Оперативная хирургия домашних животных (Чубарь В.К.) - часть 28

ГЛ. VIII. ОБЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА  127

и наоборот, и соединяют узловатыми швами (рис. 92, б). При таком взаим-

ном   перемещении,   т.   е.   обмене   местами   (по   автору   способа:   «встречном

обмене») лоскутов, кожа натягивается сверху и снизу от изъяна, тогда как

в промежутке между изъяном и лоскутами ее натяжение значительно умень-

шается, и здесь достигается прирост ширины кожного мостика за счет натя-

жения смежных участков снизу и сверху. Это и дает возможность полностью

сблизить   края   изъяна   швами.   Необходимо   только   в   каждом   случае   точно

устанавливать   длину   среднего   и   боковых   разрезов   для   образования   тре-

угольных   лоскутов,   чтобы   получить   нужный   прирост   ширины   кожных

мостиков   с   боков   изъяна   и   закрыть   последшш   швами   без   значительного

натяжения  кожи.

Длину разрезов 'определяют следующим образом. Отношение длинной

диагонали ромба d к короткой а—коэфициент продольного удлинения--------
вычисляют  по  теореме   Пифагора;   он  равен  1,73.   Исходя   из   этого,   можно

составить следующую формулу:

_   d - 2

где  а  обозначает  искомую  длину  среднего  (и  боковых)   разрезов.   Пример:

ширина изъяна—6 см, расстояние, на которое сближаются края изъяна

с каждой стороны  (d),  равно 3 см. Таким образом, длина разреза в выкраи-

ваемых   треугольных   лоскутах,   вычисленная   по   формуле,   составит   прибли-

зительно  3,5  см

Закрытием изъяна лоскутами на ножке.  К этой группе кожнопластиче-

ских операций относятся многочисленные способы выкраивания рядом

с   изъяном   лоскутов   различной   формы—овальных,   треугольных,   четырех-

угольных и др. Лоскут на широкой ножке вырезают непосредственно рядом

с изъяном; затем его отделяют от подлежащего слоя и путем поворота вокруг

основания   (ножки)   накладывают   на   изъян,   фиксируя   узловатым   швом.

Угол   поворота   ножки   лоскута   может   быть   различный,   но   он   не   должен

превышать   180°.

Соответственно  форме изъяна чаще применяют:

а) закрытие изъяна овальным лоскутом   на   ножке,   как   показано на

рис. 93, а; после перемещения лоскута остается новый изъян, который сое

диняют швами при помощи ослабляющих разрезов—углового или дуговых;

б) закрытие    изъяна   двумя   треугольными   лоскутами;    эти    лоскуты

выкраивают рядом друг с другом в форме ромба со средним разрезом, про

ходящим через изъян (по его длинной оси), или же в виде разобщенных

лоскутов по краям изъяна (рис. 93, б, в); в обоих случаях лоскуты меняют

местами и соединяют швами; оставшиеся новые узкие изъяны не зашивают;

они вскоре заживают вторичным натяжением;

в) закрытие треугольных изъянов треугольными лоскутами,  выкроен

ными по  бокам,   но    рядом    с   изъяном,   при помощи   угловых разрезов

(рис.   93, г):

Г

) закрытие четырехугольного изъяна рядом выкроенным треугольным

лоскутом  с   последующим  перемещением его  на  изъян,   как   показано  на

рис. 93, д.

Операции кожной пластики выполняются с соблюдением строгой асеп-

тики.  Гранулирующие  поверхности изъяна  срезают  острым   скальпелем

или  выскабливают.   Кровотечение   останавливают  компрессами,   смоченными

горячим физиологическим раствором (не выше 50°), плотно   прижимая их

128

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

к освеженной поверхности при помощи тугой повязки до полного   прекра 

щения кровотечения.  Крупные сосуды скручивают,  избегая при  этом их 

перевязки.

Ослабляющие разрезы  (и разрезы для выкраивания   лоскутов)   углуб-

ляют до  подкожной клетчатки включительно.   При выкраивании лоскутов

учитывают топографию кожных сосудов

и   принимают   меры,   чтобы   регионарные

для   лоскута   сосуды   оставались   непо-

врежденными   и   проходили   через   его

ножку   (основание).   Ножка   лоскута   не

должна быть уже половины его шири-

ны,   форма   должна   соответствовать   та-

ковой   изъяна,   а   величина   может   не-

сколько   превышать   размеры   изъяна,

так   как   выкроенный   кусок   кожи

вследствие   своей   эластичности   умень-

шается.

Перед нанесением фигуры встречных

треугольных   лоскутов   вычисляют   необ-

ходимую   длину   разрезов   и   устанавли-

вают место  их,  исходя  из степени  натя-

жения   тканей   в   различных   участках

вокруг изъяна.

При   поворачивании   лоскутов   избе-

гают   натягивать   их   ножки   (основания).

Прилаженный лоскут прижимают к изъ-

яну компрессом и сразу же фиксируют

по краям швом. Чтобы лоскут не отстал

в   центральной   его   части,   накладывают

повязку, а иногда его пришивают к под-

лежащим   тканям   одним-двумя   стежка-

ми.   В   случае   нагноения   и   частичного

отставания лоскута снимают часть швов.

Если   швы   не   расходятся,   а   отставание

лоскута   имеет   место   лишь  в   централь-

ных   его   зонах,   делают   насечки   для

удаления   гноя.

Пересадка   кожи.   П  е р е с а д к а

б о л ь ш и х   л о с к у т о в   к о ж и .

У животных этот способ впервые приме-

нил профессор Казанского ветеринарного

института Мамадьтшский. У лошади уда-

валась   пересадка   лоскута   кожи   разме-

ром от 15 до 50 см

2

, а у собак—от 10

до 21 см

2

.

Лоскут,   размером   па   Уз   больше

площади изъяна, отделяют вместе с тон-

ким  слоем  подкожной  клетчатки   (слой

жировой   ткани   срезают)   и   тотчас   же,   без   всяких   манипуляций   на   нем,

переносят на предварительно освеженный (как и при лоскутной пластике)

изъян, накладывают узловатый шов с валиками. На пересаженном и под-

шитом   лоскуте   многие  авторы рекомендуют  делать  при помощи  остроко-

нечного   скальпеля   многочисленные   насечки-уколы   в   шахматном   порядке,

долженствующие улучшить питание трансплантата в первые дни и обес-

печить надежный дренаж раны.

в

8

Закрытие изъяна лоску 

тами на  ножке:

а—овальным лоскутом на ножке; б, в—вза-

имно перемещенными треугольными лоску-

тами   на   ножках;  г—закрытие   треуголь-

ного   изънна   треугольными   лоскутами

на   нотис;  д—закрытие   четырехугольного

изънна   одним   треугольным   лоскутом   на

ножке.

ГЛ. VIII. ОБЩИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА   129

Первую перевязку назначают на 12—14-е сутки, когда лоскут обычно

уже  приживает.  Чувствительность   в  лоскуте  восстанавливается  на   17—

ЗО-й   день.   К   этому   времени   происходит   отторжение   эпидермиса.   Волосы

вырастают через 4—5 месяцев и сохраняют свою прежнюю окраску (какая

была   на   лоскуте   до   пересадки).

П е р е с а д к а   к о ж и   по   Ва-

г а н о в у   заключается   в   транспланта-

ции   узких   лоскутов   кожи,   наклады -

ваемых на изъян в шахматном  порядке

и   укрепляемых   в   нишах   (мешочках)

грануляций.   Накануне   операции   в   об-

ласти,   где   предполагают   взять   кусочки

для пересадки (область крупа, шеи и др.),

выбривают   операционное   поле.   На   нем

выкраивают   путем   срезов—вертикального

под   уголом   в   15°   и   горизонтального—

общий   лоскут,   напоминающий   широкий

клин (рис.  94). Этот лоскут рассекают

и   поперечном   направлении   бритвой   на

нужное   количество   мелких   отрезков   с

площадью   эпителия   в   1   см

2

.   Образую-

щийся   свежий   изъян   закрывают   к   концу

операции   (после   пересадки)   при   помощи

ослабляющих разрезов.

Для   пересадки   нарезанных   мелких

лоскутов   в   грануляциях   изъяна   делают

путем   ввода   под  углом   в   15°   двусторон-

него   остроконечного   скальпеля   мешочек

(нишу).   Затем   лоскуток,   удерживаемый

анатомическим   пинцетом   эпителием   квер-

ху,   частью,   срезанной   под   острым   углом,

вкладывают под край ниши, приподнятый

хирургическим   пинцетом.   Лоскутки   пере-

саживаемой   кожи   располагают   в   мешоч-

ках   грануляций   в  шахматном   порядке   на

расстоянии 1—2 см один от другого.

Кровотечение   из   мешочков   грануля-

ций   по   окончании   операции   останавли-

вают   компрессом,   смоченным   в   горячем

растворе  поваренной соли.    Промежутки

между   лоскутками   обильно   припудривают   белым   стрептоцидом.   По   краям

изъяна   приклеивают   ватно-марлевые   валики;   на   них   кладут   пластинки

целлофана или парафинированную   бумагу   и фиксируют повязкой.

Б а 4—6-й день трещины между корочками  дополнительно припудри -

вают   стрептоцидом.   Как   правило,   на   9—10-й   день   почти   все   лоскуты   при-

живаются.   Промежутки   между   ними   постепенно   выполняются   грануля-

циями, а частично за счет эпителизации от пересаженных кусочков кожи.

УДАЛЕНИЕ   НОВООБРАЗОВАНИЙ

Техника удаления (экстирпации) новообразований крайне разнообразна.

По   окружности   новообразования   проводят   эллипсовидный   разрез,

сделав   предварительно   по   ходу   его   внутрикожную   инфильтрационную

анестезию. При наличии свищей или язв последние прижигают или прикры-

вают марлей.   Край кожного разреза надвигают на язвенную поверхность

"     R. К.  ЧуЗпрь

Р и с.

94.       Пересадка    кожи

по Ваганову:

А,   Г—схема   срезов   для   выкраивания

трансплантанта  (а);  В—форма  трансплан-

танта:  ai—в   профиль;  ач—сверху.   Пере-

садка   трансплантанта   кожи:  Д—до   вве-

дения   в   мешочек  (м);   Е—после   введе-

ния  в  мешочек.

и   соединяют   над   марлей   швом.   Этим   приемом   стараются   предупредить

инфицирование  раны   во  время   отделения  новообразования.  Для  облегчения

препаровки   и   безболезненного   оперирования   после   разреза   кожи   необ -

ходима   обильная   циркулярная   инфильтрационная   анестезия.

Препаровку   доброкачественного   новообразования   выполняют   тупым

путем   вокруг   опухоли.   Все   сосуды,   встречающиеся   на   пути,   захватывают

кровоостанавливающими   пинцетами   и   перевязывают   (или   скручивают).

Злокачественные  новообразования   отделяют   только  в пределах  непоражен-

ных   тканей,   стараясь   не   повреждать   самую   опухоль.   Некоторые   авторы

рекомендуют,   во   избежание   метастазирования   опухоли,   вводить   в   регио -

нарные для данной области лимфатические узлы алкоголь (с целью блокады

последних). При саркоме, если это возможно по анатомическим  особенно-

стям,   перевязывают   регионарные   венозные   сосуды.   На   рану   накладывают

частичный шов с валиками.

Новообразования  в   полостях   (сообщающихся  с   внешней   средой)   иссе-

кают, применяя в последующем пластику слизистой оболочки; опухоли

на   ножках   прошивают   лигатурой   либо   отжимают   сосудистым   жомом   или

экразером.

ВСКРЫТИЕ     АБСЦЕССОВ

Если   абсцесс   лежит   поверхностно,   его   рассекают   одномоментным   раз-

резом,   вонзая   острие   скальпеля   на   такую   глубину,   чтобы   вскрыть   полость

гнойного   очага   и   не   повредить   противоположную   стенку.   С   этой   целью

удерживаемое   пальцами   острие   скальпеля   оставляют   свободным   на   такую

длину, на какую глубину оно должно проникнуть в ткани, и прокалывают

им стенку гнойника в центре зоны наибольшего зыбления (флюктуации).

При правильном проколе сразу Hie начинает выделяться гной. Его собирают

в сосуд,   не допуская разбрызгивания на пол.

В  больших   абсцессах  с  сильным   давлением   гноя  в полости  лучше  сначала

проколоть   стенку   кровопускательной   иглой,   соединенной   с   резиновой

трубкой,   и   выпустить   гной   в   сосуд   с   антисептической   жидкостью   (можно

использовать и специальный аппарат для отсасывания гноя). После выхода части

гноя отверстие прокола расширяют вниз скальпелем с таким расчетом,  чтобы в

полости гнойника не оставались карманы, в которых мог бы задерживаться гной.

Если   невозможно   широко   раскрыть   карман,   делают   противо-  (~  отверстие

(контрапертуру).

Абсцесс  вскрывают  достаточно  широко,  чтобы  полость  его  выполни -

лась   грануляциями   до   того,   как   закроется   разрез.   Когда   широкий   разрез

невозможен   по   анатомическим   соображениям,   полость   абсцесса   дренируют

(вводят марлевую полоску или резиновую трубку). Дренажи меняют по мере

необходимости.

При   глубоких   абсцессах   необходимы   послойные   разрезы   с   учетом

анатомотопографичес.ких   особенностей   области   их   нахождения.   Такие

абсцессы,   после   их   обнажения   по   ходу   оперативного   доступа,   вскрывают

троакаром   или   скальпелем   под   контролем   пальца,   продвигаемого   по   на -

правлению к стенке гнойного фокуса. Полученное отверстие расширяют за-

тем  пуговчатым скальпелем.

Поверхностные   абсцессы   пссле   их   вскрытия   исследуют   путем   осмотра,

раскрывая   рану   крючками,   а   глубокие—пальцем,   манипулируя   крайне

осторожно,   чтобы   не   повредить   демаркационный   барьер   и   сосуды,   прохо -

дящие через полость гнойника. Остатки гноя отсасывают  тампонами, но

ни   в   коем   случае   не   выдавливают.   Полость   рыхло  тампонируют   или   дре -

нируют;   ее   орошают   (под  слабым   давлением)   лишь   в   случае   крайней   необ-

ходимости.

ГЛАВА  ДЕВЯТАЯ

ДЕСМУРГИЯ

Десмургией   называют   учение   о   повязках.   Предметом   ее   является

рассмотрение методов наложения повязок и форм применения перевязоч-

ных  материалов.

Повязкой называют механический прием, осуществляемый при помо-

щи   перевязочного   материала   с   целью:   а)   остановки   кровотечения   из   ран

(давящая повязка); б) лечения ран и защиты их от внешних вредных воз -

действий   (раненая   повязка);   в)   укрепления   области   тела   при   переломах,

вывихах   и   других   процессах   (неподвижная,   или   иммобялизирующая,   по-

вязка);   г)   лечения   закрытых   повреждений   и   различных   воспалительных

процессов   мягких   тканей    (повязки-компрессы).

В   большинстве   повязок   различают   внутренний   слой,   накладываемый

непосредственно на больную часть (перевязка), и наружный, удерживаю-

щий  первый   слой     (собственно   повязка).

ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ   МАТЕРИАЛ

К основным перевязочным материалам относятся: марля, вата, лиг-

нин, а к вспомогательным—пакля и джут, торфяной мох, целлофан, дре-

весная   шерсть,   гранулеза,   клеенка,   байка,   фланель   и  др.

М   а   р   л   я—хлопчатобумажная   редкая   ткань,   изготовляемая   из   слабо

скрученных   ниток.   Марлю   выпускают   беленую   (химически   обезжирен-

ную)     и серую      (необезжиренную).

В а т  а—получается из хлопка и бывает как обезжиренная (беленая),

так  и  необезжиренная     (серая  или   белая).

Л и г н и н —имеет вид тончайшей пористой бумаги. Его изготовляют

из древесины путем химической обработки (кипячения в кислотах). Лиг-

нин обладает очень большой всасывающей способностью. Под влиянием

света он становится     хрупким и приобретает желтоватую окраску.

Т о р ф я н о й   мо х—готовят из стеблей мха в виде ваты или спрес-

сованных пластинок; он обладает огромной всасывающей способностью,

а  также дезодорирующим   и  дезинфицирующим   свойствами.

Ц е л л о ф а н—в виде тонких прозрачных листов получают из по-

бочных   продуктов   при   производстве   искусственного   шелка.   Обладая   проч-

ностью,   мягкостью   и   непроницаемостью,   он   с   успехом   применяется   для

компрессов и как покрывающий материал для  раневых повязок.

Г р а н у л е з   а—представляет   собой   фабричные   очесы,   остающиеся

после обработки сырого хлопка, в виде волокнистого материала черного

цвета,    бархатисто-эластичной     консистенции.

П а к л я—очищенное от твердых частиц стеблей льняное или коно-

пляное  волокно.

9*

Д ж у т—по виду напоминает  паклю, изготовляется  из молодых побе -

гов  индийской   конопли.

Д р е в е с н а я   ш е р с т ь   (вата)—напоминает   мелкие   пушистые

опилки.   В  хирургии   используется   редко.

ФОРМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Т а м п о н ы   в а т   и о-м а р л е в ы е готовят различной величины.

Наиболее часто при операциях пользуются тампонами размером 4x6 см,

изготовляя их из куска марли размером 10 X 14 см.

Края   марли   подвертывают   внутрь   во   избежание

попадания отдельных ниток в рану. Затем в под-

готовленный таким образом кусок марли вклады-

вают пласт ваты 4x6 см, толщиной 0,5—0,7 см

и завертывают его в марлю со всех сторон. Там-

поны готовят также фабричным способом разме-

ром 6x6 см и расфасовывают в пакетиках по

5 штук.  Эти тампоны  состоят  из  двух (или  од-

ного)   слоя   марли   и   ваты,   прошитых   нитками.

Вместо ваты нередко пользуются лигнином. Нако-

нец,   тампоны делают только из марли (рис. 95,1).

Ш а р и к и  в а т н о-м а р л е в ы е  готовят

из   куска   марли   размером   10x12   см,   вкладывая

внутрь   его   комок   гигроскопической   ваты   и   за-

вязывая   ниткой   (или   закручивая   концы   марли)

(рис.  95, 2).

Ш а р и к и   в а т н ы е—комочки ваты шаро-

образной   формы,   используемые   для   обработки

рук   и  операционного   поля.

К о м п р е с с   —кусок   марли   или   другой

ткани произвольной формы и величины, сложен-

ной в несколько слоев (рис.  95. 3).

Д р е н а   ж—длинная   узкая   полоска   марли,

сложенная   по   длине   вдвое-вчетверо   (рис.   95,4)   и

служащая для дренирования ран. Дренажи нама-

тывают на палочку и в таком виде стерилизуют

в   автоклаве.   Конец   дренажа   захватывают   пин-

цетом   и   вводят   в   рану,   постепенно   разматывая

валик.

С а л ф е т к а   —   небольшой   кусок   марли

квадратной   формы   размером   25—35x25—35   ом

(рис.   95,  5)  (квадратный   кусок   ткани   большего

размера называют платком).

Л о н г е   т—кусок   марли   в   форме   длинного

четырехугольника   размером   10—15x30—50   см

(рис.   95,6).

К о с ы н к а—кусок ткани треугольной фор-

мы  (рис.   95, 8).

II  р   а   щ   а—тот   же   лонгет,   концы   которого

надрезаны   в   продольном   направлении,   а   сере-

дина   оставлена  целой   (рис.   95,7).

Б и и т ы—ленты из марли, плотного хол-

ста или фланели длиною от 3 до 7 м и шириной

от 7 до 15 см. Бинты могут быть одноглавыми, двуглавыми а Т-образ -

ными  (рис.  95, 9, 10,  И).   В  каждом бинте   различают скатанную   часть,

ml

т

Р и с.   95.   Формы   приме-

нения   перевязочных   мате-

риалов:

/   —   тампон   ватно-мар   левый;

2  —   шарик   ватно-марлевый;

2—номнресс;  4—дренаж;   5—

салфетка;   6—лонгет;   7—пра-

ща;  S—косьшна;  0—бинт   одно-

тлавьш;  10—   Опыт   двуглавый;

11—бинт   Т-образный.