содержание   ..  1  2  3   ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) -часть 1

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого на­кануне появилась лихорадка до 38.5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом а- 120/75 мм рт. ст. Температура -37.8°С.

1) Степень тяжести пневмонии?

2) Какие признаки пневмонии мог обнаружить врач?

3) Обязательна ли госпитализация?

4) Какое антибактериальное лечение показано?

5) Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

1) Пневмония легкой степени тяжести,

2) Мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, возможно притупление или укорочение перкуторного звука.

3) Возможно лечение на дому.

4) Пероральные антибиотики (эритромицин, феноксиметилпенициллин или оксациллин и др.— учитывая аллергию).

5) При лечении эритромицином возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Отменить, перейти на другой препарат.

Больной 32 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение темпе­ратуры до 39°С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения. При поступлении состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура - 38.8°С.

1) Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4) Тактика лечения.

1) Крупозная пневмония, фаза опеченения, тяжелое течение.

2) Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затемнение в доле легкого.

3) Пневмококк; анализ мокроты.

4) Препараты пенициллина, отхаркивающие, в последующем - физиотерапия, ЛФК.

Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Забо­лел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырча­тые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле нес­колько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18х109/л со сдвигом влево.

1) Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3) Какое антибактериальное лечение показано?

4) Что следует контролировать в процессе лечения?

5) Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

1) Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2) Стафилококк; посев мокроты.                                                        

3) Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сутки, цефалоспорины.

4) Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.

5) Антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

Больной 39 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкого­лем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 11О в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 20х109/л, нейтр. - 85, лимф. - 10, мои. - 5%.

При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше – два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

1) Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

2) Как объяснить изменения на левой руке?

3) Как объяснить данные аускультации сердца?

4) Какие методы подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения.

1) Гнойный. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование.

2) Введение наркотиков.

3) Эндокардит трехстворчатого клапана.

4) Посев крови, ЭхоКГ.

5) Выбор: оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины в/в, внутриплеврально.

Больной С., 8 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты. Заболел остро, неделю назад появилась вялость, го­ловная боль, кашель, поднялась температура. В поликлинике было выяв­лено затемнение в правом легком, в связи с чем мальчик был госпитали­зирован. Ревакцинация против туберкулеза проведена в 7-летнем возрасте. При поступлении состояние средней тяжести, температура 37.6°С. В ниж­нем отделе легких справа притупление перкуторного звука, там же жесткое дыхание, ЧД - 20 в минуту, пульс - 96 в минуту. В мокроте БК-, в крови: НЬ - 130 г/л, лейк. - 6.8х109/л, СОЭ - 37 мм/час. Реакция Манту положительная - 20 мм. Рентгенологически: в нижней доле правого легкого определяется участок затемнения размером 5x6 см, негомогенный, с очагами вокруг, правый ко­рень расширен, неструктурен, выраженная "дорожка" к корню.

1) Какой диагноз заболевания легких?

2) Какие методы исследования еще необходимы?

3) Какие методы лечения данного больного?

4) Каков прогноз болезни?

1) Первичный туберкулезный комплекс.

2) Не требуются.

3) Стандартный курс общей химиотерапии туберкулеза + эндобронхиальное введение противотуберкулезных препаратов + иммуностимуляторы.

4) Клиническое излечение.

Больная 40 лет, поступила с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры до 38.5°С. Заболела остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. ЧД - 28 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Правая граница сердца смешена вправо. Пульс - 98 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1) Как объяснить физикальные симптомы?

2) Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3) Какое обследование необходимо назначить больному?

4) Какое лечение следует назначить больному?

1) Левосторонний аэкссудативный плеврит: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание и голосовое дрожание, интенсивное гомогенное затемнение с косой внутренней границей. Смещение сердца в противоположную сторону.

2) Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смешение сердца вправо.

3) Пункцию плевральной полости.

4) Антибиотики широкого спектра действия, витамины, НПВС.

Больной 41 года, поступил с жалобами на кашель с выделением не­большого количества мокроты, повышение температуры, общую слабость, боли в левом боку. Заболел остро 3 дня назад. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. Ниже угла слева укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, влаж­ные звонкие мелко пузырчатые хрипы. Диагностирована левосторонняя оча­говая пневмония. Проводилось лечение пенициллином по 500 000 ЕД 4 ра­за в день. Состояние больного улучшилось. На 10-й день болезни у боль­ного вновь повысилась температура до 38.5°С, усилилась одышка, боли в левом боку. При перкуссии слева над нижней половиной легкого, выра­женное притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. При рентгеноскопии гомогенное затемнение с косой внутренней границей.

1) Какое осложнение развилось на 10-й день болезни?

2) Оцените тактику проводимого лечения.

3) Необходимое исследование для прямого подтверждения данного осложнения?

4) Назначьте дополнительное лечение.

1) Метапневмонический экссудативный плеврит.

2) Недостаточная доза пенициллина.

3) Пункция плевральной полости.

4) Цефалоспорины или гентамицин, один из нестероидных противовоспалительных препаратов.

Больному с экссудативным плевритом начато лечение в стационаре противотуберкулезными препаратами. Через 2 недели от начала лечения у боль­ного появились головные боли, раздражительность, бессонница, чувство "бегания мурашек" в конечностях, тремор и подергивание конечностей.

1) Какой препарат вызвал побочную реакцию?

2) Какое лечение необходимо провести

для ликвидации возникших побочных явлений?

1) Изониазид. 2) Курсовое лечение витамином В6.

В терапевтическое отделение доставлен больной 68 лет в тяжелом состоя­нии. После обследования выставлен диагноз: ИБС, стабильная стенокардия 111 ФК, постинфарктный кардиосклероз, НК III стадии. При рентгеновском исследовании - в области верхушек легких единичные плотные очаги, кальцинаты, в правой плевральной полости - жидкость. Анализ плевральной жидкости - относительная плотность 1010, проба Ривальта отрицательная, лимф. - 40%, нейтр. - 10%, эоз. - 3%, единичные эритроциты.

I) Каков характер плевральной жидкости?

2) Какая причина накопления плевральной жидкости?

3) Как оценить очаговые изменения в легких?

1) Транссудат.

2) Сердечная недостаточность.

3) Очаговый туберкулез в фазе уплотнения.

Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38°С, появи­лись сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних от­делах, в подмышечной области шум трения плевры. В анализе крови: лейк. - 12.5х109/л, СОЭ - 29 мм/час. При рентгеноскопии - ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествленные внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Наиболее вероятная этиология заболевания?

3) Какое лечение показано больному?

1) Левосторонний фибринозный плеврит.

2) Туберкулез.

3) Специфическое: стрептомицин, изониазид, этамбутол

Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой поло­вине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования запо­дозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широ­кого спектра, а через неделю - госпитализирован. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Пальпируются множе­ственные мелкие поверхностные лимфоузлы разных групп. Правая поло­вина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже V ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк. - 11.0х109/л, СОЭ - 45 мм/час. Рентгенологически - справа ниже VI ребра интенсивное гомогенное затем­нение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Предположительная этиология заболевания?

3) Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

1) Правосторонний экссудативный плеврит.

2) Туберкулез, пневмония (метапневмонический плеврит).

3) Плевральную пункцию с исследованием экссудата.

Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Бо­лен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмо­ния". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости оп­ределена жидкость. При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержа­щего лимфоциты до, 80%, белка - 4.2%. Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнару­жено.

1) Какая по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3) Какое лечение должно было быть назначено больному?

1) Туберкулез: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.

Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмо­нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) елизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно­го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег­кого.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План лечения?

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Бронхографию.

3) Лобэктомия.

У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39°С, потрясающие оз­нобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД - 28 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту. При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отме­чено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослаб­ленное дыхание.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План рекомендуемого Вами лечения?

1) Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры).

2) Рентгенографию в прямой и боковой проекции, плевральную пункцию.

3) Данные плевральной полости, промывание и введение антибиотиков.

Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3-4 года с вы­делением до 50-100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1-1.5 пачки в день в печение 20 лет, в детстве перенес пневмонию. Объективно: пониженное питание. В легкие перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойно­го бронхита, эмфиземы легких, ДН I. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.

1) Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2) При рентгенофафии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение?

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение по поводу гнойного бронхита?

1) Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессом.

2) Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.

3) Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография (проходимость бронха). Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности),

ЭКГ (признаки легочного сердца).

4) Антибиотики широкого спектра (эритромицин, олететрин, цефалоспорины), дренаж положением, лечебные бронхоскопии.

Больной 62 лет поступил по поводу нарастающей одышки, преимущест­венно экспираторного типа. Много лет курит по 1.5-2 пачки сигарет в сут­ки. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокро­той, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал (3-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно, признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с уд­линенным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД - 180/105 мм рт. ст. Пульс - 90 в минуту.

При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: ОЖЕЛ - 1200 мл, проба Тиффно - 55%.

1) Назовите физикальные признаки эмфиземы легких и ее патогенез.

2) Признаки и главная причина бронхиальной обструкции?

3) Возможные причины артериальной гипертензии?

4) Какое лечение следует назначить больному с учетом анамнеза?

5) Каков механизм действия эуфиллина?

1) Бочкообразная малоподвижная грудная клетка; опушение нижних границ легких; коробочный звук, ослабленное дыхание. Деструкция межальвеолярных перегородок, снижение эластичности легких.

2) Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие ФЖЕЛ| и проба Тиффно.

3) Гипертоническая болезнь; пульмогенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств.

4) Прекращение курения, обильное питье, отхаркивающие.

5) Угнетение фермента фосфодиэстеразы.

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утом­ляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающую­ся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эп и гастрольной области. Пульс - 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обст-руктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии.

1) Какие признаки бронхиальной обструкции,

какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2) Как подтвердить наличие легочного сердца?

3) Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4) Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек?

5) Какова причина цианоза?

1) Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение ФЖЕЛ].

2) ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3) Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз).

4) Кровопускание; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллином вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллнна снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков.

5) Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и, возможно, периферический (сердечная недостаточность).

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель. Болен око­ло двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одыш­ки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек". В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдо­ха. Крепитируюшие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочно­го рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и по­нижение прозрачности в области нижних легочных полей.

1) Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

2) Дифференциальный диагноз проводится между хроническим бронхитом, туберкулезом легких, фиброзирующим апьвеолитом. Приведите аргументы "за" и "против" этих заболеваний.

3) Методы подтверждения диагноза?

4) Возможное заключение ВТЭ?

5) Методы лечения?

1) Рестриктивная, III стадия.

2) Хронический бронхит: "за" - кашель 2 года, субфебрильная температура, "против" - основная жалоба одышка, в легких не сухие хрипы, а крепитация. Туберкулез легких: "за" - рентгенологические данные, субфебрильная температура, похудание; "против" - поражение нижних легочных полей.

3) Бронхо-альвеолярный лаваж, биопсия; сцинтиграфия легких, спирография.

4) Возможно установление инвалидности II группы.

5) При обнаружении активности процесса -глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выде­лением слизистогной ной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

1) Какие заболевания можно предположить?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какой основной механизм одышки?

4) Какие методы лечения можно рекомендовать?

1) Хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы. Эмфизема легких. ДН - I степени.

2) Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, анализ мокроты, анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания.

3) Эмфизема легких.

4) Прекращение курения, пероральные антибактериальные средства, отхаркивающие

Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспо­коит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключич­ные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сто­рон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдо­хом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсиро­ванном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ, МОС75, МОС50, МОС25-

1) Поставьте диагноз?

2) Что такое ОФВ?

3) Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

1) Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени.

2) ОФВ - односекундный объем форсированного выдоха

3) Отек и воспаление слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов.

Больной 38 лет в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилите­том. Поступил в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные басовые и дис­кантовые сухие хрипы.

1) Форма и фаза хронического бронхита?

2) Какой главный показатель может быть обнаружен при спирографии?

3) Какое осложнение развивается при данном заболевании?

1) Хронический гнойно-обструктивный бронхит, обострение. 2) Снижение ОФВ.

3) Хроническое легочное сердце.

Больной 32 лет. Периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. От­деление мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, при­туплен но-коробочный звук, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистевидные просветления. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 9.4хЮ9/л, СОЭ - 38 мм/час. Моча: белок - 26 г/л. Общий белок крови - 56 г/л.

1) Вероятный диагноз?

2) Какой процесс в легких слева?

3) Причина протеинурии?

4) Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Пневмоцирроз.

3) Амилоидоз почек.

4) Бронхография.

Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год от­мечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась тем­пература тела до 38°С. Объективно: перкуторный звук легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения. Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?

3) Какое лечение?

4) Определите тактику ВТЭ.

1) Экзогенный аллергический альвеолит.

2) Санитарно-гигиеническая характеристика труда, спирография до и после рабочего дня

3) Прекращение контакта с аллергеном.

4) Вопрос о трудоспособности следует решать с учетом результатов эпиданамнеза.

Больной 40 лет в течение 12 лет работал обрубщиком. Два года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании предъявлял жалобы на усиление одышки, кашля, болей в подлопаточных областях. При обследовании: над нижними отделами легких перкуторный звук с ко­робочным оттенком, подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое ослабленное, единичные сухие хрипы. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах, множественные узелковые тени раз­мером 2-4 мм в диаметре. Корни "обрублены", лимфатические узлы каль­цинированы по типу "яичной скорлупы". 1) Определите стадию и форму силикоза легких. 2) Что вероятно исключает диссеминированный туберкулез легких?

1) Силикоз II стадии, диффузно-узелковая форма.

2) Анамнез, отсутствие лихорадки, поражение нижних отделов легких.

Больной 45 лет в течение 13 лет работал камнерезчиком. До поступления на работу ничем не болел, три года назад установлен диагноз пылевого бронхита. В настоящее время предъявляет жалобы на приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, выраженную экспираторную одышку, усиливающуюся в положении лежа, общую слабость, потливость. При осмотре: грудная клетка бочкообразной формы, диффузный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких, преимущественно на выдохе.

Данные бронхоскопии: слизистая с признаками атрофии, устья бронхи­альных желез расширены, просветы сегментарных бронхов справа в ниж­ней доле деформированы, секрет слизистый, вязкой консистенции, закры­вающий просвет бронхов.

1) Какая форма бронхита?

2) Что ожидается при рентгенографии?

3) Что ожидается при спирографии?

4) Определите тактику ВТЭ.

1) Обструктивная.

2) Повышение прозрачности легочных полей, уплощение диафрагмы, легочный рисунок усилен, корни уплотнены.

3) Уменьшение ЖЕЛ, ИВЛ и ФЖЕЛ,.

4) Перевод на другую работу.

Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете ста­ционара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать пер­шение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Ал­лергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикуляр­ное, хрипов нет. По другим органам - без особенностей.

1) Как оценить приступы удушья?

2) Можно ли это заболевание отнести к разряду профессиональных?

3) Как подтвердить это предположение?

4) Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессионального заболевания?

1) Как атоническую бронхиальную астму.

2) Можно.

3) Провести провокационную пробу с пенициллином.

4) а) выписка из трудовой книжки

б) санитарно-гигиеническая характеристика труда.

Больной, 47 лет, работает токарем-фрезеров щи ком 11 лет, изготовляет резцы из медно-бериллиевых сплавов. Концентрация бериллия в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 2-3 раза. Средства индивидуальной защиты использовал нерегулярно. Не курит. Предъявляет жалобы на общую сла­бость, повышенную утомляемость, потерю веса на 13 кг за год, одышку при обычной физической нагрузке и приступообразный сухой кашель.

При осмотре - акроцианоз. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах про­слушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны других органов патологии не выявлено. На рентгенограмме легких определяется диссеминация в виде множествен­ных мелкоочаговых теней, увеличение бронхопульмональных лимфатиче­ских узлов.

1) Определите изменения со стороны легких по синдромам.

2) Какие заболевания следует исключить прежде всего?

3) Какую специфическую диагностическую пробу следует провести?

1) Хронический бронхит, эмфизема легких, очаговая диссеминация, ДН II стадии.

2) Диссеминированный туберкулез легких, фиброзирующий альвеолит. 3) Пробу Куртиса с накожным нанесением хлористого бериллия.

Больная X., 21 год, заболела 2 месяца назад: постепенно ухудшалось состо­яние, повышалась температура, появилась слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. Перкуторно сзади слева сверху до средней трети лопатки укорочение звука, там же жесткое дыхание, сухие хрипы.

В гемограмме: лейк. - 8.0х! 09/л, эоз. - 2%, с/я - 51%, лимф. - 8%, мои. -12%, СОЭ - 34 мм/час. В мокроте при бактериоскопии обнаружены БК. Реакция Манту резко положительная.

Рентгенологически: прозрачность 2-го сегмента левого легкого неравномер­но понижена за счет очаговых и инфильтративных изменений, с участками, подозрительными на полости распада.

1) Какая форма туберкулеза легких?

2) Как уточнить характер изменений в левом легком?

3) Какое лечение будет назначено?

1) Инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, МБТ+.

2) Томографией.

3) Сочетание: изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 6-8 месяцев.

Больной 50 лет. Жалобы на кашель с мокротой с примесью крови, одышку при физической нагрузке. 5 лет назад был диагностирован инфильтратив-ный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ+. Ле­чился стационарно и амбулаторно, неаккуратно, злоупотреблял алкоголен-Пониженного питания, правая половина грудной клетки отстает при дыха­нии. Соответственно верхней доле определяется притупление, амфориче­ское дыхание, единичные влажные хрипы. Над нижними отделами обоих легких коробочный звук. ЧД - 24 в минуту, ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм от. ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Анализ крови: лейк. - 13.0х109/л, СОЭ - 40 мм/час.

Рентгенологически: уменьшение в объеме верхней доли справа, в ней сис­тема полостей неправильной формы, корень подтянут вверх. В мокроте обнаружены МВТ методом люминисцентной микроскопии.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Перечислите осложнения, которые могут встречаться при данной форме туберкулеза.

3) Составьте план лечебных мероприятий.

1) Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, МБТ+, эмфизема легких, ДН И стадии.

2) Легочное сердце, кровотечение, амилоидоз.

3) Лечение в течение года 3-4 антибактериальными препаратами.

Больной предъявляет жалобы на сильный кашель с трудноотделяемой мок­ротой, ночную потливость.

При обследовании выявлен инфильтративный туберкулез верхней доли пра­вого легкого в фазе распада. Лечение стрептомицином, изониазидом, этам-бутолом на фоне внутривеннего введения тиосульфата натрия способствова­ло ликвидации симптомов интоксикации и рассасыванию инфильтративных явлений в легких. Кашель продолжал беспокоить больного. На месте поло­сти распада сформировалась тонкостенная кольцевидная тень прежних размеров.

1) Как объяснить пояапение тонкостенной полости?

2) Какой метод исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

3) Укажите возможную причину, препятствующую уменьшению размеров деструкции.

1) Образованием каверны.        

2) Бронхоскопия, повторное исследование мокроты на МВТ. ___ 3) Туберкулез бронха.

Больная 67 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, кашель с мокротой, одышку в покое. С 1936 по 1958 годы болела туберкулезом легких. С 1959 года абациллярна. Общее состояние тяжелое, истощена. Кожные покровы бледные. Акроцианоз. ЧД - 34 в минуту. Правая половина грудной клетки уменьшена в объеме, отмечается притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, большое количество сухих и влажных хрипов. То­ны сердца глухие. АД - 110/65 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейк. - 17.0х109/л, п/я - 17%, с/я - 67%, лимф. - 10%, мои. - 5%, СОЭ - 40 мм/час. Мокрота гнойная, БК-. Рентгенологически: средостение и трахея смешены вправо, верхняя доля резко уменьшена в объеме, интенсивно затемнена с множественными ячеис­тыми просветлениями до 1 см, кальцинированных очаговых теней. В облас­ти нижней доли явления плевропневмосклероза, эмфиземы.

1) Чем объяснить изменения верхней доли?

2) Чем объяснить ячеистые просветления в ней?

3) Чем объяснить одышку и цианоз?

1) Посттуберкулезным пневмоциррозом.

2) Бронхоэктазами.

3) Дыхательной недостаточностью III степени.

Больной 42 года, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспо­коит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же при-тупленно-тим панически и звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне-пузырчатые хрипы.

1) Вероятная причина нагноительного синдрома?

2) Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?

3) Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?

4) Какой метод лечения показан?

1) Хронический абсцесс правого легкого.

2) Полость с уровнем жидкости.

3) Эластические волокна.

4) Операция.

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспиратор­ного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчез­новением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с дет­ства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери – бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2) Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3) Какое лечение при очередном приступе удушья?

4) Патофизиология приступа удушья.

5) Трудоспособность.

1) Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии

(вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2) Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2-4 недель. Альтернативный препарат - кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3) Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6-8 вдыханий в день. При отсутствии эффекта от одного вдоха можно повторить ингаляцию через 3 мин. Алупент 0.5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6-часов.

4) Генерализованная бронхиальная обструкция.

5) Трудоспособность сохранена.

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаля­циями р-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по I свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38°С. РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаОз - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечения?

1) У больного имеется II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкого спектра с пролонгированным действием, например, вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоро­вья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ро­дами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - Зб.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлинен­ным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Sj, Qm, высокие и остроконечные Рп, HI, aVF, отрицательные Т в Vj.j.

1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензни?

2) Как оценить изменения ЭКГ?

3) С чего начать лечение?

4) Методы контроля?

1) ТЭЛА.

2) Острое легочное сердце.

3) С кислорода, гепарина, эуфиллина.

4) Свертываемость крови, АД, пульс, ЧД, газы крови.

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в тече­ние 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая по­ловина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпа­нит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной ли­нии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

1) Какое осложнение произошло?

2) Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?

3) Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4) Тактика неотложной помощи.

1) Спонтанный пневмоторакс.

2) Рентгенография органов грудной клетки.

3) Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4) Десуффляция, вазопрессоры.

Больная 38 лет поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой мокротой. С детства частые бронхи­ты, обострения в весенне-осенний период года. На протяжении последних 5 лет приступы удушья с затрудненным выдохом, купируются ингаляциями сальбутамола. Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура - 37.6°С. ЧД - 20 в минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удли­ненным выдохом, повсюду сухие дискантовые хрипы. Пульс - 90 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст.

1) Перечислите признаки бронхиальной обструкции.

2) Какая форма бронхиальной астмы, определите степень тяжести?

3) Как объяснить подъем АД во время приступа удушья?

4) Какие исследования необходимы для оценки состояния больной?

5) Лечебная тактика.

1) Приступ удушья с затрудненным выдохом,

сухие дискантовые хрипы, эффект сальбутамола.

2) Инфекционно-зависимая, средней степени тяжести.

3) Пульмогенная артериальная гипертензия, влияние сим патом имети ков.

4) Исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови, анализ мокроты.

5) Антибактериальная терапия, ингаляции сальбутамола, эуфиллин.

Больной 30 лет доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе бронхиальная астма инфекционно-аллергической формы в тече­ние 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечилась в реанимации. Кожные по­кровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводит­ся. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 120 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст. Рефлексы не определяются. РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаО2 - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСО3 - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%.

1) Определите стадию астматического состояния?

2) Дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита?

3) Какие осложнения ожидаются со стороны сердца?

4) Назначьте терапию на сутки.

5) Что необходимо контролировать в процессе лечения?

1) HI стадия астматического статуса. Гипоксемическая кома.

2) Гиперкапния, гипоксия, ацидоз, сгущение крови.

3) Формирование острого легочного сердца.

4) Меры дыхательной реанимации: интубация трахеи, лаваж бронхов, газовый наркоз, И8Л, большие дозы кортикостероидов, эуфиллин, бикарбонат натрия 5) Контролировать:

сознание, аускультацию легких, пульс, АД, газы крови, КЩС, ЭКГ.

Больной, 52 лет, работает 18 лет на предприятии по производству асбесто-цементных плит. В цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда. Через 5 лет от начала работы стала беспокоить одышка при физической нагрузке, приступообразный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой с прожилками крови, боли в грудной клетке. В последнее время появилась выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, потеря веса. При осмотре: акроцианоз, грудная клетка бочкообразной формы. Коробоч­ный звук при перкуссии легких, при аускультации - масса сухих и влажных мелкопузырчатых хрипов, шум трения плевры над нижней долей правого легкого. На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен, деформирован; прозрачность легочных полей повышена; плевро-диафрагм ал ьные спайки с обеих сторон. Корни легких уплотнены и расши­рены. Затемнения в области средней доли правого легкого.

1) Синдромальный диагноз патологии легких?

2) Этиологический диагноз?

3) Как оценить затемнение справа?

1) Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Сухой плеврит.

2) Асбестоз II стадии.

3) Возможно ателектаз средней доли вследствие бронхогенного рака.

Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными присту­пами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного над­садного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одыш­ка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования?

3) План лечения?

1) Пневмоторакс.

2) Рентгенография в 2 проекциях (прямая и обратная).

3) Десуффляция и общее лечение.

Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обра­щался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого вы­явлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диамет­ре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образо­вания связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение следует рекомендовать больному?

1) Рак нижней доли правого легкого. 2) Томографию, бронхоскопию с цитологическим и морфологическим исследованием. 3) Хирургическое.

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспира­торного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обиль­ным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное вре­мя года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикуляр­ное, хрипов нет.

1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной?

2) Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3) Какая группа лекарств показана с профилатической целью?

1) Атопическая.

2) Эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана. 3) Протекторы тучных клеток.

Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиапьной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Послед­ние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, по­сле которых в межприступных периодах сохраняется затрудненное дыха­ние, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение темпера­туры. Приступы купируются внутривенрйм-введением эуфиллина. Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое ды­хание, рассеянные дискантовые хрипы, усиливающиеся на выдохе.

1) Какая форма бронхиальной астмы?

2) Какое лечение показано кроме применения бронхолитиков?

3) Какое обследование необходимо провести для проведения антибактериального лечения?

1) Инфекционно-зависимая.

2) Антибактериальное.

3) Посев мокроты.

Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выде­лением значительного количества мокроты, повышение температуры. В те­чение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизнсто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кро­вохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура. Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в ниж­них отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомоген­ное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положитель­ный симптом Голшкнехта - Якобсона.

1) Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева? Причина?

2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение на данном этапе?

4) Какая тактика лечения в последующем?

1) Ателектаз нижней доли слева. Бронхогенный рак левого легкого.

2) Томография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипические клетки.

3) Антибиотики широкого спектра действия.

4) Оперативное лечение.

Больной, 56 лет, пониженного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на повышение температуры до 38°С, кашель с трудно­отделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, слабость, отсутст­вие аппетита. На рентгенограммах вся средняя доля правого легкого затем­нена. Органы средостения без видимой патологии. Правый купол диафраг­мы несколько отстает в движении. Синусы свободны. В анализах крови умеренный лейкоцитоз. СОЭ - 22 мм/час. По поводу среднедолевой пнев­монии на протяжении 3 недель проводилось лечение антибиотиками, суль­фаниламидными препаратами, а также симптоматическое и общеукрепляю­щее лечение. Отмечено улучшение общего состояния больного и нормали­зация температуры тела. При повторном анализе крови: количество лейко­цитов в норме, СОЭ - 35 мм/час. При контрольном рентгенологическом ис­следовании затемнение всей средней доли сохраняется, однако, интенсив­ность тени значительно уменьшилась.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимы для уточнения характера патологии?

1) Центральный рак правого легкого.

2) С затянувшейся пневмонией, туберкулезом легких.

3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию, бронхоскопию с биопсией или катетеризацией бронха для получения цитологического материала.

Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокро­той, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев. При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцнаноз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 5.0x109/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час. При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?

4) После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?

5) Прогноз в отношении данного больного?

1) Медиастинальная форма рака легкого.

2) С гематосаркомами (лимфогранулематозом, лимфосаркомой), саркоидозом легких.

3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию средостения, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфатических узлов средостения с дальнейшим цитологическим исследованием.

4) После верификации диагноза возможна химиолучевая терапия.

5) Прогноз неблагоприятный.

В терапевтическое отделение городской больницы поступил больной 65 лет по поводу впервые выявленных изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное, физикально - без изменений. Рентгенологически в Ш сегменте правого легкого определялась интенсив­ная гомогенная фокусная тень с четкими границами в диаметре до 3 см. В анализе крови: НЬ - 96 г/л, СОЭ - 53 мм/час. Проба Коха: местная реакция - инфильтрат 8 мм, самочувствие не изме­нилось, температура, при аускультации стали определяться сухие хрипы.

1) Какая доза туберкулина обычно вводится при проведении пробы Коха и метод его введения?

2) Как Вы трактуете результаты пробы Коха у больного по местной, общей и очаговой реакциям?

3) Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по результатам пробы Коха?

4) Какие дополнительные исследования показаны больному с диагностической целью?

1) 20 ТЕ, подкожно.

2) Проба Коха - отрицательная.

3) Нет.

4) Бронхоскопия с биопсией, повторные рентгенографии.

Больная М. 11 лет поступила с жалобами на высокую температуру, силь­ный приступообразный "битональный" кашель: слабость, плохой аппетит. Заболела 3 недели назад, когда появилась субфебрильная температура, му­чительный сухой кашель. Был заподозрен коклюш, лечение бисептолом эффекта не дало и больная была госпитализирована. Проба Манту стала положительной полмесяца назад. Общее состояние при поступлении сред­ней тяжести, пониженного питания, пальпируются мелкие плотные шейные Е и подмышечные лимфоузлы. Рентгенологически: справа корень резко увеличен, трахеобронхиальные лимфоузлы справа значительное увеличены. При бронхоскопии: на нижней стенке верхнедолевого бронха лимфобронхиальный свищ, в его содержимом обнаружены микобактерии туберкулеза. Через 10 месяцев резкое уменьшение лимфоузлов, уплотнение с частичной кальцинацией.

1) Диагноз?

2) Как объяснить увеличение периферических лимфоузлов?

3) Какое местное лечение показано?

4) Что делать дальше?

1) Туберкулез правых трахеобронхиальных лимфатических узлов.

2) Развитие воспалительного процесса в связи с воздействием эндотоксина.

3) Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов.

4) Продолжение лечения в условиях санатория.

Женщина 42 лет поступила на лечение по поводу впервые выявленного очагового туберкулеза верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК+. При обследовании больной в условиях диспансера дважды с интервалом в три дня исследовалась мокрота для определения чувствительности БК к противотуберкулезным препаратам. В первом анализе микобактерии чув­ствительны ко всем препаратам, устойчивы к стрептомицину. Во втором анализе БК устойчивы к изониазиду и чувствительны ко всем остальным препаратам.

1) Как объяснить факт появление устойчивых штаммов БК у больной, ранее не лечившейся противотуберкулезными препаратами?

2) Как можно объяснить расхождение данных по определению чувствительности БК к препаратам?

1) Возможно инфицирование микобактериями от больного, ранее лечившегося от туберкулеза. 2) Разные штаммы микобактерий.

У мужчины 55 лет во время флюорографического обследования справа под ключицей обнаружена группа очаговых теней размерами 0.3-0.6 см, плот­ных, с четкими контурами. В прошлом туберкулезом не болел. Самочув­ствие в период обследования хорошее. Гемограмма в пределах нормы. В мокроте БК-.

1) У пациента активный или неактивный очаговый туберкулез?

2) Нужны ли дополнительные методы обследования?

3) Можно ли считать пациента практически здоровым или необходима антибактериальная терапия?

4) Является ли показателем отсутствия активности туберкулезного процесса небациллярная мокрота?

5) Показано ли больному проведение пробы Коха?

1) Нуждается в определении активности туберкулезного процесса.

2) Да, посевы мокроты на МВТ, томография, бронхоскопия.

3) Нет, при отсутствии активности - 3 месяца химиопрофилактики, при активном процессе - 5-6 месяцев антибактериальной терапии.

4) Нет.

5) Показано.

Больная П. 40 лет, бухгалтер. После летнего отпуска, проведенного на бе­регу моря, стала отмечать повышенную утомляемость, потливость, повыше­ние температуры до 37.3°С.

При обследовании терапевтом установлено: кожа цвета загара, подкожно-жировой слой развит хорошо, левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над левой надключичной областью укорочение перкуторного зву­ка и ослабленное дыхание, хрипов нет. В анализе крови: СОЭ - 20 мм/час, лейк. - 6.0хЮ9/л, п/я - 10%, с/я - 57%, лимф. - 20%, мои. - 8%. При посеве мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза, чувствитель­ные ко всем туберкулостатическим препаратам. Рентгенограмма органов грудной клетки: в I-II сегментах левого легкого группа теней средней и малой интенсивности, округлой формы с расплыв­чатыми контурами, кальцинаты в правом корне.

1) Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование.

2) К какому периоду туберкулеза относится процесс у данной больной? Первичный? Вторичный?

3) Какие условия способствовали развитию активного туберкулеза?

4) Назначьте лечение.

1) Очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ+.

2) Вторичный.

3) Возможно влияние гиперинсоляции.

4) Изониазид, рифампицин, этамбутол в течение 5-6 месяцев. Через 2 месяца эффективного лечения рифампицин может быть отменен.

При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2.5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти­ки, сульфаниламиды, бронхолитики, анти гнетам и иные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста­ционаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре.

1) Какое заболевание может быть установлено?

2) Что следует выполнить для верификации процесса?

3) Ваша лечебная тактика?

1) Центральный рак левого главного бронха.

2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3) Показана левостороння пульмонэктомия.

На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз.

1) Ваше мнение о характере заболевания?

2) Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения?

3) Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

1) Рак верхушки правого легкого - рак Пенкоста.

2) Рентгенографию органов грудной клетки. При раке Пенкоста на рентгенограмме можно увидеть затемнение в области верхушки легкого и узурацию I-II ребер.

3) У больного рак IV стадии - случай неоперабельный. Показаны только лучевая и химиотерапия.

Юноша 16 лет не дышит носом, временами из носа возникают обильные кровотечения. Заболевание длится несколько лет, стал отмечать деформа­цию лица за счет припухлости левой щеки. Риноскопически в задних от­делах полости носа определяется новообразование с гладкой поверхностью. Это новообразование видно и при задней риноскопии. Пальпаторно опре­деляется плотная консистенция новообразования.

1) Предполагаемый диагноз?

2) Дополнительные методы обследования?

3) Тактика врача?

1) Юношеская ангиофиброма основания черепа.

2) Компьютерная томография черепа.

3) Выбор последовательности методов лечения: хирургическое, лучевое.

Больной 54 лет жалуется на осиплость голоса. Начало заболевания ни с чем связать не может. Курит много в течение многих лет.

При осмотре гортани одна голосовая складка гиперемирована, вторая нор­мального цвета. Подвижность складок сохранена.

1) О каких заболеваниях можно думать?

2) Какие методы дополнительного обследования необходимо использовать для уточнения диагноза.

3) Какой режим на время обследования?

I) О туберкулезе гортани, опухоли гортани.

2) Физиотерапевтическое обследование, томографию гортани, электронную стробоскопию гортани, биопсию.

3) Голосовой покой.

Больной 16 лет жалуется на головную боль в области лба слева. Забо­левание связывает с перенесенным месяц назад гриппом. Риноскопически определяется набухлость средней раковины слева, скопление слизистого секрета в общем и среднем носовом ходе. На рентгенограмме все пазухи слева затемнены.

1) Ваш диагноз?

2) Какое лечение показано больному?

1) Левосторонний острый гемисинуит.

2) Антибиотики и противовоспалительная терапия, сосудосуживающие препараты местно, в полость носа; пункция верхнечелюстной пазухи, трепанопункция лобной пазухи.

БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38.5°С, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 месяца после ангины. В возрасте 12 лет перенес острый полиартрит. С 36 лет находили компен­сированный порок сердца. Объективно: бледность кожных покровов н слизистых. В легких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок в V-VI межреберьях, раз­литой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убываю­щего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а так­же грубый систолический шум с иррадиацией на шею. Пульс - 86 в минуту, ритмичный, высокий, быстрый. АД - 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупы­вается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит. Поставлен ди­агноз подострого инфекционного эндокардита.

1) Приведите аргументы в пользу диагноза эндокардита.

2) Вероятный возбудитель.

3) Исследования для прямого подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?

4) Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5) Критерии эффективности лечения?

6) Продолжительность лечения?

1) Длительная лихорадка у больного с ревматическим аортальным пороком сердца, признаки анемии (бледность), сгитеномегалия.

2) Зеленящий стрептококк - чаше у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3) Посев крови не менее 4 раз в течение 48 часов, эхоКГ для выявления вегетации на аортальных клапанах.

4) Пенициллин по 5 млн. ЕД в/в 4 раза в сутки и стрептомицин 0.5x2 раза в/м.

5) Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный посев крови через 1 месяц.

6) Продолжительность лечения до 40 дней.

Больная С., 28 лет, поступила по поводу инфицированного аборта. После произведенного выскабливания матки отмечено повышение температуры до 38.5°С с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового трак­та. В прошлом ничем не болела. Объективно: бледность кожных и слизистых. Петехиальная геморрагиче­ская сыпь на предплечье. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на аорте и в V точке. АД - 140/60 мм рт. ст. Пальпи­руется край селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ - 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В анализе мочи - микрогематурия. Другие исследования - без особенностей. Назначено лечение пенициллином 10 млн. ЕД/сут, температура на 10-й день снизилась до 37.5°С. На 5-й день внезапно появились боли в правой пояс­ничной области и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. На­чато лечение анти коагулянтам и. На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека легких.

При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появи­лась усиленная пульсация сонных артерий, быстрый и высокий пульс. АД -140/40 мм рт. ст.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенографии увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клинические судороги, ригидность затылоч­ных мышц, кома с летальным исходом.

1) Какая форма бактериального эндокардита?

2) Какое осложнение возникло на 5-й день?

3) Какое осложнение возникло на 30-й день?

4) Возможная причина комы и смерти?

5) Дайте оценку антибактериальной терапии.

6) Дайте оценку лечения антикоагулянтами.

1) Острый бактериальный эндокардит.

Основания - отсутствие предшествующего заболевания сердца, быстрое прогрессирование.

Этиологический фактор неизвестен, но можно предполагать высоковирулентную форму из генитального тракта (энтерококк?).

2) Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3) Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточности с перегрузкой левого желудочка и острой лево желудочковой недостаточности свидетельствуют об острой и значительной деструкции аортальных клапанов.

4) Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5) Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных результатах повторных посевов крови прогноз более серьезный, требуется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн ЕД/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1.0-1.5 г или гентамицином 2-5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6) Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндокардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и других органов связаны не с местными тромбозами,а с инфицированными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризмы и разрывов сосудов. Назначение антикоагулянтов может ускорить процесс.

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве - частые ангины, в возрасте 15 лет - малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, получал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела - 73 кг, рост - 170 см. Отеков нет. Усиленная пульсация сонных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протомезодиастолический шум в I1I-IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. АД - 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует. При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхушка закругле­на, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ=0.24 сек. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, лейк. - 9.0x109/л, СОЭ - 39 мм/час.

1) Диагноз порока сердца, обоснование.

2) Этиология, фаза течения процесса, состояние кровообращения.

3) Дополнительные тесты на активность процесса.

4) Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте. 5) Лечение основного заболевания.

1) Аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.

2) Ревматизм, активная фаза, Hj.

3) Титры АСЛ-О, СРВ, сиаловая, дифениламиновая пробы, белок и белковые фракции.

4) Неизмененные качества пульса; снижение пульсации сердца.

5) Пенициллин, НПВС.

Больная 52 лет, поступила с жалобами на одышку в покое, отеки живота и увеличение живота. В детстве перенесла полиартрит. В возрасте 26 лет обнаружен порок сердца. 10 лет - перебои, одышка при нагрузке. 2 года -отеки и увеличение живота. Госпитализировалась часто. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 89 кг. На голенях отеки, бурая пигментация. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Шейные вены набухшие. Распространенная пульсация в области сердиа. слева от грудины. Сердце расширено во все стороны. Тоны сердца приглу­шены, аритмичные, на верхушке I тон усилен, дующий систолический шум у основания мечевидного отростка систолический шум, более грубый, уси­ливающийся на вдохе. Частота сердечных сокращений - 115 в минуту. Пульс - 90 в минуту. АД -1 Ю/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, определяется асцит. Печень на 15 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, пульсирует. На ЭКГ: мерцательная аритмия, правограмма, признаки гипертрофии пра­вого желудочка.

1) У больной установлено наличие митрального стеноза. Приведите аргументы "за" и "против".

2) Как объяснить шум у мечевидного отростка и изменения печени?

3) Полный диагноз?

4) С чего начнете лечение больной?

5) Через 5 дней частота сердечных сокращений - 88 в минуту. Пульс - 44 в минуту, тошнота, анорексия. Что произошло?

6) Тактика в отношении мерцательной аритмии?

1) "За" - усиленный I тон, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. "Против" - отсутствие диастолического шума и щелчка открытия митрального клапана на верхушке.

Однако, при мерцательной аритмии, пресистолический шум, связанный с систолой предсердий, может не выслушиваться. Его отсутствие не противоречит диагнозу митрального стеноза. Систолический шум и истинная пульсация печени - признаки недостаточности трехстворчатого клапана. Усиление шума на вдохе (симптом Риверо - Корвалло) - дополнительный признак правожелудочкового происхождения шума. На вдохе кровоток в правом сердце увеличивается, в левом - уменьшается. Плотная консистенция печени, острый край - признаки возможного кардиального цирроза печени.

3) Ревматический порок сердца: митральный с преобладанием стеноза, недостаточность трехстворчатого клапана. Мерцательная аритмия, НК ПБ.

4) Постельный режим, диета гипокалорийная (ожирение) с ограничением соли до 2-4 г/сут;

дигоксин, начиная с 0.5 мг 2 раза с переходом на поддерживающие дозы 0.25 мг 2-1 раз/сут;

фуросемид 40 мг/суг.

5) Бигеминия с дефицитом пульса. Передозировка дигоксина.

6) Восстановлению синусового ритма не подлежит.

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37.5°С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство?

1) Ревматизм, активная фаза. Недостаточность клапанов аорты.

2) Прямые - протодиастолический шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте;

косвенные - гипертрофия левого желудочка, особенности АД и пульса.

3) Ревматические пробы, анализ крови, ЭхоКГ.

4) Нестероидные противовоспалительные, пенициллин.

5) В данное время нет. После ликвидации активного ревматического процесса -консультация кардиохирурга.

Больная 32 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В воз­расте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везику­лярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межре­берье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не уве­личена, отеков нет. На ЭКГ: PQ=0.24 сек.

1) О каком пороке сердца можно думать?

2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны?

3) Какая причина порока сердца, фаза?

4) Что требуется уточнить и какими способами?

1) О недостаточности митрального клапана.

2) Ослабление I тона на верхушке и иррадиация шума в подмышечную область.

3) Ревматизм.

4) Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы).

Больная 18 лет жалуется на потливость, сердцебиения, слабость, одышку при ходьбе. 2 недели назад перенесла ангину. При обследовании: субфебрилитет, пульс - 92 в минуту, ослабление I тона на верхушке, нежный систолический шум. На ЭКГ: PQ=0.26 сек. На ФКГ: систолический низкоамплитудный шум на верхушке, не связан­ный с I тоном, снижение амплитуды I тона. СОЭ - 26 мм/час.

1) Как оценить изменения со стороны сердца?

2) Какой возбудитель данного заболевания?

3) Какое происхождение систолического шума?

4) Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?

1) Первичный ревмокардит.

2) Р-гемолитический стрептококк группы А.

3) Вероятно, функциональное.

4) Мазок из зева, АСЛ-О, СРВ, электрофорез белков крови.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах. При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастрапьная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора?

1) Диастолического шума.

2) За счет щелчка открытия митрального отверстия.

3) О гипертрофии правого желудочка.

4) НКНА.

5) Сердечные гликозиды.

Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правиль­ный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД - 110/95 мм рт. ст.

1) Какой порок сердца можно предполагать?

2) Куда должен проводиться шум?

3) Какой пульс характерен для данного порока?

4) Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

5) Что может быть обнаружено на ЭКГ?

1) Аортальный стеноз.

2) На сосуды шеи.

3) Малый, твердый.

4) Малое пульсовое давление.

5) Признаки гипертрофии левого желудочка.

Больной Г., 24 года, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в груд­ной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура -36.2°С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа -150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных арте­риях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4.6, avt там же асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ - 3.2 ммоль/мл/ч. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась пра­восторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

1) Какова причина болевого приступа?

2) Как объяснить различие пульса и АД на руках?

3) Как объяснить развитие гемиплегии?

4) Какова причина шока?

5) Как объяснить изменения ЭКГ?

6) Какие два признака противоречат поставленному диагнозу?

1) Расслаивающая аневризма аорты.

2) Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты.

3) Возможен ишемический инсульт (нарушение кровоснабжения по экстракраниальным сосудам).

4) Нарушение проходимости аорты и гиповолемия.

5) Гипертрофия левого желудочка.

6) Усиленная пульсация артерий на ногах и гиперферментемия.

В кардиологическом диспансере под наблюдением находится ребенок 3 лет с диагнозом "врожденный порок сердца: тетрада Фалло." У матери бере­менность протекала с тяжелым токсикозом в 1-й половине. У родственни­ков со стороны матери у одного их трех детей врожденный порок сердца. С двух-трех месяцев у ребенка были периодические приступы, характери­зующиеся одышкой, сероватым оттенком кожи, беспокойством, иногда кратковременной потерей сознания, судорогами. К концу года появился цианоз, вначале периодический, каждый раз интенсивнее и стал к двум го­дам постоянным. Одышка в покое, при нагрузке усиливается. Стали по­являться и одышечно-цианотичные приступы. Ребенок во время игры, лю­бой физической нагрузки часто присаживается на корточки, чувствует при этом облегчение. При обследовании: кожа цианотична, "барабанные палочки". Выбухание грудной клетки в области грудины. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На грудине области II-III межреберья выслушивается грубый сис­толический шум. На легочной артерии II тон ослаблен. В крови значитель­но увеличено число эритроцитов, содержание гемоглобина и гематокрит, СОЭ - 2 мм/час. При рентгенографии: выявляется форма "деревянного башмачка", гипер­трофия и преобладание правых отделов сердца.

1) Наличие какого клинического признака позволяет заподозрить тетраду Фалло?

2) Какую патологию сердечно-сосудистой системы включает в себя тетрада Фалло?

3) Чем обусловлен цианоз?

4) Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

1) Положение на корточках при физической нагрузке.

2) Высокий дефект МЖП, стеноз или атрезия легочной артерии, декстрапозиция аорты, гипертрофия правого желудочка.

3) Сбросом крови справа налево.

4) Хронической гипоксией.

У ребенка 3 лет находят систолический шум с 5-6-месячного возраста. Ре­бенок от 11-й беременности. Мать в первой половине беременности пере­несла краснуху (старший ребенок болел краснухой). Период новорожден-ности протекал без особенностей. На рациональном естественном вскарм­ливании ребенок находился до 9 месяцев. В последующем частые катараль­ные состояния носоглотки, иногда с подъемом температуры до фебрильных цифр, дважды перенес очаговую пневмонию. При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых. Масса - 11 500 г, рост - 80 см. Ребенок живо интересуется игрушками, но быстро утомля­ется. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо. Во II межреберье справа и слева от грудины выслушивается негрубый систоличе­ский шум, акцент II тона на легочной артерии. АД - 95/60 мм рт. ст. Пульс - ПО в минуту, ритмичный, полный. Печень и селезенка не пальпируются, диурез адекватный. На ЭКГ отмечена перегрузка правого желудочка. При рентгенографии грудной клетки усилен легочный рисунок. Поставлен диагноз: "врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки".

1) Оцените физическое развитие ребенка.

2) Как подтвердить диагноз?

3) Что могло послужить причиной данной патологии у ребенка?

4) Что является показанием для оперативного лечения?

1) Отставание в росте и весе.

2) ЭхоКГ, зондирование правого сердца.

3) Краснуха у матери во время беременности.

4) Гемодинамически значимый дефект.

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливаю­щиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние .средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надав­ливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, напол­нение его уменьшается на выдохе. АД - 110/85 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в периферических и ле­вых грудных отведениях. На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, бо­ли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличе­ние печени. АД - 100/90 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.

1) Диагноз при поступлении?

2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3) Ваши назначения?

4) Что произошло на 3-й день?

5) Что следует предпринять?

1) Острый экссудативный перикардит.

Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2) а) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; б) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3) Постельный режим. Реопирин по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4) Синдром тампонады сердца.

5) Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

Больной 48 лет. Жалобы на одышку в покое. 7 лет назад был диагно­стирован лимфогранулематоз с поражением лимфоузлов средостения и пе­риферических. В течение года получил повторные курсы рентгенотерапии (4000 рад) на область средостения и полихимиотерапии. В течение 6 лет состояние удовлетворительное. Одышка появилась 2 месяца назад. Объективно: отеки на ногах. Лимфоузлы не увеличены. Набухание шейных вен. Признаки умеренного двухстороннего плеврального выпота. Тоны сердца приглушены. Имеется асцит. Температура - 37.3°С. Анализ крови, мочи - без особенностей. ЭКГ: вольтаж снижен, зубцы Т отрицательные во всех отведениях. Рентгенография: двухсторонний выпот, пневмосклероз верхних отделов легких, сердце нормальных размеров и формы.

1) Каковы вероятные причины отечно-асцитического синдрома?

2) О каком заболевании сердца можно думать? Как объяснить изменения ЭКГ?

3) Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4) Какова причина болезни сердца?

5) Лечебная тактика?

1) а) Учитывая одышку, набухание шейных вен, отеки, асиит, диффузные изменения ЭКГ, можно предположить заболевание сердца с право желудочковой сердечной недостаточности. Этому противоречат нормальные размеры сердца; б) Увеличенная плотная печень может означать цирроз печени в стадии декомпенсации. Это исключается, так как имеется набухание шейных вен, свидетельствующее о высоком венозном давлении.

2) О выраженном застое в большом круге, включая двусторонний плевральный выпот, при увеличенном сердце характерны для констриктивного перикардита с нарушением венозного притока крови к сердцу. Изменения ЭКГ соответствуют этому предположению.

3) Эхокардиография может выявить наличие жидкости

в полости перикарда и утолщение задней стенки левого желудочка; катетеризация сердца: высокое и одинаковое диастолическое давление в правом желудочке и правом предсердии.

4) Можно предполагать две причины: 1) рецидив лимфогранулематоза с поражением перикарда исключается в связи с отсутствием других признаков этого заболевания;

2) последствие рентгенотерапии медиастинальной области. Второе предположение наиболее вероятно, так как имеется также двусторонний пневмофиброз, который может иметь пострадиационное происхождение. 5) Обсудить возможность операции перикардиолиза. До операции - диуретическая терапия.

Больной 42 лет, вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 не­дель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интен­сивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1.5 л мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, ритмичный. АД - 110/90 мм рт. ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4см, чувстви­тельная при пальпации. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Амплитуда желу­дочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех груд­ных отведениях сглажен.

1) Как оценить состояние кровообращения?

2) Как оценить снижение АД на вдохе?

3) Какова причина этих нарушений?

4) Имеется ли связь между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? Обоснуйте ответ.

5) Какой срочный метод лечения показан?

1) Тампонада сердца.

2) Пародоксальный пульс.

3) Острый экссудативный перикардит.

4) Маловероятно.

5) Пункция перикарда.

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при фи­зической нагрузке, иногда головокружение с кратковременной потерей соз­нания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение. 8 мо­лодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы около года. Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца явные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на шею не проводится. АД - 130/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желу­дочка. При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, скле­ротическая недостаточность митрального клапана. Цереброваскулярная не­достаточность.

1) При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряжения?

2) Как можно у данного больного

объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недостаточности?

3) Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4) Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

5) Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.

1) При коронаритах, аортальном стенозе, приобретенном или врожденном, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП).

2) ГОКМП.

3) Эхокардиография. Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно меж желудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.

4) Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увеличивает градиент давления

и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

5) Методы выбора - постоянное лечение р-блокаторами с подбором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80-160-240 мг и более.

При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Сердечные гликозиды - только при мерцательной аритмии и НК.

а в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглице­рина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировав­шиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия. На ЭКГ: левограмма, отрицательный Тщ, АЛТ, АсАТ повторно - 0.4-0.5 ммоль/л/ч.

1) Основное заболевание?

2) Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.

3) Методы контроля за больным?

4) Тактика лечения?

1) ИБС, стенокардия напряжения.

2) Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Против инфаркта миокарда - ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.

3) Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.

4) Постельный режим, нитраты, р-блокаторы, гепарин или непрямые антикоагулянты, аспирин.

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж воз­никла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-3-й этаж.

1) Форма стенокардии?

2) Тактика врача поликлиники?

3) Назначьте препарат для купирования боли?

4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

1) Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2) Госпитализация.

3) Нитроглицерин.

4) ЭКГ в динамике, нагрузочная проба.

Больного 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.

1) Определите форму и функциональный класс стенокардии?

2) Какова основная причина заболевания?

3) Каков основной механизм действия нитроглицерина?

1) Стенокардия напряжения, ФКШ.

2) Атеросклероз.

3) Периферический вазодилататор венозного действия.

Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной дли­тельностью 10-15 минут, возникшие чаще ночью в предутренние часы. Фи­зическую нагрузку переносит хорошо.

1) Какая форма стенокардии имеется у больного?

2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

1) Стенокардия Принцметала.

2) Спазм коронарных артерий.

3) р-блокаторы.

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загру­динные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающие­ся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с ды­ханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин. Укажите неправильное (избыточное) лечение. 1 3) Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

Какие исследования не нужны, какие обязательные не назначены? 4) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД - 160/95 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение наиболее показано?

5) На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура - 37.8°С, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

6) Какое требуется дополнительное лечение?

1) Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда.

2) Строфантин - так как отсутствуют признаки сердечной недостаточности;гепарин - нужно вначале определить свертываемость крови;клофелин - АД в пределах пограничных цифр; кроме того, одновременно применяетсянитроглицерин и нейролептаналгезия, действующие гипотензивно,

3) Не нужны: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной

и дыхательной недостаточности, не проводится инфуэионная терапия. Мочевина и билирубин - нет показаний. Не назначены - АсАТ (более существенно для диагноза, чем АЛТ), КФК; свертываемость крови.

4) Р-блокаторы и малые дозы аспирина.

5) О синдроме Дресслера. Показаны НПВС или преднизолон 15-20 мг/сут.

6) Повторить ЭКГ, анализ крови, велоэргометрию - для определения уровня физической работоспособности.

Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, серд­цебиение при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдав­ливающие боли за грудиной - при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характе­ра с иррадиацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эф­фекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 часа. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышен­ного питания. Конечности бледно-цианотичные, апажные, холодные. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий. Имеется пульсация в III межреберье по ле­вой парастериалыюй линии. Тоны сердиа глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД - 75/50 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту. В лег­ких хрипов нет. Температура - 37°С. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1% 1.0 п/к, затем дроперидол и фен-танил п/к, строфантин 0.05-0.75 в/в, допамин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 минут АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализи­рован.

1) Как оценить симптомы, появившиеся 2 недели назад?

2) Как оценить ночной приступ болей?

3) Осложнение?

4) Что ожидается на ЭКГ?

5) Оцените лечение СМП.

1) Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения.

2) Острый инфаркт миокарда. Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атоническая пульсация) и острой сердечной недостаточности.

3) Кардиогенный шок, возможно, болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, периферические признаки.

4) Подъем интервала S-T выпуклостью вверх, с переходом в зубец Т в I, aVL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний инфаркт миокарда). Патологические зубцы Q в первые 3 часа могут отсутствовать.

5) При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы инфаркта миокарда в отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности не показан.

Больной 52 лет, доставлен в БИТ в бессознательном состоянии. Со слов родственников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, хо­лодные, цианотичные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс - 100 в мину­ту. АД - 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Какое лечение показано?

1) Инфаркт миокарда. Кардиогенный шок.

2) ЭКГ, КФК - МВ-фракция, АсАТ, АЛТ, свертываемость крови, протромбиновый индекс.

3) Зубцы Q, QS, подъем сегмента ST.

4) Повышение сократимости миокарда. Допамин, в/в введение жидкостей, преднизолона, оксигенотерапия, сердечные гликозиды.

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне ко­торого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе перио­дически появляются ранние экстрасистолы типа "R" на "Т". В отведениях I, aVL, У]_з зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

3) Тактика лечения больной?

1) Трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда.

2) Пароксизм ал ьная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

3) Лидокаин, нитраты, антикоагулянты.

У больного 45 лет ночью появились интенсивные боли за грудиной с ир­радиацией в левую руку, длительностью 30 минут, купированы после пов­торного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, рит­мичны. Пульс - 82 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. На ЭКГ: ритм синусовый. Подъем сегмента ST в отведениях aVL,V3,5 на следующий день S-T на изолинии. Общий анализ крови: лейк. - 6.8x109/л, СОЭ - 12 мм/час. АсАТ - 0.28 ммоль/л, АЛТ - 0.35 ммоль/л.

1) Какой вид ангинозного приступа можно предположить?

2) Возможен ли инфаркт миокарда?

3) Препарат выбора?

1) Стенокардия Принцметала.

2) Нет:

быстрая нормализация ЭКГ, отсутствие резорбтивного синдрома.

3) Антагонисты кальция.

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошно­ту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей. При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание ве­зикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм си­нусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

2) До какого уровня следует снижать АД?

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

1) Расслаивающей аневризмы дуги аорты.

2) До нормы.

3) Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

У больного 63 лет боли в области сердца при физической нагрузке средней интенсивности, 2 недели назад боли стали возникать при небольшой нагрузке. В день поступления болевой приступ развился вече-ром в покое и продолжался 1.5 часа. Не купировался нитроглицерином, со-провождался холодным потом, слабостью. Больной госпитализирован через 4 часа от начала болевого приступа. 1) Поставьте диагноз. Что предшествовало данному заболеванию? 3) Какие лабораторные показатели

будут изменены в момент госпитализации?

1) ИБС, инфаркт миокарда.

2) Предшествующая стенокардия.

3) Может быть: лейкоцитоз, увеличение АЛТ, АсАТ, КФК, СРВ.

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в серд­це около года, увеличение живота - 3 месяца. Длительное время злоупо­треблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день. Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голеней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Дыханий 20 в мину­ту. В легких хрипов нет. Сердце расширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88 в минуту, без дефицита, АД - 130/85 мм рт. ст. Живот уве­личен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколь­ко расширены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с ост­рым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей. В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерцательная арит­мия, НК МБ.

1) Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2) Что противоречит этому диагнозу?

3) Более вероятный диагноз?

4) Какие исследования для подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения?

1) Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, курильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомненные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мерцательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2) Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца, нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления,

что определенно противоречит концепцииправожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет. 3) Хронический алкоголизм.

Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4) ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление. Первые два исследования, главным образом, для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S-T на ЭКГ; зоны диссинаргии на ЭхоКГ).

5) Малосолевая диета, исключение алкоголя, мочегонные, сердечные гликозиды, витамины группы В.

Вызов к больному 66 лет. I час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрессин по 1 таблетке 3 раза. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?

1) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.

2) Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3) Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности.  Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта, 4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердце­биение, слабость, повышенную возбудимость, похудание, плохую переноси­мость тепла. Одышка и сердцебиение появились 2 месяца назад. Месяц на­зад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет. Объективно: масса тела - 51 кг, рост - 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет, пульс - 92 в минуту, де­фицит - 48 в минуту. АД - 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степени), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуре­тики. Через 10 дней без особого улучшения.

1) Диагноз заболевания сердца, причина? Основное заболевание?

2) Чего не хватает в описании главных симптомов?

3) Какие исследования следовало провести?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по тактике лечения?

1) Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия. Н II.

2) Глазных симптомов, рефлексов.

3) Определение поглощения 131J и сканирование щитовидной железы, уровни Т3, Т4.

4) Неэффективность, нет причинной терапии.

5) Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов йода (раствор Люголя 15 капель в сутки), чем мерказолила.

Больной 65 лет. Жалобы на головные боли, шум в голове, одышку и боли в икроножных мышцах при подъеме на 1-й этаж, сухость во рту, запоры, сонливость. Артериальная гипертензия 15 лет. Получает гемитон по 1 табл. 2 раза в сутки. Курил с 30 лет по 10 сигарет в день. 3 года не курит. Объективно: масса тела - 65 кг, рост - 168 см. В легких немного влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в задне-нижних отделах. ЧД - 20 в ми­нуту. Сердце: акцент II тона и грубый систолический шум на аорте. АД -180/105 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на артериях стопы от­сутствует. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Глюкоза крови - 4.5 ммоль/л, мочевая кислота - 280 ммоль/л, белок -65 г/л, креатинин - 70 мкмоль/л.

1) Дайте характеристику артериальной гипертензии. Объясните шум на аорте.

2) Оцените все жалобы больного.

3) Какие гипотензивные препараты противопоказаны данному больному и почему?

4) Какие методы контроля за назначенным лечением?

1) Хроническая, систоло-диастолическая, III стадии (сердечная недостаточность, атеросклероз, гипертрофия левого желудочка). Шум на аорте. Вероятно проявление ее атеросклероза.

2) Головные боли, шум в голове - вероятные проявления дисциркуляции; одышка - сердечная недостаточность; боли в ногах - перемежающаяся хромота; прочие - побочные проявления гемитона.

3) в-блокаторы (стенозирующнй атеросклероз артерий нижних конечностей), резерпин - сухость во рту; апрессин - тахикардия в покое.

4) АД лежа и стоя, диурез, масса тела, электролиты.

Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслуши­вается систолический шум.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения?

5) Показания к оперативному лечению?

1) Стеноз левой почечной артерии.

2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3) Ренин повышен, альдостерон снижен.

4) Ингибиторы АПФ.

5) По данным проведенных исследований.

Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного сознания. Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 месяца соблюдала малосолевую диету, принимала фуросемид по 40 мг/сут. 2 недели назад по­явилась нарастаюшая общая слабость, 3 дня - тошноты, рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг. Объективно: сухость слизистых и кожи, сниженный тургор кожи (собира­ется в складки). АД - 105/75 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Натрий крови - 115 ммоль/л, калий - 371 ммоль/л, общий белок - 75 г/л, глюкоза - 5 ммоль/л, мочевина - 9.5 ммоль/л. 1) О каком осложнении идет речь?

Оцените данные лабораторных исследований.

2) Причины гипотензии и азотемии?

3) Дайте назначения на сутки.

4) Какие методы наблюдения за больной?

5) Дайте оценку предшествующего лечения больной.

1) О передозировке диуретического лечения в условиях малосолевой диеты у больной преклонного возраста: гипогидратаиия, гипонатриемия и гипогликемия, азотемия.

2) Гиповолемия, снижение почечного кровотока.

3) Состояние больной тяжелое и требует неотложной терапии:

а) отменить фуросемид;

б) воздержаться от еды и питья (рвоты);

в) в/в введение 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем капельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 1.5-2 г хлорида калия.

4) Клинические: состояние сознания, пульс. АД, температура каждые 3 часа; аускультация легких для выявления признаков возможного застоя, масса тела, диурез. Дополнительные: электролиты крови, ЭКГ, рентгенография легких. 5) Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возрасте нежелательно в связи с опасностью развития гипонатриемии и ухудшения функции почек. Дозы медикаментов должны быть снижены. При отсутствии отеков применение фуросемида при артериальной гипертензии, тем более постоянное, длительное, не показано. При назначении диуретиков необх одим контроль: массы тела, электролитов крови.

Больная 46 лет, жалобы на головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле. Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны громкие, ритмичные, ак­цент II тона над аортой. Пульс - 90 в минуту. Печень не увеличена, отеков нет. АД - 210/115 мм рт. ст. (привычные цифры - 160/90 мм рт. ст.).

1) Ваша тактика при наличии высокой гипертензии?

2) Какие исследования нужны в первую очередь?

3) Возможная причина артериальной гипертензии?

4) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

1) Введение дибазола; пентамина; клофелина; коринфара.

2) ЭКГ, анализ крови (лейкоциты), сахар крови.

3) Гипертоническая болезнь, феохромоцитома.

4) Исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, УЗИ надпочечников.

Больная 38 лет, поступила по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад. Объективно: масса тела - 58 кг, рост - 168 см. АД лежа - 165/105 мм рт. ст.; стоя - 150/100 мм рт. ст. Пульс - 84 в минуту, редкие экстрасистолы. Диурез - 3 л. Анализ крови и мочи без особенностей. Натрий крови - 166 ммоль/л, калий - 2.7 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, мочевая кислота - 0.23 ммоль/л, белок - 69 г/л. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U. Назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза, гипотиазид 50 мг/сут.

1) Наиболее вероятная причина артериальной гипертензии? Доказательства?

2) Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3) Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона ожидаются (снижение, норма, увеличение)?

4) Оцените назначенное лечение.

5) Ваши рекомендации по лечению?

1) Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостероиизма), так как имеются развернутые признаки гипогликемии (мышечная слабость, парестезия, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме) у больной без отеков и сердечной недостаточности. Имеется также гипернатриемия. При хроническом пиелонефрите (в анамнезе хронический пиелонефрит) может быть полидипсия и полиурия, однако, нормальные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение.

2) Отменить гипотиазид, повторить определение электролитов, определить активность ренина плазмы и суточную экскрецию альдостерона, УЗИ надпочечников.

3) Ренин плазмы должен быть снижен, экскреция альдостерона - повышена.

4) Лечение неадекватное: р-блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид - в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5) Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон 25-100 мг х 3 раза в сутки; операция удаления опухоли надпочечников.

Больной 43 лет, жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. При­менение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС - 88 в минуту. АД - 180/110 мм рт. ст. Признаки гипер­трофии левых отделов сердца. Анализ крови - без изменений. Анализ мочи - относительная плотность 1002-1008.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие изменения электролитов крови ожидаются?

3) Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4) Тактика лечения?

1) Первичный гиперальдостерониш (синдром Конна, альдостерома).

2) Гипокалиемия, гипернатриемия.

3) УЗИ или томография надпочечников, экскреция альдостерона.

4) Верошпирон, операция.

Больная 55 лет предъявляет жалобы на головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, чувство тревоги, плохой сон. В течение 5 лет находят повышение АД - 190/90 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту, ритмич­ный, тоны ясные, дующий систолический шум на верхушке. ЭКГ - без особенностей. У матери больной - гипертоническая болезнь.

1) Стадия заболевания?

2) Какая форма артериальной гипертензии?

3) Какие заболевания следует исключить у данной больной?

1) Первая.            

2) Лабильная.

3) НЦД, феохромоцитому.

У больного 60 лет на фоне гипертонического криза возникло носовое кро­вотечение.

В каких условиях целесообразно оказание помощи?

1) Какие методы остановки кровотечения могут быть использованы в домашних условиях? Какова последовательность методов оказания помощи в условиях стационара?

1) Стационарное, терапевтическое отделение.

2) Холод на затылок, на переносицу.

3) Гипотензивная терапия, тампонада носа.

Больнальная 21 года, поступила для обследования по поводу постоянной тахи-ардии. Повышенную частоту пульса находили с детства. Росла и развива­ясь нормально, от физкультуры освобождалась. Перенесла детские инфекции, были повторные ангины. Физически активна. Эмоционально лабильна, быстро устает. Объективно: температура по вечерам - 37.1-37.3°С. Повышенная потли­вость, стойкий красный дермографизм. Сердце не расширено, тоны гром­кие, на верхушке короткий дующий систолический шум. Пульс - 112 в ми­нуту. АД - 150/70 мм рт. ст. При эргометрии выполнила нагрузку 750 кг в минуту с частотой пульса 170 в минуту и АД 190/70 мм рт. ст. ЭКГ: синусовая тахикардия.

1) Оцените состояние гемодинамики.

2) Оцените реакцию на физическую нагрузку.

3) Проведена проба с обзиданом. Через 1 час после приема 60 мг препарата пульс - 80 в минуту, АД - 130/80 мм рт. ст. Как оценить результаты пробы? 4) Поглощение 13IJ щитовидной железой в пределах нормы; уровни тиреоидных гормонов Т3 и Т4 в крови - норма. Диагноз?

5) Какое требуется лечение?

I) Гипертоническая: тахикардия, увеличение систолического и пульсового давления, что отражает высокий сердечный выброс.

2) Нормальная. Прирост пульса и АД соответствует норме, что исключает миокард и ал ьнуго недостаточность.

3) Как наличие симпатикотонии, устраняемой обзиданом.

4) Гиперкинетический синдром как разновидность нейроциркуляторной дистонии. Предполагается возможность первичного повышения потребности тканей на периферии с вторичным увеличением сердечной деятельности.

5) Физическая тренировка, р-блокаторы или антагонисты кальция.

Больной 62 лет вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появив­шейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. Объективно: цианоз губ. В легких в задне-нижних отделах незвонкие влаж­ные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 28 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД - 95/65 мм рт. ст. ЧСС - 160 в минуту. Пульс - 124 в минуту. Дефицит - 36 в минуту. Печень у края реберной дуги.

1) Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? Его переносимость?

2) Что ожидается на ЭКГ?

3) Назначения: дигоксин, изоптин, поляризующая смесь.

На следующий день частота сердечных сокращений около 80 в минуту, но мерцательная аритмия остается. АД - 120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии?

4) Показания и меры предосторожности

при проведении плановой дефибрилляции?

При электрической дефибрилляции восстановлен синусовый ритм. Какова дальнейшая тактика?

5) Какие возможны побочные проявления лечения хинидином?

1) Мерцательная аритмия, пароксизм ал ьная форма, сопровождается развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2) Разные интервалы RR, тахикардия, отсутствие зубцов Р.

3) Показано восстановление синусового ритма.

4) Отмена дигоксина, назначение непрямых антикоагулянтов. После дефибрилляции показано поддерживающее противоаритмическое лечение.

5) В справочнике.

Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока. В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. 1 год - сахарный диабет, по поводу которого принимает два сульфаниламидных препарата. 2 года - умеренно выражена хроническая почечная недостаточность. Обмо­рок возник внезапно, в покое. По словам дочери он был короткий, без су­дорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостьЮ-но без потери сознания, были ранее 2 раза. Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс - 45 в минуту, ритмичный. АД - 160/75 мм рт. ст. Сахар крови -

5 ммоль/л, мочевина - 18 ммоль/л, креатинин - 200 мкмоль/л, электролиты Рентгенологически: увеличение левого желудочка, легкие - норма.

1) Может ли быть в основе обморока влияние препаратов илм гипогликемия?

2) Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом?

3) Можно ли предположить приступ Морганьи - Эдемса - Стокса? Какие возможны причины?

4) На ЭКГ - узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса. Как интерпретировать ЭКГ?

5) Какая тактика ведения больного и почему?

1) Да, если учесть слишком интенсивное лечение (два препарата одного типа). Нет - отсутствует гипогликемия и имеет место спонтанное прекращение приступа.

2) Да, обмороки могут быть при аортальном стенозе. Нет, так как стеноз нерезкий, и обморок возник в покое, а не при физической нагрузке.

3) Да. Три возможные причины:

а) сино-аурикулярная блокада

б) синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардия)

в) транзиторная полная атриовентрикулярная блокада.

4) По данным ЭКГ наиболее вероятно б).

5) Следует рекомендовать имплантацию пейсмейкера, так как уже были обмороки, имеется медленный ритм и блокада ножки.

Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост - 165 см, масса тела - 91 кг. Небольшая отечность го­леней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД - 24 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглу­шены, систолический шум на аорте. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. Де­фицит - 18 в минуту. АД - 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

1) Оцените состояние гемодинамики.

2) Что ожидается на ЭКГ?

3) Факторы риска заболевания?

4) Медикаментозные назначения?

5) Контроль лечения?

I) HK НА.                                                   

2) Разные интервалы RR, отсутствие зубцов Р.

3) Курение, ожирение.

4) Дигоксин, гипотиазид или верошпирон.

5) ЧСС, АД, масса тела, диурез, ЭКГ.

Больной 28 лет. В течение 2 лет отмечаются приступы пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта. Приступы ку­пируются рефлекторными способами. В течение последнего месяца прис­тупы участились, их возникновение связывает с эмоциональными перегруз­ками. Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца не расшире­ны, тоны ясные ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст.

1) Какой вид пароксизмальной тахикардии предполагается у больного?

2) Вероятная причина?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Лечебная тактика в момент приступа?

1) Над желудочковая.

2) Нейроциркуляторная дистония.

3) Нагрузочные пробы с обзиданом, с физической нагрузкой, исследование функции щитовидной железы.

4) Рефлекторные пробы; новокаинамид; обзидан; изоптин.

Больной 54 лет, поступил с жалобами на ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической нагрузке. В течение 5 лет повыше­ние АД до 190/100 мм рт. ст., привычные цифры АД - 140/95 мм рт. ст. В последние два года возникают боли за грудиной во время подъема АД, быстро купируются нитроглицерином. Ощущения перебоев в работе сердца появились в течение полугода. Объективно: граница сердца расширены влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, акцент II тона на аорте. Пульс - 88 в минуту, АД - 175/100 мм рт. ст. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, ритм синусовый, желудочковая экстрасистолия. Анализ крови и мочи без изменений.

1) Определите стадию гипертонической болезни.

2) Как объяснить загрудинные боли?

3) Какая характеристика экстрасистол и и требуется?

4) Какой препарат выбора для данного больного?

1) 3 стадия гипертонической болезни.

2) ИБС, стенокардией напряжения.

3) Частота, топика, дефицит пульса.

4) в-адреноблокаторы.

Больной 32 лет, вызвал на дом СМП по поводу усиления одышки, сердце­биения, отеков ног, нарастающих в течение последних 2 недель. 10 лет -сочетанный митральный порок сердца. Последний год регулярно принимает дигоксин 0.25 мг 2 раза в день, фуросемид 0.04 ежедневно. При осмотре - акроиианоз, массивные отеки голеней, стоп, шейные вены вздуты. В базальных отделах легких - незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в минуту в покое. Тоны сердца различной звучности, систоличе­ский шум на верхушке. Ритм неправильный. ЧСС - 84-96 в минуту, пульс -76-82 в минуту. АД - 100/70 мм рт. ст. Печень +6 см. На ЭКГ: гипертрофия правого желудочка, мерцательная аритмия, частая политопная, ранняя желудочковая экстрасистол ия, временами - пробежки желудочковой тахикардии.

1) Оцените состояние кровообращения.

2) Причина ухудшения состояния и нарушения ритма?

3) Имеются ли данные за митральный стеноз?

4) Неотложная терапия?

5) Тактика ведения больного?

1) НК МБ стадии.

2) Передозировка сердечных гликозидов с развитием гипокалиемии.

3) Да: мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка.

4) Лидокаин 100 мг в/в струйно, затем 2-4 мг/мин капельно под контролем ритма сердца; поляризующая смесь на малом (около 200 мл) объеме 5% глюкозы; от мочегонных до коррекции ритма воздержаться.

5) Госпитализация в БИТ для коррекции нарушений ритма под контрольным наблюдением.

Больная 35 лет, вызвала СМП на дом в связи с жалобами на сердцебиение. В анамнезе - на протяжении 5 лет 3-4 приступа сердцебиения, продолжи­тельностью до 30 минут, проходившие самостоятельно. К врачу не обра­щалась. При осмотре состояние удовлетворительное. Признаков НК нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 150 в минуту. АД - 110/60 мм рт. ст. Врачом СМП клинически приступ расценен как пароксизм наджелудочко­вой тахикардии, начато в/в введение новокаинамида. После введения пол­ной дозы - резкое ухудшение состояния: слабость, бледность, холодный пот, тошнота. ЧСС - 300 в минуту. АД - 80/40 мм рт. ст.

1) Ваше мнение о природе наджелудочковой тахикардии?

2) Причина внезапного ухудшения состояния на фоне проводимого лечения?

3) Ваши действия?

1) Пароксизм трепетания предсердий 2:1.

Повышение коэффициента проведения импульсов до 1:1 после введения новокаинамида, коллапс.

2) Не произведен контроль ЭКГ до начала лечения для уточнения характера нарушения ритма, оценка конфигурации желудочкового комплекса.

3) Экстренная кардиоверсия.

Больной 64 лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение.

При осмотре - бледность кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 44 в минуту. АД - 130/70 мм рт. ст. На ЭКГ: полная АВ-блокада с частотой желудочковых сокращений 44 в минуту.

1) Возможные причины потери сознания?

2) Неотложные мероприятия во время потери сознания?

3) Какие медикаменты показаны для учащения сердечных сокращений?

4) Ваша дальнейшая тактика по предупреждению повторных приступов?

1) Приступ Морганьи - Эдемса - Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией.

2) Удар в область сердца, наружный массаж сердца.

3) Атропин, адреномиметики.

4) Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кардиостимулятора.

Больная 32 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса. При осмотре признаков НК нет. Тремор пальцев рук. Границы сердца не изменены. Тоны сердца громкие. Пульс - 200 в минуту, ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст. Мочеиспускание частое, б/болезненное. На ЭКГ: ритм правильный, 200 в минуту, зубец Р во II и III отведениях - отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

1) Какой вид тахикардии?

2) С чего начать купирование приступа?

3) Препараты выбора для лечения данного состояния?

I) Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2) С пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса.

3) Финоптин в/в струйно медленно до 15 мг, под контролем АД, ЧСС.

В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии. При поступлении больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мра­морной окраски. Вены на стопе пустые ("симптом канавки"). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не мо­жет. Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, заднеберцо-вой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Так­тильная и болевая чувствительность снижены, глубокая - сомнительна. Ле­вая икроножная мышца мягкая, нормальной* плотности, слегка болезненная при сдавлении. Пульс 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий I тон, слабый систолический и грубый диастолический шумы с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. В легких рассеянные алажные хрипы в задне-нижних отделах.

1) Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной?

2) Укажите наиболее вероятную причину развития Осложнения.

3) Какие специальные дополнительные методы исследования показаны?

4) Какие исходы могут быть?

5) Какой метод лечения показан?

1) Острым нарушением кровообращения левой ноги на уровне бедренной артерии.

2) Эмболия из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.

3) Никаких, диагноз ясен.

4) Гангрена.

5) Эмболэктомия.

Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в пра­вой голени в покое и по ночам и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кос­ти, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положи­тельный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Тактика ведения больного?

3) Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

I) Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии.

2) Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

3) После обследования с применением допплерографии и ангиографии возможно или консервативное лечение или оперативное: резекция пораженного сосудистого участка или шунтирование

Больной 25 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на силь­ные боли, возникающие в икроножных мышцах при ходьбе и вынуждаю­щие его останавливаться через каждые 250-300 метров. Заболел 2 года на­зад, когда стал отмечать чувство похолодания обоих нижних конечностей, затем быструю утомляемость при движении, что вынуждало больного оста­навливаться и отдыхать. В последние 6 месяцев стал худеть, появилась нер­возность, плаксивость. Пальцы ног, особенно справа, синюшно-багрового цвета. Подъем ноги со­провождается неравномерным побледнением, а опускание - замедленным покраснением кожи. Температура кожи стоп снижена на 5°С. Пульс на зад­ней большеберцовой артерии отсутствует на обоих конечностях.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие методы обследования назначите?

3) Рекомендуемая тактика лечения?

1) Облитерирующий эндоартериит нижних конечностей II стадии.

2) Использование специальных функциональных проб (Оппеля, Самюэльса, Гольдфлама, Панченко и др.); осциллографию, ангиографию, допплерографию.

3) Показано стационарное комплексное консервативное лечение.

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен боль­ной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительно­го благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой сто­пы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах паль­цев сохранен, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес ин­фаркт миокарда.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

3) Как Вы будете лечить больного?

1) У больного клиническая картина эмболии бедренной артерии, ишемия 11Б стадии.

2) Постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия,

3) Показана экстренная операция - эмболэктомия.

У больного 47 лет, находящегося в кардиореанимационном отделении по поводу обширного трансмурального инфаркта миокарда, кардиогенного шо­ка 5 часов назад возникли сильные боли в правой ноге. Были назначены анальгетики. Осмотр конечности после стихания болей показал, что нога бледная и холодная в области стопы, голеностопного сустава и нижней тре­ти голени. Пульсация бедренной и подколенной артерии хорошая, пульса­ция передней и задней берцовых артерий не определяется. Состояние боль­ного тяжелое. ЧД - 34 в минуту. ЧСС - 104 в минуту, дефицит пульса - 18 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, тоны сердца глухие, аритмичные.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое лечение Вы предложите больному?

1) а с обширным трансмуральным инфарктом миокарда клиническая картина соответствует эмболии левой подколенной артерии, ишемии IA степени.

2) В данном случае показано проведение консервативной терапии, однако, при прогрессировании ишемии, несмотря на тяжесть состояния больного, оперативное лечение - эмболэктомия из подколенной артерии.

Сильные боли в левой ноге появились у больной 3 дня назад. При осмотре выявлена эмболия левой подколенной артерии, ишемия ШБ степени.

1) Есть ли необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения диагноза? Если да, то какое из них используете в первую очередь?

2) Возможно ли проведение консервативной терапии?

3) При необходимости оперативного лечения какую операцию Вы выполните больной?

4) Вы приняли решение - больную следует оперировать. Какова срочность операции?

1) Нет необходимости.

2) Консервативная терапия в данном случае будет неэффективна и только ухудшит состояние больной. Возможна лишь кратковременная предоперационная подготовка пациентки - коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3) Больной будет выполнена операция - ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети бедра.

4) Операцию больной следует выполнить в экстренном порядке.

У больной 27 лет диагностирована эмболия правой плечевой артерии, ише­мия 1Б степени. Анамнестических и клинических заболеваний сердца и со­судов не выявлено.

1) Что могло послужить причиной возникновения артериальной эмболии? 2) Какие исследования следует выполнить для подтверждения источника эмболии? 3) Ваша лечебная тактика?

1) Добавочное шейное ребро, сдавливающее правую подключичную артерию с образованием постстенотического аневризмоподобного расширения.

2) Рентгенография шейного отдела позвоночника, ангиография.

3) В случае подтверждения диагноза больной показана резекция шейного ребра и аневризмы подключичной артерии, тромбоэмболэктомия из правой плечевой артерии.

На 7-е сутки после резекции сигмовидной кишки у больного 60 лет во вре­мя подъема с постели внезапно появились боли за грудиной, сердцебиение, одышка. Состояние больного средней тяжести. Диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не вызывает сомнения и подтвержден ре­зультатом перфузионного сканирования легких. При осмотре признаков тромбоза вен голеней не выявлено. На флебограм­ме в правой бедренной вене на протяжении 5 см обнаружен пристеночный дефект наполнения, бедренная вена проходима.

1) Что явилось причиной тромбоэмболии легочной артерии?

2) Почему у больного отсутствуют клинические признаки венозного тромбоза?

3) Ваша лечебная тактика?

I) Неокклюзирующий тромбоз правой бедренной вены.

2) Неокклюзирующий характер тромбоза, без нарушения оттока крови из пораженной конечности.

3) Показано оперативное лечение -тромбэктомия из правой бедренной вены, так как существует угроза повторных тромбоэмболии. В послеоперационном периоде обязательно проведение антитромботической терапии.

У больного 67 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева размерами 12x10x7 см, плотное на ощупь, неподвижное, пульсирующее.

1) Наличие какого заболевания можно предположить у больного?

2) Результаты каких исследований можно предположить у больного?

3) Ваша лечебная тактика?

I) Аневризму брюшного отдела аорты.

2) Для подтверждения диагноза целесообразно выполнить УЗИ, а затем аортографию.

3) При подтверждении диагноза показано оперативное лечение – резекция аневризмы с аллопротезированием.

Во время диагностической лапаротомии по поводу "острого живота" у больной 67 лет выявлена тромбоэмболия верхней брыжеечной артерии.

1) Какие условия определяют тактику хирурга?

2) Какая операция наиболее предпочтительнее в данном случае?

3) Каковы тактические варианты?

1) Состояние больного, время, прошедшее от начала заболевания,

локализация, объем и степень поражения кишки, квалификация хирурга.

2) Возможна эмболэктомия из брыжеечных артерий, если от начала заболевания прошло не более 12 часов, при локализации эмбола в основном стволе

или крупных ветвях артерии,

а хирург достаточно хорошо владеет методикой операций на сосудах.

В случае поражения мелких ветвей артерии

следует производить резекцию измененных петель кишки.

3) Если от начала заболевания прошло много времени -восстановительная операция невозможна - тогда производится резекция нежизнеспособного и сомнительно жизнеспособного кишечника.

При тотальном поражении кишечника никакая операция не спасет больного -после новокаиновой блокады брыжейки кишки брюшную полость зашивают наглухо.

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голе­ней.  Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, мно­го курит. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 секунд. Проба Дененнедо - Лавастина - 18 секунд. Реоиндекс - 0.5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме стенозирование дистальных участков артерий голени.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

1) Облитерирующии эндартериит II стадии.

2) Стенозирующий атеросклероз.

3) Радинуклидное исследование микроциркуляции.

4) Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия (УФОК и рефлексотерапия) для улучшения микроциркуляторных процессов, прекращение курения.

Больной 62 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на посто­янные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре больного пульс на правой бедренной артерии не определя­ется, ослаблен, слева аускультативно резкий систолический шум. Проба Оппеля справа - 30 секунд, слева 1 минута 30 секунд. Реографический ин­декс: справа - 0.22, слева - 0.3. На правой конечности в области 1-го паль­ца имеется участок некротизированных тканей.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями будете дифференцировать?

3) План дополнительных исследований?

4) Тактика лечения больного?

1) Стенозирующий атеросклероз сосудов конечностей. Окклюзия правой подвздошной артерии, стеноз левой бедренной артерии. Несостоятельность коллатерального кровоснабжения. Регионарная ишемия IV ст. Гангрена 1-го пальца правой стопы.

2) С облитерирующим эндартериитом.

3) Рентгене контрастная артериография.

4) Консервативное лечение, направленное на улучшение коллатерального кровообращения и микроциркуляции, после чего определение показаний к хирургическому лечению.

Больная, длительное время страдающая сахарным диабетоц I типа, посту­пила с жалобами на постоянные боли в икроножных мышцах и стопах, па­рестезии. На тыле стопы имеется язва без признаков репарации. При исследовании магистральных артерий патологии не выявлено, однако, при капилляроскопии выявлено резкое снижение числа функционирующих капилляров, помутнение резкое. Сахар крови - 8.6-11.7 ммоль/л. При рентгеногафии стопы выявлены изменения костей стопы, в виде вы­раженного пятнистого остеопороза, периостита.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать состояние больного?

3) План дополнительного обследования больного?

4) Тактика лечения?

1) Сахарный диабет I типа. Тяжелое течение. Диабетическая микроангиопатия, нейропатия, остеоартропатия, трофическая язва стопы.

2) С атеросклерозом сосудов конечностей, болезнью Рейно.

3) Артериография, допплерография.

4) Лечение сахарного диабета, комплекс ангиотропной и метаболической терапии с использованием длительных инфузионных и квантовых методов терапии.

Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распростране­нием отека на голень вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влаж­ный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и ды­хательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести.

I) Ваша тактика?

1) Показана срочная ампутация конечности на уровне средней или нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.

Больной 45 лет без сопутствующих заболеваний страдает облитерирующим атеросклерозом с окклюзией области бифуркации аорты (синдром Лериша), степень регионарной ишемии III. Протяженность окклюзированного участка с обеих сторон по данным артериографии составляет до 11 см.

1) Тактика лечения?

1) Показана хирургическая операция - аортобедренное шунтирование в плановом порядке.

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расши­ренных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, ниж­ней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37.5°С. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быст­ро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и при­пухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении.

1) Сформулируйте развернутый диагноз.

2) Назовите причину данного осложнения.

3) В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

1) Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен, быстро распространяющийся кверху.

2) Ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены.

3) В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии.

4) Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова - Тренделенбурга.

Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: варикозное расширение поверхностных вен обоих ног. Жалобы при поступлении на боли по наруж­ной поверхности левой голени и бедра и в пояснице, отеки в области ниж­ней трети голеней к вечеру, повышенную утомляемость и ощущение полно­ты в ногах. К утру проявления болезни исчезают, за исключением болей. При осмотре: выраженное варикозное расширение больших подкожных вен и их ветвей, небольшой отек с умеренной пигментацией кожи в области медиальных и индурацией подкожной клетчатки в этой области, больше слева. Пульс на артериях стопы нормальный.

1) Дополните диагноз при поступлении.

2) Какие дополнительные исследования нужны и для чего?

3) В каком лечении нуждается больной?

4) Если Вы за хирургическое лечение, то каким должен быть его объем?

1) Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими нарушениями.

2) Функциональные пробы для оценки состояния клапанов поверхностных, глубоких и коммуникативных вен и проходимости глубоких вен; флебография: восходящая -в случае нарушения проходимости глубоких вен и ретроградная -при планировании коррекции клапанной недостаточности глубоких вен.

3) В хирургическом.

4) Флебэктомия по Троянову - Тренделенбургу, Бебкоку и Нарату и операция Линтона, а возможно и экстравазальная коррекция клапанной недостаточности глубоких вен по Веденскому.

Больная 24 лет жалуется на повышенную утомляемость в ногах, пастозность в убласти голеностопных суставов к вечеру, иногда тупые боли в об­ласти голеней. Все эти явления уменьшаются в положении лежа и полно­стью проходят за ночь. Указанные жалобы появились после беременности и родов. При осмотре больной и нижних конечностей варикозного расширения вен не выявлено. Кожные покровы нормальной окраски без каких-либо трофи­ческих нарушений. Умеренное поперечное плоскостопие. Пульс на артери­ях стопы нормальный.

I) Что можно предположить у нашей больной? 2) Какая информация из семейного анамнеза может помочь Вам в постановке диагноза?

3) Какие исследования показаны в данном случае для подтверждения диагноза?

4) Какой должна быть лечебная тактика?

1) Варикозную болезнь, проявляющуюся изолированной несостоятельностью клапанного аппарата глубоких вен.

2) О наследственной предрасположенности к варикозной болезни или другим проявлением слабости соединительной ткани.

3) Ретроградная флебография бедренной, а возможно и подколенной вен.

4) При подтверждении диагноза - экстравазальная коррекция клапанной недостаточности бедренной (а возможно и подколенной) вены по Веденскому.

Больная 32 лет, 3 года назад перенесла операцию - флебэктомию по Троянову - Тренделенбургу, Бебкову и Марату по поводу варикозной болезни справа. При осмотре на передней поверхности левой голени несколько умеренно варикозно расширенных вен, не причиняющих больной никаких неудобств, кроме косметических. Больная настаивает на удалении этих вен.

1) Как Вы объясните появление варикозно расширенных вен в местах, где их до операции не было?

2) Существуют ли исследования, позволяющие уточнить причину появления этих вен? Какие это исследования?

3) Можно ли помочь больной? Если да, то как?

1) Прогрессированием имевшей место клапанной недостаточности коммуникативных вен или развитием ее в силу неустраненной клапанной недостаточности глубоких вен, а возможно и неустраненными связями вен тыла стопы и передней поверхности голени.

2) Да, существуют.

Это функциональные пробы Претта, Берроу - Шейниса и Тальмана, а также восходящая флебография.

3) Да, можно. Либо сочетанием операций Коккета и Парата, Коккета и Броди - Мжельского - Синявского, или эндовазальной коагуляцией с операцией по Маддену - Киму или, наконец, устранением связей между венами тыла стопы и передней поверхности голени с удалением или разрушением последних.

Больная 60 лет, страдающая варикозной болезнью более 20 лет, жалуется на внезапно возникшие боли в икроножной мышце левой голени. При осмотре выявлено резкое расширение больших подкожных вен с уме­ренными трофическими нарушениями, небольшим отеком в нижней трети правой голени. Пальпаторно - болезненность в области левой икроножной мышцы. Симптомы Левенберга, Хоманса, Опитца - Раминеса и Мозеса по­ложительны. Пульсация периферических артерий нижних конечностей хо­рошая.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Какими специальными методами исследования можно уточнить диагноз?

3) В чем суть симптома Опитца - Раминеса?

4) Как Вы представляете себе лечение этой больной?

1) Варикозная болезнь нижних конечностей. Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени.

2) Уточнить диагноз позволяет метод радиоиндикаиии с использованием радиоактивного фибриногена.

3) Суть симптома Опитца - Раминеса состоит в усилении болей в икроножной мышце при повышении давления до 40 мм рт. ст. в манжетке, наложенной выше коленного сустава и уменьшением их после устранения давления.

4) Постельный режим на неделю, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование стопы и голени, антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбина, вазопротекторы, аспирин по схеме.

Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, пол­ноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходь­бе, эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 12 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие функциональные пробы следует выполнить?

3) Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4) Лечение?

1) Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.

2) Пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Пратта и Шейниса.

3) Флебография, реовазография нижней конечности.

4) Радикальная операция. Флебэктомия по Троянову - Тренделенбургу, Бсбкоку, Коккету, Кохеру, Нарату.

Больная 36 лет перенесла 14 лет назад послеродовый тромбофлебит глу­боких вен конечностей, после чего появились расширенные вены на голе­нях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. При осмотре: расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее при­токов. Проба Броди - Троянова - Тренделенбурга положительная, проба Бэрроу - Шейниса положительная, Мейо - Претта отрицательная. В ниж­ней трети голени имеется участок гиперпигментации и индурации жировой клетчатки.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие дополнительные исследования необходимо назначить?

4) Тактика лечения больной?

1) Посттромботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма, 3 стадия.

2) С болезнью Вебера - Рубашова.

3) Рентгенофлебографическое исследование.

4) Хирургическое лечение - флебэктомия, субфасциальная коррекция глубоких вен (клапанов).

Больная 24 лет 6 месяцев назад после перелома костей голени перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени, лечилась консервативно амбулаторно. При поступлении предъявляет жалобы на тупые, распирающие боли в ле­вой голени, появляющиеся при длительном пребывании на ногах, почти уменьшающиеся за ночь после отдыха вы положении лежа, отмечается вы­раженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. По­ложительные пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Бэрроу - Шейни­са, Мейо - Претта.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3) Дополнительное обследование больного?

4) Тактика лечения?

1) Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, II стадия.

2) С лимфостазом. С острым тромбофлебитом (обострение хронического тромбофлебита),

3) Рентгенеконтрастная антеградная флебография.

4) Консервативное лечение: антикоагулянты, сосудорасширяющие.

Больная 76 лет страдает гипертонической болезнью, с высокими цифрами артериального давления, ишемической болезнью сердца и сахарным диабе­том средней тяжести. Жалобы на умеренные отеки правой голени, появля­ющиеся к концу дня. На фоне выраженного варикозного синдрома поверх­ностных вен, отмечаются обширные зоны гиперпигментации, индурации с отчетливыми признаками целлюлита и дерматита. На внутренней поверхности голени имеется трофическая язва без приз­наков репарации, размерами 10x4 см. Пробы Бэрроу - Шейниса, Претта положительны. Проба Мейо - Претта отрицательная.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Состав дифференциального диагноза?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

1) Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, III стадия.

2) Сердечная недостаточность. Синдром Марторелла.

3) Не нужно.

4) Консервативное лечение (цинк-желатиновые повязки, УФО, ЛФК, эластическое бинтование конечности).

Больной 45 лет отмечает отек и распирающие боли в правой голени. При флебографическом исследовании выявлены суженные магистральные вены голени с фестончатыми внутренними контурами, разрушение клапанного аппарата, такие же изменения выявлены и подколенной вене. Поверхност­ные вены расширены в области притоков. Отмечается ретроградный кро­воток по коммуникантным венам. Трофических расстройств мягких тканей нет.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциального диагноза?

3) План дополнительного обследования?

4) Тактика лечения?

1) Постромботическая болезнь. Варикозная форма, II стадия,

2) Хронический тромбофлебит.

3) Не нужно.

4) Консервативное лечение.

У больного 60 лет после перенесенного тромбоза бедренной вены справа имеется выраженный стойкий отек и расширение надлобковых вен. Тро­фических расстройств мягких тканей конечностей не отмечается. При антеградной флебографии выявлена посттромботическая окклюзия подвздошной и бедренной вен выше сафено-бедренного соустья и ниже его.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного обследования?

4) Тактика лечения?

1) Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, I стадия.

2) Нет.

3) Не нужно.

4) Хирургическое лечение - перекрестное шунтирование большой скрытой веной другой стороны над лоном (операция Пальма).

У больного 46 лет среди полного здоровья несколько месяцев назад поя­вилась циркулярная гиперпигментация кожи голени на фоне умеренного отека. Отечность исчезает после ночного отдыха. Трофических расстройств нет. Варикозного расширения вен не отмечено, кроме незначительного в области притоков магистральных подкожных вен. Проба Мейо - Претта отрицательная.

1) Диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики? 3) План дополнительного исследования? 4) Тактика лечения?

1) Посттромботическая болезнь. Склеротическая форма, II стадия.

2) Синдром Парск - Вебер - Рубашова.

3) Рентгеноконтрастная флебография.

4) Хирургическое - разобщение поверхностной и глубокой системы по Фельдеру, экстравазальная коррекция клапанов глубоких вен.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Больная 46 лет, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку тухлым яйцом, периодические поносы. Объективно: кожа обычной окраски, органы дыхания и кровообращения без патологии. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот мяг­кий, болезненный в подложечной области. Печень и селезенка не увели­чены. Анализ крови: НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 6.8хШ9/л, СОЭ - 3 мм/час. Исследование желудочной секреции с кофеиновым завтраком: свободная соляная кислота - 0, общая - 10, связанная - 5, пепсин - 0, пепсиноген мочи - 0.

1) Какой синдром желудочной диспепсии?

2) Что может быть обнаружено при гастробиопсии?

3) Как называется отсутствие пепсина в желудочном соке?

4) Лечебная тактика?

1) Синдром секреторной недостаточности.

2) Атрофический гастрит с атрофией желез.

3) Ахилия.

4) Диета: стол N4, натуральный желудочный сок, фестал, панзинорм.

Больную 42 лет в течение 4 лет периодически беспокоит чувство тяжести в эпигастрии и тошнота, отрыжки тухлым, усиливающиеся после еды. По­следние 3 года отсутствует аппетит, рвота после еды с примесью пищи, снижение веса, поносы. Кожные покровы бледные, тургор кожи снижен. Разлитая болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии, вздутие жи­вота.

1) Назовите синдром желудочной диспепсии.

2) Наиболее вероятная причина этого синдрома?

3) Как объяснить кишечные и общие симптомы?

4) Что ожидается при гастроскопии?

5) Какое лечение показано?

1) Синдром секреторной недостаточности.

2) Хронический гастрит.

3) Декомпенсация гастрита, гастрогенный понос.

4) Атрофия желез.

5) Заместительное: желудочный сок, соляная кислота, ферментные препараты.          

Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, чаще натощак, уменьшаются после приема пищи, изжоги, кислые отрыжки. Болен в течение 3 месяцев. Курит 20 лет по 1-1.5 пачки сигарет в день. В течение 10 лет - хронический бронхит. 5 лет - ревматоидный арт­рит, по поводу которого часто принимал нестероидные противовоспали­тельные средства, Объективно: лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких жесткое дыхание, сухие хрипы на вдохе. Пульс -92 в минуту. При ЭДГС обнаружен дуоденит, язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3x4 см, антрум-гастрит.

1) Какие дополнительные исследования еще действительно необходимы?

2) Какие указания по режиму и диете?

3) Назначено лечение: альмагель по I ст. л. 3 раза в день после еды, викалин по 1 т. 3 раза, атропин 0.1% - 0.5 п/к 2 раза, но-шпа 0.04x3 раза, солкосерил в/м, тазепам I т. на ночь. Оцените рациональность назначений? Ваши предложения по коррекции лечения?

4) Через 5 недель болей и болезненности нет. Нужна ли повторная ЭГДС и поддерживающее лечение?

I) Общий анализ крови, кал на кровь, рентгенография грудной клетки.

2) Прекращение курения, временно отменить противовоспалительные средства, регулярное питание с исключением грубых и острых блюд.

3) Не нужно викалин, атропин заменить гастрозепином; альмагель давать 7 раз (2 раза через I и 3 часа после еды и 1 раз на ночь), но-шпа необязательно.

4) При язве двенадцатиперстной кишки необязательно.

Больной 51 год. Поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Не­дели три до поступления появилась периодическая обильная рвота с остат­ками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, "шум плеска", натощак ниже уровня пупка. АД - 90/75 мм рт. ст. Положительный синдром Хвостека.

1) О каком осложнении можно думать?

2) Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3) Оцените состояние водно-электролитного обмена.

4) Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

5) Тактика лечения?

1) О декомпенсированном рубцовом стенозе привратника.

2) Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 часов.

3) Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД. Возможна гипонатриемия, гипокапиемия.

4) Увеличение всех показателей: гематокрита - за счет сгущения крови, остаточного азота – тоже + нарушение кровообращения в почках при гипотензии и олигемии; относительной плотности мочи - за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

5) Подготовка к операции. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследованиями электролитов крови.

Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирующие в по­ясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота С примесью пищи. Анализ крови: НЬ - 102 г/л, эр. - 3.2х10|2/л, лейк. - 7.2хЮ9/л, СОЭ – 38 мм/час. Анализ кала на скрытую кровь положителен.

1) О каких осложнениях можно думать?

2) Какой метод исследования необходимо сделать?

3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?

1) О рубцовом стенозе привратника, малигнизация язвы, пенетрация. 2) ЭГДС с биопсией.

3) Низкая.

Больной 36 лет поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При обследовании наряду с язвой 12-перстной кишки выявлена язва же­лудка. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислото-образование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания (более 10 лет) и малую эффективность проводимой ежегодно стационарной консервативной терапии принято решение оперировать больного.

1) Какая операция показана этому больному?

2) Каким должен быть объем операции?

3) Какой способ операции предпочтительнее нашему больному и почему?

4) Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-П?

1) Резекция желудка в сочетании со стволовой ваготомией.

2) Не более 2/3 дистального отдела желудка.

3) Бильрот-2 в модификации Ру для профилактики рака культи желудка в отдаленном послеоперационном периоде.

4) Дуоденостаз и предрасположенность к демпинг-синдрому соответственно.

Больной 27 лет госпитализирован с жалобами на чувство тяжести в верхних отделах живота, обильную рвоту с неприятным запахом и остатками пищи, похудание. Выше описанные жалобы появились около 3 недель на­зад. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки. При обследовании в эпигастральной области отмечается шум плеска на­тощак. Анализ крови: НЬ - 145 г/л, гематокрит - 50%, лейк. - 6.4х109/л, СОЭ -20 мм/час, общий белок крови - 58 г/л, калий плазмы - 2.9 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни развилось?

2) Какие исследования позволяют уточнить диагноз и установить стадию заболевания?

3) Тактика лечения?

1) Стеноз выходного отдела желудка.

2) Рентгенологическое исследование желудка с пассажем бария

в течение 24 часов, ЭГДС. 3) После подготовки, включающей в себя коррекцию белковых, водно-электролитных нарушений, аспирацию содержимого желудка, показано оперативное лечение.

Больному 45 лет установлен диагноз рубцовый декоменсированный стеноз выходного отдела желудка. Считает себя больным в течение 1 месяца. По­худел на 15 кг. Анализ крови общий: НЬ - 150 г/л, гематокрит - 55%, лейкоциты - 7.4 109/л. Общий белок - 55 г/л. Калий плазмы - 2.0 ммоль/л.

1) Нуждается ли больной в оперативном лечении?

2) Если да, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка и как долго она будет проводиться?

3) Как необходимо готовить желудок в предоперационном периоде?

4) Как объяснить изменения со стороны анализа крови?

1) Да.

2) Во в/в введении белковых препаратов, аминокислот, электролитов, жидкости для коррекции гипопротеинемии, волемии, гипокалиемии, и больной переводится на парентеральное питание.

3) Аспирация содержимого из желудка ежедневно в течение 7-10 дней.

4) Обезвоживание и гемоконцентрация.

Больной 26 лет. В течение 2.5 недель находится на стационарном лечении по поводу язвы 12-перстной кишки размером до 1.8 см. В процессе лече­ния боли прошли полностью, однако в последние дни стала беспокоить тя­жесть в эпигастральной области к концу дня. При контрольном эндоско­пическом и рентгенологическом исследовании установлено, что язва заруб­цевалась, однако бариевая взвесь задерживается в желудке на 14 часов.

1) Сформулируйте развернутый диагноз?

2) Показано ли больному оперативное лечение?

3) Если показано, то какую операцию Вы бы выбрали, если нет, то какое лечение Вы назначите?

1) Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки.

Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

2) Да.

3) Селективную проксимальную ваготомию с пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом.

Больной 45 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, тяжесть в эпигастральной области, ежедневные обильные рвоты с неприятным запа­хом. Болен около месяца, состояние постепенно ухудшалось. В последние дни перед госпитализацией резко усилилась мышечная слабость, появились головокружение, обмороки. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Пульс - 120 в мину­ту. АД - 90/50 мм рт. ст. Диурез снижен. На ЭКГ удлинение интервала Q-T, уплощение зубца Т, появление зубца U. При аускулыпации сердца аритмия, систолический шум на верхушке.

1) О каком заболевании можно думать?

2) С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?

3) Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

4) Чем можно объяснить имеющуюся общую симптоматику и изменения на ЭКГ?

1) О стенозе выходного отдела желудка.

2) С раком выходного отдела желудка.

3) Гастроскопия, рентгенологическое исследование желудка; определение общего белка, электролитов крови.

4) Наличием выраженной гипопротеинемии, гиповолемии, гипокалиемии (изменения ЭКГ).

У больного 40 лет, направленного по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки, при обследовании выявлен постбульбарный стеноз. При рентгенологическом исследовании желудок увеличен в размерах, пери­стальтика глубокая. Эвакуация из желудка запаздывает. Через 5 часов в же­лудке половина принятого бария. Через 24 часа весь барий в толстой кишке. Эндоскопически выявлена несостоятельность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс и поверхностный дистальный эзофагит. В желудке, несмотря на его промывание вечером накануне исследования, много жидкости. Лукови­ца деформирована, сразу за ней имеется сужение с язвой в его зоне. Прой­ти через сужение эндоскопии не удалось.

1) Какая стадия постбульбарного стеноза?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какую операцию можно считать операцией выбора в подобной ситуации?

4) Нужна ли предварительная консервативная терапия?

1) Стадия субкомпенсации.

2) В оперативном.

3) Селективную проксимальную ваготомию с дуоденопластикой. 4) По представленным данным в ней нет необходимости.

Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическую рвоту, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически лечился амбулаторно и стационарно. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. Анализ крови: эр. - 3.7хЮ12/л, НЬ - 96 г/л, лейк, - 6.7х109/л. Общий белок плазмы - 88 г/л.

1) Какое заболевание можно предположить у больного?

2) Что необходимо выполнить для верификации диагноза?

3) План лечения?

1) Малигнизацию язвы желудка.

2) Для верификации диагноза целесообразно выполнить ЭГДС с биопсией, УЗИ печени (метастазы).

3) При подтверждении диагноза опухоли желудка - оперативное лечение.

В клинику доставлен больной 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Много лет страдает язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно бес­покоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Воль­ной истошен. В эпигастральной области определяется "шум плеска", ниж­няя граница желудка на уровне гребешковой линии. Анализ крови: эр. - 6.8хЮ|2/л, НЬ - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: калий -2.1 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л, натрий - 118 ммоль/л, хлориды -82 ммоль/л.

1) Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного?

2) Что является причиной появления клонических судорог?

3) Что следует предпринять?

1) Стеноз выходного отдела желудка в стадии декомпенсации.

2) Гипокальциемия.

3) Введение жидкостей, растворов электролитов, плазмозаменителей, плазмы и белковых препаратов; аспирация содержимого желудка.

1.5 часа назад больной 46 лет доставлен из операционной, где ему по по­воду язвенной болезни произведена селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнике - Микуличу. Операционная рана послойно ушита наглухо. В желудок введен назогастральный зонд. В момент осмотра дежурным хирургом по зонду стала поступать алая кровь около 10-20 мл в минуту. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст.

1) Каков темп кровотечения?

2) Какую консервативную терапию нужно проводить?

3) Вы решили взять больного в операционную и произвести лапаротомию. Каков объем оперативного пособия Вы предполагаете выполнить у больного?

1) Довольно высокий.

2) Коагуляцию сосуда или нанесение пленкообразующих композиций или наложение клипс, или подслизистое введение медицинского клея.

3) Гастротомию, остановку кровотечения путем перевязки кровоточащего сосуда.

У больного 23 лет около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпи­тализации трижды был жидкий стул черного цвета.

1) Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение?

2) Что нужно сделать для установления источника кровотечения?

3) Какие критерии степени тяжести кровотечения?

4) Что вы можете сделать для остановки кровотечения?

5) Какие показания для экстренной операции?

1) Из верхнего (пищеводно-желудочное).

2) Произвести срочную гастродуоденоскопию.

3) Прежде всего пульс, АД, центральное венозное давление, затем НЬ, эритроциты, гематокрит.

4) Промыть желудок холодной водой через зонд, ввести в желудок и в/в аминокапроновую кислоту, использовать эндоскопические методы остановки кровотечения.

5) Продолжающееся кровотечение.

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, голово­кружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа "кофейной гущи". До момента госпитализации трижды был жидкий стул - мелена. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. НЬ - 64 г/л, гематокрит - 23%.

1) Какие препараты Вы используете в качестве гемостатической терапии?

2) Какие препараты Вы используете в качестве первых для восполнения объема циркулирующей крови?

3) Каков объем и состав (конкретно) трансфузионной терапии?

4) Какую кровь предпочтительней использовать для гемотрансфузии?

1) Аминокапроновая кислота, хлористый кальций, викасол, дицинон.

2) Плазмозаченители, раствор Рингера, 5% глюкоза.

3) Физиологический раствор или раствор Рингера - около 2 литров. Полиглюкин, желатиноль, альбумин, реополиглюкин 1-1.5 г.

4) Переливание одногруппной крови или свежую эритроцитарную массу.

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды был жидкий стул типа "кофейной гущи". До момента госпитали­зации трижды был жидкий стул черного цвета. Пульс - 120 в минуту. АД -90/60 мм рт. ст. НЬ - 65 г/л, гематокрит - 23%. Группа крови AB(IV)+. При срочной гастродуоденоскопии обнаружено, что в желудке большое количе­ство жидкости цвета "кофейной гущи" с примесью алой крови. На перед­ней стенке луковицы 12-перстной кишки определяется глубокий язвенный дефект до 1.5 см в диаметре, из которого активно поступает кровь. Эндо­скопически остановить кровотечение не удалось.

1) Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть применены?

2) Как в этой ситуации следует поступить: продолжать консервативную терапию или экстренно оперировать больного?

3) Если принято решение оперировать больного, какие операции могут быть проведены в данном случае?

1) Электрокоагуляция, местное использованием клея, аминокапроновой кислоты, обкалывание язвы раствором адреналина.

2) Показана экстренная операция.

3) Резекция 2/3 желудка или иссечение язвы, пилоропластика и стволовая ваготомия.

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД - 90/60 мм рт. ст. Анализ крови: эр. - 4.1х1012/л, НЬ - 140 г/л. При пальцевом исследовании кал нормального цвета.

1) Какое осложнение развилось у больного?

2) С чем связано исчезновение болей?

3) Как объяснить нормальные показатели анализа крови?

4) Какой кал будет через 1-2 суток?

5) Как подтвердить диагноз?

1) Острое желудочное кровотечение.

2) С тем, что соляная кислота связывается кровью.

3) Еще не наступила фаза гемодилюции.

4) Мелена.

5) Срочная ЭГДС.

Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и бо­ли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократ­ная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В те­чение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обо­стрение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС - язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы блед­ные. Пульс - 124 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен бе­лым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Кишеч­ные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется гры­жевое выпячивание 8x7x6 см, напряженное, резко болезненное при пальпа­ции, не вправляемое в брюшную полость. Определить наличие симптома "кашлевого толчка" из-за сильных болей не представляется возможным.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для его подтверждения?

3) Какое лечение Вы предложите больному?

4) Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии?

]) Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит.

2) Обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

3) Оперативное лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости, дренирование.

4) Клиническая картина соответствует перфоративной язве. Причиной ошибки в диагностике может послужить "грыжа Брока", т.е. ложное ущемление имеющейся у больного пахово-мошоночной грыжи.

Больной 32 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно резкая болезненность, на­пряжение мышц брюшной стенки. АД - 80/60 мм от. ст. Пульс - 56 в ми­нуту.

1) Какое осложнение следует предполагать?

2) Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?

3) Какой метод исследования надо сделать? Что при этом будет определяться?

1) Перфорация язвы.

2) Исчезновение печеночной тупости.

3) Рентгенография живота обзорная (серп воздуха над диафрагмой).

Больной 30 лет жалуется на боли в эпигастральной области слева через 1-2 часа после еды и ночные боли, вынуждающие 2-3 раза в ночь прини­мать пишу или соду, изжогу, кислую отрыжку. Аппетит нормальный. Стул со склонностью к запорам. В анамнезе язвенная болезнь 12-перстной кишки в течение 10 лет. 9 месяцев назад перенес резекцию 2/3 желудка по Бильрот-И в модификации Гофмейстера - Финстерера по поводу стеноза привратника.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) О каком заболевании можно думать, учитывая выраженный синдром ацидизма?

3) Какие исследования показаны больному для установления диагноза и определения природы постгастрорезекционной патологии?

1) Постгастрорезекциоиная пептическая язва тощей кишки.

2) О синдроме Золлингера - Эллисона.

3) Рентгеновское исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, ЭГДС.

Больной 36 лет поступил в клинику спустя 1.5 года после операции ре­зекции желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных клинического ис­следования установлен диагноз: демпинг-синдром 1I-MI степени, рефлкжс-анастомозит и рефлюкс-гастрит, внутренние лигатурные свищи в зоне ана-стомотического кольца. Клиника демпинг-синдрома проявилась сразу после резекции желудка и остается неизменной в течение всего времени после операции. Больной не лечился. Все это время находится на строгой проти­воязвенной диете. За истекшее время потерял в весе 8 кг. Работоспособ­ность снижена.

1) Какие наиболее характерные клинические признаки демпинг-синдрома у больного?

2) В каком лечении нуждается больной?

3) Какой способ хирургического лечения Вы выберете для достижения поставленной цели?

I) Приступы резкой слабости, сердцебиения, потливости после еды.

2) Больной нуждается в хирургическом лечении, предварительно провести курс консервативной терапии.

3) Операцией выбора в данной ситуации должна быть реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (изо- или антиперистальтическая) по Женлею - Захарову.

Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на приступы слабости, сердцебиения и потливости, возникающие через 10-15 минут после еды. Нередко такие приступы сопровождаются обморочным состоянием, особен­но после приема сладких и молочных блюд. Указанные явления появились три года назад - после перенесенной операции - резекция желудка по по­воду язвенной болезни 12-перстной кишки, неоднократно обращался за ме­дицинской помощью, обследование органической патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3) Лечебная тактика?

1) Болезнь оперированного желудка: демпинг-синдром.

2) Для подтверждения диагноза специфических исследований не производится - достаточно клинических данных.

3) Лечение может быть консервативным: строгое соблюдение диеты – отказ от приема молочных, мучных и сладких блюд. После приема пищи избегать активных движений, нагрузок. При выраженном синдроме – оперативное лечение: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика.

Больной Т., 37 лет. Около года назад был оперирован по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Через 1.5-2 месяца после операции больного стали беспокоить боли в эпигастральной области в правом подреберье, воз­никающие сразу после еды, постоянная тошнота и рвота массами с непри­ятным запахом. В последнее время указанные явления прогрессируют: боли в животе возникают независимо от характера принятой пищи; после еды в подложечной области появляется опухолевидное образование, исчезающее после рвоты, которую больной вызывает самостоятельно и, которая прино­сит некоторое улучшение состояния; отмечается выраженное похудание.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования следует предпринять для его подтверждения?

3) Ваша лечебная тактика?

1) Состояние после резекции желудка. Синдром приводящей петли.

2) Рентгеноконтрастное исследование желудка,

3) Больному показано оперативное лечение: реконструкция гастроэнтероанастомоза - формирование "шпоры" или резекция желудка, или реконструкция анастомозов в модификации Ру, или наложение энтеро-энтероанастомоза по Брауну и др.

Больной А., 42 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, иррадиирующие в поясничную область, отрыжку кислым. 7 лет назад пере­нес резекцию желудка по поводу стеноза его выходного отдела язвенного генеза. 4.5 года назад больному повторно выполнена операция по поводу кровоточащей язвы культи желудка. Объем оперативного вмешательства – резекция 3/4 желудка.

1) О каком заболевании можно думать?

2) Какие дополнительные методы исследования следует провести для его обоснования?

3) Ваша лечебная тактика?

1) О синдроме Золлингера - Эллисона.

2) Определение кислотности желудочного сока, радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме крови поджелудочной железы.

3) Операцией выбора является операция на поджелудочной железе (удаление гастриномы).

Два года назад больному сделана резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру -Финстереру по поводу язвенной болезни. Через полгода после операции у больного была выявлена пептическая язва анастомоза. Еще через 6 меся­цев ему сделана уже субтотальная резекция желудка, однако через 2-2.5 ме­сяца после операции образовалась новая язва в области анастомоза.

1) Какую причину тяжелого течения язвенной болезни можно предположить?

2) Какие дополнительные методы исследования следует включить в план обследования больного?

3) Ваша лечебная тактика?

1) Синдром Золлингера - Эллисона.

2) УЗИ, определение желудочной секреции соляной кислоты, радиоиммуннохимическое определение гастрина в плазме крови.

3) Операцией выбора является гастрэктомия.

Больной 55 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом язвенная болезнь желудка, желудочное кровотечение. В течение последних 3 меся­цев больной отмечает снижение аппетита, ноющие боли в эпигастральной области, несколько усиливающиеся после приема пищи. При осмотре: больной несколько пониженного питания, кожа бледной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отмечается умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симп­томов раздражения брюшины нет. Анализ крови: Но - 95 г/л, лейк. - 7.0х109/л, п/я - 5, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 23, мон. - 3. СОЭ - 30 мм/час. При рентгеноскопии желудка в антральном отделе по малой кривизне об­наружена "ниша" овальной формы с валиком вокруг и конвергенцией утол­щенных складок слизистой. Проведение противоязвенной терапии дало по­ложительный клинический эффект (улучшение общего состояния, уменьше­ние интенсивности болей), однако, при рентгенологическом исследовании через три недели отмечено увеличение "ниши" в размерах и увеличение ширины вала вокруг нее.

1) Ваш предполагаемый диагноз?

2) Дайте обоснование Вашего диагноза.

3) Нужны ли дополнительные исследования для подтверждения диагноза?

1) Рак желудка.

2) Прогрессирование заболевания (увеличение изъязвления с увеличением ширины вала вокруг него), несмотря на проведение активной противоязвенной терапии, желудочная локализация язвы свидетельствует о злокачественной опухоли желудка.

3) Да. Эзофагогастроскопия с биопсией.

Больной 65 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки приступообразного характера. В течение месяца периодиче­ски возникают непостоянные затруднения в прохождении твердой пищи, ухудшение аппетита. В анамнезе - пневмония, холецистит, гастрит, почечно-каменная болезнь. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, телосложение нормостеническое, питание не снижено. Умеренная болезненность при пальпа­ции в эпигастральной области. Анализ крови: Но - 100 г/л, лейк. - 6.7хЮ9/л, п/я - I, с/я - 68, эоз. - 1, лимф. - 25, мон. - 5, СОЭ - 35 мм/час. Анализ мочи: без патологии. ЭКГ: выраженные изменения в миокарде. Рентгенограмма легких без видимой патологии.

1) Как называется нарушение глотания?

2) Ваш предварительный диагноз?

3) Какие методы обследования следует применить для уточнения диагноза?

1) Дисфагия.

2) Рак кардиального отдела желудка или пищевода.

3) Рентгенологические исследования пищевода и желудка, Эзофагогастроскопия с биопсией.

Больной 45 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоты съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кг.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения?

3) Какое основное показание к операции?

4) Как может измениться ход операции в зависимости от обнаружения метастазов?

1) Опухоль желудка со стенозом выходного отдела.

2) ЭГДС с биопсией, рентгеноконтрастное исследование желудка (распространение опухоли, выраженность стеноза) и УЗИ органов брюшной полости (наличие метастазов).

3) Клиническая картина декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка.

4) При наличии метастазов будет произведена паллиативная операция - гастрэнтеростомия.

Больной 63 лет восемь месяцев назад впервые подавился картофельным пюре. С того времени стал отмечать затрудненное прохождение по пище­воду не только твердой, но и полужидкой пищи. Во время прохождения пищи чувствует за грудиной боль, которая иррадиирует в правое подреберье. За время болезни потерял 12 кг. Последние два месяца питается полужидкой и жидкой пищей. Общее состояние больного удовлетворительное, питание понижено.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) План обследования?

3) Варианты хирургического лечения?

1) Рак пищевода.

2) Рентгенография пищевода, Эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата. 3) Экстирпация пищевода и гастростомия.

У больного 60 лет, поступившего в хирургический стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения, рентгенологически выявлена ригид­ность малой кривизны желудка в области антрального отдела, обрыв скла­док слизистой и депо бария в этой области размером 2.5 см в диаметре.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?

3) Операция выбора при данном диагнозе?

1) Рак желудка.

2) Эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата.

3) Дистальная субтотальная резекция желудка.

?

1) Назовите основные проявления этого синдрома?

2) Ваш предположительный диагноз?

3) План обследования?

1) Слабость, похудание, потеря аппетита, извращение вкуса, отвращение к мясу, рыбе, снижение интереса к окружающему миру и работоспособности, апатия.

2) Рак желудка.

3) Рентгенография желудка, Эзофагогастроскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптата, УЗИ.032. У больной 49 лет при расспросе в поликлинике четко выявился синдром малых признаков, а также жалобы на постоянные тупые боли в эпигаст­ральной области.

В хирургическое отделение больницы поступил ребенок в возрасте 4 не­дель. Мать ребенка указывала на возникающую у ребенка обильную рвоту створоженным молоком после каждого кормления. Рвота появилась за 8 су­ток до поступления в стационар. При осмотре: кожные покровы суховаты, чистые. Отмечается сухость сли­зистых и кожных покровов, язык обложен белым налетом. Определяется вздутие элигастральной области и видимая на глаз усиленная перистальтика желудка. Под печенью у наружного края прямой мышцы живота пальпи­руется плотная оливообразной формы опухоль.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Дополнительные методы исследование?

3) Тактика лечения?

1) Пилоростеноз.

2) Анализ крови, гематосерины, электролиты, повышение гемоглобина и гематокрита,

3) Пилоропластика.

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимет слабительные (пур­ген). Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологи­ческих изменений.

1) Вероятная причина запоров?

2) Ваше мнение о приеме слабительных?

3) Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обоснование?

4) Ваши советы по диете?

5) Какие другие рекомендации?

1) Хронический запор функционального происхождения.

2) Прекратить прием пургена и других раздражающих слабительных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты крушины и др.)

3) Можно рекомендовать периодический прием вазелинового масла, 1 ст. л. на ночь или 1 дес. л. во время еды. Парафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

4) Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубями, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обильное питье.

5) Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.

Больная 32 лет. В течение нескольких лет беспокоят боли, ощущения взду­тия и распирания в животе, чередование запоров с поносами, иногда с вы­делением слизи. Объективно: язык обложен у корня белым налетом. Живот вздут, при паль­пации болезненный в области пупка и по ходу толстого кишечника, плеск и урчание в области слепой кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: НЬ - 128 г/л, лейк. - 6.8х109/л, СОЭ - 12 мм/час.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Необходимые исследования для подтверждения диагноза?

3) Лечебная тактика?

1) Хронический энтероколит. Возможен синдром раздраженного кишечника.

2) Колоноскопия, анализ кала, анализ крови.

3) Диета: стол N4. Спазмолитики.

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы. В течение многих лет злоупотре­блял алкоголем. В течение года сахарный диабет, принимал букарбан. 6 месяцев поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг. Объективно: масса тела - 55 кг, рост - 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи - 256 ЕД. Глюкоза крови - 15.5 моль/л (280 мг%), в моче ацетон (+). В анализе кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непе­реваренной клетчатки.

1) Форма кишечной диспепсии и ее причина?

2) Причина, форма, степень тяжести сахарного диабета?

3) Диета и заместительная терапия?

4) Лечение сахарного диабета?

I) Преимущественно жировая - с синдромом мапьабсорбции. Причина: хронический панкреатит алкогольного происхождения.

2) Сахарный диабет 1 типа (хронический панкреатит), стадия декомпенсации.

3) Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50-60 г. Панкреатин в больших дозах 4-5 г х 3 раза во время еды или панзинорм 1-2 драже или другие комбинированные ферментные препараты. Дополнительно атропин, но-шпа.

4) Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопоказаны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и усиливают кишечные расстройства.

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Поху­дел на 8 кг. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Не­резкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной ду­ги, безболезненная, плотная.

1) Какова вероятная причина поносов?

2) Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

3) Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?

4) Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

5) Назначено лечение: стол N5, панкреатин 0.5x3, контрикал 1500.0 ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1) Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так как имеются признаки эндо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.

2) Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.

3) Амилаза печени или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).

4) Стеаторею (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), может быть креаторея. Причина - недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5) Лечение неадекватно.  Не указано на необходимость прекращения приема алкоголя

и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3-4 т.) и чаще (5-6 раз). Поскольку преимущественно нарушено переваривание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало липазы, более показаны другие ферментные препараты (панзинорм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин - в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин В12 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведение инсулино-глюкозовой терапии (6-10 ЕД инсулина n/к и 20 мл 40% глюкозы в/в).

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и общую слабость. 3 года назад поносы, находили анемию, назначенное лечение (диета) со­блюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад. Объективно: пониженного питания (рост - 165 см, масса тела - 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, безболезненные, без признаков вос­паления. Пульс - 100 в минуту, на верхушке систолический шум без ирра­диации. АД - 100/75 мм рт. ст. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, железо - 6 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л, нат­рий - 144 ммоль/л, калий - 2.8 ммоль/л, кальций - 1.6 ммоль/л. Анализ мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т. Рентгенография грудной клетки без особенностей.

1) Возможная причина отеков?

2) Какая возможная причина гипопротеинемии?

3) Как объединить все симптомы?

О каком заболевании можно думать?

4) Какие дополнительные исследования требуются?

5) Ваши назначения по лечению

1) Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин. Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с застойной правожелудочковой недостаточностью. Однако, нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это предположение исключают. Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу отсутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени. Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2) При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть заболевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обратить большее внимание на поносы и их характер.

3) Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки. О железодефицитной анемии, дистрофии миокарда.

4) Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопии с биопсией слизистой подвздошной кишки (энтерит, целиакия). 5) Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внутривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата кальция, витаминов группы В. Показано переливание смеси аминокислот, парентеральное введение препаратов железа. В последующем - подбор диеты, заместительные ферментативные препараты

У больного жировым панкреонекрозом на 5-е сутки от начала заболевания в эпигастральной области стал определяться плотный, умеренно болезнен­ный, без четких границ инфильтрат. На фоне проводимой консервативной терапии он несколько уменьшился в размерах, однако к третьей неделе за­болевания усилились боли, появилась гектическая температура, наросла та­хикардия. При осмотре: состояние больного тяжелое: кожные покровы бледные. Пульс - 96 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, мяг­кий, в эпигастрии определяется болезненное опухолевидное образование до 10 см в диаметре; перитонеальные симптомы отрицательные, перистальти­ческие шумы обычные. Анализ крови: Но - 105 г/л, лейк. - 18хЮ9/л, эоз. - 3, ю. - 1, п/я - 29, с/я -52, лимф. - 8, СОЭ - 48 мм/час.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования помогут уточнить диагноз?

3) Ваша тактика лечения?

1) Абсцесс сальниковой сумки.

2) УЗИ органов брюшной полости, при возможности компьютерная томография.

3) Срочная операция.

У больного геморрагическим панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39.5°С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс – 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации бо­лезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы вслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо-Робсона резко положительный. Лейкоциты крови - 20х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3) Ваша тактика лечения?

1) Флегмона забрюшинной клетчатки.

2) УЗИ, диагностическая пункция.

3) Срочная операция.

У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влаж­ный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка бо­лезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 10x10 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перисталь­тические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями

необходимо дифференцировать данную патологию?

3) Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?

4) Ваша тактика лечения?

I) Псевдокиста поджелудочной железы.

2) С опухолью желудка или толстой кишки.

3) УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.

4) Плановое оперативное вмешательство.

Больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в ми­нуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи - 180 мг/ч/мл. Заподозрен ге­моррагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароско­пии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отме­чено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако со­стояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перито­неальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.

1) Каково Ваше мнение о течении заболевания?

2) Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?

3) Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?

1) Прогрессирующее течение панкреонекроза.

2) Тотальным поражением поджелудочной железы.

3) УЗИ, лапароскопия.

У больного 42 лет 4 месяца назад появились схваткообразные боли в живо­те (больше в верхних его отделах), многократная рвота "дуоденального" характера. 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозре­нием на холедохолитиаз, хронический панкреатит. При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. ЧД - 20 в минуту. Пульс - 92 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пе­ристальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Пече­ночная тупость сохранена. Анализ крови: НЬ - 138 г/л, лейк. - 8.8хШ9/л. Амилаза мочи - 156 мг/ч мл.

1) Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?

2) Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?

3) Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?

1) Острый панкреатит и острую высокую спаечную кишечную непроходимость.

2) При остром панкреатите в большинстве случаев проводится консервативное лечение, при острой высокой спаечной кишечной непроходимости может встать вопрос об операции.

3) Рентгенологический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ органов брюшной полости.

Врач выездной бригады скорой помощи осматривает женщину 48 лет, кото-рая предъявляет жалобы на сильные боли в верхних отделах живота опоя-сывающего характера с иррадиацией в спину, многократную неукротимую рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза известно, что больная стра-дает желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обыч­ной окраски. Температура - 36.7°С. Пульс - ПО в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, бо­лезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальные симптомы отрицательные. Нарушений стула и мочеиспускания больная не отмечала.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Каков объем Ваших лечебных манипуляций на месте?

3) Какова Ваша тактика по отношению к дальнейшей судьбе пациента?

.1) Острый панкреатит.

2) Введение спазмолитических препаратов и ненаркотических аналгетиков.

3) Срочная госпитализация в хирургический стационар.

Больной 37 лет доставлен через 12 часов с момента появления многократ­ной рвоты желчью и резких опоясывающих болей в верхней половине жи­вота. Заболевание связывает с приемом алкоголя и жирной пищи. При осмотре: состояние тяжелое, бледность кожных покровов, акроцианоз, живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен и резко болезнен­ный в эпигасгральной области. Перкуторно - укорочение звука в отлогих местах живота. Положительные симптомы Блюмберга и Мейо - Робсона. Пульс - 96 в минуту, слабого наполнения. Температура - 37.2°С. АД - 95/60 мм рт. ст. Лейкоциты - 17х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3) Ваша лечебные мероприятия и их обоснование?

1) Острый панкреатит. Перитонит.

2) УЗИ поджелудочной железы. Диастаза мочи.

3) Срочная операция - лапаротомня. Объем и метод завершения операции - в зависимости

от размеров очага поражения железы и воспаления брюшины.

Больной 50 лет поступил с клиникой острого панкреатита. При экстренно выполненной лапароскопии в брюшной полости выявлен геморрагический экссудат и "стеариновые пятна" на висцеральной брюшине корня бры­жейки поперечно-ободочной кишки.

1) Ваш диагноз?

2) Ваш план хирургического лечения?

I) Панкреонекроз.

2) Ревизия сальниковой сумки, промывание и осушивание брюшной полости, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

047. Три года назад больной перенес острый деструктивный панкреатит. Перио­дически госпитализируется с обострениями хронического панкреатита. Диа-стазоурия не выражена. При рентгеноконтрастном исследовании желудка патологии не выявлено, подкова 12-перстной кишки несколько расширена. При УЗИ выявлены изменения эхоструктуры поджелудочной железы, подо­зрительные на кистозное образование в ее теле.

1) Какими еще методами

можно подтвердить наличие кисты поджелудочной железы?

2) Какова тактика при обнаружении кисты поджелудочной железы?

3) У больного возникли признаки

осложненного течения заболевания - нагноение кисты.

Вы решили оперировать больного.

Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?

1) Компьютерной томографией, ЯМР.

2) При хроническом болевом панкреатите или проводится консервативная терапия (обезболивающая, антибактериальная, детоксикационная) или операция (трансгастральная цистогастростомия, цистоэнтероанастомоз по Ру или цистоэнтероанастомоз

с энтеро-энтероанастомозом Брауна).

3) Наиболее часто выполняют вскрытие

и дренирование поджелудочной железы.

048. У больного выявлена "ложная" киста поджелудочной железы, располагаю­щаяся в ее теле и объемом в 160 мл.

1) Наиболее простой метод выявления кисты и определения ее размеров?

2) Ваша тактика?

3) При необходимости оперативного лечения какую из операций Вы предложите больному?

1) УЗИ.

2) Показано оперативное лечение.

3) Цистоэнтероанастомоз в модификации Ру. -

Больной 60 лет госпитализирован в хирургическое отделение через 6 суток после появления болей в правой подвздошной области. Состояние больного удовлетворительное. Температура - 37.2°С. Озноба не было. При пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, где определяется уплотнение размерами 7x8 см с нечеткими границами, болезненное. Симп­том Щеткина слабоположительный. Симптомы Ровзинга, Ситковского по­ложительные. Со слов больного в течение последних 6 месяцев отмечает некоторое усиление запоров. Лейкоцитоз - 10.2х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Показана ли экстренная операция?

4) Ваша лечебная тактика и обследования?

1) Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

2) Рак слепой кишки.

3) Нет.

4) Проведение консервативной противовоспалительной терапии. После рассасывания инфильтрата – обследование – ирригоскопия или колоноскопия. При появлении клиники абсцедирования – экстренная операция вскрытия абсцесса.

Мужчина 20 лет. Заболел около 6 часов назад, когда появились сильные боли в эпигастрии, которые спустя некоторое время л окал изо вались в пра­вой половине живота, больше в правой подвздошной области. Температура - 37.6°С. Язык сухой. Живот не вздут, при пальпации выраженная болез­ненность в правой половине, особенно в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц и резко положительный симптом Щетки­на. Лейкоциты - 14.5х109/л.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить?

3) Какие обследования необходимо провести для его исключения?

4) Какое решение должно быть принято?

1) Острый аппендицит.

2) Дифференциальный диагноз

с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

3) Определение печеночной тупости. Обзорная рентгенография брюшной полости.

4) Экстренная операция. В зависимости от установленного диагноза выбирается доступ.

Больная 25 лет госпитализирована в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, резкую слабость, голово­кружение. Считает себя больной в течение 10 часов.

Объективно: кожные покровы бледные, живот умеренно равномерно вздут. При пальпации мягкий, болезненный. Определяется положительный симп­том Щеткина больше в правой подвздошной области. Пульс - 130 в минуту. Температура тела - 37.ГС. Лейкоциты - 10.1хЮ9/л.

1) С какими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз?

2) Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?

3) Ваша тактика лечения?

. О С острым аппендицитом и внугрибрюшным кровотечением

(внематочная беременность). 2) Кровь на эритроциты, гемоглобин.

Гинекологическое исследование, пункция заднего свода, УЗИ малого таза. . 3) Экстренное оперативное вмешательство.

Больному 40 лет семь дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого флегмозного аппендицита. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. На 6-е сутки после операции отмечено повы­шение температуры до 39°С, озноб, боли в низу живота, тенезмы, учащен­ное мочеиспускание.

1) Чем объяснить появление данной симптоматики?

2) Что нужно сделать для уточнения диагноза?

3) Ваша тактика лечения?

1) Развитием абсцесса дугласового пространства. 2) Пальцевое исследование прямой кишки

для обнаружения болезненного инфильтрата. I 3) Экстренная операция - вскрытие абсцесса через прямую кишку.

053. Женщина 32 лет. Вторая беременность - 34 недели. В анамнезе хрониче­ский калькулезный холецистит. Около 8 часов назад появились небольшие боли в эпигастральной области. Была однократная рвота. Спустя 1.5 часа боли сместились в область правого подреберья. Боли носят постоянный ха­рактер, без иррадиации. Температура тела - 37.2°С. Лейкоциты - П.бх 109/л. Язык несколько суховат. Живот увеличен в размерах за счет матки. При пальпации напряжен во всех отделах, болезненный в области правого подреберья в латеральных отделах. Симптом Щеткина не выражен, Ровэин-га отрицательный, Ситковского положительный.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какое заболевание следует исключить и как?

3) Ваша тактика лечения?

1) Острый панкреатит.

2) Учитывая анамнез, локализацию болей

необходимо исключить острый холецистит. УЗИ. I) Экстренное оперативное вмешательство, если нельзя исключить острый аппендицит.

054. У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита пато­логических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции: клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

1) Какие заболевания органов брюшной полости могут симулировать клинику острого аппендицита?

2) Что следует предпринять в данном конкретном случае?

3) Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другого заболевания?

При этом учитывается и примененный доступ-разрез в правой подвздошной области.

1) Многие: острый холецистит, острый панкреатит

(рефлекторная болезненность или раздражение брюшины ферментативным экссудатом в правой подвздошной области), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (прикрытая перфорация), дивертикул Меккеля, терминальный илеит (болезнь Крона), заболевания матки и ее придатков, иногда правосторонняя плевропневмония, заболевания мочевыделительнон системы.

2) Лапаротомию с ревизией органов брюшной полости

(осмотр органов малого таза, подвздошной кишки и других отделов).

3) Независимо от места разреза, при наличии другой причины, симулировавшей клинику острого аппендицита, аппендэктомия не производится.

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

1) Укажите основные направления в лечении перитонита.

2) Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

1) Ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация; в/в вливание жидкостей с применением методики форсированного диуреза; парентеральное питание; экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плашаферез, лимфосорбция и др.); массированная антимикробная терапия. 2) Только агональное состояние больного и отказ больного от операции.

056. Мальчик 2 лет поступил в больницу через 8 часов от начала заболевания, которое проявилось ухудшением общего состояния, повышением темпера­туры до 39°С, беспокойством, была 5 раз рвота.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Капризен, мало контак­тен, язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной полости патологии не выявлено. Пульс - 124 в минуту. Живот умеренно вздут, выражено активное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальпации живота беспокойство ребенка усиливается, отталкивает ру­ку. На обследование прямой кишки бурно реагирует, патологических обра­зований при этом не определяется. Лейкоцитоз - 23.0х109/л.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Каким образом провести обследование ребенка?

3) Ваша тактика?

1) Острый аппендицит.

2) Пальпацией живота во время сна (физиологического или медикаментозного).

3) При подтверждении диагноза - экстренная операция;

способ операции:

при мало измененном основании червеобразного отростка - лигатурный

при измененном - погружной.

057. У больного 76 лет при поступлении в стационар отмечаются выраженные боли в левой подвздошной области. Температура 38°С, слабость, потли­вость. АД - 150/80 мм рт. ст. В левой подвздошной области пальпируется болезненное образование размерами 6x8 см, малоподвижное, без четких границ.

1) Какое заболевание

чаще всего сопровождается указанной клинической картиной?

2) Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

3) В чем заключается подготовка к этим исследованиям?

4) Больного следует оперировать или лечить консервативно?

1) Дивертикул.

2) Ректороманоскопию, ирригоскопию, фиброколоноскопию.

3) Накануне - слабительное, вечером и утром - очистительные клизмы.

4) Консервативно.

У больного 52 лет, поступившего в стационар с картиной острой кишечной непроходимости, на 4-е сутки от начала заболевания во время операции обнаружена опухоль ректосигмоидного отдела, полностью обтурировавшая просвет кишки. При ревизии органов брюшной полости установлено, что опухоль подвижна, отдаленных метастазов не обнаружено.

1) Какой вид непроходимости имеет место у данного больного?

2) Укажите форму данного заболевания.

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Если больному показания операция, то в каком объеме?

1) Механический, обтураиионный.

2) Обтурационная форма опухоли толстой кишки.

3) Хирургическое.

4) Наложение колостомы для разгрузки как первый этап,

059. У больного 44 лет во время профилактической ректороманоскопии обна­ружен полип ободочной кишки на расстоянии 23 см от заднего прохода, размером 0.5x0.5 см. На расстоянии 28 см имеется второй полип размером 0.8x1.0 см.

1) Подлежат ли данные полипы удалению или нет?

2) Каким способом лучше удалить полипы?

3) В каком дополнительном исследовании нуждается больной в первую очередь?

4) В каком случае следует больному предложить оперативное лечение?

1) Подлежат.

2) Электрокоагуляцией.

3) В фиброколоноскопии.

4) Во всех случаях полипоза.

, 060. У больного 64 лет, страдающего гипертонической болезнью I степени, при фиброколоноскопии обнаружены множественные полипы (около 30) левой половины ободочной кишки, размерами от 0.3x0.3 до 0.8x1.0 см. Из одного полипа наблюдается кровотечение.

1) Как лучше остановить кровотечение?

2) О каком заболевании следует думать у данного больного.

3) Показан ли данному больному ректороманоскопия?

4) В каком лечении нуждается больной?

I) Провести электрокоагуляцию кровоточащего полипа.

2) О полипозе левой половины толстой кишки.

3) Нет.

4) В левосторонней гемиколэктомии.

Больному 51 года произведена электрокоагуляция полипа сигмовидной кишки через ректоскоп. Полип располагается на расстоянии 23 см от зад­него прохода. Размеры полипа 0.5x0.5 см. При последующем морфологиче­ском исследовании обнаружена картина аденоматозного полипа с явлени­ями малигнизации.

1) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному в первую очередь?

2) В каком случае необходимо предложить больному оперативное лечение?

3) В каком объеме должно быть выполнено оперативное пособие у данного больного?

4) В чем заключается динамическое наблюдение за данным больным?

1) Фиброколоноскопию.

2) При обнаружении распространенного полипоза.

3) В удалении пораженного участка кишки вплоть до тотальной колэктомии.

4) В ректороманоскопии через каждые 2 месяца в первый год, затем 1 раз за 1/2 года.

062. Больная 36 лет, страдающая упорными запорами, обратилась к врачу с жа­лобами на сильные боли в области заднего прохода, которые появляются после акта дефекации и длятся около 1.5 часов. Периодически отмечает прожилки алой крови на каловых массах. В возрасте 28 лет перенесла дизентерию.

1) Для какого заболевания характерны указанные жалобы?

2) Какие дополнительные методы исследования следует провести данной больной?

3) С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальный диагноз?

4) Какое значение для этого заболевания имеет перенесенная дизентерия?

1) Для хронической трещины анального канала.

2) Пальцевое исследование,

осмотр аноскопом, ректальным зеркалом, ректороманоскопия.

3) С геморроем, опухолью прямой кишки.

4) Никакого.

063. Больному 61 год. Обратился к врачу с жалобами на боли в области заднего прохода, зуд в области промежности, выпадение из заднего прохода узлов во время акта дефекации, которые затем постепенно вправляются в прямую кишку.

1) О каком заболевании прежде всего нужно думать?

2) Укажите стадию заболевания.

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Перечислите основные виды оперативных пособий при этом заболевании?

1) О хроническом геморрое. 2) II стадия заболевания.

 3) Хирургическое.

4) Операции Миллигана - Моргана, Уайтхеда, Паркса.

У мужчины 50 лет, при пальцевом исследовании прямой кишки обнару­жено плотное бугристое образование, расположенное на высоте 5 см от заднего прохода с выделением незначительного количества крови. При гис­тологическом исследовании обнаружена аденокарцинома.

1) Какие методы дополнительного исследования следует провести?

2) Какой метод лечения показан данному больному?

3) Если данному больному показана операция, то в каком объеме?

4) Какой метод исследования у данного больного будет иметь решающее значение при определении операбельности?

1) Ректороманоскопию, ирригоскопию, фиброколоноскопию, исследования органов с целью выявления метастазов.

2) Хирургическое.

3) Брюшно-промежностная экстирпация.

4) Пальцевое исследование прямой кишки.

065. Женщина 40 лет поступила в клинику с жалобами на наличие болезнен­ного воспалительного инфильтрата слева от заднего прохода. Отмечаются признаки общей интоксикации, температура при поступлении 39.3°С.

При осмотре: в области заднего прохода имеется воспалительный инфиль­трат 6x5 см с участком размягчения в центре.

1) Показана ли данной больной ректороманоскопия?

2) Укажите стадию заболевания.

3) Если больной показана операция, то в каком объеме?

4) Какие лекарственные препараты следует назначить данной больной в ближайшем послеоперационном периоде.

1) Нет.

2) Стадия абсцедирования. ( 3) Пункция гнойника, эвакуация гноя,

введение краски с последующим поиском внутреннего отверстия

и ликвидацией его. I 4) Антибиотики, аналгетики.

066. У мужчины 32 лет, который 2 года страдает геморроем, после погрешности в диете возникли острые боли в области заднего прохода. Выпавшие гемор­роидальные узлы перестали вправляться в прямую кишку, отмечаются явле­ния воспаления и отека в области выпавших узлов. Температура тела повы­силась до 38.1°С.

1) Как называется указанное осложнение?

2) Какие инструментальные методы исследования показаны данному больному?

3) Больному показано консервативное или хирургическое лечение?

4) Какая диета необходима данному больному?

1) Острый тромбоз геморроидальных узлов.

2) Никаких.

3) Консервативное. J 4) Послабляющая.

067. Больной 23 лет поступил в клинику с жалобами на боли при акте дефе­кации, чувство "жжения" и ощущения постороннего образования в области заднего прохода. Возникновению заболевания предшествовал обильный прием алкоголя.

При осмотре: в области ануса, на границе слизистой кишки и кожи, выяв­ляется образование 2x3 см, синюшно-багрового цвета, резко болезненное и плотное на ощупь.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования?

3) Метод хирургического лечения?

I) Наружный геморрой.

2) Пальцевое исследование прямой кишки.

3) Иссечение тромба наружного геморроидального узла посредством овального разреза слизистой анального канала и прилегающей кишки.

У больной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоя­нии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образо­ванием размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными кра­ями и изъязвлениями в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гной­ных выделений.

1) Ваш диагноз?

2) Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз? 3) Какое лечение Вы назначите больной?

1) Рак прямой кишки.

2) Ректоскопией, ирригоскопией.

3) Экстирпация прямой кишки.

069. Больной 45 лет поступил в отделение на 5-е сутки от начала кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время стра­дает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургическое отделение больниц, где проводи­лась гемостатическая терапия и кровотечения останавливались. Помимо этого проводилось общеклиническое и инструментальное обследование -ЭДГС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени, радикального лечения больному не предлагалось.

1) Какая, по Вашему мнению,

причина отказа больному в оперативном лечении?

2) Результаты каких из проводимых исследований

могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов?

3) Какое лечение следует проводить больному?

1) По-видимому у больного

имеется цирроз печени, портальная гипертензия, что является абсолютным противопоказанием к проведению операции геморройэктомии.

2) Данные ЭГДС

(варикозноизмененные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка), УЗИ (изменение размеров печени и ее эхогенности, увеличение селезенки и др.), лапароскопическая картина и результат гистологического исследования биоптатов.

3) В данном случае лечение должно быть только консервативным -гсмостатическая терапия, введение гепатопротекторов, препаратов, снижающих портальную гипертензию, склерозирующих средств.

070. У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровоте­чение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние гемор­роидальные узлы, один которых изъязвлен и кровоточит. Но крови - 82 г/л.

1) Показана ли операция?

2) Если Вы решили оперировать больного,

то какие исследования должны быть выполнены до операции?

3) Ход операции?

О1) Независимо от возраста больного и характера сопутствующей патологии

больному показано оперативное лечение.

2) ЭКГ, консультация терапевта, осмотр анестезиологом.

3) Объем оперативного вмешательства

из-за тяжести состояния больного и высокого риска операции

должен быть минимальным -

перевязка кровоточащего геморроидального узла.

Операция должна быть проведена под местным обезболиванием

и в присутствии врача-реаниматолога.

Больная 50 лет предъявляет жалобы на периодические запоры, сменяющиеся поносами, примесь крови в каловых массах. При ирригоскопии, колоноскопии с биопсией обнаружена опухоль верхне-ампулярного отдела прямой кишки, циркулярно суживающая ее просвет. Гистологическая кар­тина - аденокарцинома.

1) Какие исследования нужно произвести для решения вопроса тактики ведения больной?

2) Как изменится Ваша тактика в зависимости от результата дополнительных исследований?

3) Как изменится Ваша тактика при возникновении осложнений основного заболевания?

1) УЗИ органов брюшной полости.

2) При отсутствии метастазов - выполняется передняя резекция прямой кишки. При выявлении отдаленных метастазов и при отсутствии осложнений заболевания - симптоматическая терапия.

3) При неоперабельной опухоли, но осложненном ее течении: перфорация, кровотечение, кишечная непроходимость -выполняется паллиативная операция – наложение противоестественного заднего прохода - сигмостомы.

Больной 25 лет поступил в клинику с жалобами на схваткообразные, силь­ные боли внизу живота. Больной беспокоен, стремится изменить положение тела, пониженного питания. Язык влажный. Пульс - 68 в минуту. Живот вздут, мягкий. В правой половине мезогастрия при пальпации определяется плотно-эластическое образование 6x8 см. Хирургом приемного отделения поставлен диагноз илеоцекальной инвагинации.

Больной экстренно оперирован. Во время операции в терминальном отделе подвздошной кишки обнаружено продолговатое образование диаметром 5 см, с неровной фрагментированной плотно-эластической поверхностью, не связанное со стенкой кишки. Проводящий отдел резко расширен.

1) Ваш диагноз?

2) Круг дифференциального диагноза?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

72. 1) Гельминтоз. Обтурация клубков аскарид. Непроходимость кишечника.

2) Опухоль кишки, инородное тело (фито-трихолитобезоары).

3) Методы исследования, доказывающие жизнеспособность кишки. Ревизия брюшной полости и других отделов кишечника.

4) Механическое деление конгломерата гельминтов без вскрытия кишки. Противогельминтозное лечение.

073. Больной 30 лет поступил в приемный покой с диагнозом: выпадение пря­мой кишки. Выпадение произошло 2 часа назад во время акта дефекации. В последние 2 дня у больного были схваткообразные боли в животе и ложные позывы на стул.

При осмотре больного: хирург действительно обнаружил, что из заднего прохода действительно выпадает около 10 см кишки, вывернутой слизистой оболочкой наружу. Однако, при исследовании места выпадения обнаруже­но, что между кожей ануса и слизистой кишки можно провести кончик шпателя.

1) Ваш диагноз?

2) Необходимые дополнительные исследования?

3) Тактика лечения?

. 1) Толсто-толстокишечная инвагинация.

2) Определение интоксикации перехода кишки в слизистую оболочку.

3) Резекция кишки с инвагинатом.

Больной 42 лет поступил в клинику с жалобами на острую боль в животе, возникшую 2 часа назад, частые позывы на рвоту. Стула нет, газы не отхо­дят. Беспокоен, громко кричит. Живот вздут больше в верхней половине, перитонеальные симптомы сомнительные. Выше и слева от пупка опреде­ляется овоидной формы образованием плотно-эластической консистенции. Рентгенологически выявляются многочисленные уровни и чаши Клойбера.

1) Ваш диагноз?

2) План дополнительного исследования больного?

3) Лечебная тактика?

1) Острая тонкокишечная непроходимость.

2) Не нужны.

3) Экстренная лапаротомия, расправление кишечного узла, определение жизнеспособности кишки, -резекция кишечника при сомнении в жизнеспособности.

075. У больной 65 лет, находившейся на лечении в терапевтическом отделении по поводу хронического холецистита, внезапно 4 ч назад появились резкие боли в правом мезогастрии. Неоднократно возникала рвота слизью, не при­носившая облегчения. Температура - 37.8°С. Лейкоцитоз - 13.0х109/л. Со­стояние больной было расценено, как обострение холецистита. Однако, че­рез 1.5 часа боли в животе усилились, появились симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты - 16.0хЮ9/л. Температура - 38.2°С.

Больная с диагнозом деструктивного холецистита переведена в хирургиче­ское отделение и срочно оперирована.

На операции выявлено патологическое инородное тело в нисходящей части 12-перстной кишки, плотное, диаметром 4 см, занимающее весь просвет кишки и фиксированное в ней. Вышележащие отделы раздуты, нижележа­щие - в спавшемся состоянии. Небольшое количество мутноватого выпота. В желчном пузыре конкременты не определяются. Желчный пузырь и эле­менты связки в плотном инфильтрате.

1) Ваш диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

1) Калькулезный холецистит.

Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно-двенадцатиперстный свищ.

2) Безоары другого происхождения, инородные тела.

3) УЗИ, ревизия брюшной полости.

4) Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости.

0

076. Больная поступила в хирургическое отделение через 6 часов от начала заболевания. Жалуется на сильные боли в животе постоянного характера, отсутствие стула в течение 2 суток. Больная кричит от болей, требует не­медленной операции. 3 года назад перенесла закрытую тупую травму живо­та, по поводу чего была выполнена лапаротомия, ушивание раны печени и тонкой кишки. Аналогичные боли ощущала и тогда, но после операции боли прошли.

При поступлении в стационар, несмотря на жалобы, состояние больной было расценено как удовлетворительное. Пульс - 82 в минуту. АД - 110/75 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в дыхании, при поверхностной пальпации - мягкий, однако резко болезненный во всех отделах. Глубокая его пальпация не вызывает неприятных ощущений, сом­нительный симптом Щеткина - Блюмберга. Кишечные шумы выслушива­ются, обычной интенсивности, симптом "шум плеска" не выявляется. При исследовании через прямую кишку патологии не обнаружено. Лейкоциты в крови - 7.8хЮ9/л. Температура - 36.8°С.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие исследования следует произвести для подтверждения или исключения предполагаемого Вами заболевания?

3) Какова должна быть тактика?

1) Несоответствие субъективных ощущений

и результатов объективного обследования.

Более характерно для психоневротического синдрома.

2) Обзорную рентгенографию и УЗИ брюшной полости, ирригоскопию.

3) Возможна спаечная кишечная непроходимость, что требует наблюдение хирурга.

С целью купирования болевого синдрома больной

можно назначить введение спазмолитиков, транквилизаторов.

077. Женщина 55 лет поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область и нижние конечности. Боли появились после тяжелой физической работы. До поступления в стационар была однократная рвота съеденной накануне пищей. Кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс - 120 в минуту. Температура нормальная. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации в нижних отделах брюшной полости, больше слева, определя­ется округлое опухолевидное образование, болезненное, неподвижное.

1) Какую патологию можно заподозрить у больной?

2) Какие исследования нужно произвести для уточнения диагноза?

3) Ваша тактика?

1) Наиболее вероятно осложненное течение кисты яичника

(перекрут ножки) или, при наличии миомы матки -

нарушение ее кровоснабжения,

возможна также перфорация опухоли толстой кишки.

2) Влагалищное бимануальное исследование, пальцевое исследование прямой кишки, УЗИ,

обзорная рентгенография органов брюшной полости или колоноскопию. При невозможности четко оценить ситуацию и поставить диагноз -лапароскопическое исследование.

3) Динамическое наблюдение и обследование.

С целью обезболивания возможно назначение спазмолитиков. При появлении и нарастании симптомов перитонита - операция: средне-срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного пособия решается в зависимости от находок на операционном столе.

078. В приемное отделение стационара доставлен ребенок в возрасте 6 месяцев. Со слов родителей мальчик заболел внезапно: стал беспокоен. Беспокой­ство носит приступообразный характер. Отмечалась однократная рвота. Температура нормальная. Стул однократный без патологических примесей. Вызванный на дом участковый врач диагностировал пищевую погрешность. В день заболевания ребенку впервые с целью прикорма дано овощное пюре. Назначенная терапия эффекта не дала, и родители самостоятельно доставили ребенка в стационар.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура - 37.2°С. От­мечается сухость кожных покровов и слизистых. Дважды отмечалась рвота застойным содержимым. Сердечная деятельность удовлетворительная. Пульс учащен, ритмичен, хорошего наполнения. В легких - дыхание везикуляр­ное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. Дыхание не учащено. Живот резко вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стула после очисти­тельной клизмы не получено. При ректальном исследовании - прожилки крови на перчатке.

1) Ваш диагноз?

2) Как подтвердить диагноз?

3) Тактика и показания к лечению?

1) Предположительный диагноз: инвагинация кишечника.

2) Ирригоскопией и ирригографией с воздухом.

3) При обнаружении инвагината

тактика определяется сроком от начала заболевания -до 12 часов после введения баралгина "раздувание" воздухом, введенном в прямую кишку под давлением до 100-120 мм вод. ст. После расправления инвагината газоотводная трубка оставляется в прямой кишке, дается барий для контроля за проходимостью.

079. Больная 65 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, осматривается врачом СМП через 4 ч от начала ухудшения со­стояния. Жалобы на внезапно возникшую резкую боль в животе, постоян­ного характера, без четкой локализации.

Больная громко стонет, мечется, принимает коленно-локтевое положение. В момент осмотра наблюдается многократная рвота с каловым запахом. Полчаса назад был водянистый стул с небольшой примесью крови. Состоя­ние тяжелое, лицо бледное, покрыто холодным потом. Пульс - 112 в мину­ту, аритмичный. АД - 160/90 мм рт. ст. Температура тела нормальная. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий. Боль при паль­пации не усиливается. При перкуссии участки тимпанита чередуются с участками притупления, перистальтические шумы не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии нет.

1) Как оценить рвоту с каловым запахом?

2) Вероятная причина болей в животе?

3) Как объяснить отсутствие шумов перистальтики?

4) Тактика на догоспитальном этапе?

1) Высокая кишечная непроходимость.

2) Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом кишечника.

3) Атонией (паралич кишечника).

4) Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

080. Больная 36 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на по­стоянные, постепенно нарастающие боли внизу живота, возникшие у боль­ной среди полного здоровья 8 часов назад.

При осмотре: определяется умеренное вздутие живота, разлитая болезнен­ность в нижних отделах, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс - 100 в минуту. Лейкоцитоз - 12.0хЮ9/л.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования для подтверждения диагноза?

3) План лечения?

1) Перитонит.

2) Общий анализ крови и мочи,

обзорная рентгенография органов брюшной полости, консультация гинеколога, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - лапароскопия.

3) При подтверждении диагноза - операция лапаротомии.

081. В приемное отделение поступила девочка 5 лет. Два часа назад появились сильные боли в нижнем отделе живота, температура поднялась до 39.6°С. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Язык сухой, обложен белым налетом. На губах герпес. Живот резко болезнен при пальпации. Выраженная ригидность мышц живота, симптом Щеткина положительный. Лейкоцитоз - 25.0х109/л.

1) Ваш диагноз?

2) Дополнительные исследования?

3) Тактика лечения?

1) Диплококковый перитонит.

2) Осмотр наружных половых органов (вульвовагинит, мазок, лапароскопия).

3) Противовоспалительная терапия.

082. 45-летний мужчина обратился е врачу с жалобами на появление в правой паховой области припухлости и боли при физическом усилии.

При кашле или натуживании больного в правой паховой области выше пу­партовой связки определяется выпячивание размером 4x2x2 см, мягкоэлас-тической консистенции, безболезненное при пальпации и свободно вправ­ляющееся в брюшную полость после прекращения физической нагрузки. Наружное отверстие правого пахового канала расширено до 2 см. Положи­тельный симптом кашлевого толчка.

1) Ваш диагноз?

2) Лечебная тактика?

3) Лечение?

1) Правосторонняя неосложненная паховая грыжа.

2) Хирургическое лечение, ибо операция избавляет больного от грыжи и предупреждает ее от развития осложнения (ущемления)

3) Грыжесечение справа с пластикой грыжевых ворот местными тканями под местной анестезией.

083. Больной 62 лет спустя месяц после подъема тяжести стал периодически от­мечать боли внизу живота, которые усиливались при кашле или натужива­нии.

При осмотре: в левой паховой области определяется опухолевидное обра­зование округлой формы размером до 3-3.5 см в диаметре и незначительно увеличивается при физическом усилии. В горизонтальном положении боль­ного оно свободно вправляется в брюшную полость. Диаметр наружного от­верстия пахового канала равен 1.5 см.

1) Ваш диагноз?

2) Какое лечение Вы назначите больному?

I) Левосторонняя прямая паховая грыжа.

2) Грыжесечение слева с пластикой задней стенки пахового канала под местной анестезией.

У больного 54 лет с правосторонней паховой грыжей во время перестанов­ки мебели возникла резкая боль в правой паховой области, продолжающая­ся после прекращения усилия, что побудило больного обратиться за по­мощью в лечебное учреждение. При осмотре: установлено наличие в правой паховой области опухолевидного образования овальной формы размером 6x4x3 см тугоэластической консистенции, болезненное при пальпации и не вправляющееся в брюшную полость. Кашлевой толчок не проводится.

1) Ваш диагноз?

2) С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3) Лечебная тактика?

1) Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

2) С копростазом и ложным ущемлением.

3) Экстренное оперативное вмешательство.

085. При обследовании пациента 36 лет врач поликлиники выявил у него в пра­вой пахово-мошоночной области опухолевидное образование до 13 см в ди­аметре плотной консистенции и с гладкой поверхностью, несколько болез­ненное при пальпации. В брюшную полость это образование не вправляется и не изменяется в размере при физическом напряжении.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какими методами исследования Вы уточните диагноз?

3) Какое лечение Вы назначите больному?

1) Правосторонняя водянка оболочек яичка.

2) Методами диафаноскопии или ультразвукового исследования.

3) Оперативное - операция Винкельмана или Бергмана.

086. На консультацию к хирургу доставлен ребенок в возрасте 4 недель. Со слов родителей у ребенка с момента выписки из роддома отмечаются постоян­ные необильные выделения из области пупочного кольца.

При осмотре: в области пупочного кольца грануляции, среди которых от­мечается точечное отверстие, из которого в небольшом количестве отходит жидкое содержимое.

Произведена катетеризация свищевого хода - катетер прошел на глубину 1.2-2.0 см, направление вниз, вдоль передней брюшной стенки.

1) Ваш диагноз?

2) Необходимые дополнительные методы диагностики?

3) Сроки и методы лечения?

1) Неполный свищ пупка (мочевого протока).

2) Фистулография, в сомнительном случае проба с синькой.

3) Лечение начинается с консервативных мероприятий;

^

при неуспехе - операция в возрасте о месяцев.

087. В приемное отделение доставлен мальчик 4 месяцев с ущемленной право­сторонней паховой грыжей. Давность ущемления 3 часа. У ребенка врож­денный порок сердца. 1) Определите Вашу тактику?

1) В связи с наличием порока сердца показана консервативная терапия

(промедол, атропин, теплая ванночка,

возвышенное положение ножного конца).

При отсутствии эффекта - экстренная операция.

На консервативные мероприятия обычно уходит 6-8 часов.

088. Больной 32 лет обратился к врачу с жалобами на боли в левой паховой области.

При осмотре: выше пупартовой связки выявлена припухлость размером 5 хЗхЗ см, увеличивающаяся при натуживании и кашле. При исследовании пальцем установлено косое направление пахового канала. Симптом "кашле-вого толчка" положительный. Дно выпячивания не выходит за пределы на­ружного пахового отверстия?

1) Ваш диагноз?

2) План лечения?

3) Ведение послеоперационного периода.

I) Левосторонняя паховая канальная грыжа.

2) Оперативное вмешательство.

3) В первый день постельный режим и назначение обезболивающих. На второй-третий день можно сидеть и ходить,

Стол N1. Через 3 дня - стол N5.

089. У больного 28 лет среди полного здоровья внезапно появились сильные бо­ли в правой паховой области с иррадиацией в поясницу, была многократ­ная рвота. Самостоятельная попытка вправить выпячивание паховой облас­ти в брюшную полость, обычно легко удававшаяся больному, на этот раз окончилась неудачей. Выпячивание стало напряженным, увеличилось в раз­мере, болезненным при ощупывании. Через 2 часа был доставлен в кли­нику.

1) Ваш диагноз?

2) Метод предполагаемого Вами лечения?

3) Ведение послеоперационного периода? ,*•—-,.

I) Правосторонняя ущемленная паховая грыжа.

2) Операция по экстренным показаниям.

3) В первый день постельный режим и назначение обезболивающих. На второй-третий день можно сидеть и ходить.

Стол N1. Через 3 дня - стол N5.

Больной 30 лет оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи. При вскрытии грыжевого мешка было обнаружено ущемление двух петель тон­кой кишки, которые по внешнему виду жизнеспособны.

1) Характер ущемления тонкой кишки?

2) Что необходимо проверить в ходе операции?

3) Ведение послеоперационного периода?

1) Ретроградное ущемление петель тонкой кишки.

2) Обнаружить третью петлю тонкой кишки, которая, как правило, и подвержена ущемлению. Оценить ее жизнеспособность и определить объем оперативного вмешательства.

3) В первый день постельный режим и назначение обезболивающих. На второй-третий день можно сидеть и ходить. Стол N1. Через 3 дня - стол N5. Антибиотики назначать по показанию.

091. Во время транспортировки в операционную произошло самопроизвольное вправление ущемленной паховой грыжи. Длительность ущемления 4 часа. Состояние больного удовлетворительное. Пульс - 90 в минуту. АД - 120/85 мм рт. ст. ЧД - 22 в минуту. Учитывая общее удовлетворительное состоя­ние, больному выполнено грыжесечение с пластикой передней стенки па­хового канала по Жирару - Спасокукоцкому. На 2-е сутки после операции отмечено ухудшение состояния, появление перитонеальной симптоматики.

1) Ваше мнение относительно причины ухудшения состояния больного?

2) Как бы Вы поступили с этим больным?

3) Ваша дальнейшая тактика?

1) Перитонит развился в результате некроза ущемленной петли кишки. : 2) Оперативное лечение

при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи во время транспортировки больного в операционную следовало отложить. Больному должно было быть назначено

динамическое наблюдение хирурга и при первых признаках перитонита лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Объем оперативного вмешательства зависел бы от операционных находок. 3) В данном случае больному показана

экстренная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости.

Дальнейший ход операции будет, решен

в ходе оперативного вмешательства в зависимости от находок.

092. Больной Л., 65 лет, на приеме у врача-хирурга предъявлял жалобы на ту­пые ноющие боли в эпигастральной области, плохой аппетит, похудание, слабость. При пальпации живота на 1 см выше пупка по средней линии определяется опухолевидное образование с четкими контурами, незначи­тельно болезненное, до 1.5 см в диаметре. Дефект в апоневрозе белой ли­нии живота нечеткий.

1) Какие заболевания можно предположить у больного?

2) Какие исследования необходимы для его подтверждения?

3) Характер Вашего лечения?

1) Грыжа белой линии живота или метастаз опухоли желудка.

2) ЭГДС.

3) При грыже белой линии живота показано грыжесечение. При опухоли желудка,

в связи с наличием отдаленных метастазов, оперативное лечение выполняется только при осложнениях заболевания.

093. Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке.

1) Уточните диагноз

с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции?

2) Какая дальнейшая последовательность операции?

3) Произведете ли Вы аппендэктомию?

1) Правосторонняя косая скользящая пахово-мошоночная грыжа.

2) Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка

на 1.5-2 см выше места перехода брюшины на слепую кишку. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому.

3) Нет.

094. Больной М. 76 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на бо­ли в эпигастральной области, тошноту. Болен около года.

При осмотре: на 2 см выше пупка по средней линии живота определяется опухолевидное образование до 3-4 см в диаметре, незначительно болезнен­ное при пальпации, мягко-эластической консистенции, дольчатое, не вправ­ляющееся в брюшную полость.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие исследования следует провести для его подтверждения?

3) С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?

4) Что Вы предложите больному?

1) Невправимая грыжа белой линии живота.

2) ЭГДС.

3) С липомой передней стенки живота, метастазом опухоли желудка.

4) Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот местными тканями.

0

095. Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузках. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обло­жен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка на увели­чены.

Анализ мочи и крови без изменений. Билирубин общий - 12 ммоль/л. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным вещест­вом, после приема яиц хорошо сократился. Теней конкрементов не обнару­жено, Дуоденальное исследование без особенностей.

Рентгеноскопия желудка в пределах нормы.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Какая форма данной патологии вероятна?

3) Лечебная тактика?

. 1) Дискинезия желчных путей.

2) Гиперкинетическая.

3) Диета: стол N5, холеретики, спазмолитики, тепловое процедуры.

Больной 27 лет поступил с жалобами на тупые длительные боли в правом подреберье, периодически легкая желтушность склер. Болен около 5 лет после перенесенного вирусного гепатита. Заболевание имеет волнообразное течение, обострения связаны с переутомлением, погрешностями в диете. Объективно: печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотная. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 35-4 ммоль/л, АсАТ - 0.8 ммоль/л, АЛТ - 1.5 ммоль/л.

1) Ваш вероятный диагноз?

2) Какие биохимические синдромы выявлены?

3) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4) Тактика лечения?

1) Хронический активный гепатит.

2) Синдром холестаза, цитолиза.

3) Другие печеночные пробы (осадочные, электрофорез белков, фракции билирубина, протромбин, маркеры гепатита).

4) Диета: стол N5. Стероидные гормоны, аминохинолины, эссенциале.

Больной 18 лет. Со слов матери, страдает желтухой с раннего детства, а с 12 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопро­вождающиеся усилением желтухи. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы грудной клетки без особенностей. Живот мяг­кий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови и мочи без изменений. Билирубин - 32.1 ммоль/л, непрямой -28.5 ммоль/л, АсАТ - 0.32 ммоль/л, АлАТ - 0.40 ммоль/л.

1) Ваш вероятный диагноз?

2) Как объяснить появление желтухи?

3) Какую другую желтуху следует исключить? Как?

4) Лечебная тактика?

1) Доброкачественная гипербилирубинемия - болезнь Жильбера.

2) Нарушением захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; дефект коньюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печеночными клетками.

3) Гемолитическую (ретикулоцитоз, осмотическая стойкость, железо сыворотки крови).

4) Диета: стол N5. Щадящий режим.

Женщине 31 год. В течение 3 лет страдает заболеванием печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, пе­чень по Курлову 10/6x14x11, уплотнена, селезенка на 2 см из-под реберья, Рентгенологически - в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде. Анализ крови: эр. - 3.2хШ12/л, лейк. - 3.8х109/л, п/я - 3, с/я - 52, эоз. - 3, лимф. - 36, мон. - 6, СОЭ - 44 мм/час, тромб. - 101х109/л. Белок - 72 г/л, А - 44%. Глобулины: aj - 4%, а2 - 9%, р - 11%, у - 32%. Связанный билирубин - 56 нмоль/л, свободный - 38 нмоль/л. RW (+). АсАТ - 264 нмоль/л, АлАТ - 206 нмоль/л.

1) Поставьте диагноз?

2) Каков механизм данного заболевания?

3) Какова форма желтухи?

4) Какую форму заболевания можно предположить?

5) Какие характерные иммунологические показатели?

1) Хронический активный гепатит, обострение.

2) Аутоиммунный.

3) Печеночно-клеточная.

4) Люпоидный.

5) Повышенные титры антител к гладким мышечным волокнам и митохондриям, отсутствие HBs-антигена.

099. Женщина 48 лет. Ранее часто принимала антидепресанты. В течение 2 лет отмечает непереносимость жирной пищи, тупые боли в правом подреберье, периодически диффузный зуд, боли в костях, боли и опухание лучезапяст-ных, коленных, межфаланговых суставов, выпадение зубов. Последние 3 месяца нарастающая желтуха, темная моча. Печень на 5 см, плотная, край закруглен. Селезенка - 16x12 см.

Анализ крови: связанный билирубин - 144, свободный - 57 мкмоль/л, АсАТ - 216 нмоль/л, АлАТ - 283 нмоль/л, ЩФ - 222 мкмоль/л, холестерин - 9.1 ммоль/л, протромбин - 65%. у-глобулины - 22%.

1) Какой ведущий синдром у данной бххльной?

2) Вероятный уровень холестаза (внутри- или внепеченочный)?

3) Какое исследование проводится

для уточнения проходимости желчных путей?

4) Диагноз заболевания печени?

5) Что может способствовать развитию заболевания?

1) Синдром холестаза.

2) Первичный билиарный цирроз, активная фаза.

3) Прием антидепрессантов.

4) Внутрипеченочный.

5) Ретроградная дуоденохолангиография.

100. Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и дли­тельный субфебрилитет, оссалгии, артралгии. В течение последних 2 меся­цев постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень на 3 см из подребе­рья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Анализ крови: лейк. - 9.5х109/л, СОЭ - 36 мм/час. Связанный билирубин -88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АсАТ - 160 мкмоль/л, АлАТ -178 мкмоль/л, ЩФ - 124 мкмоль/л, протромбин - 52%. Холестерин -8.7 ч моль/л. При УЗИ - камень в общем желчном протоке.

1) Какой ведущий синдром имеется у больной?

2) Форма желтухи?

3) Как объяснить гиперферментемию?

4) Ваш полный диагноз?

5) Что явилось причиной заболевания?

1) Синдром холестаза.

2) Обтурацлонная.

3) Вторичные изменения печеночных клеток за счет холестаза.

4) Желчно-каменная болезнь. Вторичный билиарный цирроз.

5) Холелитиаз.

101. Больной 28 лет, переведен из инфекционной больницы. Жалобы на сла­бость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер. 5 дней назад появились головные боли, тошнота, ноющие боли в эпигастральной области, повыше­ние температуры до 38°С. Через 2 дня желтуха с темной мочой и светлым калом. 3.5 месяца назад имел контакт с больным вирусным гепатитом. На­правлен в инфекционную больницу, где при осмотре в приемном отделении диагноз вирусного гепатита был отвергнут и больной был направлен в те­рапевтическое отделение. Анамнез жизни без особенностей. Объективно: выраженная желтушность кожи и склер. Температура нор­мальная. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем. Селезенка не прощупыва­ется. Лимфоузлы не увеличены.

Билирубин - 54.3 мкмоль/л. Тимоловая проба - 12 ЕД, сулемовая проба -1.4 мл, АсАТ - 2.10 мкмоль/л. Ал AT - 2.95 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза -4.1 ЕД.

Назначено лечение: стол N5, преднизолон 30 мг/сут, сирепар I мл в/м, аллохол 1 табл. х 3 раза, глюкоза 40% - 40.0 в/в, пенициллин 500 тыс. ед х 6 раз в/м.

1) На каком основании в инфекционной больнице был отвергнут диагноз вирусного гепатита?

2) Вероятный диагноз?

3) Какие биохимические синдромы были выявлены?

4) Каков характер желтухи?

5) Оцените назначенное лечение.

*Л

1) Плотная увеличенная печень с острым краем

свидетельствует о хроническом, а не об остром заболевании печени. Контакт в больным вирусным гепатитом мог иметь значение только для возникновения гепатита А, однако, инкубационный период у него 2-6 недель максимально, что не соответствует срокам у данного больного.

2) Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того протекавшего латентно.

3) Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и холестаза.

4) Печеноч но-клеточная (паренхиматозная).

5) Сирепар не показан при активном процессе, пенициллин - в связи с отсутствием очевидной инфекции. Преднизолон имеет относительные показания.

)

Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил I месяц назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез - 700 мл. Билирубин крови - 30 мкмоль/л, АсАТ - 0.8 ммоль/мл/ч., АлАТ - 1.2 ммоль/мл/ч, протромбине вое время - 50%. Натрий крови - 135 ммоль/л, калий - 3.9 ммоль/л, креатинин - 80 мкмоль/л, белок - 52 г/л.

1) Ваш полный диагноз?

2) Какова причина асцита? Определите биохимические синдромы.

3) Сделайте назначения на первую неделю.

4) Какие показатели следует наблюдать?

5) Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?

1) Портальный цирроз печени (алкогольный) в стадии декомпенсации, активная фаза.

2) Портальная гипертензия, гипопротеинемия. Синдромы: клеточной недостаточности, цитолиза (нерезко выраженный).

3) Постельный режим, исключение алкоголя, ограничение соли, полноценное питание, витамины В12 В6, верошпирон, фуросемид.

4) Ежедневно: пульс, АД, массу тела (должна уменьшаться на 200 г/сут), окружность живота, диурез (1 л). Повторить: натрий, калий, билирубин, белок крови.

5) Пункция брюшной полости - только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы, нативная плазма - при рефрактерном асците (в течение 3-4 недель) и выраженной гипопротеинемии.

103. Больная К.-48 лет поступила с жалобами iw увеличение живота, тошноту, плохой аппетит. Больна в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирус­ный гепатит. Интоксикации отрицает.

Объекгпивно: небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД - 100/60 мм рт. ст. В остальном без осо­бенностей.

Общий белок крови - 65 г/л, альбумины - 35 г/л, билирубин - 15 мкмоль/л, холестерин - 4.9 ммоль/л, тимоловая проба - 127 ЕД, сулемовая - 0.65 мл, протромбин - 85%, АлАТ - 0.65 ммоль/л/ч, АсАТ - 0.80 ммоль/л/ч, ще­лочная фосфатаза - 350 ЕД.

Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% - 40.0 в/в.

1) Какая этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза цирроза печени? Почему?

2) Оцените проведенные биохимические исследования.

3) Укажите нелогичные лечебные назначения.

1) Постнекротический (крупноузловой) цирроз печени:

вирусный гепатит в анамнезе, неровная крупнобугристая поверхность,

обширные рубцовые поля.

Стадия декомпенсации: портальная гипертензия,

отечно-асцитический синдром, гипопротеинемия.

Неактивная фаза: отсутствие желтухи и гиперферментемии (АЛТ,

АсАТ).

2) Имеются признаки синдрома воспаления (осадочные пробы).

3) Ограничение белка и преднизолон не показаны.

104. У больного 10 дней назад появилась резкая слабость, черный жидкий кал. В анамнезе - злоупотребление алкоголем, язвенной болезнью не страдал. Выявлено наличие асцитической жидкости, увеличение печени на 2 см, плотная, край острый. Селезенка на 4 см из-под реберья, плотная, расши­рение вен передней брюшной стенки.

1) Поставьте диагноз?

2) Какое осложнение развилось у данного больного?

3) Какой синдром явился причиной данного осложнения?

1) Портальный цирроз печени, стадия декомпенсации.

2) Кровотечение из варикозных вен пищевода.

3) Портальная гипертензия.

105. У больного 40 лет обнаружен однокамерный эхинококк печени, располо­женный в области заднего ската диафрагмальной ее поверхности. Размер • кисты около 10 см в диаметре. Вы правильно решили тактическую задачу, предложив больному оперативное лечение.

1) В чем будет заключаться оперативное пособие?

2) Какой доступ Вы изберете?

3) Характер предполагаемого вмешательства?

1) В эхинококкэктомии по Бакулеву.

2) Торако-диафрагмальный в 7-8-м межреберье.

3) После вскрытия брюшной полости и обнаружения эхинококка, отграничения свободной брюшной полости от места операции, рассекают фиброзную капсул у-паразит

и, не вскрывая хитиновой оболочки, вылущивают кисту. После удаления эхинококка фиброзную капсулу обрабатывают формалином и/или ушивают наглухо, или тампонируют прядью сальника.

Больной 44 лет поступил в стационар по скорой помощи. Заболел внезап­но. Появились обильная рвота с примесью крови и резкая слабость. Из анамнеза известно, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании обнаружена увеличенная и плотная селезенка, печень не пальпировалась.

1) Ваше мнение относительно источника кровотечения?

2) Какое исследование наиболее показано для подтверждения диагноза?

3) Ваша тактика?

1) Вероятно варикозно-измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка.

2) ЭГДС.

3) Проведение гемостатической терапии, введение зонда Блекмора. При неэффективности консервативной терапии - операция Таннера.

107. Больной 3. 54 лет поступил по скорой помощи. Рвота с примесью крови возникла внезапно. Из анамнеза известно, что больной неоднократно лечил-ся в стационарах по поводу цирроза печени. Ранее перенес вирусный гепа-тит. Алкоголь не употреблял. Больному определены группа крови и резус-фактор, катетеризирована центра!ьная вена, начата гемостатическая тера-пия.

1) Что в данном случае должна включать в себя гемостатическая терапия?

2) Какие исследования Вы предложите выполнить больному для диагностики причины кровотечения?

. 3) Гемостатическая терапия неэффективна! Ваша тактика?

1) Гемостатические препараты, препараты кальция, аскорбиновую кислоту,

аминокапроновую кислоту, дицинон, питуитрин. Переливание крови или ее компонентов - строго по показаниям. Эндоскопические методы (клиппирование сосудов, введение клеевых субстанций, склерозирующих препаратов), применение зонда Блекмора.

2) ЭГДС.

3) При неэффективности проводимой консервативной терапии больному показана операция - операция Таннера или гастротомия, прошивание вен кардиального отдела желудка от пищевода.

108. Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на повторные рвоты с кровью и мелены. Кровотечения возникают на фоне от­носительного благополучия. В анамнезе - вирусный гепатит. При поступле­нии в стационар состояние больного было расценено как удовлетворитель­ное. Пульс - 84 в минуту. АД - 130/85 мм рт. ст. ЧД - 22 в минуту.

В анализе крови: НЬ - 100 г/л, лейк. - 11.2хЮ9/л. Печень по краю ребер­ной дуги, край ее закруглен, плотный. Селезенка увеличена в размерах. На передней поверхности живота расширенные подкожные вены.

1) Ваш диагноз?

2) Какие методы исследования помогут Вам в подтверждении диагноза?

3) Лечебная тактика?

. 1) Портальный цирроз печени, в стадии субкомпенсации.

Постгеморрагическая анемия легкой степени.

2) ЭГДС, УЗИ органов брюшной полсти, данные лапароскопии и гистологического исследования биоптатов печени.

3) Консервативная терапия, гепатопротекторы, витамины. Возможно оперативное лечение - создание порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов.

109. Во время операции по поводу язвы 12-перстной кишки, пенетрирующей в правую долю печени и желчный пузырь, проходившей со значительными техническими трудностями, при обработке культи 12-перстной кишки был пересечен общий желчный проток.

1) Что должен предпринять хирург?

2) Возможна ли пластика холедоха в данном случае?

3) Какие осложнения могут возникнуть

в раннем послеоперационном периоде у этого больного?

1) Хирург должен определить характер

и уровень повреждения гепатохоледоха,

состояние его концов, определить возможность их соединения.

2) Пластика холедоха возможна лишь в том случае, когда концы гепатохоледоха соединяются без натяжения

(с учетом мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру).

Как правило, пластика общего желчного протока

осуществляется на дренаже (Т-образный дренаж Кера и др.).

Если произвести пластику невозможно, используют другие методики,

операции (наложение билидигестивных анастомозов:

терминолатерального холедоходуоденоанастомоза

или холедохоеюноанастомоза;

операции Фелькери, Прадери, Сейпла - Смитта и др.).

3) В раннем послеоперационном периоде

у больного, перенесшего резекцию желудка и пластику холедоха может возникнуть внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность анастомозов с развитием гнойного или желчного перитонита, анастомозиты и др.).

Во время оперативного вмешательства по поводу хронического калькулез­ного холецистита, был выявлен расширенный общий желчный проток до 1.5 см в диаметре. Пальпаторно холедох конкрементов не содержит, голов­ка поджелудочной железы несколько уплотнена. В анамнезе указания на ранее перенесенную желтуху отсутствуют.

1) Что может явиться причиной расширения холедоха?

2) Какие интраоперационные исследования Вы можете выполнить в данном случае?

3) Как Вы закончите операцию?

1)пухоль фатерова соска и головки поджелудочной железы; холедохолитиаз: перихоледохиальный лимфаденит. Пальпаторное исследование холедоха и головки поджелудочной железы; рентгеноконтрастные исследования желчных путей; вскрытие сальниковой сумки и осмотр поджелудочной железы. Операция будет закончена в зависимости от характера обнаруженной причины желчной гипертензии (холедохолитотомия, наложение билидигестивного анастомоза, дренирование холедоха по Керу, Вишневскому, Холстеду - Пиковскому и др.).

После плановой операции по поводу хронического калькулезного холецис­тита у больной 42 лет, на 2-е сутки появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнела моча. Уровень лейкоцитов в крови и диастазы в моче не повышен.

1) Ваше мнение относительно характера и причины желтух?

2) Какие исследования Вы предполагаете выполнить для подтверждения своего предположения?

3) Что следует предпринять?

1) Механическая желтуха, причиной которой могут быть различные заболевания (холедохолитиаз, резидуальный камень холедоха, перевязка и пересечение холедоха, острый панкреатит и др.)

2) Для верификации процесса Вы можете использовать: УЗИ, ЭРПХГ, диастазы в моче.

3) Тактика будет зависеть от обнаруженной причины -консервативное лечение или релапаротомия с ревизией зоны оперативного пособия.

У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита, появились приступы болей в правом подре­берье после еды. За 2-е суток до поступления в стационар его беспокоили выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение темпе­ратуры до 38°С, ознобы. При поступлении отмечена желтушность кожи и склер. Пульс - 100 в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Лейкоциты - 18.0х109/л, диастаза в моче - 32 ЕД.

1) Ваше предположение о причине состояния больного?

2) Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

3) Лечебная тактика?

1) Холедохолитиаз, холангит, гепатит.

2) Для уточнения диагноза можете выполнить: УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию; биохимическое исследование крови; исследование крови на маркеры гепатита.

3) Массивная детоксикационная терапия, введение антибиотиков широкого спектра действия. В зависимости от результатов проведенных исследований - решение о тактике ведения больного (продолжение консервативной терапии или операция - папиллосфинктеротомия с литотомией или лапаротомия, холедохолитотомия с дренированием холедоха).

113. Больному 76 лет по поводу хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирова­ние холедоха по Керу.

1) Как долго может оставаться дренаж в общем желчном протоке?

2) Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа?

1) От 8-14 дней (при неосложненном течении заболевания) до 8-12 месяцев (при осложненном течении заболевания). 2) Фистулография и при достаточном и своевременном сбросе контраста в двенадцатиперстную кишку производится удаление дренажа.

Больной 56 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних двух недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления.

При осмотре выявлена иктеричность кожи и склер. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное опухолевидное образование округлой формы, плотно-эластической консис­тенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит боль­ной был госпитализирован в инфекционную больницу.

1) Правомочен ли выставленный диагноз?

2) Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи?

3) Какова причина этого синдрома?

4) Какие исследования показаны в данной ситуации?

1) Нет.

2) Симптом Курвуазье.

3) Давление общего желчного протока опухолью.

4) УЗИ, ретроградная панкреатография, дуоденография с искусственной гипотонией, КТ, лапароскопия, биохимические исследования крови (на трансаминазы, щелочную фосфатазу).

В поликлинику к терапевту обратился больной 61 года с жалобами на слабость, снижение аппетита и работоспособности, запоры, сменяющиеся по­носами, за последние 4 месяца похудел на 6 кг. В анализах крови: гипохромная анемия (НЬ - 85 г/л). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологии не обнаружено. При гастроскопии выявлена картина атрофического гастрита. При ретророманоскопии на 8 см от ануса обнаружен полип размером 2x2 см. Гистологически - ворсинчатый полип с очагом малигнизации. Поставлен диагноз: рак прямой кишки, I стадия, От госпитализации боль­ной отказался, так как был предупрежден об операции, связанной с форми­рованием постоянной колостомы.

1) Обоснован ли выставленный диагноз?

2) Какие методы диагностики позволяют уточнить характер заболевания?

1) Да, но не исключается возможность опухоли других отделов кишечника. 2) Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией.

Из родильного дома поступил новорожденный 2 суток весом 2500 г. Из анамнеза известно, что ребенок родился в асфиксии. При оживлении отме­чено значительное количество пенистых выделений из ротовой полости. При попытке кормления ребенок стал задыхаться, появился выраженный цианоз. Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3) Ваша тактика лечения ребенка?

Атрезия пищевода.

2) Зондирование.

3) Рентгенография с введением в пищевод по катетеру 1-1.5 мл водорастворимого контрастного вещества или йодолипола с последующим его отсасыванием.

117. Больная 38 лет. Поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной периодичности, вздутие живо­та, тошноту, иногда рвоту, чередование поносов и запоров.

Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, масса тела -66 кг. Язык со сглаженным сосочками, имеется ангулярный стоматит, утол­щение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болезненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, продолжительные.

Анализ крови: НЬ - 95 г/л, эр. - 3.1хЮ|2/л, цв. пок. - 0.75. Желудочный сок: кислотность 0-0-15, не изменяетсяпосле введения гиста-мина.

На основании полученных данных поставлен диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью. Железодефицитная анемия средней степе­ни тяжести.

1) Какие аргументы в пользу диагноза хронического гастрита?

2) Какие признаки секреторной недостаточности?

3) Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?

4) Какие методы лечения секреторной недостаточности?

5) Лечение анемии.

1) Диспепсические симптомы, эпигастральные боли без периодичности, разлитая болезненность, хроническое доброкачественное течение.

2) Тошноты, рвоты, гистаминорезистентная ахлоридрия.

3) Сглаженные сосочки языка, изменения ногтей, ангулярный стоматит, гипохромная анемия. Анализ крови на содержание железа.

4) Заместительная: препараты соляной кислоты, желудочный сок.

5) Прием препаратов железа, например, ферроплекса.

содержание   ..  1  2  3   ..