Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

определяется   болезненность   в   точке   Дежардена,   взонах   Шоффара,
Губергрица,   Мейо-Робсона,   определяется   болезненность   в   области
проекции n.  frenicus на шее слева (левосторонний френикус – симптом).
Болезненны паравертебральныеточки в области  VIII,  IX,  X,  XI  грудных
позвонков (точки Боасса). При перкуссии печени размер ее по Курлову
увеличен:   13–12–11  см,нижний   край   печени   пальпируется   на   1–1,5   см
ниже  края   реберной   дуги,   гладкий,   плотный,   безболезненный.   В   точке
Роже   болезненности   при   пальпации   нет.   Селезенка   перкуторно   не
увеличена,   не   пальпируется.При   перкуссии   живота   над   всей   его
поверхностью определяется ясный тимпанический звук (метеоризм).
При аускультации живота выслушиваются частые кишечные тоны.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОГО

1. Клинический анализ крови

носит воспалительный характер:

выявляется высокий лейкоцитоз (16.8*10

) с нейтрофильным сдвигом

влево до палочкоядерных нейтрофилов (п/я–12%,с/я–75%), СОЭ
ускорено–28мм/ч.

2. Общий клинический анализ мочи

– выявленапротеинурия– 0,024г/л.

3. Клинический анализ кала

–выявлены признаки кишечной диспепсии по

типу мальдигестии: консистенция мазеподобная, реакция на стеркобилин
положительная. При микроскопическом исследовании кала выявлены:

а)

креаторрея

(непереваренные мышечные волокна в значит.кол-ве).

б)

аминоррея

(крахмальные зерна, мыла в значительном кол-ве).

в)

стеаторрея

(нейтральный жир, жирные кислоты в значительном

кол-ве).

Синдром мальдигестии

вызван снижением экскреторной

функции поджелудочной железы,т.е.снижениемпоступления в
кишечник панкреатического сока с его ферментами (амилаза,
липаза, трипсин).

4. Клиническая оценка результатов биохимических методов

обследования.

При биохимических методах обследования выявлены

признаки   активного   панкреатита,   повышение   в   периферической   крови
ферментов   поджелудочной   железы   (липаза   162Ед/л,   амилаза
панкреатическая 130,10 Ед/л) за счет «уклонения» ферментов в кровь при
разрушении   панкреацитов.

Выявлены синдромы повреждения печени

по типу гепатита: нарушение обмена билирубина

в виде

гипербилирубинемии 34,2 мкм/л с повышением прямой фракции до 12,6
мкм/л.

Синдром цитолиза

гепатоцитов: повышение АЛАТ до 86, 4 МЕ/л

и АСАТ до 66,10 МЕ/л.

Синдром холестаза

повышение экскреторных

желчных   пигментов:   щелочной   фосфотазы   до   342   Ед/л,   ГГТ
(гаммаглютамилтрансфераза)   до   150   Ед/л,   Выявлены   симптомы
печеночноклеточной   недостаточности,   то   есть   снижение   синтетической
функции печени: снижение холестерина кровидо 2,4 ммоль/л, снижение

103

общего   белка   сыворотки   крови   до   50г/л   за   счет   снижения   синтеза
альбуминов   до   34   г/л   (27,5%),   снижена   протромбинообразовательная
функция печени (протромбиновый индекс снижен до 60%, МНО до 1,5),
повышено   содержание   в   сыворотке   крови   гаммаглобулинов   (23,4%),   в
результате   активации   иммуновоспалительных   процессов   в   печени,
следует предположить снижение антитоксической функции печени.

5. Результаты обследования больного на маркеры активности вирусных

гепатитов В,С

отрицательные, результаты обследования на сифилис

(РМП) отрицательны.

6. Оценка результатов ФГДС.

Выявлены эндоскопические признаки

поверхностного гастродуоденита. Выявлен гастродуоденальный рефлюкс.
Н. pyloriне обнаружены.

7. Оценка результатов фиброколоноскопии.

Выявлены эндоскопические

признаки хронического воспаления ободочной кишки (пятнистая
гиперемия, скудная мононуклеарная инфильтрация).

8. Оценка результатов УЗИ органов брюшной полости.

Выявлены УЗИ –

признаки хронического панкреатита: увеличение размеров
поджелудочной железы (головка до 37мм,тело до 27мм, хвост 36мм). Эхо
структура поджелудочной железы неоднородная, эхогенность повышена,
контуры волнистые. Выявлены УЗИ – признаки хронического гепатита:
увеличение размеров печени (КВР173 мм), эхоструктура печени
неоднородная, эхогенность повышена, край ровный. Протоки, сосуды в
норме. УЗИ – признаков портальной гипертонии не выявлено.

9. Клинический диагноз.

При обследовании больного У.С.В. выявлено 2

заболевания органов пищеварения – заболевание поджелудочной железы
и заболевание печени, которые связаны с алкогольной этиологией (частое
и   неумеренное   употребление   алкогольных   напитков).   На   момент
обследования   причиной   госпитализации   больного   по   экстренным
показаниям   явился   панкреатит.   Болевой   синдром   вызван   отеком   и
увеличением   поджелудочной   железы.   Диспепсический   синдром   вызван
снижением   экскреторной   функции   поджелудочной   железы,   то   есть
снижением   выработки   количества   экскреторных   ферментов   и
поступлением их в кишечник.

Клинический диагноз

Основное заболевание– хронический панкреатит алкогольной этиологии,
стадия обострения, с нарушением экскреторной функции поджелудочной
железы.

Основные синдромы:

болевой, гемодинамический,

диспепсический(синдром мальдигестии).

Сочетанный диагноз

Хронический алкогольный стеатогепатит, умеренной степени активности.

104

Синдромы

Желтушный с внутрипеченочным холестазом, синдром цитолиза гепатоцитов,
синдром печеночно-клеточной недостаточности (снижение синтетической и
антитоксической функции печени).

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №8

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И

ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ



При расспросе больной выявлен

дискинетический синдром

: в виде

запора. Стул представленплотнымикомочками с примесью слизи. Запор
возможен в случае если процесс находится ограниченно на уровне
сигмовидной и прямой кишок. Начало болезни дебютировало с поноса до
8 раз в сутки, кал с примесью крови и слизи.



Синдром кишечного кровотечения.

Кровь в стуле появляется из-за

контакта изъязвлений с калом. Чаще всего кровь не перемешивается с
калом, а покрывает его как оболочка. Кровь обычно имеет ярко красный
цвет, хотя может быть и темной. При других заболеваниях, например язва
желудка – кровь, выделяющаяся с калом, по цвету черная.



Течение   заболевания   хроническое   с   2013   года   с   ежегодными
обострениями.   Больная   наблюдается   у   терапевта   и   колопроктолога,
постоянно принимает современные лекарственные препараты (месалазин,
азатиоприн,   преднизолон)   с   удовлетворительным   терапевтическим
эффектом.   В   июне   2015   года   начат   курс   лечения   генно-инженерными
препаратами (симпани).



Фактором риска настоящего заболеванияявились семейныестрессовые
ситуации.



Отклонения от нормы при объективном обследовании:

а)

снижение ИМТ до 18,3кг/м

(недостаточность питания 1 степени)

б)

толщина подкожно-жировой кладки на животе 1см.

в)

при поверхностной ориентировочной пальпации болезненность в
левой подвздошной области

г)

приглубокой   методической   скользящей   пальпации   по   Образцову-
Строжеско   определяется   умеренная   болезненность   и   уплотнение
при   пальпации   сигмовидной   кишки.   При   аускультации   живота
выслушиваются редкие кишечные тоны.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОЙ

105

1. В клиническом анализе крови

выявлена анемия легкой степенитяжести

(Hg–113г/л), ускоренное СОЭ до 32мм/ч.

2. В клиническом анализе кала

при макроскопическом исследовании кал

комкообразной формы, с примесью слизи и небольшого количества гноя.
Реакция   на   кровь   положительная.   При   микроскопичеком   исследовании
обнаружены: слизь, лейкоциты,эритроциты.Йодофильные бактерии в кале
могут   быть   признаком   нарушения   микрофлоры   кишечника.К
йодофильной   флоре   относятся   разнообразные   микроорганизмы   (кокки,
палочки,   дрожжевые   клетки   и   др.),   которые   обладают   способностью
окрашиваться в черный или темно-синий цвет при контакте с растворами
йода (обычно Люголем).

3. При биохимическом исследовании крови

выявлены изменения в

белковом спектре крови: повышение гамма глобулинов крови до
23%(26г/л. Сывороточное железо снижено до 6,4 мкмоль/л.

4. Видеоколоноскопия.

Выявлено левостороннее поражение толстого

кишечника:   слизистая   сигмовидной   кишки   гиперемирована,   отечна,
ранима  при   контакте,   множественные   крипт   –   абсцессы,   ингибирована
гнойным   отделяемым.   Гистологически   выявленнеспецифический
язвенный колит с умеренной активностью.

5. При ЭГДС

выявлена недостаточность кардии. ГЭРБ, дистальный

эзофагит с формирующееся стриктурой Шацкого (стриктура пищевода
при ГЭРБ).

6. При УЗС

обследовании органов брюшной полости патологии не

выявлено.

7. рН-метрия пищевода

не проводилась из-за отсутствия гастроскана в

больнице.

8. Диагноз основного заболевания:

Неспецифический язвенный колит,

левостороннее поражение, хроническое течение с умеренной
эндоскопической активностью. Железодефицитная анемия легкой степени
тяжести.

9. Сопутствующее заболевание:

ГЭРБ, дистальный эзофагит с

формирующимся стенозом пищевода.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ №9

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ДАННЫМ СУБЪЕКТИВНОГО И

ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ



При расспросе больной выявлены синдромы:

а) Болевой по типу желчной колики (боли колющего характера в

правом подреберье). Боли возникают после употребления жирной и
жареной пищи (повышается активность гормона холицистокинина),
сопровождаются спазмом желчевыводящих путей, так как
снимаются приемом спазмолитиков (но-шпа). Чувство горечи во рту
в течение дня возникает за счет дуоденогастрального рефлюкса

106

вследствие сокращения двенадцатиперстной кишки. Заброс желчи в
желудок сопровождается снижением аппетита.

б) При расспросе выявляется синдром кишечной диспепсии

(неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов), вызванный
нарушением желчевыделения за счет дискинезии желчевыводящих
путей и желчного пузыря.

в) Выявлен воспалительный синдром (повышение температуры тела

по вечерам до 37,4 градусов).



Настоящее заболевание имеет острый характер, продолжительностью
около недели. Выявляется зависимость болевого синдрома от приема
жирной и жареной пищи, которая провоцирует выделение избыточного
количества холецистокинина.



Выявлены следующие факторы риска настоящего заболевания:

а) Профессиональный фактор: малоподвижный образ труда – водитель

трамвая.

б) Нерегулярное питание с употреблением значительного количества

жирных, жареных, сладких продуктов.

в) Три беременности с родами в течение 6 лет, последние роды в 2015

году (находится в декретном отпуске).



При объективном обследовании больной выявлены: избыточный вес,
ИМТ-27 кг/м

(предожирение), избыточное отложение подкожной

жировой клетчатки на животе, окружность живота 88 см. Язык обложен
желтоватым налетом (дуоденогастральный рефлюкс). При поверхностной
ориентировочной   пальпации   выявлены   болезненность   и   напряжение
мускулатуры в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом
Щеткина-Блюмберга отрицательный. При перкуссии печени по Курлову
размеры ее увеличены (12–11–10см). При пальпации желчного пузыря в
точкеРоже   выявляется   болезненность.   Положительны   симптомы,
характерные   для   холецистита   (Кера,   Мерфи,   Ортнера,   Мюсси-
Георгиевского).   При   перкуссии   живота   выявляется   выраженный
метеоризм   (высокий   тимпанический   звук),   при   аускультации   живота
выслушиваются частые кишечные тоны.

ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОЙ

1. Полный гематологический анализ:

Можно отметить отсутствие

активной воспалительной реакции со стороны нейтрофилов, незначительное
ускорение СОЭ – 24 мм/час.

2. Анализ мочи в пределах нормы.
3. Со стороны клинического анализа кала выявляется синдром
мальдигестии:

кашицеобразная консистенция, при микроскопическом

исследовании выявлено значительное количество мышечных волокон,

107

большое количество нейтрального жира, крахмальных зерен,
непереваренной растительной клетчатки.

4. Результаты биохимических анализов крови:

со стороны белковых

фракций следует отметить незначительное повышение Альфа-2 глобулина
(14 г/л) и Бетта – глобулинов (13,3 г/л). Проба на СРБ – положительная, что
подтверждает воспалительный характер патологического процесса.

5.Результат УЗС – обследования органов брюшной полости:

выявлены

патологические процессы в желчном пузыре: уплотнение стенки желчного
пузыря до 6 мм, в просвете множественные гиперэхогенные структуры
диаметром 0,4–0,5 см. Поджелудочная железа не увеличена, но структура ее
неоднородная (реактивный панкреатит).

6. Оценка результатов ЭГДС:

выявлены признаки поверхностного

гастродуоденита в виде гиперемии слизистых желудка и луковицы ДПК.

7. Оценка результатов МСКТ брюшной полости:

выявлены признаки

калькулезного холецистита. Желчный пузырь 75–27мм, стенки уплотнены,
содержимое неоднородное, конкременты до 4 мм. Поджелудочная железа
увеличена в головке до 30мм, контуры волнистые, плотность неравномерная.

На основании полного клинического обследования больной можно

сформулировать диагноз.

ЖКБ, (камни желчного пузыря) хронический калькулезный холецистит,
стадия обострения с болевым и диспепсическим синдромами. Приступ
желчной колики.

108

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – Издание пятое,

переработанное и дополненное. – М.: Медицина; 2001. – 586 с.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней :учебник

для ВУЗов. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2006. –С. 586-627

Дополнительная литература

1. Струтынский А.В., Баранов А.Л., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы

семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. – М.: МЕД-информ,
2009. – 304 с.

2. Схема истории болезни. Памятка по выявлению и систематизации

жалоб :учебное пособие для студентов/ под ред. А.Н.Калягина. – Иркутск,
2013. – 24с.

109

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Заболевания дыхательной системы чрезвычайно широко распро-

странены во всем мире, при этом их нозологическая диагностика нередко
вызывает затруднения у практических врачей. Основные пульмонологиче-
ские симптомы: одышка, кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье —
не являются строго специфичными для заболеваний легких. Рентгенологи-
ческие синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки,
также требуют дифференцированного подхода. В связи с этим необходимо
обучать будущих врачей умению видеть за отдельными симптомами и
синдромами причины, их вызывающие. Этому способствует объяснитель-
ный стиль решения представленных клинических задач.

Цель занятия:

усовершенствовать практические навыки постанов-

ки клинического диагноза в пульмонологии.

Задачи занятия:

Приобрести опыт клинического мышления при постановке диа-

гноза в пульмонологии.

Повысить уровень интерпретации рентгенологических проявле-

ний пульмонологических заболеваний.

Углубить методику дифференциальной диагностики в пульмоно-

логии.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

Строение бронхиального дерева и легких.

Основы рентгеноанатомии легких.

Методика обследования пульмонологических пациентов.

Контрольные вопросы по теме занятия:

Аускультативные феномены поражения бронхолегочной системы.

Важнейшие рентгенологические синдромы заболеваний легких.

Значение компьютерной томографии, фибробронхоскопии и УЗИ

в диагностике заболеваний легких и плевры.

Значение лабораторных методов диагностики заболеваний легких.

Поражение легких при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Поражение легких при системных заболеваниях соединительной

ткани.

Дифференциальная диагностика инфильтратов различной этио-

логии.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

АДАЧА

У женщины 52 лет появился мучительный сухой кашель. Темпера-

тура  тела  не  повышалась.  Лечилась  самостоятельно  антибиотиками  без
эффекта.  До  этого  считала  себя  здоровой.  Участковый  терапевт  при
осмотре патологии в легких не выявил. Общий анализ крови в норме. На
обзорной  рентгенограмме  в  III  сегменте  левого  легкого  определяется
одиночное  округлое  образование  с  четкими  границами  и  однородной
структурой — так называемое «монетовидное образование».

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какие заболевания необходимо предположить в первую очередь?

Какие заболевания могут проявляться на рентгенограмме в виде

«монетовидного образования» в легких?

Имеются ли рентгенологические признаки инфекционной приро-

ды этого образования?

Имеются ли рентгенологические признаки туберкулезной каверны?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

АДАЧА

Пациентка 61 года обратилась к терапевту с жалобами на кашель с

трудноотделяемой гнойной мокротой, повышение температуры, нараста-
ющую одышку. При аускультации дыхание слева ниже угла лопатки рез-
ко ослаблено. На обзорной рентгенограмме в нижнем отделе левого лег-
кого определяется однородная тень до IV ребра. Средостение смещено в
сторону затенения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какие заболевания можно предположить в первую очередь до

получения рентгенограммы?

Какие заболевания можно предположить после получения рент-

генограммы?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

АДАЧА

Пациент 72 лет, в прошлом — курильщик. Лечился в отделении

кардиологии по поводу «ИБС: кардиосклероз. ХСН ФК III (Н

IIБ

). Право-

сторонний гидроторакс». При поступлении общее состояние средней сте-
пени тяжести. Жалобы на одышку, отеки на ногах. На фоне проводимой
терапии состояние улучшилось, одышка и отеки на ногах уменьшились.
Однако справа дыхание по-прежнему не проводилось, в связи с чем вы-
полнена обзорная рентгенография легких. Выявлены изменения, которые
расценены  рентгенологом  как  тотальный  правосторонний  гидроторакс.
Для  проведения  плевральной  пункции  и  дальнейшего  лечения  пациент
был  переведен  в  отделение  пульмонологии,  где  рентгенограмма  пере-
смотрена  консилиумом  врачей.  На  рентгенограмме  —  тотальное  затене-
ние правого легочного поля однородной структуры. Средостение смеще-
но  вправо,  трахея  также  изогнута  вправо.  В  левой  половине  грудной
клетки  тень  сердца  просматривается  не  совсем  отчетливо.  При  исследо-
вании  легочного  рисунка  хорошо  виден  левый  главный  бронх,  правый
бронх не прослеживается. Определяется отсутствие V ребра справа.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Есть ли экстренные показания для плевральной пункции?

Какими патологическими процессами может быть обусловлено

тотальное затенение легочного поля на рентгенограмме?

Какие диагностические ошибки допущены со стороны рентгено-

лога?

Какие диагностические ошибки допущены со стороны кардиолога?

Каков заключительный диагноз?

АДАЧА

Женщина 68 лет потеряла сознание на улице и была доставлена

бригадой скорой медицинской помощи в отделение интенсивной терапии
с  подозрением  на острое  нарушение  мозгового  кровообращения.  Произ-
ведена срочная интубация, начата искусственная вентиляция легких. По-
сле интубации аускультативно дыхание в левой половине грудной клетки
не  проводится.  Выполнена  обзорная  рентгенография  легких.  На  рентге-
нограмме видны ЭКГ-электроды, эндотрахеальная трубка, а также метал-
лические застежки от бюстгальтера, тотальное затенение левого легочно-
го поля однородной структуры. Если проследить за контуром эндотрахе-
альной трубки, тень которой определяет и расположение трахеи, то можно
заметить, что вверху она смещена влево, а внизу отклоняется вправо.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Назовите возможные причины тотального однородного затене-

ния левого легкого.

Какие действия необходимо срочно предпринять?

Является ли патология в легких независимым конкурирующим

заболеванием у данной пациентки?

АДАЧА

Женщина 59 лет обратилась к врачу с жалобами на нарастающую

одышку  в течение 6 месяцев, слабость. Три месяца назад с этими жало-
бами  она была госпитализирована в пульмонологическое отделение, где
был  выставлен  диагноз  «Двусторонняя  пневмония».  Проводимая  анти-
бактериальная  терапия  не  дала  эффекта.  После  выписки  из  стационара
состояние  продолжало  ухудшаться:  усилились  одышка,  слабость.  По-
следние  3  дня  отмечается  повышение  температуры  до  субфебрильной.
При аускультации в заднебазальных отделах и в межлопаточной области
выслушивается  крепитация.  На  обзорной  рентгенограмме  органов  груд-
ной  клетки  в  нижних отделах обоих  легких  имеется  неоднородное  зате-
нение с ячеистой структурой.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какой патологический процесс в легких можно предположить?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

Какие лекарственные средства следует прежде всего назначить?

Какова дальнейшая тактика?

АДАЧА

При проведении плановой флюорографии у мужчины 47 лет, эко-

номиста по профессии, были выявлены изменения в корне правого легко-
го. Пациент жалоб не предъявлял. Физикальный осмотр патологии также
не  выявил.  Выполнена  обзорная  рентгенография  легких.  На  рентгено-
грамме в области корня правого легкого определяется участок затенения
округлой  формы  с  ровными  закругленными  контурами  и  однородной
структурой. За областью затенения просматривается контур восходящей
аорты и легочная артерия нормальных размеров. После заключения рент-
генолога  («Нельзя  исключить  центральный  рак  правого  легкого»)  был
направлен в пульмонологическое отделение.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

С какими заболеваниями надо дифференцировать образование в

правом корне легкого?

Какое заболевание вы бы предположили в первую очередь?

Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?

АДАЧА

Мужчина 35 лет, сантехник, обратился к врачу с жалобами на сухой

кашель, сонливость и потерю аппетита. На обзорной рентгенограмме в

обоих легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка
определяется множество мелкоочаговых теней различной величины, пре-
имущественно в средних и нижних отделах. Лимфаденопатия корней
легких и средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди-

агностику?

Какие заболевания с подобной рентгенологической картиной

наименее вероятны?

Какое заболевание можно предположить прежде всего?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

АДАЧА

Мужчина 44 лет, слесарь, обратился за помощью в связи с нараста-

ющей  одышкой,  малопродуктивным  кашлем.  В  анамнезе  многолетнее
курение. Индекс курящего человека 20 пачек/лет. При аускультации рас-
сеянные  сухие  хрипы.  На  обзорной  рентгенограмме  легочные  поля  по-
вышенной  прозрачности.  Диафрагма  уплощена  и  смещена  вниз,  тень
сердца  уменьшена.  Тени  ребер  расположены  более  горизонтально,  чем
обычно. Видны передние отрезки девяти ребер.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какое заболевание можно предположить до обзорной рентгено-

графии легких?

Какая патология отображена на рентгенограмме?

Какое заболевание можно предположить после обзорной рентге-

нографии легких?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

АДАЧА

Юноша 17 лет, хорошего физического развития. Во время соревно-

ваний по велоспорту упал, после чего появились боли в левой половине
грудной  клетки.  Для  исключения  перелома  ребер  направлен  в  травмо-
пункт. На обзорной рентгенограмме легочные поля без особенностей, си-
нусы свободны. Признаков перелома ребер не выявлено. Однако рентге-
нолог  обратил  внимание  на  узуры  нижних  краев  задних  отрезков
IV–VII  ребер.  Для  уточнения  причины  торакалгии  пациент  направлен  к
терапевту по месту жительства.

Данные осмотра:

телосложение нормостеническое. Над легкими

перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикуляр-
ное,  шум  трения  плевры  не  определяется.  При  аускультации  сердца
слышны акцент II тона над аортой, систолический шум в межлопаточном
пространстве. При наклоне пациента вперед с опущенными вниз руками
вокруг  лопатки  пальпаторно  определяется  усиленная  пульсация.  АД  на
обеих руках 150/90 мм рт. ст., на обеих ногах — 100/70 мм рт. ст. ЭКГ без
изменений.

Из анамнеза:

родился в сельской местности от здоровых родителей.

Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал.
С ранних лет занимался велоспортом в школьной секции. Приблизитель-
но с 16 лет стала беспокоить головная боль, что связывал с перегрузками
(большая учебная программа в школе, компьютерные игры).

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каков предположительный диагноз?

Объясните причину узурации ребер.

Дальнейшая тактика терапевта.

АДАЧА

Мужчина 30 лет с избыточной массой тела обратился с жалобами

на  повышение  температуры,  болезненные  красные  узлы  на  обеих  голе-
нях,  припухание  и  болезненность  правого  голеностопного  сустава.  Ле-
чился в отделении ревматологии по поводу реактивного артрита правого
голеностопного  сустава  и  узловатой  эритемы.  На  обзорной  рентгено-
грамме легких выявлена двусторонняя лимфаденопатия средостения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какие заболевания могут давать изменения, выявленные на об-

зорной рентгенограмме?

Для какого заболевания характерно сочетание артрита, узловатой

эритемы и поражения легких?

Какой показатель в биохимическом анализе крови и какое обсле-

дование необходимо включить для дифференциальной диагностики?

АДАЧА

У пациентки 68 лет в течение 2 недель появилась и стала нарастать

одышка. Других жалоб нет. В анамнезе многолетнее курение. Индекс ку-
рящего человека 15 пачек/лет. Несмотря на это, всегда чувствовала себя
бодрой и здоровой. При аускультации дыхание слева ослаблено, хрипов
нет. На обзорной рентгенограмме в области верхней доли левого легкого

определяется снижение пневматизации. Просветы бронхов на фоне тени
не определяются.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Каким будет основное предположение относительно патологиче-

ского процесса, развившегося у данной пациентки?

Почему затенение не интенсивное, а лишь снижена воздушность?

Какие рентгенологические признаки появляются в динамике при

несвоевременном обращении пациентов?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

Сформулируйте предварительный диагноз.

АДАЧА

Мужчина 57 лет доставлен в клинику бригадой скорой медицин-

ской помощи с жалобами на кровохарканье. Отмечается также похудение
за последний месяц. При физикальном обследовании патологии не выяв-
лено. На обзорной рентгенограмме в среднем легочном поле определяет-
ся толстостенная полость (толщина стенок превышает 5 мм) с жидко-
стью, прилежащая к тени левого корня.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

При каких заболеваниях может образоваться полость в легких?

Какой наиболее вероятный диагноз у данного пациента?

АДАЧА

Мужчина 34 лет предъявлял жалобы на немотивированные подъ-

емы  температуры  тела  до  высоких  значений,  слабость,  кашель,  похуде-
ние,  потливость.  Терапевтом  было  обнаружено  увеличение  шейных  и
подмышечных лимфатических узлов. Лимфоузлы безболезненные, плот-
ные,  подвижные,  не  спаяны  с  кожей,  без  признаков  воспаления.  На  об-
зорной рентгенограмме корень правого легкого расширен, с четкими по-
лициклическими контурами. Средостение смещено влево.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Обоснуйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения

диагноза?

Какой признак при морфологическом исследовании ткани лим-

фоузла является патогномоничным?

АДАЧА

Пожилая женщина потеряла сознание в поликлинике. Была реани-

мирована бригадой скорой медицинской помощи. После первоначального
улучшения  и  безуспешной  попытки  установить  центральный  катетер  со-
стояние пациентки стало быстро ухудшаться. Срочно доставлена в прием-
ный  покой  ближайшей  клиники,  где  была  выполнена  обзорная  рентгено-
графия органов грудной клетки. Определяется повышенная пневматизация
правого  легочного  поля  в  плащевом  отделе  с  отсутствием  легочного  ри-
сунка. Средостение смещено в сторону, противоположную просветлению.
При  внимательном  исследовании  снимка  выявляется  наличие  воздуха  в
мягких тканях в правой надключичной области.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Какова причина повторного ухудшения состояния?

Какое действие необходимо срочно предпринять?

АДАЧА

Пациентка 55 лет обратилась к терапевту после двух эпизодов кро-

вохарканья. Курит по 15 сигарет в день в течение многих лет. На обзор-
ной рентгенограмме в прямой проекции в средней части легочного поля
определяется  ограниченное  затенение  треугольной  формы  с  вершиной,
обращенной  к  корню.  Горизонтальная  междолевая  щель  смещена  вниз.
Купол  диафрагмы  подтянут  кверху.  В  боковой  проекции  определяется
интенсивное затенение, однородное по структуре.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

Для какого патологического состояния данная рентгенологиче-

ская картина наиболее характерна?

С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди-

агностику?

Какие дополнительные обследования необходимо провести для

уточнения диагноза?

Сформулируйте наиболее вероятный диагноз данной пациентки.

АДАЧА

У женщины 26 лет в раннем послеродовом периоде появились вы-

раженная одышка, цианоз, тахикардия, понизилось АД. Над всей поверх-
ностью легких выслушиваются свистящие хрипы, в нижних отделах —
крепитация. Пациентку подключили к аппарату ИВЛ. Через сутки состо-
яние остается крайне тяжелым — РаО

снижается до 35–45 мм рт. ст.,

возрастают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 18