содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 18

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суставах, утреннюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудше­ния зрения. Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движе­ний в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальном без особенностей. При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных щелей, сраще­ния и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей. СОЭ - 45 мм/час, реакция Ваапер - Роуза - 1/64, латекс-тест - 1/160.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3) Какова методика лечения?

4) Какие методы контроля переносимости лечения?

5) Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

1) Ревматоидный артрит, суставная форма, III стадия, активность 2.

2) Следует исключить:

1) кожные заболевания (экзема, дерматит);

2) заболевания зубов и десен (риск стоматита);

3) болезни крови (полный анализ крови), реакции на другие медицинские препараты;

4) заболевания почек (анализ мочи общий и по Нечипоренко, креатинин);

5) заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин).

3) Кризалон по 2 мл 5% ввести в/м I раз в неделю в течение 3 месяцев, затем по 1 мл также в течение 1-1.5 года амбулаторно.

4) Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного!), лабораторные: анализ крови, анализ мочи.

5) Через 2-3 месяца.

Больной 30 лет. Поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в позвоночнике, преимущественно в поясничном отделе, ограничение дви­жения, "одеревенелость" позвоночника. Впервые боли появились 5 лет на­зад, сопровождались субфебрилитетом, позже температура, как правило, была нормальной. Лечился тепловыми процедурами. Через год к болям присоединилось ограничение подвижности в позвоночнике, распространяв­шееся снизу вверх. При осмотре: бледен, питание пониженное. Движения в позвоночнике рез­ко ограничены, выраженная атрофия мышц спины, бедер. Дыхание везику­лярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС -66 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие изменения могут быть обнаружены на рентгенограмме позвоночника?

3) Тактика лечения?

1) Анкилозирующий спондилоартрит.

2) "Бамбуковый" позвоночник.

3) Нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, физиотерапия.

Больная 64 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует. При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2) Предполагаемый диагноз?

3) Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4) Тактика лечения?

1) Узелки Гебердена.

2) Деформирующий остеоартроз.

3) Остеосклероз, остеофиты.

4) Нестероидные противовоспалительные средства.

Больная 29 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при дыхании, на значительное ограничение объема движении в конечно­стях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступле­ния. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз лок­тевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32. Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локте­вых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Ваалера - Роуза?

4) Какое лечение показано?

1) Ревматоидный артрит, суставная форма, IV стадия, активная фаза.

2) Остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов костей.

3) Ревматоидный фактор (антитела к IgG)

4) Нестероидные препараты.

Больная 45 лет. Жалобы: резкая общая слабость, одышка в покое, отеки в области сердца, зябкость и онемение пальцев рук. Больна 16 лет. Заболе­вание началось с онемения и побледнения пальцев рук ("мертвый палец") особенно на холоде. Спустя 2 года появились боли в мышцах и постепенно стала развиваться их атрофия. В последние 2 года стала нарастать одышка, цианоз, отеки на ногах. При поступлении: состояние тяжелое, ортопноэ, цианоз. Лицо амимично. Кожа на пальцах рук и ног атрофична, местами незначительно уплотнена. Отек ног и поясничной области. Мышцы атрофичны и плотны. Одышка, ЧД - 36 в минуту. Справа ниже IV ребра притупление, ослабленное дыха­ние. Сердце значительно увеличено во все стороны. При аускультации I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Пульс - 89-92 в минуту, аритмичный. Живот увеличен за счет асцита. Печень плотная, болезненна, выступает на 4 см. Олигурия. ЭКГ: PQ=0.23 сек, зубцы Т в грудных отведениях уплощены.

1) Как объяснить симптомы со стороны пальцев рук?

2) Как объяснить одышку и отеки?

3) Как объяснить изменения сердца?

4) Как объединить все симптомы?

5) Тактика лечения?

1) Синдром Рейно.

2) НК 2Б стадии.

3) Диффузное заболевание миокарда.

4) Системная склеродермия.

5) Нестероидные противовоспалительные препараты, пенициллин, лидаза, небольшие дозы гликозидов, диуретики, периферические вазодилататоры.

Больной 35 лет поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, голеностопных, пястно-фаланговых суставах, слабость, потливость, лихорадку (до 40°С), резь при мочеиспускании, боль и резь в глазах, гной­ное отделяемое из глаз. Состояние больного средней тяжести. Бледен. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы. Припухлость, покрас­нение и болезненность указанных суставов. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в минуту, дыхание везикулярное, ЧД - 24 в минуту. Анализ крови: лейк. - Их Иг/л, СОЭ - 47 мм/час. Кровь стерильна. Анализ мочи: лейк. - 25-30 в п/зр. Посев отделяемого уретры: грамположительные палочки и диплококки. Реакция Борде - Жангу отрицательная.

1) Выделите три патологических синдрома.

2) Ваш диагноз?

3) Какое дополнительное исследование мочи показано?

4) О чем говорит отрицательная реакция Борде - Жангу?

5) Лечебная тактика?

I) Полиартрит, конъюнктивит, уретрит.

2) Болезнь Рейтера.

3) Исследование мочи на хламидии.

4) Против гонореи.

5) Тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты.

Больная 63 года. Жалобы на боли в суставах кистей рук, одышку при ходьбе, слабость, тошноту, плохой аппетит, запоры. В течение 15 лет - рев­матоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0.2x3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 месяца. Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суста­вов, подкожные узелки над локтевыми суставами. Пульс - 80 в минуту. АД - 180/100 мм рт. ст. Селезенка на 4 см края реберной дуги. Анализ мочи: следы белка. Анализ крови: НЬ - 78 г/л, лейк. - 1.8хЮ9/л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. -19%, лимф. - 77%, мон. - 2%, ретикул. - 7%, тромб. - 120х109/л, анизо-пойкилоцитоз, СОЭ - 80 мм/час.

1) Какая форма, стадия и активность заболевания?

2) Как объяснить изменения в периферической крови?

3) Как объяснить симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта?

4) Как объяснить анемию? Какие исследования нужно сделать?

1) Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма (синдром Фелти), активная фаза. Анемия средней степени тяжести.

2) Гиперспленизм.

3) Побочные действия НПВС.

4) Возможно гемолитическая: билирубин, железо в крови, осмотическая стойкость.

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела - 98 кг, рост - 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД - 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии - язва желудка на малой кривизне. Натрий крови - 145 ммоль/л, калий - 4.8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л.

1) Патофизиология подагрического криза?

2) Ваши назначения по поводу подагрического криза?

3) Какое лечение после купирования криза?

4) Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

5) Вероятная причина почечной колики?

1) Отложение кристаллов мочевой кислоты в тканях,

их фагоцитоз макрофагами,

их гибель и освобождение лизосомальных ферментов.

2) Возможно НПВС (напроксен), лучше колхицин 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса.

3) Прекращение приема алкоголя, гипокалорийная, преимущественно вегетарианская диета: обильное питье, аллопуринол.

4) Аллопуринол 0.2 х 2, затем O.I x 2.

5) Образование уратных камней.

Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и аллергии. В течение года - усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание. Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледно-розовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупыва­ются шейные и подмышечные лимфоузлы размером до 1 см. Справа в лег­ких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, се­лезенка пальпируется у края реберной дуги. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, СОЭ - 54 мм/час. Анализ мочи: отн. плотность - 1012, белок - 2.6 г/л, эритр. - 20-30 в п/зр. цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ).

1) Перечислите синдромы заболевания.

2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Оцените анализ мочи.

4) Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения?

5) Есть ли показания для назначения иммунодепресантов?

1) Кожный (сыпь), суставной (полиартрит), лимфопролиферативный (лимфоузлы, селезенка), плевральный, гепатит, почечный, общевоспалительный.

2) Волчаночные клетки, антинуклеарный фактор.

3) Проявление гломерулонефрита.

4) Имеются. Преднизолон 1-2 мг/кг с постепенным снижением до поддерживающих доз.

5) При отсутствии эффекта от преднизолона.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Больная 55 лет, страдает ожирением и гипертонической болезнью. За последние годы особенно резко стала прибавлять в весе, появилась сонли­вость, зябкость, запоры. В настоящее время кроме этого беспокоит одыш­ка, отеки, головные боли. При осмотре: сухость и бледность кожных покровов. Отеки на ногах плот­ные. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пульс - 50 в минуту. АД -90/40 мм рт. ст. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие изменения Т3, Т4 и ТТГ в крови ожидаются?

3) Назначьте лечение.

I) Гипотиреоз.

2) Снижение Т3, Т4 и повышение ТТГ.

3) Сочетание трийодтиронина (Т3), начиная с малых доз 5 мкг/сут, левотироксина (Т4), начиная с 25 мкг/сут, затем дозу увеличивают до получения клинического эффекта.

Больная П. 30 лет. Внезапно потеряла сознание на рабочем месте. Врач скорой помощи выяснил, что больная страдает сахарным диабетом, вводит себе инсулин. Он расценил состояние больной как кетоацидотическую ко­му, был введен инсулин короткого действия 40 ЕД под кожу, после этого больная была доставлена в клинику в глубокой коме. Объективно: без сознания. Кожа нормальной влажности. АД - 125/80 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений нет. Гликемия - 1.1 ммоль/л, в моче сахар - 2%.

1) О какой коме идет речь?

2) Какова должна была быть тактика врача скорой помощи?

3) Почему при уровне глюкозы в крови 1.1 ммоль/л в моче определяется сахар?

1) О гипогликемической коме.

2) Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл.

3) Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Больная 3., 67 лет. Жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в об­ласти сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и ле­чилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Объективно: общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы II сте­пени увеличения, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/60 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см, пастозность голеней.

1) Поставьте диагноз.

2) Какие показатели Т3, Т4, ТТГ ожидаются?

3) Назначьте лечение.

1) Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма,

тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения Пб стадии.

2) Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.

3) Лечение: мерказолил, в-блокаторы, дигоксин.

Больная 30 лет, заметила в области шеи образование округлой формы. За 3 месяца оно несколько увеличилось. Других жалоб нет предъявляет. При исследовании со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Объективно: удовлетворительного питания, тремора рук нет. В области щи­товидной железы (в левой доле) пальпируется узел 2x2 см, плотный, под­вижный, безболезненный. Лимфоузлы не увеличены. Антитела к тиреоглобулину в крови не определяются. Содержание в крови Т3, Т4, ТТГ в пре­делах нормы.

1) Каков предварительный диагноз?

2) Оцените функциональное состояние щитовидной железы по данным клиники.

3) Определите объем дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Оцените их диагностическую ценность.

4) Возможные данные патогистологии?

1) Узловой зоб.

2) Эутиреоз. Нет клинических признаков нарушения функции щитовидной железы.

3) УЗИ диагностика, сканирование щитовидной железы, пункиконная биопсия. Большая значимость пункционной биопсии.

4) Аденома, участок хронического тиреоидита, рак щитовидной железы.

Больная 40 лет, поступила с жалобами похудания за год около 10 кг, субфебрилитет, сердцебиения. При осмотре: температура - 37.1°С, пониженного питания. Симптомы Штельвага, Грефе, Мебиуса - положительные. Мелкий тремор пальцев вы­тянутых рук. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Пульс - 120 в минуту. АД - 160/95 мм рт. ст.

1) Предположительный диагноз и его обоснование?

2) Чем обусловлены тахикардия и подъем АД?

3) Методы исследований необходимые для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение показано?

5) Чего не хватает в описании объективных данных?

1) Тиреотоксикоз средней тяжести.

2) Активацией симпатико-адреналовой системы.

3) Исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, УЗИ щитовидной железы.

4) Мерказолил, в-блокаторы.

5) Описание состояния щитовидной железы.

Больная 47 лет, в течение 5 лет страдает тиреотоксическим диффузным зо­бом III степени. Основной обмен +50%. Раздражительна, плаксива. Отме­чает потерю веса на 7 кг за последние 8-9 месяцев. В последний год отме­чает появление приступов сердцебиения, удушья (особенно по ночам). Пульс - 120 в минуту.

1) Определите степень тяжести заболевания.

2) Какая терапия показана?

3) Что включает в себя подготовка больной к операции?

4) Что является критерием готовности больной к операции?

5) Какую из операций Вы предполагаете выполнить данной больной?

1) Тяжелая.

2) Консервативная терапия в этой стадии неэффективна. Показано оперативное лечение.

3) Прием мерказолила, антигистаминных средств, анаприлина, снотворных и успокаивающих препаратов. Перед операцией стероидные гормоны.

4) Приведение состояния больной к эутиреоидному или близкому к нему.

5) Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Больная, оперированная по поводу диффузного тиреотоксического зоба, че­рез 3-4 часа после операции стала жаловаться на чувство "ползания мура­шек" по телу, на неприятные ощущения в области скул, на невозможность выпрямить пальцы рук из-за болей и возникающих при попытке сделать судорог.

1) Чем можно объяснить указанное состояние больной?

2) Какими исследованиями можно подтвердить Ваше предположение?

3) Чем можно помочь больной?

1) Паратиреоидной недостаточностью вследствие повреждения или удаления паращитовидных желез во время операции.

2) Исследованием уровня кальция в крови,

3) Внутривенным вливанием препаратов кальция, в дальнейшем назначение гормонов паращитовидной железы, возможно и оперативное лечение -трансплантация костной ткани, стружки и т.д.

Больной накануне была выполнена субтотальная субфасциальная резекция левой доли щитовидной железы по поводу левостороннего узлового эутиреоидного зоба III степени. Жалобы на слабость, недомогание, боли в обла­сти левой половине шеи и затрудненное глотание. При осмотре: отек левой половины шеи от левой ключицы вверх до ниж­ней челюсти, с переходом на переднюю поверхность шеи. Отмечается на­пряжение тканей в этой области. При пальпации в области послеопераци­онной раны в зоне стояния выпускника стала выделяться темного цвета кровь. Пульс - 94 в минуту. АД - 100/65 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло?

2) Что следует предпринять?

3) Укажите возможные последствия

этого осложнения раннего послеоперационного периода.

1) Кровотечение из сосудов ложа удаленной доли щитовидной железы.

2) Экстренную операцию -

ревизию операционной раны, остановку кровотечения.

3) Одним из грозных последствий этого осложнения может быть сдавление вагуса и остановка сердечной деятельности и дыхания.

Больной 36 лет выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Через 4 часа после операции у больной по­явились тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40°С. Пульс - 120 в минуту, аритмич­ный. Резкая слабость. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больной?

2) Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?

3) Что следует предпринять в этом случае?

1) Тиреотоксический криз.

2) Применение тиреостатических средств для достижения эугиреоидного состояния, коррекцию метаболических нарушений.

3) Препараты йода, мерказолил, пропранолол, преднизолон, плазмозаменители, экстракорпоральное очищение крови (плазмаферез, гемосорбция и др.)

Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин лентеилетин 38 ЕД однократно утром. В течение 2 недель после пере­несенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание. При по­ступлении глюкоза крови - 19 ммоль/л, глюкозурия - 3%, ацетон (+) Масса тела - 63 кг, рост - 173 см.

1) Какова форма и стадия сахарного диабета?

2) Чем обусловлено ухудшение состояния?

3) Какой инсулин и какая начальная доза показана?

4) Кака распределить дозу инсулина в течение суток?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

2) ОРЗ и неадекватной дозой инсулина.

3) Инсулином короткого действия в дозе I ЕД на 1 кг реальной массы тела (60 ЕД).

4) Суточную дозу распределить на 4 инъекции равных доз, после исчезновения симптомов декомпенсации дозу снизить до 0.6-0.8 ЕД/кг с последующим подключением пролонгированных инсулинов.

Больной 60 лет страдает инсулинозависимым сахарным диабетом 15 лет, ранее полностью был компенсирован диетой и манинилом. По поводу ги­пертонической болезни в течение длительного времени принимал мочегон­ные препараты, в частности гипотиазид. За три дня до поступления в кли­нику у больного появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная сла­бость, снизился аппетит. Состояние больного ухудшалось, доставлен в кли­нику скорой помощью. Объективно, состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выра­женная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у реберной дуги. Глюкоза крови - 50.6 ммоль/л, рН - 7.4, креатинин - 0.5 ммоль/л, в моче сахар - 5%, ацетона нет.

1) Форма коматозного состояния?

2) Что спровоцировало данное состояние?

3) Как проводить регидратацию?

1) Гиперосмолярная кома. Обоснование: выраженная гипергликемия, глюкозурия, обезвоживание, циркуляторный коллапс, но рН крови в пределах нормы.

2) Употребление мочегонных.

3) 0.45% раствором хлористого натрия со скоростью 1 литр в час в первые 2 часа.

Больной 30 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рво­ту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного за­болевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык об­ложен грязнокоричневым налетом. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1) Какой диагноз можно заподозрить?

2) Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?

3) Как вводить инсулин?

4) Показания для ощелачивающей терапии?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, впервые выявленный, кетоацидоз.

2) Анализы мочи на сахар, ацетон, анализы крови на глюкозы.

3) Дробное введение инсулина короткого действия из расчета 0.1 ЕД на кг/час.

4) рН менее 7.0.

Больной М., 50 лет, страдает сахарным диабетом в течение 2 лет. Поступил в стационар в связи с появлением жажды, полиурии, потливости, бес­сонницы ночью. Аппетит повышен, диеты не соблюдает. Объективно: вес - 106 кг, рост - 170 см, Сахар крови - 14 ммоль/л, глю­козурия - 35 г/л при диурезе 3.5 л, ацетона в моче нет,

1) Форма и стадия сахарного диабета?

2) Определите суточную глюкозурию?

3) Какой суточный калораж показан?

4) Какие сахароснижающие препараты необходимо назначить в первую очередь и почему?

1) Инсулинзависимый сахарный диабет, декомпенсация.

2) 192.5 г.

3) 2250 ккал.

4) При невозможности достижения компенсации диетой назначить бигуаниды, далее сульфаниламидные препараты.

Больная 35 лет, поступила с жалобами на прибавку в весе, жажду, го­ловные боли, боли в пояснице. Считает себя больной 2 года после родов. Лечилась по поводу гипертонической болезни. Объективно: абдоминальное ожирение, кожные покровы сухие на ощупь, На коже живота розово-синюшные стрии. АД - 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Гликемия натощак - 8 ммоль/л, сахар в моче - 1%. При рентгенографии выявлен остеопороз позвонков.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С секрецией какого гормона связано развитие заболевания?

3) Укажите патогенез основных симптомов?

4) С каким заболеванием необходимо дифференцировать? Какие дополнительные исследования необходимо провести?

5) После уточнения диагноза какое лечение должно быть проведено?

1) Болезнь Иценко - Кушинга?

2) С кортизолом.

3) Повышение АД - от задержки натрия, гипергликемия - от повышения глюконеогенеза, остеопороз - от разрушения белковой матрицы кости.

4) С синдромом Иценко - Кушинга. Необходимо сделать компьютерную томографию надпочечников, УЗИ надпочечников, провести функциональные пробы.

5) Возможно оперативное.

Больной 18 лет поступил с жалобами на снижение веса, головокружение, общую слабость. Направлен для обследования из военкомата. Объективно: рост - 180 см, вес - 60 кг, высокая талия, пониженного пита­ния, плохо развиты мышцы плечевого пояса. Рост волос на лице отсутст­вует. Наружные гениталии в норме. Рост волос на лобке по женскому типу. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, живот мягкий безболезнен­ный, печень не пальпируется.

1) Какой предварительный диагноз?

2) Какие методы обследования следует еще использовать?

3) Надо ли использовать для лечения препараты мужских половых гормонов?

1) Синдром Клайнфельтера.

2) Следует определить кариотип (уровень гонадотропинов плазмы и мочи) и половой хроматин, в отдельных случаях - провести исследование на наличие сперматозоидов в эякуляте.

3) Не следует.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, резкую мышечную слабость, парестезии, судороги. Страдает артериальной гипертензией. Объективно: удовлетворительного питания, болезненность при пальпации мышц, расширение границ сердца влево. АД - 180/100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 88 в минуту. В крови: натрий - 160 ммоль/л, калий - 3.0 ммоль/л. Щелочная реакция мочи. Диурез - 3 л в/сут.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С нарушением секреции какого гормона может быть связано заболевание?

3) Перечислите основные клинические симптомы и их патогенез.

4) Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5) Какое лечение должно быть проведено после уточнения диагноза?

1) Синдром Конна. 2) Альдостерона.

3) Повышение артериального давления и резкая мышечная слабость связаны соответственно с гипернатриемией и гипокалиемией.

4) Определить содержание в крови альдостерона, ренина.

5) Подтверждение диагноза альдостеромы - оперативное лечение.

Больной 42 года, поступил в клинику с жалобами на значительную мышеч­ную слабость, головокружение, понижение веса, сниженный аппетит. Счи­тает себя больным около 6 месяцев, после перенесенного гепатита. В воз­расте 30 лет перенес туберкулез легких, затем был снят с учета. Объективно: пониженного питания, рост - L76 см, вес - 61 кг. Кожа влаж­ная, обычной окраски. Соски, складки на шее, локтях пигментированы. Пульс - 66 в минуту. АД - 95/50 мм рт. ст. (лежа), 80/40 мм рт. ст. (сидя). Глюкозотолерантный тест: натощак - 3.6 ммоль/л, через 1 ч - 4.0 ммоль/л, через 2 ч - 3.0 ммоль/л.

1) Какой предварительный диагноз?

2) С изменением секреции каких гормонов связаны симптомы заболевания?

3) Почему развивается пигментация кожных покровов, выявляется плоская гликемическая кривая, снижается артериальное давление?

4) Какие лекарственные препараты необходимо назначить больному?

1) Болезнь Аддисона.

2) Со снижением секреции глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов.

3) Повышенное отложение меланина в коже - результат повышения секреции АКТГ гипофизом. Недостаток глюкокортикостероидов снижает глюконеогенез, уменьшая запасы гликогена в мышцах и печени, что понижает глюкозу в крови. Потеря натрия и хлоридов с мочой приводит к гипотонии и обезвоживанию. 4) Препараты глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов. При необходимости - противотуберкулезное лечение.

БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Больная 60 лет обратилась с жалобами на периодические "затуманивания" в обоих глазах утром, а также после посещения кино. При осмотре обоих глаз: легкая застойная инъекция, небольшой отек ро­говицы. Передняя камера мелкая. Радужка с хорошо выраженным рисун­ком. Среды, глазное дно в норме. Угол передней камеры закрыт, при корнеокомпрессии радужка отошла кзади плоско, при этом стали видны все элементы угла. Vis OD=0.8 не корр.. Внутриглазное давление OD=32 мм рт. ст., OS=35 мм рт. ст.

1) Поставьте диагноз.

2) Укажите лечение.

1) Закрытоугольная форма глаукомы, начальная стадия, с умеренно повышенным ВГД в правом и высоким ВГД на левом глазу. Картина подострого приступа (продромального периода), 2) Поскольку блок угла функциональный, показано проведение периферических иридэктомии.

Больная 57 лет обратилась к окулисту с жалобами на сильнейшие боли в правом глазу, иррадиирующие в правую половину головы, тошноту, рвоту. Глаз заболел внезапно утром после нервного потрясения. Объективно: правый глаз - застойная инъекция, отек роговицы. Передняя камера мелкая. Зрачок широкий. Глубжележащие отделы видны нечетко. По-сле закапывания 40% раствора глюкозы отек роговицы изчез. Глублежащие отделы не изменены, глазное дно в норме, острота зрения -1.0. Внутриглазное давление - 41 мм рт. ст. Левый глаз: передний отдел, среды, дно - в норме. Острота зрения - 1.0. Поле зрения в норме. Передняя камера на этом глазу тоже мелкая. Гониоскопия: угол передней камеры в обоих глазах закрыт. После надавли­вания гониоскопом на роговицу радужка отошла кзади плоско, стали видны все элементы угла.

1) Ваш диагноз?

2) Лечение?

1) Острый приступ глаукомы правого глаза.

2) Необходимо провести медикаментозное купирование приступа.

К детскому офтальмологу обратилась женщина по направлению педиатра. У ее ребенка в возрасте 1 года, как ей кажется, слишком большие глаза, которые постоянно красные. Объективно: глазные яблоки увеличены в размере, инъецированы, глубокая передняя камера. Зрачок широкий. На глазном дне выраженная глаукоматозная экскавация. Внутриглазное давление - 37 мм рт. ст. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, широкий. Элементы угла диф­ференцировать не удается из-за большого количества мезодермальной ткани в углу. Эхография (оба глаза): передняя камера - 4.5 мм, хрусталик - 3.2 мм. Дли­на оси глаза - 25 мм.

1) Ваш диагноз?

2) Лечение?

1) Врожденная глаукома обоих глаз. 2) Показано хирургическое лечение.

036. Электросвар шик С. 28 лет в течение нескольких минут работал без щитка. Через 5 часов появилась боль, жжение в глазу. Обратился в поликлинику. При осмотре: имеется выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, множественные эрозии роговицы. Светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм.

1) Ваш диагноз?

2) Какую экстренную помощь Вы окажете?

1) Электроофтальмия.

2) Холодные примочки, в глаз закапать 0.25% раствор дикаина, 30% раствор альбуцида, дезинфицирующие капли и мазь, продолжать лечение дома и на следующий день, если явления раздражения глаза будут сохраняться, обратиться к офтальмологу в районную поликлинику.

КОЖНО-ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

1. Что необходимо предпринять при обнаружении чесотки у лежачего стацио­нарного больного?

1) Изоляцию и лечение одним из способов.

При необходимости - профилактическое лечение других больных, находящихся в палате. Дезинсекция палаты и белья.

007. Обратился больной 20 лет с жалобами на наличие бурых пятен в области шеи, груди, спины, легкий зуд. Впервые обратил внимание на высыпания летом. При обработке кожи 3% настойкой йода отмечается более интен­сивное окрашивание пятен, чем окружающей кожи.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Дополнительные исследования?

3) Назначьте лечение.

1) Отрубевидный лишай.

2) Микроскопическое исследование. Лампа Вуда (красно-желтое свечение).

3) 5% салициловый спирт, по методу Демьяновича, клотримазол

016. К врачу обратился больной с жалобами на неприятные ощущения в об­ласти ануса. Во входе в анус имеется щелевидная эрозия, слегка уплотнен­ная в основании, мясо-красного цвета, без воспаления вокруг, безболезнен­ная.

1) Какие заболевания следует предполагать?

2) Как подтвердить диагноз?

1) Первичный сифилис (твердый шанкр) и трещину ануса, которая при растягивании кожи в области ануса не приобретает округлых очертаний,

не имеет уплотнения в основании и сопровождается болезненностью 2) Исследованием материала со дна эрозии на бледную трепонему, а при существовании эрозии более 3 недель - реакцией Вассермана, а в случае сомнения - РИФ.

ТРАВМЫ И ОТРАВЛЕНИЯ

Лейтенант И. был придавлен стенкой обвалившегося блиндажа. На МПП доставлен через 6 часов после травмы. При осмотре состояние тяжелое, бледен, отмечается цианоз лица и сли­зистых. Раненый в сознании, жалуется на затрудненное дыхание и резкие боли в правой половине грудной клетки, кровохаркание. Пульс - 108 в ми­нуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. ЧД - 36 в минуту. При пальпации определяется резкая болез­ненность с III до IX ребра по среднеподмышечной линии, там же имеет место крепитация подкожная и костных отломков. Перкуторно: справа ко­робочный звук, дыхание не прослушивается.

1) Ваш предварительный диагноз.

2) Ваша тактика (МПП работает в полном объеме).

3) В каком положении и в какую очередь следует эвакуировать раненого?

1) Множественный перелом ребер справа, клапанный пневмоторакс.

2) Вагосимпатическая блокада справа. Пункция плевральной полости во 2 межреберье по средне-подмышечной линии.

3) Эвакуация в полусидячем положении в 1 очередь.

Рядовой В. получил осколочное ранение средней тяжести правой голени. Санинструктором на поле боя на рану была наложена повязка и жгут на среднюю треть бедра. Правая голень была прибинтована к левой. На МПП доставлен через 2.5 часа после ранения. При осмотре на сортировочной площадке раненый в относительно удов­летворительном состоянии, жалуется на сильные боли в правой голени. По­вязка, умеренно промокшая кровью, подсохла. Определяется подвижность средней трети правой голени. Пульсация на периферических сосудах не определяется. Состояние раненого удовлетворительное. Пульс - 82 в мину­ту. ЧД - 20 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП (работает в полном объеме)?

3) В какую очередь следует эвакуировать раненого?

1) Осколочное ранение правой голени с повреждением кости и артерии.

2) Футлярная новокаиновая блокада, ревизия жгута, наложение транспортной шины, введение наркотических анальгетиков, введение антибиотиков и ПСС.

3) Санитарным транспортом в первую очередь.

Рядовой А. доставлен на МПП через 1.5 часа после взрыва шариковой бом­бы с обширной раной левого плеча и ранением левой половины грудной клетки. Состояние тяжелое. Умеренная слабость. Пульс - 110 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Кашель с кровянистой мокротой. Перкуторно слева притупление до 4-го ребра. Дыхание не проводится. Подкожная эмфизема левой половины грудной клетки. Правая граница относительной тупости сердца расширена. В рану на вдохе поступает воздух. На сортировочной площадке возникло кровотечение из левой подмышечной области.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какой объем помощи должен быть оказан раненому на МПП?

3) Очередность эвакуации в ОМедБ?

1) Проникающее осколочное ранение левой половины грудной клетки с повреждением легкого. Гемопневмоторакс. Ранение левого плеча с повреждением сосудисто-нервного пучка. Шок II степени. .2) Наложение окклюзионной повязки, перевязка и наложение зажима на культю подмышечной артерии. Вагосимпатическая блокада. 3) Эвакуация в ОМедБ в первую очередь.

Больной Д., 30 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли при движении в правом плечевой суставе, деформацию области правого надплечья. Со слов больного 3 часа назад упал на правое плечо. При обследовании выявлено: область правого плечевого сустава несколько отечная, имеется локальная болезненность при пальпации акромиального конца ключицы, который несколько возвышается над акромионом.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Ваша тактика в приемном отделении?

1) Неполный вывих акромиального конца правой ключицы. 2) Рентгенография правого плечевого сустава, анестезия области акромиально-ключичного сочленения, наложение гипсовой повязки - портупеи.

Больной Ж., 37 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на резкие боли в правой половине таза. 40 минут назад был сбит автомашиной, по­лучил удар в область правой половины таза. Сознание не терял. При осмотре: в области крыла правой подвздошной кости имеется обшир­ная подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации лонной и се­далищной костей, и крыла подвздошной кости справа. Правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При измерении длины правой ноги абсолютного укорочения не определя­ется, однако при измерении длины от мечевидного отростка имеет место относительное укорочение на 2.5 см. При сдавлении костей таза положи­тельный симптом Ларрея и симптом Вернея.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Ваша тактика?

1) Перелом таза типа Мальгекя.

2) Внутритазовая блокада по Школьникову. Скелетное вытяжение за надмышелковую область бедра.

Больная Е., 72 лет, доставлена машиной скорой помощи в приемное отде­ление с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе и невозможность встать на левую ногу. Со слов больной дома, оступившись, упала на левый бок. При осмотре определяется: левая нога ротирована кнаружи, укорочение на 3 см, положителен симптом "прилипшей пятки", линия Шумахера проходит ниже пупка. Общее состояние удовлетворительное. АД - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. ЧД - 18 в минуту.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Ваша тактика?

1) Перелом шейки левого бедра.

2) Рентгенография левого тазобедренного сустава, анестезия области перелома путем пункции тазобедренного сустава и введения раствора новокаина, наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, подготовка к операции.

Больной А., 36 лет. Во время взрыва придавлен перевернувшимся орудием. Резкая боль в груди при каждом вдохе. Кашель, умеренное кровохарканье, одышка. Состояние тяжелое. Цианоз. В дыхании участвуют вспомогатель­ные мышцы шеи. Умеренная подкожная эмфизема. Выраженное западение грудной клетки во время вдоха на участке от правого края грудины до средней подмышечной линии, костная крепитация. Пульс - 120 в минуту АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на поле боя и МПП?

3) Способ эвакуации?

1) Закрытая травма груди. Множественные двойные переломы ребер с образованием передне-бокового "реберного клапана" и повреждением легкого. Дыхательная недостаточность. Шок II степени.

2) На поле боя: промедол п/к из шприца-тюбика, вынос в положении полусидя на носилках.

На МПП: в/м промедол, Вагосимпатическая блокада слева, прошивание толстыми лигатурами мягких тканей в центре "реберного клапана" и фиксация его нитями

к лестничной шине, прибинтованной к туловищу. Ингаляция кислорода.

3) Эвакуация в первую очередь в положении полусидя на носилках.

При взрыве укрытия произошло сдавление грудной клетки военнослужаще­го в переднезаднем направлении бетонной балкой. Освобожден от сдавления через 2 минуты. На месте травмы введен анальгетик. Доставлен на МПП. При осмотре: цианоз, петехиальные кровоизлияния на шее и верхней по­ловине туловища, одышка, тахикардия. Тоны сердца приглушены, ритмич­ные. АД - 140/90 мм рт. ст. В легких множественные влажные хрипы.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП?

1) Сдавление грудной клетки. Травматическая асфиксия.

2) Вагосимпатическая, загрудинная блокада, анальгетики, бронхолитики.

Раненый М., 20 лет. Во время взрыва бомбы бортом перевернувшегося автомобиля была придавлена левая голень средней трети. Извлечен через 5 часов. Определяется деформация и патологическая подвижность голени на уровне сдавления. Тактильная и болевая чувствительность ниже места сдавления сохранена. Возможны активные движения стопы.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Определите необходимую помощь на поле боя, на МПП.

1) Закрытый перелом обеих костей левой голени, в средней трети.

Синдром длительного раздавливания легкой степени. 2) На поле боя - в/м промедол из шприца-тюбика, тугое бинтование голени с использованием индивидуального перевязочного пакета; повязку смочить холодной водой (летом). Транспортная иммобилизация прибинтованием поврежденной конечности к здоровой. В перевязочной МПП: внутримышечно - промедол, димедрол; циркулярная новокаиновая блокада на уровне верхней трети голени. Транспортная иммобилизация лестничными шинами.

Раненый Д., 20 лет, при взрыве получил сильный удар в области правой половины грудной клетки крупным отломком бетонной стены. Доставлен на МПП в тяжелом состоянии. Жалобы на резкие боли, ощущение нехват­ки воздуха. Выраженный цианоз. Дыхание поверхностное до 36 в минуту. Пульс - 100 в минуту, ритмичный. АД - 140/100 мм рт. ст. Перкуторно - звук справа с коробочным оттенком, внизу укорочен, дыхание резко ослаб­лено. При аускультации выслушивается "хруст снега", пальпаторно - тесто­вая консистенция грудной клетки, крепитация газа в мягких тканях. Отме­чается западение на вдохе участка грудной стенки между передней и задней подмышечной линиями на уровне 3-го и 4-го межреберий.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП?

3) Очередность эвакуации?

1) Множественный окончатый перелом ребер справа. Гемопневмоторакс. Острая дыхательная недостаточность.

2) В перевязочной МПП сделать вагосимпатическую и паравертебральную блокады. Плевропункции во 2 и 8 межреберьях для удаления воздуха и крови из плевральной полости.

Симптоматическая медикаментозная терапия. Лейкопластырная фиксирующая повязка на область окончатого перелома.

3) Эвакуация в ОМедБ в первую очередь

на носилках с приподнятым головным концом.

013. Раненый А. ранен при взрыве противопехотной мины. Правая стопа отор­вана на уровне голеностопного сустава. Обширная рваная рана мягких тка­ней голени обильно загрязнена землей, кожа закопчена. Общее состояние тяжелое. Бледен. Пульс - 110 в минуту. АД - 85/55 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

. 1) Мин но-взрывная травма. Отрыв правой стопы. Шок 11 степени.

2) На МПП: жгут на голень, внутримышечно промедол, димедрол, кофеин. Новокаиновая блокада в передний и задний фасциальные футляры с антибиотиками. Повязка. Иммобилизация лестничной шиной; 0.5 мл столбнячного анатоксина подкожно. Эвакуация в первую очередь.

В ОМедБ: первичная хирургическая обработка раны. Окончательная остановка кровотечения. Антибиотики в окружающую рану ткани. Иммобилизация лестничной шиной. Эвакуация во вторую очередь в общехирургический госпиталь.

014. Рядовой И. При взрыве загорелась машина. Получил ожоги боковой по­верхности туловища и конечностей. В этих областях развитая гиперемия кожи, пузыри, местами участки бледно серого цвета (до 10% поверхности тела), лишенные чувствительности. Поступил в МПП на 5-м часу с момента травмы. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, полный.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

1) Термический ожог I1-U1 степени 30% (10%)

левой половины туловища, левых верхних и нижних конечностей. Ожоговый шок легкой степени.

2) На МПП: внутримышечно промедол, димедрол, антибиотики, чай, щелочно-солевой раствор, исправление повязок, 0.5 мл столбнячного анатоксина,

эвакуация в положении лежа на носилках в первую очередь. В ОМедБ: комплексная терапия шока. Исправление повязки. По выведении из шока -эвакуация в общехирургический госпиталь на носилках.

015. Раненый С. Перевернувшимся во время взрыва орудием было прижато бед­ро. Правое бедро в средней трети деформировано и утолщено. Определяет­ся патологическая подвижность. Стопа теплая, чувствительность сохранена. Пульс - 130 в минуту. АД - 85/55 мм рт. ст.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Объем помощи на МПП, в ОМедБ?

1) Закрытый перелом правого бедра. Шок II степени. 2) На МПП: в/в струйно 400 мл полиглюкина

с 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола

и 1 мл 10% раствора кофеина,

новокаиновая блокада места перелома 60 мл 1% раствора новокаина.

Иммобилизация шиной Дитерихса.

Эвакуация в положении лежа на носилках.

В ОМедБ: направляется в противошоковую.

Комплексная терапия шока. Исправление иммобилизации.

После выведения из шока эвакуация в общехирургический госпиталь.

016. Больная 37 лет подвернула на скользком тротуаре левую стопу, почувство­вала резкую боль в голеностопном суставе, самостоятельно идти не могла. Попутной машиной доставлена в приемное отделение стационара.

При поступлении: область левого голеностопного сустава и тыла стопы резко отечны. Голеностопный сустав деформирован, стопа смещена кнару­жи от анатомической оси голени. Пальпация области наружной и внутрен­ней лодыжек резко болезненна. Осевая нагрузка на стопу усиливает боль. Движения пальцев стопы и в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следовало произвести транспортную иммобилизацию данной больной?

3) Какие дополнительные методы исследования необходимы?

4) Какова лечебная тактика при подобных повреждениях?

1) Перелом лодыжек левой голени с подвывихом стопы кнаружи.

2) Транспортная лестничная шина

от пальцев стопы до верхней трети голени.

3) Рентгенограмма левого голеностопного сустава в 2 проекциях.

4) Одномоментная ручная репозиция под местной анестезией с фиксацией конечности гипсовой повязкой "сапожок".

018. Больная 43 лет упала на улице с упором на левую руку. Почувствовала рез­кую боль в левом надплечье. Обратилась в травматологический пункт через 1.5 часа после травмы.

При осмотре: левая рука прижата к туловищу. Определяется видимая на глаз деформация левой ключицы, левое надплечье укорочено. При пальпа­ции ключицы - резкая болезненность. При попытке активных и пассивных движений в левом плечевом суставе боль в области ключицы усиливается, определяется патологическая подвижность отломков, крепитация.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Как следует произвести транспортную иммобилизацию?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?

4) Какие методы лечения могут быть использованы при лечении данного повреждения?

1) Перелом левой ключицы со смешением отломков.

2) Повязка Дсзо, косыночная повязка.

3) Рентгенограмма левой ключицы.

4) Одномоментная ручная репозиция под местной анестезией, фиксация 8-образной повязкой; кольцами Дельбе; шиной Кузьминского; повязкой В айн штейн а.

При неудаче консервативного лечения операция - остеосинтез ключицы.

020. Больной 22 лет во время игры в футбол упал на вытянутую правую руку. Почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе. Товарищами на ав­томашине доставлен в хирургический кабинет поликлиники через 20 минут после травмы.

При осмотре: правая рука отведена, слегка повернута кнаружи. Контуры правого плечевого сустава изменены. При пальпации головка плечевой кос­ти определяется в области клювовидного отростка лопатки, ниже акроми-ального отростка - западение. Умеренная болезненность при пальпации Активные движения в плечевом суставе отсутствуют при попытке пассив­ных движений, приведения конечности определяется пружинящее сопротив­ление. Пульс на лучевой артерии сохранен, чувствительность и подвиж­ность пальцев правой кисти не изменены.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Как следует произвести транспортную иммобилизацию конечности?

3) Какие дополнительные методы исследования показаны данному больному?

4) Какова дальнейшая лечебная тактика?

1) Вывих правого плеча.

2) Повязка Дезо, косыночной повязкой.

3) Рентгенограмма правого плечевого сустава.

4) Вправление вывиха плеча под местной анестезией или под наркозом. Гипсовая иммобилизация задней гипсовой лонгеты

от здоровой лопатки до нижней трети предплечья на 3 недели.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

001- Больной К. находился на лечении в стационаре в терапевтическом отде­лении с 21/V1 по 26/VII. При выписке из стационара по прогнозу лечащего врача больной нетрудоспособен до 29/VII.

1) На какой период (с какого по какое число) будет выдан больничный лист?

2) Кто должен подписать больничный лист при выписке больного из стационара?

1) Больничный лист должен быть выдан

на весь период пребывания в стационаре, то есть с 21/Vl no 26/VI1 и на период после выписки из стационара с 27/VII по 29/VII включительно.

2) Больничный лист подписывает лечащий врач и заведующий терапевтическим отделением.

12. К фельдшеру, работающему самостоятельно на фельдшерско-акушерском пункте в сельской местности, обратился больной, фермер, с диспепсиче­скими жалобами. Фельдшер выдал больничный лист с 9/VIII по 18/VIII, единовременно за одной подписью.

1) Имел ли право фельдшер выдать больничный лист?

2) На какой период фельдшер имел право выдать больничный лист?

3) На какой период времени фельдшер мог выдать больничный лист за одной своей подписью?

1) Имел право

2) Единовременно 9/VIII-I3/VIM (максимально на 5 дней),

и затем продлить его 14/VIII-18/VIII (в общей сложности до 10 дней), _ после чего больного следует показать врачу.

3) При выдаче больничного листа 9/VIH-18/V1II возможна подпись только фельдшера.

03. Для уточнения диагноза и решения вопроса о стационарном лечении в больнице больной, страдающий заболеванием мочеполовой системы, про­ходил сложное диагностическое обследование в дневном стационаре поли­клиники с 11/IV по 13/IV.

1) Будет ли выдан больному больничный лист на период обследования?

2) Кто подпишет больничный лист?

I) Да

2) Лечащим врачом, направившим больного на обследование или врачом "дневного стационара" при поликлинике.

Рабочая Д., находясь в отпуске без сохранения с 13/111 по 27/111, заболела гриппом и была нетрудоспособна с 24/111 по 30/111.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) Если больничный лист будет выдан, то на какой срок?

3) Кто при оформлении подпишет больничный лист?

1) Только с первого дня после окончания отпуска за свой счет.

2) С 28/И1 по 30/111 включительно.

3) Лечащим врачом.

)5. В семье рабочего мясокомбината было выявлено заболевание острой дизен­терией.

1) Будет ли рабочий временно освобожден от работы в связи с карантином?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

3) Кто выдаст и подпишет при оформлении больничный лист?

4) На основании какого медицинского документа будет выдан больничный лист?

1) Рабочий будет временно освобожден от работы,

и ему будет выдан больничный лист.

2) На срок карантина, предусмотренный в приказах МЗ РФ.

3) Лечащий врач, который в больничном листе укажет (подчеркнет) повод выдачи.

4) На основании медицинского документа

из муниципального центра Госсанэпиднадзора

о выявлении случая данного инфекционного заболевания в окружении

работающего на мясокомбинате (справка от эпидемиолога).

006. Больной К. 57 лет лечился у семейного врача на дому по поводу гиперто­нической болезни с 7/111 по 2/IV. Улучшения не наступило, напротив, боль­ной чувствует себя все хуже.

1) Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

3) Кто при оформлении подпишет больничный лист?

4) Какова должна быть тактика лечащего врача при ведении больного?

. I) Да.

2) На весь указанный период болезни, то есть с 7/1II по 2/IV.

3) Единовременно за одной подписью семейный врач

имеет право выдавать больничные листы на срок до 10 дней.

4) Консультация заведующего терапевтическим отделением поликлиники, или врача-кардиолога

или направление на консультативно-экспертную комиссию (КЭК) муниципальной поликлиники, или на стационарное лечение.

007. Больной 3. лечился у врача-невропатолога по поводу обострения хрониче­ского радикулита с 14/Х по 28/XI. Состояние нетрудоспособности сохра­няется.

1) Кем будет в данном случае

выдаваться и подписываться больничный лист?

2) Кем будет подписан больничный лист при его оформлении?

1) На первые 30 дней (с 14/Х по 12/XI) больничный лист

может быть выдан единолично врачом-невропатологом, каждый раз единовременно не более, чем на 10 дней. С 13/XI по 28/XI больничный лист будет выдаваться с санкции консультативно-экспертной комиссии (КЭК). 2) С 14/Х по 12/XI лечащим врачом-невропатологом, а с 13/XI по 28/XI - членом КЭК.

008. Больной Е. находится на больничном листе в связи острым заболеванием верхних дыхательных путей и должен соблюдать постельный режим. Леча­щий врач-терапевт встретил его на улице в состоянии алкогольного опьяне­ния.

1) Каковы в данном случае должны быть действия врача?

2) Как следует оформить больничный лист в данном случае?

1) Лечащий врач должен строго предупредить больного

о недопустимости таких действий, о нанесении вреда для здоровья. 2) В больничном листе лечащий врач должен отметить нарушение режима и состояние алкогольного опьянения.

009. У приезжего в служебную командировку был диагностирован гипертониче­ский криз. В течение 6 дней лечился на дому у родственников, у которых временно проживал.

1) Будет ли выдан больничный лист приезжему на время нетрудоспособности?

2) На какой срок будет выдан больничный лист,

если согласно существующим положениям он должен быть выдан?

3) Как должен быть оформлен больничный лист в подобных случаях?

1) Да.

2) На весь период нетрудоспособности, в данном случае - на 6 дней.

3) Больничный лист должен быть подписан лечащим и главным врачом муниципального лечебно-профилактического учреждения

и заверен круглой и треугольной печатями.

010. Больная О. 50 лет страдает хронической пневмонией. При осмотре участ­ковым врачом-терапевтом обострения заболевания не выяшгсно и назначено симптоматическое лечение. Больная работает на производстве и настаивает на выдаче больничного листа. Лечащий врач считает больную трудоспособ­ной.

1) Имеет ли право лечащий врач в данном случае не выдавать больничный лист?

2) Что должен предпринять лечащий врач, чтобы предотвратить конфликт, который может возникнуть в связи с отказом выдать больничный лист?

1) Нет.

2) Разъяснить ситуацию больной, в случае необходимости -

содействие заведующего терапевтическим отделением или КЭК.

011. Больная В. 61 года, не работающая, в связи с частыми и выраженными приступами бронхиальной астмы находится на лечении в домашних услови­ях с 24/111 по 16/IV. От предложенной госпитализации отказалась. Настаи­вает на выдаче больничного листа по уходу за ней работающей дочери.

1) Как решит лечащий врач вопрос о выдаче больничного листа дочери больной по уходу за болеющей матерью?

2) Какие действия должен предпринять лечащий врач в том случае, если возникнет конфликт из-за отказа выдать больничный лист по уходу за больной?

3) Каким образом обязан лечащий врач оформить свое решение

по поводу выдачи больничного листа в связи с уходом за больной?

1) В связи с отказом от госпитализации

лечащий врач не должен выдавать больничный лист-по уходу за больной.

2) Разъяснение существующего положения

о порядке выдачи больничных листов по уходу самой больной и ее дочери.

3) Запись в амбулаторной истории болезни.

012. Больной Д. 49 лет, работающий не предприятии, в связи с инфарктом мио­карда находится на больничном листе с 4/IV по 7/VI. Прогноз неблагопри­ятный.

1) Следует ли в данном случае и> далее продлевать больничный лист?

2) Есть ли показания

для направления больного на медико-социальную экспертную комиссию для решения вопроса об инвалидности?

3) Кто будет решать вопрос о наличии признаков

стойкой утраты трудоспособности и о направлении больного на МСЭК?

4) Какие медицинское документы

должны быть оформлены при направлении больного на МСЭК?

1) Больничный лист следует продлевать,

поскольку состояние нетрудоспособности остается.

2) Да, так как прогноз заболевания неблагоприятен.

3) Консультативно-экспертная комиссия

муниципального лечебно-профилактического учреждения (КЭК).

4) На заседании КЭК заполняются следующие медицинские документы: записи в амбулаторной истории болезни, заключение к журнал КЭК, посыльный лист в МСЭК, предъявляется больничный лист.

013. Рабочий слесарной мастерской 32 лет в связи с травмой нижней конечно­сти находится на больничном листе с 5/1 по 7/VIII. Прогноз при интенсив­ной реабилитации благоприятный.

1) Имеют ли право

врачи муниципального лечебно-профилактического учреждения продлевать больничный лист и далее?

2) Если больничный лист будет продлеваться, то кто имеет право это делать?

3) На какой максимальный срок

можно в данном случае продлевать больничный лист?

4) Что необходимо сделать

после истечения максимального срока выдачи больничного листа, если состояние нетрудоспособности останется?

1) Да, поскольку прогноз заболевания

и восстановление трудоспособности благоприятны.

2) КЭК.

3) До 10 месяцев, а с санкции МСЭК - до 12 месяцев.

4) По истечении максимального срока продления больничного листа, больной через КЭК должен быть направлен на МСЭК

для установления инвалидности.

014. В связи с начальными признаками профессионального заболевания больной 35 лет переведен на работу без профессиональных вредностей, но с пони­женной оплатой труда с 3/V.

1) Должен ли в данном случае

решаться вопрос о выдаче больничного листа? 2) Каково назначение в данном случае больничного листа,

если он будет выдаваться?

3) Кем выдается (если выдается) больничный лист в таких случаях?

4) При каких заболеваниях выдаются такие больничные листы?

5) На какой срок выдаются в подобных случаях больничные листы?

1) Да.

2) Выдается так называемый "доплатной" больничный лист, пособие по которому компенсируют потерю в заработной плате.

3) КЭК.

4) В связи с профессиональными заболеваниями или туберкулезом.

5) Максимально до 2 месяцев.

015. Остро заболевший 46 лет, у которого были выявлены признаки временной нетрудоспособности в связи с болезнью глаз, обратился к врачу-офтальмо­логу, занимающемуся частной практикой, 17/ХИ. Находился у него излече­нии и был нетрудоспособен до 27/XII.

1) Имел ли право врач,

занимающийся индивидуальной частной практикой, выдать больничный лист и временно освободить от работы?

2) На какой срок лечащий частнопрактикующий врач

имеет право освобождать больных при нетрудоспособности от работы и выдавать больничные листы?

3) На какой срок мог бы выдать больничный лист больному лечащий врач-офтальмолог в рассматриваемом случае?

1) До, при наличии лицензии.

2) Максимально на срок до 30 дней за одной своей подписью. Единовременно он может выдать больничный лист

не более, чем на 10 дней.

3) С 17/ХИ по27/ХП.

016. Безработный 36 лет, не состоящий на учете в муниципальном отделе заня­тости населения, получил травму. Лечился у хирурга с Ш/VI по 16/VI.

1) Имеет ли безработный право получить больничный лист?

2) Имел ли право безработный в указанном случае при нетрудоспособности получить больничный лист?

3) Как оформляется медицинская документация, если безработный состоит на учете?

1) Только в том случае, если он состоит на учете

в Отделе занятости населения и получает пособие по безработице.

2) Не имеет.

3) Безработный представляет удостоверение личности, справку из отдела занятости населения.

Врач отмечает этот факт в больничном листе и в амбулаторной истории болезни.

017. Работающий на коммерческом предприятии 43 лет по пути на работу полу­чил уличную травму голеностопного сустава левой ноги. Лечился у травма­толога муниципальной поликлиники и был нетрудоспособен с 7/IX по 2L/IX.

1) Укажите, как будет расценена полученная травма:

как производственная или как бытовая? 2) На какой срок будет выдан больничный лист

в связи с указанным случаем? 3) Каковы особенности оформления больничного листа в данном случае?

1) Травма, полученная по пути на работу,

будет расценена как производственная травма.

2) С 7/IX по 21/1Х.

3) Больничный лист может быть выдан

за одной подписью лечащего врача-травматолога.

В графе вид нетрудоспособности указывается (подчеркивается):

"несчастный случай на производстве".

018. В период очередного отпуска с 1/VIII по 28/VIII, работая на садово-огород­ном участке, мастер коммерческого предприятия получил травму пальцев кисти правой руки и был нетрудоспособен с 9/VIII no 20/V1II.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) С какого дня выдается больничный лист и на какой срок?

3) С какого дня нетрудоспособности будет оплачиваться больничный лист?

4) Будет ли проведен очередной отпуск в данном случае

или в предоставленные свободные от работы оплаченные дни в удобный для администрации период года? 5) Какие особенности оформления больничного листа в данном случае?

. 1) Да.

2) С 1-го дня нетрудоспособности на срок с 9/VIII по 20/VHI.

3) С 6-го дня нетрудоспособности.

4) Да, на время выдачи больничного листа (т.е. на 7 дней).

5) Больничный лист может быть выдан единолично лечащим врачом, а в графе о виде нетрудоспособности указывается (подчеркивается): "несчастный случай в быту".

019. Работник промышленного предприятия 25 лет находился в очередном от­пуске с 3/VII по 1/VIII. С I5/VH по 23/VII болел острым бронхитом и был нетрудоспособен.

1) Будет ли в данном случае выдан больничный лист?

2) С какого дня и на какой срок будет выдан больничный лист, если согласно действующим положениям в таких случаях больничный лист может быть выдан?

3) Будет ли продлен очередный отпуск в данном случае или предоставлены свободные от работы оплаченные дни в удобный для администрации период года?

. 1) Да.

2) На весь период нетрудоспособности с 15/VII по 23/VII включительно.

3) Да, на 9 дней.

020. В связи со сложным протезированием в стационаре ортопедического пред­приятия пациент находился с 17/1 по 23/И. На проезд в ортопедическое предприятие, где проводилось протезирование и на обратную дорогу требу­ется 4 суток.

1) Будет ли выдан в данном случае больничный лист?

2) На какой срок будет выдан больничный лист, если согласно положениям он должен быть выдан?

3) Как оформляется в данном случае больничный лист?

1) Да.

2) С 17/1 по 23/Н и на 4 дня дополнительно.

3) Больничный лист подписывает врач стационара и главный врач ортопедического предприятия.

021. Ребенок 12 лет заболел острым бронхитом 4/Ш. Находился на амбулатор­ном лечении до 19/111. За ребенком ухаживала мать, работающая продав­щицей магазина.

1) На какой срок будет выдан больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

2) Какие особенности оформления больничного листа, выданного по поводу ухода за заболевшим ребенком?

1) C4/II1 по 18/111.

2) Необходимо указать возраст ребенка.

022. Ребенок 10 лет заболел острым паротитом 8/11 и находился на амбулатор­ном лечении до 29/11. За ребенком ухаживал отец, служащий страховой ор­ганизации.

1) Будет ли выдан больничный лист по уходу за больным ребенком отцу?

2) На какой срок будет выдан больничный лист по уходу за больным ребенком?

3) Каковы особенности оформления больничного листа при отпуске по уходу?

1) Да.

2) С 8/11 по 29/11.

3) В больничном листе, выданном по уходу, необходимо указать возраст ребенка

и подчеркнуть повод выдачи больничного листа.

023. Гриппом болел ребенок 6 лет с 3-1 I/Ill. С семьей совместно проживает не­работающая бабушка ребенка, которая согласилась ухаживать за заболев­шим ребенком.

1) Следует ли в таком случае выдать больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

1) В указанном случае

лечащий врач-педиатр имеет право не выдавать больничный лист в связи с отпуском по уходу за заболевшим ребенком.

024. Подросток 16 лет заболел острым респираторным заболеванием, ослож­нившимся острым бронхитом. Лечился у участкового врача-терапевта с 12/Х по 3/XI. В первые дни заболевания отмечалась высокая температура, явления интоксикации.

1) Может ли в данном случае выдан

матери (отцу, проживающим совместно с семьей родственникам) больничный лист в связи с уходом за болеющим? ,

2) На какой максимальный срок в данном случае может быть выдан больничный лист

в связи с уходом за заболевшим подростком?

1) Да, на первые несколько дней заболевания.

2) Максимально на 3 дня, т.е. с 12/Х по 14/Х, включительно. По решению КЭК больничный лист по уходу может быть максимально продлен на срок до 7 дней в исключительных случаях.

025. У работницы, находившейся в очередном отпуске с 3/IV по 30/IV, ребенок 5 лет болел ангиной с 13/IV по 26/IV.

1) Имеет ли право врач-педиатр, лечивший ребенка, выдать матери ребенка больничный лист с связи с уходом за заболевшим ребенком при его амбулаторном лечении?

2) Если лечащий врач ребенка имеет право выдать больничный лист

в связи с уходом за болеющим ребенком, то укажите на какой срок.

1) Поскольку мать ребенка находится в очередном отпуске,

и ребенок болел именно в этот период,

то больничный лист в связи с уходом за болеющим ребенком не выдается. 2) Не имеет право выдать больничный лист.

026. Ребенок 13 лет болел гриппом, осложнившимся острым отитом с 11/XI по 29/Х1. Проживал в районе, подвергшемуся радиационному заражению в ре­зультате Чернобыльской катастрофы.

1) На какой срок можно в данном случае выдать больничный лист в связи с уходом за заболевшим ребенком?

На весь период амбулаторного лечения с 11/XI по 29/XI, так как ребенок из зоны радиационного заражения.

027. Ребенок в возрасте 9 лет был госпитализирован в детскую больницу в связи с острой пневмонией. В стационаре ребенок находился с 10/111 по 25/111. В последние 4 дня пребывания в больнице состояние ребенка было вполне удовлетворительным. В больнице для ухода за ребенком находилась его

мать.

1) Имеет ли право мать на получение больничного листа в связи с уходом за болеющим ребенком?

2) На какой срок будет выдан больничный лист

по уходу за больным ребенком в данном случае?

1) Да.

2) С 10/111 по 25/111

(то есть на весь период лечения и пребывания с ним матери).

028. ВИЧ-инфицированный ребенок 14 лет находился на амбулаторном лечении 35 дней. В этот период за ним ухаживала мать, работница почтового отде­ления.

1) На какой срок может быть выдан больничный лист матери по уходу за болеющим ребенком?

На весь период амбулаторного лечения ребенка.

029. В детском саду, который посещает ребенок 6 лет, выявлены случаи забо­леваний детей корью и наложен карантин. Ребенок не болеет, но находится дома. За ним ухаживает мама, работница государственного учреждения.

1) Будет ли выдан маме, ухаживающей за здоровым ребенком, больничный лист в связи с карантином в детском саду, который посещает ее ребенок?

2) На какой срок может быть выдан больничный лист в данном случае?

3) Будет ли выдано денежное пособие по больничному листу в указанном случае?

1) Да.

2) На весь срок карантина.

3) Нет.

030. Женщина 24 лет родила нормального ребенка. Роды прошли в нормальные сроки, без осложнений со стороны матери и ребенка. Период беременности и послеродовой период также протекали без осложнений.

1) Где женщине выдается больничный лист в связи с беременностью и родами?

2) В какие сроки беременности и на какой период в указанном случае женщина получит больничный лист?

1) В женской консультации.

2) С 30-й недели беременности сразу на 140 дней.

031. Женщина 23 лет родила двойню. Беременность, роды и послеродовый пе­риод протекали нормально. Осложнений со стороны новорожденных не бы-л о.

1) С какой недели беременности будет выдан больничный лист в связи с беременностью, предстоящими родами

и послеродовым периодом?

2) На какой срок будет выдан больничный лист?

. 1) С 28-й недели.

2) Общая продолжительность дородового и послеродового периода, на который будет выдан больничный лист, составит 180 дней.

032. У женшины 18 лет беременность протекала нормально, роды осуществлены путем операции "кесарево сечение". Осложнений со стороны ребенка не было.

1) В каком учреждении системы родовспоможения

женщина получит больничный лист в связи с беременностью, предстоящими родами и послеродовым периодом?

2) С какой недели беременности женщине будет выдан больничный лист?

3) На какой срок будет выдан больничный лист?

. 1) В женской консультации и продлен в родильном доме.

2) С 30-й недели беременности.

3) В женской консультации

больничный лист будет сразу выдан на 140 дней,

а в родильном доме продлен еще на 16 дней (всего 156 дней).

033. Женщине 35 лет, страдающей заболеванием сердечно-сосудистой системы, была произведена операция искусственного прерывания беременности. В связи с осложнениями, возникшими в послеоперационный период, жен­щина находилась в стационаре родильного дома 15 дней.

1) С какого дня женщине будет выдан больничный лист?

2) На какой период времени будет выдан больничный лист?

1) Со дня искусственного прерывания беременности.

2) На период до восстановления трудоспособности, то есть на 15 дней.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..