содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 4

БОЛЕЗНИ КРОВИ

001. Ребенок ! года 2 месяцев родился недоношенным. Вскармливался искусст­венно, все виды прикорма получал с опозданием. Часто болеет, отмечается неустойчивый стул.

При осмотре ребенка по поводу ОРВИ педиатр отметил бледность кожных покровов с желтушным оттенком, увеличение селезенки на 4 см ниже ре­берной дуги.

В общем анализе крови: НЬ - 80 г/л, эритр. - 2х1012/л, цв. пок. - 0.8, ре-тикул. - 20%. Уровень свободного билирубина крови - 34 мкмоль/л. У ма­тери III (В) группы крови, у ребенка - IV (АВ).

Педиатр заподозрил, что ребенок страдает наследственным сфероцитозом (Минковского - Шоффара).

1) Что нужно определить в первую очередь для подтверждения диагноза?

2) Какая главная причина анемии?

3) Какое лечение анемии в данном случае Вы предложите?

4) Какое главное осложнение возможно?

Осмотическую стойкость эритроцитов Гемолиз внутриклеточный. Спленэктомию.

4) Гемолитические кризы.

002. Мужчина 22 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом под­реберье особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.

Объективно: рост - 165 см, масса тела - 59 кг. Субиктеричность склер. Се­лезенка на 2 см ниже реберной дуги. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 115 г/л, эр. - 4.5х1012/л, ретикулоциты - 14%, лейкоциты, тромбоциты - норма. Билирубин - 36 мкмоль/л, свободный -31 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1) Как объяснить увеличение селезенки?

2) Каков характер заболевания: приобретенный или врожденный?

3) Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие результаты ожидаются?

4) Какие осложнения могут быть?

5) Тактика лечения?

1) Повышенный гемолиз:

субиктеричность, увеличение непрямого билирубина, ретикулоцитоз.

2) Врожденный:

наличие аналогичного заболевания у брата, т.е.,

семейный характер болезни - наследственная гемолитическая анемия;

возможно Минковского - Шоффара.

Отрицательная проба Кумбса

говорит против аутоиммунного происхождения гемолиза.

3) Морфология эритроцитов - микросфероцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов - снижение. Гаптоглобин плазмы крови - снижение, уровень железа - повышение.

4) Гемолитический криз, острая почечная недостаточность, холелитиаз.

5) Спленэктомия - метод выбора при наследственном сфероцитозе. Она не устраняет сфероцитоза, но позволяет уменьшить деструкцию эритроцитов и предупредить гемолитические кризы.

Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер. При осмотре бледность и желтушность кожи, склер. Сердце - тоны звуч­ные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный, в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень у края ре­берной дуги, плотная слегка болезненная, селезенка пальпируется на 5 см ниже реберной дуги, плотная. Анализ крови: НЬ - 80 г/л, эр. - 2.4хЮ12/л, цв. тюк. - 1.0, лейк. - 9.8хЮ9/л, п/я - 6, с/я - 67, эоз. - 3, баз. - 0.5, лимф. - 20, мои. - 3.5, тромб. - 150000, ретик. - 15%, СОЭ - 30 мм/час. Диаметр большинства эритроцитов -6.2 микрона. Реакция Кумбса - отрицательная, билирубин - 28,5 ммоль/л, непрямой - 26 ммоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Форма желтухи?

3) Что ожидается при УЗИ желчных путей?

4) Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается?

5) Основной метод лечения?

1) Анемия средней тяжести, нормохромная, гиперрегенераторная.

2) Гемолитическая врожденная (болезнь Минковского - Шоффара).

3) Камни желчного пузыря.

4) Сниженная.

5) Спленэктомия.

Ребенок 8 месяцев, родился с массой 2900 г. Период новорожденности протекал благополучно. Имеется несовместимость крови матери и ребенка по резус-фактору. Находится на смешанном вскармливании. С 4 месяцев получает различные каши (чаще манную), иногда - овощное пюре. Перенес кишечную инфекцию. При диспансерном обследовании выявлена анемия: НЬ - 80 г/л, эр. - 3.2хЮ12/л, ретикулоцитоз - 2.5%. При осмотре ребенок бледен, пастозен. Печень и селезенка увеличены.

1) Какая форма анемии наиболее вероятная в данном случае?

2) Какие другие изменения в анализе крови можно ожидать?

3) Каковы возможные причины анемии у данного ребенка?

4) Как следовало проводить профилактику анемии в данном случае?

5) Какие лечебные мероприятия Вы предложите? Оцените прогноз заболевания.

1) Железодефицитная.

2) Снижение цветового показателя, гипохромия и микроцитоз эритроцитов; снижение уровня железа в сыворотке крови.

3) Недостаточное поступление с пищей железа и микроэлементов.

4) Своевременное введение прикорма в виде овощей, фруктов, мяса.

5) Полноценное питание, препараты железа.

005. Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см, вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, эр. - 3.1х1012/л, цв. пок. - 0.75. Железо сыво­ротки крови - 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%.

При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единич­ные геморрагии на слизистой оболочке.

1) Характеристика анемии?

Как объяснить симптомы со стороны сердца?"

2) Вероятная причина?

Какое исследование для подтверждения диагноза?

3) В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет.

При нрригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

4) Что необходимо для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

1) Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести.

Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявлением анемической дистрофии миокарда.

2) Учитывая наличие диафрагмалыюй грыжи

и дефицит железа, можно предполагать хроническое кровотеченш из желудочно-кишечного тракта. Анализы кала на скрытую кровь.

3) Отсутствие эффекта лечения железодефицитной анемии может быть вследствие:

1) несоблюдения больным назначенного лечения;

2) недостаточного усвоения железа в кишечнике (гастрэктомия, тяжелый энтерит);

3) недостаточной дозировки

(менее 100-200 мг элементарного железа в сутки);

4) продолжающегося кровотечения;

5) неправильного диагноза.

По данным ирригоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4) Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полипов, опухоль).

5) Единственным средством лечения является операция. Однако, при наличии анемии

часто наблюдается поздняя стадия заболевания.

Эта больная умерла через 4 месяца

в связи с метастатическим поражением печени.

Больная 60 лет. Жалобы на слабость и одышку в течение 2 месяцев. Иног­да отмечает головокружение, полуобморочное состояние. Страдает рядом заболеваний: язвенной болезнью 12-перстной кишки, получала циметидин; гипертонической болезнью, лечилась верошпироном, допегитом; паркинсо­низмом, лечилась леводопой. 5 лет назад был приступ почечной колики. Объективно: бледность и субиктеричность склер. Лимфоузлы не увеличе­ны. Печень, селезенка не пальпируется. АД - 160/90 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 82 г/л, эр, - 2.4х1012/л, гематокрит - 25%, ретикулоциты - 18%, лейк. - 15.5х109/л, нейтр. - 85%, тромбоциты - 30.0х109/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какая наиболее вероятная причина анемии?

3) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? Их вероятные результаты?

4) Какой медикамент может вызвать анемию?

5) Ваши назначения?

1) Анемия тяжелая, гиперрегенераторная, с лейкоцитозом и тромбоцитопенией.

2) Гемолитическая, приобретенная, аутоиммунная.

3) Билирубин прямой и непрямой, железо сыворотки крови, проба Кумбса. Увеличение непрямого (свободного) билирубина и уровня железа, положительная проба Кумбса.

4) Верошпирон вызывает гемолиз у 0.3% больных. 20% больных, получающих допегит, имеют положительную пробу Кумбса.

5) Преднизалон, гемотрансфузии (эритроцитная масса).

Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, посте­пенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особен­ностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала. Объективно: бледность и субиктеричность слизистых и кожи. Седые во­лосы. Язык гладкий, красный. Анализ крови: НЬ - 83 г/л, эр. - 2.3хЮ|2/л, ретикул. - 2%,. тромб. -11хЮ9/л, лейк. - 3.5х109/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Железо сыворотки крови - 27 мкмоль/л, билирубин -32 мкмоль/л, непрямой - 27 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.

1) Какая анемия наиболее вероятная и почему?

2) Какие особенности эритроцитов могут быть обнаружены?

3) Какие могут быть изменения при неврологическом обследовании?

4) Какие возможные особенности миелограммы?

5) Какова тактика лечения?

1) В12-дефицитная анемия (Аддисон - Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2) Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3) Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникуллярный миелоз)

4) Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.

5) Монотерапия витамином B12 в больших дозах (1000 мкг/сут в/м) для восстановления депо витамина в печени.

008- Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 меся­цев.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным от­тенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхуш­ке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык со сглаженными со­сочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности.

Анализ крови: НЬ - 85 г/л, цв. пок. - 1.2, тромб. - 45.3х109/л, лейк. - 471х 109/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мои. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какие дополнительные данные

следует ожидать при более полном описании мазка крови?

3) Какое исследование необходимо

для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?

4) Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза, способ и частота введения).

5) Контроль лечения?

Критерии эффективности лечения?

1) Гиперхромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией,

гипорегенераторная, средней степени тяжести.

2) Макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.

4) Витамин В|2 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 3-4 недель, затем по 2 раза в неделю.

5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

Больная 60 лет. Поступила с жалобами на резко выраженную общую слабость, головокружение, ощущение "ватных" ног. Больная в течение одного года. При осмотре: одутловатость лица, бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, систоли­ческий шум во всех точках. Сосочки языка сглажены. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется, отеков нет. Анализ крови: НЬ - 50 г/л, эр. - 2.2хШ12/л, цв. пок. - 1.3, лейк. - 2.5х109/л, эоз. - 1%, п/я - 4%, с/я - 38%, лимф. - 42%, мои. - 11%, тромб. - 70х109/л, СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 2.0 мг% (34 мкмоль/л), непрямой.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Чего не хватает в анализе крови?

3) Вероятный диагноз анемии?

4) Что ожидается в миелограмме?

5) Назначен витамин В12 1000 мг/сут. За каким показателем необходим контроль на 5-7-й день лечения?

1) Тяжелая, гиперхромная с панцитопенией.

2) Ретикулоцитов, морфологии эритроцитов, ядер нейтрофилов.

3) В12-дефицитная анемия.

4) Мегалобластоз.

5) Определение ретикулоцитов.

Больной 20 лет. В течение 3 дней беспокоит кашель, насморк, субфебрильная температура. Принимал амидопирин. На 4-й день заметил подкожные кровоизлияния на коже груди и конечностях, были повторные носовые кровотечения. Объективно: распространенные петехиальные и подкожные кровоизлияния. Положительные симптомы щипка и жгута. В остальном без особенностей.

1) Клиническая форма геморрагического синдрома?

2) В анализе крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 5.8хЮ9/л, формула не изменена, тромбоциты - 15х109/л. Диагноз?

3) Какие ожидаются изменения

основных показателей свертываемости крови?

4) Какое исследование необходимо для определения центрального или периферического характера тромбоцитопении?

5) Тактика лечения?

1) Петехиально-пятнистый.

2) Тромбоцитопеническая пурпура, возможна в связи с приемом амидопирина.

3) Удлинение времени кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка.

4) Миелограмму, число мегакариоцитов.

5) Преднизолон, иммунодепрессанты.

Мужчина 25 лет, госпитализирован по поводу кровотечения из десен, ли­хорадки, общей слабости, одышки при ходьбе. Заболел неделю назад. При­ем медикаментов или профессиональную интоксикацию отрицает. Объективно: температура тела 39°С. Бледность, увеличение шейных и под­мышечных лимфоузлов. Множественные петехии и подкожные кровоизлия­ния. Пульс - 100 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. На верхушке сердца дую­щий систолический шум. Печень и селезенка прощупываются. Анализ крови: НЬ - 56 г/л, лейк. - 2х109/л, эоз. - 1%, баз. - 1%, нейтр. -30%, лимф. - 62%, мои. - 6%, ретикул. - 0.1%, тромб. - 20x109/л.

1) Форма и вероятная причина геморрагии?

2) Вероятные причины панцитопении?

3) Что ожидается в миелограмме?

4) Какие другие дополнительные исследования?

5) Какие направления лечения необходимы?

1|) Петехнально-пятнистая, тромбоцитопения.

2) Острый лейкоз, менее вероятная апластическая анемия.

3) Гиперцеллюлярный костный мозг с лимфобластической пролиферацией.

4) Рентгеноскопию грудной клетки, посев крови (высокая лихорадка).

5) Асептические условия, гемотрансфузии, антибиотики, в последующем химиотерапия.

012. Больная Ф., 43 лет, работала маляром 14 лет, имела контакт с ароматиче­скими углеводородами, включая бензол. 5 лет назад стала отмечать нарас­тающую общую слабость, утомляемость на работе, в последние 3 года -обильные и длительные менструации, появление спонтанных синяков на коже.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа бледная, имеются экхимозы, лимфатические узлы не увеличены. АД - 100/70 мм рт. ст. Пульс

- 96 в минуту.

Анализ крови: НЬ - 8.8 г/л, эр. - 3.3х1012/л, цв. пок. - 0.8, ретикул. - 2%, тромб. - 90х109/л, лейк. - 4.6х109/л, п/я - 3%, с/я - 37%, лимф. - 44%, эоз.

- 8%, мои. - 8%.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Вероятная причина геморрагии?

3) Вероятная причина заболевания?

1) Анемия средней тяжести, нормохромная, гипорегенераторная.

2) Тромбоцитопения.

3) Хроническая интоксикация соединениями бензола.

013. Больной Ч., 30 лет, работает намазчиком свинцовых пластин на произ­водстве по изготовлению аккумуляторов в течение 5 лет. Активных жалоб не предъявляет.

При обследовании в анализе крови обнаружено: НЬ - 13.5 г/л, эр. - 3.7

х!012/л, цв. пок. - 0.9, ретикул. - 22%о, лейк. - 4.5х109/л, эритроциты с базофильной зернистостью - 30%. По другим органам - без особенностей.

1) Как оценить анализ крови с учетом профессионального анамнеза?

2) Какие исследования нужно сделать?

3) Какие другие проявления патологии возможны?

4) Рекомендации по лечению?

. 1) Хроническая свинцовая интоксикация (латентная стадия).

2) Копропорфирин мочи, свинец в крови.

3) Энцефалопатия, периферические невриты, кишечная колика, анемия.

4) Переход на другую работу.

014. В терапевтическое отделение поступил больной с жалобами на нарастаю­щую слабость, снижение аппетита, неприятные ощущения во рту, повыше­ние температуры тела, тянущие боли в правой половине живота, запоры, похудание. На протяжении последних двух месяцев находился под наблю­дением поликлинических врачей по поводу немотивированной лихорадки. При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы бледные. Периферические углы не увеличены. При пальпации отмечается болезнен­ность в правой половине живота. Печень и селезенка не увеличены. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, пищевода и же­лудка патологии не обнаружено.

ЭКГ: умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, эр. - 3.0, лейк. - 9, п/я - 5%, с/я -1%, лимф. - 23%, мои. - 3%, СОЭ - 20 мм/час. 1) Ваш синдромный диагноз? 2) Какая возможная причина этих нарушений? 3) Какие методы исследований позволяют уточнить диагноз?

1) Анемия средней степени тяжести. Лихорадка неясного генеза

2) Онкологическое заболевание, возможно толстой кишки.

3) Исследование кала на скрытую кровь, ирригоскопия, колоноскопия.

0

Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление крово­подтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: НЬ - 80 г/л, эр. - 2.4х10|2/л, лейк. - 2хЮ9/л, тромб. -20.0x109/л, СОЭ - 42 мм/час.

1) Тип кровоточивости?

2) Вероятная причина панцитопении?

3) Какие изменения ожидаются в миелограмме?

4) Тактика лечения?

I) Петехнально-пятнистый.

2) Апластическая анемия.

3) Ацеллюлярный костный мозг, отсутствие бластов.

4) Кортикостероиды, пересадка костного мозга, заместительные гемотрансфузии.

016. Больной 65 лет, обратился по поводу увеличения лимфоузлов разных групп, что он заметил несколько недель назад. Наблюдается по поводу гипертони­ческой болезни, получает р-блокаторы.

Объективно: прощупываются увеличенные лимфоузлы, шейные, подмышеч­ные, паховые, безболезненные, подвижные, тестоватой консистенции. Блед­ность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, лейк. - 75х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, лимф. -90%, тромб. - 100хЮ9/л, ретикул. - 5%.

1) Вероятная причина лимфопролиферативного синдрома?

2) Возможная причина анемии?

3) Какие другие изменения в периферической крови возможны?

4) Какие прочие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

5) Требуется ли активное лечение? Какое?

1) Хронический лимфолейкоз.

2) Подавление красного кроветворения лейкозными клетками.

3) Клетки лейколиза - "тени" Боткина - Гумпрехта.

4) Диагноз очевиден по имеющимся данным. Миелограмма и трепанобйопсия только уточняют

степень лимфоцитарной инфильтрации, а также наличие и количеств* лимфобластов, состояние других ростков кроветворения. Биопсия лимфоузла редко необходима.

5) Показано: лейкеран, циклофосфан

Больная 43 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, тяжесть и боли в левом подре­берье. Больна около 3 лет. Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шейные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объе­ме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увели­чена, ниже уровня пупка, плотная, безболезненная.

1) Наиболее вероятная причина спленомегалии у данной больной?

2) Какие изменения можно ожидать в анализе крови?

3) Что ожидается в миелограмме?

4) Диагноз заболевания?

5) Какое лечение показано?

1) Хронический миелолейкоз (миелофиброз).

2) Снижение эритроцитов и гемоглобина, высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов со всеми промежуточными формами, увеличение содержания эозинофилов и базофилов.

3) Миелоидная пролиферация и метаплазия.

4) Хронический миелоидный лейкоз, развернутая стадия.

5) Наиболее показан мелосан, начиная с 0.1-0.2 мг/кг/сут под контролем количества лейкоцитов в периферической крови. Спленэктомия показана редко, при повторных инфарктах селезенки и признаках гиперспленизма.

018. Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном отделе позвоноч­ника, периодические носовые кровотечения. 6 месяцев назад перенес пе­релом ребра.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Пальпация пояснич­ного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены. Анализ крови: НЬ - 78 г/л, эр. - 234хЮ|2/л, лейк. - 4.7х109/л, СОЭ - 68 мм/час. Общий белок крови - 115 г/л.

1) При каких заболеваниях

может быть сочетание анемии и гиперпротеинемни? Какое из них наиболее вероятно?

2) Какие исследования необходимы для постановки диагноза и1 их вероятные результаты?

3) Патогенез костных изменений?

4) Тактика лечения?

1) При хроническом активном гепатите, СКВ. Наиболее вероятно миеломная болезнь.

2) Электрофорез белков крови (М-градиент),

стернальная пункция (плазмоцитоз), рентгенография плоских костей, анализ мочи.

3) Активация остеокластов.

4) Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин) или комбинированная пол и химиотерапия в резистентных случаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим.

i in

019. Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд. Болен 6 месяцев. Много лет сахарный диабет, инсул и независимый, компенсируется бигуанидами, гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.

Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД - 150/90 мм рт. ст. Паль­пируется край селезенки. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 190 г/л, эр. - 6.8хЮ|2/л, гематокрит - 58%, лейк. - 6 х!09/л, тромб. - 415х109/л, СОЭ - 1 мм/час. Указанные данные характерны для эритремии. ,

1) Что в анализе крови не характерно для эритремии?

2) Какие дополнительные исследования

необходимы для исключения вторичного эритроцитоза?

3) Какие главные диагностические критерии эритремии?

4) Какие осложнения могут быть у данного больного?

5) Тактика лечения и ее обоснование?

1) Отсутствие лейкоцитоза. Эритремия -

это полицитемия, характеризующаяся трех ростковой гиперплазией.

2) Внутривенная урография и/или ультразвуковое исследование почек для исключения опухоли почки, при котором может быть повышенная продукция эритропоэтина (паранеопластический синдром). Газы крови - для исключения гипоксемии.

3) Эритроцитоз, спленомегалия,

лейкоцитоз > 12х109/л, тромбоцитоз > 400хЮ9/л.

Дополнительно:

увеличение щелочной фосфатазы лейкоцитов > 100 ЕД

и витамина В|2 > 900 пг/мл.

4) Наибольший риск сосудистых осложнений.

Факторы риска: возраст 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен переход в лейкоз ([II стадия заболевания).

5) Более показано лечение цитостатиками (миелосан),

так как кровопускания показаны у больных более молодого возраста с меньшим сосудистым риском.

Больной 62 лет поступил с жалобами на лихорадку, ночные поты, потерю в весе, зуд. Болен в течение трех лет. При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей плотно-эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области справа сливающиеся между собой в конгломераты. Легкие и сердце без особенно­стей. Печень у реберной дуги. Селезенка выступает на 3 см из-под ребер­ной дуги. Анализ крови. НЬ - 100 г/л, лейк. - 3.2х109/л, эоз. - 11%, п/я - 4%, с/я -62%, лимф. - 14%, мои. - 6, тромб. - 20.0хЮ9/л, СОЭ - 20 мм/час.

1) Наиболее вероятная причина лимфопролиферативного синдрома с учетом анализа крови?

2) Что ожидается в биоптате лимфоузла?

3) Направление лечения?

1) Лимфогранулематоз.

2) Клетки Березовского - Штернберга.

3) Цитостатики, кортикостероиды, лучевая терапия.

Больной 52 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в ногах. Два-три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, сни­жение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухуд­шилось за последние 6 месяцев, когда появились мигренеподобные голов­ные боли, кожный зуд, усиливающиеся после приема ванны, кровоточи­вость десен, приступообразные боли в пальцах стоп. Объективно: кожные покровы с красно-цианотичным оттенком, особенно на лице и ладонях. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенностей. АД - 170/95 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из подреберья на 1 см, плотная, безболезненная. Анализ крови: НЬ - 201 г/л, эр. - 6.353х109/л, цв. пок. - 0.95, лейк. - Ю.Зх109/л, баз. - 0%, эоз. - 45%, п/я - 6.5%, с/я - 60%, лимф. - 24.5%, мои. - 4.5%, тромб. - 500x109/л, СОЭ - 1 мм/час.

1) Наиболее вероятная причина эритроцитоза?

2) Стадия заболевания?

3) Какие изменения со стороны костного мозга Вы ожидаете?

4) Какова причина кожного зуда?

5) Тактика лечения.

1) Первичная полицитемия (эритремия).

2) 2А стадия.

3) Трехростковая гиперплазия кроветворения.

4) Гиперпродукция базофилов, гистаминемия.

5) Кровопускание, цитостатики.

022. Больной Н., 48 лет. Работает врачом-рентгенологом в поликлинике в тече­ние 20 лет. Во время работы средствами зашиты пользовался нерегулярно, были эпизоды облучения. В последние 2 года появились жалобы на перио­дические головные боли и головокружения, снижение памяти. Объективно: сухость кожи кистей, хрупкость ногтей, усиленное выпадение волос, выраженный гипергидроз. Пульс - 88 в минуту, ритмичный. АД -110/60 мм рт. ст.

Анализ крови: НЬ - 112 г/л, эр. - 3.2хЮ12/л, лейк. - 2.Ш09/л, тромб. -60.0хЮ9/л, СОЭ - 8 мм/час.

1) Какое предварительный диагноз?

2) Какое лечение показано больному?

3) Какая тактика ВТЭ?

гилоел /

1) Хроническая лучевая болезнь II степени,

обусловленная внешним общим облучением.

2) Общеукрепляющая, симптоматическая терапия, препараты, стимулирующие лейкопоэз (тезан, пентоксил, натрия нуклеинат);

анти геморрагические

(аскорбиновая кислота, препараты кальция, серотонина,

витамины B^, Р).

3) Работа в контакте с ионизирующим излучением противопоказана.

газоел f

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..