Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

332 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии

пенициллинами); острое угнетение

■ Лоперамид

дыхания; гиперчувствительность.

Капсулы 2 мг.

С осторожностью

Таблетки, покрытые оболочкой, 2 мг.

Таблетки лингвальные,

2 мг.

При длительном применении может

Раствор для приема внутрь, 1 мг/5 мл —

развиться привыкание

(толерант-

50, 60, 100, 120, 150 мл.

ность) или зависимость; пожилые или

ослабленные пациенты, печеночная

Показания

недостаточность (прил. 5); почечная

Симптоматическое лечение острой,

недостаточность (прил. 4); беремен-

хронической диареи при изменении

ность

(прил.

2); кормление грудью

режима питания, при нарушении

(прил. 3); передозировка: см. раздел

метаболизма и всасывания, а так-

4.2.2. Взаимодействия: см. прил. 1.

же аллергического, эмоционально-

Дозирование

го, лекарственного, лучевого генеза;

регуляция стула у пациентов с илео-

Симптоматическое облегчение при

стомой.

острой диарее, внутрь, взрослым 30 мг

3-4 раза в день.

Противопоказания

Детям при болях

— 0,5 мг/кг

Возраст до

2 лет

(для капсул до

(15 мг/м²) 4-6 раз в сутки; при диа-

6 лет), беременность

(I триместр),

рее — 5 мг/кг 4 раза в сутки; при

кормление грудью, гиперчувстви-

кашле детям в возрасте до 2 лет — не

тельность, дивертикулез, кишечная

рекомендуется, 2-5 лет — 1 мг/кг/

непроходимость, язвенный колит,

сут, разделенные на 4 приема, или

псевдомембранозный колит, острая

детям в возрасте 2 лет (массой тела

дизентерия и другие состояния, при

не менее 12 кг) - 3 мг каждые 4-6 ч,

которых недопустимо угнетение пе-

максимальная доза — 12 мг/сут; де-

ристальтики кишечника.

тям в возрасте 3 лет (массой тела не

менее 14 кг) — 3,5 мг каждые 4-6 ч,

С осторожностью

не более 14 мг/сут; детям в возрасте

В период лечения необходимо воздер-

4 лет — 4 мг каждые 4-6 ч, не более

жаться от занятий деятельностью,

16 мг/сут; 5 лет (массой тела не ме-

требующей повышенной концент-

нее 18 кг) — 4,5 мг каждые 4-6 ч, не

рации внимания и быстроты пси-

более 18 мг/сут; 6-12 лет — 5-10 мг

хомоторных реакций. Почечная/пе-

каждые 4-6 ч, не более 60 мг/сут.

ченочная недостаточность

— см.

Доза кодеина в количестве 120 мг

справочник «Лекарственные средст-

в/м или 200 мг внутрь эквивалентна

ва». Взаимодействия: см. справочник

дозе морфина 10 мг в/м.

«Лекарственные средства».

Побочные эффекты

Дозирование

Тошнота, рвота, запор, сонливость;

Острая диарея — 4 мг, затем по 2 мг

угнетение дыхания и гипотензия

после каждого акта дефекации (жид-

(при больших дозах); зависимость;

кий стул), высшая суточная доза —

затруднение мочеиспускания; спазм

16 мг; хроническая диарея — 4 мг/сут.

мочеточников и желчевыводящих

Внутрь

(капсулы

- не разжевывая,

путей; сухость во рту, потливость,

запивая водой; лингвальная таблет-

головная боль, покраснение лица,

ка — на язык, в течение нескольких

вертиго, брадикардия, тахикардия,

секунд она рассасывается, после

перебои, гипотермия, галлюцина-

чего проглотить со слюной, не за-

ции, дисфория, изменение настро-

пивая водой). Капли: начальная доза

ения, миоз, снижение либидо или

60 капель 0,002% раствора, затем по

потенции, сыпь, крапивница, зуд,

30 капель после каждого акта дефе-

судороги (при больших дозах).

кации; максимальная доза — по 180

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • 333

капель/сут (за 6 раз). При появлении

Плохозаживающие раны

(вспомо-

нормального стула или при отсутс-

гательное лечение, имеются слабые

твии стула более 12 ч препарат от-

свидетельства положительного эф-

менить.

фекта только у лиц с венозной не-

Передозировка: угнетение ЦНС, ды-

достаточностью и низким исходным

хания, кишечная непроходимость.

уровнем цинка сыворотки).

Антидот-налоксон; возможно повтор-

Противопоказания

ное введение налоксона, так как его

продолжительность действия меньше,

Гиперчувствительность.

чем у лоперамида.

Применение с осторожностью

В период лечения диареи необходи-

мо восполнять потерю жидкости и

Беременность, взаимодействия

(см.

электролитов. При отсутствии эф-

справочник «Лекарственные средст-

фекта после 2 сут лечения необхо-

ва»).

димо уточнить диагноз и исключить

Побочные эффекты

инфекционный генез диареи.

Редко

(при высоких дозах): рас-

Побочные эффекты

стройства ЖКТ (диспепсия, боль в

Головная боль, сонливость или бес-

эпигастрии, тошнота); вторичные

сонница, головокружение; угнетение

гематологические нарушения вследст-

дыхания; анорексия, сухость во рту,

вие цинк-индуцированного дефици-

боль в животе, кишечная колика,

та меди, особенно лейкопения (жар,

тошнота, рвота, запор, кишечная не-

озноб, ангина), нейтропения (изъяз-

проходимость. Аллергические реак-

вления, язвы во рту и в горле), си-

ции (кожная сыпь).

деробластическая анемия (усталость

и слабость).

■ Цинка сульфат*

Дополнительные сведения

Оказывает антидиарейный эффект,

при повышении доз — ингибитор

Препараты цинка снижают длитель-

всасывания меди

ность и тяжесть острой и персис-

Таблетки, цинка сульфат.

тирующей диареи у детей и могут

Таблетки, цинктерал.

снижать риск дегидратации и смер-

тности. Результаты рандомизиро-

Показания к применению

ванных клинических исследований,

и дозирование

проведенных в развивающихся стра-

Острая и персистирующая диарея у

нах, указывают на пользу терапев-

детей (лечение) 20 мг/сут (уменьше-

тического применения цинка. Ана-

ние длительности и тяжести диареи).

логичная польза была выявлена при

Дефицит Zn²⁺ в организме с наруше-

анализе по подгруппам (возраст, ста-

ниями анаболических и иммуноло-

тус питания и пол), что указывает на

гических процессов

(профилактика

отсутствие необходимости выделять

и лечение), в составе комплексной

специфические группы для прове-

терапии

— гипогонадизм, энтеро-

дения лечения острой и персисти-

патический акродерматит, гнездное

рующей диареи у детей препаратами

облысение, детский церебральный

цинка.

паралич, заболевания печени, сахар-

При длительном применении пре-

ный диабет, диффузные заболевания

паратов Zn²⁺ следует учитывать ве-

соединительной ткани, длительная

роятность развития дефицита Cu²⁺.

терапия ГК (особенно в момент от-

Избегать употребления этанолсодер-

мены ЛС).

жащих напитков.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

336 • Гормоны и другие лекарственные средства...

18.1. Гормоны коры надпочечников и их

синтетические аналоги

Кортикостероидами (раздел 3.1) называют гормоны, синтезируемые

корой надпочечников, и их синтетические аналоги. Основными

гормонами, которые у здоровых людей синтезирует кора надпо-

чечников, являются гидрокортизон, обладающий глюкокортикоид-

ной активностью и слабой минералокортикоидной активностью,

и минералокортикоид альдостерон. К синтетическим глюкокорти-

коидам, обладающим глюкокортикоидной активностью, относятся

бетаметазон, дексаметазон и преднизолон. Синтетическим минерало-

кортикоидом является флудрокортизон [не включен в Модельный

список ВОЗ], который обладает глюкокортикоидными свойствами,

но характеризуется мощной минералокортикоидной активностью,

которая и используется.

Фармакология кортикостероидов сложна, их эффекты разнооб-

разны. Физиологические дозы глюкокортикоидов (эквивалентные

не более 50-60 мг гидрокортизона или 10-15 мг преднизолона)

и минералокортикоидов (0,025-0,1 мг флудрокортизона) обычно

используются для восполнения дефицита эндогенных гормонов.

В больших (терапевтических) дозах глюкокортикоиды применяются

чаще всего для уменьшения воспаления и подавления иммунного

ответа.

Гидрокортизон используется для длительного лечения надпочечни-

ковой недостаточности и коротким курсом в виде внутривенных

инъекций для неотложного купирования некоторых состояний

(аллергического шока, астматического статуса и др.). Флудрокор-

тизон используется совместно с глюкокортикоидами при надпо-

чечниковой недостаточности. Преднизолон обладает значительной

глюкокортикоидной активностью, а также более длительным по

сравнению с гидрокортизоном действием. Он является кортикос-

тероидом, наиболее часто назначаемым для контроля над актив-

ностью аллергических/иммунологических/ревматологических за-

болеваний (супрессивной терапии). Дексаметазон обладает очень

высокой глюкокортикоидной и противоотечной активностью, что

делает возможным его применение, например, при отеке мозга. Он

также характеризуется длительным действием и значительно боль-

шим подавлением секреции АКТГ, что позволяет применять его

при состояниях, когда требуется подавить секрецию кортикотропи-

на, например при врожденной дисфункции коры надпочечников.

НЕДОСТАТКИ КОРТИКОСТЕРОИДОВ (ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

КОРТИКОСТЕРОИДОВ)

■

Передозировка или длительное применение может усиливать неко-

торые физиологические эффекты кортикостероидов, что приводит

к развитию минералокортикоидных и глюкокортикоидных побоч-

ных эффектов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 337

Высокие дозы глюкокортикоидов могут приводить к развитию син-

дрома Кушинга (синдром медикаментозного гиперкортицизма): из-

менение внешности (лунообразное лицо, центральное ожирение),

стрии, сахарный диабет, гнойничковое поражение кожи и грибковое

поражение ногтей, остеопороз, артериальная гипертензия. Медика-

ментозный синдром Кушинга обычно обратим при прекращении

терапии, отмену препаратов всегда следует проводить постепенно

во избежание развития симптомов острой надпочечниковой недо-

статочности (см. также Отмена). Глюкокортикоидный остеопороз

особенно опасен у пожилых, так как может вести к остеопороти-

ческим переломам бедра и позвоночника, аваскулярным некрозам

шейки бедра. Также происходит потеря мышечной массы и про-

слеживается связь с развитием пептических язв. Заживление ран

может быть нарушено, могут развиваться инфекции и истончение

кожи; распространение инфекций может быть следствием подавле-

ния иммунитета. Случаются психические расстройства, такие как

серьезные параноидные и депрессивные состояния с риском суици-

да, особенно у пациентов с психическими нарушениями в анамнезе;

также часто встречается эйфория. У детей прием кортикостероидов

может приводить к задержке роста.

Введение кортикостероидов во время беременности может повли-

ять на развитие надпочечников у плода. Любое подавление фун-

кции надпочечников у новорожденного вследствие пренатального

воздействия обычно разрешается самостоятельно после рождения и

редко клинически значимо.

К минералокортикоидным побочным эффектам относятся: ги-

пертензия, задержка натрия и воды и потеря калия. Эти эффек-

ты наиболее выражены у флудрокортизона, также значительны у

гидрокортизона, мало выражены у преднизолона и крайне малы у

дексаметазона.

Побочные эффекты системного применения глюкокортикоидов,

такие как подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

системы (ГГН), являются дозозависимыми и зависят от длитель-

ности их применения; поэтому следует использовать минимальные

клинически эффективные дозы в течение как можно более корот-

кого периода времени.

УГНЕТЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

■

В терапевтических дозах глюкокортикоиды подавляют высвобож-

дение кортикотропина

(адренокортикотропный гормон, АКТГ)

гипофизом, вследствие чего кора надпочечников значительно сни-

жает секрецию эндогенных кортикостероидов. Угнетение функ-

ции надпочечников может продолжаться годами после прекраще-

ния терапии. Если в дозе глюкокортикоидов более, чем 10-15 мг

преднизолона или их эквивалент, назначаются на период более

3 мес, внезапная отмена препарата может привести к надпочеч-

никовой недостаточности (см. ниже — Отмена системных корти-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

338 • Гормоны и другие лекарственные средства...

костероидов). После такой терапии отмена препарата должна быть

постепенной, схема отмены зависит от различных факторов, таких

как доза глюкокортикоида, продолжительность лечения, стадия и

вид основного заболевания, по поводу которого назначено лечение.

Даже после постепенной отмены лечения в течение последующих

12 мес при таких ситуациях, как стресс или травма, когда потреб-

ность в кортикостероидах возрастает, может возникнуть надпочеч-

никовая недостаточность, требующая медикаментозного лечения.

Подавляющее действие кортикостероидов на секрецию кортизола

зависит прежде всего от суммарной суточной дозы препарата и ока-

зывается как при приеме всей дозы один раз в сутки, так и при рав-

номерном распределении препарата на 2-3 приема в течение дня.

Отмена гормональных препаратов также может вызывать обостре-

ние (рецидив) того заболевания, по поводу которого были назначе-

ны глюкокортикоиды.

ПРИКРЫТИЕ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ ПРИ СТРЕССЕ

■

Для компенсации сниженного ответа надпочечников, вызванного

длительной кортикостероидной терапией, требуется временное по-

вышение дозы кортикостероида или, если терапия уже прекращена,

временное повторное введение кортикостероидов при любом значи-

тельном интеркуррентном заболевании, травме или хирургическом

вмешательстве. Поэтому врач должен знать, принимает или прини-

мал ли пациент кортикостероид, чтобы избежать стремительного

падения давления при проведении анестезии или в раннем после-

операционном периоде. Подходящим режимом замещения корти-

костероидов у пациентов, принимавших более 10 мг преднизолона

ежедневно (или эквивалент этой дозы) за 3 мес до хирургического

вмешательства, является следующий.

Малое вмешательство под общей анестезией - обычная доза кор-

тикостероида внутрь или 50-75 мг гидрокортизона внутримышечно

утром в день операции или гидрокортизон 50-100 мг внутривен-

но при индукции наркоза; после операции рекомендуется обычная

доза кортикостероида внутрь.

Обширное вмешательство — обычная доза кортикостероида внутрь

утром в день операции и гидрокортизон 50-100 мг внутривенно

при индукции наркоза, с последующим внутривенным введением

гидрокортизона 50-100 мг 3-4 раза в день в течение 48-72 ч после

операции; обычная дооперационная доза кортикостероида внутрь

рекомендуется после прекращения инъекций гидрокортизона.

ИНФЕКЦИИ

■

Длительные курсы глюкокортикоидов повышают восприимчивость

к инфекциям и увеличивают их тяжесть; клинические проявления

инфекции также могут быть нетипичными, стертыми. Серьезные

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 339

инфекции, например, септицемия и туберкулез, развиваются до да-

леко зашедшей стадии, прежде чем их удается распознать. Могут

присоединиться или обостриться амебиаз или стронгилоидоз (их

следует исключить до начала кортикостероидной терапии у пациен-

тов групп риска или с предположительными симптомами), грибко-

вые или вирусные инфекции.

ВЕТРЯНАЯ ОСПА. Если пациенты не перенесли ветряную оспу

ранее, то при получении пероральных или парентеральных корти-

костероидов не в целях заместительной терапии, они должны рас-

сматриваться как группа риска тяжелой ветряной оспы. Проявления

молниеносной формы включают пневмонию, гепатит и диссемини-

рованное внутрисосудистое свертывание крови; сыпь необязательно

является ведущим проявлением.

Необходима пассивная иммунизация иммуноглобулином ветряной

оспы [не включен в Модельный cписок ВОЗ] контактных неим-

мунных пациентов, получающих системные кортикостероиды в на-

стоящее время или которые получали их за последние 3 мес; им-

муноглобулин ветряной оспы предпочтительно вводить в течение

3 дней от контакта, не позднее 10 дней. Подтвержденная ветряная

оспа требует специализированной помощи и неотложного лечения.

Кортикостероиды не следует отменять, может понадобиться повы-

шение дозы.

Связь применения топических, ингаляционных или ректальных

кортикостероидов с риском тяжелой ветряной оспы менее вероят-

на.

КОРЬ. Пациентам, принимающим кортикостероиды, следует сове-

товать тщательно избегать возможного контакта с больными корью

и немедленно обращаться за медицинской помощью, если контакт

произойдет. Может понадобиться профилактика внутримышечным

нормальным иммуноглобулином [не включен в Модельный список

ВОЗ].

ДОЗИРОВАНИЕ И ВВЕДЕНИЕ

■

Глюкокортикоиды используются как местно, так и системно. При не-

отложных ситуациях гидрокортизон можно вводить внутривенно; при

астме можно использовать ингаляции беклометазона (раздел 25.1).

Для заместительной терапии при надпочечниковой недостаточнос-

ти обычно применяют таблетированные формы кортикостероидов

(глюкокортикоиды: гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон,

а также сочетание гидрокортизона или кортизона ацетат с предни-

золоном; минералокортикоиды: флудрокортизон). Доза назначается

индивидуально, 2/3 дозы обычно принимаются в первой половине

дня и 1/3 дозы — во второй. При ухудшении состояния, присо-

единении интеркуррентных заболеваний, невозможности приема

таблетированных препаратов (отсутствие аппетита, тошнота, рво-

та) следует назначать внутривенное или внутримышечное введение

глюкокортикоидов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

340 • Гормоны и другие лекарственные средства...

При жизнеугрожающих заболеваниях (аллергическом шоке, напри-

мер) могут быть необходимы высокие дозы глюкокортикоидов (до

400-600 мг гидрокортизона), так как осложнения лечения менее

опасны, чем само заболевание. При длительном лечении относи-

тельно доброкачественных хронических процессов, таких как рев-

матоидный артрит, побочные эффекты часто перевешивают пользу.

Для того чтобы минимизировать побочные эффекты, поддерживаю-

щая доза должна быть настолько низкой, насколько это возможно.

Интермиттирующая (прерывистая) терапия не может помочь избе-

жать развития побочных эффектов при пероральном применении

терапевтических доз глюкокортикоидов. Побочные эффекты разви-

ваются также и при частом внутрисуставном введении препарата.

Во всех ситуациях, когда это только возможно, местное лечение

кремами, ингаляциями, глазными каплями, клизмами следует пред-

почесть системной терапии.

Глюкокортикоиды могут улучшить прогноз при таких серьезных за-

болеваниях, как системная красная волчанка, височный артериит

и узелковый периартериит; при этих заболеваниях патологический

процесс может быть подавлен и наступает симптоматическое облег-

чение, но само заболевание не излечивается.

ОТМЕНА СИСТЕМНЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

■

Скорость отмены системных глюкокортикоидов зависит от ряда

факторов, таких как доза, длительность лечения, индивидуальный

ответ пациента и вероятность рецидива заболевания. Если неясно,

насколько подавлена гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая

система, отмену следует проводить постепенно, чтобы дать возмож-

ность восстановиться секреции АКТГ и кортизола. Пациентам сле-

дует советовать не прекращать внезапно прием глюкокортикоидов

без разрешения врача.

Постепенная отмена должна проводиться у пациентов, которые по-

лучали лечение более 3 нед дозами, превышающими 10 мг предни-

золона, или его эквивалент.

Резкая отмена приемлема у тех пациентов, которые получали лече-

ние в течение менее 3 нед меньшими дозами.

При отмене кортикостероидов доза может быть быстро снижена

до физиологической (эквивалентна 10-15 мг преднизолона в день

или 40-60 мг гидрокортизона), далее снижение следует прово-

дить более медленно: уменьшать дозу на 2,5 мг преднизолона или

10 мг гидрокортизона каждую неделю, начиная с вечерней дозы. Во

время отмены нужно оценивать течение основного заболевания, по

поводу которого назначены глюкокортикоиды, чтобы не допустить

рецидива.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 341

недавний инфаркт миокарда

(есть

■ Дексаметазон*

данные о разрыве сердца), застойная

Таблетки, дексаметазон 500 мкг, 4 мг

сердечная недостаточность, печеноч-

[таблетки 4 мг не включены в Мо-

ная недостаточность, почечная недо-

дельный список ВОЗ].

статочность, сахарный диабет, вклю-

Инъекции

(раствор для инъекций),

чая семейный анамнез, остеопороз

дексаметазона фосфат (в виде декса-

(может проявляться болями в спине,

метазона натрия-фосфата) 4 мг/мл,

группа высокого риска — женщины

ампулы 1 мл.

в постменопаузе), глаукома, учиты-

вая семейный анамнез, тяжелые аф-

Показания

фективные расстройства

(особенно

Подавление воспалительных и ал-

при стероидиндуцированных психо-

лергических процессов

(см. также

зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз,

Аллергия и аллергические расстройс-

пептические язвы, гипотиреоз, сте-

тва, раздел

3.1); шок; диагностика

роидная миопатия в анамнезе; бе-

синдрома Кушинга, врожденная ги-

ременность (см. прил. 2); кормление

перплазия надпочечников; отек моз-

грудью

(см. прил. 3); взаимодейс-

га.

твия: см. прил. 1.

Противопоказания

Дозирование

См. выше; системные инфекции

Подавление воспалительных и ал-

(если состояние не представляет

лергических процессов, внутрь,

угрозу для жизни и не назначена

взрослым, обычный диапазон — 0,5-

специфическая антимикробная те-

10 мг/день; внутримышечно, или

рапия); следует избегать назначения

внутривенно медленно, или внут-

живых вакцин тем, кто получает им-

ривенной инфузией (в виде декса-

мунодепрессивные дозы (снижен от-

метазона фосфата), взрослым пер-

вет сывороточных антител).

воначально

0,5-20 мг день; детям

200-500 мкг/кг в день

С осторожностью

Отек мозга, внутривенно

(в виде

Угнетение надпочечников после

дексаметазона фосфата), взрослым

продолжительного лечения, которое

первоначально

10 мг, затем

4 мг

сохраняется годы после прекраще-

внутримышечно (в виде дексамета-

ния терапии (см. выше); необходимо

зона фосфата) каждые 6 ч, по пот-

убедиться, что пациенты понимают

ребности в течение 2-10 дней.

важность приверженности к режиму

Диагностика синдрома Кушинга,

дозирования и имеют информацию

следует обращаться к рекомендаци-

о предосторожностях, чтобы снизить

ям производителя.

риск; при длительной терапии необ-

ходим контроль веса, артериального

Дексаметазон 1 мг ~

давления, водно-электролитного ба-

ОБРАТИТЕ

дексаметазона фосфат

ланса и уровня глюкозы крови; ин-

ВНИМАНИЕ 1,2 мг ~ дексаметазона

фекции (большая восприимчивость,

натрия-фосфат 1,3 мг.

симптомы могут быть маскированы

до достижения развернутой стадии;

Побочные эффекты

клиническая картина может быть не-

Нарушения со стороны желудоч-

типичной); повышен риск ветряной

но-кишечного тракта, включая дис-

оспы и кори (см. замечания выше);

пепсию, пептические язвы (c пер-

скрытый туберкулез — при длитель-

форацией), вздутие живота, острый

ном лечении кортикостероидами

панкреатит, изъязвление и кандидоз

рекомендуется

профилактическая

пищевода; со стороны костно-мы-

химиотерапия; пожилые люди; дети

шечной системы - проксимальная

и подростки (задержка роста, — воз-

миопатия, остеопороз, переломы

можно, обратимая); гипертензия,

позвоночника и длинных трубчатых

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

342 • Гормоны и другие лекарственные средства...

костей, аваскулярный остеонекроз,

Противопоказания

разрывы сухожилий; эндокринные

См. выше; системные инфекции

нарушения

- подавление функции

(если состояние не представляет

надпочечников, нерегулярные менс-

угрозу для жизни и не назначена

труации и аменорея, синдром Ку-

специфическая антимикробная те-

шинга (при применении высоких доз,

рапия); следует избегать назначения

обратим после отмены), гирсутизм,

живых вакцин тем, кто получает им-

увеличение массы тела, отрицатель-

мунодепрессивные дозы (снижен от-

ный баланс азота и кальция, повы-

вет сывороточных антител).

шение аппетита, повышение воспри-

имчивости к инфекциям и тяжелое

С осторожностью

течение инфекционных процессов;

Угнетение надпочечников после

психические нарушения - эйфория,

продолжительного лечения, которое

психическая зависимость, депрессия,

сохраняется на годы после прекра-

бессонница, повышение внутриче-

щения терапии

(см. выше); необ-

репного давления с отеком диска

ходимо убедиться, что пациенты

зрительного нерва у детей (обычно

понимают важность приверженнос-

после отмены), психозы и утяжеле-

ти к режиму дозирования и имеют

ние течения шизофрении и эпилеп-

информацию о предосторожностях,

сии; со стороны глаз

- глаукома,

чтобы снизить риск; при длительной

отек диска зрительного нерва, задняя

терапии необходим контроль массы

субкапсулярная катаракта, истонче-

тела, артериального давления, вод-

ние роговицы или склеры и обост-

но-электролитного баланса и уровня

рение глазных вирусных или грибко-

глюкозы крови; инфекции (большая

вых заболеваний; также нарушение

восприимчивость, симптомы могут

заживления ран, атрофия кожи,

быть маскированы до достижения

кровоподтеки, стрии, телеангиэкта-

развернутой стадии; клиническая

зии, акне, после недавнего инфарк-

картина может быть нетипичной);

та миокарда - рецидив, нарушения

повышен риск ветряной оспы и кори

водно-электролитного равновесия,

(см. замечания выше); скрытый ту-

лейкоцитоз, реакции гиперчувстви-

беркулез — при длительном лечении

тельности

(включая анафилаксию),

кортикостероидами рекомендуется

тромбоэмболии, тошнота, недомо-

профилактическая химиотерапия;

гание и икота; после внутривенного

пожилые люди; дети и подростки

введения фосфатных эфиров может

(задержка роста

— возможно, об-

быть раздражение промежности.

ратимая); гипертензия, недавний

инфаркт миокарда, застойная сер-

■ Гидрокортизон*

дечная недостаточность, печеночная

Таблетки, гидрокортизон 10 мг [не

недостаточность, почечная недоста-

включены в Модельный список

точность, сахарный диабет, вклю-

ВОЗ].

чая семейный анамнез, остеопороз

Инъекции (порошок для приготовле-

(может проявляться болями в спине,

ния раствора для инъекций), гидро-

группа высокого риска — женщины

кортизон (в виде натрия сукцината)

в постменопаузе), глаукома, учиты-

100 мг во флаконе.

вая семейный анамнез, тяжелые аф-

фективные расстройства

(особенно

Показания

при стероидиндуцированных психо-

Надпочечниковая недостаточность,

зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз,

реакции

гиперчувствительности,

пептические язвы, гипотиреоз, сте-

включая анафилактический шок

роидная миопатия в анамнезе; бе-

(раздел 3.1); воспалительные заболе-

ременность (см. прил. 2); кормление

вания кишечника (раздел 17.4); кожи

грудью

(см. прил. 3); взаимодейс-

(раздел 13.3); астма (раздел 25.1).

твия: см. прил. 1.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 343

Дозирование

заживления ран, атрофия кожи,

кровоподтеки, стрии, телеангиэкта-

Заместительная терапия при над-

зии, акне, после недавнего инфарк-

почечниковой

недостаточности

та миокарда - рецидив, нарушения

взрослым, внутрь, 20-30 мг в день

водно-электролитного равновесия,

в несколько приемов (обычно 20 мг

лейкоцитоз, реакции гиперчувстви-

утром и 10 мг ранним вечером); де-

тельности

(включая анафилаксию),

тям 10-30 мг.

тромбоэмболии, тошнота, недомога-

Острая надпочечниковая недоста-

ние и икота.

точность, внутривенно медленно,

или капельно, взрослым 100-500 мг,

■ Преднизолон*

3-4 раза за 24 ч или по потребнос-

Преднизолон — типичный предста-

ти; внутривенно медленно детям до 1

витель кортикостероидов. Различные

года — 25 мг, 1-5 лет — 50 мг, 6-12

средства могут служить альтернати-

лет — 100 мг.

вой.

В соответствии с

Таблетки, преднизолон 5, 25 мг.

РАЗВЕДЕНИЕ

инструкциями про-

И ВВЕДЕНИЕ

изводителя.

Показания

Подавление воспалительных и ал-

Побочные эффекты

лергических реакций (см. также раз-

Нарушения со стороны желудоч-

дел 3.1); совместно с антинеоплас-

но-кишечного тракта, включая дис-

тическими средствами при острых

пепсию, пептические язвы (c пер-

лейкозах и лимфомах (раздел 8.3);

форацией), вздутие живота, острый

при поражениях глаз (раздел 21.2);

панкреатит, изъязвление и кандидоз

астме (раздел 25.1).

пищевода; со стороны костно-мы-

шечной системы — проксимальная

Противопоказания

миопатия, остеопороз, переломы

См. выше; системные инфекции

позвоночника и длинных трубчатых

(если состояние не представляет

костей, аваскулярный остеонекроз,

угрозу для жизни и не назначена

разрывы сухожилий; эндокринные

специфическая антимикробная те-

нарушения

- подавление функ-

рапия); следует избегать назначения

ции надпочечников, нерегулярные

живых вакцин тем, кто получает им-

менструации и аменорея, синдром

мунодепрессивные дозы (снижен от-

Кушинга (при применении высоких

вет сывороточных антител).

доз, обратим после отмены), гирсу-

тизм, увеличение массы тела, отри-

С осторожностью

цательный баланс азота и кальция,

Угнетение надпочечников после

повышение аппетита, повышение вос-

продолжительного лечения, которое

приимчивости к инфекциям и тяжелое

сохраняется годы после прекраще-

течение инфекционных процессов;

ния терапии (см. выше); необходимо

психические нарушения - эйфория,

убедиться, что пациенты понимают

психическая зависимость, депрессия,

важность приверженности к режиму

бессонница, повышение внутриче-

дозирования и имеют информацию

репного давления с отеком диска

о предосторожностях, чтобы сни-

зрительного нерва у детей (обычно

зить риск; при длительной терапии

после отмены), психозы и утяжеле-

необходим контроль массы тела, ар-

ние течения шизофрении и эпилеп-

териального давления, водно-элект-

сии; со стороны глаз — глаукома,

ролитного баланса и уровня глюкозы

отек диска зрительного нерва, задняя

крови; инфекции (большая воспри-

субкапсулярная катаракта, истонче-

имчивость, симптомы могут быть

ние роговицы или склеры и обост-

маскированы до достижения развер-

рение глазных вирусных или грибко-

нутой стадии; клиническая картина

вых заболеваний; также нарушение

может быть нетипичной); повышен

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

344 • Гормоны и другие лекарственные средства...

риск ветряной оспы и кори (см. замеча-

ми в 10 мг через день до достиже-

ния выше); скрытый туберкулез — при

ния дозы 1-1,5 мг/кг (максимально

длительном лечении кортикостерои-

100 мг) через день или первоначально

дами рекомендуется профилактичес-

5 мг в день, повышая ступенями в

кая химиотерапия; пожилые люди;

5 мг ежедневно до обычной дозы

дети и подростки (задержка роста —

в 60-80 мг в день (0,75-1 мг/кг в

возможно, обратимая); гипертензия,

день).

недавний инфаркт миокарда

(есть

Побочные эффекты

данные о рецидиве), застойная сер-

дечная недостаточность, печеночная

Нарушения со стороны желудоч-

недостаточность, почечная недоста-

но-кишечного тракта, включая дис-

точность, сахарный диабет, вклю-

пепсию, пептические язвы (c пер-

чая семейный анамнез, остеопороз

форацией), вздутие живота, острый

(может проявляться болями в спине,

панкреатит, изъязвление и кандидоз

группа высокого риска — женщины

пищевода; со стороны костно-мы-

в постменопаузе), глаукома, учиты-

шечной системы - проксимальная

вая семейный анамнез, тяжелые аф-

миопатия, остеопороз, переломы

фективные расстройства

(особенно

позвоночника и длинных трубчатых

при стероидиндуцированных психо-

костей, аваскулярный остеонекроз,

зах в анамнезе), эпилепсия, псориаз,

разрывы сухожилий; эндокринные

пептические язвы, гипотиреоз, сте-

нарушения

- подавление функ-

роидная миопатия в анамнезе; бе-

ции надпочечников, нерегулярные

ременность (см. прил. 2); кормление

менструации и аменорея, синдром

грудью

(см. прил. 3); взаимодейс-

Кушинга

(при применении высо-

твия: см. прил. 1.

ких доз, обратим после отмены),

гирсутитзм, увеличение массы

Дозирование

тела, отрицательный баланс азота

Подавление воспалительных и ал-

и кальция, повышение аппетита,

лергических процессов, внутрь,

повышение восприимчивости к ин-

взрослым первоначально до

10-20

фекциям и тяжелое течение инфек-

мг в день (при тяжелых заболеваниях

ционных процессов; психические

до 60 мг в день), лучше принимать

нарушения — эйфория, психическая

утром после завтрака, часто дозу мож-

зависимость, депрессия, бессонница,

но снизить в течение нескольких дней,

повышение внутричерепного давле-

но может потребоваться продолжение

ния с отеком диска зрительного не-

лечения в течение нескольких недель

рва у детей (обычно после отмены),

или месяцев; детям — можно исполь-

психозы и утяжеление течения ши-

зовать часть взрослой дозы (напри-

зофрении и эпилепсии; со стороны

мер, в 1 год — 25% взрослой дозы,

глаз - глаукома, отек диска зритель-

в 7 лет - 50% и в 12 лет - 75%), но

ного нерва, задняя субкапсулярная

следует учитывать клинические фак-

катаракта, истончение роговицы или

торы.

склеры и обострение глазных ви-

Поддерживающая терапия, внутрь,

русных или грибковых заболеваний;

взрослым 2,5-15 мг в день или выше;

также нарушение заживления ран,

кушингоидные черты проявляются

атрофия кожи, кровоподтеки, стрии,

с возрастающей частотой при дозах

телеангиэктазии, акне, после недав-

выше 75 мг в день; детям можно ис-

него инфаркта миокарда — разрыв

пользовать доли взрослых доз (на-

сердца, нарушения водно-электро-

пример, в 1 год 25% взрослой дозы,

литного равновесия, лейкоцитоз, ре-

в 7 лет — 50% и в 12 лет —

75%),

акции гиперчувствительности (вклю-

но следует учитывать клинические

чая анафилаксию), тромбоэмболии,

факторы.

тошнота, недомогание и икота.

Миастения гравис, первоначально

10 мг через день, повышая ступеня-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 345

18.2. Андрогены

Андрогены синтезируются половыми железами (яичками у мужчин

и яичниками у женщин) и корой надпочечников. У мужчин и жен-

щин в организме синтезируются аналогичные андрогены, однако у

мужчин концентрация андрогенов существенно выше, чем у жен-

щин. У мужчин они отвечают за формирование и развитие половых

органов, вторичных половых признаков, нормальной репродуктив-

ной функции и выполнение сексуальных задач, а также стимули-

руют рост и развитие костно-мышечного аппарата в пубертате.

В дозах, превышающих физиологические потребности, у нормаль-

ного мужчины андрогены ингибируют секрецию гонадотропина и

угнетают сперматогенез. Тестостерон используется для заместитель-

ной терапии гипогонадизма при поражении гипофиза (вторичный

гипогонадизм) или яичек (первичный гипогонадизм). Андрогены

не эффективны для лечения импотенции или нарушения сперма-

тогенеза, если они не связаны с гипогонадизмом; их не следует

назначать до выяснения причин гипогонадизма, и лечение долж-

но проводиться только специалистом. При назначении андрогенов

пациентам с гипопитуитаризмом они могут способствовать нор-

мальному половому развитию и потенции, но не фертильности. Для

достижения фертильности обычно назначают гонадотропины или

пульс-терапию гонадотропин-рилизинг-гормоном, что стимулиру-

ет как сперматогенез, так и продукцию андрогенов. Андрогены не

могут индуцировать фертильность у мужчин с первичным гипого-

надизмом. Следует проявлять осторожность при лечении мальчиков

с задержкой полового развития избыточными дозами тестостерона,

поскольку это ускоряет закрытие эпифизарных зон роста и может

привести к малому росту.

■ Тестостерона энантат*

фроз, первичные новообразования

печени в анамнезе.

Тестостерона энантат является вспо-

могательным андрогенным средс-

С осторожностью

твом.

Сердечная, почечная или печеночная

Масляные инъекции (раствор для инъек-

недостаточность (см. прил. 5), пожи-

ций), тестостерона энантат 200 мг/мл,

лой возраст, ишемическая болезнь

ампулы

1 мл;

250 мг/мл; ампулы

сердца, гипертензия, эпилепсия,

1 мл [ампулы 250 мг/мл не включены

мигрень, сахарный диабет, метаста-

в Модельный список ВОЗ].

зы в кости скелета (риск гиперкаль-

Показания

циемии), мальчики в препубертате;

взаимодействия: см. прил. 1.

Гипогонадизм; паллиативное лече-

ние развернутых форм рака молоч-

Дозирование

ной железы у женщин.

Гипогонадизм, внутримышечно мед-

Противопоказания

ленно, взрослым

(мужчинам), пер-

воначально 200-250 мг каждые 2-

Рак молочной железы у мужчин, рак

3 нед; поддерживающая терапия 200-

предстательной железы; гиперкаль-

250 мг каждые 3-6 нед.

циемия, беременность (см. прил. 2),

кормление грудью (см. прил. 3), не-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

346 • Гормоны и другие лекарственные средства...

Рак молочной железы, внутримы-

ванные парестезии, электролитные

шечно медленно, взрослым (женщи-

нарушения, включая задержку на-

нам) 250 мг каждые 2-3 нед.

трия с отеками и гиперкальциемией;

усиленный рост костей; андрогенные

Побочные эффекты

эффекты, такие, как гирсутизм, об-

Рак предстательной железы, голо-

лысение по мужскому типу, себорея,

вная боль, депрессия, желудочно-ки-

акне, приапизм, преждевременное

шечные кровотечения, тошнота, по-

половое созревание и закрытие эпи-

лицитемия, холестатическая желтуха,

физов у мальчиков в препубертате,

изменение либидо, гинекомастия,

вирилизация у женщин и подавле-

беспокойство, астения, генерализо-

ние сперматогенеза у мужчин.

18.3. Контрацептивы

18.3.1. ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

■

Гормональная контрацепция — один из самых эффективных мето-

дов обратимого контроля фертильности.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ.

Комбинации эстрогена и прогестогена - наиболее широко исполь-

зуемые гормональные контрацептивы. Они вызывают контрацеп-

тивный эффект в основном посредством подавления гипоталамо-

гипофизарной системы, что приводит к предотвращению овуляции,

эндометрий становится неспособным к имплантации плодного

яйца.

Пролиферация эндометрия обычно сменяется его истончением или

регрессией, что приводит к более скудной менструации. У рожав-

ших женщин овуляция обычно восстанавливается в течение трех

менструальных циклов после отмены пероральных контрацептивов,

ановуляция в течение шести месяцев после отмены, или аменорея,

возникшая после отмены препаратов, требуют углубленного гормо-

нального обследования.

К потенциальным неконтрацептивным положительным эффектам

комбинированных пероральных контрацептивов относятся: нор-

мальная регулярность менструального цикла (при нарушениях цик-

ла), уменьшение кровопотери при менструации, уменьшение дефи-

цита железа (если таковой имеется), уменьшение поликистозных

изменений яичников. Длительное применение связано со сниже-

нием риска рака эндометрия и яичников, и некоторых инфекций

малого таза.

Выявлена связь между соотношением количества эстрогенов и

прогестогенов в пероральных контрацептивах и повышением рис-

ка побочных сердечно-сосудистых эффектов. Использование пе-

роральных контрацептивов, содержащих такие прогестогены, как

дезогестрел и гестоден, связано с несколько более высоким рис-

ком венозных тромбоэмболий по сравнению с пероральными кон-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Гормоны и другие лекарственные средства... • 347

трацептивами, содержащими прогестогены - левоноргестрел или

норэтистерон.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ИЛИ ПО-

РАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ. К факторам риска венозных тромбоэмболий

относятся: семейный анамнез венозных тромбоэмболий в первом

поколении у родственников моложе 45 лет, ожирение, длительная

иммобилизация и варикозная болезнь.

К факторам риска поражения артерий относятся: семейный анам-

нез заболеваний артерий в первом поколении у родственников мо-

ложе 45 лет, сахарный диабет, гипертензия, курение, возраст старше

35 лет, ожирение и мигрень.

При наличии одного из факторов риска комбинированные перораль-

ные контрацептивы следует использовать с осторожностью; при нали-

чии двух и более факторов риска, либо венозной тромбоэмболии, либо

заболеваний артерии от применения комбинированных пероральных

контрацептивов следует воздержаться. Комбинированные перораль-

ные контрацептивы противопоказаны при мигрени с аурой, при тяже-

лой мигрени без ауры, регулярно продолжающейся более 72 ч вопреки

лечению, и при лечении мигрени производными спорыньи.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. Эстрогенсодержащие пе-

роральные контрацептивы предпочтительно отменить (и предпри-

нять адекватные альтернативные контрацептивные мероприятия) за

4 недели до планового обширного хирургического вмешательства и

всех хирургических вмешательств на ногах или вмешательств, кото-

рые требуют длительной иммобилизации нижних конечностей. При

отсутствии осложнений можно вновь начать использование контра-

цептивов при первой менструации, появившейся не ранее чем через

2 недели после полной мобилизации. При невозможности отмены

контрацептивов рекомендуется профилактика тромбозов (гепарином

и трикотажными чулками с градуированной компрессией).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕМЕДЛЕННОЙ ОТМЕНЫ КОМБИНИРО-

ВАННЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ. Комбиниро-

ванные эстроген-содержащие пероральные контрацептивы должны

быть немедленно отменены с возобновлением приема только после

консультации врача, в случае развития любого из перечисленных

симптомов:

• внезапная сильная боль в груди (даже если она не иррадиирует в

левую руку);

• внезапная одышка (или кашель с кровянистой мокротой);

• сильная односторонняя боль в области голени;

• сильная боль в желудке;

• серьезные неврологические симптомы, включая необычно силь-

ные, длительные головные боли, особенно появившиеся впервые,

или усиливающиеся, или внезапная частичная или полная потеря

зрения, или внезапное нарушение слуха, или другие нарушения

восприятия, или дисфагия, или тяжелый обморок или коллапс,

или произошедший впервые, необъяснимый эпилептический при-

падок или слабость, двигательные нарушения, внезапное сильное

онемение одной половины или одной части тела;

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 23