог верхних дыхательных путей; отравление продуктами горения тяжелой степени.

СОРТИРОВКА

В основе успешного оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе лежит правильная сортировка пострадавших. Выделяют 5 сортировочных групп, которые представлены в табл.1.

Таблица 1.

СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ ПОСТРАДАВШИХ

Группа	Характеристика травмы	Прогноз	Очередность эвакуации	Терапия
I	Несовместимая с жизнью	Неблагоприятный	Не подлежат эвакуации	Симптоматическая
II	Тяжелые травмы с нарастающей декомпенсацией	Благоприятный при срочных мерах	Первая	Неотложная медицинская помощь
ІП	Тяжелые травмы и средней степени тяжести	Благоприятный	Вторая	Оказывается на последующих этапах
IV	Травмы средней степени без резких функциональных расстройств	Благоприятный	Третья	Оказывается на последующих этапах
V	Легкие повреждения	Благоприятный	Отправляются на амбулаторное лечение

Данные группы определены и регламентированы в 1987 г. "Инструкцией по применению стандартизованных схем оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи при механических травмах различной локализации".

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Сотрясение головного мозга.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Возможна ретроградная амнезия на предшествующие события. Наблюдается рвота. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна и другие вегетативные явления. Отмечаются боли при движении глаз, расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия. Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение 1-й, реже 2-й недели после травмы. В неврологическом статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без существенных изменений.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить пострадавшего на спину.

2. Освободить ротовую полость от рвотных масс.

3. Локальная гипотермия (холод на лоб и теменно-височпые области).

4. Медикация: магния сульфат 25% - 10 мл в/м, анальгин 50% - 2 мл в/м, кордиамин 2 мл.

5. Транспортировка на спине в нейротравматологический (неврологический, травматологический, терапевтический) стационар. IV сортировочная группа.

Ушиб головного мозга легкой степени.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания после травмы длительностью от нескольких минут до 1 ч. После его восстановления обычно бывают жалобы, сходные с таковыми при сотрясении мозга: на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, имеется ретроградная амнезия, а также рвота, иногда повторная. Витальные функции, как правило, без выраженных нарушений; могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений or нормы. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы), преимущественно регрессирующая на 2-й - 3-й неделе после травмы. Ликворное давление с небольшими отклонениями от нормы. В отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальные кровоизлияния.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить на бок или лицом вниз.

2. Санация ротовой полости и обеспечение проходимости дыхательных путей.

3. Медикация: сульфат магния 25% - 10 мл в/м, анальгин 50% - 2 мл в/м, кордиамин 2 мл.

4. Транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку или лицом вниз в нейротравматологический (неврологический, травматологический, терапевтический) стационар. III сортировочная группа.

Ушиб головного мозга средней степени.

Критерии диагностики:

характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких десятков минут до 4-6 ч. Выражена ретроградная и антероградная амнезия. Отмечается головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства витальных функций: брадикардия (41-50 в мин) или тахикардия (до 120 в мин); повышение артериального давления (до 180 мм рт.ст.); тахипное до ЗО в мин) без нарушения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева. Субфебрилитет. Могут быть выражены оболочечные признаки. Улавливаются стволовые симптомы, нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, которая определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности. речи и т.п. Гнездные признаки постепенно (в течение 3-5 недель) сглаживаются, но могут держаться и длительно. Ликворное давление чаще повышено (210-300 мм вод. ст.). Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

Алгоритм неотложной помощи:

1-3. - см. выше.

4. АД стабильно: лазикс 40 мг в/в или маннитол 20% (мочевина 30%) 50 кап./мин.

5. АД нестабильно: натрия хлорид 10% - до 50 мл в/в, полиглюкин 400 мл в/в, гидрокортизон 125 мг. в/в.

6. Транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку или лицом вниз в нейротравматологический или реанимационный стационар. II сортировочная группа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Критерии диагностики:

Характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблю-даются тяжелые, угрожающие нарушения витальных функций: брадикардия (менее 40 в мин) или тахикардия (свыше 120 в мин), нередко с аритмией, артериальная гипертензия свыше 180 мм рт.ст.). Часты расстройства дыхания в виде тахипное (31-40 в мин) или бра-дипное (8-10 в мин), нередко с нарушениями ритма и проходимости трахеобронхиального дерева. Выражена гипертермия. Часто доминирует первичная стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонный мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожильных и кожных рефлексов и со слизистых оболочек, двусторонние патологические знаки и др.). Эти симптомы в первые часы после травмы могут затушевать очаговые симптомы, обусловленные ушибом полушарий мозга. Могут выявляться парезы конечностей вплоть до плегии, подкорковые нарушения мышеч-ного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Иногда отмечаются генерализованные и фокальные сухожильные припадки, общемозговые и в особенности очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые и остаточные явления со стороны двигательной и психический сфер. Ликворное давление обычно повышено до 250-400 мм вод.ст. Как правило, ушиб мозга тяжелой степени сопровождают переломы основания и свода черепа, а также массивные субарахноидальные кровоизлияния.

Алгоритм неотложной помощи:

1-5. - см. выше.

6. При умеренных нарушениях витальных функций - транспортировка на спине с повернутой па бок головой, па боку или лицом вниз в реанимационный стационар. II сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах -1 сортировочная группа.

Ушиб головного мозга со сдавлением.

Критерии диагностики:

характеризуется опасным для жизни нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых (появления или углубления сознания, усиления головной боли, повторной рвоты, психомоторного возбуждения и т.д.), очаговых (появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, фокальных эпилептических припадков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двусторонние патологические знаки и др.) симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга разной степени), на котором развивается травматическое сдавление, светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые). Далее следуют очаг размозжения мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гидромы, гидроцефалия.

Алгоритм неотложной помощи:

1-5. - см. выше.

6. При нарушении дыхания - вспомогательная вентиляция легких.

7. При судорогах и/ил психомоторном возбуждении - диазепам 10 мг в/м или аминазин 50 мг в/м или магния сульфат 25% - 10 мл.

8. При умеренных нарушениях витальных функций - транспортировка на спине с повернутой па бок головой, на боку или лицом вниз в реанимационный стационар. II сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах -1 сортировочная группа.

Закрытые переломы свода черепа.

Критерии диагностики:

боль, припухлость, вдавление или выбухание кости, возможны повреждения мягких тканей и ЧМТ.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить на бок или на спину с повернутой на бок головой.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3. Асептическая повязка на голову.

4. Обеспечить неподвижность головы.

5. При повреждениях мягких тканей головы - столбнячный анатоксин - 0,5 мл.

6. При отсутствии нарушений витальных функций - транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку с зафиксированной головой в нейротравматологический (неврологический, травматологический, терапевтический) стационар. III сортировочная

группа. При умеренных витальных расстройствах - транспортировка на боку с зафиксированной головой или лицом вниз в реанимационный или нейротравматологический стационар. ІІ сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах - I сортировочная группа.

Открытые непроникающие переломы костей черепа.

Критерии диагностики:

боль, болезненность, кровотечение из раны, дефекты костей при целостности твердой мозговой оболочки, ЧМТ.

Алгоритм неотложной помощи.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей - санация ротовой полости и трахеоброн-хиального дерева, постановка воздуховода или ларингеалыюй маски или интубация трахеи (в последнем случае - перевод на ИВЛ).

2. Гемостаз - гемостатическая губка с асептической повязкой, наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание его.

3. Медикация: кордиамин 2 мл п/к, при повреждениях мягких тканей головы - столбнячный анатоксин - 0,5 мл п/к. При судорогах и/ил психомоторном возбуждении - диазепам 10 мг в/м или аминазин 50 мг в/м или магния сульфат 25% - 10 мл.

4. При отсутствии нарушений витальных функций - транспортировка на спине с повернутой на бок головой, на боку с зафиксированной головой в нейротравматологический или реанимационный стационар. III сортировочная группа. При умеренных витальных расстройствах - транспортировка на боку с зафиксированной головой или лицом вниз в реанимационный или нейротравматологический стационар. II сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах -І сортировочная группа.

Открытые проникающие переломы костей черепа.

Критерии диагностики:

нарушение сознания, психомоторное возбуждение, судороги, рвота, дыхательная аритмия, боль, болезненность, кровотечение, ликворея, истечение вещества мозга из раны, дефекты костей при повреждении твердой мозговой оболочки, симптомы ЧМТ.

Алгоритм неотложной помощи:

1-3. - см. выше.

4. При ушибе мозга - лазикс 40 мг.

5. При умеренных витальных расстройствах - транспортировка на боку с зафиксированной головой или лицом вниз в реанимационный или нейротравматологический стационар. II сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах - I сортировочная группа.

Переломы основания черепа.

Критерии диагностики:

нарушения сознания, кровотечение и ликворея из носа и рта, наружного слухового прохода, гематомы вокруг глаз, гематомы в области сосцевидных отростков, рвота, поражения черепных нервов, симптомы ушиба головного мозга, менингеальный симптомокомплекс, кровь в ликворе при люмбальной пункции.

Алгоритм неотложной помощи:

1-4. - см. выше.

5. Тугая передняя или задняя тампонада носа, тампонада наружного слухового прохода.

6. При умеренных витальных расстройствах - транспортировка на боку с зафиксированной головой или лицом вниз в реанимационный или нейротравматологический стационар. II сортировочная группа. При выраженных витальных расстройствах - I сортировочная группа.

ОТСУТСТВИЕ -СОЗНАНИЯ У ПОСТРАДАВШЕГО ЯВЛЯЕТСЯ АБСОЛЮТНЫМ

ПОКАЗАНИЕМ К интубации трахеи и переводу его на искусственную

ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЕГКИХ.

У КАЖДОГО ИНТУБИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА УЖЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ НАЛАЖЕН НАДЕЖНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП, ВЫПОЛНЕНА ПОСТАНОВКА ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА И МОЧЕВОГО КАТЕТЕРА.

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Переломы, вывихи и переломовывихи позвоночника без повреждения спинного мозга.

Критерии диагностики:

боль в месте повреждения протяженностью не менее 2 позвонков, усиление боли при активных движениях нижними конечностями, дефекты физиологических изгибов позвоночного столба, выступание кзади остистого отростка травмированного позвонка. Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Уложить пострадавшего на кровать (носилки) со щитом, при травме шейного отдела -шина Крамера, Еланского, лестничная.

2. При выраженном болевом синдроме - инфильтрационная анестезия мест с максимальной болезненностью новокаином 0,5% - 10 мл, лидокаином 1% -10 мл.

3. При затруднении самостоятельного мочеиспускания - постановка мягкого мочевого катетера.

4. Транспортировка лежа на спине на щите или на животе на мягких носилках в нейротравматологический (травматологический) стационар. IV сортировочная группа.

Переломы, вывихи и переломовывихи позвоночника с повреждением спинного мозга.

Критерии диагностики:

травма верхнешейного отдела: выраженное брадипное, нарушения сознания, расстройства акта глогания, гипертермия, артериальная гипотензия, у мужчин - приапизм;

травма нижнешейпого отдела: брадинное, тетраплегия, анестезия ниже уровня ключицы, гипотензия, выраженная гипотермия, симптом Горнера;

травма верхнегрудного отдела: брадипное, гипотензия, значительная гипотермия, нижняя параплегия, нарушения тазовых органов по типу задержки мочеиспускания и дефекации. расстройства чувствительности кожи ниже уровня поражения:

травма нижнегрудного отдела: нижняя параплегия, недержание мочи и кала, расстройства чувствительности кожи ниже паховых связок;

травма верхнепоясничного отдела: вялый паралич голеней, стоп, ягодиц, анестезия промежности и нижних конечностей;

травма нижнепоясничного и крестцового отдела с повреждением конского хвоста: вялый паралич ног, недержание мочи, корешковые боли, утрата чувствительности кожи, выше уровня анестезии - гиперестезия.

Алгоритм неотложной помощи:

1-3. - см. выше.

4. При необходимое ти вспомогательная или искусственная вентиляция легких.

5. Аналгезия: омнопон 2% или морфин 1% - 1 мл.

6. Противошоковые мероприятия.

7. Утепление пострадавшего (но не грелками!).

8. Транспортировка лежа на спине на щите или на животе на мягких носилках в нейротравматологический или реанимационный (травматологический) стационар. II сортировочная группа. При выраженных нарушениях витальных функций у пострадавших с полным перерывом шейного отдела спинного мозга и тяжелым травматическим шоком - I сортировочная группа.

Открытые повреждения спинного мозга.

Критерии диагностики:

рана на месте травмы, ликворея, кровотечение из раны, симптомы повреждения позвоночника и спинного мозга.

Алгоритм неотложной помощи:

1-7. - см. выше.

8. Давящая асептическая повязка.

9. Гемостаз - тампонада раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд.

10. Столбнячный анатоксин - 0,5 мл п/к.

11. Транспортировка лежа на спине на щите или на животе на мягких носилках в нейро-травматологический или реанимационный (травматологический) стационар. II сортировочная группа. При выраженных нарушениях витальных функций у пострадавших с полным перерывом шейного отдела спинного мозга и тяжелым травматическим шоком - I сортировочная группа.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ

Критерии диагностики:

закрытые повреждения - затрудненное дыхание, афония, боль в горле при глотании и глубоком вдохе, разговоре, кашле, кровохарканье, клокочущее дыхание, эмфизема в области шеи;

открытые повреждения - выход воздуха в рану при разговоре, кашле, выход пищи в рану, аспирация пищи, расстройства речи, подкожная эмфизема, переходящая на средостение и вызывающая сердечно-сосудистые расстройства, кровотечение из раны.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей - санация ротовой полости, трахеобронхиального дерева, принудительное откашливание мокроты, крови, противоотечная терапия.

2. Гемостаз - пальцевое прижатие крупного кровоточащего сосуда, давящая повязка, тампонада, наложение зажима на сосуд в ране.

3. Асептическая повязка.

4. Аналгезия: омнонон 2% или мор4іин 1% 1 мл в/м.

5. Пункция обширной подкожной гематомы, давящая повязка.

6. Столбнячный анатоксин - 0,5 мл п/к.

7. Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому (при открытых травмах).

8. Транспортировка в положении сидя или полусидя, при наличии шока - лежа на боку или на животе в торакальный, хирургический, реанимационный, ЛОР-стационар. 11 сортировочная группа. При закрытых повреждениях шеи - транспортировка в положении сидя в торакальный, хирургический, ЛОР-стационар. III сортировочная группа.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Критерии диагностики:

боль в груди, тахикардия, инспираторная одышка, осиплость голоса, артериальная гипотензия, выслушиваются влажные хрипы в легких, кровохарканье, при гемотораксе - аускультативно ослабление дыхания, бледность кожных покровов, при пневмотораксе - тимпанит, аускультативно ослабление или отсутствие дыхания, подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Ингаляция кислорода.

2. Противошоковые мероприятия.

3. Аналгезия: омнопон 2% или морфин 1% - 1 мл в/м.

4. При напряженном пневмотораксе - пункция плевральной полости иглой Дюфо во 2 межреберье по среднеключичной линии в положении пострадавшего сидя или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии в положении пациента лежа на здоровом боку.

5. При травме трахеи первоочередное - обеспечение проходимости дыхательных путей вплоть до трахеотомии.

6. При неосложненных переломах ребер - новокаиновая или спирт-новокаиновая блокада места перелома.

7. При осложненных переломах ребер - шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому на стороне повреждения.

8. При переломе грудины - загрудинная блокада 0,5% новокаином - до 80 мл.

9. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

10. Согревание пострадавшего.

11.Транспортировка на спине с приподнятым головным концом носилок в торакальный, хирургический, реанимационный стационар. При продолжающемся кровотечении - лежа на боку с опущенным головным концом носилок. II сортировочная группа.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Закрытая травма живота без повреждения внутренних органов

Критерии диагностики:

боль, резкая болезненность при попытке сесть, поднять ноги или голову, свободное отхождение газов, наличие стула и мочи, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, отсутствие признаков острой анемии и гематурии, перкуссия живота - без изменений, пальпация -отсутствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, аускультативно - сохраненная перистальтика.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Иммобилизация живота путем наложения плотнообхватывающей повязки.

2. Холод на место травмы.

3. Аналгезия - исключить наркотические аналгетики!

4. Транспортировка лежа в хирургический стационар. IV сортировочная группа. При расстройствах дыхания и гемодинамики - ІІІ сортировочная группа.

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов

Критерии диагностики:

боль из локальной превращается в разлитую, по всей брюшной полости. Для повреждений паренхиматозных органов характерны признаки кровотечения (анемия, тахикардия, артериальная гипотензия), пострадавший лежит с приведенными к животу ногами на правом (при повреждении печени) или левом (травма селезенки) боку, при субкапсулярных кровотечениях может иметь место "светлый период".

При травме полых органов травмированный лежит на спине с согнутыми ногами, нарастают симптомы раздражения брюшины, отсутствие перистальтики, притупление звука в боковых отделах живота, вздутие живота, дыхание учащено, реберного типа.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Противошоковые мероприятия: раствор хлорида натрия 10% - до 500 мл, гидрокортизон 125 мг или преднизолон 60 мг, паранефральная, шейная вагосимпатическая или внутрита-зовая блокада,.

2. Аналгезия ненаркотическими аналгетиками.

3. Согревание пациента.

4. Транспортировка в ближайший хирургический стационар для срочной операции. II сортировочная группа.

Открытая травма живота

Критерии диагностики:

боль в животе, напряжение передней брюшной стенки, реберный тип дыхания, кровотечение из раны, возможно выпадение внутренних органов из раны.

Алгоритм неотложной помощи:

1. - см. выше.

2. Аналгезия наркотическими и ненаркотическими аналгетиками.

3. Асептическая повязка. При выпадении из раны органов - не вправлять!

4. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

5. Согревание пострадавшего.

6. Транспортировка в ближайший хирургический стационар для срочной операции. II сортировочная группа. При выраженных витальных нарушениях, выпадении внутренних органов и продолжающемся массивном кровотечении, тяжелом шоке или при перитоните в терминальной стадии -1 сортировочная группа.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вывихи суставов

Критерии диагностики:

В момент травмы - "щелчок", боль в суставе, вынужденное положение конечности, изменение размеров конечности по сравнению с здоровой стороной.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Иммобилизация: повязка Дезо, лестничные или сетчатые шины и пр.

2. Аналгезия наркотическими и/или ненаркотическими аналгетиками.

3. Транспортировка в травматологический, хирургический стационар. [V сортировочная группа.

Переломы конечностей

Критерии диагностики:

боль в области повреждения, при нагрузке по оси конечности - се усиление, деформация оси, припухлость, кровоизлияние в мягкие ткани, патологическая подвижность.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Аналгезия: омнопон 2% или морфин 1% - 1 мл.

2. Инфильтрационная анестезия места перелома новокаином 1% 20 мл.

3. Наложение транспортной шины.

4. Удалить жгут и обеспечить гемостаз: зажим на кровоточащий сосуд, тугое бинтование, тампонада.

5. Асептическая повязка на рану.

6. При полностью разрушенной или висящей на ножке из мягких тканей конечности показан транспортная ампутация.

7. Столбнячный анатоксин 0,5 мл п/к.

8. Противошоковые мероприятия.

9. Транспортировка сидя в травматологический, хирургический, реанимационный стационар. II, III или IV сортировочная группа.

Разумеется, приведенные алгоритмы могут и должны пересматриваться в каждой конкретной клинической ситуации. Их использование позволяет лишь алгоритмизировать основные этапы неотложной медицинской помощи на догоспиталыюм этапе, но ни в коем случае не заменяет клинического мышления врача экстремальной медицины. При широком обсуждении специалистами различных профилей и профессиональными ассоциациями на основе таких алгоритмов необходимо создание и юридическое принятие национального стандарта неотложной помощи при механической травме.