Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год)

В кусочке слизистой тела желудка картина хронического умеренно
выраженного гастрита.
Helicobacterpylori обнаружен в большом количестве.

Видеоколоноскопия

Подготовка:

(1 пакет фортранса + очистительные клизмы) удовлетворительная.

Осмотр области ануса:

область ануса изменена в анальной области,

хронический геморрой в виде спавшихся узлов.

Описание исследования:

толстая кишка осмотрена до восходящего отдела

ободочной   кишки,   далее   пройти   не   представляется   возможности   из-за
деформации   просвета   кишки   полиповидными   разрастаниями   на   широком
основании, которые заполняют просвет кишки более чем на 2/3. Взята биопсия.
При   взятии   биопсии   подлежащие   за   слизистой   слои   имеют   хрящевидную
плотность, слизистая кровоточит.
В   области   печеночного изгиба  поперечно  ободочной  кишки  определятся  два
полипа размером 0,6 и 0,8 см полушаровидной формы. Просвет, осмотренный
дистальнее   отделов   ободочной   кишки   хорошо   расправляется   воздухом,
гаустрация   правильная,   складки   высокие,   тонус   кишечной   стенки   повышен.
Слизистая бледно-розовая, отечная. Сосудистый рисунок четкий.

Заключение:

наиболее вероятной причиной выявленных изменений являются:

Рак восходящего отдела ободочнойкишки со стенозированием просвета более
чем на 2/3. Полипы поперечно ободочной кишки 2–3 типа.
Данные биопсии для гистологического исследования направлены в
онкодиспансер.
Данные биопсии

–

выявлена низкодифференцированная аденокарцинома.

Рентгеноскопия желудка

Пищевод   не   изменен,свободно   пропускает   контрастную   массу   на   всем
протяжении. Желудок обычной формы, гипотоничен, расположен обычно. Свод
и  газовый  пузырь в  пределах  нормы,  перистальтика глубокими  волнами.  По
большой   кривизне   желудка   определяется   зубчатость   за   счет   утолщения
переходных складок слизистой, которые во всех отделах извилистые, местами
расширены, местами утолщены. Луковица ДПК обычной формы с неровными
контурами   и   грубым   рельефом.   Пилорус   свободно   проходим,   в
пилороантральном отделе желудка рельеф слизистой грубый, прослеживается в
виде продольных складок. Эвакуация бария из желудка своевременная.

Ирригоскопия

Бариевая смесь туго заполнила толстый кишечник до восходящего отдела
ободочной кишки, в области печеночного угла обнаруживается сужение толстой
кишки с неровными контурами.

УЗС органов брюшной полости

Печень размерами не увеличена, косой вертикальный размер правой доли 14см,
нижний   край   не   выступает   из-под   края   реберной   дуги,   контуры   ровные,
эхогенность обычная, структура однородная.
ЦДК:   интенсивность   кровотока   обычная.   Печеночные   вены   не   расширены.
Воротная вена 1см. Желчныепротоки не расширены. Холедох 0,4 см.
Желчный пузырь: размеры 8×6см. Стенки не утолщены, обычной эхогенности.
Плотность желчного пузыря анэхогенная.
Поджелудочная железа: размеры не увеличены. Головка 2,5 см; тело 2см; хвост
1,5см, контуры ровные, эхогенность обычная. Структура однородная. Вирсунгов
проток не расширен. Очаговые изменения не обнаружены.
Селезенка:   размеры   не   увеличены,   площадь   36см

, структура однородная.

Очаговые изменения не обнаружены.

Контрольные вопросы по результатам лабораторно-инструментального

обследования больного

1. Оцените результаты клинического анализа крови.
2. Оцените результаты клинического анализа мочи.
3. Оцените результаты клинического анализа кала.
4. Оцените результаты фракционного зондирования желудка по методу

Лепорского и рН-метрии желудка.

5. Найдите отклонения от нормы результатов биохимических анализов

крови и назовите их.

6. Оцените результаты ЭГДС.
7. Оцените результаты рентгенологического исследования желудка.
8. Оцените результаты, полученные при видеоколоноскопии.
9. Оцените результаты ирригоскопии.
10.Оцените результаты УЗС органов брюшной полости. Какие обнаружены

отклонения от нормы?

11.Сформулируйте клинический диагноз заболевания желудка и заболевания

кишечника.

12.Какое заболевание следует считать основным?
13.Какое заболевание следует считать сопутствующим?

ЗАДАЧА №3

Паспортные данные

Ф. И. О.

– Д.П.Г.

Возраст

– 15 лет.

Пол

– мужской.

Национальность

– русский.

Местоработы

– склад строительных материалов, грузчик.

Датапоступления

– 23 апреля 2014 года.

Доставлен машиной скорой помощи по экстренным показаниям с
направительным диагнозом:

Язвенная болезнь луковицы ДПК,

осложненнаякровотечением

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы при поступлении в стационар

Резкие   боли   в   эпигастральной   области   приступообразного   характера,
возникающие через 1,5–2 часа после еды, особенно после употребления кислой
и   соленой   пищи.   Часто   боли   сопровождаются   тошнотой   и   рвотой.   Рвота
приносит облегчение. Во время болей принимает маалокс, альмагель, кетонал,
соду. Приступы болей также возникают по ночам и на голодный желудок. В
таких   случаях   старается   поесть,   выпить   молоко,   чай   с   медом,   после   чего
болевые ощущения проходят. Стул самостоятельный. Отмечает наклонность к
запорам.

Anamnesismorbi

Считает себя больным с 16 летнего возраста, когда впервые появились боли в
эпигастрии на голодный желудок и по ночам. Боли проходили после приема
пищи. Лечился самостоятельно, принимал соду, маалокс, альмагель. Боли также
проходили после еды, усиливались после употребления спиртных напитков. В
течение   6   лет   боли   в   эпигастральной   и   околопупочной   областях   носили
сезонный  характер,  усиливались  и  учащались  в весеннее  и осеннее  времена
года, лечился самостоятельно, не обследовался. 5 марта 2014 года состояние
больного   резко  ухудшилось.   После   погрешности   в   питании   и   употребления
спиртных  напитков  появилась  острая  "кинжальная"  боль  в  животе,  тошнота,
рвота. Был вызван врач скорой помощи, который доставил больного в приемное
отделение   ГКБ   №1   с   диагнозом   "Острый   живот,  перфорация   язвы?"   После
осмотра   хирурга   больной   был   переведен   отделение   экстренной   хирургии   и
прооперирован.   Со   слов   больного,   ему   "было   сделано   ушивание   язвенного
дефекта". Послеоперационный период прошел без осложнений. После выписки
из стационара больному было рекомендовано провести курс лечения по типу
эрадикации  H.pylori  инфекции   (омез,   амоксициллин,   метронидазол).

Рекомендации врача не выполнил, курс лечения не провел, в поликлинику не
обращался,   т.к.   не   имеет   постоянного   места   жительства.   Продолжал   вести
привычный для себя образ жизни, испытывая периодические боли в животе,
принимая омез и антациды.
Состояние больного ухудшилось 23 апреля 2014 года, когда после очередного
употребления   алкогольных   напитков   в   ночное   время   у   больного   появились
резкие боли в околопупочной и эпигастральной областях, тошнота, рвота. Боли
не   купировались   ни   приемом  омеза,   ни   антацидов.   Был   вызван   врач  скорой
помощи,   который   доставил   больного   в   приемное   отделение   ГКБ   №1   с
подозрением на желудочное кровотечение. В приемном отделении больной был
обследован   дежурным   хирургом.   После   проведения   ЭГДС   было   исключено
язвенное   кровотечение,   и   больной   был   госпитализирован   в
гастроэнтерологическое отделение для проведения курсового лечения.

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения

. Родился 24.05.1989 в г. Иркутске, рос и

воспитывался в детском доме. Закончил 8 классов, профессиональное
образование не получил, трудоустроен не был, оказался в "дурной компании".

Трудовой анамнез.

В 19 летнем возрасте был осужден на 4 года, свой срок

отбывал   в   тюрьме.   После   освобождения   устроился   на   работу   грузчиком   на
склад   строй   материалов.   Работа   связана   с   тяжелой   физической   нагрузкой.
Рабочий день не всегда нормирован. В холодное  время года сопровождается
частыми переохлаждениями.

Условия быта.

Питается нерегулярно, преимущественно из пакетов "пищей

быстрого приготовления" или в столовой. Проживает на "съемных квартирах",
которые снимает вместе с "друзьями". Материально обеспечен плохо.

Привычные интоксикации.

Курит с 8 летнего возраста, по пачке "дешевых"

сигарет в день. Употребляет спиртные напитки часто (пиво, водка) до 0,5 литра
на один разовый случай.

Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, ОРВИ, грипп.

Семейный анамнез.

Родителей и ближайших родственников не знает.

Аллергологический анамнез.

Клинических проявлений аллергических

реакций не было.

STATUSPRAESENSOBJECTIVUS

Данные объективного обследования

Температура тела 36,7С

. Общее состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное.положение активное. Телосложение правильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому – нормостенический.Рост – 167 см;
вес – 70 кгИМТ – 23,7кг/м

Кожные покровы смуглые, чистые, эластичные. Тургор кожи
удовлетворительный. Оволосение по мужскому типу.

В   легких   дыхание   везикулярное.   Тоны   сердца   чистые   ритмичные   72   уд/мин
АД120/70 мм рт.ст. на обеих плечевых артериях.
Язык розовый чистый, умеренно влажный, сосочковый слой языка выражен.
Живот овальной  формы,  симметричный,  принимает   активное   участие   в  акте
дыхания.   По   срединной   линииживота   имеется   послеоперационный   рубец
линейной формы. Толщина подкожной жировой складки на животе в области
пупка – 4 см.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненныйв
эпигастральной   и   околопупочной   областях.   Симптом   Шеткина-Блюмберга
отрицательный.   Расхождения   прямых   мышц   живота   в   области   белой
линииживота   нет.   При   глубокой   скользящей   методической   пальпации   по
Образцову   -Стражеско   пальпируются   сигмовидная,   слепая,   поперечно-
ободочная,   восходящий,   нисходящий   отделы   толстого   кишечника   в   виде
цилиндра d до 2смэластичной консистенции, безболезненны.
Гастро-дуоденальная   зона:   в   области   верхней   горизонтальной   ветви   12-
перстной   кишки   (на   2   см   выше   и   правее   пупка)   определяется   выраженная
болезненность и дефанс мускулатуры. Большаякривизна желудка на 2 см выше
пупка,   не   пальпируется,   пальпация   ее   безболезненна.   При   пальпации
антрального отдела желудка (на биссектрисе угла, образованного белой линией
живота   и   горизонтальной   линией,   проведенной   на   2   см   выше   пука)
определяется   болезненность   и   дефанс   мускулатуры.   В   собственно
эпигастральной области при пальпации определяется болезненность.
Пальпация в зонах Шоффара, Губергрица,Мейо-Робсона безболезненна.
Печень: размеры по Курлову 9–8–7 см, не пальпируется. Правое подреберье при
пальпации безболезненно. В точке Роже при глубокой пальпации болезненности
нет.
Перкуторные размеры селезенки не увеличены, в левом подреберье селезенка
не пальпируется.
При перкуссии живота определяется притупленно-тимпанический перкуторный
звук.
При аускультации живота выслушиваются редкие кишечные тоны.

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного

обследования больного

1. Какой синдром выявлен при расспросе больного? Как можно объяснить

механизм возникновения этого синдрома?

2. Как можно расценить характер течения настоящего заболевания?Какие

факторы внешней и внутренней среды могли оказать влияние натечение
патологического процесса?

3. Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в историижизни

больного?

4. Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании

больного?

План обследования больного

Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала, фракционное зондирование желудка по методу Лепорского).

Биохимические методы исследования:билирубин крови, холестерин,
сахар крови,общий белок и белковые фракции.

Инструментальные методы исследования. (ЭГДС с рН метрией желудка,
УЗС брюшной полости).

Рентгенологические методы обследования (Рентгеноскопия желудка).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Полный гематологический анализ

25.04.2014

Enql

Результат

Норма

Флаг

Эритроциты

RBC

4.8

3.5–5.00
Х10/12/л

Гемоглобин

HGB

150

120.00–
157.00г/л

Гематокрит

HGT

39%

35.00–44.00%

Средний объем
эритроцита

MСV

80.00–
95.00фл

Среднее
содержание
гемоглобина

MСH

27.00–33.00пг

Средняя
концентрация
гемоглобина

MCHC

32.00–
36.00г/дл

Лейкоциты

WBC

6.3

4.00–
8.90х10/9/л

Нейтрофилы
палочкоядерные

WEUT%

1.00–6.00%

Нейтрофилы
сегментоядерные

WEUT%

70%

42.00–70.00%

Базофилы

=1.50%

Эозинофилы

0.50–5.50%

Лимфоциты

LYM%

20%

20.00–42.00%

Моноциты

MXD

3.00–12.00%

Нейтрофилы,абс. WEUT

4.0

1.80–
6.00х10/9/л

Лимфоциты, абс. LYM

2.7

1.20–
3.50х10/9/л

Моноциты, абс.

MXD

0,20

0.20–
1.2х10/9/л

Эозинофилы,абс.

0.02

0.02–
0.50х10/9/л

Базофилы,абс.

=0.10*10/9/л

Тромбоциты

PLT

210

180.00–
380.00х10/9/л

СОЭ

3.00–16.00

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала

– «25» апреля 2014г.

Фамилия, И. О.

– Д.П.Г

Возраст

– 25лет.

УчрежденияГКБ№1отделение гастроэнтерологическое, палата215.
Медицинская карта№1387.

Физико-химические свойства

Количество

– 170мл.

Цвет

– желтый.

Прозрачность

– прозрачная.

Относительнаяплотность

– 1020.

Реакция

– кислая.

Белок

– 0.03г\л.

Глюкоза

– отрицательный результат.

Кетоновыетела

– отрицательный результат.

Билирубин

– отрицательный результат.

Уробилин

– положительный результат.

Микроскопия осадка в полях зрения
Эпителий:



Плоский

– единичный.



Переходный

– единичный.



Почечный

– нет.

Лейкоциты

– единичные.

Эритроциты

– не обнаружены.

Цилиндры

– нет.

Соли

– ураты единичные.

Копрологическое исследование №16

Фамилия, И. О.

– Д.П.Г.

в учреждение ГКБ №1, отделение гастроэнтерологическое.

1. Макроскопическое исследование

Форма

_______________________

Наличиеслизи

– нет.

Консистенция

– оформлен.

Гноя

– нет.

Цвет

– коричневый.

Реакциянакровь

– отрицательна.

Запах

________________________

2. Химическое исследование



Реакция на стеркобилин

– положительная.

3. Микроскопическое исследование



Соединительная ткань

– нет.



Мышечные волокна

– нет.



Нейтральный жир

– нет.



Мыла

–нет.



Непереваренная растительная клетчатка

– нет.



Переваренная растительная клетчатка

– незначительное

количество.



Крахмал

–нет.



Лейкоциты

– единичные.



Эритроциты

– отсутствуют.

РЕЗУЛЬТАТЫ БИОХИМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Биохимический анализ крови

25.04.2014



Общийбелок

– 76,2 г/л.



Холестерин

– 4,47 ммоль/л.



Глюкоза

– 4,8 ммоль/л.



Диастазакрови

– 33,7 ед/л.



Мочевина

– 3,6 ммоль/л.



Биллирубинобщий

– 16,0 мкмоль/л,

прямой

– 5.3 мкмоль/л.



Фибриноген

– 3,3 г/л.

Фракционное зондирование желудка по методу Лепорского

Показатели Натощак

Базальная секреция

Остаток

капустный

сок, 200мл

Стимулируемая

секреция

Количеств
о в мл.

160,0

98 128

100

Цвет

серый

Запах

кислый

Желчь

Кровь

Слизь

+ +

Остатки
пищи

Свободная
HCL в
титр.ед.

Общая
кислотнос
ть в
титр.ед.

90 105

110 115

Молочная кислота отсутствует.

Базальнаясекреция

часовое

напряжение

356

мл.

Стимулированнаясекреция

: часовое напряжение 322 мл.

Микроскопия осадка желудочного сока.

Ядра лейкоцитов до 10 в поле зрения,

эритроциты свежие в небольшом количестве. Слизь в небольшом количестве.

Внутрижелудочная pH-метрия на аппарате « Гастроскан»

Для исследования кислотопродуцирующей функции желудка используют  pH-
зонд,   преобразующий   концентрацию   водородных   ионов   в   электрический
сигнал. Подготовленный к исследованию pH-зонд вводится в желудок через рот
или носовой ход до условных меток, позволяющих судить о месте нахождения
зонда. На первом этапе pH-метрии исследуют состояние кислотности натощак в
базальных   условиях   в   течение   30   мин.   Для   определения   функциональной
активности   секреторного   аппарата   желудка   применяют   раздражители:
пентагастрин, гистамин парентерально.
В зависимости от показателей pH, приняты оценки



0,9–2,0 гиперацидность



2,0–3,0 нормацидность



3,0–5,0 гипоацидность



более 5,0 анацидность

ВнутрижелудочнаяpH-метрия на аппарате «Гастроскан»

27.04.2014

БазальныйpH в течение 30 минут:



В антральном отделе желудка– 0.8 рН.



В теле желудка– 0.4 рН.



В кардиальном отделе желудка– 1.4 рН.

ЭГДС

23.04.2014

Акт   глотания   не   нарушен,   слизистая   глотки   розовая,   грушевидные   синусы
свободные,   вход   в   пищевод   в   виде   поперечной   щели.   Пищевод   свободно
проходим, складки продольные. Слизистая гиперемирована, умеренно отечная.
Подслизистые   вены   не   расширены.   Кардиальный   жом   не   смыкается,
расположен   на   41   см   от   резцов   на   уровне   ПОД.   Длина   пищевода   40   см   от
верхних   резцов,   до   проксимальных   верхушек   желудочных   складок.   Желудок
расправляется воздухом, в просвете умеренное количество слизи. Складки до
0,5   см.   Желудочные   поля   обычной   формы,   промежутки   не   расширены.
Слизистая   умеренно   гиперемирована.   Перистальтика   прослеживается.
Привратник   округлой   формы,   перистальтирует,   смыкается.   Просвет   ДПК
умеренно   деформирован.   Слизистая   гиперемирована,   отечная.   На   передней
стенке, дистальнее привратника на 1,0 см имеется язенный дефект до 0,6–0,8
см. в диаметре, вал воспаления выражен, дно выполнено фибрином. Складки
циркулярные.   В   просвете   светлая   желчь.   Продольная   складка  не   расширена.
БДС прикрыт поперечной складкой. Взят материал на Н.Pylori.
Заключение:   Поверхностный   гастрит.   Хроническая   язва   луковицы   ДПК.
Бульбит. Вторичный рефлюкс – эзофагит.

Результат цитологического исследования

Гиперплазия покровно-ямочного эпителия на фоне хронического воспаления

Helicobacterpylori обнаружен в большом количестве.

Данные рентгенологического обследования желудка.

Пищевод свободно проходим. Желудок удлинен, несколько опущен,
смещаемость его хорошая. Газовый пузырь четкий, складки слизистой желудка
прослеживаются на всем его протяжении, контуры эластичные. Перистальтика
желудка глубокая, симметричная. Луковица ДПК деформирована, резко
болезненна при пальпации, раздражена. Эвакуация бария из нее ускорена. На
передней стенке луковицы определяется язвенная "ниша", резко болезненная
при пальпации.

УЗС органов брюшной полости

10.05.2014

Печень:   размеры   не   увеличены,   косой   вертикальный   размер   правой   доли
13,2см. Нижний край не выступает из-под края реберной дуги. Контуры ровные,
эхогенность обычная. Структура однородная, звукопроводимость нормальная.
ЦДК:   интенсивность   кровотока   обычная.   Печеночные   вены   не   расширены.
Воротная   вена   1,1   см.   Желчные   протоки   не   расширены.   Холедох  до   0,3   см.
Очаговые изменения не обнаружены.
Желчный   пузырь:   размеры   5,8х2,0   см.Стенки   не   утолщены,   обычной
эхогенности. Полость анэхогенная.
Поджелудочная  железа:  размеры   не  увеличены.   Головка 2,1  см,  тело  1,1  см,
хвост 1,5 см. Контуры ровные. Эхогенность повышена. Структура однородная.
Очаговые изменения не обнаружены.Свободной жидкости в брюшной полости
нет.

ЭКГ

25.04.2014

Ритм синусовый. ЧСС 66 уд.в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Нарушение процессов реполяризации желудочков.

Контрольные вопросы по результатам обследования больного

Найдите, оцените и назовите отклонения от нормы со стороны:

1. Клинического анализа крови.
2. Клинического анализа кала.
3. Фракционного зондирования и РНметрии желудка.
4. Как можно оценить результаты эндоскопического исследования желудка?
5. Как нужно оценить результаты рентгенологического обследования

желудка?

6. Оцените результаты УЗИ органов брюшной полости. Какие обнаружены

отклонения от нормы?

На основании анализа результатов обследования сформулируйте диагноз
основного заболевания и его осложнений.

ЗАДАЧА №4

Паспортные данные

Ф. И. О.

– П.В.И.

Возраст

– 62 года.

Пол

– мужской.

Национальность

– русский.

Местоработы

– не работает.

Должность

– пенсионер.

Датапоступления

– 16 сентября 2014 года.

Поступил в плановом порядке, по направлению участкового врача Городской
поликлиники №1 г. Иркутска с диагнозом:

Цирроз печени вирусной этиологии,

декомпенсация.

STATUSPRAESENSSUBJECTIVUS

Жалобы при поступлении в стационар

Желтушность   кожных   покровов,   кожный   зуд,   потемнение   цвета
мочи,кашицеобразный стул. Увеличение живота в размерах.
Боли   в   правом   подреберье   постоянного   ноющего   характера,   не   связанные   с
приемом пищи, усиливающиеся при физической нагрузке.
Снижение аппетита, тошнота после еды, повышенная жажда. Прогрессирующее
снижение веса тела в течении последних 2-х лет.
Быстрая   утомляемость,   мышечная   слабость,   неустойчивость   настроения
(раздражительность   с   приступами   тоски   и   обреченности),   нарушение   ритма
сна, сонливость днем и бессонница по ночам, снижение памяти и внимания.

Anamnesismorbi

Считает себя больным с декабря 2012 года, когда впервые заметил пожелтение
кожи и слизистых, боли в правом подреберье, кожный зуд, потемнение мочи и
осветление   кала.   С   этими   жалобами   обратился   к   участковому   врачу,   был
направлен   на   обследование   в   инфекционную   больницу   с   диагнозом   острый
вирусный гепатит.
При   обследовании   в   инфекционной   больнице   был   впервые   выявлен
хронический вирусный гепатит В с исходом в цирроз печени, было назначено
лечение. В течение 3 месяцев принимал Эссенциале форте,Урсофальк желтуха
прошла,   общее   состояние   улучшилось.   В   течение   года   чувствовал   себя
удовлетворительно,   но   постепенно   стал   терять   в   весе,   появилась   общая
слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, ноющие боли в правом
подреберье,   не   связанные   с   приемом   пищи.   В   начале   сентября   2014   года

появилась   желтушность   кожных   покровов,   кожный   зуд,   потемнела   моча,
увеличился   в   размерах   живот.  Ухудшение   состояния   ни   с   чем   не   связывает.
Обратился   к   участковому   врачу,  был   обследован   в   поликлинике   №1.   После
обследования   был   направлен   на   стационарное   лечение   в
гастроэнтерологическое отделение.

Anamnesisvitae

Общие биографические сведения

. Родился 30.06.1952 года в г. Иркутске в

семье военнослужащего, был единственным ребенком в семье. Рос и развивался
в хороших материально бытовых условиях, успешно занимался спортом.

Трудовой анамнез.

После окончания средней школы поступил в Иркутское

ИВАИТУ по специальности летное дело, служил в иркутской авиации. В
настоящее время является пенсионером.

Бытовой анамнез.

Женился в 20-ти летнем возрасте, состоит в браке уже 42

года. Сыну 38 лет, дочери – 26 лет, живут отдельно от родителей. Проживает с
женой в 3-х комнатнойблагоустроенной квартире. Материальные условия
считает удовлетворительными. Питается дома, регулярно, 4 разав день,
старается соблюдать назначенную диету.

Перенесенные заболевания.

В детстве перенес детские инфекции: корь,

ветряную оспу, вирусный паротит. Перенес хирургические операции: в 1971 –
аппендэктомия; 1972 – оперирован по поводу паховой грыжи; 1975г –
оперирован правый коленный сустав по поводу разрыва мениска (неудачное
приземление после прыжка с парашютом)

Вредные привычки.

Курит по 0,5 пачки сигарет в день с 18 летнего возраста,

спиртными напитками не злоупотребляет. Семейный анамнез: родители умерли
от сердечно-сосудистых заболеваний: отец от инфаркта миокарда, мать от
острого нарушения мозгового кровообращенияв пожилом возрасте.

STATUSPRAESENSOBJECTIVES

Данные объективного обследования

Температура тела36, 8 градусов. Общее состояние больного средней степени
тяжести. Сознание ясное, но несколько заторможено, затрудняется вспоминатьи
оценивать прошлые события.Выражение лица спокойное. Положение в постели
активное, но предпочитает лежать, а не сидеть. Телосложение правильное.
Конституциональный тип по Черноруцкому нормостенический.Рост – 176 см,
вес – 63 кг. ИМТ – 22,1 кг/м

Кожные покровы имеют желтушный оттенок, сухие, тургор кожи снижен. На
передней поверхности грудной клетки, плечах, на животе видны «сосудистые
звездочки»,   следы   расчесов,   шелушение.   Ладони   красного   цвета   –
«печеночные».   Видны   послеоперационные   рубцы,   в   правой   подвздошной,   в
правой паховой областях, в области левого бедра и коленного сустава. Ногтевые
пластинки   выпуклые,   имеют   вид   «часовых   стекол»,   ровные,   с   поперечной

исчерченностью   с   желтушным   оттенком.Видимые   слизистые   полости   рта,
склеры   глаз   желтушного   цвета,   влажные,   чистые.Оволосение   по   мужскому
типу.  Волосы   тёмно-русые,   густые.   Подкожно   жировая   клетчатка   выражена
умеренно, равномерно. Толщина подкожно жировой складки на животе 2 см.
Периферических отеков нет. Подкожныевены голени не расширены.Мышечная
система   -развита   удовлетворительно,   тонус   мышц   ослаблен   (мышцы   при
пальпации   мягкие,   безболезненные).   Мышечная   система   –   3   балла.   При
аускультации   легких   выслушивается   ослабленное   везикулярное   дыхание,
побочных дыхательных шумов нет.Границы относительной сердечной тупости
в   пределах   нормы.   При   аускультации   сердца   сердечные   тоны   ритмичные,
достаточной   громкости,   число   сердечных   сокращений   80   ударов   в   минуту,
соотношение громкости тонов в точках аускультации сердца нормальное. АД –
120/70 ммрт.ст.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта:зубных протезов нет, количество

зубов – 27, редкие с наличием зубного камня. Видимые слизистые полости рта с
желтушным оттенком, язык красного цвета, не увеличен, покрыт желтоватым
налетом, умеренно влажный, сосочкисглажены.Осмотр живота: форма живота,
в   положении   стоя   –   округлая,   пупок   сглажен.   В   положении   лежа   живот
принимает форму живота «лягушки». Перкуторно в боковых отделах живота
определяется тупой перкуторный звук, который становится тимпаническим при
повороте больного на бок. Симптом флюктуации положительный. Окружность
живота 92 см, живот симметричен, принимает активное участие в акте дыхания.
На передней брюшной стенке видныподкожные вены. В правой подвздошной
области   виден   тонкий   послеоперационный   рубец   после   аппендэктомии.   При
поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, по
белой   линии   живота   определяется   расхождение   прямых   мышц,   грыжевых
выпячивании в этой области не обнаруживается. При глубокой методической
скользящей пальпации живота по Образцову -Стражеско, пальпируются отделы
толстого   кишечника   нормальных   размеров,   эластичные   безболезненные.При
глубокой   пальпации   живота   в   зонах   Шоффара,   Губергрица,   Мейо-Робсона
болезненности   нет,правосторонний   и   левосторонний   Френикус   симптомы
отрицательны.Область правого подреберья видимо не изменена. Перкуторные
размеры   печени   по   Курлову   увеличены:   13–12–12см.   При   глубокой
бимануальной   пальпации   печень   в   правом   подреберье   не   пальпируется,
пальпация   правого   подреберья   безболезненна.   При   глубокой   скользящей
пальпации,   в   точке   Роже,   желчный   пузырь   не   пальпируется,   пальпация   его
безболезненна.   Перкуссия   селезенки   по   левой   задней   подмышечной   линии:
верхняя   граница   в  VIII  межреберье,   нижняя   граница   в  XII  межреберье,
передняя   граница   селезеночной   тупости   определяется   кнаружи   от
переднейаксилярной   линии.   При   глубокой   бимануальной   пальпации   в
положении   на   правом   боку,   селезенка   пальпируется   в   левом   подреберье,
плотной консистенции, безболезненная.
При аускультации живота – прослушиваются редкие кишечные шумы.

Контрольные вопросы по данным субъективного и объективного

обследования больного

Какие клинические синдромы выявленыпри расспросе больного?

Как можно оценить характер течения настоящего заболевания?

Какие факторы риска настоящего заболевания выявлены в истории
жизнибольного?

Какие отклонения от нормы выявлены при объективном обследовании
больного?

Составьте план обследования больного.

План обследования больного

Клинические лабораторные исследования (общий анализ крови, анализ
кала).

Биохимические методы исследования: трансаминазы, билирубин крови,
холестерин, сахар крови, электролиты крови(К, Na), общий белок и
белковые фракции, липаза крови, амилаза панкреатическая, креатинин
крови, мочевина, щелочная фосфотаза, гамма-глютамилтрансфераза,
МНО, ПТИ.

Иммунологоческие методы исследования, сывороточные маркеры
вирусного гепатита В,С,D,G.

Инструментальные методы исследования. (ЭГДС, УЗС брюшной
полости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Полный гематологический анализ

17.09.2014

Enql

Результат

Норма

Флаг

Эритроциты

RBC

3,35

3.5–5.00
Х10/12/л

снижен

Гемоглобин

HСB

117

120.00–
157.00г/л

снижен

Гематокрит

HСT

35.00–44.00% снижен

Средний объем
эритроцита

MСV

103

80.00–
95.00фл

повышен

Среднее
содержание
гемоглобина

MСH

27.00–33.00пг повышен

Средняя
концентрация

MCHC

32.00–
36.00г/дл

повышен

гемоглобина
Лейкоциты

WBC

3.8

4.00-
8.90х10/9/л

снижено

Нейтрофилы
палочкоядерные

WEUT%

1.00–6.00%

Нейтрофилы
сегментоядерные

WEUT%

40–70.00%

Эозинофилы

0.50–5.50%

Базофилы

=1.50%

Лимфоциты

LYM%

20.00–42.00% повышены

Моноциты

MXD

3.00–12.00%

Нейтрофилы,абс
.

WEUT

1.97

1.80–
6.00х10/9/л

Лимфоциты, абс. LYM

3.5

1.20–
3.50х10/9/л

Моноциты, абс.

MXD

1.1

0.20–
1.2х10/9/л

Тромбоциты

PLT

190

180.00–
380.00х10/9/л

СОЭ

3.00–16.00
мм\мин

повышена

АНАЛИЗ МОЧИ

Дата взятия биоматериала

– «17» сентября 2014

Фамилия

И. О.

– П.В.И.

Возраст

– 62 года.

Учреждения ГКБ№1 отделение гастроэнтерологическое, палата208
Медицинская карта№1568

Физико-химические свойства

Количество

– 105мл.

Цвет

– темно коричневый.

Прозрачность

– прозрачная.

Относительнаяплотность

–1016.

Реакция

– кислая.

Белок

– нет.

Глюкоза

– нет.

Реакциянабилирубин

– положительная.

Реакциянауробилин

– положительная.

Кетоновыетела

– отсутствуют.

Микроскопия осадка в полях зрения:
Эпителий

Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 13