Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

302 • Диуретики

Диуретики увеличивают экскрецию с мочой воды и электролитов

и используются для уменьшения отеков, вызванных сердечной не-

достаточностью, нефротическим синдромом или циррозом печени.

Некоторые диуретики используются в небольших дозах для сни-

жения повышенного артериального давления. Осмотические диуре-

тики используются в основном при отеке мозга и для снижения

повышенного внутриглазного давления.

Большинство диуретиков увеличивают объем мочи, снижая реаб-

сорбцию ионов натрия и хлора в почечных канальцах; они также

влияют на уровень калия, кальция, магния и уратов. У осмотичес-

ких диуретиков иной механизм действия - увеличение объема мочи

за счет осмотического эффекта.

Несмотря на то что петлевые диуретики являются самыми мощными

лекарственными средствами этой группы, продолжительность дейс-

твия их относительно мала, в то время как тиазидные диуретики при

умеренной силе действия увеличивают диурез на более длительный

период. Калийсберегающие диуретики обладают относительно сла-

бой эффективностью. Ингибиторы карбоангидразы - слабые ди-

уретики, которые, как правило, используются не для получения ди-

уретического эффекта, а для уменьшения внутриглазного давления

при глаукоме (глава 21.4.4).

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ

■

Побочные эффекты диуретиков в большинстве cлучаев обусловлены

нарушением водно-электролитного равновесия, вызываемого этими

препаратами. Гипонатриемия - побочный эффект всех диуретиков.

Риск гипокалиемии, которая может возникнуть при применении как

тиазидов, так и петлевых диуретиков, зависит не столько от силы

препарата, сколько от продолжительности действия, и поэтому при

приеме тиазидов (в эквивалентных дозах с петлевыми диуретиками)

риск развития гипокалиемии выше. Калийсберегающие диуретики

могут вызвать гиперкалиемию. Другие электролитные нарушения

включают в себя гиперкальциемию

(тиазидные диуретики), гипо-

кальциемию

(петлевые диуретики) и гипомагниемию

(тиазидные и

петлевые диуретики).

Симптомы водно-электролитных нарушений - сухость во рту, жаж-

да, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (включая

тошноту, рвоту), слабость, сонливость, утомляемость, судороги,

спутанность сознания; головная боль, мышечные боли или судо-

роги, гипотензия (включая постуральную гипотензию), олигурия,

аритмия.

ПОЖИЛЫЕ ЛЮДИ

■

Пожилые люди более чувствительны к нарушениям водно-электро-

литного баланса, чем молодые. Лечение необходимо начинать с более

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диуретики • 303

низких доз - как правило, половина взрослой дозы, а затем осторож-

но подбирать оптимальную дозу, в зависимости от состояния почек,

диуретического ответа и изменений уровня электролитов плазмы. Ре-

альную опасность представляет возможность развития гиповолемии.

16.1. Тиазидные диуретики

Тиазидные диуретики, такие, как гидрохлоротиазид, обладают уме-

ренной силой диуретического действия, действуют посредством

снижения реабсорбции ионов натрия и хлора в начальных участках

дистальных извитых канальцев. Увеличение диуреза наблюдается

через 1-2 ч после приема внутрь и продолжается в течение 12-

24 ч.

Тиазидные диуретики применяются для уменьшения отеков, обус-

ловленных легкой или умеренной сердечной недостаточностью, на-

рушением натрийуретической функции почек или заболеваниями

печени; однако тиазидные диуретики неэффективны у больных с

выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН) (кли-

ренс креатинина менее 30 мл/мин). При большой задержке жидкос-

ти необходимы петлевые диуретики.

При гипертензии тиазидные диуретики используются в малых до-

зах для снижения артериального давления при незначительных изме-

нениях биохимических показателей; максимальный терапевтический

эффект развивается через несколько недель. Не следует применять

большие дозы, так как это не усилит гипотензивный эффект, но мо-

жет существенно изменить уровень калия, магния, мочевой кислоты,

глюкозы и липидов плазмы. Если тиазидный диуретик в монотерапии

не вызывает адекватного снижения артериального давления, можно

использовать комбинации его с другими антигипертензивными средс-

твами, например антагонистами бета-адренорецепторов (глава 12.3).

Тиазидные диуретики снижают экскрецию кальция с мочой, что

используется при идиопатической гиперкальциурии у больных с

кальциевыми конкрементами. Парадоксально то, что тиазидные

диуретики используются в лечении несахарного диабета, так как

уменьшают объем мочи.

Тиазидные диуретики, особенно в больших дозах, значительно уве-

личивают экскрецию калия, что может привести к гипокалиемии.

Это опасно для больных с тяжелой коронарной патологией и боль-

ных, получающих сердечные гликозиды. При печеночной недоста-

точности гипокалиемия может ускорить развитие энцефалопатии,

особенно при алкогольном циррозе. Более эффективной альтерна-

тивой препаратам калия для профилактики гипокалиемии, вызы-

ваемой тиазидами, являются калийсберегающие диуретики; однако

при использовании малых доз тиазидов для лечения гипертензии

восполнение калия в любой форме требуется крайне редко. У не-

которых больных при применении тиазидов, особенно длительном,

может развиться гиперурикемия (включая и возникновение эпизо-

дов подагрического артрита), что требует контроля уровня мочевой

кислоты в крови в процессе лечения.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

304 • Диуретики

Дозирование

■ Гидрохлоротиазид*

Гипертензия, внутрь, взрослым 12,5-

Гидрохлоротиазид - типичный пред-

25 мг в день; пожилым - начинать с

ставитель тиазидов.

12,5 мг в день.

Таблетки, гидрохлоротиазид

25 мг

Отечный синдром, внутрь, взрослым,

[рекомендованы ВОЗ]; 100 мг.

первоначально 25 мг в день, утром.

Капсулы, гидрохлоротиазид

25 мг,

При необходимости увеличить до 50

100 мг.

мг; пожилым, первоначально 12,5 мг

Показания

в день.

Выраженный отечный синдром у

Артериальная гипертензия

(раздел

больных, которые не переносят пет-

12.3), сердечная недостаточность

левые диуретики, внутрь, взрослым

(раздел 12.4); отечный синдром раз-

по 100 мг в день или через день (мак-

личного генеза (хроническая сердеч-

симально 100 мг в день).

ная недостаточность — ХСН, пор-

Нефрогенный несахарный диабет,

тальная гипертензия, нефротический

внутрь, взрослым 25 мг 1-2 раза в

синдром, ХПН, задержка жидкости

сутки с постепенным повышением

при ожирении), гестоз (нефропатия,

дозы (суточная доза 100 мг) до дости-

отеки, эклампсия); несахарный диа-

жения лечебного эффекта (уменьше-

бет; субкомпенсированные формы

ние жажды и полиурии), в дальней-

глаукомы; профилактика образова-

шем возможно снижение дозы.

ния камней в мочевыводящих путях.

Внутрь, детям в возрасте от 2 мес до

Противопоказания

14 лет - 1 мг/(кг⋅сут). Максимальная

доза для детей в возрасте до 6 мес

Тяжелая почечная

(клубочковая

- 3,5 мг/(кг⋅сут), до 2 лет - 12,5-

фильтрация менее

20-30 мл/мин,

37,5 мг/сут, 3-12 лет - 100 мг/сут,

анурия) или печеночная недостаточ-

разделив на 2-3 приема.

ность; гипонатриемия, гиперкальци-

емия, рефрактерная гипокалиемия,

Побочные эффекты

симптоматическая гиперурикемия; бо-

Гипокалиемия, гипомагниемия, гипо-

лезнь Аддисона, гиперчувствитель-

натриемия, гипохлоремический алка-

ность, сахарный диабет

(тяжелые

лоз (симптомы водно-электролитных

формы), беременность (I триместр).

нарушений см. во вступительной ста-

С осторожностью

тье); гиперкальциемия; гиперглике-

мия; гиперурикемия; подагра; сыпь;

Почечная и печеночная недостаточ-

фотосенсибилизация; изменение кон-

ность (см. прил. 4 и 5); беремен-

центрации липидов плазмы; редко:

ность II-III триместры и кормление

импотенция (обратимая), нарушения

грудью (см. прил. 2 и 3); пожилой

со стороны крови (включая нейтро-

возраст (снизить дозу); может вы-

пению, тромбоцитопению); описаны

звать гипокалиемию; может ухуд-

случаи панкреатита, внутрипеченоч-

шить течение сахарного диабета,

ного холестаза и реакций гиперчувст-

подагры и системной красной вол-

вительности

(включая пневмонит,

чанки; порфирия; взаимодействия:

отек легких и тяжелые реакции со

см. прил. 1.

стороны кожи); острая почечная не-

достаточность.

16.2. Петлевые диуретики

Петлевые диуретики, или высокоактивные диуретики, такие, как

фуросемид, - самые мощные мочегонные средства, быстро вызыва-

ют интенсивный дозозависимый диурез на относительно короткий

промежуток времени. Диуретический эффект после приема фуро-

семида внутрь проявляется через 30-60 мин, достигает максимума

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диуретики • 305

через 1-2 ч и продолжается в течение 4-6 ч. При внутривенном

введении фуросемид вызывает увеличение диуреза в течение 5 мин,

максимальный диуретический эффект развивается через 20-60 мин

и прекращается через 2 ч.

Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию в восходящей части

петли Генле и особенно ценны при необходимости быстро и значи-

тельно увеличить диурез, например при отеке легкого, вызванном

левожелудочковой недостаточностью. Они также используются для

уменьшения отеков, вызванных заболеваниями почек и печени, и

используются в больших дозах при олигурии, развивающейся при

хронической почечной недостаточности. Петлевые диуретики мо-

гут быть эффективны у пациентов, не отвечающих на тиазидные

диуретики.

В связи с их более короткой длительностью действия риск гипо-

калиемии может быть меньшим, чем при использовании тиазидов;

при необходимости для профилактики гипокалиемии можно на-

значать калийсберегающие диуретики. Петлевые диуретики могут

вызвать гиповолемию, а при чрезмерном использовании - тяжелую

дегидратацию с вероятным развитием сосудистого коллапса. Фу-

росемид может вызвать гиперурикемию и спровоцировать приступ

подагры. Быстрое внутривенное введение или инфузия больших доз

фуросемида может вызвать шум в ушах и даже полную (необрати-

мую) глухоту.

Противопоказания

■ Фуросемид*

Почечная недостаточность с анури-

Фуросемид - типичный представи-

ей; прекоматозное состояние в связи

тель петлевых диуретиков.

с циррозом печени.

Таблетки, фуросемид 40 мг [реко-

мендованы ВОЗ].

С осторожностью

Инъекции

(раствор для инъекций),

Контроль электролитов, особенно ка-

фуросемид 10 мг/мл, ампулы 2 мл

лия и натрия; гипотензия; пожилые

[рекомендован ВОЗ].

люди (снижение дозы); беременность

Гранулы для приготовления суспензии

(см. прил. 2) и кормление грудью (см.

для приема внутрь, фуросемид 10 мг

прил. 3); следует ликвидировать гипово-

[не включены в Модельный список

лемию перед использованием при оли-

ВОЗ].

гоурии; почечная недостаточность (см.

Показания

прил. 4), печеночная недостаточность

Отечный синдром при ХСН II-III

(см. прил. 5); доброкачественная гипер-

стадии, циррозе печени, болезнях

плазия предстательной железы; порфи-

почек (в т. ч. на фоне нефротичес-

рия; взаимодействия: см. прил. 1.

кого синдрома); острая сердечная

Дозирование

недостаточность (отек легких), отек

головного мозга, гипертонический

Отечный синдром, внутрь, взрослым,

криз (самостоятельно или в сочета-

первоначально 40 мг в день, утром,

нии с другими гипотензивными ЛС),

поддерживающая доза 20-40 мг че-

артериальная гипертензия

(тяжелое

рез день; при упорных отеках можно

течение), гиперкальциемия; прове-

увеличить дозу до 80 мг в день или

дение форсированного диуреза при

более; детям 1-3 мг/кг в день (мак-

отравлениях химическими соедине-

симально 40 мг в день).

ниями, выводящимися почками в

Отечный синдром, внутривенно струй-

неизмененном виде; эклампсия.

но, взрослым, первоначально 40 мг

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

306 • Диуретики

в течение 1-2 мин; при отсутствии

Гипертонический криз: внутрь, взрос-

диуретического ответа каждые

2 ч

лым 20-40 мг. При добавлении фу-

вводят в увеличенной на 50% дозе до

росемида к уже назначенным гипо-

достижения адекватного диуреза.

тензивным ЛС их доза должна быть

Внутривенно струйно, детям в сред-

уменьшена в 2 раза; внутрь, детям в

ней суточной дозе

0,5-1,5 мг/кг,

начальной разовой дозе 2 мг/кг, мак-

максимальная доза 6 мг/кг.

симальная - 6 мг/кг.

Острый отек легких, внутривенно

Побочные эффекты

медленно, взрослым 20-50 мг, при

необходимости увеличивать на

Гипокалиемия,

гипомагниемия,

мг каждые 2 ч, если однократная

гипонатриемия,

гипохлоремичес-

эффективная доза превышает 50 мг,

кий алкалоз

(симптомы водно-

показано медленная внутривенная

электролитных

нарушений см. во

инфузия со скоростью не более 4 мг/

вступительной

статье); увеличение

мин; детям 0,5-1,5 мг/кг массы тела

экскреции кальция; гиповолемия;

в день (максимально 20 мг в день).

гипергликемия

(менее часто, чем

Олигурия

(скорость клубочковой

при применении тиазидов); преходя-

фильтрации менее 20 мл/мин), мед-

щее увеличение уровня холестерина

ленной внутривенной инфузией со

и триглицеридов плазмы, менее час-

скоростью не более 4 мг/мин, взрос-

то - гиперурикемия и подагра; ред-

лым, первоначально 250 мг в течение

ко: сыпь, фотосенсибилизация, уг-

1 ч; если в течение первого часа после

нетение костного мозга (прекратить

введения диурез не достаточен - ин-

терапию), панкреатит (при больших

фузия 500 мг в течение 2 ч, если в

дозах парентерально), шум в ушах и

течение часа после завершения вто-

глухота (при быстром парентераль-

рой инфузии ответ не удовлетворите-

ном введении больших доз и при

лен - инфузия 1 г в течение 4 ч; если

почечной недостаточности; при од-

ответа нет после третьей дозы, веро-

новременном приеме других ототок-

ятно, необходим гемодиализ.

сичных средств глухота может быть

необратимой).

16.3. Калийсберегающие диуретики

К калийсберегающим диуретикам относятся амилорид и спироно-

лактон. Это слабые диуретики, снижают экскрецию калия и уве-

личивают экскрецию натрия в дистальных канальцах. Амилорид

начинает действовать в течение примерно 2 ч после приема внутрь,

достигая максимального эффекта через 6-10 ч, с продолжительнос-

тью действия около 24 ч. Спиронолактон - антагонист альдосте-

рона, характеризуется относительно медленным началом действия,

для достижения максимального диуретического эффекта требуется

2-3 дня, и требуется такой же период в 2-3 дня для прекращения

действия после отмены лечения.

Амилорид может быть назначен изолированно, но основным прин-

ципом его применения является комбинация с тиазидами или пет-

левыми диуретиками для удержания калия при лечении застойной

сердечной недостаточности или цирроза печени с асцитом.

Спиронолактон используется при лечении рефрактерных отеков при

сердечной недостаточности, циррозе печени (с асцитом или без), не-

фротическом синдроме, асцитах, обусловленных злокачественными

новообразованиями. Его часто назначают с тиазидами или петлевы-

ми диуретиками для удержания калия при наличии риска гипокали-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диуретики • 307

емии. Малые дозы спиронолактона полезны при тяжелой сердечной

недостаточности у пациентов, уже принимающих ингибиторы АПФ

и диуретики. Спиронолактон используется для диагностики и лече-

ния первичного гиперальдостеронизма; обоснованием назначения

является коррекция гипокалиемии и гипертензии.

Наиболее опасным побочным эффектом калийсберегающих диуре-

тиков, таких как амилорид или спиронолактон, является гиперка-

лиемия, которая может представлять угрозу для жизни. Поэтому их

применение следует либо избегать, либо назначать с большой осто-

рожностью пациентам, у которых имеется или может развиться ги-

перкалиемия, например пациентам с почечной недостаточностью,

получающим другие калийсберегающие диуретики, и пациентам,

принимающим ингибиторы АПФ или препараты калия.

запор, анорексия; парестезии, голо-

■ Амилорида гидрохлорид*

вокружения, небольшие психические

Таблетки, амилорида гидрохлорид

и зрительные нарушения; сыпь, зуд;

5 мг [рекомендованы ВОЗ].

повышение уровня остаточного азота

крови.

Показания

Отеки, обусловленные сердечной не-

■ Спиронолактон*

достаточностью или циррозом пече-

Таблетки, спиронолактон, 25 мг [ре-

ни (с асцитом), обычно с тиазидами

комендованы ВОЗ].

или петлевыми диуретиками.

Таблетки, покрытые оболочкой, спи-

ронолактон, 25 мг, 100 мг.

Противопоказания

Капсулы, спиронолактон, 50 мг, 100 мг.

Гиперкалиемия, почечная недоста-

точность.

Показания

Рефрактерные отеки при застойной

С осторожностью

сердечной недостаточности; дополни-

Контроль электролитов, особенно ка-

тельно к ингибиторам АПФ и диуре-

лия; почечная недостаточность

(см.

тикам при тяжелой застойной сердеч-

прил. 4); сахарный диабет; пожилые

ной недостаточности; нефротический

(снижение дозы); беременность и

синдром, цирроз печени с асцитом и

кормление грудью (см. прил. 2 и 3);

отеками; асцит, обусловленный зло-

взаимодействия: см. прил. 1.

качественными новообразованиями;

первичный гиперальдостеронизм, ар-

Дозирование

териальная гипертония.

Отеки, применение в монотерапии,

внутрь, первоначально 10 мг в день в

Противопоказания

1 или 2 приема, регулировать дозу в

Беременность (прил. 2); кормление

зависимости от ответа (максимально

грудью, гиперкалиемия; гипонатри-

20 мг в день).

емия; тяжелая почечная недостаточ-

В комбинации с тиазидом или пет-

ность; болезнь Аддисона.

левым диуретиком, внутрь, первона-

чально 5 мг в день, увеличивая при

С осторожностью

необходимости до 10 мг (максималь-

Контроль остаточного азота крови

но 20 мг в день).

и электролитов плазмы (прекратить

при гиперкалиемии); пожилые (сни-

Побочные эффекты

жение дозы); сахарный диабет; по-

Гиперкалиемия, гипонатриемия (симп-

чечная недостаточность (см. прил. 4);

томы водно-электролитных нарушений

печеночная недостаточность; порфи-

см. во вступительной статье); диарея,

рия; высокие дозы канцерогенны в

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

308 • Диуретики

исследованиях на грызунах; взаимо-

суточная доза - 100 мг, если коэф-

действия: см. прил. 1.

фициент более 1-200-400 мг/сут.

Нефротический синдром: внутрь,

Дозирование

взрослым 100-200 мг/сут в комбина-

Отеки, внутрь, взрослым 100-200 мг

ции с тиазидными диуретиками.

в день, при необходимости при ре-

Артериальная гипертензия: внутрь,

зистентных отеках увеличить до 400

взрослым 50-100 мг/сут, однократ-

мг в день; обычная поддерживающая

но, или в 2-4 приема в течение 2 нед

доза 75-200 мг в день; детям перво-

в комбинации с гипотензивными

начально 3 мг/кг в день в несколько

ЛС, а затем дозу постепенно увели-

приемов.

чивают каждые 2 нед до 200 мг/сут.

Первичный гиперальдостеронизм,

Побочные эффекты

внутрь, взрослым для диагности-

ки

400 мг в день в течение 3-4 нед

Гиперкалиемия, гипонатриемия, ги-

(см. выше); предоперационная под-

перхлоремический ацидоз, дегидра-

готовка,

100-400 мг в день; если

тация (симптомы водно-электролит-

хирургическое вмешательство невоз-

ных нарушений см. во вступительной

можно, использовать минимальную

статье); временное повышение оста-

эффективную дозу

(поддерживаю-

точного азота крови; диарея; гине-

щую) для длительного применения.

комастия, рак молочной железы у

В качестве дополнительного средс-

мужчин; нарушение менструального

тва при тяжелой сердечной недоста-

цикла; импотенция, гирсутизм, ог-

точности внутрь, взрослым, обычно

рубение голоса; сыпь, атаксия, лихо-

25 мг в день.

радка, гепатотоксичность.

Цирроз печени при коэффициенте

Na+/K+ менее 1, внутрь, взрослым

16.4. Осмотические диуретики

Осмотические диуретики, такие, как маннитол, вводят в достаточ-

но больших дозах для повышения осмолярности плазмы и почеч-

ной внутриканальцевой жидкости. Осмотические диуретики также

используются для уменьшения или предотвращения отека мозга,

для снижения повышенного внутриглазного давления или для кор-

рекции нарушения равновесия. Маннитол также используется для

контроля внутриглазного давления при острых приступах глаукомы.

Снижение внутриглазного давления и давления спинномозговой

жидкости происходит через 15 мин от начала инфузии и продолжа-

ется в течение 3-8 ч после ее завершения; диурез появляется через

1-3 ч.

Перегрузка сосудистого русла за счет увеличения объема межкле-

точной жидкости является серьезным побочным эффектом манни-

тола, вследствие чего у больных со сниженным сердечным резервом

может развиваться отек легких, а у больных с неадекватным диуре-

зом - острая водная интоксикация.

Показания

■ Маннитол*

Отек мозга, повышение внутриглаз-

Инфузии

(раствор для внутривен-

ного давления (неотложная терапия

ного введения), маннитол 10,

20%

или перед операцией).

[рекомендован ВОЗ]

150 мг/мл,

200 мг/мл.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Диуретики • 309

Противопоказания

редственно перед началом перфузии

вводят 20-40 г маннитола.

Отек легких; субарахноидальное кро-

воизлияние, внутричерепное крово-

Фармацевтические меры предосторож-

течение

(кроме кровотечений во

ности: растворы, содержащие маннитол

время трепанации черепа); тяжелая

в концентрации более 15%, при длитель-

застойная сердечная недостаточность;

ном хранении могут кристаллизоваться,

метаболический отек при аномаль-

кристаллы необходимо растворить при

ной хрупкости капилляров; тяжелая

нагревании перед введением, при на-

дегидратация; почечная недостаточ-

личии в растворе кристаллов вводить

ность (если на пробную дозу не появ-

его нельзя; системы для внутривенных

ляется диурез).

инфузий должны быть снабжены филь-

С осторожностью

трами; маннитол не должен вводиться

вместе с цельной кровью или вводиться

Контроль водно-электролитного ба-

через ту же систему, по которой вводи-

ланса; контроль функции почек.

лась кровь.

Дозирование

Побочные эффекты

Пробная доза при олигурии или не-

адекватной функции почек, внут-

Нарушения водного и электролит-

ривенная инфузия

20% раствора,

ного равновесия (симптомы водно-

200 мг/кг массы тела в течение 3-

электролитных нарушений см. во

5 мин; повторить пробную дозу, если

вступительной статье); циркулятор-

диурез менее 30-50 мл/ч; если после

ная перегрузка объемом; ацидоз; отек

второй тестовой дозы ответ не адек-

легких, особенно при снижении сер-

ватен

- следует повторно оценить

дечного резерва; озноб, лихорадка,

состояние пациента.

головокружение, нарушения зрения;

Повышенное внутричерепное или

гипертензия; крапивница, реакции

внутриглазное давление: внутривен-

гиперчувствительности;

экстрава-

но струйно или капельно

10-20%

зация может вызвать отеки, некроз

раствор

0,5-1,5 г/кг

(0,25-2 г/кг

кожи, тромбофлебит; редко острая

веса) за 30-60 мин. Суточная доза не

почечная недостаточность (большие

должна превышать 140-180 г.

дозы), обезвоживание (сухость кожи,

Отек мозга: внутривенная инфузия,

диспепсия, миастения, судороги, су-

20% раствор, быстро, 1 г/кг веса.

хость во рту, жажда, галлюцинации,

При операциях с искусственным

снижение АД), тахикардия, боли за

кровообращением в аппарат непос-

грудиной.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

312 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии

17.1. Антациды и противоязвенные средства

Антациды (обычно содержащие соединения алюминия или магния)

часто могут облегчать симптомы при язвенной диспепсии и при эн-

доскопически негативном гастроэзофагеальном рефлюксе. Их также

иногда используют при функциональной диспепсии, но эффектив-

ность этих ЛС не определена. Антациды лучше назначать перед или

во время проявления симптомов, обычно между приемами пищи и

на ночь, 4 или более раз в день; дополнительные дозы могут быть

необходимы (до одного раза в час).

• Традиционные дозы, например, 10 мл 3-4 раза в день жидко-

го антацида, содержащего магний или алюминий, способствуют

заживлению язвы, но менее эффективно, чем антисекреторные

средства (такие как ингибиторы протонного насоса и блокато-

ры H₂-рецепторов гистамина); не существует доказательств связи

между заживлением и нейтрализующей способностью. Жидкие

лекарственные формы более эффективны, чем твердые.

• Антациды, содержащие алюминий и магний (например, алюми-

ния гидроксид и магния гидроксид), являясь относительно не-

растворимыми в воде, действуют длительно, если удерживаются в

желудке. Эти антациды подходят для большинства целей. Антаци-

ды, содержащие магний, обладают слабительным эффектом, тогда

как антациды, содержащие алюминий, могут вызывать запор.

Блокаторы H₂-рецепторов гистамина способствуют заживлению же-

лудочных и дуоденальных язв посредством уменьшения желудочной

секреции в результате блокады H₂-рецепторов гистамина. Они так-

же облегчают течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Высокие дозы блокаторов H₂-рецепторов гистамина использовались

при синдроме Золлингера-Эллисона, но в настоящее время пред-

почтение отдают ингибиторам протонного насоса.

• Поддерживающее лечение ингибиторами протонного насоса и бло-

каторами Н₂-рецепторов гистамина в случаях выявления Helico-

bacter рylori было заменено режимами эрадикации (см. ниже). Под-

держивающее лечение можно иногда использовать у пациентов

при невозможности проведения антигеликобактерной терапии.

• Терапия ингибиторами протонного насоса и блокаторами H₂-рецеп-

торов гистамина может способствовать заживлению НПВС-индуци-

рованных язв (особенно дуоденальных). Лечение также снижает риск

аспирации кислоты у женщин в родах (синдром Мендельсона).

• Лечение диспепсии неуточненного происхождения блокаторами

H₂-рецепторов гистамина может быть приемлемо у молодых па-

циентов, но у пожилых необходима осторожность, так как у них

симптоматика диспепсии может быть обусловлена раком желудка.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА)

■

Язвенная болезнь характеризуется образованием в желудке и две-

надцатиперстной кишке пептических язв. Необходимо внедрять та-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • 313

кие общие и недорогие меры профилактики, как здоровый образ

жизни, отказ от курения, прием антацидов. У всех пациентов стар-

ше 40 лет, с подозрением на язвенную болезнь, следует рассматри-

вать возможность злокачественного процесса.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки излечиваются за 4-8 нед

антагонистами H₂-рецепторов и за 2-8 нед ингибиторами протон-

ного насоса, но частота рецидивов высока (более 70% в течение 2

лет), что требует поддерживающей терапии. Успешная профилакти-

ка рецидивов достигается эрадикацией Helicobacter pylori, который в

большинстве случаев считают причиной пептических язв (за исклю-

чением язв, вызванных применением НПВС).

• Эрадикация H. pylori снижает частоту рецидивов до 4-8% в год и,

несомненно, служит более рациональным подходом по сравнению

с длительной поддерживающей терапией малыми дозами анти-

секреторных препаратов или повторным лечением рецидивирую-

щей язвенной болезни. Рекомендовано верифицировать наличие

H. pylori до начала эрадикационной терапии, особенно при язвах

желудка. Широко применяется дыхательный тест для определе-

ния H. pylori, но метод может давать ложноотрицательные резуль-

таты, если проводится вскоре после применения ингибиторов

протонного насоса или антибактериальных средств. Используют-

ся также гистологический и биопсийный уреазные тесты.

• Режимы (схемы) эрадикационной терапии основаны на комбинации

снижающих кислотность (антисекреторных) ЛС и антибиотиков.

Антигеликобактерная терапия - терапия выбора при язвенной бо-

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки и один из методов

лечения функциональной диспепсии. Цели лечения - эрадикация

H. pylori, купирование активного воспаления в слизистой желуд-

ка или двенадцатиперстной кишки, заживление язвенного дефекта,

достижение стойкой ремиссии.

Эрадикацию H. pylori можно проводить в стадии обострения язвен-

ной болезни желудка или язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки и в стадии ремиссии. При обострении неосложненной дуо-

денальной язвы у больных без сопутствующих заболеваний допус-

тимо проводить только курс эрадикации H. pylori без последующей

монотерапии ингибитором протонного насоса, что сокращает сроки

лечения и снижает его стоимость. При назначении лечения следует

предусматривать возможность неудачи и одновременно планировать

эрадикационную терапию певрой и второй линии. Минимальная

продолжительность курса лечения - 7 дней, более целесообразно

назначить лечение на 10 или 14 дней.

Терапия первой линии

Используют любую из предложенных схем тройной терапии, ориентиру-

ясь на индивидуальную переносимость препаратов и стоимость лечения.

Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе (омепразол 20 мг

или другой ингибитор протонного насоса) 2 раза/сут + кларитроми-

цин по 0,5 г 2 раза/сут + амоксициллин по 1 г 2 раза/сут,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

314 • Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии

или

Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза/сут + кла-

ритромицин по 0,5 г 2 раза/сут +метронидазол по 0,5 г 2 раза/сут,

или

Ранитидина висмута цитрат по 0,4 г 2 раза/сут + кларитромицин по

0,5 г 2 раза/сут + амоксициллин по 1 г 2 раза/сут,

или

Ранитидина висмута цитрат по 0,4 г 2 раза/сут + кларитромицин по

0,5 г 2 раза/сут + метронидазол по 0,5 г 2 раза/сут.

Сочетание кларитромицина с амоксициллином более предпочти-

тельно, чем комбинация кларитромицина с метронидазолом.

Терапия второй линии

Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндос-

копическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через

4 нед. Для контроля успешности проведенного лечения, помимо

оценки клинического и эндоскопического улучшения, рекомендуют

применять уреазный тест с биопсийными фрагментами с исследо-

ванием 2-3 биоптатов из антрального отдела желудка и 2-3 биоп-

татов из тела желудка и гистологическое исследование препаратов

слизистой оболочки желудка.

Терапия второй линии назначается при неэффективности первого

курса лечения.

Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза/сут +суб-

цитрат/субсалициллат висмута по 120 мг 4 раза/сут + метронидазол

по 0,5 г 3 раза/сут + тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут.

НПВС-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ЯЗВЫ

■

При применении НПВС могут развиваться эрозивно-язвенные по-

ражения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Чтобы

избежать этого, необходимо прекращать прием НПВС, что не всег-

да возможно. Любой ингибитор протонного насоса может быть ис-

пользован для профилактики НПВС-ассоциированных язв желудка

и двенадцатиперстной кишки. Антагонисты Н₂-рецепторов гиста-

мина эффективны только в профилактике НПВС-индуцированных

язв двенадцатиперстной кишки.

Пациенты, которым необходимо продолжать терапию НПВС пос-

ле развития язвы, могут одновременно принимать высокие дозы

блокаторов H₂-рецепторов гистамина, но тем не менее язвенное

поражение имеет тенденцию к более медленному заживлению при

приеме блокаторов H₂-рецепторов гистамина, если использование

НПВС продолжается. Ингибиторы протонного насоса, например

омепразол, более эффективны, но стоимость лечения ими выше.

У больных, которые могут прекратить прием НПВС при развитии

язвы, лечение блокаторами H₂-рецепторов гистамина эффективно,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лекарственные средства, используемые в гастроэнтерологии • 315

но необходимая длительность лечения может составлять до 8 нед. На-

значение ингибиторов протонного насоса обычно приводит к ско-

рейшему заживлению. В дальнейшем необходимо продолжение прие-

ма антисекреторных средств для профилактики рецидива язвы.

ДИСПЕПСИЯ

■

Диспепсия — это синдром, включающий боль в эпигастральной об-

ласти, чувство переполнения, раннего насыщения, распирания, тош-

ноту. Она возникает при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки,

раке желудка, но в большинстве случаев органическая причина синд-

рома диспепсии неизвестна. У таких больных может быть установлен

диагноз функциональной диспепсии. Пациентам с функциональной

диспепсией советуют прекратить курение, избегать употребления ал-

когольных напитков и провоцирующих продуктов питания, принимать

пищу регулярно малыми порциями для облегчения переваривания.

Функциональная диспепсия имеет тенденцию к саморазрешению, но

для подавления кислотности часто применяют ингибиторы протонно-

го насоса, блокаторы H₂-рецепторов гистамина и антациды.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

■

Эффективное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

очень важно при тяжелых формах повреждения пищевода для пре-

дотвращения отсроченных осложнений, таких как стриктуры пище-

вода и карцинома. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, вклю-

чающая эндоскопически негативный гастроэзофагеальный рефлюкс

и эрозивный эзофагит, характеризуется следующими симптомами:

изжога, кислая отрыжка (регургитация) и иногда трудности при

проглатывании (дисфагия). Могут развиваться воспаление пище-

вода (эзофагит), изъязвление и образование стриктур. Установлена

связь заболевания с бронхиальной астмой.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включает изме-

нение образа жизни, лекарственную терапию, и в некоторых слу-

чаях хирургическую помощь. При тяжелых проявлениях в начале

лечения проводится ингибиторами протонного насоса, а затем те-

рапию подбирают в соответствии с тяжестью заболевания и ответом

на проводимую терапию.

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА—ЭЛЛИСОНА

■

Для лечения синдрома Золлингера—Эллисона необходимы высокие

дозы антагонистов H₂-рецепторов. Ингибиторы протонной помпы

особенно эффективны в случае резистентности к другой терапии,

но лечение ими является более дорогостоящим.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 21