Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 24

Восьмая   разновидность   дистального   прикуса   (Па   класс   по   Энг-лю)

характеризуется   ретрузией   верхних   центральных   резцов   и   про-трузией
боковых,   ретрузией   нижних   резцов,   глубоким   блокирующим   прикусом,
ростом верхней челюсти и недоразвитием нижней.

При 9-й разновидности рост нижней челюсти вперед блокируется за счет

недоразвития   верхней   зубной   дуги   (она   сужена   и   укорочена).   При   этом
наблюдают   ретрузию   всех   резцов   и   глубокий   перекрывающий
травмирующий прикус.

Лечение   7,   8   и   9-й   разновидностей   заключается   в   вестибулярном

отклонении   неправильно   расположенных   верхних   резцов,   после   чего
становится возможным выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать
ее   рост   в   длину.   При   сужении   зубных   рядов   показано   их   расширение.
Нередко   требуется   дистальное   перемещение   верхних   боковых   зубов,
сместившихся   мезиально,   или   удаление   отдельных   зубов   на   верхней
челюсти,   чаще   первых   премоляров.   Лечение   заканчивают   исправлением
положения нижних передних зубов, которые в большинстве случаев бывают
наклонены язычно.

Дистальный   прикус   обычно   сочетается   с   глубоким   фронтальным

перекрытием.   Для   его   устранения   необходимо   способствовать   зубо-
альвеолярному   удлинению   в   области   боковых   зубов   и   усиливать
вертикальную нагрузку на нижние фронтальные зубы, применяя накусочную
площадку в ортодонтическом аппарате.

Типичные ошибки при лечении указанных разновидностей дистального

прикуса заключаются в поспешном выдвижении нижней челюсти вперед и
исправлении положения резцов при помощи пластинки для верхней челюсти
с   вестибулярной   дугой   и   наклонной   плоскостью.   В   этих   случаях
усугубляется ретрузия верхних резцов и происходит протрузия нижних. Во
время смыкания зубов без аппарата наклоненные небно и, следовательно,
удлинившиеся   верхние   резцы   травмируют   нижние   резцы,   смещенные
вестибулярно.   Это   приводит   к   подвижности   нижних   резцов,   отслоению
десневого края, обнажению шеек зубов и их потере.

При   временном,   сменном   и   формирующемся   постоянном   прикусе

эффективны   функционально   действующие   аппараты,   особенно   в   период
активного роста челюстей. Для лечения в старшем возрасте чаще показаны
механически   действующие   аппараты.   Нередко   требуется   комплексное
лечение,   особенно   3,   6   и   9-й   разновидностей   аномалии,   а   именно:
хирургическое (удаление некоторых постоянных зубов, компактостеотомия,
рассечение   укороченной   уздечки   языка),   оториноларингологическое,
ортодонтическое, протетическое, а также логопедическое обучение.

8.5. ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА

После обследования больного, установления диагноза и определения степени
трудности лечения намечают план лечения в зависимости от общих целей и
частных   задач   лечения   различных   форм   дистального   прикуса.   Регулятор
функций   Френкеля   позволяет,   как   правило,   выполнять   сразу   все
поставленные задачи.

200

Для исправления дистального прикуса у 215 больных был использован

регулятор   функции   I   типа,   а   для   устранения   дистального   блокирующего
прикуса у 73 пациентов применялся регулятор II типа. Из них у 29 больных
прикус   был   исправлен   с   помощью   аппарата   для   раннего   лечения,   у   61
больного были  применены регуляторы функции современных конструкций
(FR-Ia, FR-Ib, FR-Ic).

Благодаря   жесткому   металлическому   каркасу   пластмассовые   боковые

щиты   регулятора   отстоят   от   альвеолярных   отростков   верхней   и   нижней
челюстей.   Они   оттесняют   от   него   неправильно  функционирующие   губы   и
щеки и устраняют их тормозящее влияние на рост и формирование челюстей,
особенно нижней.

При   введении   регулятора   в   полость   рта   больной   вынужден   выдвинуть

нижнюю   челюсть   вперед   в   положение   конструктивного   прикуса.   Нижняя
челюсть   удерживается   в   переднем   положении   в   результате   действия
лингвальной   дуги   или   лингвального   щита.   Действие   их   принципиально   и
выгодно   отличается   от   влияния   наклонной   плоскости.   Коронки   нижних
резцов при смещении нижней челюсти в привычное положение упираются в
наклонную   плоскость,   а   апикальные   части   их   корней   перемещаются   в
противоположную   сторону,   что   тормозит   рост   апикального   базиса   в   этой
области, кроме того, могут наступить нежелательный вестибулярный наклон
нижних   резцов   и   уплощение   альвеолярного   отростка   в   этой   области.   При
использовании регулятора нижняя челюсть не имеет механической опоры на
нижних   резцах.   При   ее   смещении   назад   происходит   соприкосновение
слизистой   оболочки   подъязычной   области   с   петлями   лингвальной   дуги.   В
результате   раздражения   рецепторов   возникает   охранительный
гингивомускулярный рефлекс. Таким образом, губные пелоты и лингвальная
дуга способствуют ориентации нижней челюсти и ее смещению в переднее
положение.

В   результате   выдвижения   нижней   челюсти   вперед   в   положение

конструктивного прикуса, оттеснения вперед нижней губы и ее напряжения
становится   возможным   смыкание   губ,   тренируется   круговая   мышца   рта   и
восстанавливается закрывание рта. Язык занимает правильное положение в
результате увеличения полости рта при выдвижении нижней челюсти вперед.
При   смыкании   губ   и   правильном   функционировании   языка
восстанавливаются   функции   дыхания,   глотания   и   речи.   Этому   также
способствует специальная ортодонтическая гимнастика.

Расширение зубных рядов происходит под воздействием языка, который

уже не находится в каудальном положении  и может  полностью заполнить
купол   неба.   При   этом   влияние   языка   не   встречает   противодействия   со
стороны   оттесненных   губ   и   щек.   Увеличение   нижнего   зубного   ряда
происходит   за   счет   зубоальвеолярного   удлинения   в   области   разобщенных
боковых зубов и общего роста нижней челюсти. Этот рост во фронтальном
отделе   стимулируется   натяжением   мышечных   волокон,   вплетающихся   в
надкостницу. В области суставных головок, задних краев ветвей и нижнего
края   тела   нижней   челюсти   он   стимулируется   в   результате   постоянного
выдвижения челюсти вперед в положение конструктивного прикуса.

201

Укорочение   верхнего   зубного   ряда   происходит   за   счет   ретрузии

верхних,   фронтальных   зубов.   Верхняя   челюсть   служит   опорой   для
регулятора при перемещении нижней челюсти вперед. Поэтому тяга мышц
и масса самой нижней челюсти, т. е. сила противодействия, способствуют
не только ретрузии верхних фронтальных зубов, но и дистальному наклону
верхних боковых зубов и тем самым  задержке роста верхней челюсти в
сагиттальном   направлении.   При   появлении   контактов   между   резцами
восстанавливается функция жевания, а именно — правильное откусывание
пищи.

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствует  их выдвижению.

Одновременно   происходит   зубоальвеолярное   удлинение   в   области
разобщенных   боковых   зубов.   Поэтому   становится   менее   выраженной
кривизна   окклюзионной   поверхности,   уменьшается   глубина   фронтального
перекрытия,   увеличивается   высота   прикуса   и   нижней   части   лица.   Лицо
становится более пропорциональным и эстетически совершенным.

Пользоваться   регулятором   функций   в   период   его   освоения   ре-

комендуется по следующей схеме:

— первые 2 нед днем в свободное время в течение 1 ч.;
— следующие 2 нед днем в свободное время в течение 2 ч.;

—   далее   всего   свободное   время   в   течение   месяца.   После   этого   аппарат
применяют  в  течение  всего  дня, так  как   днем  нейромоторные  процессы   в
зубочелюстно-лицевой области протекают более интенсивно, чем во время
сна,   и   воздействовать   на   них   при   помощи   .регулятора   функций   можно
наиболее полно. На время приема пищи аппарат снимают. Спустя 2—3 мес
им рекомендуется пользоваться круглосуточно.

После первого месяца лечения у больных происходит перестройка мышц

в   результате   постоянного   удерживания   ими   нижней   челюсти   в   переднем
положении без аппарата. Через 2—3 мес после полного освоения регулятора у
больных исчезают видимое для окружающих напряжение мимических мышц
и быстрая утомляемость мышц, удерживающих нижнюю челюсть в переднем
положении.   Отмечают   правильное   смыкание   губ   и   улучшение   их   формы.
Подбородочная   складка   становится   менее   выраженной.   В   результате
расширения   зубных   рядов   исчезают   отпечатки   зубов   на   боковых
поверхностях   языка   и   внутренней   поверхности   щек.   Больные   перестают
жаловаться на мацерацию углов рта и появление трещин на красной кайме
губ. Исчезают воспалительные изменения пародон-та от травмы режущими
краями резцов.

Через   6—8   мес   лечения   обычно  наблюдают   изменения   формы   зубных

дуг: расширение их боковых участков, ретрузию или протру-зию верхних
фронтальных зубов, удлинение альвеолярного отростка в области боковых
зубов   вместе   с   полным   прорезыванием   их   коронок,   выравнивание
окклюзионной   поверхности   зубных   рядов,   т.   е.   улучшение   соотношения
зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Исправлению   прикуса   способствует   рост   задерживавшейся   в   своем

развитии нижней челюсти.

202

Лечение дистального прикуса по методу Френкеля позволяет устранить

морфологические   нарушения   и   восстановить   правильные   функции
зубочелюстной системы. Однако степень выраженности изменений и сроки, в
которые они возникали, не всегда одинаковы.

Лучшие   результаты   были   получены   при   раннем   ортодонтиче-ском

лечении с учетом периодов активного роста челюстей у больных в возрасте
5,5—8и11—13лет.У   подростков   15—17лет   не   всегда   можно   получить
желаемые   результаты.   В   процессе   лечения   у   них   в   течение   2—3   мес
происходит   перестройка   мышц.   Больной   уже   может   удерживать   нижнюю
челюсть в переднем положении без регулятора. Однако такая перестройка не
закрепляется   в   дальнейшем   с   ростом   нижней   челюсти   в   сагиттальном
направлении. Кроме того, при резко выраженном дистальном прикусе после
восстановления смыкания губ длительное время остается повышенным тонус
подбородочной   мышцы,   что   клинически   определяется   как   симптом   «на-
перстка».   Лечение   дистального   прикуса   по   методу   Френкеля   требует
одновременного   сочетанного   устранения  

  морфологических   и

функциональных   нарушений.   Успех   во   многом   зависит   от   правильного   и
своевременного   применения   регуляторов   функций   в   периоды   активного
роста челюстей.

Ретенционные   аппараты   после   исправления   прикуса,   как   правило,   не

требуются и на определенном этапе лечения, когда исправлено положение
боковых   зубов   и   нижняя   челюсть   не   может   быть   смещена   в   дистальное
положение, регулятор можно рассматривать как ретенционный аппарат.

8.6. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА ПО 

МЕТОДУ ФРЕНКЕЛЯ

Настоящее   исследование   посвящено   клинико-статистическому,   био-
метрическому и телерентгенологическому анализу строения лицевого скелета
до и после функционального лечения дистального прикуса по сравнению с
нормой.   Проверялась   эффективность   метода   Френкеля   при   лечении
различных     форм   дистального   прикуса   и   обобщен   20-летний   опыт
применения регуляторов функций. При этом были проанализированы данные,
полученные   при   лечении   288   больных,   из   них   98   лиц   мужского   и   190
женского пола в возрасте 5,5—17 лет. У 215 из них был дистальный прикус с
протрузией верхних резцов и сужением зубных рядов (IIi класс по Энглю) и у
73 — дистальный блокирующий прикус (112).

Через   10   лет   лечения   с   помощью   регуляторов   функции   Френкеля   у

больных повторно определили степень трудности ортодонти-ческого лечения.
К   этому   времени   лечение   259   больных   (90%)   было   закончено   с
положительными   результатами.   Распределение   остальных   больных   по
группам представлено в табл. 12. В I и II группах был 91 больной, а во II и IV
— 197 человек (отношение 1 :3).

203

Через 10 лет в I и II группах стало 19 больных, в III и IV—10 (1,9: 1). Это

свидетельствует об эффективности действия регуляторов функции Френкеля.

8.6.1. Результаты изучения диагностических моделей челюстей

Расширение   зубных   рядов   происходило   под   воздействием   языка.   Верхний
зубной ряд расширялся в среднем на 1,74 мм (Р<0,001) в области 4|4 и на 5,4
мм (р<0,001) в области 6|6. При этом степень расширения была различной.
Больше   расширялся   верхний   зубной   ряд   в   области   6|6,   где   имелось
наибольшее   сужение   по   сравнению   с   индивидуальной   нормой   и
ортогнатическим прикусом [Малыгин Ю. М., 1970].

При дистальном прикусе  (IIi  класс) отмечено сужение верхнего зубного

ряда и его апикального базиса. В результате лечения расширялся не только
верхний зубной ряд, но и одновременно его апикальный базис в среднем на
1,78 мм (р<0,05). При лечении дистального блокирующего прикуса (Иг класс)
происходило   расширение   верхнего   зубного   ряда   без   достоверного
расширения его апикального базиса.

Под   влиянием   регулятора   функции   исправлялось   положение   верхних

резцов за счет их протрузии или ретрузии, но не происходило статистически
достоверного,   нежелательного   вестибулярного   наклона   нижних   резцов,   что
нередко наблюдают при применении механически действующих аппаратов.

Изменения длины  переднего  отрезка  верхней   зубной   дуги   при  лечении

двух   основных   форм   дистального   прикуса   также   были   различными.   При
лечении   дистального   прикуса   (IIi   класс)   укорачивался   передний   отрезок
верхнего зубного ряда в среднем на 1,27 мм (р<0,05) за счет ретрузии верхних
фронтальных зубов. При  лечении  дистального блокирующего прикуса  (112
класс) под воздействием небной дуги регулятора функции II типа удлинялся
передний отрезок верхнего зубного ряда в среднем на 1,88 мм (р<0,05) за счет
протрузии резцов.

Нижний зубной ряд расширялся в области 4|4 в среднем на 1,4 мм (р<0,05),

в   области   6|6   на   1,5   мм   (р<0,05).   Это   сочеталось   с   одновременным
расширением апикального базиса примерно на 0,9 мм (р<0,05). Апикальный
базис нижней зубной дуги удлинялся в среднем на 1,52 мм (р<0,01).

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствовала их выдвижению.

Одновременно   происходило   зубоальвеолярное   удлинение   в   области
разобщенных   боковых   зубов.   Увеличивался   размер   нижних   боковых
сегментов,   что   приводило   к   устранению   несоответствия   между   боковыми
сегментами верхней и нижней зубных дуг, т. е. к исправлению прикуса (рис.
35).   В   результате   уменьшались   кривизна   окклюзионной   поверхности   и
глубина фронтального перекрытия, увеличивалась высота прикуса и нижней
части лица, которое становилось более пропорциональным (рис. 36, 37).

204

Рис. 35. Диагностические модели челюстей Оли Л-ой:
-слева — до лечения регулятором функций I типа дистального прикуса с протрузией верхних

резцов,   справа   —   после   его   устранения.   Несоответствие   размеров  S1  и  Si,  мезиальное   пере-
мещение верхних боковых зубов способствовало сужению зубных дуг и тесному положению

'ЯИЖНИХ резцов. После лечения нижние боковые сегменты увеличивались в результате зубо-

альвеолярного удлинения.

Рис. 36. Диагностические модели челюстей Наташи Х-ой:

слева — до лечения регулятором функций II типа, справа — после лечения.

Рис. 37. Наташа Х-на после лечения:

ч, б—гармоничная форма лица, в—регулятор функций II

типа   в   полости   рта   перед

окончанием лечения, г — прикус нормализован.

8.6.2. Результаты телерентгенологического изучения 

лицевого скелета

Сравнение данных краниометрии до и после лечения сменного и
постоянного   дистального   прикусов  между   собой   и   относительно
возрастной   нормы   показало,   что   после   7   лет   еще   продолжается
активный   рост   костей   мозгового   отдела   черепа,   а   интенсивность
прироста костной ткани больше в 1,5—2 раза по сравнению с ди-

207