Оперативная хирургия домашних животных (Чубарь В.К.) - часть 43

цевидного хряща,  кольцевидно-трахеальную связку,  а в случае необходи

мости и первое кольцо трахеи.

Оперативное лечение свистящего   удушья

Показания. При  свистящем удушье операция необходима, когда медика-

ментозные   способы  и  бескровное   расширение   гортани  при  помощи  катетера

(бужирование)   не   дают   благоприятных   результатов.   Оперировать   при   сви-

стящем удушье, развивающемся на почве случной болезни, можно только

после  излечения   основного    страдания.

Предложено   много   разновидностей   операции   при   свистящем   удушье,

например:   1)   удаление   (экстирпация)   гортанных   кармашков   (вентрикулэк-

томия), 2) частичное иссечение (резекция) дужки кольцевидного хряща,

3) прикрепление черпаловидных хрящей к боковой стенке гортани (к щито-

видному   хрящу)   проволокой,   4)   соединение   швом   периферического   отрезка

возвратного нерва с центральным концом 1-го шейного, добавочного, шейного

симпатического ствола и др., 5) частичное иссечение голосовых мышц и дужки

кольцевидного хряща без вскрытия гортани. Наиболее эффективным ока-

зался первый способ.

Экстирпация гортанных кармашко*в

Операция   преследует   цель   получить   прочное,   неподвижное   соединение

черпаловидного хряща с боковой стенкой гортани за счет разрастания на

месте удаленного гортанного кармашка соединительной ткани и последую-

щего ее  рубцевания.   Вследствие  оттягивания  и  фиксации черпаловидного

хряща к щитовидному, голосовая связка напрягается, а голосовая щель зна-

чительно   расширяется,   что  

PI

  обусловливает   исчезновение   «свистящего

удушья».

Подготовка и фиксация животного. За сутки до операции лошади предо-

ставляют покой, а за 12 часов ее совершенно лишают корма. Спокойных лоша-

дей можно оперировать в стоящем положении, в станке или в просвете двери,

высоко приподняв у них голову. После разреза гортани голову немного опу-

скают. В других случаях поваленное животное укрепляют в спинной позиции,

с  вытянутой шеей и  опущенной  вниз головой  (для  устранения  затекания

крови в трахею).

Обезболивание.   Когда   оперируют   стоящее   животное,   ограничиваются

местной   анестезией:   инфильтрационной   по   ходу   оперативного   доступа,   по-

верхностной на слизистую гортани—перед экстирпацией гортанных кармаш-

ков. У лежащего животного необходим сочетанный наркоз.

Перед   основной   операцией   производят   трахеотомию;   она   создает   нор-

мальные условия для выполнения операции и покой ране в послеоперацион-

ном периоде ( о технике трахеотомии—см. стр. 236).

Техника операции.  Более рациональным оказался узкий доступ в гор-

тань,   осуществляемый   путем   рассечения   только   щитовидно-кольцевидной

связки. Начинающий врач может пользоваться широким доступом, рассекая,

кроме указанной связки,  дужку кольцевидного хряща и даже кольцевидно-

трахеальную   связку;   щитовидный   хрящ   оставляют   нетронутым   для   предот-

вращения сужения и деформации   гортани.

Разрез   кожи   должен   проходить   посредине   нижней   поверхности   подче-

люстной области и шеи, начиная от угла задней вырезки щитовидного хряща,

до  уровня   кольцевидного  хряща   (узкий   доступ)   или  первого  трахеального

кольца (широкий доступ). Парный грудинно-подъязычный мускул разъеди-

няют по срединной линии. Висцеральную (окологортанную) фасцию рассе-

кают ножницами. Мелкие сосуды в окологортанной клетчатке смещают в сто-

роны,  а поврежденные скручивают.  Затем  вскрывают гортань по срединной

линии,   рассекая   щитовидно-кольцевидную  связку   острым   скальпелем.   Если

разрез  распространяется на  дужку кольцевидного  хряща  и кольцевидно-

трахеальную   связку   (при   широком   доступе),   важно   помнить   об   опасности

кровотечения вследствие вынужденного повреждения артериальной ветви

(г.  cricotrachealis), лежащей поперек на связке. На оба конца сосуда нужно

немедленно наложить кровоостанавливающие пинцеты и произвести скручи-

вание. Рассечение дужки кольцевидного хряща сопровождается, кроме того,

вскрытием слизистой сумки, в которой под концами обнаженного хряща может

задерживаться   гной.   Во   избежание   этого   осложнения,   во   время   вскрытия

гортани (при широком доступе) иссекают кусочки дужки в пределах сумки

(длиной в 1 сие каждой  стороны).

Вскрыв гортань, рану расширяют крючками или автоматическими ранс-

расширителями, слизистую оболочку обильно овлажняют 10—20% раство-

ром новокаина и приступают к экстирпации

гортанных   кармашков,   сначала   левого,   а

затем   правого.   Опыт   показал,   что  даже

при   одностороннем   свистящем   удушье

стойкие   результаты   может   дать   только

двусторонняя операция.

Чтобы   облегчить   удаление   кармашков  и   обеспечить   полную

безболезненность  операции,   через   разрез   гортани   вводят  длинную

инъекционную иглу, надетую  на шприц, и, продвинув ее под контролем

указательного пальца левой руки  через входное отверстие гортанного кар-

машка,   прокалывают   наружную   стенку  последнего.   Кончик   иглы   должен

слегка  упираться   в   боковую   стенку   гортани  (внутреннюю   поверхность

щитовидного хряща) за пределами кармашка и находиться в окружающей его

рыхлой соединительной ткани, в которую и инъицируют  20—25 мл 0,25%

раствора   новокаина.   Раствор   оттесняет   стенку   кармашка  медиально   и

частично выворачивает ее через входное отверстие в просвет гортани.

После этого остается лишь захватить стенку кармашка пинцетом (корн-

цангом   или зубчатым  пинцетом)  и  намотать  ее   на  инструмент,  поворачивая

последний   вокруг   продольной   оси,   а   затем   отрезать   скрученный   кармашек

ножницами   у   его   основания,   стараясь   не   повредить   голосовую   связку

(рис. 178).

При такой технике нет никакой необходимости во вдувании воздуха в окружающую

кармашек   клетчатку   или   в   пользовании   специальными   инструментами:   наперстком-

кюреткой, скарификатором, скобелем и др., которые сильно травмируют окружающие

мышцы и связку и обусловливают отеки гортани.

Операционную рану не зашивают; целесообразнее рыхло затампониро-

вать промежуточный и отчасти задний отделы полости гортани, чем обеспе-

чивается частичное смещение черпаловидных хрящей к боковым стенкам

и покой раны. Вначале в задний отдел гортани вводят длинную, сухую сал-

фетку, оставляя ее конец снаружи, ввиду чего раневое отделяемое не зате-

кает в трахею. Затем применяют тампон в виде песочных часов: рыхлый ком

гигроскопической ваты, завернутый в марлевую салфетку и перевязанный у

основания,   смачивают   реверзибельной   эмульсией,   раствором   стрептоцида

или другими нераздражающими индиферентными средствами и продвигают

в полость гортани, а в оставшиеся снаружи концы салфетки закутывают вто-

рой ком ваты и завязывают снизу второй ниткой (рис. 179). На 4—5-е сутки

тампон и салфетку извлекают. Трахеотубус из трахеи удаляют на 5—6-й день.

Рис.    178.    Захватывание    гортан-

ного кармашка корнцангом.

В течение первых суток после операции животное должно находиться

на голодной диэте. Начиная со второго дня, ему назначают болтушку из отру-

бей и небольшое количество сена, с четвертого дня—обычный корм. Кормушку

и сосуд для воды ставят на пол (во избежание возможной аспирации).

Экстирпация   гортанных   кармашков   дает   полное   излечение   в   75—85%

случаев. Неудачные исходы объясняют главным образом слабым развитием

у некоторых животных (до 25% лошадей) гортанных кармашков. Чем значи-

тельное ширина гортанного кармашка, тем больше разрастается грануляцион-

ной ткани; чем он длиннее, тем на большем протяжении спаиваются голосовая

связка и черпаловидный хрящ с боковой стенкой гортани (со щитовидным хря-

щом),   т.   е.   тем   лучшие   получаются   ре-

зультаты.

Более высокого процента излечения можно добиться, осуществляя:

1) двустороннюю экстирпацию кармашков при каждой операции; 2) тщатель-

ное иссечение кармашков; 3) дополнительное иссечение дужки кольцевидного

хряща при наличии малых гортанных кармашков; у старых животных в этом

случае эффективнее иссечение, вместо хряща, средней части левой голосовой

связки, так как рубцовое стягивание  последней сопровождается формирова-

нием   более   стойкой   черпаловидио-щито-видной   спайки;   4)   трахеотомию   и

рыхлое тампонирование полости гортани в первые 4—5 суток, до появления

грануляций;   5)   очень   важен   также   длительный   покой   лошади   в

послеоперационном периоде (от 20 до 30

дней).

Резекция дужки кольцевидного хряща

Цель   этой  операции—расширить  гортань  за   счет  эластичности  кольце-

видного хряща. Оперируют на стоящем животном с применением инфильтра-

ционпой   анестезии.   Разрез   (по  срединной   линии),   длиной   6—8  см,   должен

проходить против дужки хряща. Обнажив гортань, рассекают поперек на рас-

стоянии 2 см колыдевидно-трахеальную связку по заднему краю дужки коль-

цевидного хряща и открывают полость слизистой сумки. Слизистую оболочку

оставляют   целой.   Затем   под   дужку   хряща   подводят   пуговчатые   ножницы,

остерегаясь вскрыть слизистую оболочку, и перерезают хрящ на 1 см сбоку

от срединной линии, сначала с одной стороны, а затем с другой. Отрезанный

кусочек, длиной около 2 см, захватывают хирургическим пинцетом и отделяют

по переднему краю от щитовидно-кольцевидной связки. Рану закрывают швом.

Эта операция может оказаться эффективной лишь при слабых степенях

свистящего удушья и только у молодых лошадей, у которых еще не насту-

пило  обнзвествление кольцевидного  хряща  с потерей его эластичности.

5. ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ

Анатомотопографичеспие данные

Основу трахеи составляют хрящевые  кольца, соединенные межкольце-

выми связками. У лошади она несколько сплющена в дорзо-вентральном на-

правлении: поперечный диаметр ее равен 5—8 см, а вертикальный 4—7 см.

Просвет трахеи шире в средней ее части, краниально и каудально он сужи-

Р и с .    179.   Введение   тампона   в   по-

лость гортани (по Колосу):

а—салфетка в заднем отделе'гортани; б—там-

пон в среднем отделе гортани;  бх—его внут-

ренняя часть.

вается. Вся трахея в целом имеет длину у лошади до 0,7—1 м. Шейная ее

часть  может свободно удлиняться  вперед или  назад  в  результате  движений

подъязычной   кости   и   гортани,   с   которыми   она   непосредственно   связана.

Значительно выражены и боковые смещения трахеи, что следует учитывать

при оперативных вмешательствах на этом

органе.   Подвижность   трахеи   обус-

ловливается   обилием   окружающей   ее

рыхлой   клетчатки   и   относительной   не-

значительностью   слоя   прилегающих  к

ней   мышц.

Концы   хрящевых   колец   трахеи

дорзально   становятся   тоньше   и   соеди-

няются   между   собой   плотной   соеди-

нительнотканной   мембраной—попереч-

ной   связкой—membrana  transversa.

Ш и ри н а   к о л ь ц а   в   с р е д н е м   р а в н а

1 —1,3 см; между широкими кольцами

попадаются   более   узкие.   Количество

колец   у   лошади   колеблется   от   48

до 69.

Почти у каждой лошади   встречаются различные степени срастания 

смежных двух-трех колец: частичное срастание, полное слияние, с 

исчезновением желобка между ними или с сохранением его в одном из 

участков окружности трахеи. У многих животных в  различных отделах 

трахеи имеются бугорки — вновь образованные мозоли на месте бывших  

переломов.

Снаружи хрящевые кольца покрыты плотной фиброзной оболочкой, тесно

спаянной с надхрящницей. На  внутренней поверхности их оболочка  менее

развита (рис. 180). В промежутках между кольцами обе оболочки сливаются

в крепкие фиброзные межкольцевые связ-

ки.   Ширина   их   в   среднем   достигает

0,4   —0,7   см,   кроме   самой   передней   —

между   первым   кольцом   трахеи  и  кольце-

видным хрящом, имеющей ширину до 1,5—

2 см (рис. 181).

В   межкольцевых    промежутках    под

Рис.   181. Продольный разрез через   ф

асцией

   

трахеи

   находятся  хорошо   выра-

женные даже у худых животных жировые

прокладки в виде валиков, опоясывающих .

«межко льне вые    связки. Такие  же,    часто

более    выраженные    прокладки    имеются

межкольцевых    промежутков,     под    слизистой

и   на   внутренней   стороне

оболочкой.

Слизистая   оболочка   непосредственно   прилегает   к   нижней   и   боковым

стенкам трахеи. Весьма подвижна, рыхла связь ее с хрящевыми кольцами

и   более   тесна   с   межкольцевыми   связками   (посредством   жировых   про-

кладок).

Дорзально слизистая оболочка не прилегает к кольцам трахеи; сверху над

ней остается широкая полулунная щель, до 1—1,95 см высотой. Эта щель,

или внутритрахеальное соединительнотканное пространство, выполнена рыхлой

клетчаткой. Поперечный гладкий мускул трахеи прилегает непосредственно

к слизистой оболочке (рис. 180). Сокращаясь, он сближает свободные концы

колец   и   уменьшает   просвет   трахеи.   Таким   образом,   фактический   просвет

трахеальной полости уже, чем хрящевой остов трахеи: поперечный диаметр

полости колеблется в пределах 4,5—6,5, а высотный 2,5—3,5 см.

Рис.   18и. Поперечный разрез трахеи:

1—хрящевое   кольцо;   2—фиброзная   обо-

лочка;  3—слизистая   оболочка;  4—попереч-

ный   мускул   трахеи;  5—подслизистое   соеди-

нительнотканное   пространство;  6—попереч-

ная связка.

нижнюю стенку  трахеи: 

/—хрящевое   

кольцо;     ч—межкольцевая связка;   3—

слизистая   оболочка;   4а, 46— жировые 

прокладки.

Трахея на всем протяжении окружена собственной фасцией, соединен-

ной с таковыми пищевода и сосудисто-нервного пучка.

Шейная часть трахеи помещается под телами шейных позвонков и длин-

ным мускулом шеи, грудная часть—между плевральными мешками под длин-

ным мускулом шеи и пищеводом, над передней полой веной.

Кровоснабжение.   Трахея   снабжается   кровью   из   коротких   трахеальных

ветвей общей сонной артерии. На боковых поверхностях трахеи они анасто-

мозируют   между  собой,   образуя   продольные   трахеальные   стволы   (анасто-

мозные дуги). От последних на уровне каждой связки с той и другой стороны

отходят сегментальные межкольцевые верхние и нижние сосуды. Межколь-

цевые сосуды, как верхние, так и нижние, отдают поверхностные и глубокие

ветви. Первые проходят под жировой клетчаткой на наружной поверхности

связок,   глубокие—под   слизистой   оболочкой.   На   срединной   линии   нижней

поверхности трахеи они соединяются с одноименными ветвями другой сто-

роны.

Иннервация.  Слизистая   оболочка   и   мышца   трахеи   получают   ветви   от

блуждающего (возвратного) и симпатического нервов, формирующих на боко-

вых стенках органа трахеальные нервные сплетения.        I

Внутритрахеальные инъекции

В  трахею   вводят   растворы   лекарственных   веществ   при   различных

заболеваниях   органов   дыхания,   особенно   инвазионных   (диктиокау-

лез и др.).

Инъекцию   производят   на   стоящем   или   лежащем   животном,   у   которого

предварительно приподнимают голову и шею. Трахею фиксируют через кожу

в левой руке, чтобы она не сместилась в момент укола. Для впрыскивания

употребляют  обычную инъекционную иглу,  продвигая  ее  между  кольцами

трахеи (или на уровне кольцевидно-трахеальной связки) по срединной линии

шеи.

Трахеотомия

Показания.  Вскрытие   трахеи—неотложная   лечебная   операция,   когда

животному угрожает смерть от асфиксии при полном или частичном закрытии

просвета   верхних   дыхательных   путей.   К   таким   заболеваниям   относятся:

переломы носовых костей, некроз носовых раковин; острые воспалительные

отеки при поражении верхних дыхательных путей;  новообразования и ино-

родные тела в носовой полости и гортани; двусторонние параличи возврат-

ного и лицевого нервов; мыт; кровопятнистый тиф; сдавливание трахеи ново-

образованиями   или   увеличенной   щитовидной   железой   (при   зобе);   эмпиема

воздухоносных мешков; рубцовые стенозы верхних дыхательных путей после

ранений и др.

Вопрос   о   необходимости   трахеотомии   при   каждом   из   перечисленных

заболеваний решают в положительном смысле, когда обнаруживают признаки

угрожающей   асфиксии:   цианоз   слизистых   оболочек,   резкие   дыхательные

движения   крыльев   носа   и   западение   (втягивание)   в   момент   вдоха   задних

межреберных промежутков. Иногда трахеотомия необходима в диагностиче-

ских целях при уточнении места стеноза дыхательных путей, а также нередко

в профилактических—-для предупреждения асфиксии и затекания крови при

операциях на верхних дыхательных путях.

В зависимости от  характера   заболевания  трахеотомия  может  быть  вре-

менной и постоянной (пожизненной). Последняя показана у ценных живот-

ных   при   неустранимых   рубцовых   стенозах   верхних   дыхательных   путей,

неизлечимых двусторонних параличах возвратного и лицевого нервов,

а  также  неоперабельных  новообразованиях.

Инструментарий.  Кроме инструментов для разъединения тканей и оста-

новки   кровотечения,   нужны   особые   канюли-трахеотубусы   для   поддержания

отверстия трахеи в раскрытом состоянии и устранения зарастания его гра-

нуляциями.

Различают   два   вида   трахеотубусов:   с   сечением   круглым   и   поперечно-

овальным (рис. 182); круглые пригодны для постоянной трахеотомии, оваль-

ные—для   временной.   По   конструкции   трахеотубусы   бывают   одинарные,

двойные   и   универсальные.   Первые   состоят   из   одной

трубки, круглой или сплющенной; на конце ее находится

пластинка с прорезями для прикрепления тра-хеотубуса к

шее. Вторые смонтированы из двух трубок,  

а  

вставленных

одна в другую. Из них наружная, обычно несъемная, имеет

пластинку   с   прорезями,   внутренняя  же   служит   для

очистки   инструмента   от   скоплений

 слизи.

Универсальные   трахеотубусы   состоят   из   двух   изогнутых

под   прямым   углом   в   противоположных   направлениях

частей, вложенных одна в другую и соединенных винтом

(б). Более удобны универсальные  трахеотубусы,   так   как

они   не   выпадают   из   трахеи,  даже   не   будучи

фиксированы на шее.

Независимо   от   конструкции,   все   трахеотубусы

имеют   прямоугольный   изгиб.   Расстояние   от   него   до

наружной   пластинки   должно   соответствовать   толщине

слоя тканей между кожей и передней стенкой трахеи,

в   противном   случае   канюля   травмирует   слизистую

оболочку   этого   органа.   Поэтому   трахеотубусы   изгото-

вляют различных размеров как по диаметру, так и по

длине   трубки   и   расстоянию   изгиба   ее   от   пластинки

(универсальные   трахеотубусы   снабжаются   четырьмя

добавочными пластинками с расстоянием от изгиба

до щитка в 3; 3,5; 4 и 4,5 см).

Трахеотубус   может   заменить   специальный    каркас из  тонкой 

проволоки,   заключенной   в   резиновую трубку, фуксируемый бинтом на 

шее. Устройство таких каркасов показано на рисунке 183.

Техника   операции.  Оперативный   доступ   к   трахее   чаще   выбирают   на

границе   между  передней  и  средней  третью   шеи,   а  в  случае   необходи -

мости,,   и   в   других   ее   участках,   однако   разрез   всегда   делают   строго   на

срединной   линии   вентральной   поверхности   шеи;   длиной   он   не   должен

превышать у крупных животных 5 —7 см, у мелких 3 —5 см. Только у круп-

ного   рогатого   скота   разрез   делают   непосредственно   сбоку   от   срединной

кожной складки.

В   экстренных   случаях,   когда   каждая   секунда   промедления   угрожает

жизни   животного,   оперируют   без   всякого   обезболивания,   хотя   инфильтра-

ционная анестезия по ходу разреза весьма желательна. Закрутка при трахео-

томии противопоказана, так как она еще больше увеличивает опасность заду-

шения. Оперируют животное в том положении (стоящим или лежащим),

в каком его застают в момент оказания помощи, но обязательно с вытянутой

шеей.

После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки и поверхност-

ной фасции, крючками или пинцетами раздвигают края раны в стороны и уда-

ляют кровь тампонами. Отдельные кровоточащие сосуды скручивают крово-

останавливающими пинцетами. В глубине разреза отыскивают белую полос-

ку—шов между правым и левым грудинно-подъязычным мускулами, который

разъединяют скальпелем или остроконечными ножницами. Мышечную рану

Р и с.    182.   Трахео-

тубусы:

а—для   мелких   живот

ных (двойной); б, в—для

крупных

животных

(б — с   поперечнооваль-

ным   сечением,   в—уни-

версальные).

раскрывают и рассекают в глубине фасцию трахеи. Перед вскрытием трахеи

в ране еще раз тщательно останавливают кровь.

При  экстренной  трахеотомии  допустим  одномоментный разрез  скальпелем

всех   слоев   до   стенки   трахеи.   При   этом

предварительно   фиксируют   трахею   рукой.

Вскрыть   стенку   трахеи   можно:   продольным

разрезом   с   рассечением   2—3   колец;

поперечным   разрезом   межкольцевой  связки

без   повреждения   хрящей;   иссечением

кусочков   хрящей   и  связок   между   ними   с

целью   образования   отверстия   в   трахее   без

введения   в   него   трахеотубуса;   частичным

иссечением   двух   смежных   хрящей   для   полу-

чения   поперечноовального   отверстия   без

разъединения колец трахеи (рис. 184). Более

рациональным   считают   поперечный   разрез

между   кольцами   и   введение   поперечно-

овального   трахеотубуса,   а   также   частичное

иссечение   хрящей   для   того   же   трахеотубуса.

При   этом   устраняются   деформация   трахеи   и

рубцовые   стенозы   в   послеоперационном   пе-

риоде. Это имеет особенное значение у молодых

лошадей,   у   которых   хрящи   мягки,   податливы,   легко   деформируются   и

вследствие этого настолько суживают просвет

трахеи,  что   животное   может   сохранить

работоспособность   лишь   при   условии

постоянного

 

ношения

 

трахеотубуса.

Продольный   срединный   разрез   с   рассечением

колец позволяет быстра  вскрыть трахею и ввести трахеотубус достаточно

крупного   диаметра.   Этим  и   объясняется   относительно   большое

распространение   этого  способа,   однако   его   целесообразно   использовать

лишь   в   случаях   продолжительного   ношения   трахеотубуса   и

только у старых лошадей. Вырезывание окошка в трахее — метод,

рекомендуемый   только   при   пожизненной   трахеотомии.   К   нему

прибегают   в   виде   исключения   при   отсутствии   под   руками

трахеотубуса или каркаса-расширителя раны трахеи.

Техника   вскрытия  трахеи  различными способами  такова.

При   срединном   продольном   разрезе   прокалывают   концом

острого скальпеля межкольцевую связку и слизистую оболочку

перпендикулярно   к   трахее,   а   затем,   не   вынимая   инструмента,

рассекают кольца в том или другом направлении (о том, что

трахея   вскрыта,   узнают   по   шуму   входящего   в   разрез   воз-

духа). В первый момент после операции у животного иногда

бывает   кашель   и   кратковременная   задержка   дыхания,   что   не

должно   смущать   начинающего   врача,   так   как   эти   явления

быстро проходят и дыхание выравнивается.

Разрез   трахеи   должен   быть   несколько   шире   имеющегося

трахеотубуса, чтобы он не давил на ткани.

При   поперечном   вскрытии   связку   прокалывают   и   рассекают   вдоль

колец.  Если  нужно  получить  овальный вырез  в кольцах, их фиксируют

пинцетом.   Наконец,   когда   делают   окошко,   сначала   рассекают   посредине

кольца,   а   затем   с   каждой   стороны   на   расстоянии-1   см   от   края   разреза

иссекают   кусочек   хрящей,   чтобы   получился   четырехугольный   изъян

шириной в 2 см.

Р и с .     183. Приспособления для

расширения отверстия   при тра-

хеотомии:

а — каркас     Медведева;      б—каркас 

Янкепича; в—проволочные крючки.

___.

Р и с.     184.

Способы

трахеотомии.

(объяснение

в  тексте).