содержание .. 27 28 29 30 ..

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 29

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

428 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

частотой пульса (обычно более 110 в минуту) и очень низкой пико-

вой скоростью выдоха.

По мере утяжеления обострения хрипы могут прекратиться. Паци-

ентам следует дать кислород 40-60% (если есть возможность; см.

также раздел 1.1.3). Также следует ввести сальбутамол через небу-

лайзер. При отсутствии небулайзера - сальбутамол 100 мкг. Аэро-

зольные ингаляции можно повторить 10-20 раз, предпочтительно

использование спейсера большого объема. Пациентам также сле-

дует ввести кортикостероид; взрослым - преднизолон 30-60 мг

внутрь или гидрокортизон 200 мг (предпочтительно в виде натрия

сукцината) внутривенно; детям - преднизолон 1-2 мг/кг внутрь

(1-4 года - максимально 20 мг, 5-15 лет - максимально 40 мг) или

гидрокортизон 100 мг (предпочтительно в виде натрия сукцината)

внутривенно; если у пациента рвота - предпочтителен парентераль-

ный путь для введения первой дозы.

При неадекватном ответе следует рассмотреть возможность введения

ипратропия бромида или комбинации фенотерол+ипратропия бромид

через небулайзер. У большинства пациентов нет пользы от дополни-

тельного внутривенного введения аминофиллина или парентерального

введения бета₂-агониста; оба вызывают больше побочных эффектов,

чем бета₂-агонисты при небулизации. Тем не менее для некоторых па-

циентов, которые не принимали теофиллин, может оказаться эффек-

тивной медленная внутривенная инфузия аминофиллина.

Использование эпинефрина (адреналина) (см. раздел 3.1) в лечении

астмы в целом было заменено использованием селективных агонис-

тов бета₂ -адренорецепторов.

Никогда не следует откладывать лечение для проведения исследо-

ваний, вводить пациентам седативные средства и, кроме того, сле-

дует помнить о возможности развития пневмоторакса. Пациентам,

состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на лечение,

может потребоваться искусственная вентиляция легких.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

■

При хронической обструктивной болезни легких

(хронический

бронхит и эмфизема) эффективны ингаляции агонистов бета₂-ад-

ренорецепторов, используемые по потребности, или при более тяже-

лой обструкции дыхательных путей - ингаляции антихолинергичес-

ких (антимускариновых) бронходилататоров или и тех, и других при

необходимости. Хотя многие пациенты лечатся ингаляционными

кортикостероидами, их роль в лечении хронической обструктивной

болезни легких в настоящее время окончательно не ясна. Пробное

лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов или

кортикостероидами внутрь рекомендуется для пациентов с умерен-

ной обструкцией дыхательных путей для определения степени обра-

тимости обструкции и верификации диагноза астмы.

Длительная терапия кислородом увеличивает выживаемость у неко-

торых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 429

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

430 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 431

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

432 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 433

Ниже приводятся Российские рекомендации по ведению пациентов

с ХОБЛ.

ХОБЛ - хроническое воспалительное заболевание легких, возникающее,

как правило, у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов

риска, чаще всего курения, протекающее с преимущественным поражением

дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формировани-

ем эмфиземы.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, не полностью обра-

тимым, которое вызывается воспалительной реакцией, отличной от бронхи-

альной астмы и присутствующей вне зависимости от тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением

мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с

исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

ХОБЛ связана не только с повреждением легких, но и с системными про-

явлениями.

В настоящее время ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно

предупредить и лечить.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии.

Медикаментозное лечение.

Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитики. Пред-

почтительна ингаляционная терапия. При всех стадиях ХОБЛ необходимо:

исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной

вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности. Антихо-

линергические препараты (АХП) признаны средствами выбора для лечения

данного заболевания: тиотропия бромид (ТБ) или ипратропия бромид (ИБ).

Не рекомендуется регулярное применение бета₂-агонистов короткого дейс-

твия в качестве монотерапии при ХОБЛ.

Бронходилататоры длительного действия (ТБ, бета₂-агонисты длительного дейс-

твия или их сочетание) являются препаратами первой линии для лечения боль-

ных со стабильным течением ХОБЛ, начиная со среднетяжелого течения забо-

левания. Наиболее оптимальной представляется комбинация ТБ и формотерола.

Ценность ТБ для лечения больных ХОБЛ, особенно с тяжелым течением забо-

левания, увеличивается и за счет порошковой формы доставки лекарственного

средства ХандиХалера^®. Бронходилататоры короткого действия применяются у

больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выражен-

ности симптоматики и при ограничении физической активности.

Бронхолитическая терапия через небулайзер на дому проводится при назначе-

нии высоких доз бронхолитиков (тяжелое состояние больного), при отсутс-

твии необходимого сотрудничества с больным, невозможности применения

дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении больным небу-

лайзера. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной тера-

пии нужен мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед с продолжением не-

булайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей.

Показание для назначения ингаляционных глюкокортикоидов - необходи-

мость вызвать регресс клинических симптомов и улучшить самочувствие у

больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ. Ингаляционная терапия

глюкокортикоидами рассматривается в качестве дополнения к применяемым

регулярно бронхолитическим препаратам длительного действия и показана

больным с ОФВ₁ менее 50% от должного (тяжелое/крайне тяжелое течение

ХОБЛ), повторными обострениями заболеваниями, требующими приема хотя

бы 1 раз в год антибиотиков и оральных ГКС, и при ухудшении самочувствия.

При назначении ингаляционных глюкокортикостероидов необходимо убедить-

ся, что пациент способен правильно пользоваться ингаляторами. По возмож-

ности следует рекомендовать комбинированную ингаляционную терапию.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

434 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

Оценка эффективности терапии и качества жизни пациента:

Помогает ли Вам лечение?

Легко ли Вы дышите в любой ситуации?

Можете ли Вы выполнять в настоящее время ту работу, которую раньше не

могли делать или делаете ли Вы ее быстрее?

Испытываете ли Вы затруднение дыхания при выполнении работы, которую

ранее выполняли свободно?

Улучшился ли Ваш сон?

На основании ответов пациентов ХОБЛ можно оценить эффективность ле-

чения и состояние качества жизни пациента.

Применение N-ацетилцистеина в суточной дозе 600-1200 мг в течение 3-6

мес у больных с ХОБЛ с вязкой мокротой способствует снижению числа

обострений ХОБЛ.

Длительная терапия кислородом увеличивает выживаемость у некоторых па-

циентов с ХОБЛ.

Медикаментозные схемы лечения больных ХОБЛ вне обострения заболевания

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 435

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В АМБУЛАТОРНЫХ

УСЛОВИЯХ

Медикаментозное лечение

Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.

При легком обострении заболевания (усиление кашля, увеличение коли-

чества отделяемой мокроты) необходимо увеличить дозу и/или кратность

приема бронхолитических ЛС.

• Если не применялись ранее, то добавляются АХП. Предпочтение отдают

ингаляционным комбинированным бронходилататорам (АХП + бета₂-аго-

нисты короткого действия).

• При невозможности (по разным причинам) применения ингаляционных

форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назна-

чение теофиллина.

• При бактериальной природе обострения ХОБЛ (усиление кашля с гной-

ной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание)

показано назначение амоксициллина или макролидов

(азитромицина,

кларитромицина).

• При среднетяжелом обострении (усиление кашля, одышки, увеличение

количества отделяемой мокроты гнойного характера, повышение темпера-

туры тела, слабость и недомогание) наряду с усилением бронхолитической

терапии назначают защищенные аминопенициллины: амоксициллин/кла-

вуланат (ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II поколения (це-

фуроксима аксетил), или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.

• Системные ГКС назначают параллельно с бронхолитической терапией в

суточной дозе 0,5 мг/кг/сут, но не менее 30 мг преднизолона в день или

другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с после-

дующей отменой.

Показания для госпитализации:

• усиление тяжести клинических проявлений (например, внезапное разви-

тие одышки в покое);

• исходно тяжелое течение ХОБЛ;

• появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности ды-

хательной и сердечной недостаточности (цианоз, периферические отеки);

• отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухуд-

шение состояния пациента на фоне лечения;

• тяжелые сопутствующие заболевания;

• впервые возникшее нарушение сердечного ритма;

• необходимость в проведении дифференциальной диагностики с другими

заболеваниями;

• пожилой возраст больного с отягощенным соматическим статусом;

• невозможность лечения в домашних условиях.

Схема лечения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях.

Обучение больных. Необходимо проверить технику применения ингаляторов.

Применение бета₂-агониста короткого действия (сальбутамол, фенотерол)

и/или ИБ, или комбинация бета₂-агониста короткого действия и ипратро-

пия бромида при помощи спейсера 2-4 дозы или небулайзера 2 мл «по

требованию».

Кортикостероиды:

преднизолон 30-40 мг/сут внутрь в течение 10-14 дней;

обсудить возможность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов,

(в зависимости от тяжести течения ХОБЛ).

Антибиотики могут быть использованы у больных при появлении гнойной

мокроты и/или увеличении ее количества. Выбор антибиотиков может осно-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

436 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

вываться на результатах бактериологического исследования мокроты. Про-

должительность антибактериальной терапии 10-14 дней.

Применяются амоксициллин 500 мг три раза в день, цефалоспорины II по-

коления (цефуроксима аксетил 750 мг 2 раза в день), доксициклин 200 мг 1

раз в день, макролиды (азитромицин 500 мг 1 раз в день 3 дня, кларитроми-

цин 500 мг 2 раза в день). При отсутствии эффекта от первоначально назна-

ченной антибактериальной терапии рекомендуется амоксициллин/клавула-

нат 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день (в частности, при местной

распространенности β-лактамаз), респираторные фторхинолоны (левофлок-

сацин 500 мг 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг 1 раз в день).

АГОНИСТЫ БЕТА₂-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ

(СТИМУЛЯТОРЫ БЕТА₂-АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ)

■

Адренорецепторы в бронхах представлены в основном бета₂-типом

и их стимуляция вызывает расслабление бронхиальной мускулату-

ры. К агонистам бета₂-адренорецепторов относятся сальбутамол и

фенотерол. В настоящее время в Российской Федерации широкое

применение нашли ингаляционные стимуляторы бета₂-адреноре-

цепторов длительного действия салметерол и формотерол.

При ингаляционном введении сальбутамола (100-200 мкг) эффект

продолжается до 4 ч, что позволяет его использовать как для ле-

чения (см. таблицы), так и для профилактики астмы. Сальбутамол

также можно использовать для приема внутрь в дозе 2-4 мг до 4

раз в день, но это менее эффективно и вызывает больше побочных

эффектов. Его также можно вводить парентерально при тяжелом

бронхоспазме.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВСЕХ АГОНИСТОВ БЕТА₂-АДРЕНОРЕ-

ЦЕПТОРОВ. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой

системы (аритмии, тахикардия) характерны для сальбутамола, но

при ингаляционном введении они редки. Результатом терапии аго-

нистами бета₂-адренорецепторов может быть гипокалиемия. Особая

осторожность требуется при тяжелой астме, так как этот эффект

может быть потенциирован одновременным лечением ксантинами

(например, теофиллином), кортикостероидами, диуретиками и ги-

поксией. Необходимо мониторировать концентрации калия в плаз-

ме при тяжелой астме.

КСАНТИНЫ

■

К ксантинам относятся теофиллин и аминофиллин. Они расслабля-

ют гладкие мышцы бронхов, купируя бронхоспазм, и также стиму-

лируют дыхание. Всасывание теофиллина из желудочно-кишечного

тракта обычно быстрое и полное. Он метаболизируется в печени, но

его период полувыведения существенно варьирует при определен-

ных состояниях, таких как печеночная и сердечная недостаточность,

при одновременном введении некоторых лекарственных средств

(см. прил. 1) и при действии таких факторов, как возраст, курение,

прием алкоголя. Изменения периода полувыведения важны, потому

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 437

что теофиллин характеризуется узким интервалом между терапевти-

ческими и токсическими дозами. Некоторые пациенты испытывают

тошноту и диарею при введении терапевтических доз, а при превы-

шении рекомендуемого уровня концентраций в плазме - 10-20 мг/л

(55-110 микромоль/литр) - аритмии и судороги, которые могут при-

вести к смерти. Поэтому рекомендуется мониторинг концентрации

препарата в плазме. Теофиллин используется для лечения хроничес-

кой астмы обычно в виде таблеток модифицированного высвобож-

дения, которые обеспечивают адекватные концентрации в плазме до

12 ч. Теофиллин используется в дополнение к терапии агонистами

бета₂-адренорецепторов или кортикостероидами, когда необходима

дополнительная бронходилатация, но риск побочных эффектов при

совместном применении с агонистами бета₂-адренорецепторов уве-

личивается (см. выше). Препараты теофиллина модифицированного

высвобождения, назначаемые единой дозой на ночь, эффективны

при контроле ночной астмы и утренних хрипов.

Всасывание различных препаратов теофиллина модифицированно-

го высвобождения существенно варьирует, поэтому важно, чтобы

пациент получал препарат одной и той же марки.

Парентерально теофиллин вводят в виде аминофиллина (смесь те-

офиллина и этилендиамина), который в 20 раз лучше растворяется

в воде, чем чистый теофиллин. Он вводится внутривенно медленно

при тяжелых приступах астмы.

КОРТИКОСТЕРОИДЫ

■

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Ингаляционные кор-

тикостероиды, такие как беклометазон, являются самыми эффектив-

ными противовоспалительными средствами для лечения астмы. Они

рекомендованы для длительного контроля астмы у пациентов, ис-

пользующих агонисты бета₂-адренорецепторов более 1 раза в день.

Регулярное применение ингаляционных кортикостероидов снижает

риск обострений астмы.

Кортикостероиды следует применять регулярно, чтобы получить

максимальную пользу. Контроль симптомов обычно достигается к

3-7-му дню лечения. Длительное применение высоких доз инга-

ляционных кортикостероидов используется для лечения тяжелой

персистирующей астмы, так как они уменьшают потребность в дли-

тельном употреблении пероральных кортикостероидов и вызывают

меньше системных побочных эффектов.

Местные побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов:

орофарингеальный кандидоз, дисфония и кашель, проявляющийся

иногда как следствие раздражения верхних дыхательных путей. Ис-

пользование спейсеров уменьшает их депонирование в ротоглотке

и тем самым частоту развития кандидоза. Риск развития системных

эффектов ингаляционных кортикостероидов невелик и зависит от

дозы и силы кортикостероида, так же, как и от биодоступности

и периода полужизни в плазме его всосавшейся части. Системные

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

438 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

эффекты очень редки и включают истончение кожи и легкое появ-

ление синяков, несколько повышенный риск глаукомы и катарак-

ты, угнетения надпочечников, снижения костного метаболизма и

задержки роста у детей.

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ. Кортикостероиды для при-

ема внутрь (разделы 3.1 и 18.1) могут использоваться в качестве

«максимальной терапии» для достижения контроля астмы или в

качестве короткого «спасательного» курса на любой стадии обост-

рения. Длительная терапия кортикостероидами для приема внутрь

может потребоваться для контроля тяжелой персистирующей аст-

мы, но их использование ограничено риском серьезных побочных

эффектов. В этих случаях следует продолжать высокие дозы ингаля-

ционных кортикостероидов так, чтобы потребность в приеме перо-

ральных препаратов была сведена к минимуму. При приеме внутрь

всю суточную дозу следует назначать утром, чтобы уменьшить на-

рушения циркадного ритма секреции кортизола. Дозу всегда следу-

ет подбирать так, чтобы это была минимальная доза, позволяющая

контролировать симптомы.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ (АНТИМУСКАРИНОВЫЕ)

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

■

Ипратропий может обеспечить кратковременное облегчение при

хронической астме, но короткодействующие бета₂-агонисты ра-

ботают более быстро. Ипратропий также используется в качестве

бронходилататора при хронической обструктивной болезни лег-

ких (ХОБЛ). В Российской Федерации в лечении ХОБЛ широко

используется антихолинергический бронходилататор длительного

действия тиотропий.

Раствор для инъекций 1% (концент-

■ Сальбутамол*

рат для приготовления раствора для

Сальбутамол - типичный предста-

инфузий 10 мг/мл).

витель агонистов бета₂-адренорецеп-

Аэрозоль для ингаляций

(ингалятор

торов.

под давлением), сальбутамол (в виде

После применения ингаляционных

сульфата)

[рекомендованы ВОЗ]

форм начало эффекта - через 5 мин,

100 мкг/доза - баллончик под давле-

максимум - через 30-90 мин, про-

нием - дозирующий ингалятор.

должительность - 3-6 ч.

Раствор для небулайзера, сальбутамол

Таблетки, сальбутамол

(в виде

(в виде сульфата) 1 мг/мл, 5 мг/мл,

сульфата), 2, 4 мг

[рекомендованы

ампулы 20 мл [рекомендован ВОЗ].

ВОЗ].

Порошок для ингаляций дозированный,

Таблетки, покрытые оболочкой, саль-

250 мкг/доза.

бутамол 0,006 г.

Сироп, сальбутамол (в виде сульфата

Показания

2 мг/5 мл) [рекомендовано ВОЗ, в

Профилактика и лечение астмы.

России не зарегистрирован].

Инъекции

(раствор для инъекций),

С осторожностью

сальбутамол

(в виде сульфата)

Гипертиреоз, недостаточность ми-

мкг/мл, ампула 5 мл) [рекомендова-

окарда, аритмии, предрасположен-

ны ВОЗ].

ность к удлинению QT-интервала,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 439

гипертензия, беременность (но при-

можно увеличить до 5 мг, следует

менение возможно; см. также выше);

оценить возможность назначения

кормление грудью (прил. 3); сахар-

альтернативной терапии; детям до 18

ный диабет - особенно внутривенное

мес - клиническая эффективность

введение

(следует мониторировать

не определена (может развиться пре-

уровень глюкозы плазмы; имеются

ходящая гипоксемия - рассмотреть

сообщения о развитии кетоацидоза).

введение кислорода).

Взаимодействия: см. прил. 1.

Порошок для ингаляций: взрослым

Частое применение сальбутамола

вводят при помощи дискового ин-

может привести к усилению брон-

галятора

(циклохалера). Для купи-

хоспазма, внезапной смерти, в связи

рования приступа - однократно; для

с чем между приемами очередных

предотвращения бронхоспазма - 3-

доз препарата необходимо делать пе-

4 раза в сутки. Разовая доза - 200-

рерывы в несколько часов (6 ч).

400 мкг. Суточная доза - 0,8-1 мг;

при необходимости доза может быть

Дозирование

увеличена до 1,2-1,6 мг.

Хроническая астма (когда ингаляции

Побочные эффекты

неэффективны), внутрь, взрослым

2-4 мг 3 или 4 раза в день; у неко-

Гипокалиемия после введения боль-

торых пациентов до максимальной

ших доз (см. выше); аритмии, та-

дозы 8 мг 3 или 4 раза в день; детям

хикардия, периферическая вазоди-

до 2 лет 100 мкг/кг 4 раза в день, 2-6

латация, мелкоразмашистый тремор

лет

- 1-2 мг 3-4 раза в день, 6-12

(обычно рук), судороги, головная

лет - 2 мг 3-4 раза в день.

боль, бессонница, нарушения пове-

Острый приступ тяжелого бронхо-

дения у детей; реакции гиперчувстви-

спазма, внутривенно медленно, взрос-

тельности, включая парадоксальный

лым 250 мкг, при необходимости

бронхоспазм, уртикария и ангионев-

повторить.

ротический отек; умеренная боль

Купирование острого бронхоспазма,

при внутримышечном введении.

ингаляции аэрозоля, взрослым 100-

200 мкг (1-2 вдоха); детям 100 мкг

■ Беклометазона дипропионат*

(1 вдох), при необходимости увели-

чивая до 200 мкг (2 вдоха); внутри-

Беклометазона дипропионат

- ти-

мышечно или подкожно, взрослым

пичный представитель кортикосте-

500 мкг, повторяя каждые 4 ч при

роидов.

необходимости.

Аэрозоль для ингаляций (ингалятор под

Профилактика бронхоспазма физи-

давлением), беклометазона дипропи-

ческого усилия, ингаляции аэрозо-

онат 50, 100 мкг/доза, дозирующий

ля, взрослым 200 мкг (2 вдоха); детям

ингалятор

(стандартный ингалятор);

100 мкг (1 вдох), увеличивая до 200 мкг

250 мкг/доза, дозирующий ингалятор

(2 вдоха) при необходимости.

(высокодозный ингалятор). [Рекомен-

Хроническая астма (как дополнение

дованы ВОЗ].

в ступенчатой терапии), ингаляции

Капсулы с порошком для ингаляций

аэрозоля, взрослым 100-200 мкг (1-

200, 400 мкг/доза.

2 вдоха) до 3-4 раз в день; детям

Беклометазона дипропионат ЭКО

100 мкг (1 вдох) 3-4 раза в день,

«Легкое дыхание», активируемый вдо-

увеличивая до 200 мкг (2 вдоха) 3-

хом 100 мкг/доза, дозирующий инга-

4 раза в день при необходимости.

лятор

(стандартный ингалятор);

250

Тяжелая острая астма или хроничес-

мкг/доза, дозирующий ингалятор (вы-

кий бронхоспазм, не поддающийся

сокодозный ингалятор) в комплекте со

обычной терапии, ингаляции раство-

спейсером «Optimizer» (объем 50 мл).

ра через небулайзер, взрослым и де-

Ингалятором «Легкое дыхание» могут

тям старше 18 мес, 2,5 мг, повторяя

пользоваться дети старше 6 лет.

до 4 раз в день; при необходимости

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

440 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

Показания

катаракта

(при высоких дозах, но

реже, чем при системном введении

Хроническая астма, не контролиру-

кортикостероидов); парадоксальный

емая агонистами бета₂-адренорецеп-

бронхоспазм

- следует прекратить

торов короткого действия.

терапию и назначить альтернативное

С осторожностью

лечение (в легких случаях возможна

профилактика ингаляцией агониста

См. выше; активный или латентный

бета₂ -адренорецепторов или перехо-

туберкулез; системное введение мо-

дом с ингаляций аэрозоля на инга-

жет быть необходимым в периоды

ляции порошка); редко - уртикария,

стресса или в случаях, когда брон-

сыпь, ангионевротический отек.

хиальная обструкция или слизь пре-

пятствуют проникновению препара-

Риск развития кандидоза

та к нижним отделам дыхательных

можно уменьшить использо-

путей; не использовать для купи-

ванием спейсеров (см. выше);

рования острых приступов (эффект

КАНДИ-

развивается постепенно, обычно

полоскание ротовой полости

ДОЗ

через 5-7 дней курсового примене-

водой после ингаляции мо-

ния); следует мониторировать рост

жет помочь в профилактике

детей, длительно получающих тера-

кандидоза.

пию, - при замедлении роста пере-

смотреть терапию.

■ Теофиллин и аминофиллин

Дозирование

Аминофиллин - типичный предста-

Хроническая астма, ингаляции аэ-

витель ксантиновых бронходилата-

розоля

(стандартный ингалятор),

торов.

взрослым

200 мкг дважды в день

Таблетки, теофиллин 100 мг [рекомен-

или 100 мкг 3-4 раза в день (в бо-

дованы ВОЗ], аминофиллин, 150 мг.

лее тяжелых случаях, первоначаль-

Таблетки модифицированного (про-

но 600-800 мкг в день); детям 50-

лонгированного) высвобождения, тео-

100 мкг 2-4 раза в день или 100-

филлин 100, 200, 300 мг.

200 мкг дважды в день.

Капсулы пролонгированного действия,

Хроническая астма, ингаляции аэ-

теофиллин 200, 350 мг.

розоля

(высокодозный ингалятор),

Суппозитории ректальные, теофил-

взрослым 500 мкг дважды в день

лин 200 мг.

или 250 мкг 4 раза в день; при необхо-

Инъекции

(раствор для инъекций),

димости можно увеличить до 500 мкг

аминофиллин 25 мг/мл, ампула 10 мл

4 раза в день; детям не рекоменду-

[рекомендованы ВОЗ].

ется.

Раствор для внутривенного введения,

При применении беклометазона ди-

эуфиллин 24 мг/мл, раствор для внут-

пропионата ЭКО «Легкое дыхание»

римышечного введения 240 мг/мл.

суточная доза ингаляционного кор-

Показания

тикостероида уменьшается в 2 раза

по сравнению с суточной дозой бек-

Бронхиальная астма, включая ночную

лометазона дипропионата, приме-

астму; тяжелая астма, обострение.

няемого при помощи стандартного

Противопоказания

ингалятора.

Порфирия; гиперчувствительность к

Побочные эффекты

этилендиамину (для аминофиллина),

Орофарингеальный кандидоз, ка-

геморрагический инсульт, кровоиз-

шель и дисфония

(обычно толь-

лияние в сетчатку глаза.

ко при высоких дозах); угнетение

С осторожностью

надпочечников, замедление роста

у детей и подростков, нарушение

Заболевания сердца, гипертензия,

костного метаболизма, глаукома и

гипертиреоз, язвенная болезнь, эпи-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 441

лепсия, печеночная недостаточность

Пациентам, получаю-

(прил.

5), беременность

(прил.

2),

щим теофиллин внутрь

кормление грудью (прил. 3), пожи-

(или аминофиллин), не

лые, лихорадка; курильщикам могут

следует назначать ами-

потребоваться большие дозы или

более частые приемы; доброкачест-

ОБРАТИТЕ

нофиллин внутривенно,

венная гиперплазия предстательной

ВНИМАНИЕ

только при возможнос-

железы, детский возраст (до 3 лет,

ти определения кон-

для пролонгированных пероральных

центрации теофиллина

форм - до 12 лет). Взаимодействия:

в плазме для подбора

см. прил. 1.

дозы.

Дозирование

Побочные эффекты

Бронхиальная астма, внутрь (в виде

Тошнота и другие нарушения со сто-

таблеток), взрослым и детям старше

роны желудочно-кишечного тракта,

12 лет, 100-200 мг 3-4 раза в день

беспокойство, тревога, тремор, серд-

после еды; внутрь (в виде таблеток

цебиение, головная боль, бессонни-

модифицированного

(пролонгиро-

ца, головокружение; судороги, арит-

ванного) высвобождения) взрослым

мии и гипотензия - особенно при

300-450 мг каждые 12 ч.

быстром внутривенном введении;

Ночная астма, внутрь (в виде таб-

уртикария, эритема и эксфолиатив-

леток модифицированного высво-

ный дерматит как результат гипер-

бождения), взрослым всю суточную

чувствительности к этилендиамину

дозу, соответствующую потребности,

(компонент аминофиллина).

однократно на ночь.

■

Натрия кромогликат

Концентрации теофил-

Натрия кромогликат

- представи-

лина в плазме, обеспе-

тель противоастматических лекарс-

чивающие оптимальный

твенных средств. [Исключен из Мо-

ответ,

10-20 мг/л

(55-

дельного перечня ВОЗ пересмотра

110 мкмоль/л); узкий

2005 г.].

интервал между тера-

Аэрозоль для ингаляций

(ингалятор

ОБРАТИТЕ певтической и токсичес-

под давлением), натрия кромогликат

ВНИМАНИЕ кой дозами; см. выше;

5 мг/доза, дозирующий ингалятор.

диапазон концентраций

Капсулы, кромоглициевая кислота

100 мг.

5-15 мг/л

(27,5-82,5

Капсулы с порошком для ингаляций,

мкмоль/л) обеспечивает

кромоглициевая кислота 20 мг.

клинический эффект и

Раствор для ингаляций, кромоглицие-

меньшее число побочных

вая кислота 10 мг/мл.

эффектов.

Показания

Тяжелая астма, обострение (ранее не

Профилактика астмы; профилактика

леченная теофиллином), внутривен-

астмы физического усилия.

но медленно (в течение как минимум

20 мин), взрослым и детям 5 мг/кг;

Противопоказания

для поддержания эффекта - внутри-

Беременность (I триместр). Детский

венная инфузия, взрослым 500 мкг/

возраст (до 5 лет - для ингаляцион-

кг/ч; детям 6 мес - 9 лет, 1 мг/кг/ч,

ного применения в виде аэрозоля, до

10-16 лет, 800 мкг/кг/ч, подобрать в

2 лет - для капсул с порошком для

соответствии с концентрацией тео-

ингаляций и раствора для ингаляци-

филлина в плазме.

онного применения).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

442 • Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему

С осторожностью

Дозирование

Беременность (можно использовать;

Не рекомендуется для экстренного ку-

см. выше и прил. 2); кормление гру-

пирования приступа удушья (бронхо-

дью (прил. 3).

литический эффект развивается позд-

нее, чем у бета-адреностимуляторов).

Дозирование

Бронхиальная астма или хроничес-

Профилактика астмы и астмы физи-

кая обструктивная болезнь легких,

ческого усилия, ингаляции аэрозо-

ингаляции аэрозоля, взрослым 20-

ля, взрослым и детям 10 мг 4 раза в

40 мкг, в начале лечения до 80 мкг

день, увеличивать в тяжелых случаях

единой дозой, 3-4 раза в день; детям

или в периоды повышенного риска

до 6 лет 20 мкг 3 раза в день, 6-12

до 6-8 раз в день; дополнительные

лет 20-40 мкг 3 раза в день.

дозы можно принимать перед физи-

Раствор для ингаляций: взрослым при

ческой нагрузкой; при достижении

ХОБЛ - 250-500 мкг, при астме -

стабилизации возможно снижение

500 мкг 3-4 раза в день. Детям от 5

дозы до поддерживающей - 5 мг 4

до 12 лет - 125-250 мкг

3-4 раза в

раза в день.

день. Бронходилатирующий эффект

развивается через 5-15 мин, дости-

Побочные эффекты

гает максимума через 1-2 ч и про-

Кашель, преходящий бронхоспазм,

должается до 6 ч (иногда - до 8 ч).

сухость во рту, аллергические ре-

Побочные эффекты

акции, задержка мочи, нарушение

функции почек.

Иногда - сухость во рту; редко - за-

держка мочи, запоры, повышение

■ Ипратропия бромид*

вязкости мокроты.

Аэрозоль для ингаляций (ингалятор под

■ Будесонид

давлением), ипратропия бромид 20 мкг,

дозирующий ингалятор.

Представитель глюкокортикоидов.

Капсулы с порошком для ингаляций

Порошок для ингаляций, 200 мкг/доза;

40 мкг/доза.

100 доз.

Капсулы с порошком для ингаляций

Показания

200, 400 мкг/доза.

Бронхиальная астма (легкой и сред-

Суспензия для ингаляций дозирован-

ней степени тяжести), особенно с со-

ная, 50, 250 мкг/мл.

путствующими заболеваниями ССС;

Раствор для ингаляций, 200, 500 мкг/мл.

ХОБЛ - хроническая обструктивная

Показания

болезнь легких.

Бронхиальная астма, для снижения

Противопоказание

дозы пероральных кортикостерои-

Гиперчувствительность, беременность

дов или полной их замены на инга-

(I триместр).

ляционные, недостаточная эффек-

тивность бронходилататоров и/или

С осторожностью

кромоглициевой кислоты, хрони-

Доброкачественная гиперплазия пред-

ческая обструктивная болезнь лег-

стательной железы; беременность;

ких. Аллергический, вазомоторный

глаукома (стандартные дозы обычно

ринит; профилактика роста носовых

безопасны; имеются сообщения о

полипов после полипэктомии. Ал-

глаукоме при использовании через

лергический дерматит (атопический

небулайзер, особенно в сочетании

дерматит у детей), псориаз, экзема,

с сальбутамолом через небулайзер),

красный плоский лишай.

детский возраст (до 6 лет - аэрозоль

для ингаляций, до 5 лет - раствор

для ингаляций).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, действующие на дыхательную систему • 443

раздражение в полости рта, глотки,

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Ингаля-

дисфония, кашель, головная боль.

ция будесонида способна предотвра-

Реже: кандидоз ротовой полости, об-

тить приступ бронхиальной астмы,

разование кровоподтеков

(высокие

но не уменьшает острый бронхоспазм.

дозы); утомляемость, бессонница,

Противопоказания

головокружение; боль в животе, в

грудной клетке; тошнота/рвота, за-

Гиперчувствительность,

туберкулез

пор/диарея; аритмии, цистит, аллер-

легких (активный) и кожи, др. инфек-

гические реакции; отек лица, паль-

ции органов дыхания и кожи. Кожные

цев, ступней. Редко: эзофагеальный

проявления сифилиса, опухоли кожи,

кандидоз, гастроэнтерит; замедление

эритематозные угри, обыкновенный

роста у детей

(в дозе

400 мг/сут в

лишай, розацеа, периоральный дерма-

течение 7-12 мес - замедление рос-

тит, ветряная оспа, беременность, пе-

та на 1,54 см в год), остеопороз и

риод кормления грудью.

надпочечниковая недостаточность

С осторожностью

(в дозе более 1500 мкг/сут), гипер-

тензия, гиперкортицизм, гипергли-

Детский возраст (мазь и крем). Взаи-

кемия, нарушения менструального

модействия маловероятны при исполь-

цикла, лихорадка, нарушения пси-

зовании ингаляционных глюкокорти-

хики; кровотечения носовые, из

костероидов в рекомендуемых дозах.

прямой кишки; бронхоспазм, уве-

Мониторировать рост детей, длительно

личение риска развития катаракты,

получающих терапию, - при замедле-

глаукомы при длительной терапии

нии роста пересмотреть терапию.

высокими дозами.

Дозирование

Интраназальное введение. Часто: пре-

Бронхиальная астма: ингаляции аэ-

ходящее жжение, в полости носа и

розоля: по 200-400 мкг/сут в 2 прие-

глотки, приступы чиханья, головная

ма до 1600 мкг/сут в 2-4 приема;

боль. Реже: образование струпьев в

ингаляции порошка: по 200-800 мкг/

полости носа, носовое кровотечение,

сут в 2-4 вдоха, до 1600 мкг/сут для

ринорея и заложенность носа, сле-

пациентов, получавших кортикостеро-

зотечение, боль в горле, охриплость,

иды ингаляционные или системные,

кашель, потеря вкуса или обоняния.

до

800 мкг/сут для пациентов, не

Редко: кандидоз полости носа и глот-

получавших ранее кортикостероиды.

ки, атрофический ринит, изъязвление

Аллергический ринит

200,

400 мкг,

слизистой носа, перфорация носовой

вазомоторный ринит

400 мкг/сут;

перегородки, конъюнктивит, глауко-

профилактика роста носовых поли-

ма, катаракта, мышечные боли, шум

пов после полипэктомии: 280 мкг/сут

в ушах.

в течение 8 нед, 200 мкг 2 раза в день;

Риск развития кандидоза

по 100 мкг в каждый носовой ход

можно уменьшить использо-

2 раза в день, при достижении кли-

ванием спейсеров; полоска-

нического эффекта дозу уменьшить.

КАНДИ-

ние ротовой полости водой

Аллергический дерматит

(атопичес-

ДОЗ

после ингаляции может

кий дерматит у детей, 0,025% крем),

помочь в профилактике кан-

псориаз (0,025% мазь), экзема (0,025%

дидоза.

мазь), красный плоский лишай: на-

несение мази или крема 1-2 раза в

сутки. Терапевтический эффект раз-

■ Флутиказон

вивается в среднем через 5-7 сут.

Не предназначен для купирования

Побочные эффекты

приступов бронхиальной астмы. Как

у большинства ЛС для ингаляций в

См. Беклометазон. Подробно см. в

аэрозольных упаковках, эффект сни-

справочнике «Лекарственные средс-

жается при охлаждении баллончика.

тва». Ингаляционное введение. Часто:

содержание .. 27 28 29 30 ..