ОНКОЛОГИЯ

 

Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной, 60 лет, предъявляет жалобы на дисфагию, боли за грудиной, снижение массы тела. Болен в течение полутора месяцев, когда стал отмечать тупую боль и периодические задержки прохождения твердой пищи по пищеводу на уровне мечевидного отростка грудины. Снижение массы тела появилось позднее. Дисфагия прогрессировала постепенно. К моменту обращения запивает водой даже хорошо пережеванную пищу.

 

1. Рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода.

Беспричинное возникновение постепенно прогрессирующей дисфагии характерно для рака.

Задержка пищи на уровне мечевидного отростка грудины указывает на расположение опухоли в кардиальном отделе желудка и сужение абдоминального отрезка пищевода.

2. Фиброэзофагоскопия с биопсией из очага поражения позволит установить диагноз и получить гистологическое подтверждение.

Рентгеноскопия грудной клетки и желудка даст возможность определить протяженность процесса по пищеводу и желудку, обнаружить или исключить метастазы в легкие.

УЗИ и КГ дадут возможность обнаружить или исключить метастазы в печень.

3. У больного рак кардиального отдела желудка с переходом на абдоминальный отрезок пищевода.

4. Больной нуждается в хирургическом лечении. Опухоль небольших размеров. Радикальной операцией является резекция кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

5. В момент установления диагноза больной относился ко 2-ой клинической группе, после излечения - к 3-ей.

После излечения больной подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога.

 

Задача 2.

Женщина, 70 лет, 4 года назад перенесла инфаркт миокарда. При контрольном осмотре у кардиолога предъявила жалобы на чувство быстрого насыщения и ощущение полноты в желудке после приема небольших порций пищи. Других желудочных и общесоматических жалоб не предъявляла. Указанные симптомы возникли без видимой причины 2 месяца назад. Никакой динамики за этот период не наблюдалось.

Врач направила больную на рентгенологическое обследование и ФГС.

Обосновано ли направление больной на эти исследования при наличии столь мало выраженных симптомов? Какое заключение должно быть сделано по рентгенограмме?

3. Нуждается ли больная в специальном лечении? Если нуждается, то в каком?

4. Если в хирургическом, то в какой операции?

5. Нуждается ли больная после излечения в диспансерном наблюдении по поводу желудочного заболевания? Если нуждается, то кто его должен осуществлять и какова его продолжительность и периодичность?

Обосновано. Ощущение быстрого насыщения и полноты в желудке после приема небольших порций пищи свидетельствует о потере эластичности стенки желудка или о наличии образования, уменьшающего его просвет. У пожилых людей следует заподозрить рак. Малая выраженность клинических проявлений может наблюдаться даже при опухолях значительных размеров. Отсутствие положительной динамики на протяжении 2-х месяцев характерно для рака.

2. На рентгенограмме видно сужение просвета желудка с неровными контурами на значительном протяжении. Такая картина характерна для инфильтративной формы рака желудка.

3. Больная нуждается в специальном лечении. Радикальный метод лечения рака желудка - оперативный.

4. При инфильтративной форме рака желудка показана гастрэктомия. Пожилой возраст не служит противопоказанием к операции. При отсутствии нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не является препятствием к операции.

5. Больная должна быть взята на учет как онкологическая больная. Подлежит пожизненному диспансерному наблюдению онколога. На контрольные осмотры после излечения она должна являться

6.

• первый год - 1 раз в 3 мес.,

• второй год - 1 раз в 6 мес.,

• начиная с третьего года - 1 раз в год.

 

Задача 3.

Больной, 50 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести и боль в эпигастральной области после еды, тошноту, изжогу, периодическую рвоту съеденной пищей, слабость, прогрессирующее похудание, снижение аппетита. Болен в течение двух месяцев. Заболел без видимой причины. Вначале появилась тупая, ноющая боль в эпигастральной области. Через 2 недели стал ощущать переполнение желудка после приема пищи, тошноту. Во второй половине дня возникала рвота, приносившая облегчение. В рвотных массах была съеденная накануне плохо переваренная пища. Позднее присоединилась слабость, ухудшился аппетит, стал худеть. Потеря веса за 2 мес. - 10 кг. Анамнез жизни. В течение 10 лет страдает хроническим гастритом. Гастрит проявлялся изжогой, изредка тошнотой и тупой болью после еды. Наследственность не отягощенная. Объективно. Питание понижено. Живот безболезнен, в эпигастральной области натощак определяется шум плеска. Печень не увеличена. Опухолевидных образований в брюшной полости не прощупывается.

1. Ваш диагноз?

2. На каких клинических признаках Вы основываете свое заключение?

3. Каков клинический минимум обследования?

4. Какое заключение можно сделать по рентгенограмме желудка этого больного?

5. Каков план радикального лечения?

6. Что предпринять, если радикальное лечение окажется невыполнимым?

1. Рак пилорического отдела желудка.

2. Чувство тяжести в эпигастральной области, переполнение желудка после еды, периодическая рвота плохо переваренной пищей, шум плеска натощак свидетельствуют о стенозе выходного отдела желудка. Быстрое прогрессирование заболевания, значительное похудание за короткий промежуток времени, слабость, снижение аппетита, пожилой возраст и отсутствие язвенного анамнеза позволяют думать о раке.

3. Рентгеноскопия желудка, грудной клетки, фиброгастроскопия с биопсией из очага поражения, УЗИ печени и других органов брюшной полости.

4. Циркулярное сужение антрального отдела желудка с неровными контурами характерно для инфильтративного рака желудка.

5. При инфильтративном раке желудка показана гастрэктомия.

6. При неоперабельной опухоли необходимо наложить гастроэнте-роанастомоз для восстановления эвакуации из желудка.

 

Задача 4.

Больная 50 лет, предъявляет жалобы на периодически возникающую боль в животе, трудно устранимые запоры, громкое урчание, примесь темной крови и слизи в кале. Больна в течение 4 месяцев. Заболевание началось со схваткообразной боли, урчания и вздутия живота. Указанные симптомы исчезли после обильного отхождения каловых масс. В дальнейшем появились запоры, слышимое на расстоянии урчание, изредка - боль в области пупка и кровь в испражнениях. В поликлинику обратилась через месяц. Терапевт пропальпировала живот, симптомов раздражения брюшины и опухолевидных образований не обнаружила. Было выполнено рентгенологическое исследование желудка и путем досмотра на следующий день - кишечника. В желудке патологии не найдено. В толстой кишке контраст равномерно заполнил правую половину и ободочную кишку до селезеночного угла. Патологии не обнаружено. Диагностирован хронический колит, назначено медикаментозное лечение. Больше к врачу не обращалась.

В настоящее время прощупывается неясное безболезненное уплотнение в левой половине живота.

Анамнез жизни. Питается преимущественно жирной пищей, любит сладости. Предпочитает белый хлеб, овощей и фруктов употребляет мало. Алкоголь употребляет часто. Десять лет назад оперирована по поводу полипе прямой кишки.

1. Каков клинический минимум обследования больной?

2. Сделайте заключение по рентгенограмме этой больной (см. рис.).

3. Какие особенности жизни способствовали возникновению заболевания?

4. Допущены ли ошибки при обследовании больной в поликлинике по месту жительства? Если да, то кем и какие?

5. Каков план лечения?

1. Ирригоскопия, рентгенологическое исследование легких, УЗИ брюшной полости.

2. Циркулярное сужение нисходящей ободочной кишки с неровными контурами. Рак нисходящей ободочной кишки.

3. Питание преимущественно жирной пищей, недостаточное потребле­ние грубой клетчатки, полип кишечника в анамнезе.

4. Допущены ошибки. Рентгенолог не имел права обследовать кишечник путем досмотра после рентгеноскопии желудка. Терапевт недооценила жалобы и не обратила внимание на то, что барий не достиг левой половины толстой кишки.

5. Оперативное лечение - левосторонняя гемиколэктомия.

 

Задача 5.

Больной 63 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке. Предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, задержку газов и в течение двух дней отсутствие стула. Была однократная рвота. Боли появились внезапно 4 часа назад. До этого в течение 6 месяцев периодически отмечал задержку стула, изредка в каловых массах обнаруживал примесь крови. К врачам не обращался. Операций на органах брюшной полости не было. Состояние средней тяжести. Язык суховат. Живот вздут, мягкий при пальпации умеренно болезнен во всех отделах, перистальтика кишечника усилена. Симптом Щеткина отрицателен. Патологических образований в брюшной полости прощупать не удается. При ректальном исследовании ампула пуста, сфинктер атоничен. Во время выполнения сифонной клизмы в прямую кишку удалось ввести около 700,0 мл воды. При обзорной рентгенографии брюшной полости в петлях толстой и частично тонкой кишки видны чаши Клойбера.

1. Какого типа непроходимость кишечника у больного и какова ее наиболее вероятная причина?

2. В каком положении больного (вертикальном или горизонтальном) проводилось рентгенологическое исследование для выявления чаш Клойбера?

3. Какое обследование должно быть проведено для уточнения диагноза и установления локализации процесса?

4. Какие консервативные меры до операции следует проводить и в течение какого промежутка времени?

5. Какое оперативное вмешательство следует выполнить при непроходимости на почве опухоли правой половины толстой кишки?

6. Какое оперативное вмешательство следует выполнить при непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки?

1. Обтурационная. Учитывая возраст, постепенное развитие заболева­ния (кишечные жалобы в течение полугода), наличие крови в кало­вых массах, запоры, наиболее вероятной причиной является рак.

2. В вертикальном. На рентгенограммах, сделанных в горизонтальном положении, чаши Клойбера не видны.

3. Ирригоскопия. Колоноскопия чревата опасностью разрыва измененной стенки кишки при инсуфляции воздуха.

4. Комплекс декомпрессивных мероприятий включает сифонные клизмы, назогастральную декомпрессию верхнего отдела пищеварительного тракта, спазмолитики. Принимают меры по борьбе с интоксикацией, коррекции волемических нарушений, нормализации функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек. В случае ликвидации непроходимости необходимость в экстренной операции отпадает. При неэффективности интенсивной терапии, проводимой на протяжении 2-4, но не более 6 часов, выполняют оперативное вмешательство.

5. При непроходимости на почве опухоли правой половины толстой кишки оптимальной является правосторонняя гемиколэктомия.

6. При непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки оптимальной является операция Гартмана.

 

Задача 6.

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на примесь крови в каловых массах. Боли не ощущает, каловый столбик оформлен, не деформирован, слизи или гноя в кале нет. Самочувствие не страдает, аппетит сохранен, не похудел. История заболевания. Примесь крови в кале заметил 2 месяца назад. Затем в течение недели крови не было, потом появилась вновь. В это время проходил обследование для поездки на южный курорт. Пожаловался участковому врачу. Врач пропальпировала живот, патологии не нашла. Назначила общий анализ крови и рентгеноскопию грудной клетки. Расценила появление крови, как обострение геморроя, заполнила санаторно-курортную карту, но посоветовала не принимать грязелечения и физиопроцедур.

Перенесенные заболевания. В течение 20 лет страдает геморроем.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Живот при пальпации безболезнен, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется.

1. Каков клинический минимум необходимых обследований?

2. При пальцевом исследовании обнаружена язва с плотными краями. Боли нет. На перчатке после исследования кровь. Ваш диагноз?

3. При ректороманоскопии на расстоянии 7 см от заднего прохода видна язва (см. рис.). Ваш диагноз? Каким исследованием должен быть дополнен осмотр кишки?

4. Дайте оценку тактике участкового врача.

5. Составьте план лечения и дайте ему обоснование.

1. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия. Затем - Ирригоскопия, УЗИ печени и брюшной полости.

2. Рак прямой кишки.

3. Рак прямой кишки. Гистологическим исследованием материала из участка поражения.

4. Врач допустил грубые тактические ошибки. Не обследовав кишечник и не установив причину кровотечения, она не имела права давать разрешение на санаторно-курортное лечение. Последнее ускорило развитие опухоли.

5. Больному показано хирургическое лечение. Нижняя граница опухоли находится на расстоянии 7 см от заднего прохода, поэтому должна быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением.

 

 

 

 

ПОЭТАПНЫЙ ВАРИАНТ

 

Ситуационная задача 1.

Мужчина, 64 лет, обратился с жалобами на тупую боль в эпигастральной области, задержку твердой пищи в пищеводе на уровне мечевидного отростка грудины, прогрессирующие слабость, похудание, ухудшение аппетита. История заболевания. В течение 20 лет страдает хроническим гастри­том. Заболевание проявлялось изжогой, отрыжкой горьким, наступавшими при погрешности в диете. Три месяца назад без видимой причины появилась тупая боль в эпигастральной области, возникавшая после приема пищи. Через месяц боль стала постоянной, но осталась неинтенсивной. Обратился к терапевту. Врач диагностировала обострение хронического гастрита, назначила диету, медикаментозное лечение.

1. Как следовало поступить терапевту при первом обращении больного?

г) направить больного на ФГС или рентгенологическое исследование.

 Эффекта от проведенного лечения не было. Два месяца назад в области мечевидного отростка стала задерживаться твердая пища. Больной начал худеть, ухудшился аппетит, появилась нарастающая слабость. Анамнез жизни. Курит с 15 лет. Злоупотребляет приемом алкоголя, часто употребляет маринады и копчености домашнего изготовления. Любит соленую пищу. Фрукты в пищевом рационе бывают часто, овощи — с собственного участка в большом количестве. Объективно. Питание удовлетворительное. Живот мягкий, при пальпации легкая болезненность в эпигастральной области, опухолевидных образований не прощупывается.

2. О каком заболевании можно подумать на основании имеющихся данных?

г) рак желудка

На основании клинических данных нужно провести Дифференциальный диагноз между упомянутыми заболеваниями.

3. Для обострения хронического гастрита у этого больного нехарактерно

(выберите один или любое количество правильных ответов)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины

в) появление симптомов заболевания без видимой причины

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев

д) все перечисленное

4. Для ахалазии пищевода нехарактерно (выберите 3 правильных ответа)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины

в) наличие постоянной боли

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев

д) появление симптомов заболевания без видимой причины

5. Для обострении язвенной болезни желудка нехарактерно (выберите один или любое количество правильных ответов)

а) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины

б) отсутствие острого болевого синдрома

в) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев

г) отсутствие эффекта от диетического и лекарственного лечения

д) все перечисленное

6.  Для рака желудка нехарактерно (выберите один или любое количество правильных ответов)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины

в) наличие постоянной боли

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев

д) все перечисленное нехарактерно

е) все перечисленное характерно для рака желудка

7. Для полипа желудка нехарактерно (выберите з правильных ответа)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) задержка твердой пищи на уровне мечевидного отростка грудины

в) наличие постоянной боли

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 3 месяцев

д) все перечисленное характерно для полипа желудка

8. Какой минимум обследования нужно назначить для установления точного диагноза? (выберите 2 правильных ответа)

а) обзорную рентгенографию брюшной полости

б) УЗИ брюшной полости

в) рентгеноскопию пищевода и желудка

г) фиброгастроскопию

д) компьютерную томографию

9. Какому заболеванию соответствует рентгенограмма желудка этого больного?

а) гастрит

б) ахалазия пищевода

в) язвенная болезнь желудка

г) рак кардиального отдела желудка

д) полип желудка

Внимание! Последующие вопросы строятся, исходя из предположения, что Вы не исключаете наличия рака.)

10. Какой форме роста опухоли соответствует рентгенологическая картина?

а) экзофитной

б) эндофитной

в) язвенно-инфильтративной

г) блюдцеобразной

11. Проявлением каких клинических феноменов являются жалобы больного?

а) обтурации

б) компрессии

в) деструкции

г) интоксикации

12. Что могло способствовать развитию рака у этого больного?

(выберите 4 правильных ответа)

а) курение с 15 лет

б) частое потребление маринадов и копченостей

в) частое потребление овощей и фруктов

г) злоупотребление алкоголем

д) избыточное потребление поваренной соли

13. Какую специальную документацию Вы должны заполнить на больного, если установили, что у него рак? (выберите 2 правильных ответа)

а) извещение (форма 090/У)

б) контрольную карту диспансерного наблюдения (форма 030-6/У)

в) выписку (форма 027- 1/У)

г) протокол на запущенный случай рака (форма 027-2/У)

14. К какой клинической группе Вы отнесете больного?

а) 1а

б) II или IIа

в) 111

г) IV

15. Если Вы направили больного в онкологический диспансер на лечение, через сколько дней Вы обязаны проверить, уехал ли он?

а) 3—5

б) 7—10

в) через две недели

г) проверять не имеет смысла

16. Какую радикальную операцию необходимо выполнить больному?

а) гастрэктомию

б) проксимальную субтотальную резекцию желудка

в) дистальную субтотальную резекцию желудка

г) резекцию желудка в пределах здоровых тканей

17. К какой клинической группе пациент будет отнесен после радикальной операции?

а) Па

б) II

в) III

г) IV

18. За пациентом будет осуществляться диспансерное наблюдение. Когда он должен в первый раз пройти контрольный осмотр?

а) через 1 мес.

б) 2 мес.

в) 3 мес.

г) 6 мес.

д) нет точного ответа

19. Излеченный пациент хочет пройти санаторно-курортное лечение. Что из перечисленного не служит противопоказанием к нему? (выберите два ответа)

а) с момента радикальной операции прошло более 6 месяцев

б) у пациента имеются постгастрорезекционные расстройства

в) у пациента была 3 стадия (T3N2MO) рака желудка

г) санаторий климатический, расположен в гораздо более южной зоне

20. Какой тип лечения может применяться у излеченного от рака желудка?

(выберите 2 правильных ответа)

а) общеукрепляющее и медикаментозное лечение,

б) грязе- и теплолечение

в) лечебная физкультура

г) радоновой и сероводородной терапии

д) азотные, мышьяковистые и термальные ванны

21. Больной явился на очередной контрольный осмотр. Жалоб не предъявляет. После излечения прошло 3 года. Какое обследование должно быть проведено? (выберите 2 правильных ответа)

а) УЗИ печени и забрюшинного пространства

б) рентгеноскопия желудка или ФГС

в) компьютерная томография головного мозга

г) реакция Абелева-Татаринова

д) в специальном обследовании не нуждается

 

Ситуационная задача 2.

Больной, 60 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести и боль в эпигастральной области после еды, тошноту, изжогу, периодическую рвоту пищей, слабость, прогрессирующие похудание, снижение аппетита. Анамнез morbi. Болен в течение двух месяцев. Заболел без видимой причины. Вначале появилась боль в эпигастральной области справа от средней линии, тупая, ноющая. Через 2 недели стал ощущать переполнение желудка после приема пищи, тошноту, во второй половине дня возникала рвота, приносившая облегчение. В рвотных массах обнаруживал плохо переваренную пищу, съеденную утром. Позднее присоединилась слабость, ухудшился аппетит, стал худеть. Похудел за 2 мес. на 10 кг. Анамнез жизни. В течение 10 лет страдает хроническим гастритом, который проявлялся изжогой, горькой отрыжкой и ноющей разлитой болью в эпигастральной области после еды. Эти симптомы возникали редко, провоцировались приемом алкоголя и погрешностью в питании. Купировались диетой, приемом соды. Дважды проходил рентгенологическое обследование. Заключение: хронический атрофический гастрит.

Наследственность не отягощенная.

Объективно: Питание понижено. Живот безболезнен, в эпигастральной области определяется шум плеска. Печень не увеличена. Опухолевидных образований в брюшной полости не прощупывается.

1. Какое заболевание по такому описанию кажется наиболее вероятным?

а) обострение хронического гастрита

б) язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки

в) рак желудка

г) полип или полипоз желудка

д) возможно любое из этих заболеваний

2. Для обострения хронического гастрита у этого больного нехарактерно

(выберите 4 правильных ответа)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) ноющая боль в эпигастральной области

в) рвота, съеденной пищей, приносившая облегчение

г) шум плеска натощак

д) отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

3. Для полипа желудка нехарактерно (выберите 4 правильных ответа)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) ноющая боль в эпигастральной области

в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

д) шум плеска натощак

4. Для язвенной болезни желудка нехарактерно (выберите 3 правильных ответа)

а) изменение характера жалоб по сравнению с предыдущим периодом

б) ноющая боль в эпигастральной области

в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение

г) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

д) шум плеска натощак

5. Для рака желудка нехарактерно (выберите любое число правильных ответов)

а) прогрессирующие слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) короткий анамнез и отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

в) рвота съеденной пищей, приносившая облегчение

г) шум плеска натощак

д) изменение характера жалоб по сравнению с предыдущим периодом

е) все перечисленное соответствует

6. Какой минимум обследования нужно назначить для установления точного диагноза? (выберите 2 правильных ответа)

а) обзорную рентгенографию брюшной полости

б) компьютерную томографию

в) рентгеноскопию пищевода и желудка

г) ФГС

7. Описание рентгенолога (см. рис.). Желудок натощак содержит большое количество слизи, гипотоничен. Антральный отдел циркулярно сужен, контуры неровные, подрытые, перистальтика не прослеживается, эвакуация из желудка замедлена. Какое заключение Вы сделаете?

а) гастрит

б) рубцовый стеноз привратника на почве язвенной болезни

в) рак желудка

г) полип желудка

Внимание! Дальнейшие ВОПРОСЫ построены, исходя из предположения, что Вы не исключили рак.

8. При какой форме роста опухоли возможна такая рентгенологическая картина?

а) экзофитная

б) инфильтративная

в) блюдцеобразная

9. Какими клиническими феноменами обусловлены жалобы у этого больного? (выберите 3 правильных ответа)

а) обтурации

б) компрессии

в) деструкции

г) интоксикации

10. Представьте себе, что при дополнительном обследовании у больного обнаружены отдаленные метастазы. В какой орган чаще всего метастазирует рак желудка?

а) легкие

б) печень

в) головной мозг

г) кости

11. У больных раком желудка иногда обнаруживают метастазы Шницлера. Что понимают под этим названием?

а) метастазы в клетчатку малого таза

б) метастазы в яичники

в) метастазы в пупок

г) метастазы в надключичные лимфатические узлы

д) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы

12. К какой клинической группе относится больной раком желудка с отдаленными метастазами?

а) 1а

б) 16

в) II

г) III

Д) IV

13. В каком лечении нуждался бы описанный больной, если бы у него был рак желудка с отдаленными метастазами (оцените клинику и рентгенологические данные)?

а) лучевом

б) хирургическом

в) химиотерапевтическом

г) симптоматическом лекарственном

Внимание! В зависимости от Вашего ответа на вопрос N13. ответьте только на один из трех вариантов вопроса N14.1

14а. Если Вы считаете показанным лучевое лечение, то как его проводить?

а) мелкими фракциями

б) укрупненными фракциями

в) крупными фракциями

г) любое фракционирование допустимо

д) нет правильного ответа

146. Если Вы считаете показанным хирургическое лечение, то какую операцию следует выполнить? (выберите 2 правильных ответа)

а) гастрэктомию.

б) субтотальную резекцию желудка

в) наложение гастроэнтероанастомоза

г) паллиативную резекцию желудка

д) гастростомию

14в. Если Вы считаете показанным химиотерапевтическое лечение, то какой из перечисленных химиопрепаратов следует назначить?

а) 5-фторурацил

б) тиофосфамид

в) CCNU, BCNU

г) циклофосфан

15. Вы участковый терапевт, куда Вы направите больного для прохождения избранного Вами лечения?

а) будете осуществлять его самостоятельно

б) в онкологический кабинет при поликлинике

в) в онкологический диспансер

г) в хирургическое отделение территориальной больницы

 

Ситуационная задача 3.

На прием обратился больной 55 лет, которого в течение 4 месяцев беспокоят трудно устранимые запоры, урчание в животе, примесь темной крови и слизи в кале. В левой половине живота прощупывается безболезненное уплотнение.

1. Какой минимум обследований следует назначить?

а) рентгеноскопию желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) ирригоскопию

в) УЗИ ободочной кишки

г) ректороманоскопию

д) пальцевое исследование прямой кишки

е) общий анализ крови

2. Обнаружен рак нисходящей ободочной кишки (см рис). Какова форма роста опухоли?

а) экзофитная

б) блюдцеобразная

в) эндофитная

г) о форме роста судить невозможно

3. Исходя из жалоб каков клинический вариант опухоли?

а) токсико-анемическая форма

б) опухолевая форма

в) обтурационная форма

г) энтероколитическая форма

д) диспепсическая форма

4. При этой форме роста на каком расстоянии от видимых границ опухоли могут быть обнаружены раковые клетки?

а) по краю опухоли

б) от одного до двух см

в) от двух до трех см

г) от четырех до шести см

5. Нужно ли для уточнения диагноза провести больному (выберите 2 правильных ответа)

а) ректороманоскопию нужно

б) в ректороманоскопии нет необходимости

в) колоноскопию нужно

г) в колоноскопии нет необходимости

6. Для уточнения распространенности опухоли следует провести (выберите 2 правильных ответа)

а) рентгенографию легких

б) рентгенографию позвоночника

в) биохимическое исследование крови

г) УЗИ печени и забрюшинного пространства

д) обзорную рентгенографию брюшной полости

7. Обследование не выявило отдаленных метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?

а) 1а

б) Па

в) III

г) IY

8. Учитывая локализацию и распространенность опухоли какой вид лечения невозможен?

а) оперативное

б) оперативное + лучевая терапия

в) оперативное + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

9. Радикальной операцией для данного больного является

а) колэктомия

б) резекция нисходящей ободочной кишки, на 5 см от края опухоли

в) левосторонняя гемиколэктомия

г) любая из этих операций по выбору хирурга

10. При вскрытии брюшной полости установлено, что опухоль прорастает в мышечный слой, метастазов в лимфатические узлы нет. Какая стадия рака у больного?

а) I

б) IIа

в) IIб

г) IIIa

д) III6

11. К какой клинической группе будет отнесен больной после радикальной операции?

а) к I

б) ко IIа

в) к II

г) к III

д) KIY

12. После выписки из стационара за больным будет осуществляться диспансерное наблюдение. Через какой промежуток времени он должен в первый раз пройти контрольный осмотр?

а) 1 мес.

б) 3 мес.

в) 6 мес.

г) 1 год

д) в другие сроки

13. Во время контрольных осмотров должно быть проведено? (Выберите 3 правильных ответа)

а) УЗИ брюшной полости

б) УЗИ грудной клетки

в) ирригоскопия или колоноскопия

г) компьютерная томография брюшной полости

д) рентгеноскопия грудной клетки

14. Основной задачей диспансерного наблюдения за больным является своевременное выявление рецидива рака или отдаленных метастазов. В какой из перечисленных органов наиболее часто метастазирует рак толстой кишки?

а) головной мозг

б) легкие

в) печень

г) поджелудочную железу

15. Близких родственников интересует вопрос, не повышен ли у них риск возникновения рака толстой кишки?

а) повышен

б) не повышен у женщин

в) не повышен у мужчин

г) не повышен у лиц обоего пола

16. Их также волнует, не опасен ли для них тесный контакт с больным?

а) риск заражения возможен, необходимо соблюдать гигиенические меры предо­сторожности

б) риск заражения повышен, но незначительно, в специальных мерах предо­сторожности нет необходимости

в) заражение невозможно, так как больной уже излечен

г) раком толстой кишки заразиться от больного невозможно

17. Среди близких родственников больного есть лица, страдающие различными заболеваниями толстой кишки. Какое из перечисленных заболеваний является облигатным предраком этого органа?

а) аденоматозные полипы

б) болезнь Крона

в) неспецифический язвенный колит

г) диффузный семейный полипоз

18. Родственники больного слышали, что для раннего распознавания рака толстой кишки проводятся профилактические осмотры. Какой из перечисленных методов обследования используется для скрининга на рак ободочной кишки?

а) колоноскопия

б) гемокультест

в) ирригография

г) рентгеноскопия желудка и кишечника

д) реакция Абелева-Татаринова

19. Больному не ясно, какие факторы могли повлиять на возникновение опухоли. Возникновению рака толстой кишки способствует

а) употребление соли в больших количествах

б) злоупотребление алкоголем

в) избыточное количество жиров в пищевом рационе

г) диета с большим количеством плохо перевариваемой грубой клетчатки

д) употребление рыбы, зараженной описторхозом

20. Вероятность возникновения рака ободочной кишки зависит от характера питания. Риск снижается при диете, богатой (выберите 2 правильных ответа)

а) жирами

б) грубой растительной клетчаткой, плохо переваривающейся в кишечнике

в) белками

г) очищенными углеводами

д) овощами и фруктами с высоким содержанием витаминов А и С

 

Ситуационная задача 4.

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на примесь крови в каловых массах. Кровь появляется в виде нескольких капель, окрашивающих каловый столбик снаружи.

1. Какие из нижеперечисленных вопросов позволяют выяснить наличие "сигналов тревоги" по раку прямой кишки? (выберите 4 правильных ответа)

а) чувствует ли он постоянную боль в области таза или боль при дефекации

б) нет ли стойких запоров, сменяющихся поносом со зловонным калом

в) нет ли выделения большого количества слизи или гноя

г) не остается ли после акта дефекации чувство неполного опорожнения кишечника

д) нет ли стойких деформаций калового столбика

Продолжение опроса: Больной рассказал, что боли он не ощущает, каловый столбик оформлен, не деформирован, слизи или гноя в кале нет. Аппетит сохранен, он не похудел, самочувствие не страдает. История заболевания. Примесь крови в кале заметил 2 месяца назад. Затем в течение недели крови не было, потом появилась вновь. В это время проходил обследование для поездки на южный курорт. Рассказал участковому врачу. Врач пропалъпировала живот, назначила общий анализ крови и рентгеноскопию грудной клетки. Патологии не нашла, появление крови расценила как обострение геморроя, заполнила санаторно-курортную карту, но посоветовала не принимать грязелечения и физиопроцедур.

В санатории капли крови на столбике кала обнаруживал трижды. Сейчас кровь бывает почти ежедневно. Анамнез жизни. Образ жизни малоподвижный, злоупотребляет алкоголем, любит сытно покушать, в большом количестве потребляет жирную пищу. Стул с наклонностью к запорам. Перенесенные заболевания. В течение 20 лет страдает геморроем, который при обострениях проявлялся кровотечением в конце акта дефекации, иногда болью и зудом в области заднего прохода. Обострения возникали редко, были связаны с приемом алкоголя или погрешностью в питании. Десять лет назад оперирован по поводу аденоматозного полипа прямой кишки. В дальнейшем в прямой кишке вновь были обнаружены 2 мелких полипа. Выполнена электрокоагуляция полипов. Объективно. Состояние удовлетворительное. Питание чрезмерное. Живот при пальпации безболезненный, нижняя граница печени на уровне реберной дуги, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется.

2. О каких из перечисленных ниже заболеваний прямой кишки можно думать? (выберите любое количество правильных ответов)

а) обострение хронического геморроя

б) полип прямой кишки

в) рак прямой кишки

г) трещина заднего прохода д) язвенный колит

Внимание! Теперь предстоит проанализировать, в какой мере имеющиеся больного симптомы соответствуют перечисленным заболеваниям прямой кишки.

3. Для обострения геморроя характерно (выберите 2 правильных ответа)

а) боль или зуд при дефекации

б) прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

в) наличие крови в кале

г) деформация калового столбика

4. При полипе прямой кишки наблюдается (выберите любое число ответов)

а) боль или зуд при дефекации

б) отчетливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

в) появление крови при дефекации

г) деформации калового столбика

5. При раке прямой кишки наблюдаются (выберите 3 правильных ответа)

а) резкая боль или зуд при дефекации

б) начало заболевания без видимой причины

в) отчетливое прогрессирование симптомов на протяжении 2-х месяцев

г) частое появление крови в кале

6. При раке прямой кишки всегда наблюдаются

а) общая слабость

б) похудание

в) снижение аппетита

г) все перечисленные признаки

д) перечисленные признаки часто отсутствуют

7. Для трещины заднего прохода характерны (выберите 2 правильных ответа)

а) резкая боль или зуд при дефекации

б) начало заболевания без видимой причины

в) алый цвет выделяющейся крови

г) отрицательная динамика на протяжении 2-х месяцев

8. Для язвенного колита характерно

а) слабость, ухудшение аппетита, похудание

б) резкая боль или зуд при дефекации

в) окрашивание кровью калового столбика на всем протяжении

г) слизь и гной в кале

9. Вы врач общей практики. Какую последовательность дальнейших действий Вы изберете?

а) назначите больному анализ крови, чтобы исключить анемию в результате повторных кровопотерь, после этого решите вопрос о дальнейшей тактике

б) проведете то же исследование и, учитывая, что больной длительно страдал геморроем, назначите свечи с прокто-гливенолом, диету, повторную явку через 3-4 недели

в) назначите свечи с прокто-гливенолом, диету, при отсутствии эффекта в течение 7-10 дней направите на консультацию к проктологу или к хирургу

г) произведете пальцевое исследование прямой кишки

10. Каков, на Ваш взгляд, клинический минимум обследований, необходимый для установления диагноза у этого больного? (выберите 3 правильных ответа)

а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) ирригоскопия

в) УЗИ ободочной кишки

г) ректороманоскопия

д) пальцевое исследование прямой кишки

е) все исследования входят в клинический минимум

11. В каком положении больного при пальцевом исследовании прямой кишки удается лучше прощупать патологический очаг, расположенный на границе достижимости пальцем?

а) на спине

б) на корточках

в) на боку

г) в коленно-локтевом положении

е) положение больного роли не играет

12. При пальцевом исследовании обнаружена язва с плотными краями на передне-боковой стенке кишки. Боли нет. На перчатке после исследования кровь. Каков Ваш предварительный диагноз?

а) геморрой (тромбоз и изъязвление геморроидального узла)

б) полип прямой кишки

в) рак прямой кишки

г) трещина заднего прохода

д) язвенный колит

е) возможно любое из этих заболеваний

Внимание! Независимо от Вашего заключения, дальнейшие вопросы построены, исходя из предположения, что Вы не исключили рак.

13. К какой клинической группе относится больной с подозрением на рак прямой кишки?

а) 1а

б) 16

в) II

г) III

14. Какая специальная документация должна быть заполнена?

а) извещение (ф. 090У)

б) контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030-6У)

в) протокол на запущенный случай злокачественной опухоли (ф. 027-2У)

г) все перечисленные документы

д) никакая документация на этом этапе не заполняется

15. Какое исследование необходимо для установления окончательного диагноза?

а) рентгеноскопия желудка с последующим досмотром толстой кишки

б) УЗИ

в) компьютерная томография

г) ректороманоскопия с биопсией

16. Если это рак, то какая гистологическая форма опухоли наиболе вероятна?

а) плоскоклеточный рак

б) аденокарцинома

в) солидный рак

г) недифференцированный рак

17. Если это рак, то какие привычки и сопутствующие заболевания прямой кишки этого больного могли способствовать возникновению опухоли? (Выберите 2 правильных ответа)

а) злоупотребление алкоголем

б) потребление жирной пищи в большом количестве

в) аденоматозные полипы

г) хронический геморрой

18. Наиболее характерным симптомом рака прямой кишки такой локализации является

а) примесь крови в каловых массах

б) боль при акте дефекации

в) слизь и гной в кале

г) запор

д) слабость, похудание, снижение аппетита

19. Рак этого отдела прямой кишки чаще всего метастазирует в

а) кости

б) головной мозг

в) паховые лимфатические узлы

г) печень

д) легкие

20. В онкологическом диспансере диагноз рака прямой кишки был подтвержден. Какие исследования ему будут проведены для решения вопроса о распространенности процесса? (Выберите 2 правильных ответа)

а) рентгенография легких

б) рентгенография позвоночника

в) биохимическое исследование крови

г) УЗИ печени и забрюшинного пространства

д) обзорная рентгенография брюшной полости е) исследование РЭА

21. Опухоль подвижная, диаметром 3x4 см, нижний полюс ее расположен на расстоянии 8 см от заднего прохода. При обследовании не обнаружено отдаленных метастазов опухоли. К какой клинической группе относится больной?

а) -1а

б) -IIа

в) -III

г) -IY

22. Учитывая локализацию и распространенность опухоли какое ему будет проведено радикальное лечение?

а) оперативное

б) оперативное + лучевая терапия

в) оперативное + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

23. Больной не дал согласия на операцию опасаясь, что она закончится наложением противоестественного заднего прохода. Свои сомнения он рассказал семейному врачу. Обоснованы ли его опасения? Какая операция ему предстоит?

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

б) брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением

в) передняя резекция

г) операция Гартмана

24. К какой клинической группе будет отнесен больной после радикальной операции?

а) к I

б) ко IIа

в) к II

г) к III

д) KIY

25. После излечения за больным должно осуществляться диспансерное наблюдение. Во время контрольных осмотров должно быть проведено? (Выберите 3 правильных ответа)

а) УЗИ печени и брюшной полости

б) УЗИ грудной клетки

в) ректороманоскопия

г) компьютерная томография брюшной полости

д) пальцевое исследование прямой кишки

 

 

 

 

 

Ситуационные задачи онко (не ЖКТ)

Задача 1.

Больная А. 28 лет предъявляет жалобы на боль и набухание молочных желез, возникающие за неделю до менструации. История заболевания. Больна в течение 3-х лет. Во время последние менструальных циклов боль усилилась, стала ощущаться при легком прикосновении и даже при ношении бюстгальтера. К врачу обратилась впервые. Анамнез жизни. Больная замужем. Была одна беременность 6 лет назад. Закончилась абортом. В течение нескольких лет болеет воспалением при­датков матки. Противозачаточных средств не применяет, но забеременеть не может. Менструации регулярные, с 11-летнего возраста. Последняя менструа­ция закончилась 3 дня назад. Курит, часто употребляет алкоголь. Болела болезнью Боткина. Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, паль­пация их болезненна. В обеих молочных железах определяется диффузная зернистость в виде мелких дробинок, очаговых уплотнений нет. Лимфатиче­ские узлы не прощупываются.

1. Ваш клинический диагноз? Какие другие названия этого заболевания Вам известны?

2. Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

3. Какие обследования необходимо провести?

4. Наметьте план лечения и дайте его обоснование.

1. Диффузная кистозная мастопатия (болезнь Реклю, аденоматоз, аденоз).

2. Можно предполагать, что основная причина высокий эстрогенный фон организма. О вероятности повышенной продукции эстрогенов свидетельствует раннее (11 лет) начало менструаций, хроническое воспаление придатков матки, единственная беременность, закончившаяся абортом. Перенесенный гепатит мог привести к наруше­нию функции печени по утилизации эстрогенов.

3. Больной необходимо произвести маммографию.

4. Лечение консервативное. Снизить потребление кофе, чая, шокола­да, какао, т.к. кофеин и теофиллин способствуют развитию фиброз­ной ткани и образованию жидкости в кистах. Поскольку больная раньше не лечилась, можно начать лечение с негормональной те­рапии. Назначить йодистый калий (0,25% раствор по 1 десертной ложке в день после еды в межменструальном периоде), витамино­терапию (витрум, три-ви-плюс, триовит), гепатотропные средства, улучшающие функции печени и способствующие связыванию и инактивации избытка эстрогенов (легален, эссенциале, карсил), биологически активные добавки к пище (маммолептин, кламин, йот-рин и т.д.)

5. При отсутствии эффекта после нескольких месяцев негормонально­го лечения перейти к гормонотерапии антиэстрогенами (тамоксифен, торемифен), бромокриптином, примолютнором.

 

Задача 2.

Больная Б. 33 лет предъявляет жалобы на боль в молочных железах, усиливающуюся перед менструацией. История заболевания. Больна в течение 2-х лет. Неоднократно лечи­лась препаратами йода, бромкамфарой, домашними средствами. Был времен­ный эффект. По рекомендации врачей проводит ежемесячно самообследова­ние молочных желез. При последнем обследовании обнаружила уплотненный участок в верхне-наружном квадранте правой железы. Анамнез жизни. Больная замужем. Было 4 беременности, одна из них за­кончилась нормальными родами, а три абортами. Менструации регулярные, с двенадцатилетнего возраста.

Объективное исследование. Молочные железы развиты хорошо, конси­стенция мягкая, при пальпации легкая болезненность. Паренхима желез зер­нистая в виде мелких дробинок. В наружно верхнем квадранте левой молочной железы уплотненный участок размерами 1,5x1,5 см. Кожных симптомов и из­менений со стороны соска нет. Симптом Кенига отрицательный. Лимфати­ческие узлы не прощупываются.

1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование?

2. Какие обследования необходимо провести?

3. Каков план лечения?

1. Узловая мастопатия на фоне аденоматоза. В пользу такого диагно­за свидетельствует отрицательный симптом Кенига (симптом, позволяющий отличить рак и фиброаденому от узловой мастопатии. Уплотненный участок прижимают к грудной клетке ладонью. При раке и фиброаденоме ощущение уплотнения сохраняется, “+”- с-м, при мастопатии исчезает), но с уверенно­стью исключить рак на фоне аденоматоза невозможно. Отсутствие кожных симптомов, увеличенных лимфатических узлов и изменений со стороны соска диагностического значения не имеют из-за малых размеров уплотнения.

2. Больной необходима маммография, пункционная биопсия уплотне­ния в молочной железе.

3. При подтверждении диагноза мастопатии - секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении ра­ка радикальная мастэктомия или радикальная секторальная резек­ция с последующей лучевой терапией.

 

Задача 3.

В верхне-наружном квадранте левой молочной железе у женщины 35 лет имеется безболезненное плотное образование размером 3x4 см, с не­ровной поверхностью. Образование подвижно вместе с паренхимой желе­зы. Кожные симптомы отрицательны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Симптом Кенига положительный, симптомы Краузе и Прибрама отрицательны. История заболевания. Больна в течение 3 мес. Обнаружила случайно. К врачам не обращалась. За прошедшее время уплотнение увеличилось в 2 раза. На протяжении менструального цикла в размере не меняется.

1. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. Какие признаки послужили основанием для такого заключения?

3. На основании, каких клинических признаков Вы исключили фиброаденому, узловую мастопатию, кисту молочной железы?

4. Какие кожные симптомы должны быть проверены при обследовании?

5. Какие обследования следует выполнить для подтверждения диагноза?

6. Какое лечение показано больной, если проведенное обследование в точности подтвердило Ваше заключение?

1. Рак молочной железы 2а стадия, T2NOMO

2. Быстро увеличивающееся плотное безболезненное образование характерно для рака.

3. Значительные размеры и положительный симптом Кенига позволя­ют исключить узловую мастопатию.

Плотная консистенция, бугристая поверхность, смещаемость вместе с тканью железы, постепенное, но быстрое увеличение раз­меров нехарактерны для фиброаденомы.

Плотная консистенция и бугристая поверхность свидетельствуют против кисты молочной железы.

Симптомы Краузе (отечность ареолы) и Прибрама (смещение опухоли при потягивании за сосок) характерны только для рака, но встречаются редко.

4. Симптомы морщинистости, площадки, втяжения, лимонной корки.

5. Следует произвести маммографию и пункционную биопсию.

6. Показана радикальная мастэктомия, возможна радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией.

 

Задача 4

Больная 47 лет предъявляет жалобы на увеличение размеров и отеч­ность правой молочной железы. История заболевания. Заболевание связывает с ушибом молочной желе­зы, который получила 5 месяцев назад. До ушиба обе молочные железы были одинаковы. Патологических изменений в них не было. После ушиба в течение некоторого времени железа болела, на коже был кровоподтек, вначале красно­го, а затем синюшного и желтоватого цвета. Через 1 месяц железа пришла в нормальное состояние, но еще через 2 месяца появилась отечность в облас­ти ареолы. Боли не было. Больная расценила отек как воспалительный про­цесс после травмы. Лечилась домашними противовоспалительными средст­вами, прикладывала травы, делала спиртовые компрессы. Несмотря на это, зона отечности постепенно расширялась. Молочная железа стала увеличи­ваться в размерах, сделалась плотнее. Объективное исследование. Правая молочная железа больше левой. Кожа ее в центральной части отечна, в складку не собирается. Отек распространяется за пределы ареолы на расстояние 5-6 см. Сосок втянут, не выво­дится. Пальпаторно определяется слегка болезненный плотный инфильтрагт размерами 7x8 см с нечеткими контурами. В подмышечной области имеются 2 безболезненных лимфатических узла размерами 1,5x2,0 см. Температуре 36,7-37,0°, лейкоцитов 4,f?°°, лейкоцитарная формула без особенностей.

1. Какая патология может явиться причиной подобного отека железы?

2. Наиболее вероятный диагноз?

3. Какие данные позволяют исключить другие возможные причины отека?

4. Какое обследование следует провести?

5. Каков план лечения больной?

1. Причиной отека может явиться инфильтративный рак, нагноившая­ся гематома, обострение хронического мастита, нагноившаяся киста.

2. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы.

3. Светлый двухмесячный промежуток после травмы, во время кото­рого в железе не было никаких изменений, и отсутствие боли и других проявлений воспалительного процесса, а также наличие увеличенных плотных, но безболезненных подмышечных лимфатических узлов по­зволяют исключить предположение о нагноившейся гематоме. По этим же основаниям, а также в связи с отсутствием предшествующей ушибу патологии молочных желез, следует исключить обострение хроническо­го мастита и нагноившуюся кисту.

4. Маммографию, компьютерную томографию молочной железы и подмышечных лимфатических узлов (для последующего суждения об эффективности лечения) и пункционную биопсию.

5. Лечение химиотерапевтическое, предпочтительны схемы AC, SMF, РАС. После двух курсов лечения оценить эффективность с помощью маммографии и компьютерной томографии. После ликвидации отека и исчезновения или резкого уменьшения опухоли - радикальная мастэк­томия. В процессе лекарственного лечения возможна лучевая терапия на опухоль и лимфатические узлы.

 

Задача 5.

На прием обратилась больная 37 лет. Предъявляет жалобы на наличие изъязвления в области соска правой молочной железы. История заболевания. На изменения соска обратила внимание 8 мес. на­зад, когда обнаружила на нем чешуйку. Попыталась снять ее, но чешуйка поя­вилась вновь. Через месяц возникла небольшая язвочка, покрытая коркой. Уча­сток поражения постепенно увеличивался в размерах. Болезненных ощущений не вызывал. Объективное исследование. В области соска и ареолы правой молочной железы имеется покрытое коркой поверхностное изъязвление неправильной формы, размерами 1,5x2,0 см,. Края неровные, подрытые, выступают над поверхностью изъязвления. Сосок запавший, но легко выводится. Консистен­ция изъязвленного участка плотноватая, упругая. Пальпация безболезненна. Под ареолой в толще молочной железы нечетко прощупывается небольшое уплотнение. В правой подмышечной области пальпируется один безболезнен­ный лимфатический узел размером 1,0x1,5 см, плотноватой консистенции.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

3. Каков план обследования больной?

4. Наметьте план лечения.

1. Рак Педжета, опухолевая форма, 26 стадия

2. Дифференциальный диагноз проводят с экземой соска. При раке Педжета процесс односторонний, края валикообразные подрытые, консистенция плотноватая. Процесс постепенно прогрессирует, без ремиссий и обострений. Опухоль возникает обычно у женщин стар­ше 40 лет. Экзема соска чаще двусторонняя, возникает у молодых женщин, имеет ремитирующее течение со сменой ремиссий и обо­стрений. Зона поражения мягкая, валикообразных краев нет. Со­провождается выраженной воспалительной реакцией. Опухолевид­ных уплотнений в толще железы и увеличенных плотных безболез­ненных лимфатических узлов не бывает.

3. Мазок-отпечаток с эрозированной поверхности для цитологического исследования, маммография для подтверждения опухолевой фор­мы рака Педжета.

4. Радикальная мастэктомия с последующей химиотерапией.

 

Задача 6

В поликлинике на врачебной конференции обсуждается судебный иск о возмещении морального вреда и материального ущерба, предъявленный больной раком молочной железы 3 стадии к лечебному учреждению. Вы, в качестве эксперта, должны дать заключение о наличии или отсутствии ви­ны лечебного учреждения и конкретных медицинских работников в запу­щенности процесса. История заболевания. Больной 43 года, до обращения в поликлинику жа­лоб со стороны молочных желез не предъявляла. Узел в молочной железе обна­ружила случайно 3 месяца назад. В поликлинике онколога и маммолога нет. Больная через неделю обратилась к хирургу поликлиники. Врач обнаружил не­большое (1,5x2,0 см) безболезненное уплотнение в левой молочной железе. Паренхима обоих молочных желез зернистая. Записи в амбулаторной карте о состоянии кожи, соска и подмышечных лимфатических узлов нет. Установлен диагноз: узловая мастопатия левой молочной железы, двусторонняя диффузная мастопатия. В течение 2-х месяцев проводилось консервативное негормональ­ное лечение мастопатии. Под влиянием лечения зернистость молочных желез уменьшилась, они стали мягче, но уплотнение в железе не исчезло, размер его не изменился. Больная направлена на маммографическое исследование, произ­ведена пункция уплотнения. Описание микропрепарата: в пунктате обнаружена пролиферация железистого эпителия протоков, имеются единичные атипические клетки. Установлен диагноз: рак молочной железы? Больная направлена в онко­логический диспансер. В диспансере диагноз рака молочной железы подтвер­жден. Диагностирована 36 стадия рака (T2,N2,MO), гистологически - аденокарцинома средней степени дифференцировки. Больная проходит курс специального лечения. Анамнез жизни. В течение длительного времени находится под диспан­серным наблюдением у участкового терапевта по поводу гипертонической болезни. Дважды в год проходила осмотр. Последнее посещение полгода на­зад. Во время контрольного осмотра терапевт перкутировала и слушала сердце, но молочные железы не пальпировала. Осмотры в смотровом кабине­те больная проходит ежегодно регулярно. Последний осмотр в текущем году прошла 6 месяцев назад. Акушерка смотрового кабинета провела обследова­ние женских половых органов бимануально и в зеркалах. Взяла мазок на цито­логическое исследование. Кожу и слизистые не осматривала, молочные желе­зы и лимфатические узлы не пальпировала. Пальцевое исследование прямой кишки не производила.

Больная замужем. Было 4 беременности, одна закончилась нормальными родами, три - абортом. Первая беременность в возрасте 34 лет. Ребенка кормила грудью в течение 4-х месяцев. Менструации с 12 лет, регулярные. Гинекологическими заболеваниями не страдала. В семье были злокачествен­ные новообразования, мать излечена от рака тела матки.

Дайте экспертное заключение по следующим вопросам.

1. Можно ли рассматривать опухоль у данной больной как запущенный

случай рака?

2. Если да, то имеется ли в этом вина лечебного учреждения или основ­ной причиной запущенности послужило скрытое течение болезни?

3. Если вина ложится на лечебное учреждение, то дайте конкретное за­ключение о правильных или ошибочных действиях каждого из меди­цинских работников (участковый терапевт, хирург, акушерка смотро­вого кабинета).

4. Разъясните слушателям, какую информацию врач должен отразить в амбулаторной карте больной с узловым образованием молочной желе­зы.

5. Дайте оценку работы администрации поликлиники по организации лечебно-профилактической помощи онкологическим больным.

6. Разъясните врачам, насколько усложнилось лечение и ухудшился про­гноз при установленной у больной 36 стадии процесса по сравнению с раком молочной железы 1-ой стадии.

1. Рак молочной железы 3 стадии, также как любой рак наружной ло­кализации, расценивается как запущенный случай, несмотря на возможность радикального излечения.

2. Вина ложится на лечебное учреждение. При правильной организа­ции лечебно-профилактической работы и четком исполнении спе­циалистами должностных инструкций опухоль могла быть диагно­стирована раньше.

3. Каждый из медицинских работников нарушил должностные инст­рукции и допустил ошибки.

• Участковый терапевт при контрольном осмотре производила аускультацию сердца, но не пальпировала молочные железы.

Пальпация молочных желез является непременным элементом индивидуального профилактического осмотра, осуществляемого терапевтами и врачами других специальностей при обследовании больных с патологией грудной клетки.

• Акушерка смотрового кабинета обследовала женские половые органы, но в нарушение должностных инструкций не обследовала молочные железы. Нарушение тем более существенно, что рак мо­лочной железы у женщин встречается чаще, чем все злокачествен­ные новообразования женской половой сферы вместе взятые.

• Хирург, установив диагноз узловой мастопатии, независимо от наличия или отсутствия диффузных изменений в молочных желе­зах, обязан был сразу направить больную на маммографическое обследование и произвести пункцию уплотнения. Врач не проявил необходимой онкологической настороженности. Больная относится к группе высокого риска рака молочной железы из-за поздних пер­вых родов и отягощенной наследственности - мать болела раком тела матки. Кроме того, хирургом не были выполнены правила обследования больных при узловых образованиях в молочных желе­зах: в амбулаторной карте нет указаний о проверке кожных симпто­мов, состоянии соска и лимфатических узлов. В связи с этим не­возможно оценить обоснованность установленного им первона­чального диагноза.

4. Работа по раннему выявлению злокачественных новообразований налажена неудовлетворительно. Администрация лечебного учреж­дения несет прямую ответственность за неправильную организа­цию работы смотрового кабинета, невыполнение медицинскими ра­ботниками должностных инструкций.

5. При 36 стадии рака молочной железы проводится комплексная те­рапия, включающая радикальную мастэктомию, лекарственное и лучевое лечение. Она занимает продолжительное время и требует крупных материальных затрат. Прогноз сомнительный. Вероятность 5-летнего излечения колеблется в пределах 50-60%. В противопо­ложность этому, при 1 стадии опухоли средней степени дифференцировки у женщины в пременопаузе можно ограничиться только ра­дикальной мастэктомией или даже секторальной резекцией. Про­гноз благоприятный. Вероятность 5-летнего излечения достигает 90-95%.

 

 

Задача 7.

У здорового мужчины 48 лет при флюорографии обнаружена округлая тень в нижней доле левого легкого размерами 2x3 см, расположенная вблизи грудной стенки. Жалоб не предъявляет. Легочными заболеваниями раньше не страдал. Регулярно проходит флюорографическое обследование. В предыдущие годы патологии не было. Наследственность не отягощенная. Курит на протяжении 37 лет. Выкуривает в день более пачки сигарет. Привык к сигаретам дешевых сортов без фильтра. Работает каменщиком. Стаж работы 33 года.

1. Нуждается ли пациент в дообследовании или можно ограничиться динами­ческим наблюдением?

2. Если необходимо дообследование, то в какое лечебное учреждение напра­вить больного?

3. Какие заболевания легких имеют вид круглой тени?

4. Какая форма рака легкого дает картину круглой тени? Охарактеризуйте ее особенности и оцените вероятность ее возникновения у этого пациента.

5. Какие исследования следует выполнить для установления диагноза?

6. Какое лечение будет проведено, если подтвердится диагноз рака легкого?

1. Дообследование больного обязательно. Динамическое наблюдение недопустимо.

2. Для дообследования больного следует направить в лечебное учре­ждение по месту жительства.

3. Вид круглой тени может иметь рак легкого, туберкулома, туберку­лезный инфильтрат, паразитарные кисты, абсцессы, метастазы в легкое опухолей других органов.

4. Круглая тень характерна для периферического рака легкого. Тень имеет резкие очертания, часто - неровные контуры. Окружающая легочная ткань обычно не изменена. Иногда видна «дорожка» к кор­ню легкого.

Вероятность рака у пациента повышена из-за продолжительного стажа интенсивного курения сигарет без фильтра и длительной ра­боты каменщиком. В пользу рака говорит отсутствие тени на флюорограммах за предыдущие годы.

5. Больному необходима рентгенография легких в двух проекциях, легко осуществима трансторакальная пункция образования т.к. тень расположена близко к грудной стенке. Показаны компьютерная то­мография для обнаружения метастазов в лимфатические узлы и УЗИ для исключения метастазов в печени.

6. Больному необходимо хирургическое вмешательство, при раке - в объеме лобэктомии. Дальнейшая тактика будет зависеть от распро­страненности процесса и гистологической структуры опухоли.

 

Задача 8.

На врачебной конференции идет разбор протокола запущенного случая рака легкого у больного 53 лет. Во время последнего обращения больной предъявлял жалобы на боль в правой половине грудной клетки, повышение температуры до субфебрильных цифр, кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты, одышку при физической нагрузке. Данные последнего обследования. Справа в подключичной области опре­делялось притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание. При рентге­нологическом обследовании было обнаружено затемнение в верхней доле пра­вого легкого. На боковой рентгенограмме оно имело треугольную форму с вер­шиной в корне легкого. Тень средостения на этом уровне смещена в больную сторону. Тени опухолевидного образования на рентгенограммах не видно. История заболевания. В течение последнего года дважды перенес пра­востороннюю бронхопневмонию, по поводу которой 3 мес. назад лечился в терапевтическом стационаре. Обострения сопровождались той же симпто­матикой. Воспалительный процесс удавалось быстро ликвидировать. Терапия проводилась с рентгенологическим контролем до и после лечения. Участок затемнения в легком под влиянием лечения уменьшался в размерах, но полно­стью не исчезал, что расценивалось, как остаточные явления пневмонии. Из клинических симптомов сохранялся только кашель. Его объясняли хрониче­ским бронхитом курильщика, поскольку больной курит на протяжении 35 лет. Представлены прямая и боковая рентгенограммы предыдущего обследо­вания. После проведенного лечения затемнение в легком исчезло за исключе­нием небольшого участка пониженной прозрачности в прикорневой зоне. Последнее обострение началось 2 недели назад. Заболевание связывает с переохлаждением. При обследовании в онкологическом диспансере установлен диагноз рака легкого с метастазами в надключичные лимфатические узлы.

1. Для какой формы рака легкого характерно такое течение?

2. Какова основная причина запущенности?

3. Какие особенности рентгенологической картины свидетельствуют о раке?

4. Какие диагностические процедуры и на каком этапе следовало произвести?

5. Возможно ли лечение больного с такой распространенностью опухоли?

Если возможно, то какое и с какой целью?

1. Для центрального эндобронхиального рака легкого характерны по­вторные пневмонии, нередко с остаточными явлениями после из­лечения воспалительного процесса.

2. Основной причиной запущенности являются врачебные ошибки.

3. На рентгеновских снимках - картина ателектаза сегмента верхней доли. Для ателектаза на боковой рентгенограмме характерно тре­угольное затемнение с вершиной в корне легкого. На прямой рент­генограмме тень средостения смещается в больную сторону. Тени опухолевидного образования часто не видно.

4. Не следовало ограничиваться рентгенографией в двух проекциях. Нужно было сразу выполнить томографию и бронхоскопию. Другой грубой ошибкой является недооценка остаточных явлений после лечения. Наличие сохранившегося после лечения участка понижен­ной прозрачности требовало проведения бронхоскопии.

5. Радикальное излечение больного с подобной распространенностью рака легкого невозможно. С паллиативной целью возможна химио­терапия с включением препаратов платины и симптоматическое лечение.

 

Задача 9.

Больной, 63 пет, предъявляет жалобы на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, похудание, общую слабость, изжогу. Задерживается только твердая пища, которую приходится запивать водой. Пищевой комок останавливается чуть выше мечевидного отростка. Болен в течение трех месяцев. Заболевание развивалось постепенно, на­чалось с остановки плохо пережеванного пищевого комка. Анамнез жизни. Больной курит в течение многих лет, злоупотребляет алкоголем, любит жирную пищу, фрукты и овощи. Долго жил на берегу север­ной реки, часто употреблял в пищу костистую рыбу. В течение 20 лет болеет хроническим гастритом. Часто возникает из­жога, срыгивания кислым и горьким. В последние годы эти явления появляют­ся чаще, стали мучительнее.

1. Каков наиболее вероятный диагноз? Дайте его обоснование.

2. Если Вы не исключили злокачественную опухоль, то какие особенности питания могли способствовать ее возникновению?

3. Какое гистологическое строение опухоли Вам представляется более веро­ятным и почему?

4. Каков план обследования больного?

5. В каком лечении он нуждается?

1. Рак пищевода. Возникновение без видимых причин и постепенное развитие дисфагии характерно для рака пищевода. Рак - наиболее частая причина дисфагии. Вероятность опухоли выше у людей по­жилого возраста.

2. Возникновению опухоли способствовало курение, злоупотребление алкоголем. Нельзя исключить роль избыточного потребления жир­ной пищи, как стимулятора продукции желчных кислот.

3. Больной в течение 20 лет страдает хроническим гастритом с час­тым забросом в пищевод желудочного содержимого (изжога, срыгивания кислым), содержащим желчные кислоты (срыгивания горь­ким). При таких условиях весьма вероятно возникновение хрониче­ского эзофагита с изменениями слизистой типа пищевода Барретта. На такой почве в нижней трети пищевода опухоль часто имеет структуру аденокарциномы.

4. Для установления точного диагноза больному показано рентгеноло­гическое исследование и эзофагоскопия с взятием материала на гистологическое и цитологическое исследование. При подтвержде­нии диагноза рака должно быть проведено УЗИ брюшной полости для выявления возможных метастазов в печени и забрюшинном пространстве.

5. При отсутствии отдаленных метастазов больному будет проведено оперативное лечение, наиболее вероятно, в объеме резекции ниж­ней трети пищевода

 

 

 

 

ПОЭТАПНЫЙ ВАРИАНТ

 

Задача 1.

Больная 46 лет обратилась с жалобами на наличие уплотнения в пра­вой молочной железе. Обнаружила случайно 3 месяца назад во время мы­тья в душе. За прошедшее время образование увеличилось почти в 2 раза. Сопутствующие заболевания. Заболеваний молочной железы не было. Болела хроническим аднекситом. Больна гипертонической болезнью, хрониче­ским панкреатитом, гастритом. Перенесла вирусный гепатит. Анамнез жизни. Беременностей -4, родов - 2, абортов - 2. Менструации регулярные с 11 лет. Последний осмотр в смотровом кабинете прошла 2 года назад, патологии в молочных железах не было обна­ружено. Мать болела раком тела матки. Любит сытно покушать: употребляет много жирной пищи, много овощей и фруктов со своего огорода. Объективно. Больная чрезмерного питания. В верхне- наружном квадранте правой молочной железы прощупывается безболезненное плотное образование с неровными контурами, размером 3,0x2,5 см. Смещает­ся вместе с паренхимой железы. Положительны симптомы "площадки" и Кенига. Выделений из соска нет. В правой подмышечной области лимфатический узел диаметром 1,5 см, плотноэластической консистенции, безболезненный. Других особенностей при физикальном исследовании не обнаружено.

1. О каком заболевании можно подумать?

а) фиброаденома

б) узловая мастопатия

в) киста молочной железы

г) рак молочной железы

д) болезнь Минца

е) липома

ж) возможно любое из этих заболеваний

2. Какие из особенностей заболевания не укладываются в клиническую картину липомы? (отметьте 5 правильных ответов)

а) наличие прощупываемого образования

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

з) постепенное, но быстрое увеличение образования и все признаки при липоме встречаются

3. Какой признак позволяет без сомнений исключить болезнь Минца?

а) наличие прощупываемого образования

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

з) постепенное, но быстрое увеличение прощупываемого образования и) все признаки при болезни Минца встречаются

4. Какие из клинических особенностей заболевания не укладываются в клиническую картину фиброаденомы? (отметьте 4 правильных ответа)

а) наличие прощупываемого образования

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

з) постепенное, но быстрое увеличение прощупываемого образования

5. Какие из клинических особенностей не укладываются в картину узло­вой мастопатии? (отметьте 4 правильных ответа)

а) наличие прощупываемого уплотнения

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

з) постепенное, но быстрое увеличение прощупываемого образования

6. Какие из клинических особенностей заболевания не укладываются в клиническую картину кисты? (отметьте 2 правильных ответа)

а) наличие прощупываемого образования

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

7. Какие из клинических особенностей подтверждают предположение о раке? (отметьте все правильные ответы)

а) наличие прощупываемого образования

б) плотная консистенция

в) безболезненность

г) отсутствие выделений из соска

д) положительный симптом Кенига

е) положительный симптом "площадки"

ж) увеличенный лимфатический узел в подмышечной области

з) постепенное, но быстрое увеличение прощупываемого образования и) смещаемость вместе с паренхимой железы

8. Если Вы пришли к выводу, что у больной имеется рак молочной желе­зы, то какова клиническая форма опухоли?

а) рак Педжета

б) узловая

в) отечно-инфильтративная

г) маститоподобная

д) рожистоподобная

е) панцирная

9. Какой из ниже перечисленных методов обследования является ре­шающим для установления точного диагноза?

а) маммография

б) цитологическое исследование пунктата

в) термография г)УЗИ

д) компьютерная томография

10. При этой форме рака могут обнаруживаться кожные симптомы. Какой из перечисленных признаков к числу кожных симптомов не относится?

а) морщинистости

б) площадки

в) Кенига

г) втяжения

д) лимонной корки

11. Какие сопутствующие и перенесенные больной заболевания могли способствовать возникновению рака?

а) хронический аднексит,

б) гипертоническая болезнь

в) панкреатит

г) вирусный гепатит

д) хронический гастрит

12. Какие особенности жизни больной могли способствовать возникнове­нию рака? (отметьте 2 правильных ответа)

а) родов — 2, абортов — 2

б) мать болела раком тела матки

в) потребляет в значительном количестве жирную пищу

г) потребляет много овощей и фруктов

13. Какая стадия рака у этой больной?

а)1

б) На

в) IIб

г) IIIa

д) Шб.

14. Из перечисленных вариантов выберите оптимальное лечение.

а) радикальная мастэктомия по Холстеду

б) радикальная мастэктомия по Пейти

в) радикальная мастэктомия по Пейти с адъювантной химиотерапией

г) предоперационная гамма терапия + радикальная мастэктомия по Пейти

15. При радикальной мастэктомии по Пейти удаляется

а) молочная железа и клетчатка с лимфатическими узлами

б) то же + малая грудная мышца

в) то же + большая грудная мышца

г) то же + большая и малая грудные мышцы

 

Задача 2.

Больному 55 лет. Предъявляет жалобы на повышение температуры до 38°, сухой кашель, общую слабость. Болен 7 дней. В течение последних 6 мес. дважды возникали респиратор­ные заболевания с кратковременным повышением температуры. Сухой ка­шель и некоторая слабость осталась после предыдущего респираторного процесса. Рентгенологическому обследованию в течение последнего времени не подвергался, поскольку респираторное заболевание удавалось быстро купировать. Анамнез жизни. 35 лет работает столяром на мебельном предприятии. Курит с 15 летнего возраста. В день выкуривает больше 1 пачки сигарет. Отец умер от рака желудка.

1. О каких заболеваниях можно подумать (отметьте 3 правильных ответа)

а) обострение хронической пневмонии

б) туберкулез легких

в) рак легкого

г) абсцесс легкого

2. К какой клинической группе относится больной?

а) к la

б) к 16

в) ко II

г) ни к какой

3. Если заподозрить рак, то какая это может быть форма?

а) исрибропхиальный узловой

б) рак Пенкоста

в) эндобронхиальный

г) периферический

4. Какие жалобы обычно предъявляют больные такой формой рака?

а) одышка

б) слабость, похудание, снижение аппетита

в) мучительный кашель

г) повышение температуры

д) все перечисленные жалобы

е) жалоб не предъявляют

5. На прямой рентгенограмме Вы обнаружили затемнение в верхнем ле­гочном поле. На боковом снимке оно имеет форму треугольника с вершиной обращенной к корню легкого. Средостение смещено в эту же сторону. Какое Вы сделаете заключение?

а) крупозная пневмония б)туберкулез

в) периферический рак

г) центральный рак легкого

д) абсцесс легкого

е) рак Пенкоста

6. Следует ли произвести томографию?

а) да

б) нет

в) принципиального значения не имеет

г) лучше сделать бронхографию

7. Если Вы решили выполнить томографию, то с какой целью?

а) детально рассмотреть контуры затемнения

б) увидеть тень опухолевидного образования в области затемнения

в) увидеть тень опухолевидного образования в корне легкого

г) обнаружить сужение просвета или культю бронха

8. Показана ли больному бронхоскопия?

а) да

б) нет

в) не обязательно, но желательно

9. Следует ли выполнить трансторакальную пункцию?

а) да

б) нет

в) не обязательно, но желательно

Дальнейшие вопросы исходят из предположения, что у больного рак.

10. Какое радикальное лечение показано больному, если не будут обнару­жены отдаленные метастазы?

а) лучевая терапия

б) оперативное - пульмонэктомия

в) оперативное - лобэктомия

г) химиотерапевтическое

11. К какой клинической группе он будет относиться после радикального лечения?

а) к 1а

б) ко II

в) ко Па

г) к III

д) к IУ

12. После выписки из стационара за больным следует осуществлять дис­пансерное наблюдение. Назначьте срок очередного осмотра.

а) через 1 мес.

б) через 3 мес.

в) через 6 мес.

г) через 1 год.

д) в другие сроки

13. Какие особенности жизни больного могли способствовать возникнове­нию опухоли? (выберите 2 правильных ответа и расположите их в убывающем по­рядке по значимости для возникновения рака)

а) 35 лет работает столяром на мебельном предприятии

б) курит с 15 летнего возраста

в) в день выкуривает больше 1 пачки сигарет

г) отец умер от рака желудка

14. Больного интересует, не опасно ли для близких родственников тесное общение с ним.

а) риск рака легкого при тесном контакте с больным повышен

б) при соблюдении обычных гигиенических правил риск не повышен

в) риск рака легкого для окружающих не повышен, т.к. больной излечен

г) риск рака легкого для окружающих не повышен

15. У больного двое маленьких детей. Возможна ли передача им рака лег­кого по наследству?

а) невозможна

б) передача рака легкого по наследству возможна

в) передача рака легкого по наследству невозможна, но риск повышен, т.к. у детей возникает предрасположенность к этому заболеванию

 

Задача 3.

У здорового некурящего мужчины 37 лет при флюорографии обнару­жена круглая тень диаметром 2 см в верхнем легочном поле правого легко­го. Никаких жалоб не предъявляет. На флюорограмме, сделанной 1,5 года назад этой тени не было.

1. О каких заболеваниях можно подумать? (Выберите 3 верных ответа)

а) абсцесс легкого

б) туберкулез легкого

в) рак легкого

г) доброкачественная опухоль

2. Какую тактику Вы изберете?

а) направите на дообследование в рентгенологический кабинет поликлиники по месту жительства

б) учитывая отсутствие жалоб, рекомендуете повторную явку через 3-4 недели на контрольное обследование

в) направите на дообследование в онкологический диспансер

г) направите на дообследование в тубдиспансер

При последующем рентгенологическом исследовании, кроме округлого затемнения (см. рис.) в корне легкого обнаружены тени двух увеличенных лимфатических узлов. В мокроте обнаружены раковые клетки.

3. Какой вид рака у больного?

а) перибронхиальный узловой

б) рак Пенкоста.

в) эндобронхиальный

г) круглая опухоль

д) пневмониеподобный

4. По классификации Савицкого он является вариантом

а) центрального рака

б) периферического рака

в) относится к числу атипических форм

5. Какая стадия рака у больного (на основе имеющихся данных)?

а)1

б) Па

в) 116

г) Ша

д) Шб

6. Какие жалобы чаще всего предъявляют больные раком легкого такой формы и стадии?

а) одышка

б) слабость, похудание, снижение аппетита

в) мучительный кашель

г) повышение температуры

д) все перечисленные жалобы

е) жалоб обычно нет.

7. Какая форма рака легкого характеризуется наиболее яркой клиниче­ской картиной?

а) перибронхиальный узловой

б) перибронхиальный разветвленный

в) эндобронхиальный

г) круглая опухоль

8. К какой клинической группе относится этот больной?

а) к 1а

б) ко IIа

в) ко II

г) к III

9. Какую специальную документацию Вы должны на него заполнить? (Выберите 2 правильных ответа)

а) извещение о впервые выявленном больном со злокачественным новообразо­ванием

б) выписку из медицинской карты стационарного больного со злокачествен­ным новообразованием

в) контрольную карту диспансерного наблюдения

г) протокол на случай выявления запущенной формы злокачественного ново­образования

д) специальная документация не нужна, т.к. больной будет направлен в онко­логический диспансер

10. После обследования Вы приняли решение направить больного в онко­логический диспансер. Какие материалы, кроме выписки из амбула­торной карты или из истории болезни и общего анализа крови, дадите ему для предъявления в диспансер? (Выберите 3 правильных ответа)

а) рентгенограммы

б) стекло-препарат мазка мокроты с раковыми клетками

в) последние флюорограммы

г) результаты биохимических исследований

д) последние флюорограммы и флюорограммы предыдущих обследований

е) ничего не дадите, поскольку больного все равно в онкологическом диспан­сере обследуют.

11. В онкологическом диспансере диагноз рака подтвержден. Удалось оп­ределить гистологическое строение опухоли. С учетом возраста, распространенности процесса и того, что больной никогда не курил, какие варианты гистологического строения опухоли более вероятны?

а) плоскоклеточный рак

б) аденокарцинома

в) мелкоклеточный рак

12. Какой из ниже перечисленных гистологических вариантов протекает наиболее злокачественно?

а) плоскоклеточный рак

б) аденокарцинома

в) мелкоклеточный рак

г) крупноклеточный

13. Какое лечение показано больному?

а) лучевая терапия

б) оперативное — пульмонэктомия

в) оперативное — лобэктомия

г) химиотерапевтическое

д) сочетание лучевого и химиотерапевтического методов

14. После излечения больной должен регулярно проходить контрольные осмотры. Какова их периодичность?

а) первый год — 1 раз в мес., второй год —I раз в 3 мес., третий — пятый года — I раз в 6 мес., в дальнейшем 1 раз в год

б) один раз в 6 мес. в течение 5 лет, затем — ежегодно

в) первый год — 1 раз в 3 мес., второй — третий год — 1 раз в 6 мес., в даль­нейшем — 1 раз в год

г) Ежегодно в течение 10 лет

15. Во время контрольных осмотров будет проводиться обследование (Выберите 2 правильных ответа)

а) УЗИ грудной клетки

б) рентгенография легких в прямой проекции

в) рентгенография легких в двух проекциях

г) компьютерная томография

д) анализ мокроты на атипические клетки

е) УЗИ брюшной полости

 

Задача 4.

В поликлинику обратился больной 52 лет. 2 месяца назад почувствовал за­труднение при прохождении твердой пищи по пищеводу, усиленное слюноотде­ление. Связывает с волнениями, вызванными тяжелыми семейными обстоятель­ствами. Пища задерживается на уровне тела грудины. Твердую пищу вначале приходилось запивать водой. В течение последнего месяца вынужден питаться только жидкой пищей. За время болезни похудел на 10 кг. Больной курит с 20 лет, злоупотребляет алкоголем, любит горячую пи­щу и напитки, в большом количестве потребляет копчености, маринады и соления домашнего изготовления. Ожогов пищевода не было.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

а) ахалазия пищевода

б) рак пищевода

в) спазм пищевода

г) эзофагит

2. Какую Вы изберете тактику?

а) проведете специальное обследование.

б) назначите прием атропина в каплях, диету, повторную явку через 2 недели.

в) направите в специализированное торакальное отделение

г) направите в онкологический диспансер

3. Какой клинический минимум обследования пока­зан? (отметьте все правильные ответы)

а) УЗИ органов грудной полости

б) общий анализ крови

в) эзофагоскопия

г) рентгеноскопия пищевода и желудка

4. Больному выполнено рентгенологическое исследо­вание. Сделайте заключение по рентгенограмме.

а) ахалазия пищевода

б) рак пищевода

в) дивертикул пищевода

г) эзофагит

д) рубцовое сужение

Внимание! Дальнейшие вопросы построены, исходя из предположения, что Вы не можете исключить рак

5. Произведена эзофагоскопия. Пищевод в средней трети циркулярно сужен. В этом участке ткань плотная, белесоватого цвета. Какая опу­холь имеет такой вид?

а) экзофитная

б) эндофитная

в) блюдцеобразная

г) о макроскопической форме судить невозможно

6. Рак пищевода в этом отделе почти всегда

а) аденокарцинома

б) плоскоклеточный

в) базальноклеточный

г) мелкоклеточный

7. Каким клиническим феноменом обусловлены основные жалобы у больных с такой локализацией опухоли?

а) обтурации

б) компрессии

в) деструкции

г) интоксикации

8. Дисфагия какого типа у данного больного?

а) механическая

б) рефлекторная

в) смешанная

г) нейрогенная

9. Какие из перечисленных ниже факторов, включая выявленные при опросе больного, способствуют развитию рака пищевода?

а) курение

б) соления и маринады

в) нитрозамины

г) злоупотребление алкоголем

д) частое употребление мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса

е) избыточное потребление поваренной соли

ж) частое употребление слишком горячей пищи

10. Для обнаружения отдаленных метастазов следует провести

а) сканирование печени

б) биохимическое исследование крови

в) УЗИ печени и забрюшинного пространства

г) обзорную рентгенографию брюшной полости

11. Отдаленных метастазов не обнаружено. Какую документацию Вы должны заполнить? (отметьте 2 правильных ответа)

а) извещение на впервые выявленного больного со злокачественной опухолью

б) контрольную карту диспансерного наблюдения

в) выписку форму 27-онко

г) протокол на запущенный случай рака

12. Наметьте план лечения.

а) оперативное

б) химиотерапия

в) оперативное + лучевое + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

13. Если бы опухоль локализовалась в верхней трети пищевода, какое лечение было бы необходимо?

а) оперативное

б) лучевое

в) оперативное + лучевое + химиотерапия

г) оперативное + гормонотерапия

14. Во время операции обнаружена опухоль размером 4 см без метастазов в лимфатические узлы. Какая операция должна быть выполнена?

а) наложение обходного пищеводно-желудочного анастомоза

б) экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку с последующим наложени­ем внутригрудного анастомоза

в) интубация пищевода

г) экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку с наложением подкожного анастомоза

15. Если бы у больного оказался запущенный рак средней трети пищевода, то какая паллиативная операция была бы оптимальной для ликвида­ции дисфагии?

а) диафрагмокруротомия

б) гастростомия

в) интубация пищевода

г) наложение пищеводно-желудочного анастомоза

 

 

 

 

ЗАДАЧИ ПО ОЗО

 

ЗАДАЧА № 1

Врачи В.Жидкова и Л. Судакова не согласны с тарификационной комиссией г.Тюмени. Проработав по 12 лет участковыми терапевтами, они получили 1 кате­горию по этой специальности. В апреле 1997 года уволились переводом и стали работать выездными врачами на" скорой помощи". Но на новом месте им уже не платят по 1 категории. Почему?

Квалификационная категория, согласно "Положения об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерайии", учитывается при отнесении к разрядам оплаты труда ETC при работе медицинских и фармацевтических работников по специальности, по которой им присвоена квалификационная категория. По резуль­татам аттестации врачам В.Хидковой и Л.Судаковой присвоена 1 квалификацион­ная категория по специальности “терапия”, а работает они врачами выездной бри­гады СП и по специальности "скорая помощь", поэтому квалификационной кате­гории не имеют. Тарифицировать их будут как специалистов, не имеющих квалификационной категории. Надбавки, повышения и льготы предоставляются работ­никам по выполняемой ими работе.

 

ЗАДАЧА №2

За счет каких источников формируется консолидированный (общий) бюджет здра­воохранения Тюменской области. Укажите схематично движение финансовых по­токов к лечебно-профилактическому учреждению и на какие цели они направлены. Назовите субъекты обязательного медицинского страхования.

 

ЗАДАЧА № 3

По поводу искусственного прерывания беременности (при сроке 14 недель) в жен­скую консультацию обратилась гражданка К, многодетная, беженка. На следую­щий день, с угрозой обратиться в суд, пришел ее муж и потребовал беременность сохранить. Какие могут быть показания к искусственному прерыванию беремен­ности в данном случае? Следует ли принимать во внимание требование мужа.

Перечень социальных показаний для искусственного прерывания беременности утвержден приказом МЗ РФ У 242 от 11.06.1996г.: 1. Наличие инвалидности I - II группы у мужа. 2. Смерть мужа во время беременности. 3. Пребывание женщины или мужа в местах лишения свободы. 4. Женщина или ее муж, признанные в уста­новленном порядке безработными. 5. Наличие решения суда о лишении или огра­ничении родительских прав. 6. Женщина, не состоящая в браке. 7. Расторжение брака во время беременности. 8. Беременность в результате изнасилования. 9. От­сутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире. 10. Женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца. 11. Многодетность (число детей 3 и более). 12. Наличие в семье ребенка-инвалида, 13. Доход на одно­го члена семьи менее прожиточного минимума, установленного для данного ре­гиона. Согласно Конституции РФ и cr.36(VII раздел) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве.

 

ЗАДАЧА № 4

Интерн Антонович И. решил заняться частной медицинской практикой. Кто имеет право заниматься частной медицинской практикой и какие документы для этого необходимы? Что такое лицензирование и аккредитация; определение и порядок оформления лицензии?

Право на занятия частной медицинской практикой регламентируется ст. 14 (раздел Ш), ст. 56 (раздел Х)"0снов Законодательства РФ об охране здоровья граждан, где сказано, что право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, полу­чившие Диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности. Лицензирование - это выдача государственного разрешения на осуществление определенных видов медицинской деятельности и услуг. Аккредитация - определение соответствия ме­дицинских учреждений установленным профессиональным стандартам. Для полу­чения лицензии необходимы следующие документы: I. Заявление 2. Копия устава или положения об учреждении, утвержденного в установленном порядке. 3. Копия ордера или договора об аренде помещения, документы, подтверждающие наличие или возможность законного пользования помещением, инструментарием, обору­дованием, соответственно запрашиваемым видом деятельности. 4. Учредительный договор (копия) или договор о совместной деятельности с органами государственного управления. 5. Заявляемые виды медицинской деятельности, услуг, стра­ховых программ. 6. Копии ранее выданные учреждению сертификатов и лицензий. 7, Копии сертификатов сотрудников, обеспечивающих выполнение заявляемых видов деятельности. 8. Показатели объема выполняемой деятельности на момент подачи заявления. 9. Количество работающих, их квалификационная характеристика. 10. Годовой отчет учреждения за последние три года. 11. Справка о помещении, оборудовании. 12. Заключение об эксплуатации здания. 13 Заключение го­сударственного санитарного надзора. 14 Заключение государственного пожарного надзора. 15 Отчет о состоянии техники безопасности. 16 Финансовый отчет учре­ждения за последний год (баланс). 17 Анализ качества медицинской помощи в со­ответствии с территориальной системой контроля качества. 18. Документ, под­тверждающий оплату лицензирования. Разрешение на занятие частной медицин­ской практикой выдается местной администрацией по согласованию с профессио­нальными мед. ассоциациями и действует на подведомственной территории.

 

ЗАДАЧА №5

Молодой специалист Иванов П. устраивается на работу в лечебно-профилактическое учреждение. Какая социально-правовая защита ему должна быть гарантирована в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан?

В соответствии со статьей 63 (раздел X) Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан медицинские и фармацевтические работники имеют право на: 1. Обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны тру­да, 2. работу по трудовому договору; (контракту), 3. защиту своей профессиональ­ной чести и достоинства; 4. получение квалификационных категорий в соответст­вии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки; 5. Совер­шенствование профессиональных знаний; 6. Переподготовку за счет бюджетов всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с со­кращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и орга­низаций. 7 Страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровье гражданина, не связанный с небрежным или халат­ным выполнением ими профессиональных обязанностей. 8 Беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учрежде­ниям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни; 9. первоочередное получение жилых помещений. Установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретения на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъ­ездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Моск­вы и Санкт-Петербурга. Врачи, провизоры, работники со средним медицин­ским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной сис­тем здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и посел­ках городского типа, а также проживающие с ними члены их семей имеют право на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением в соответствии с действующим законодательством.

 

ЗАДАЧА № 6

На заводе работает 2000 человек. За один рабочий день рабочий производит чис­той продукции на 220 рублей. Рассчитайте эффект от снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности с 1300 дней на 100 работающих в преды­дущем году до 900 дней на 100 работающих в данном году, если затраты на лече­ние одного больного в день составляют 10 рублей, а выплаты пособий по времен­ной нетрудоспособности - 30 рублей в день (коэффициент перерасчета календар­ных дней в рабочие - 0,75).

            Экономия будет достигнута за счет снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности на 400 календарных дней на 100 работающих (1300 - 900), или на 4 календарных дня на 1 работающего (400:100), что в перерасчете в рабочие дни (4x0,75) составит 3 рабочих дня на 1 работающего. Экономический эффект на I работающего: рассчитывается по формуле: Э₁= (Д_I х Тр) + (Л_I х Тк) + (Б_I x Тр) где Э₁ - экономия на 1 работающего, Д₁ - произведено чистой продукции на 1 ра­ботающего, Л₁ - затраты на лечение 1 больного, Б₁ - затраты на оплату по Б/Л 1 работающего, Тр - число рабочих дней, Тк - число календарных дней. Э₁ = (220 х 3) + (10 х 4}~ + (30 х 3) = 790 руб. Суммарный экономический эффект по заводу составит: Э = Э₁ х 2000(работающих). 3 = 790 х 2000 = 1580000(руб).

 

 

ЗАДАЧА № 7

Бюджет больницы в отчетном году составил 8 млн. рублей в том числе расходы на питание (статья 9) и медикаменты (статья 10)-2 млн. рублей. Рассчитайте экономи­ческие потери, связанные с недовыполнением стационаром плана по койко-дням, если плановая работа больничной койки - 345, а фактическая - 310 дней в году.

Расчет проводится по формуле: Ус=( Б • (П + М)) х ( Г- (Кдфакт.: Кдпл.)) где: У - убытки стационара, Б - расходы по смете больницы, П+М - расходы на питание и медикаменты, Кдфакт - фактическая занятость койки вгоду, Кдпл. -плановая занятость койки в году. Ответ: Ус= (8000000 - (2000000)) х (1- (310 : 345)) = 660 тыс. руб.

 

ЗАДАЧА № 8

В территориальную поликлинику поступил Отчет о причинах временной нетрудо­способности (форма № 16 вн) на предприятии СМУ-17 за 1997 год. Рассчитайте показатели временной нетрудоспособности, а так же удельный вес ги­пертонической болезни в случаях и днях.

1. Число случаев нетрудоспособности на 100 работающих: 270 : 285 х 100 = 94,7 случая на 100 работающих.

2. Число дней нетрудоспособности на 100 работающих: 3417 : 285 х 100 ~ 1198 дней на 100 работающих.

3. Средняя длительность одного случая: 3417 : 270 = 12,6 дня

4. Удельный вес гипертонической болезни: 4.1. В случаях - 20 : 270 х 100 = 7,4% 4.2 В днях - 223 : 3417 х 100 = 6,5

 

ЗАДАЛА №9

В Заводо-Уковском районе проживает 50000 человек, в том числе детей в возрасте до 14 лет (включительно) - 12500.

Район сельскохозяйственный. Кроме того, на его территории расположены пред­приятия деревообрабатывающей, пищевой, химической и других видов промыш­ленности. В 1996 году в районе родилось живыми 430 детей, в 1995 -440. Умерло в 1996 году 800 человек, в том числе детей в возрасте до одного года - 3.

Таблица 1. Демографические показатели 3-Уковского района в 1993-1995г.г.(в%0)

 

 

 

 

 

Показатели -	1993 г	1994г.	1996г.
Рождаемость	9,6	9,1
Общая смертность	14,7	16,9
Естественный прирост	-5,1	-7,8
Младенческая смертность	20,4	25,9

Рассчитайте демографические показатели за 1996 год, сравните ИХ в динамике.

Рождаемость - (430 х 1000): 50000 = 8,6 %₀. Смертность - (800 х 1000): 50000 - 16 %0 Естественный прирост - 16,0-8,6 = -7,40 Младенческая смертность - (3 х 1000): 430 = 6,9 %о

 

ЗАДАЧА № 10

В Тобольском районе на 01.01.1996г. проживало 26000 человек, а к концу года -25800 человек. Рассчитайте потребное число больничных коек, если процент гос­питализации в течение года составил 15% от общего числа жителей, средняя дли­тельность пребывания больного на койке -14 дней, среднегодовая занятость койки 300 дней.

1. Среднегодовая численность населения: (26000+25800)/2 = 25900 чел.

2. Потребное число больничных коек: К= (Н х Р х П) : (100 х Д) - (25800 х 15 х 14): (100x300) = 181 койка.

 

ЗАДАЧА № 11

На основании годового отчета (ф.№1) Упоровской центральной районной больни­цы проанализируйте раздел 1 - "Штаты учреждения". Рассчитайте укомплекто ванно всть должностей - врачей и среднего медперсонала, а также коэффициент совместительства. Оцените показатели.

Таблица 1. Укомплектованность учреждения кадрами,

 

Должности	Укомплектованность				Коэфф. совместитительства
	1993	1994	1996	по области	1996	по области
Врачи	101,6	106,0		97,1		1,33
Ср. медперсонал _	99,5	100,0		96,8		1,11

 

ЗАДАЧА №12

На основании годового отчета (Ф.№1) Упоровской центральной районной боль­ницы проанализируйте раздел II - "Деятельность поликлиники". Определите пока­затель обеспеченности (число посещений на одного жителя в год) населения амбу-латорно-поликлинической помощью всего и к терапевтам в частности. Оцените результаты.

Таблица 1.

Показатели обеспеченности населения поликлинической помощью.

Показатель	1993г.	1994г.	1996г,	по области
Число посещенний на 1 жителя в год.	2,1	3,5		9,5
В т. ч. к терапевтам.	0,7	0,6		1,92

 

ЗАДАЧА № 13

На основании годового отчета (ФЛЧ) Упоровской центральной районной больни­цы проанализируйте раздел II - "Деятельность поликлиники". Определите удель­ный вес посещений, сделанных жителями района к терапевтам, хирургам, акушер-гинекологам, педиатрам и прочим специалистам в общей структуре поликлиниче­ских посещений. Изобразите графически.

ЗАДАЧА № 14

На основании годового отчета (Ф.№1) Упоровской центральной районной боль­ницы проанализируйте раздел II - "Деятельность поликлиники". Рассчитайте сред­нею нагрузку врача-терапевта за 1 чае амбулаторного приема, если число рабочих дней в году - 281 и ежедневно он в течение 3 часов находится на амбулаторном приеме. Определите показатель участковости у терапевтов в поликлинике. Оцени­те результаты.

ЗАДАЧАХ» 15

На основании годового отчета (Ф.И) Упоровской центральной районной больни­цы проанализируйте раздел II - "Деятельность поликлиники" Определите показа­тель заболеваемости и распространенности болезней среди взрослого населения района в целом по всем заболеваниям и по отдельным нозологическим единицам: гипертонической болезни и хроническому гастриту. Рассчитайте удельный вес их в общей структуре заболеваемости.

Заболеваемость (стр. II - 13, графа 2) и распространенность (стр. 11-13, по графе 1).

Заболеваемость взрослого населения

 

 

Название болезни	Заболеваемость в %	Распространенность в %
		1978	1996	По обл.
Все заболев, в т.ч.	83,5	270,8	246, 6	266,8
Гип. болезнь	2,0	14,3	7,0	12,3
Хр. гастрит	1,5	14,8	11,0	7,8

Удельный вес гипертонической болезни- 2,4%. Удельный вес гастрита - 1,8%.

 

ЗАДАЧА № 16

На основании годового отчета (Ф.№1) Упоровской центральной районной боль­ницы проанализируйте раздел Щ - "Деятельность стационара". Рассчитайте пока­затели использования коечного фонда: среднюю занятость койки, среднюю дли­тельность пребывания больного на койке, оборот койки. Оцените полученные ре­зультаты.

1. Среднегодовая занятость койки (стр. 16,строка 1, графы 2 и 9) - 95652 : 311 = 307,5 дня, ( норма для села - 310 ).

2. Средняя длительность пребывания больного на койке (стр.16, строка 1, графы 6,7,9,) - 95652: (7069 + 46). = 13,4 дня, ( норма - 14).

3. Оборот койки (стр.16,строка 1, графы 2,6,7) - (7069+46) : 311 = 22,8

 

ЗАДАЧАМ №17

На основании годового отчета (Ф.№1) Упоровской центральной районной боль­ницы проанализируйте раздел1 Щ - "Деятельность стационара". Определите боль­ничную летальность в целом по стационару и по отделениям: терапевтическое, хи­рургическое, туберкулезное, педиатрическое. Сравните результаты.

Больничная летальность (стр.16, строка 1,2,4,7,8, графы 6,7):

1. В целой по стационару - 0,6%

2. По терапии - 0,9%

3. По хирургии -1,19% А. По туберкулезу - 5,45% 5. По педиатрии -1,58%

 

ЗАДАЧА № 18

В связи с реорганизацией учреждения Петров Николай Иванович, 53 лет, инженер Моторостроительного объединения, уволен по сокращению штатов 1 июня 1997 года, а 20 июня (не устроившись на другую работу) был госпитализирован по причине острого флегмонозного аппендицита. 27 июня выписан на амбулаторное долечивание. Оформите нетрудоспособность. Каким категориям граждан выдается листок нетрудоспособности?

Листок нетрудоспособности выдается: - гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях Российской Федерации независимо от их форм собственности; - гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным при­чинам; - гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в тер­риториальных органах труда и занятости населения; - бывшим военнослужа­щим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил Российской Феде­рации при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольне­ния; - в случаях заболевания и травм с временной утратой трудоспособности гражданам государств-участников Содружества в соответствии с "Соглашени­ем о порядке оказания медицинской помощи гражданам государств Содруже­ства Независимых государств", подписанного в г. Москве 28.02.1996г. Петрову Н.И. должен быть выдан б/л, как уволенному по уважительной причине у ко­торого временная нетрудоспособность наступила в течение месячного срока после увольнения. В графе "Полное наименование работы пациента" указыва­ется уволен в связи с сокращением штатов 01.06.97г., Моторостроительное объединение. При выписке из стационара при сохранении нетрудоспособно­сти б/л может быть продлен еще до 10 дней, а затем продление по линии КЭК до восстановлении трудоспособности или определения группы инвалидности.

ЗАДАЧА № 19

Назовите основные субъекты системы вневедомственного контроля качества меди­цинской помощи и их компетенцию?

Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют: - лицеизионно-аккредитационные ко­миссии (предупредительный контроль перед лицензированием, выдача лицен­зий и сертификатов юридическим и физическим лицам, контроль за выполне­нием лицензионных условий и т.д.);  страховые медицинские организации, одной из основных задач которых является защита прав пациента в рамках осуществления договоров обязательного и добровольного медицинского страхования и контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными и внештатными медицинскими экспертами; - территори­альные фонды ОМС,  профессиональные медицинские ассоциации (организа­ция экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам ЛПУ и лица, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации, участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, аттестации, аккредитации и лицензированию, квалификационных экзаменаци­онных комиссиях); - исполнительные органы Фонда социального страхования. Осуществление в пределах компетенции контроле за обоснованностью, выда­чи, продления, правильности оформление документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан; - страхователь, общества защиты прав потребителей (изучение общественного мнения о качестве оказываемой меди­цинской помощи, информация, соблюдение условий договора, защита прав пациента.

 

ЗАДАЧА № 20

Дайте определение экспертизы временной нетрудоспособности, назовите ее уров­ни.

Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы (в соответствии с разделом IX , ст.49 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан), основной целью которой, является оценка состояния здо­ровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и ле­чения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени (полная или частичная) и сроков временной утраты трудоспособности (при очевидном неблагополучном клиническом и трудовом прогнозе - но более 4 месяцев; граждане, имеющие признаки стойкого ограни­чения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите должны быть направлены на медико-соц. экспертизу. При благоприят­ном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности - до 10 месяцев (в отдельных случаях: туберкулез, состояние после реконструкционных операций - до 12 мес. Уровни экспертизы временной нетрудоспособности: - лечащий врач - КЭК лечебно-профилактическое учреждение - КЭК органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации, -КЭК органа управления здравоохранения субъекта Федерации - Главный спе­циалист по экспертизе временной нетрудоспособности МЗ РФ.

 

ЗАДАЧА №21

Какие случаи оказания медицинской помощи подлежат обязательному экспертно­му контролю в соответствии с совместным приказом Минздрава КБ и Федерально­го Фонда ОМС У 363177 от 1996 г. - "О совершенствовании контроля качества ме­дицинской помощи населению Российской Федерации"?

Экспертному контролю обязательно подлежат: - Случаи летального исхода, - Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений, - Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, - Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в точение года, - Случаи заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лечения (или временной нетрудособности), - Случаи с расхождением диагнозов, - Случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Все прочие случаи должны иметь таковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке. Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям, как правило по медицинской документации. При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

ЗАДАЧА №22

Вы работаете в должности участкового врача-терапевта городской территориаль­ной поликлиники. К Вам на прием II февраля 1998 г. обратился Симонов Алек­сандр Петрович, 46 лет, слесарь Турбомеханического завода. При объективном исследовании отмечены симптомы ОРЗ, Т-37,б°. Назначили ле­чение по поводу ОРЗ с повторной явкой на прием 13.02.98r Пациент на прием 13.02.98г. не явился, при активном посещении 14.02.98г. квартира оказалась за­крытой; со слов соседей пациент ушел на работу. На прием к ВАМ пациент явился только 15.02.98г. трудоспособным. Оформите больничный лист. Каким директив­ным документом должен руководствоваться врач при экспертизе временной не­трудоспособности?

Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверявших временную не­трудоспособность граждан (утвержденную приказом МЗ РФ №206 от 1994 го­да).

Приказом МЗ РФ № 5 от 1995 года "О мерах по совершенствованию эксперти­зы временной нетрудоспособности" и Положением "Об экспертизе временной нетрудоспособности в ЛПУ (приложение 1 к приказу №5). I. Методическими рекомендациями МЗ РФ "Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и трав­мах. "-1995г.

В листке нетрудоспособности в графе "отметка о нарушении режима" ставится дата нарушения и его вид - " 13-14.02.98г. на прием не явился". Больничный лист не продляется, а в графе "приступить к работе" отмечается "явился пятна­дцатого февраля 1998 г. трудоспособным".

 

ЗАДАЧА № 23

Что такое медицинское страхование. Назовите цель медицинского страхования. Какова роль страховых медицинских организаций в системе обязательного меди­цинского страхования. Страховой медицинской организацией застраховано: в 1993г.-50000 чел. в 1994г.-94000 чел. в 1995г. - 120000 чел. в 1996г.- 190000 чел. в 1997г. - 170000 чел.

Рассчитайте абсолютный прирост, темп роста и темп прироста количества застра­хованных.

Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель обязательного медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Страховой случай - обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной програм­мой обязательного медицинского страхования. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, любой формы собственности, обладающие необходи­мым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации, а также имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации (СМО) входят в систему здравоохранения. СМО: - осуществляют финансирование медицинских услуг оказанных медицинским учреждением по программе обязатель­но медицинского страхования; - контролируют объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - выдают страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; - защищают интересы за­страхованных.

Динамика количества застрахованных СМО

Года	Количество Застра­хованных	Абсолютный прирост	Темп: прироста	Темп роста
1993	50000		-	-
1994	94000	44000	88,0	188
1995	120000	26000	27,7	128
1996	190000	70000	58,3	158
1997	170000	-20000	-10,5	89

 

ЗАДАЧА №24

Используя данные годового отчета рассчитать структуру заболеваемости детей, проживающих в районе обслуживания поликлиники. Изобразите данную структуру графически.

Таблица 1. Распределение больных по заболеваниям.

" Наименование, заболевания	Количество больных
Дизентерия	408
Энтерит	25
Коклюш	5
Скарлатина	144
Корь	39
Инфекционный гепатит	151
Грипп и др. инфекции ВДП	29564
Пневмония	307
ВСЕГО	31415

Распределение больных по заболеваниям

№	Наименование заболевания	Количество больных	%
1.	Дизентерия	408	1,3
2.	Энтерит	25	0,08
3.	Коклюш	5	0,02
4.	Скарлатина	144	0,47
5.	Корь	39	0,13
6.	Инфекционный гепатит	151	0,5
7.	ОРВИ	29564	96,5
8.	Пневмония	307	1.0
	Всего	30643	100,0

Необходимо представить секторную диаграмму.

 

 

ЗАДАЧА №25

В городе Н. в 1987г. численность населения 500000 человек, родилось 9000 чело­век, умерло - 4000. В числе умерших детей в возрасте до 1 года - 270, в том числе детей, умерших до 1 месяца - 130. В роддомах города родилось: живыми -9000, мертворожденных - 60, умерло детей на 1-ой неделе - 90. Рассчитайте показатели младенческой, неонатальной и перинатальной смертности и сравните с аналогич­ными показателями по Тюменской области за 199бгод.

1. Младенческая смертность = (270 : 9000) х 1000 = 30 %о

2. Неонатальная смертность = (130 : 9000) х 1000 = 14 %о

3. Перинатальная смертность= ((60+90): (9000+60)) х 1000 =13,2 %о