96
(наименование субъекта хозяйствования:
почтовый и телеграфный адрес, телефон, факс)
Приложение Б
(обязательное)
Форма акта-рекламации
АКТ-РЕКЛАМАЦИЯ №
1 Дата «___» ___________________ 20___ года
2 Место составления акта: _______________________________________
______________________________________________________________
3 Составлен комиссией в составе:
___________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________________
на автомобиль (прицеп, полуприцеп) _______________________________
№ шасси ______________________ № двигателя ____________________
Дата выпуска __________________ Дата приобретения _______________
Дата ввода в эксплуатацию _______________________________________
Дата выхода из строя ____________________________________________
4 Автомобиль (прицеп, полуприцеп) со времени ввода в эксплуатацию
отработал _________________________________ и на нем проведены
следующие технические обслуживания (вид, пробег, дата):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
5 При внешнем осмотре, анализе причин неисправности установлено:
5.1 Комплектность, внешний вид ______________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.2 Пломбы спидометра, ТНВД ____________________________________
5.3 Характер неисправности, обстоятельства, при которых она произошла,
условия эксплуатации (вид и масса перевозимого груза, категория дорог)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
5.4 Наименование и характер дефекта ___________________________
_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
(наименование, марка, модель)
(месяцев, километров пробега)