Отдел IV.

Расстройство здоровья и смерть от действия крайних температур, электричества и от других внешних воздействий

 

Глава 13. Действие высокой температуры.

Местные повреждения. Прямое действие высокой тем­пературы на живые ткани вызывает их повреждение — термический или тепловой ожог*. Термическими агента­ми могут быть пламя, горячие твердые предметы, жид­кости, пар и газы (в том числе воздух). Ожоги горячими жидкостями и паром называют также обвариванием. Чем выше температура и больше время воздействия, тем глубже повреждение и тяжелее степень ожога. Разли­чают четыре степени ожога.

Первая характеризуется покраснением и небольшой припухлостью кожи. Она возникает при кратковременном действии температуры около 70°. Для второй характерно образование пузырей, содержащих прозрачную или слег­ка мутноватую жидкость. Пузыри могут появиться не сразу, а через несколько часов, по мере выпотевания из сосудов жидкости, приподнимающей поверхностный слой кожи. Наблюдается также отек подкожной ткани. На месте лопнувшего или сорванного пузыря видна влаж­ная розово-красная кожа. Третья степень представляет собой омертвение кожи, распространяющееся на различную глубину, вплоть до подкожных тканей. Омертвев­ший участок кожи плотный, пепельно-серый или темно-коричневый, в зависимости от характера термического агента. Четвертая степень характеризуется частичным обугливанием тканей, наступающим от длительного дей­ствия очень высокой температуры. Кожа выглядит сухой, жесткой, поверхностные слои ее черного цвета.

Ожог каждой степени может быть глубже или поверхностнее, что по внешнему виду установить невозможно.

Тяжесть ожога зависит не только от степени, но и от площади поверхности тела, которую он занимает*. Об­ширные по площади ожоги обычно представляют собой сочетание разных степеней. Ожоги I, II, III степени, зани­мающие около 5% поверхности тела, обычно не приводят к смерти, занимающие около 15 — 20% — могут быть опасными для жизни, так как смертельные исходы насту­пают примерно у 15% пострадавших. Процент умираю­щих при ожогах тем больше, чем больше площадь ожога. При ожогах, занимающих половину поверхности тела, люди выживают крайне редко. Различные исходы ожо­гов при одной и той же степени и распространенности зависят от возраста и общего состояния организма. Осо­бенно чувствительны к ожогам дети до года; они уми­рают при ожогах 10 — 20% поверхности кожи.

Ожоговая болезнь. Чем больше площадь поражения и глубже степень ожога, тем сильнее местные изменения со стороны обожженной поверхности влияют на состоя­ние всего организма. Общая реакция может проявляться от незначительного недомогания до тяжелого расстрой­ства функций организма (ожоговая болезнь) и смерти.

Течение ожоговой болезни можно разделить на че­тыре периода, каждый из которых постепенно переходит в следующий, если поражение не заканчивается выздо­ровлением или смертью.

Первый период. Ожоги вызывают сильные болевые раздражения, которые, поступая с большой обожженной поверхности кожи, действуют на центральную нервную систему и могут привести к развитию шока. В некоторых случаях шок возникает при ожогах II — III степени, занимающих даже менее 10% поверхности тела, например в области половых органов. Состояние шока в первые ча­сы выражается в возбуждении пострадавшего, а затем в тяжелом общем угнетении. Поражение нервной системы при шоке сопровождается нарушением кровообращения, дыхания, деятельности почек, изменением состава крови и другими расстройствами. Пульс становится частым и нитевидным, кровяное давление падает. Температура те­ла сначала повышается, а потом падает ниже нормы.

Второй период. На третьи-четвертые сутки наблю­даются явления интоксикации (отравления) организма, связанные с развитием инфекции и поступлением в кровь продуктов распада обожженных тканей. Наступает ли­хорадочное состояние, значительно поднимается темпе­ратура и появляются тяжелые изменения со стороны печени и почек. В моче могут быть кровь и белок. Разви­вается послеожоговое малокровие. В легких появляются очаги воспаления. Ожоговая поверхность нагнаивается, что служит причиной интоксикации организма. Тяжесть заболевания и исход в этот период зависят от состояния раневой поверхности,

Третий период. Примерно через десять дней после ожога в связи с усиленным развитием инфекции и отрав­лением организма наступают инфекционные осложне­ния — воспаление легких, гнойное воспаление почек (неф­рит), гнойные очаги воспаления в других органах и тканях. Нарастает малокровие. Температура тела подни­мается до 40°. Развивается сердечная слабость.

Четвертый период. Через месяц после ожога или по­зднее может наступить общее раневое истощение как ре­зультат длительного всасывания продуктов распада из гноящихся раневых поверхностей. Появляются пролежни. Гнойные осложнения и нарушение питания внутренних органов ведут к их атрофии.

Течение местных поражений в основном определяется степенью и площадью ожога, развитием инфекции и об­щим состоянием организма. Небольшие по площади ожо­ги, в зависимости от их степени, заживают в различные сроки. Ожоги I степени проходят через несколько часов или в ближайшие дни, после чего поверхностный слой кожи на их месте шелушится и на короткое время может появиться слабая пигментация. Ожоги II степени заживают через 7 — 10 дней, в течение которых под покровом пузыря или без него образуется нежная, «молодая» кожа. Присоединение инфекции задерживает заживле­ние. В таких случаях может образоваться рубец. При ожогах III и IV степени из омертвевших тканей и выде­ляющейся жидкости образуется струп (корка), вокруг которого постепенно к седьмому — десятому дню разви­вается так называемый воспалительный вал, отграничи­вающий живые ткани от мертвых. Последние постепенно отторгаются, а по краям разрастается новая кожа. За­живление заканчивается образованием рубца. При раз­витии инфекции раневая поверхность покрывается гноем, заживление затягивается иногда до месяца и дольше. При поражении большой площади тела с развитием ожо­говой болезни течение местных изменений определяется главным образом общим состоянием пострадавшего. Про­цессы заживления задерживаются, текут вяло. Нагноение раневой поверхности переходит на подкожные ткани и мышцы, которые подвергаются гнойному расплавлению.

Причина смерти, состояние ожоговой поверхности и внутренних органов зависят от того, в каком периоде болезни наступает смертельный исход. Непосредственной причиной смерти в первые часы и сутки является ожого­вый шок, на 4 — 10 сутки — интоксикация с сопутствующим воспалением легких, через 10 дней и позже — гной­ные осложнения со стороны почек, легких и Других органов, а также общее заражение крови (сепсис). Боль­шинство умирает в первые дни от шока и интоксикации организма.

На вскрытии при смерти от шока наблюдается резкое общее полнокровие внутренних органов; иногда мелкие кровоизлияния под оболочкой сердца, под плеврой лег­ких, на внутренней поверхности желудка и кишок; пере­полнение кровью правого желудочка сердца; вздутие краев легких, полнокровие и отек задненижних их от­делов.

При смерти в период интоксикации отмечается полно­кровие и другие изменения внутренних органов, связан­ные с нарушением их питания и обмена (тусклый вид, дряблость); отек и полнокровие головного мозга, иногда рассеянные мелкие кровоизлияния в нем; отек и воспа­ление легких в виде плотных серых или красных безвоз­душных очагов.

При смерти в период инфекционных осложнений на­блюдаются гнойники в различных органах и тканях, гнойное воспаление почек, мелкие язвы на внутренней оболочке желудка и кишок, увеличение селезенки. При раневом истощении на этом фоне отмечается атрофия внутренних органов.

Ожоги, захватывающие большую поверхность тела и приводящие к смерти, возникают при действии пламени и при обваривании. Ожоги от раскаленных предметов, брызг расплавленного металла бывают глубокими, но не­большими по площади и поэтому обычно не ведут к смерти.

При обширных ожогах пламенем и обваривании по­врежденными оказываются разные участки тела, но чаще всего руки и ноги.

Действие пламени (при пожарах и взрывах в закры­тых помещениях), как правило, сопровождается обра­зованием копоти и других продуктов горения. Вдыхание горячего воздуха и дыма ведет к оседанию копоти в ды­хательных путях, к их ожогу и омертвению слизистой оболочки рта и дыхательных путей, а также к образова­нию в крови карбоксигемоглобина. В таких случаях смерть может наступить очень быстро, даже при неболь­ших ожогах, от удушения (в условиях недостатка кис­лорода и насыщения воздуха продуктами горения) и от­равления угарным газом. При ожогах паром вдыхание его также может вызвать повреждение слизистой дыха­тельных путей.

Благодаря успехам современной медицины даже при тяжелых ожогах смерть встречается сравнительно редко. В судебно-медицинской практике она составляет около 3 — 4% всех видов насильственной смерти.

Происхождение ожогов. Большинство ожогов проис­ходит в результате несчастного случая, причем в быту чаще, чем на производстве. Возникновение их связано с неосторожными действиями самого пострадавшего или окружающих, недостаточным присмотром за детьми, на­рушением правил пожарной безопасности (в том числе при неправильном пользовании отопительными, нагрева­тельными и осветительными приборами), нарушением техники безопасности, правил хранения огнеопасных и легковоспламеняющихся веществ и др.

Поражения наступают преимущественно от действия пламени. Во время пожаров, автомобильных и авиационныx катастроф, взрывов и аварий ожоги могут быть рас­пространенными и сопровождаются значительным обуг­ливанием тела. Обваривания встречаются реже, главным образом у детей. На ожоги горячими предметами, газа­ми и паром приходится наименьшее количество случаев, они встречаются главным образом в котельных, прачеч­ных, банях.

Известны и случаи самоубийства (главным образом самосожжение — самоубийца обливает себя горючей жид­костью и поджигает) и убийства лиц, находящихся в бес­помощном состоянии (детей, стариков, больных и пья­ных), иногда с инсценировкой несчастного случая чаще всего путем поджога.

Поджоги применяют, чтобы скрыть следы совершен­ного преступления. Во время пожара труп может сильно обгореть, что затрудняет установление личности погиб­шего и причины его смерти. Чтобы скрыть труп, в неко­торых случаях, особенно при детоубийстве, убийцы при­бегают к сожжению его в домашних условиях — в печах. Трупы взрослых для этого предварительно расчленяют. Изучением подобных случаев и специальными экспери­ментами установлено, что расчлененный труп взрослого человека сгорает в печи в течение 20 — 25 часов, труп ре­бенка до года — в течение полутора часов. На сожжение трупа взрослого человека требуется 3 кг дров на каждый килограмм веса тела. Время, необходимое для сжигания, зависит от типа печи, вида топлива, режима горения и других условий. Применение керосина и других горючих жидкостей ускоряет процесс сжигания.

Судебно-медицинская экспертиза ожогов и обгорев­ших трупов. Судебно-медицинскому исследованию под­вергаются трупы погибших от ожогов как в случаях бы­строй смерти, так и в течение всех периодов ожоговой болезни, а также трупы с разной степенью посмертного обгорания.

Эксперту необходимо установить степень и площадь ожога, характер термического агента, дифференцировать прижизненное и посмертное его воздействие, установить причину и механизмы смерти, наличие других прижизнен­ных или посмертных повреждений, предшествовавших заболеваний и решить ряд других вопросов в зависимости от конкретного случая.

В ближайшее время после поражения отличить ожо­ги пламенем от обваривания по внешнему виду обож­женных участков тела и наличию или отсутствию опаления одежды нетрудно. При обваривании наблюдаются ожоги II и III степени; обугливания не бывает. Обожжен­ная кожа без следов копоти, мягкая, тестоватая, волосы на ней не опалены. Ожоговые пузыри с бесцветным или светло-желтым содержимым; поверхность кожи на месте лопнувших пузырей — пергаментной плотности, желто-, красная с просвечивающей сетью сосудов, по краям ожога — обрывки серой кожицы. Кожа с ожогами III степе­ни — пепельно-серая. При ожогах паром кожа по виду напоминает розово-белый мрамор, могут быть ожоги слизистой рта, глотки и дыхательных путей. Если горя­чая жидкость стекает по телу потеками, то образуются соответствующие им по очертаниям ожоги, которые дают возможность судить о положении пострадавшего в мо­мент ожога. Одежда не повреждается горячими жидко­стями и паром, но на ней, как и на теле, могут быть обнаружены следы, указывающие на характер этой жид-, кости (молоко, суп, смола и пр.). Одежда, особенно плот­но прилегающие к телу ее части, в зависимости от харак­тера и толщины ткани предохраняет кожу от действия горячей жидкости и пара. Такие неповрежденные участки могут повторять контур прикрывавшей их одежды (пояс, обувь и пр.).

Пламя вызывает ожоги не только II и III степени, но и IV. Обожженная поверхность кожи бывает сухая и плотная с темно-красными, бурыми и черными участка­ми, волосы опалены, свободные концы их как бы вздуты наподобие булавы. Наблюдается отложение копоти на поверхности тела, в дыхательных путях и во рту. Отложение копоти на коже ошибочно можно принять за обуг­ливание. При ожогах пламенем отмечается в большей или меньшей степени (в зависимости от термостойкости), повреждение одежды, находившейся на пострадавшем — от небольшого изменения цвета и поверхностного опаления до обугливания и полного сгорания. Плотно при­лежащие к телу участки одежды могут предохранить подлежащую кожу от действия пламени. Языки пламени, направленные снизу вверх, иногда вызывают характерные по расположению и виду ожоги и следы копоти, что используется для суждения о положении пострадавшего. Горящие жидкости (керосин, бензин и др.) могут расте­каться по телу и оставлять ожоги в виде потеков. На одежде нередко сохраняются следы горючей жидкости, которую определяют судебно-химическим исследованием.

Расположение и форма ожогов иногда указывают на механизм повреждения (падение в горячую жидкость, обливание ею и пр.).

Если смерть от ожогов наступает не сразу, а в бли­жайшие часы, то развивающиеся изменения в организме выявляются при вскрытии трупа и лабораторными иссле­дованиями (гистологическим, биохимическим и др.). В ча­стности, удается выявить изменения в составе жидкости в ожоговых пузырях, признаки воспаления в области обожженных участков кожи, поражение внутренних органов. В таких случаях установить прижизненность ожо­гов и определить причину смерти, как правило, нетрудно. Медицинская обработка и процессы заживления изме­няют вид обожженной поверхности и препятствуют вы­явлению признаков, указывающих на характер термиче­ского агента и другие особенности ожога, о которых при­ходится судить преимущественно по данным истории болезни.

Если ожоги ведут к быстрой смерти (в течение полу­часа) или если термический агент действует на тело в пределах этого времени после наступления смерти, то происходят почти одинаковые изменения кожи, диффе­ренцировать прижизненность и посмертность которых очень трудно. В практике это встречается главным обра­зом при обширных ожогах пламенем (пожары, взрывы, аварии). По внешнему виду прижизненно и посмертно обожженные поверхности тела в таких случаях не отли­чаются. Не дает достоверных различий и лабораторное исследование, так как те изменения в организме, нали­чие которых необходимо для установления прижизнен­ности повреждений, не успевают достаточно развиться за короткий промежуток времени перед смертью. Выска­заться о прижизненном происхождении ожогов в таких случаях можно лишь на основании совокупности данных, полученных при тщательном гистологическом исследо­вании и спектральном или химическом исследовании крови (наличие карбоксигемоглобина). Возникающая иногда жировая эмболия легких также служит доказа­тельством прижизненности ожога.

Для гистологического исследования нужно брать большое количество кусочков с ожоговой поверхности из разных мест, преимущественно на границе с неповреж­денной кожей, и применять специальные методы их об­работки. Иногда это позволяет выявить и отличить при­жизненные изменения от сходных с ними посмертных. Для этой же цели, помимо внутренних органов (печени, почек), гистологическому исследованию необходимо под­вергать корень языка, ткани глотки, гортани, трахеи и бронхов (для подтверждения наличия или обнаружения копоти, омертвения слизистой оболочки и других измене­ний). Целесообразно исследовать также гистологически узлы вегетативной нервной системы, надпочечники и при­даток мозга.

Кровь для исследования на наличие карбоксигемоглобина берут из полостей сердца или глубоколежащих кро­веносных сосудов. Склянка с кровью должна быть гер­метично укупорена, а исследование произведено в бли­жайшие сроки. Одновременно для контроля берут кровь из другого трупа, не содержащую угарного газа.

Подтверждением тому, что действию пламени под­вергался живой человек, иногда могут служить поза тру­па на месте пожара (например, когда лицо закрыто ру­ками и труп лежит лицом вниз), наличие копоти только на вершинах складок кожи вокруг глаз, что бывает при их зажмуривании, отсутствие копоти на внутренней по­верхности век.

При исследовании обугленных трупов нужно иметь в виду, что прижизненные ожоги с обугливанием могут быть только на небольших участках тела при действии пламени, раскаленных предметов, электрической дуги или напалма. Обугливание большой поверхности тела от действия пламени происходит при обгорании уже умер­шего человека, т. е. посмертно, и может распространяться на различную глубину, вплоть до костей. Большему обугливанию обычно подвергаются открытые части тру­па (кисти рук, голова), лучше сохраняются ткани той поверхности тела, которая соприкасалась с полом. Обуг­ленные мягкие ткани (коло, мышцы) чернеют, стано­вятся твердыми, сморщенными, с трудом режутся ножом, мышцы укорачиваются и труп принимает «позу боксера» — руки и ноги согнуты и приведены к туловищу, грудь выступает вперед, а голова отклонена назад (рис. 25). На коже от действия пламени образуются тре­щины, которые могут быть похожи на резаные раны. Од­ним из признаков, позволяющих различать их, является наличие в глубине трещин от ожогов поперечно распо­ложенных кровеносных сосудов. При обгорании головы образуются посмертные скопления крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, которые необхо­димо дифференцировать с прижизненным кровоизлия­нием. Обугленные внутренние органы становятся сухими, плотными, размеры их уменьшены. Кости, обугливаясь, сначала чернеют, а при дальнейшем действии пламени светлеют и становятся белыми, хрупкими. Зубы обычно сохраняются, но становятся хрупкими. На костях могут возникать трещины, причем на трубчатых костях они чаще располагаются продольно. Благодаря хрупкости обугленных костей легко возникают их переломы, что нужно иметь в виду при осмотре трупа на месте проис­шествия и последующей его транспортировке.

Несмотря на технические трудности, исследование обугленных трупов нужно производить очень тщательно, так как при убийствах с последующим поджогом на обуг­ленном трупе можно не заметить прижизненных повре­ждений (огнестрельных, резаных ран и других следов внешнего насилия, например странгуляционной борозды), которые вследствие обгорания трупа в некоторых случаях изменяются — частично или полностью утрачи­ваются. На обугленном трупе обнаруживают иногда и другие прижизненные и посмертные повреждения (пере­ломы, раны и пр.), возникающие при падении перекры­тий и балок зданий во время пожара, а также при авто­мобильных, авиационных и иных авариях.

Рис. 25. Ожоги пламенем II, III и IV степени: «Поза боксера»

Необходимо производить гистологическое исследова­ние для установления наличия прижизненных ожогов и других повреждений, спектральное исследование крови на карбоксигемоглобин и судебно-химическое исследова­ние внутренних органов для установления наличия алко­голя, снотворных веществ и ядов.

При осмотре места происшествия важно точно за­фиксировать позу и положение трупа, расположение его относительно окружающих предметов, степень их обгорания. В тех случаях, когда есть основания предполагать, что труп сожгли в печи, надо тщательно осмотреть золу. В ней иногда удается обнаружить остатки обугленных костей, зубы, металлические коронки и иные огнестойкие предметы (металлические шпильки, заколки и пр.). Круп­ные конгломераты печной золы при микроскопическом исследовании оказываются нередко обгоревшими остат­ками костей, поэтому золу следует направлять на исследование.

Одежду, обувь и другие предметы, найденные на трупе, или их обгоревшие остатки необходимо тщательно описывать и сохранять для опознания.

Освидетельствование людей, получивших ожоги, про­изводится обычно для установления тяжести телесных повреждений и степени утраты трудоспособности. Нужно иметь в виду, что в ближайшие сутки после ожога сте­пень (глубину) и площадь его определить трудно. Но время возникновения ожога и другие его особенности легче определить именно в первые дни, так как насту­пающие в дальнейшем воспалительные процессы изме­няют характер ожоговой поверхности. Поэтому осмотр пострадавших приходится производить иногда повторно. На месте ожогов IIIстепени и осложненных ожогов II степени образуются рубцы, которые могут вести к ограничению движений. В течение длительного времени после заживления наблюдаются иногда чувствительные и двигательные расстройства в результате повреждения нервов при ожогах и образуются язвы на коже.

Общее действие высокой температуры окружающей среды — перегревание и тепловой удар. Процессы жиз­недеятельности происходят в организме человека при условии сохранения постоянной температуры его тела около 36,5°, которая может колебаться без ущерба для здоровья в небольших пределах. Постоянная темпера­тура тела поддерживается теплорегуляцией, посредством рефлекторных механизмов, обеспечивающих необходи­мое соотношение процессов теплообразования и тепло­отдачи в организме в зависимости от температуры окру­жающей среды. Важную роль играет центральная нерв­ная система. Тепло в организме образуется за счет происходящих в нем химических процессов (обмена ве­ществ), отдача тепла происходит различными путями, главным образом через кожу. Возможности теплорегуляции путем уменьшения или увеличения теплообразования и теплоотдачи ограничены и могут длительно осуществ­ляться только в определенном диапазоне температуры окружающей среды. Поэтому длительное пребывание че­ловека в условиях высокой температуры окружающей среды ведет к общему перегреванию организма, резким проявлением которого является тепловой удар. Он не­редко возникает при работе в условиях высокой темпе­ратуры воздуха в помещениях, а также во время дли­тельных маршей и переходов, особенно плотными колон­нами.

При температуре воздуха выше 33° теплорегуляция осуществляется повышенной теплоотдачей за счет испа­рения пота. Интенсивность этого процесса зависит от температуры, влажности и скорости движения воздуха. Повышенная влажность усиливает, а движение воздуха ослабляет вредное действие на организм высокой темпе­ратуры.

Поэтому температура воздуха, которая может при­вести к перегреванию, не имеет абсолютного значения и колеблется в зависимости от продолжительности воз­действия, влажности и скорости движения воздуха. Организм человека в состоянии осуществлять теплорегуляцию, если температура окружающего воздуха не превышает 45°. При влиянии неблагоприятных факторов внешней среды эта способность утрачивается уже при более низкой температуре и наступает перегревание орга­низма. Например, при относительной влажности 85% перегревание может наступить при температуре 30° — 31°. Перегреванию способствует также мышечная работа, которая сопровождается усиленным образованием тепла в организме, и плотная одежда. При переутомлении, заболеваниях (сердечно-сосудистых, ожирении, расстрой­ствах функции щитовидной железы), алкоголизме, в по­жилом и раннем детском возрасте устойчивость орга­низма к перегреванию снижена. Сказываются и индиви­дуальные особенности организма, поскольку при одних и тех же условиях внешней среды у разных лиц интен­сивность потоотделения не одинаковая.

Имеет значение также продолжительность воздей­ствия. Повышение температуры тела до 40° в течение не­большого срока обычно не сопровождается резкими на­рушениями функций организма. Пострадавшие жалуются на общую слабость, головную боль, сухость во рту, жа­жду. Более длительное перегревание резко нарушает деятельность важнейших органов и систем организма, вызывая тепловой удар. При этом температура тела по­вышается до 40° — 41° и выше. Расстраивается деятель­ность центральной нервной системы, происходит или угнетение ее (головная боль, сонливость, апатия), или же возбуждение. Отмечаются расстройство речи, бред, затемненное сознание, иногда судороги (причем темпе­ратура тела может быть повышена незначительно). Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы ве­дет к учащению пульса и падению артериального дав­ления, кожа краснеет, в некоторых случаях наблюдается посинение губ, носовое кровотечение. Дыхание уча­щается. В результате потери большого количества жид­кости с потом происходит сгущение крови. В крови на­капливаются продукты распада белков, в моче появ­ляются белок и эритроциты. Нередко возникают рвота и понос. В дальнейшем при длительном перегревании появляются бледность и сухость кожи, которая на ощупь становится холодной, заостряются черты лица, под гла­зами возникают темные круги, температура тела падает ниже нормы, человек впадает в полусонное состояние, резко падает сердечная и дыхательная деятельность и наступает смерть.

В одних случаях симптомы теплового удара разви­ваются постепенно, в других — тяжелое состояние может наступить внезапно.

Если перегревание организма своевременно прекра­щено и пострадавшему оказана медицинская помощь, тепловой удар заканчивается выздоровлением. При несвоевременно принятых мерах выздоровление иногда затягивается, отмечаются неврозы и психозы. В редких случаях тяжелое перегревание может привести к смерти (в течение нескольких часов), что служит поводом для производства судебно-медицинского исследования трупа.

При вскрытии трупа каких-либо характерных изме­нений не обнаруживается. Отмечаются полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния на поверх­ности сердца и легких, полнокровие и отек головного мозга и его оболочек, скопление слизи в дыхательных путях, может быть отек легких, расширение полостей сердца, т. е. такие изменения, которые встречаются и при иных причинах смерти. Поэтому на основании одной мор­фологической картины нельзя установить диагноз смерти от теплового удара.

Эксперту необходимы также сведения о развитии симптомов заболевания, предшествовавших смерти, об обстоятельствах происшествия и о физических факторах окружающей среды.

Солнечный удар в отличие от теплового возникает не вследствие высокой температуры окружающей среды и общего перегревания тела, а от действия прямых сол­нечных лучей на непокрытую голову и шею, что приво­дит к местному перегреву, поражающему центральную нервную систему. Поэтому солнечный удар может воз­никать без предварительного общего перегревания орга­низма и выраженного нарушения теплорегуляции.

Клинические проявления солнечного и теплового удара сходны. В солнечную, жаркую погоду возможно комбинированное вредное действие солнечных лучей и высокой температуры окружающей среды на ор­ганизм.

Солнечный удар в очень редких тяжелых случаях может привести к смертельному исходу, причем на вскрытии наблюдают те же изменения, что и при тепло­вом ударе.

 

 

Глава 14. Действие низкой температуры

 

Местное действие низкой температуры на какой-либо участок тела вызывает повреждение тканей — отморо­жение. Обычно страдают те участки, которые хуже снаб­жаются кровью — пальцы, ушные раковины, кончик носа и др. Отморожению способствуют нарушение кровообра­щения, связанное с длительной неподвижностью тела, тесной обувью, одеждой, а также влажность. Кожа при действии холода сначала краснеет, появляется чув­ство покалывания, незначительная болезненность. Затем кожа белеет, чувствительность ее постепенно утрачи­вается. Продолжающееся действие холода ведет к сни­жению температуры тканей, захватывающему все более глубокие слои. Нарушается питание тканей, и, когда их температура падает до +10 — +12°, они гибнут. Тя­жесть поражения нарастает, не давая субъективных ощу­щений.

Кроме продолжительности действия низкой темпера­туры и интенсивности охлаждения, степень отморожения зависит также от общего состояния организма. Симпто­мы отморожения развиваются лишь через несколько часов после прекращения действия холода. Поэтому определить глубину поражения, т. е. степень отмороже­ния, можно только после отогревания.

Первая степень отморожения характеризуется сосу­дистыми расстройствами. Появляются небольшая синюшность и отечность кожи, которые в течение нескольких дней проходят, иногда на их месте возникает шелу­шение.

Вторая степень — воспалительная. Кожа становится багрово-синей, отек захватывает также подкожные тка­ни и распространяется на соседние неотмороженные участки. В первый, реже на второй, день на коже обра­зуются дряблые, наполненные прозрачной жидкостью пузыри, которые легко рвутся. Пораженные участки бо­лезненны. Иногда ухудшается общее состояние организ­ма: повышается температура тела, появляется озноб. При нормальном течении через 10 — 12 дней кожа на месте пузырей заживает. Остается местная повышенная чувствительность к холоду.

Третья степень представляет собой омертвение кожи, подкожной клетчатки и мышц на различную глубину. Омертвение кожи выявляется в первый день, более глу­боких тканей — позднее. Кожа становится сине-багровой, иногда темно-фиолетовой, с пузырями, содержащими темно-бурую, кровянистую жидкость. Развивается зна­чительный отек. На месте омертвевших тканей обра­зуется толстая корка (струп), вокруг которой разви­вается воспаление. Корка, в зависимости от величины, отторгается на 7 — 10 день. Значительно нарушается об­щее состояние организма. Заживление длится один — два месяца. На месте омертвевших участков образуются рубцы, долго сохраняются синюшность и отечность тканей.

Четвертая степень — омертвение мягких тканей и под­лежащих костей (гангрена); длительное течение с оттор­жением пораженных участков.

При отморожении III и IV степени больших ча­стей тела часто возникают инфекционные осложне­ния местного (обширные глубокие нагноения — флег­моны, воспаление костей) и общего (столбняк, общее заражение крови) характера, которые могут привести к смерти.

Отморожения возникают не только на морозе, но и при длительном действии холода около 5 — 8° выше нуля в сырую погоду. Отморожение нередко встречается в военное время, в мирное время оно бывает реже. С целью причинения себе повреждений отморожение вызывают иногда искусственно.

Судебно-медицинское освидетельствование лиц со сле­дами отморожения производят для определения тяжести телесных повреждений и степени стойкой утраты трудо­способности. Чтобы установить признаки отморожения на трупе, необходимо производить гистологическое исследование кожи и глубжележащих тканей.

Общее действие — охлаждение организма возникает вследствие длительного воздействия низкой температуры окружающей среды на все тело. Оно может привести к смерти.

В условиях продолжительного действия холода одеж­да перестает выполнять роль защитного приспособле­ния, а механизмы теплорегуляции организма не в со­стоянии обеспечить нормальную температуру тела.

Неблагоприятное действие низкой температуры уси­ливается при повышенной влажности воздуха и ветре. Истощение организма, состояние голода, опьянения, сна, шока, кровопотеря, заболевания и повреждения, а также неподвижное состояние тела способствуют обще­му охлаждению. Оно скорее развивается у маленьких детей и стариков. Имеют значение и индивидуальные особенности.

На действие низкой температуры организм вначале отвечает защитными реакциями, стараясь сохранить температуру тела. Максимально снижается теплоотда­ча: поверхностные сосуды сокращаются, кожа стано­вится бледной. Увеличивается теплообразование: вслед­ствие рефлекторного сокращения мышц человек начи­нает дрожать, усиливается обмен веществ в тканях, в процессе которого организм расходует свои запасы, в частности гликоген и сахар. Содержание последних в печени и крови резко снижается. При продолжающемся действии холода компенсаторные возможности организ­ма (теплорегуляция) иссякают и температура тела сни­жается, что ведет к нарушению нормальной деятельно­сти важнейших органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы. Кровеносные сосуды ко­жи расширяются, она становится синюшной. Мышечная дрожь прекращается. Дыхание и пульс резко замедляются, артериальное давление падает. Понижается об­мен веществ. Наступает кислородное голодание тканей из-за снижения их способности поглощать кислород крови. Цвет крови становится ярко-алым. Нервная си­стема находится в состоянии угнетения, что ведет к по­чти полной потере чувствительности. Слабее восприни­маются раздражения, поступающие из внешней среды, в частности чувство холода. Появляется ощущение уста­лости и сонливость. При температуре тела около +31° человек теряет сознание. Иногда отмечаются судороги, непроизвольное мочеиспускание. При падении темпера­туры тела до +25° — +23° обычно наступает смерть (в редких случаях при своевременном оказании помощи наблюдалось возвращение к жизни и при более низкой температуре тела).

Под «холодом» не следует понимать только темпе­ратуру ниже нуля. Общее охлаждение тела со смертельным исходом может наступить в неблагоприятных условиях при длительном действии температуры окру­жающей среды +5° — +10°.

Смерть обычно наступает медленно, в течение не­скольких часов после начала охлаждения. Естественно, что чем ниже температура окружающей среды, тем скорее наступает общее охлаждение тела.

Признаки смерти от общего охлаждения тела. Как правило, при вскрытии в слизистой оболочке желудка видны округлые буро-коричневые, иногда почти черные кровоизлияния — пятна С. М. Вишневского — точечные или несколько большей величины. Они бывают единич­ные и множественные и располагаются по ходу сосудов. При быстрой смерти от охлаждения (например, у де­тей) этих пятен может и не быть. Иногда кровоизлия­ния в слизистую оболочку желудка не успевают про­изойти, и она кажется неизмененной. Поэтому стенку желудка во всех случаях необходимо подвергать гисто­логическому исследованию.

Посмертное изменение слизистой желудка (самопе­реваривание) в отличие от пятен Вишневского имеет вид не точечных кровоизлияний, а сплошного прокра­шивания сосудов, просвечивающих в виде ветвящихся полос.

Со стороны иных органов при смерти от охлажде­ния отмечается общее полнокровие, наличие большого количества крови в левой половине сердца, отек лег­ких, мозга и его оболочек.

При гистологическом исследовании в ряде случаев находят характерные для смерти от охлаждения из­менения в почках и яичках. Поэтому их гистологиче­ское исследование обязательно. Изменения в веществе головного мозга, признаки прижизненного расстрой­ства кровообращения и мелкие очаги омертвения во внутренних органах часто сопутствуют смерти от ох­лаждения, но имеют меньшее диагностическое зна­чение.

При смерти от охлаждения на открытых участках тела иногда успевают развиться некоторые признаки отморожения. В зависимости от его выраженности кожа этих участков может казаться при осмотре неизменен­ной или несколько припухшей, синюшной, с мелкими пузырями. При гистологическом исследовании в ней удается обнаружить признаки отморожения II степени, что служит подтверждением прижизненного воздейст­вия низкой температуры.

Поза умерших от охлаждения в некоторых случаях напоминает съежившегося от холода человека, но мо­жет быть и иной.

Оледенение трупов*. Человек умирает об общего охлаждения тела чаще в условиях, когда температура воздуха ниже 0°. Поэтому при продолжающемся пос­ле смерти действии холода труп полностью или частично (с поверхности) промерзает — оледеневает, становится твердым, а мелкие части тела (пальцы, нос, уши) — хрупкими.

При оледенении головного мозга, содержащего боль­шое количество воды, происходит увеличение его объ­ема, что нередко ведет к нарушению целости костей че­репа — расхождению швов или появлению трещин (как правило, в области дна задней черепной ямки). Такое посмертное повреждение костей черепа малоопытными экспертами иногда ошибочно принималось за прижиз­ненно возникшее в результате травмы. У трупов, нахо­дившихся длительное время на холоде (при морозе или температуре несколько выше 0°), всегда отмечается розоватый оттенок трупных пятен, кожи, а иногда от­дельных участков внутренних органов, особенно легких. Розово-красный цвет трупных пятен и крови не яв­ляется признаком смерти от охлаждения. Так называе­мая «гусиная» кожа также не имеет диагностического значения, поскольку она возникает по различным при­чинам как прижизненно, так и в период агонии и в бли­жайшее время после смерти.

О порядке вскрытия оледеневших трупов см. гл. 28.

При оттаивании замерзшего трупа он быстро раз­лагается. После оттаивания трупного окоченения не на­блюдается. Кожа, внутренние органы и ткани приобре­тают местами темно-красный, багровый цвет. Выявле­ние прижизненных изменений значительно затрудняется.

Поэтому исследование трупа необходимо производить сразу же после оттаивания.

Оледенение трупа образует характерные посмерт­ные изменения внутренних органов и тканей, обнару­живаемые при гистологическом исследовании.

На открытых участках тела на месте растаявших льдинок образуются пергаментные пятна, которые не следует смешивать с прижизненными ссадинами.

Обстоятельства смерти от общего охлаждения. Смерть от общего охлаждения тела встречается срав­нительно редко. Она наступает, как правило, у людей, находящихся в состоянии опьянения или -выбившихся из сил (незнание местности, непредвиденные случайно­сти в дороге, например ненастная погода, потеря ориен­тировки).

Известны редкие случаи самоубийства путем обще­го охлаждения тела с предварительным раздеванием. Как способ убийства охлаждение иногда применяют к новорожденным и маленьким детям, оставляя их в бес­помощном состоянии в безлюдном месте.

Судебно-медицинская диагностика. Признаки смерти от охлаждения не специфичны, так как каждый из них в отдельности может встретиться при иных болезнен­ных состояниях. Поэтому установить причину смерти от охлаждения тела можно только при наличии совокуп­ности признаков, а в некоторых случаях заключение о причине смерти приходится основывать на анализе об­стоятельств смерти и исключении других возможных причин ее (травма, заболевание, отравление).

Большую роль в наступлении смерти от охлаждения играет сопутствующее состояние организма, главным образом алкогольная интоксикация. При последней вследствие расширения поверхностных сосудов увели­чена теплоотдача, снижено восприятие внешних раз­дражителей (в частности, холода), ложное ощущение тепла снижает возможности теплорегуляции и ведет к недооценке реальной опасности. Алкогольная интокси­кация не только способствует развитию общего охлаж­дения тела, но и сама по себе может явиться причиной смерти.

В холоде труп может сохраняться неопределенно долгое время, что затрудняет установление давности наступления смерти.

 

 

 

Глава 15. Действие электричества (электротравма)

 

По сравнению с другими видами повреждений элек­тротравма имеет небольшой удельный вес, но исходом ее часто бывает смерть или инвалидность.

Обстоятельства электротравмы. Производственные электротравмы встречаются чаще, чем бытовые, при­чем в основном в сельском хозяйстве, при строительно-монтажных работах, на электростанциях и в промыш­ленности. Поражения возникают из-за небрежности или неосторожности самих пострадавших или вследст­вие несовершенства конструкций и неисправности тех­нических сооружений, электрооборудования и электро­изделий.

Большинство бытовых электротравм связано с по­вреждениями эректропроводки, неправильным обраще­нием с электроприборами (по неосведомленности или небрежности) и отсутствием надзора за детьми.

Около 80% электротравм вызывается переменным током, главным образом при напряжении 380/220 в и 127 в. Поражения от постоянного тока встречаются значительно реже. В установках с напряжением до 1000 в основными источниками поражения являются электрические сети, электрокраны и ручной электро­инструмент. В установках с напряжением выше 1000 в поражения возникают преимущественно при обслужи­вании электросетей, распределительных устройств и трансформаторных подстанций. Большинство электро­травм наблюдается в жаркое время года у мужчин мо­лодого и среднего возраста — рабочих различных спе­циальностей (электромонтеры, слесари и др.).

В судебно-медицинской практике встречается глав­ным образом смертельная электротравма в результате несчастного случая на производстве или в быту, изред­ка как способ самоубийства. Известны и случаи убий­ства электротоком. При несмертельных поражениях иногда для определения степени утраты трудоспособ­ности возникает необходимость в производстве судебно-медицинской экспертизы.

Факторы и условия действия тока на организм. Спе­цифическое действие электрического тока на человека проявляется при контакте с токоведущим предметом и прохождении тока через тело, которое оказывается составной частью электрической цепи. В редких слу­чаях при токе высокого напряжения такое действие возможно на некотором (близком) расстоянии от источ­ника тока вследствие перехода электронов с него на тело.

Некоторые повреждения могут быть связаны с электрическим током, например термические ожоги от электрической дуги, акустическая травма у телефони­сток, но происходят не от действия тока, а от термиче­ского, светового и других его эффектов. Более ²/₃ всех поражений представляет собой контактную электро­травму. Она возникает или при двухполюсном включе­нии, когда человек соприкасается сразу с двумя полю­сами (фазами) и ток идет через тело от одной фазы к другой, или при однополюсном включении (электро­травма с заземлением), когда человек соприкасается с одним полюсом (место входа тока) и ток идет через тело в землю (место выхода тока). При этом он дол­жен преодолеть сопротивление отделяющих человека от земли предметов (обувь, пол и т. д.).

Если человек, касающийся одного полюса, одновре­менно прикоснется к заземленным предметам — бата­рее центрального отопления, водопроводной или газо­вой трубе и др. — то это способствует поражению. 80% электротравм возникает вследствие однополюсно­го включения. При однополюсном включении без за­земления действие тока не проявляется, так как он не проходит через тело человека.

Степень реакции организма на прохождение элект­рического тока и исход электротравмы могут быть раз­личными и зависят от сочетания ряда факторов и усло­вий, основными из которых являются характер тока, состояние организма, условия внешней среды.

С физической точки зрения тело человека — слож­ный проводник электрического тока. В этом отношении к нему применимы общие законы физики. Вот почему мощность тока или энергия, образующаяся в организме при его прохождении, в основном зависит от напряже­ния тока, сопротивления тела и времени воздействия.

Сопротивление тела человека в зависимости от со­стояния организма и условий внешней среды колеблется в очень широких пределах и поэтому имеет сущест­венное значение для исхода электротравмы, особенно при напряжении тока до 500 в (при высоких напряже­ниях сопротивление имеет меньшее значение). Основ­ное сопротивление оказывают кожные покровы, оно может колебаться от 2000 ом до 2000000 ом, что зави­сит от напряжения тока (чем выше напряжение, тем меньше сопротивление), от состояния кожи (толстая, сухая кожа обладает большим сопротивлением) и ор­ганизма в целом (его реактивности, состояния нервной, эндокринной и других систем). Имеет значение также количество потовых желез в коже, степень ее кровена­полнения, загрязнения различными веществами. По­этому сопротивление кожи неодинаково у разных людей, на различных участках тела одного человека и на одном участке в разное время. Особенно большое зна­чение имеет влажность (потливость) кожи. Сопротив­ление кожи, смоченной водой, падает на 40%. Этим объясняется повышенная опасность электротравмы в жаркое время года и в «горячих», влажных помещениях.

Имеет значение сопротивление кожи как на месте «входа», так и «выхода» тока. Обычно контакт возни­кает на поверхности тела, не защищенной одеждой (руки, голова, босые подошвы). Если контакт происхо­дит через одежду, то она оказывает дополнительное сопротивление электрическому току. Поэтому качество (электропроводность) и состояние (влажность) одежды имеют значение, в частности, при контакте с заземле­нием — состояние обуви, а также состояние пола (су­хой или влажный, деревянный, земляной и т. д.). Внут­ренние органы и ткани имеют сопротивление лишь око­ло 500 — 1000 ом.

Напряжение. В связи с большим диапазоном вели­чины сопротивления тела напряжение, опасное для че­ловека, колеблется в широких пределах — от 10 в до сотен тысяч вольт переменного тока. Чем выше напря­жение, тем легче ток преодолевает сопротивление и тем он опаснее, но эта зависимость не строго пропорцио­нальна. Для жизни наиболее опасно напряжение 120 — 500 в, наибольшее число моментальных смертельных исходов наблюдается при напряжении 127 — 220 — 380 в переменного тока. Это объясняется свойством такого тока вызывать нарушение сердечной деятельности. При поражении током 1000 в и выше опасность для жизни несколько снижается, поскольку при контакте, как пра­вило, возникает электрическая дуга и образуются ожо­ги с обугливанием тканей, что препятствует прохожде­нию тока через организм.

Величина (сила) тока. Согласно закону Ома (I=V/R), отношение напряжения к сопротивлению опре­деляет количество электричества, проходящего через проводник в единицу времени, т. е. величину тока, ко­торой удобно пользоваться для характеристики тока и оценивать его действие на организм. Человек начинает ощущать ток с величины 1 миллиампер (пороговая ре­акция). При дальнейшем нарастании величины тока по­является боль, судорожное сокращение мышц (судо­рожная реакция). При 12 — 15 ма судорожные сокра­щения не позволяют освободить руку, держащую элек­трический провод. Ток величиной около 100 ма явля­ется смертельным (смертельная реакция). Такая вели­чина тока может быть как при низком напряжении (до 100 в) и малом сопротивлении тела человека (око­ло 1000 ом), так и при напряжении выше 1000 в и большом сопротивлении тела. Однако в последних слу­чаях смертельный исход чаще наступает от ожогов, а не от непосредственного действия тока.

Частота тока. Переменный ток обычной, так назы­ваемой промышленной частоты (50 герц) наиболее опасен для жизни человека, так как при этой частоте легко возникает опасное расстройство сердцебиения. Снижение опасности действия тока проявляется с ча­стоты от 1000 герц и выше. При частоте более 70000 герц ток безопасен, поскольку преобладает его тепло­вое действие. Токи частотой в сотни тысяч и миллионы периодов в секунду применяются с лечебной целью (диатермия, УВЧ и др.).

Чем продолжительнее время воздействия тока и плотнее контакт, тем больше электрической энергии проходит через организм и тем опаснее ее действие.

Сравнительная-опасность переменного и постоянно­го тока зависит от напряжения: до 400 в — опаснее пе­ременный ток (частотой 50 герц), около 500 в — опас­ность одинаковая, выше 500 в — опаснее становится постоянный ток.

Механизм действия тока можно разделить в основном на два вида.

Непосредственное действие на органы и ткани, че­рез которые проходит ток, возникает при переходе ча­сти электричества в другие виды энергии и заключа­ется в тепловом, физико-химическом и механическом воздействии, которое проявляется как в живой, так и мертвой ткани. Согласно закону Джоуля-Ленца, чем больше величина тока и сопротивление, чем длительнее время контакта, тем больше нагревается провод­ник. Поэтому в коже, обладающей большим сопротив­лением, на месте контактов значительно повышается температура и образуются ожоги, от незначительных по величине «электрометок», или «знаков тока», до глу­бокого обугливания. Температура внутренних органов и тканей, через которые проходит ток, также может повышаться, особенно костной ткани, в которой про­исходит очаговое расплавление с последующим затвер­дением составляющих ее веществ и образованием круглых полых внутри «костяных бус», величиной до горошины. Они являются специфичными для действия тока. Физико-химическое действие состоит в электро­лизе, т. е. разложении составных частей жидкостей на их химические компоненты, в результате которого на коже в месте контакта можно наблюдать образование продуктов разложения жира. Механическое действие тока проявляется в нарушении целости кожных покро­вов и других тканей (с образованием ссадин, ран, изо­лированных трещин костей), а также во внедрении ча­стиц металла проводника в кожу на месте контакта (металлизация). Тепловое, физико-химическое и меха­ническое действие непосредственно нарушает структуру и функции тканей в месте прохождения тока.

Общее действие. Электрический ток действует как раздражитель, вызывая рефлекторную реакцию. Раз­дражение нервов возникает по всему пути прохождения тока через организм и передается во все отделы нервной системы. Сначала происходит возбуждение, а затем угнетение ее и расстройство иных регулирующих систем организма, что приводит к нарушению жизненных функ­ций — кровообращения, дыхания и др.

Результат как непосредственного, так и рефлектор­ного действия тока в известной степени связан с путем прохождения тока (пли «петлей тока») через те или другие органы и ткани организма. Путь тока записи? от места расположения контактов. Считают, что он проходит по тканям, имеющим наименьшее сопротивле­ние, — по кровеносным сосудам или мышцам. Ток, про­ходящий через сердце, более опасен, поскольку вызы­вает нарушение сердечной деятельности. Наиболее опасны пути тока, когда контакты расположены на обеих руках и ногах, на левой руке и ногах, на правой руке и левой ноге, на обеих руках. Так называемая нижняя петля — от ноги к ноге — считается менее опасной. Путь тока имеет относительное значение, так как наблюдаются смертельные электротравмы при рас­положении «входа» и «выхода» тока на одной руке или ноге.

Различают четыре степени электротравмы:

I — частичные судороги мышц (без потери созна­ния) ;

II — общие судороги (с потерей сознания или без нее);

III — тяжелое беспомощное состояние после отклю­чения тока (с потерей сознания или без нее);

IV — смертельное поражение.

Во время действия электрического тока возникает сильная боль, кожа становится бледной, мышцы резко со­кращаются, сокращение дыхательных мышц затрудняет дыхание, пострадавшие не могут кричать, нарушается сердечная деятельность. При токах низкого напряжения сокращение мышц рук не позволяет освободиться от провода. Токи высокого напряжения проявляют свое действие уже на некотором расстоянии (электрическая дуга), поэтому происходящее мощное сокращение мышц отбрасывает человека.

Если тяжелая электротравма не привела к смерти, то у пострадавшего появляются расстройства со сто­роны центральной нервной системы (головная боль, головокружение, психическое угнетение), падает кровя­ное давление, нарушается пульс, дыхание, обмен ве­ществ. .Эти расстройства могут сохраняться длительное время, приводя к полной или частичной утрате трудо­способности. Электрические ожоги характеризуются безболезненностью, длительностью, слабым развитием воспаления.

Причины и механизмы смерти. Смертельные исходы наступают: 1) в момент поражения током — мгновен­ная смерть, 2) в ближайшее время после поражения — замедленная смерть, 3) после выведения из тяжелого состояния — прерванная смерть, 4) спустя некоторое время после поражения — поздняя смерть.

Причины смерти при злектротравмах различны и обусловлены характером тока, путем его прохождения, реакцией и состоянием организма, а также другими факторами. Возможны одна из трех причин смерти или их сочетание: нарушение деятельности сердца (фибрил­ляция), остановка дыхания и шок. Они могут возни­кать как при непосредственном действии электрическо­го тока соответственно на сердце или головной мозг, так и рефлекторно при воздействии на другие части тела. Большое значение в механизме развития этих состояний имеет острое кислородное голодание тканей. В большинстве случаев причиной мгновенной смерти служит нарушение сердечной деятельности при дейст­вии тока низких напряжений (110, 220, 380 в) и не­большой величины. При более высоком напряжении и величине переменного тока чаще возникает поражение центральной нервной системы и остановка дыхания. При шоке смерть наступает медленнее.

Признаки смертельной электротравмы. Переменный ток низкого напряжения (ПО, 220, 380 в), проходя че­рез тело с низким сопротивлением кожных покровов (влажная, тонкая кожа, плотный, большой по площади контакт), может не оставлять на них следов. Измене­ний кожи при смертельной электротравме не удается обнаружить в 25 — 30% случаев.

Тот же ток, действуя на кожу, обладающую высо­ким сопротивлением (сухая, толстая, омозолелая), как правило, образует на месте контакта электрометку. При двухполюсном включении электрометки образуются на месте обоих контактов, при однополюсном — на месте входа, а на месте выхода тока указанных напряжений образуются редко или бывают слабо выражены. Элек­трометки могут иметь различный вид. Наиболее ти­пичные представляют собой плотный, серый или серо-желтый округлый участок кожи размером в несколько миллиметров, с возвышающимися краями и неболь­шим вдавленнём в центре (рис. 26). В отличие от термических ожогов края электрометки хорошо ог­раничены, окружающая кожа на вид не измене­на, а волосы не опалены. Небольшие электромет­ки можно обнаружить только с помощью лупы. При достаточно боль­шой площади контакта они могут повторять контур проводника. Ино­гда электрометки имеют вид небольших ссадин, кровоизлияний, борода­вок или мозолей. При подозрении на электротравму подобные изменения кожи необходимо подвергать мик­роскопическому исследованию.

Рис. 26. Электроотметка типа «пробоя» кожи

Если на месте контакта с кожей величина тока оказывается более значительной (при 380 в и выше) то возникает электрический ожог III или IV степени который захватывает всю толщу кожи и может сопро­вождаться обугливанием (рис. 27). Участок ожога имеет темно-желтый, бурый или черный цвет, четкие границы; площадь его зависит от величины тока и площади контакта. Иногда ожоги образуются и по ходу тока — в локте­вых, паховых и других сгибах, где соприкасают­ся два слоя кожи, через которые проходит ток. Обширные ожоги с обуг­ливанием кожи и повреж­дением глубжележащих мягких тканей и даже костей возникают при действии тока напряже­нием около 1000 в и выше. Они часто сочетают­ся с ожогами от действия электрической ду­ги и воспламенившейся одежды, т. е. с обычными термическими ожо­гами.

Рис. 27. Электрический ожог с обугливанием

В некоторых случаях ток, проявляя свое механиче­ское действие, пробивает кожу, образуя раны округлой формы или рваные.

Большое диагностическое значение имеет микроско­пическое исследование кожи из области электрометки. Оно позволяет обнаружить весьма характерные измене­ния клеток и тканей.

В коже на месте входа тока отмечается внедрение мельчайших частиц металла проводника, так называе­мая металлизация, которая возникает как при плотном контакте с проводником, так и при действии электриче­ской дуги. Наличие металла и его характер (медь, сви­нец и др.) можно установить специальными исследова­ниями, как непосредственно при исследовании трупа, так и в лаборатории. Полученные данные служат для иден­тификации металлов в области электрометки с токоведущим предметом. Хотя некоторые изменения клеток кожи и металлизация встречаются и при ожогах раска­ленным металлом, а также при действии электрическо­го тока на труп, выраженная степень этих явлений ха­рактерна для прижизненного действия электротока и га совокупности с другими изменениями в коже позволяет устанавливать диагноз.

Изменения кожи в области электроожога микроско­пически не отличаются от термического ожога соответ­ствующей степени. Иногда в зоне ожога можно устано­вить изменения, свойственные электрометке.

Изменения внутренних органов и тканей обусловле­ны главным образом рефлекторной реакцией организма на раздражение электрическим током, поэтому они в большинстве своем не имеют признаков, специфических для действия электричества. Изменения отмечаются со стороны почти всех внутренних органов и тканей. При действии тока небольшой величины (низком напряже­нии) и быстрой смерти они не успевают развиться и про­являются слабо, при большей величине тока (высоком напряжении) и замедленной смерти — становятся более выраженными. При вскрытии, как правило, отмечаются общие признаки быстронаступившей смерти: резкое пол­нокровие, мелкие кровоизлияния и отек мозговых обо­лочек, мозга, легких, печени, почек и т. д. Часто наблюдается вздутие легких. Вследствие сильного сокращения мышц, вызываемого током, в местах прикрепления массивных мышечных пучков возможны переломы костей и вывихи. Они встречаются чаще при действии тока на­пряжением 110 — 380 в. Кроме того, при падении постра­давших возможно образование кровоподтеков, ран, пе­реломов костей, повреждений внутренних органов, кото­рые будут иметь признаки прижизненных.

Диагностика смертельной электротравмы. В связи с непостоянством и неспецифичностью большинства приз­наков смерти от действия электричества судебно-медицинская диагностика ее основывается на совокупности данных, полученных при осмотре места происшествия, исследовании трупа, одежды, обуви, а также данных, ха­рактеризующих обстоятельства случая, — заключении технической экспертизы, показаниях свидетелей и т. д.

При исследовании трупа наиболее ценным для диаг­ностики является наличие характерной электрометки с металлизацией. Микроскопическое исследование элек­трометки обязательно. Отдельные изменения органов и тканей при смертельной электротравме могут быть обус­ловлены различными предшествовавшими болезненны­ми состояниями, а также встречаться при других видах быстрой смерти. Однако совокупность признаков, свой­ственных действию тока, позволяет дифференцировать их и диагностировать электротравму, для чего необхо­димо производить гистологическое исследование орга­нов и тканей. В сложных случаях для исключения у по­страдавшего заболеваний необходимо изучить его амбу­латорную карту и другие медицинские документы.

При отсутствии электрометки и других характерных признаков действия тока заключение о смерти от злектротравмы может быть только предположительным.

Судебно-медицинское исследование трупа должно обязательно сопровождаться исследованием одежды и обуви На них могут быть следы механического, тепло­вого и электролитического действия тока в виде разры­вов и пробоин, опаления и мелких прожогов брызгами расплавленного металла проводника (при действии электрической дуги), оплавления металлических дета­лей одежды и обуви и окраски окружающей их тка­ни (вследствие электролиза металлических деталей). Указанные изменения, как правило, встречаются при действии высоковольтного тока и молнии и в некоторых случаях с несомненностью указывают на действие элек­тричества.

Данные осмотра места происшествия весьма важны как для установления причины смерти, так и при рас­следовании случая для его правовой оценки. Иногда, особенно в случаях самоубийств, при осмотре места про­исшествия могут быть получены прямые указания на смерть от действия электричества. В сложных электро­технических условиях осмотр следует производить с по­мощью специалиста-электрика, который устанавливает технические условия возникновения электротравмы (ха­рактер тока, неисправности изоляции и т. д.). Осмотр трупа можно производить только тогда, когда он отклю­чен от электрической цепи. В протоколе необходимо от­ражать условия, при которых произошла электротравма! на открытом воздухе — состояние погоды в момент трав­мы (дождь, мокрый снег, жаркая, влажная погода, характер и влажность грунта), в помещении — темпера­туру воздуха, влажность, состояние пола; у пострадав­шего, кроме обычного осмотра, необходимо отмечать состояние рук (влажность, наложение посторонних ве­ществ), характер и влажность обуви и одежды. Необхо­димо помнить, что к моменту осмотра обстановка места происшествия может быть изменена заинтересованными лицами.

Действие атмосферного электричества (молнии). По­ражения человека во время грозы молнией встречаются реже, чем техническим электричеством. Они наблюдают­ся главным образом на открытом воздухе вблизи высо­ких предметов — металлических конструкций, деревьев и т. п., но могут происходить и в помещении через теле­фон, радиоприемник, а также через открытые окна и печные трубы. Известны случаи поражения молнией в трамвае и троллейбусе. При ударе молнии вследствие растекания тока по земле нередки поражения близко находящихся людей.

Молния является огромным по напряжению (милли­оны вольт) и величине (более десяти тысяч ампер) разря­дом атмосферного электричества. При ее действии проис­ходят процессы, сходные с действием высоковольтного технического электричества, но имеющие большую ко­личественную выраженность. Тепловая и механическая энергия молнии при действии на человека может приве­сти к распространенным ожогам I, II, и III степени, к опалению части или всего волосяного покрова, разры­вам внутренних органов и отрывам частей тела. Иногда на коже образуются своеобразные «фигуры молнии» в виде красного отпечатка древовидной формы. Эти фигу­ры на трупе через сутки, а иногда и раньше исчезают. Вот почему важно отметить их наличие при осмотре трупа на месте происшествия.

Иногда при поражении молнией следы ее действия на трупе отсутствуют. В таких случаях большое значе­ние приобретает исследование одежды и осмотр места происшествия. На одежде и обуви могут быть обширные механические и термические повреждения (разрывы, опаления, обгорания), расплавление и деформация ме­таллических деталей и предметов, находившихся в одеж­де. На месте происшествия можно обнаружить повреж­дения строений, деревьев, следы их обгорания, пожаров, деформацию металлических предметов и т. д.

Поражение молнией не всегда ведет к смертельному исходу. Часто отмечаются потеря сознания, судороги, иногда возникает инфаркт миокарда и другие наруше­ния, после которых надолго остаются болезненные рас­стройства. В редких случаях поражение молнией может пройти без какого-либо вреда для здоровья.

 

 

Глава 16. Действие ионизирующих излучений

 

Достижения современной ядерной физики позволяют широко использовать энергию атома.

Применение, испытание атомного оружия и аварии самолетов с атомным оружием привели и могут приве­сти к поражению проникающей радиацией большого ко­личества людей. В капиталистических странах известны также случаи использования радиоактивных веществ с целью убийства.

В СССР атомная энергия все шире используется в народном хозяйстве, научных исследованиях, здравоох­ранении и других мирных областях. «Санитарные прави­ла работы с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений» устанавливают требования, предупреждающие вредное влияние на человека. Не­смотря на меры предосторожности, радиоактивные облучения людей могут возникать на производстве при авариях установок и аппаратов, нарушениях техники безопасности работ с радиоактивными веществами, при лечебных процедурах с использованием больших доз лу­чистой энергии и т. д.

Превращения (распад), происходящие естественно в ядрах некоторых элементов — уран, радий, торий и др. (естественная радиоактивность) — или вызванные искус­ственно, представляют собой источники различных ви­дов ионизирующих излучений или проникающей радиа­ции.

Ионизирующие излучения являются невидимым (и неощущаемым) в момент действия поражающим факто­ром для человека.

Основными видами ионизирующих излучений являют­ся: альфа-частицы (ядра гелия), бета-частицы (элек­троны), гамма-лучи и рентгеновы лучи (электромагнит­ное излучение), нейтроны, космические лучи.

Испускание альфа-частиц характерно для атомов тяжелых химических элементов. Бета-частицы испуска­ются большим числом естественных и искусственных ра­диоактивных изотопов. Альфа- и бета-частицы, имея заряд, непосредственно вызывают ионизацию атомов окружающей среды (организма). Однако эти частицы не могут далеко проникать и при внешнем облучении обычно повреждают только кожные покровы. Одежда, как правило, предохраняет от внешнего альфа-излучения.

Гамма-лучи, рентгеновские лучи и нейтроны хотя и не имеют заряда, но, взаимодействуя с окружающей средой, также ионизируют ее. Они обладают очень боль­шой проникающей способностью и могут поражать чело­века даже через значительные преграды. Под действием потока нейтронов некоторые химические элементы (в том числе в организме — натрий, фосфор) становятся радио­активными.

В состав космических лучей входят все элементар­ные частицы, причем наличие нейтронов обусловливает образование под действием космических лучей радиоак­тивных элементов. Обладая большой проникающей способностью, космические лучи в большой степени поглощаются атмосферой и доходящая до земли часть их создает фон естественной радиации.

Поражение может происходить при внешнем облуче­нии (жесткие лучи рентгеновского аппарата, установки, дающие гамма-излучение и потоки нейтронов) или в ре­зультате действия радиоактивных веществ, попавших в организм через дыхательные пути или пищеварительный тракт (с вдыхаемым воздухом, водой, пищей) — внут­реннее облучение. Возможно смешанное облучение. Внешнее облучение происходит только в период нахож­дения человека в сфере действия излучения. Внутреннее облучение (действие альфа-, бета-частиц или гамма-лу­чей) происходит в течение всего времени нахождения в организме радиоактивного вещества, вплоть до его выве­дения или полного распада. При внутреннем облучении особенно опасны альфа-частицы, обладающие большой плотностью ионизации.

Внешнее облучение слабо проникающими видами лучистой энергии (мягкие рентгеновские лучи, бета-лучи, медленные нейтроны) ведет к лучевым ожогам (с покра­снением кожи, образованием пузырей и развитием на их месте долго не заживающих изъязвлений).

Степень поражения организма зависит от условий облучения. При внешнем облучении имеет значение вид излучения, доза, плотность ионизации, количество энер­гии, поглощенной тканями, продолжительность облуче­ния и другие факторы. При той же дозе однократное об­лучение переносится тяжелее, чем дробное, а общее об­лучение — тяжелее, чем местное.

Условия внутреннего облучения еще более разнооб­разны и зависят от вида излучения (альфа-, бета-, гам­ма-лучи или их сочетание), его энергии, периода полу­распада вещества, его химических свойств, места внед­рения, накопления, выведения вещества и т. д.

Для измерения дозы и других факторов радиации пользуются рядом определений и понятий. Так, едини­цей излучения для рентгеновских и гамма-лучей является «рентген». Биологический эквивалент «рентгена» — «бэр» определяет количество энергии, поглощенной биологиче­скими тканями. Безвредными и поэтому допустимыми дозами внешнего облучения всего организма считается 100 мбзр в неделю или 5 бэр в год.

Нарушения нормальных жизненных процессов ,и бо­лезненные симптомы при лучевых поражениях. В зави­симости от условий облучения возникает разная степень местных поражений и общего страдания организма — лучевой болезни.

Лучевая болезнь может возникать как от внешнего, так и от внутреннего облучения и протекать в острой и хронической форме. Наиболее типична картина острой лучевой болезни, развивающейся при внешнем облуче­нии всего организма. В возникновении и развитии ее имеются два механизма или процесса — непосредствен­ные изменения тканей под влиянием облучения (иониза­ция атомов) и ответная реакция организма на эти из­менения.

Энергия излучения, поглощаясь тканями, мгновенно вызывает ионизацию атомов, что ведет к таким цепным химическим реакциям, которых не бывает в организме Q обычных условиях. Во время облучения никаких субъек­тивных или объективных клинических симптомов не на­блюдается. Первые проявления ответной реакции орга­низма наступают через несколько часов после облуче­ния (длительность скрытого периода зависит от дозы облучения). При этом измененная под влиянием облу­чения нервная система не в состоянии нормально регу­лировать деятельность органов и тканей.

В развитии острой лучевой болезни различают четы­ре периода. Продолжительность каждого из них, степень выраженности симптомов (легкая, средняя, тяжелая) и изменений тканей зависят главным образом от дозы об­лучения.

I. Начальные реакции (от нескольких часов до 1 — 2 суток). Организм отвечает на происшедшие физико-химические изменения в тканях неспецифической общей реакцией. Отмечается недомогание, головная боль, тош­нота, кратковременное повышение температуры тела, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и др. Субъективное состоя­ние пострадавшего может напоминать опьянение, про­текающее с общим возбуждением, сменяющимся вяло­стью. В крови отмечается кратковременное повышение количества белых (лейкоцитов) и красных (эритроци­тов) клеточных элементов и прогрессирующее падение числа лимфоцитов.

II. Скрытый период или кажущееся благополучие (от нескольких дней до 1 — 2 недель). Организм приспосаб­ливается к происшедшим изменениям. Самочувствие улучшается. Внешние признаки болезни постепенно ис­чезают, несмотря на происходящие в организме слож­ные болезненные изменения в обмене веществ, железах внутренней секреции и кроветворении. О развитии бо­лезни могут свидетельствовать изменения со стороны крови (падение количества белых и красных кровяных телец и др.)- При поражении легкой степени заболева­ние в этом периоде может закончиться. При тяжелом поражении скрытый период сокращается до нескольких дней или может совсем отсутствовать.

III. Период выраженных болезненных, явлений (2 — 4 недели).

Болезненные изменения захватывают все органы и системы организма, взаимно обусловливая и усиливая друг друга. Основное значение имеют глубокие наруше­ния всех видов обмена веществ, самоотравление орга­низма (главным образом за счет распада тканей), на­рушение кровотворения с резким падением количества белых кровяных клеток, нарушение кровообращения и развитие кровоточивости (в результате повышенной лом­кости стенок сосудов, изменения состава крови и ее свер­тывающей способности), развитие инфекционных ослож­нений вследствие снижения сопротивляемости организма. Различная локализация и степень проявления указан­ных процессов, в частности кровоизлияний, инфекционных осложнений, обусловливает большую выражен­ность тех или других симптомов и изменений.

Значительно изменяется общее состояние. Отмечает­ся слабость, апатия, головные боли, бессонница, рвота, падает кровяное давление, в моче появляются белок, кровь, поднимается температура тела, наблюдается па­дение веса, выпадение волос, у мужчин — снижение половой способности, у женщин — расстройство мен­струации. Развивается малокровие. В коже, слизистых оболочках, во внутренних органах и тканях появляются различные по величине кровоизлияния, вплоть до ин­фарктов в сердце, легких и других органах. Часты анги­ны и воспаления легких. Присоединение инфекции вызывает осложнения, усугубляющие болезненное со­стояние тех или других органов и систем.

IV. В период выздоровления симптомы лучевой бо­лезни постепенно сглаживаются. Раньше других начи­нает восстанавливаться система кроветворения. Повы­шается количество клеток белой и красной крови. За­болевание легкой степени может окончиться полным выздоровлением. В более тяжелых случаях полного вы­здоровления не наступает, остаются изменения со сторо­ны крови, желудочно-кишечного тракта, сердечно сосу­дистой и других систем, заболевание переходит в хрони­ческую форму. Иногда возникают повторные вспышки болезненных изменений различных органов и систем. Длительное время может страдать функция половых желез. Через несколько месяцев после облучения может развиться помутнение хрусталика в глазу. На коже остаются долго не заживающие язвы, рубцы. Отме­чаются воспаления нервных стволов. После перенесенной лучевой болезни часто наблюдаются заболевания бело­кровием и злокачественными новообразованиями и по­являются различные нарушения у потомства.

Хроническая лучевая болезнь может возникать вслед­ствие длительного постоянного или повторного воздей­ствия малых доз внешнего или внутреннего облучения или же как последствие острой лучевой болезни, в ча­стности при задержке в организме радиоактивных ве­ществ с большим периодом полураспада. При хрониче­ской форме болезни происходят те же патологические процессы, что и при острой, но они слабо выражены и развиваются медленно. Поэтому картина заболевания носит стертый характер, характеризуется множеством неспецифических симптомов со стороны различных ор­ганов и систем, которые могут наблюдаться и при дру­гих болезненных состояниях. Диагностика иногда затруд­нительна. При внутреннем облучении на клиническую картину влияние оказывают не только излучение, но и химические свойства радиоактивного вещества. В тяже­лых случаях прекращение облучения не предотвращает смертельного исхода.

Картина вскрытия при смерти от облучения. Смер­тельные исходы от действия мощной дозы ионизирую­щего излучения могут наступать в момент облучения (смерть под лучом) или в ближайшие дни. Смерть на­ступает при резком падении сердечной деятельности и кровяного давления, по-видимому, от поражения центральной нервной системы. При вскрытии обнаружива­ют незначительные изменения. Наблюдается обычная картина остронаступившей смерти: общий венозный за­стой, возможны проявления отека тканей, наличие мел­ких кровоизлияний под оболочками легких и сердца. Иногда наблюдается острое вздутие легких. Если смерть наступает в ближайшие дни после облучения, т. е. в кон­це первого периода, то при микроскопическом исследо­вании могут быть обнаружены ранние, характерные для лучевого поражения изменения в головном мозгу, селе­зенке, лимфатических узлах, костном мозгу и в половых железах.

При тяжелой степени острой лучевой болезни смерть чаще наступает на 3 — 4 неделе заболевания, в период выраженных явлений заболевания. В этих случаях смерть может наступить от общего отравления организ­ма и истощения кроветворного аппарата, от кровоизлия­ний в жизненно важные органы, от инфекционных ос­ложнений, например заражения крови, воспаления лег­ких.

При наружном осмотре трупа в некоторых случаях наблюдаются признаки общего истощения, отеки, облы­сение, сухость, дряблость и пигментация кожи, кровоиз­лияния в слизистых оболочках рта, носа и глаз; точеч­ные и обширные кровоизлияния в коже, а также послед­ствия лучевых ожогов — пузыри, язвы, участки омертве­ния; в полости рта — разрыхление десен, омертвение слизистой оболочки и кровоизлияния.

При внутреннем исследовании обнаруживается ха­рактерная для смерти от лучевой болезни картина: мно­жественные кровоизлияния, нарушение питания тканей, переходящее в очаговые омертвения, изменение органов кроветворения, наличие признаков снижения сопротив­ляемости организма (инфекционные осложнения).

На фоне полнокровия внутренних органов и отека тканей, т. е. расстройства кровообращения, связанного с изменением стенок сосудов, иногда наблюдаются кро­воизлияния в различных органах и тканях (сердце, легкие, мышцы, плевра и др.) от небольших до захваты­вающих значительную часть органа. Особенно часты кро­воизлияния в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях, в просвете которых могут быть скопления излившейся крови. Небольшие кровоизлияния наблю­даются в оболочках мозга; в веществе мозга их об­наруживают только под микроскопом. Кровоизлияния могут возникать по ходу нервных стволов. Количество кровоизлияний, как правило, нарастает с продолжитель­ностью заболевания. На месте кровоизлияний вследствие омертвения тканей образуются изъязвления.

Органы кроветворения находятся в состоянии так называемого опустошения — резко подавлен процесс образования клеточных элементов крови. Костный мозг становится полужидким, слизеподобным, с кровоизлия­ниями, в нем почти не содержится нормальной кро­ветворной ткани. Селезенка дряблая, на разрезе со стертым рисунком строения. Лимфатические узлы мо­гут быть увеличены, отечны, на разрезе красного цвета.

Микроскопическим исследованием выявляются изме­нения, связанные с нарушением питания в головном моз­гу, мышце сердца, печени, почках и других органах. Рас­стройства питания и кровоизлияния могут вести к обра­зованию очаговых омертвений.

Для лучевой болезни характерно снижение сопротив­ляемости организма и развитие инфекционных ослож­нений. Как правило, при вскрытии отмечаются воспали­тельные процессы тканей полости рта, ангины, очаги воспаления в легких и других органах. Изменения со стороны крови и снижение реактивности организма сказываются на течении местных процессов. Особен­ностью их при лучевой болезни является отсутствие клеточной реакции (скопления клеток) и нагноений в зоне очагов воспаления и омертвения тканей. Очаги омертвения не имеют четких границ, окружающие тка­ни отечны.

Характерно также состояние половых желез. Яички бывают дряблые, отечные, с кровоизлияниями. В матке, трубах и яичниках также наблюдаются кровоизлияния. Со стороны других желез внутренней секреции (щито­видная, надпочечники, придаток мозга) отмечаются отек и расстройства питания.

В случае смерти при внутреннем облучении на кар­тину вскрытия влияют характер радиоактивного веще­ства, его распределение в организме, место накопления и выведения.

Смертельные исходы хронической лучевой болезни связаны главным образом с поражением кровоточной системы.

При исследовании трупов лиц, погибших от действия проникающей радиации (как при внутреннем, так и при внешнем облучении), для диагностических целей и при­нятия мер по обеспечению безопасности эксперта необ­ходимо применять специальные методы определения ра­диоактивности тканей и органов трупа.

Судебно-медицинская экспертиза радиоактивных по­ражений основывается на симптомах заболевания, дан­ных вскрытия, результатах микроскопического, радио­метрического, химического и других исследований. Боль­шое значение имеют данные следствия об условиях и обстоятельствах поражения и специальные дозиметри­ческие исследования на месте несчастного случая.

 

 

Глава 17. Изменение атмосферного давления

 

Одним из факторов внешней среды, к которым при­способлен организм человека, является атмосферное давление. Значительные изменения его вызывают нару­шение ряда функций организма, в частности дыхания, и могут привести к расстройству здоровья и смерти.

При дыхании газообмен в легких (переход кислорода воздуха в кровь и удаление из нее углекислоты) осуще­ствляется при определенной разности содержания кис­лорода в воздухе и в крови, обусловленной нормальным атмосферным давлением. Изменение его сопровождает­ся изменением давления составляющих воздух газов, главным образом кислорода и азота, что ведет к нару­шению газообмена в легких. Изменение атмосферного давления оказывает и иные влияния на организм.

Действие повышенного давления и быстрого падения его. Повышенное атмосферное давление наблюдается в условиях пребывания человека под водой — водолазов, аквалангистов и рабочих в кессоне. При погружении на каждые 10 м ниже уровня моря давление увеличивается на 1 атмосферу. Переход из условий нормального ат­мосферного давления (1 атм или 760 мм ртутного стол­ба) к повышенному вызывает у нетренированных лиц ряд изменений: закладывает уши, появляется боль в об­ласти лобных пазух, уменьшается частота дыхания, пульса и др.

При повышенном атмосферном давлении кислород и азот вдыхаемого воздуха растворяются в крови и пере­ходят в ткани, причем чем выше давление и продолжи­тельнее его воздействие, тем больше растворяется в крови газов. В зависимости от времени пребывания на глубине более 20 м (т. е. давлении выше 3 атм) раство­ренный в крови кислород (а выше 4 атм — и азот) на­чинает оказывать на организм токсическое действие: по­является чувство онемения кончиков пальцев, подерги­вания отдельных мышц или общие судороги, зрительные галлюцинации, иногда наблюдается потеря сознания.

При медленном переходе от повышенного давления к нормальному избыток растворенных в тканях газов уда­ляется через кровь и легкие с выдыхаемым воздухом. Но для этого требуется определенное время. При быстром переходе растворенный азот выходит из тканей и крови в виде пузырьков газа, которые закупоривают крове­носные сосуды (газовая эмболия), нарушая кровообра­щение и питание тканей. Развивается кессонная (декомпрессионная) болезнь, которая может привести к смерти.

Работа в кессоне регламентируется в отношении глу­бины (не более 40 м) и времени. Выход (как и вход) из кессона осуществляется через специальный шлюз, в ко­тором давление воздуха постепенно (ступенеобразно) доводится до нормального — декомпрессия. Такое сни­жение давления дает возможность выйти из организма растворенным в нем газам через легкие и предотвращает развитие кессонной болезни.

Кессонная болезнь возникает только при переходе с нарушением правил декомпрессии из-под давления не менее 2,25 атмосферы, что соответствует глубине 12 — 13 м. При выходе из условий давления 2,8 атмосферы отмечаются легкие формы заболевания, тяжелые формы со смертельным исходом возникают иногда при выходе из-под еще большего давления.

Симптомы заболевания обычно проявляются через некоторое время (от одного до нескольких часов) после неправильной декомпрессии и зависят от количества об­разовавшегося в крови и тканях свободного газа и на­личия его пузырьков в тех или других органах и тканях.

В легких случаях отмечаются кожный зуд, боли в мыш­цах, суставах и костях, иногда появляются мелкие кро­воизлияния в коже и образование под ней участков, про­низанных массой пузырьков газа (подкожной эмфизе­мы). В тяжелых случаях — при наличии пузырьков в центральной нервной системе — наблюдаются судороги, параличи, потеря сознания. Смерть вследствие массив­ной закупорки сосудов легких, сердца и мозга может на­ступать в течение нескольких минут или спустя несколь­ко часов и дней после декомпрессии.

В случаях быстро наступившей смерти при исследо­вании трупа отмечают мраморный вид отдельных уча­стков кожи (чередование красноватого, багрового и сине-багрового цвета) вследствие неравномерного кро­венаполнения сосудов, скопления пузырьков газа под кожей. Вскрытие начинают с пробы на наличие воздуха в сердце. Газовые пузырьки, которые могут содержаться в большом количестве во многих внутренних органах и тканях, определяются рентгенологически. Наличие их устанавливается при ощупывании тканей, сопровождаю­щемся характерным хрустом. Кровь с большим скопле­нием газовых пузырьков в крупных сосудах приобретает пенистый вид. Обнаружение пузырьков газа имеет ди­агностическое значение только при отсутствии трупного разложения. При вскрытии отмечаются также признаки расстройства кровообращения — малокровие легких, иногда кровоизлияния и отек их, полнокровие и мелкие кровоизлияния в других внутренних органах, жидкое состояние крови, расширение правой половины сердца; в некоторых случаях на месте закупорки сосудов в го­ловном и спинном мозгу видны бледно-желтые точки и полоски. При вскрытии полостей среднего уха отмечают­ся резкое полнокровие слизистой оболочки и кровоизлия­ния. При гистологическом исследовании обнаруживают­ся многочисленные щели и полости на месте скопления пузырьков газа в различных органах и тканях. При смер­ти через несколько дней после заболевания на вскрытии обнаруживают последствия закупорки сосудов — очаги размягчения в мозгу, участки омертвения в других внут­ренних органах, изменения нервных клеток и волокон, закрытие сосудов кровяными свертками, кровоизлияния, иногда гнойное воспаление мочевого пузыря и иные ос­ложнения.

Разновидностью кессонной болезни является состоя­ние, вызванное быстрым и значительным падением нор­мального атмосферного давления, что может наблюдать­ся при нарушении герметичности кабины самолета на высоте более 16 км. Состояние, вызванное таким мгно­венным перепадом давления, носит название болезни «взрывной» декомпрессии на большой высоте. Механизм развития ее сложен. Кроме выхода газа из крови (как при кессонной болезни) и явлений аноксии тканей, при болезни «взрывной» декомпрессии возникает баротрав­ма легких. Вследствие значительного перепада давления увеличивается объем воздуха, находящегося в легких, которые резко растягиваются, ударяются о грудную клетку, а стенки альвеол разрываются. Возникающий при этом рефлекс может привести к остановке дыхания, а нарушение стенок альвеол — к проникновению пузырь­ков воздуха в кровяное русло. Возникновение баротрав­мы легких зависит от скорости и величины перепада давления; она возможна в случаях, когда эта скорость больше скорости выхода воздуха из легких или когда затруднен выход воздуха из них (спазм голосовой щели, рефлекторная задержка дыхания). На вскрытии наблю­даются обширные кровоизлияния в легочную ткань и участки спадения в ней, а при микроскопическом иссле­довании, кроме того, и разрывы альвеол.

Баротравма легких наблюдается не только при бо­лезни «взрывной» декомпрессии на большой высоте, но и при быстром всплытии без специального кислородного прибора из затопленной подводной лодки, находящейся на большой глубине, а также в других случаях, связан­ных с резким повышением давления воздуха, находив­шегося в легочных альвеолах.

Действие пониженного давления наблюдается на большой высоте (4000 — 8000 м) в горах или на самоле­те без герметической кабины и специального кислород­ного прибора. В этих условиях возникает горная, или высотная, болезнь, основной причиной которой является недостаток кислорода в разреженном воздухе.

Первые симптомы у некоторых лиц появляются на высоте 2500 — 3000 м, на высоте 4000 м они возникают почти у всех нетренированных людей. Кислородное го­лодание вызывает изменения со стороны дыхания, кро­вообращения, нервной системы, обмена веществ и т. д.

Начинается одышка, учащается пульс, появляется голо­вокружение, головная боль, тошнота и рвота. В даль­нейшем наблюдается покраснение слизистых оболочек, синюшность, вялость и апатия или наоборот — возбуж­дение, нарушение психики в виде отсутствия критической оценки своего состояния, расстройство координации дви­жений, сердечная недостаточность. Иногда возникают носовые, легочные и желудочные кровотечения. Симпто­мы болезни могут появиться внезапно или развиваться постепенно.

Если явления кислородной недостаточности наблю­даются продолжительное время или нарастают, то появ­ляется неправильное периодическое дыхание, обмороч­ное и бессознательное состояние, может наступить смерть.

В развитии горной болезни большое значение имеют возраст, состояние здоровья, тренировка и акклиматиза­ция, а также скорость подъема и продолжительность на­хождения на высоте. У пожилых людей, страдающих за­болеваниями, особенно сердечно-сосудистыми, а также при наличии других отрицательно действующих факто­ров (неполноценное питание, недостаточный отдых, ох­лаждение тела) горная болезнь развивается быстрее, протекает тяжелее и чаще приводит к смертельному ис­ходу. При исследовании трупа отмечается резкое рас­ширение сосудов кожи, иногда с мелкими кровоизлия­ниями в ней, полнокровие внутренних органов, в неко­торых случаях закупорка мелких сосудов, кровоизлияния в легких и по ходу желудочно-кишечного тракта, а так­же расширение полостей сердца и др.

При расследовании случаев смерти от изменения ат­мосферного давления и проведении судебно-медицинской экспертизы необходимо участие специалистов (напри­мер, врачей — специалистов в области авиационной ме­дицины, технических специалистов в области водолазно­го дела, альпинизма).

 

 

Глава 18. Другие внешние воздействия

 

Голодание. Во время второй мировой войны голодали миллионы узников фашистских лагерей смерти. В на­стоящее время не только в некоторых экономически от­сталых, но и в промышленно развитых капиталистических странах все еще имеет место хроническое недоеда­ние среди бедных слоев населения.

В нашей стране не существует голодания или хрони­ческого недоедания как социальной проблемы. Но ино­гда, в связи с несчастными случаями или стихийными бедствиями, отдельные люди могут оказаться в условиях полного или почти полного лишения пищи, т. е. вынуж­денного голодания. При этом жизнедеятельность в те­чение некоторого времени обеспечивается за счет расхо­дования питательных веществ, имеющихся в.тканях ор­ганизма. Смерть взрослых наступает при потере около половины исходного веса тела, что при полном голода­нии наблюдается по истечении одного двух месяцев. Лишение организма питьевой воды значительно сокра­щает время жизни. При тех же условиях дети умирают скорее, чем взрослые, а старые люди иногда могут пе­реносить голодание дольше. Неполное голодание позво­ляет несколько продлить существование.

Потеря веса идет главным образом за счет мышеч­ной и жировой ткани. В некоторых случаях — при не­полном голодании, особенно после охлаждения тела или физического утомления — развиваются отеки, которые маскируют резкое исхудание. Смерть наступает при яв­лениях сонливости, апатии, глубокого истощения и уг­нетения функций организма.

Для трупов лиц, погибших от голодания, характерно резкое истощение. Жир в подкожной клетчатке и других тканях почти полностью отсутствует. Мышцы уменьше­ны в объеме и дряблы. Кожа — тонкая и смуглая, с бу­роватым оттенком, на ней могут быть следы гнойничков, расчесов и т. д., возникающих вследствие антисанитар­ной обстановки, в которой обычно находится человек при вынужденном голодании. Вес и объем внутренних органов уменьшен, особенно печени, селезенки. Внутрен­ние органы имеют бурый оттенок. Язык дряблый, по­верхность его гладкая, как бы полированная. Желудок уменьшен, пуст, слизистая оболочка его сглажена. Иног­да в полости желудка, в зависимости от обстановки, в которой находился человек, могут быть обнаружены малосъедобные или несъедобные частицы, например травы, коры деревьев, стеарина. Кишечник почти пу­стой, на слизистой оболочке его могут быть мелкие язвы. Сердце незначительно уменьшено, наружная поверхность его студенистого вида. Головной мозг несколько оте­чен. Обусловленные голоданием изменения костей ведут к их повышенной ломкости. Отмечаются изменения и в других органах и тканях. Отеки могут быть как общи­ми, так и на отдельных участках тела или проявляются скоплением жидкости в брюшной и грудной полостях.

Голодание в течение сравнительно небольшого вре­мени обычно не влечет каких-либо особых последствий для организма, но иногда способствует развитию инфек­ционных и обострению некоторых имеющихся заболева­ний. Последствием резких степеней истощения могут быть изменения половых желез у девочек, ведущие в дальнейшем к бесплодию.

Физическое перенапряжение и переутомление. Боль­шое физическое напряжение, особенно продолжитель­ное, даже у молодых здоровых людей, например у спорт­сменов при беге на длинные дистанции, лыжном кроссе, велогонках и т. п., может вызвать несоответствие меж­ду кровоснабжением усиленно работающей мышцы серд­ца и ее потребностью в кислороде, что ведет к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности. Способ­ствуют этому эмоциональное возбуждение, перегрева­ние. Сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная физическим перенапряжением во время плавания, иног­да ведет к утоплению.

Отрицательное действие физического перенапряже­ния чаще проявляется при наличии каких-либо заболе­ваний, при скрыто протекавших болезненных изменениях, главным образом сердечно-сосудистой системы (началь­ные явления гипертонической болезни, склероза сосу­дов) или скрыто существовавшей недостаточности этой системы (нередко в виде узости аорты).

Таким образом, физическое перенапряжение оказы­вается как самостоятельным, так и дополнительным фактором, ведущим к смертельному исходу. Послед­ний может наступить внезапно во время физической на­грузки или в ближайшие часы после развития болезнен­ных симптомов: болей в сердце, падения пульса, одыш­ки, резкой слабости, головокружения, общего тяжелого состояния.

При вскрытии трупа обнаруживают картину, свой­ственную быстро наступившей смерти от острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, в ярко выраженных случаях отмечаются очаги кровоизлияний и омертвений в сердечной мышце. Выявлению скрыто протекавших за­болеваний помогает тщательное микроскопическое ис­следование внутренних органов.

Чтобы решить вопрос о связи физического перена­пряжения со смертельным исходом, помимо данных вскрытия и микроскопического исследования, необходи­мы сведения об обстоятельствах смерти, характере фи­зической нагрузки и развившихся после нее болезнен­ных расстройств, а также данные предшествовавших обследований состояния здоровья. Анализ этих данных целесообразно проводить совместно с врачами-клиници­стами.

Отрицательное действие длительного физического переутомления более сложно, так как не происходит без одновременного переутомления центральной нервной системы. Это ведет к расстройству различных функций организма, связать которые только с физическим пере­утомлением невозможно. Поэтому судить о роли дли­тельного физического переутомления, предшествовав­шего смерти, можно лишь предположительно.

Психическое воздействие. На здоровье и жизнь че­ловека воздействуют не только физические, но и психи­ческие факторы. Необычные события, непосредственно увиденные или услышанные, прочитанные сообщения о них, например надвигающаяся опасность для жизни, оскорбление, угроза, неожиданное известие о гибели близких людей и т. п., могут вызывать сильные психи­ческие реакции (аффекты) — страх, горе, гнев, тяжелые душевные потрясения.

Ответная реакция организма на такие чрезвычайные психические факторы, сопровождающаяся учащением пульса, дыхания, изменением кровяного давления, поте­рей сознания, иногда приводит к расстройству функций центральной нервной, сердечно-сосудистой и других си­стем (психическая травма). В результате этого может развиться заболевание и даже наступить внезапная смерть.

Известны заболевания, возникающие на почве само­внушения (иатрогенные заболевания) или вызываемые отрицательными эмоциями при неблагоприятных жиз­ненных ситуациях, а также случаи смерти в результате испуга, страха перед предстоящей хирургической опе­рацией и т. п.

В развитии психической травмы имеет значение не только сила психического воздействия, но и состояние организма: тяжелые последствия наблюдаются у лиц с функционально неустойчивой центральной нервной си­стемой, с сердечно-сосудистыми, некоторыми эндокрин­ными и другими заболеваниями, у физически истощен­ных людей. При этом смертельные исходы обычно на­ступают на высоте психической реакции. Здоровые люди от психической травмы не умирают.

Тяжелые функциональные нарушения, приводя к смерти, не оставляют характерных для психической травмы признаков. Вскрытие трупа не дает доказа­тельств наступления смерти от психической травмы. О ней позволяют судить обстоятельства смерти, свиде­тельские показания. Определенное значение имеют све­дения о характере нервно-психических реакций, наблю­давшихся у пострадавшего ранее.

Обнаруженные при вскрытии заболевания или пато­логические состояния, главным образом сердечно-сосу­дистой системы, иногда сами ведут к смертельному ис­ходу или способствуют его наступлению. Таким обра­зом, причинная связь между психической травмой я смертью не бывает прямой или однозначной, а ее дока­зательства достоверными.

В судебно-медицинской практике заболевания и смерть, обусловленные психической травмой, встречают­ся крайне редко. При проведении экспертизы для реше­ния вопроса о наличии психической травмы и ее влия­нии на смертельный исход необходимо участие психи­атра.