Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Таблетки, морфина сульфат 10 мг

шечно, взрослым 10 мг каждые 4 ч

[рекомендованы ВОЗ].

по необходимости (15 мг для паци-

Капсулы, морфина сульфат 10 мг [ре-

ентов с развитой мышечной тканью,

комендованы ВОЗ].

с избыточной массой тела); младен-

Раствор для приема внутрь, морфина

цам до 1 мес 150 мкг/кг, 1-12 мес —

гидрохлорид или сульфат 10 мг/5 мл

200 мкг/кг; детям 1-5 лет — 2,5-

[рекомендован ВОЗ].

5 мг, 6-12 лет — 5-10 мг на введе-

Инъекции

(раствор для инъекций),

ние.

морфина сульфат 10 мг/мл, 1 мл ам-

Хроническая боль, внутрь, или под-

пула [рекомендован ВОЗ].

кожно (не подходит для больных с

Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл,

отеками), или внутримышечно, 5-20

ампулы [рекомендован ВОЗ].

мг регулярно каждые 4 ч; доза может

Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл,

быть увеличена при необходимости;

шприц-тюбики.

доза для приема внутрь должна быть

Таблетки пролонгированного дейс-

вдвое больше соответствующей внут-

твия, покрытые оболочкой, 10, 30, 60,

римышечной дозы.

100 мг.

Инфаркт миокарда, внутривенно

медленно (2 мг/мин), 10 мг с после-

Показания

дующим введением дополнительных

Тяжелая боль (острая и хроничес-

5-10 мг по необходимости; пожилым

кая); инфаркт миокарда, острый

и ослабленным пациентам — доза в

отек легких;

два раза меньше.

Острый отек легких, внутривенно

Противопоказания

медленно (2 мг/мин), 5-10 мг.

Острая дыхательная недостаточ-

Дозы, указанные выше, в

ность, острое отравление алкоголем

ОБРАТИТЕ

равной степени относятся

с риском паралитической непрохо-

ВНИМАНИЕ к сульфату и гидрохлориду

димости кишечника; повышенное

морфина.

внутричерепное давление или трав-

ма головы (препятствует дыханию, а

Побочные эффекты

также влияет на зрачковый рефлекс,

Тошнота, рвота (особенно при пер-

важный для неврологического обсле-

вом введении), запор, сонливость,

дования); следует избегать введения

сухость во рту, анорексия, спазм мо-

при феохромоцитоме.

чевыводящих или желчевыводящих

С осторожностью

путей; брадикардия, тахикардия,

сердцебиение, эйфория, снижен-

Почечная и печеночная недостаточ-

ное либидо, сыпь, крапивница, зуд,

ность (см. прил. 4 и 5); пожилым

потливость, головная боль, прилив

и ослабленным следует использо-

крови к лицу (покраснение), голово-

вать пониженные дозы или избегать

кружение, постуральная гипотензия,

применения; зависимость

(острый

гипотермия, галлюцинации, спутан-

синдром отмены); гипотиреоз; судо-

ность сознания, зависимость, миоз;

рожные расстройства; уменьшенный

более высокие дозы угнетают дыха-

дыхательный резерв и приступ аст-

ние и вызывают гипотензию.

мы; гипотензия; гипертрофия пред-

стательной железы; беременность

(см. прил.

2) и кормление грудью

■ Тримеперидин

(см. прил. 3); передозировка: раздел

Раствор для инъекций 1%, 2% (ампу-

4.2.2; взаимодействия: см. прил. 1.

лы) 1 мл.

Дозирование

Раствор для инъекций 1%, 2% (шприц-

тюбики) 1 мл.

Острая боль, подкожно (не вводить

Таблетки 25 мг.

больным с отеками) или внутримы-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 13

Показания к применению

■ Трамадол

Болевой синдром сильной и умерен-

Таблетки, капсулы 50 мг.

ной интенсивности, в том числе вос-

Таблетки, капсулы пролонгированного

палительного, травматического и со-

действия 50, 100, 150, 200 мг.

судистого происхождения; боль при

Таблетки с замедленным высвобожде-

онкологических заболеваниях, острая

нием 100 мг.

левожелудочковая недостаточность,

Капли 100 мг 2, 10, 20, 30, 50, 100 мл.

отек легких, кардиогенный шок.

Раствор для инъекций 50 мг 1, 2 мл.

Суппозитории 100 мг.

Дозирование

В экстренных случаях, внутривенно,

Показания к применению

взрослым 10-40 мг (1 мл 1% раство-

Болевой синдром [сильной (100 мг

ра—2 мл 2% раствора). Внутрь 25-50

однократно) и средней (300 мг/сут)

мг. Детям до 2 лет не применять. Де-

интенсивности, в том числе воспа-

тям старше 2 лет внутрь или паренте-

лительного, травматического, сосу-

рально в зависимости от возраста 3-10

дистого происхождения]; послеопе-

мг. Максимальные дозы для взрослых:

рационная боль.

внутрь — разовая 50 мг, суточная —

Проведение болезненных диагности-

200 мг, парентерально: разовая — 40

ческих или терапевтических мероп-

мг, суточная — 160 мг.

риятий.

Роды (обезболивание у рожениц и

стимуляция), подкожно или внут-

Дозирование

римышечно 20-40 мг при раскры-

Внутрь: однократно взрослым и детям

тии маточного зева на 3-4 см и при

старше 14 лет — 0,05 г с небольшим

удовлетворительном состоянии плода.

количеством жидкости или 20 капель

Последняя доза за 30-60 мин до ро-

раствора, или капель для приема

доразрешения (во избежание наркоти-

внутрь, с небольшим количеством

ческой депрессии новорожденного).

жидкости или на сахаре. Через 30-60

мин можно повторить прием в той же

Противопоказания

дозе, но не более 8 доз в сутки.

Гиперчувствительность, депрессия

Таблетки-ретард 0,1-0,2 г каждые 12 ч

дыхательного центра, общее исто-

(0,4 г/сут), у онкологических больных

щение, ранний детский (до 2 лет) и

допустимы сокращение интервала до

пожилой возраст.

6 ч и увеличение суточной дозы.

Ректально: 0,1 г до 4 раз в сутки.

С осторожностью

Внутривенно медленно, подкожно

Дыхательная недостаточность, пече-

или внутримышечно: 0,05-0,1 г. Че-

ночная и/или почечная недостаточ-

рез

20-30 мин можно продолжить

ность, микседема, гипотиреоз, над-

инфузию со скоростью 12 мг/ч или

почечниковая недостаточность, угне-

дополнительно назначить внутрь.

тение ЦНС, черепно-мозговая травма

Суммарная суточная доза 0,4 г.

с психозом, гиперплазия предстатель-

Детям старше 1 года внутрь, только

ной железы, стриктура мочеиспуска-

капли или парентерально

(внутри-

тельного канала, алкоголизм, пожи-

венно, внутримышечно,

подкож-

лой возраст. При передозировке —

но)

1-2 мг/кг. Суточная доза

антидот налоксон (см. раздел 4).

8 мг/кг. 1 капля — 2,5 мг.

При клиренсе креатинина (КК) ме-

Побочные эффекты

нее 30 мл/мин и у больных с пе-

Угнетение дыхательного центра, го-

ченочной недостаточностью необ-

ловокружение, слабость, покрасне-

ходим

12-часовой интервал между

ние лица, холодный пот, сонливость,

приемом очередных доз препарата.

тошнота, рвота, лекарственная зави-

При КК менее 10 мл/мин трамадол

симость.

не назначать.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Передозировка

применять меньшие дозы или избе-

гать применения.

Холодный пот, спутанность созна-

ния, судороги, головокружение,

Побочные эффекты

сонливость, возбудимость или бес-

Часто: боли в животе, анорексия,

покойство, брадикардия, сужение

диспепсия, тошнота, рвота, запоры

зрачков — «точечные зрачки», эпи-

или диарея, астения, стимуляция

лептические припадки, замедленное

ЦНС, головная боль или головокру-

или мучительное дыхание, слабость.

жение, ксеростомия, кожная сыпь,

Специфический антидот — налок-

зуд, потоотделение.

сон, при судорогах — диазепам.

Редко: нарушение равновесия, ам-

Противопоказания

незия, когнитивные нарушения,

галлюцинации, эпилептические при-

Гиперчувствительность, острая алко-

падки, зрительные нарушения, дезо-

гольная интоксикация, острая инток-

риентация во времени и пространс-

сикация снотворными средствами,

тве, депрессия, нарушения сна;

анальгетиками или психотропными

аллергические реакции, крапивница,

препаратами, беременность, корм-

одышка, ортостатическая гипотен-

ление грудью (в случае длительного

зия, обмороки, тахикардия, вазоди-

применения), детский возраст (до 1

латация, парестезии, тремор, частое

года; таблетки, капсулы — до 14 лет),

мочеиспускание или задержка мочи,

прием ингибиторов МАО, тяжелая

метеоризм, менопаузальные симпто-

печеночная и/или почечная недоста-

мы (приливы).

точность (КК менее 10 мл/мин).

После отмены: тревога, беспокойс-

С осторожностью

тво, раздражительность, тремор, мид-

риаз, зевота, слабость, боли в теле,

Наркомания, спутанность сознания,

сердцебиение, лихорадка, ринорея,

снижение функции дыхательного

чихание, «гусиная кожа», повышен-

центра, черепно-мозговая гипертен-

ное потоотделение, потеря аппетита,

зия, судорожный синдром

(цереб-

спазмы в желудке, тошнота, рвота,

рального генеза). У пожилых и при

диарея.

почечной недостаточности следует

2.3. Лекарственные средства для лечения подагры

2.3.1. ОСТРЫЙ ПРИСТУП ПОДАГРЫ

■

Острые приступы подагры обычно купируются высокими дозами

НПВС, например, диклофенак (150-200 мг в день в несколько

приемов); ибупрофен, в отличие от других НПВС, обладает более

слабыми противовоспалительными свойствами и поэтому менее

пригоден для лечения подагры. Салицилаты, включая ацетилсали-

циловую кислоту, также не могут быть использованы, потому что

они могут повысить концентрации уратов в плазме. Колхицин явля-

ется альтернативой для тех больных, кому противопоказаны НПВС.

Применение его ограничивается токсичностью препарата в высоких

дозах. Он не вызывает задержки жидкости и поэтому может приме-

няться у пациентов с сердечной недостаточностью; его также можно

применять у больных, принимающих антикоагулянты.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 15

далее 500 мкг каждые 2-3 ч до ку-

■ Колхицин*

пирования боли или пока не начнет-

Таблетки, колхицин 0,5 мг.

ся рвота или диарея; максимальная

Таблетки, покрытые оболочкой, 1 мг.

суммарная доза 6 мг; курс не следует

повторять в течение 3 дней.

Показания

Предотвращение развития присту-

Острый приступ подагры; кратко-

пов подагры в начале лечения ал-

временная профилактика в начале

лопуринолом, внутрь, взрослым 500

лечения аллопуринолом.

мкг 2-3 раза в день в течение, как

минимум, 1 мес после коррекции ги-

Противопоказания

перурикемии.

Беременность (см. прил. 2).

Побочные эффекты

С осторожностью

Тошнота, рвота, боль в животе; из-

Пожилой возраст; желудочно-кишеч-

быточные дозы могут вызвать тяже-

ные заболевания; сердечная недоста-

лую диарею, желудочно-кишечное

точность; печеночная недостаточность;

кровотечение, сыпь, нарушение фун-

почечная недостаточность (см. прил. 4);

кции почек и печени; редко — пери-

кормление грудью

(см. прил.

3);

ферический неврит, миопатия, ало-

взаимодействия: см. прил. 1.

пеция, подавление сперматогенеза;

при длительном применении — мие-

Дозирование

лосупрессия.

Острый приступ подагры, внутрь,

взрослым первоначально 0,5-1 мг,

2.3.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА

■

Для длительного лечения подагры больных с частыми приступами

может использоваться аллопуринол, ингибитор ксантиновой окси-

дазы (ксантиноксидазы), для снижения продукции мочевой кисло-

ты. Он не должен применяться для купирования острого приступа,

поскольку может продлить его на неопределенный срок. Лечение

хронической подагры не следует начинать, пока острый приступ

полностью не купирован, для чего обычно требуется 2-3 нед. Нача-

ло лечения аллопуринолом может вызвать острый приступ, поэтому

колхицин или подходящий НПВС следует использовать в качест-

ве профилактики в течение как минимум 1 мес после коррекции

гиперурикемии. Если при лечении хронической подагры случится

острый приступ, лечение аллопуринолом следует продолжить в той

же дозе, а острый приступ следует купировать отдельно. Лечение

хронической подагры необходимо продолжать неопределенно дли-

тельно, для предотвращения дальнейших приступов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

■ Аллопуринол*

Следует переждать 2-3 нед

Таблетки, аллопуринол 100 мг [реко-

после полного купирования

мендованы ВОЗ], 300 мг.

острого приступа и

назначить дополнительно

Показания

колхицин или подходящее

Профилактика подагры; профилак-

ОБРАТИТЕ

НПВС (не ибупрофен и не

тика гиперурикемии, связанной с

ВНИМАНИЕ салицилат) с момента начала

химиотерапией злокачественных но-

лечения аллопуринолом и

вообразований.

продолжать прием колхицина

или НПВС как минимум

Противопоказания

в течение 1 мес поле

Острый приступ подагры; если слу-

коррекции гиперурикемии.

чился острый приступ во время лече-

ния аллопуринолом, профилактику

Профилактика гиперурикемии, внутрь,

подагры следует продолжить, а при-

взрослым поддерживающая доза та-

ступ купировать отдельно.

кая же, как при подагре, титрованная

С осторожностью

по ответу, начинать за 24 ч до прове-

дения химиотерапии и продолжать в

Следует обеспечить достаточное пот-

течение 7-10 дней после ее заверше-

ребление жидкости — 2-3 литра в

ния; детям до 15 лет 10-20 мг/кг в

день; беременность и кормление

день (максимально 400 мг в день).

грудью (см. прил. 2 и 3); почечная

и печеночная недостаточность (см.

Побочные эффекты

прил.

4 и

5); прекратить лечение

Сыпь (см. «С осторожностью» выше),

при появлении сыпи; возобновить

реакции гиперчувствительности встре-

лечение, если сыпь легкая, но не-

чаются редко и включают повыше-

медленно прекратить при вторичном

ние температуры, лимфаденопатию,

появлении сыпи; взаимодействия:

боль в суставах, эозинофилию, муль-

см. прил. 1.

тиформную эритему (синдром Сти-

Дозирование

венса-Джонсона), или токсический

эпидермальный некролиз, васкулит,

Профилактика подагры, внутрь,

гепатит, почечная недостаточность и

взрослым первоначально

100 мг

очень редко: судорожные припадки;

в день единой дозой, желательно

желудочно-кишечные расстройства;

после еды, затем дозу отрегулиро-

недомогание, головная боль, верти-

вать в соответствии с концентра-

го, головокружение, нарушения зре-

цией мочевой кислоты в плазме

ния и вкуса, гипертензия, алопеция,

или моче; обычная доза для под-

гепатотоксический эффект, парес-

держивающей терапии при легких

тезии, невропатии, гинекомастия,

состояниях 100-200 мг в день, при

нарушения со стороны крови (вклю-

умеренно тяжелых состояниях

—

чая лейкопению, тромбоцитопению,

300-600 мг в день, при тяжелых со-

гемолитическую и апластическую

стояниях — 700-900 мг в день; дозы

анемию).

свыше 300 мг должны приниматься в

несколько приемов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 17

2.4.

Болезньмодифицирующие

антиревматические средства —

базисные средства

Процесс деструкции хрящей и костей, который происходит при

ревматоидном артрите и других хронических воспалительных забо-

леваниях суставов (псориатический артрит, анкилозирующий спон-

дилоартрит), может быть подавлен при применении группы препа-

ратов, известных как болезньмодифицирующие антиревматические

средства (БМАРС). БМАРС включают противомалярийные препа-

раты (хлорохин, гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин,

иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) и

препараты золота.

Лечение должно быть начато на ранних стадиях развития заболе-

вания, до того, как начнется деструкция сустава. Лечение обычно

начинают с НПВС, пока диагноз не определен и течение болезни не

предсказуемо. Принципиально важны для прогноза ранняя диагнос-

тика заболевания и соответственно раннее начало лечения базисны-

ми препаратами. Так, лечение БМАРС при ревматоидном артрите

должно быть начато в течение первых 2 мес от дебюта. БМАРС не

дают мгновенного улучшения: для достижения полного ответа тре-

буется 4-6 мес лечения. Их длительное применение ограничивается

токсичностью и снижением эффективности. Если один препарат

не приводит к объективному улучшению в течение 6 мес, его при-

менение следует прекратить и заменить другим БМАРС. При при-

менении БМАРС часто развиваются побочные эффекты, которые

могут быть опасны для жизни; тщательное наблюдение необходи-

мо для предотвращения развития тяжелых токсических эффектов.

Расстройства со стороны крови (подавление костного мозга) могут

развиться во время лечения многими БМАРС; подсчет форменных

элементов крови должен производиться до и во время лечения, а

пациентам следует советовать незамедлительно сообщать медперсо-

налу о любых необъяснимых симптомах, например, кровотечениях,

синяках, геморрагической сыпи, инфекциях, боли в горле или тем-

пературе. Существует мнение о большей эффективности примене-

ния комбинации нескольких БМАРС, чем одного препарата, одна-

ко проблемой может стать их высокая токсичность; независимо от

того, как применяются препараты, по одному или в комбинации, их

должен назначать ревматолог для обеспечения максимально эффек-

тивного и безопасного применения. Кроме ревматоидного артрита,

БМАРС применяются при псориатическом артрите (метотрексат) и

анкилозирующем спондилоартрите или болезни Бехтерева (сульфа-

салазин, метотрексат).

Противомалярийные препараты хлорохин или гидроксихлорохин

менее эффективны, чем большинство БМАРС, но, поскольку они

обычно лучше переносятся, их предпочитают для лечения легкого

ревматоидного артрита. Хлорохин и гидроксихлорохин не должны

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

применяться для лечения псориатического артрита. До и во время

лечения необходимо проводить офтальмологическое обследование

в связи с риском развития ретинопатии при длительном примене-

нии.

Сульфасалазин оказывает благоприятный противовоспалительный

эффект и некоторыми ревматологами рассматривается как БМАРС

первого ряда, однако его плохо переносят 25% больных. Побочные

эффекты включают подавление костного мозга, гепатотоксический

эффект, кожные реакции и расстройства желудочно-кишечного

тракта.

Метотрексат, иммунодепрессант, рассматривается в качестве

БМАРС первого ряда; в низких дозах применяется для лечения

ревматоидного артрита, хорошо переносится, но риск развития на-

рушения кроветворения (подавление костного мозга) и эффектов

печеночной и легочной токсичности сохраняется. Другие иммуно-

депрессанты, включая азатиоприн, обычно используются только у

больных с тяжелым течением, которым не помогли другие БМАРС,

особенно больным с внесуставными проявлениями, например, вас-

кулитом. Иммунодепрессанты применяются при псориатическом

артрите. Побочные эффекты включают расстройства со стороны

крови, алопецию, тошноту и рвоту.

Пеницилламин не является препаратом первого рядя, его примене-

ние ограничивается высокой частотой развития побочных эффек-

тов, включающих нарушения кроветворения (подавление костного

мозга), протеинурию и сыпь.

Кортикостероиды (раздел 18.1) — мощные противовоспалительные

средства, однако их роль в лечении ревматоидного артрита остает-

ся противоречивой. Польза этих препаратов ограничена побочны-

ми эффектами, их применение должно проводиться под контролем

специалистов. Кортикостероидные препараты обычно применяются

у больных с тяжелым течением, которые резистентны к другим ан-

тиревматическим средствам, или в случаях с тяжелыми внесустав-

ными проявлениями, такими как васкулит. Кортикостероиды так-

же используются для контроля активности болезни на начальном

этапе применения БМАРС. Хотя с применением кортикостерои-

дов часто связывают потерю костной ткани, этот эффект является

дозозависимым. Так, недавние исследования показали, что низкие

дозы кортикостероидов, принимаемые в первые 2 года для лече-

ния умеренного—тяжелого ревматоидного артрита, могут снизить

скорость разрушения сустава. Следует использовать минимальную

эффективную дозу: преднизолон 7,5 мг в день внутрь до подавле-

ния активности воспаления, при завершении лечения дозу следует

снижать медленно, для избежания возможных побочных эффектов,

связанных с длительным применением. Сравнительно высокие дозы

кортикостероидов могут быть необходимы для контроля васкулита в

сочетании с циклофосфамидом.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 19

препарата, включают недомогание,

■ Азатиоприн*

головокружение, рвоту, диарею, ли-

Азатиоприн

— иммуносупрессант,

хорадку, ознобы, мышечную боль,

не является препаратом первого ряда

боль в суставах, сыпь, гипотензию и

при лечении хронических воспали-

интерстициальный нефрит; дозоза-

тельных заболеваний суставов.

висимое угнетение костного мозга;

Таблетки, азатиоприн 50 мг [реко-

печеночную недостаточность, холес-

мендованы ВОЗ].

татическую желтуху, выпадение волос

и повышенную предрасположенность

Показания

к инфекциям, колит у больных, при-

Случаи заболевания ревматоидным

нимающих кортикостероиды; тошно-

артритом, резистентные к лечению

ту; редко — панкреатит и пневмонит;

другими БМАРС; псориатический

заболевание вен печени; герпес zoster

артрит; отторжение трансплантата

(опоясывающий лишай).

(раздел 8.1); воспалительные заболе-

вания кишечника (раздел 17.4).

■ Хлорохина соли* (хлорохин,

гидроксихлорохин)

Противопоказания

Гидроксихлорохин:

Гиперчувствительность к азатиопри-

Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг.

ну или меркаптопурину.

Хлорохин:

Таблетки 250 мг.

С осторожностью

Мониторинг в ходе лечения обяза-

Показания

тельно включает подсчет форменных

Ревматоидный артрит

(включая юве-

элементов крови; печеночная недоста-

нильный артрит); малярия (раздел 6.4.3).

точность (см. прил. 5); почечная не-

достаточность (см. прил. 4); пожилые

Противопоказания

(снижение дозы); беременность (см.

Псориатический артрит.

прил. 2); кормление грудью (см. прил.

3); взаимодействия: см. прил. 1.

С осторожностью

Угнетение костного мозга: следует

Во время лечения следует монитори-

предупредить больных о необходи-

ровать зрительную функцию; следует

мости немедленно сообщать медпер-

предупредить больных о необходимос-

соналу о любых признаках и сим-

ти немедленно сообщать медперсона-

птомах угнетения костного мозга,

лу о любых непонятных нарушениях

например, синяки и кровотечения,

зрения; печеночная недостаточность;

геморрагическая сыпь, инфекции,

почечная недостаточность (см. прил.

боль в горле или ангина.

4); беременность и кормление грудью

(см. прил.

2 и 3); неврологические

Дозирование

расстройства, включая эпилепсию;

Назначается специалистом.

тяжелые желудочно-кишечные рас-

Ревматоидный артрит, внутрь, пер-

стройства; недостаточность глюко-

воначально 1,5-2,5 мг/кг в день в

зо-6-фосфатдегидрогеназы; пожилой

несколько приемов, регулируя дозу в

возраст; может обострить псориаз и

соответствии с эффектом; поддержи-

миастению; порфирия; взаимодейс-

вающая терапия 1-3 мг/кг в день;

твия: см. прил. 1.

следует оценить возможность прекра-

щения введения препарата при от-

Дозирование

сутствии улучшения в течение 3 мес.

Назначается специалистом.

Ревматоидный артрит, внутрь, взрос-

Побочные эффекты

лым гидроксихлорохин по

200 мг

Реакции гиперчувствительности, тре-

2 раза в день или хлорохин 250 мг

бующие немедленного и оконча-

1 раз в день; детям до

3 мг/кг в

тельного прекращения применения

день.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

20 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Побочные эффекты

С осторожностью

Желудочно-кишечные расстройства, го-

Во время лечения следует проводить:

ловная боль, кожные реакции (сыпь,

подсчет форменных элементов крови,

геморрагическая сыпь); реже: изме-

оценку функций печени и почек. По-

нения на ЭКГ, судороги, нарушения

чечная и печеночная недостаточность

зрения, поражение сетчатки, керато-

(при тяжелой следует избегать, также

патия, ототоксический эффект, депиг-

см. прил. 4 и 5); при развитии острых

ментация волос, алопеция, измене-

инфекций следует снизить дозу или

ние физиологической окраски кожи,

прекратить применение; женщинам и

ногтей и слизистых оболочек; редко:

мужчинам — контрацепция во время

расстройства со стороны крови

лечения и в течение, как минимум, 6

(включая тромбоцитопению, агра-

мес после него; язвенная болезнь, яз-

нулоцитоз, апластическую анемию);

венный колит, диарея, язвенный сто-

расстройства психики (включая эмо-

матит; следует советовать больным

циональные нарушения, психозы),

избегать самолечения салицилатами

миопатии (включая кардиомиопатию

или другими НПВС; больные рев-

и нейромиопатию), острые генера-

матоидным артритом должны сооб-

лизованные экзантематозные пусту-

щать медперсоналу о развитии каш-

лезные высыпания, эксфолиативный

ля или одышки; взаимодействия: см.

дерматит, мультиформная эритема

прил. 1.

(синдром Стивенса-Джонсона) и по-

Угнетение костного мозга: следует

ражение печени; важно: аритмии и

предупредить больных о необходи-

судороги при передозировке.

мости немедленно сообщать медпер-

соналу о любых признаках и сим-

■ Метотрексат*

птомах угнетения костного мозга,

Метотрексат — средство первого ряда

например, синяки и кровотечения,

для лечения ревматоидного артрита.

геморрагическая сыпь, инфекции,

Таблетки, метотрексат 2,5 мг [реко-

боль в горле или ангина.

мендованы ВОЗ].

Дозирование

Таблетки, покрытые оболочкой, 2,5 мг.

Применение в химиотерапии неоп-

Назначается специалистом.

ластических процессов:

Ревматоидный артрит, внутрь, взрос-

Концентрат для приготовления рас-

лым 7,5 мг 1 раз в неделю (единой

твора для инъекций 10 мг/мл 2, 5 мл;

дозой или в 3 приема по 2,5 мг с

25 мг/мл 2 мл, флаконы; 100 мг/мл

интервалами в

12 ч), регулируя в

5, 10, 50 мл.

зависимости от ответной реакции;

Раствор для инъекций 2,5 и 5 мг/мл 1,

максимальная суммарная доза 15 мг

2, 3, 5 мл, флаконы.

(иногда 20 мг) в неделю.

Лиофилизат для приготовления рас-

ВАЖНО: дозы — прием однократно в

твора для инъекций 5, 10, 50, 100, 500,

неделю, поэтому необходим тщатель-

1000 мг, флаконы.

ный контроль назначения правильной

Лиофилизат для приготовления рас-

дозы.

твора для инъекций 50, 100 мг, ампу-

Побочные эффекты

лы 3 мл, флаконы 5 мл.

Угнетение костного мозга, пораже-

Показания

ния печени, токсическое влияние

Ревматоидный артрит, псориатичес-

на легкие; желудочно-кишечные

кий артрит; злокачественные заболе-

расстройства — при развитии стома-

вания (раздел 8.2).

тита и диареи, прекратить лечение;

почечная недостаточность, кожные

Противопоказания

реакции, алопеция, остеопороз, боль

Беременность и кормление грудью

в суставах, мышечная боль, раздра-

(см. прил. 2 и 3); синдромы имму-

жение глаз, развитие диабета.

нодефицита.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 21

1,5 г в день; пожилым первоначально

■ Пеницилламин*

до 125 мг в день до еды в течение 1 мес,

Пеницилламин — вспомогательное

увеличивая с интервалами не менее,

средство для лечения ревматоидного

чем 4 нед; максимум 1 г в день; детям

артрита.

8-12 лет первоначально 2,5-5 мг/кг в

Капсулы, пеницилламин 250 мг [ре-

день, постепенно увеличивая до дости-

комендованы ВОЗ].

жения обычной поддерживающей дозы

Таблетки, пеницилламин 250 мг [ре-

15-20 мг/кг в день с интервалами 4 нед

комендованы ВОЗ].

в течение 3-6 мес.

Таблетки, покрытые оболочкой, 250

мг [рекомендованы ВОЗ].

Побочные эффекты

Капсулы 150 мг.

Первоначально тошнота (при приеме

до еды или перед сном; если дозу уве-

Показания к применению

личивать постепенно, тошнота пред-

Ревматоидный артрит, при неэффек-

ставляет меньшую проблему), ано-

тивности или непереносимости ме-

рексия, лихорадка; потеря вкуса (не

тотрексата; отравление солями тяже-

рекомендуется принимать минераль-

лых металлов, например, ртути, меди

ные добавки); расстройства со сто-

или свинца и др. (раздел 4.2.5).

роны крови, включая тромбоцитопе-

нию, нейтропению, агранулоцитоз и

Противопоказания

апластическую анемию, протеинурия,

Гиперчувствительность; синдром Шег-

редко: гематурия (прекратить приме-

рена.

нение немедленно); также имеются

сообщения о следующих проявлени-

С осторожностью

ях: гемолитическая анемия, почечный

Во время лечения следует регулярно

синдром, синдром системной красной

проводить подсчет форменных эле-

волчанки, синдром миастении, поли-

ментов крови и анализ мочи; почеч-

миозит (реже с поражением сердца),

ная недостаточность (см. прил. 4);

дерматомиозит, язвы ротовой полос-

беременность (см. прил. 2); следует

ти, стоматит, алопеция, бронхиолит

избегать одновременного лечения

и пневмонит, пузырчатка, гломеруло-

препаратами золота, хлорохином или

нефрит (синдром Гудпасчера) и муль-

иммунодепрессантами; следует избе-

тиформная эритема

(синдром Сти-

гать приема внутрь препаратов железа

венса-Джонсона); отмечены случаи

за

2 ч до приема пеницилламина;

увеличения молочных желез у муж-

взаимодействия: см. прил. 1.

чин и женщин; сыпь (ранняя сыпь

Угнетение костного мозга: следует

исчезает после прекращения лечения

предупредить больных о необходимос-

— следует возобновить лечение с по-

ти немедленно сообщать медперсона-

ниженных доз и увеличивать дозу пос-

лу о любых признаках и симптомах

тепенно; поздняя сыпь — более стой-

угнетения костного мозга, например,

кая — следует либо уменьшить дозу,

синяки и кровотечения, геморраги-

либо прекратить лечение).

ческая сыпь, инфекции, боль в горле

или ангина.

■ Сульфасалазин*

Сульфасалазин

— вспомогательное

Дозирование

средство для лечения ревматоидного

Назначается специалистом.

артрита.

Ревматоидный артрит, внутрь, взрос-

Таблетки с кишечнорастворимым по-

лым первоначально 125-250 мг в день

крытием

(таблетки, устойчивые в

до еды в течение 1 мес, увеличивая

кислой среде желудка), сульфасала-

одинаковыми дозами с интервалами не

зин 500 мг [рекомендованы ВОЗ].

менее, чем 4 нед до достижения обыч-

Таблетки, покрытые кишечнораство-

ной поддерживающей дозы 500-750 мг

римой оболочкой, 500 мг [рекомендо-

в день в несколько приемов; максимум

ваны ВОЗ].

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Показания

Дозирование

Ревматоидный артрит при неэф-

Назначается специалистом.

фективности или непереносимос-

Ревматоидный артрит, внутрь, в виде

ти метотрексата, анкилозирующий

таблеток, устойчивых в кислой среде

спондилоартрит; язвенный колит и

желудка, взрослым первоначально

болезнь Крона (раздел 17.4).

500-1000 мг/сут до стихания симпто-

мов. Поддерживающая доза 1,5-2,0

Противопоказания

г/сут. Детям 5-7 лет — 250-600 мг

Гиперчувствительность к салицила-

3-6 раз в сутки, старше 7 лет — 500

там и сульфаниламидным препара-

мг 3-6 раз в сутки.

там; тяжелая почечная недостаточ-

Побочные эффекты

ность; дети до 5 лет; порфирия.

Тошнота, диарея, головная боль, по-

С осторожностью

теря аппетита; лихорадка; расстройс-

В течение первых 3 мес лечения сле-

тва со стороны крови (анемия, ме-

дует регулярно проводить: подсчет

галобластная анемия, лейкопения,

форменных элементов крови, оценку

нейтропения, тромбоцитопения); ре-

функции почек и печени; почечная

акции гиперчувствительности (сыпь,

недостаточность (см. прил. 4); бере-

крапивница, мультиформная эрите-

менность и кормление грудью (см.

ма (синдром Стивенса-Джонсона),

прил. 2 и 3); аллергия в анамнезе;

эксфолиативный дерматит, эпидер-

недостаточность глюкозо-6-фосфат-

мальный некролиз, зуд, светочувс-

дегидрогеназы; статус медленного

твительность, анафилаксия, сыворо-

ацетилятора; взаимодействия: см.

точная болезнь, интерстициальный

прил. 1.

нефрит, синдром системной красной

Угнетение костного мозга: следует

волчанки); заболевания легких (эо-

предупредить больных о необходи-

зинофилия, фиброзирующий альве-

мости немедленно сообщать медпер-

олит); заболевания глаз (отек вокруг

соналу о любых признаках и сим-

глазницы); стоматит, паротит; атак-

птомах угнетения костного мозга,

сия, асептический менингит, голо-

например, синяки и кровотечения,

вокружение, шум в ушах, алопеция,

геморрагическая сыпь, инфекции,

периферическая невропатия, бессон-

боль в горле или ангина.

ница, депрессия, галлюцинации; по-

ражение почек (протеинурия, крис-

таллурия, гематурия); олигоспермия;

редко: острый панкреатит, гепатит;

возможно оранжевое окрашивание

мочи и некоторых видов мягких кон-

тактных линз.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

24 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

3.1.

Антиаллергические средства

и лекарственные средства

для лечения анафилаксии

Блокаторы (антагонисты) H₁-рецепторов гистамина известны как

антигистаминные средства. Они подавляют такие ответные реакции

на гистамин, как волдыри, зуд, чихание и насморк, которые ха-

рактеризуют аллергию. Таким образом, антигистаминные средства

облегчают симптомы аллергических реакций, такие как крапивни-

ца, аллергический ринит и конъюнктивит; они также контролируют

зуд при кожных заболеваниях, например, при экземе. Антигиста-

минные средства используются в лечении лекарственной, пищевой

аллергии, при укусах насекомых и в лечении некоторых симптомов

анафилаксии и ангионевротического отека. Больным в критичес-

ком состоянии необходимо незамедлительно начинать введение ле-

карственных средств и применение специальных средств ухода (см.

ниже «Неотложные аллергические состояния»). Следует определить

специфические причинные факторы (аллергены), при их идентифи-

кации - устранить дальнейшее воздействие, оценить возможность

десенсибилизации.

Сонливость и седация являются характерными недостатками «ста-

рых» антигистаминных средств, поэтому необходимо предостеречь

пациента от управления техникой или вождения автомобиля. Дру-

гие средства, угнетающие центральную нервную систему, включая

алкоголь, барбитураты, снотворные средства, опиоидные анальге-

тики, транквилизаторы и нейролептики, могут усилить седативный

эффект антигистаминных средств. Поскольку антигистаминные

средства могут изменить результаты кожных аллергических проб,

их применение должно быть прекращено как минимум за неделю

до постановки этих проб.

Хлорфенамин является типичным «старым» седативным антигиста-

минным средством. Более новые антигистаминные средства не вы-

зывают выраженной седации. В клинической практике все антигис-

таминные препараты одинаково эффективно облегчают симптомы

аллергических реакций и различаются в основном по силе седа-

тивного и антихолинергического эффектов. Таким образом, выбор

антигистаминного препарата должен основываться на ожидаемом

терапевтическом эффекте, спектре побочных реакций и цене.

Кортикостероиды, такие как дексаметазон, гидрокортизон или

преднизолон, подавляют или предотвращают почти все симпто-

мы воспаления, вызванного аллергической реакцией. Выбор пути

введения препаратов зависит от конкретного аллергического

состояния. Например, для лечения легкой кожной сыпи может

применяться кортикостероидная мазь или крем. Если кожная ре-

акция не проходит под действием местной кортикостероидной

терапии, возможно, необходимо назначить кортикостероидный

препарат внутрь.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 25

Аллергические реакции ограниченной продолжительности со слабы-

ми проявлениями, такие как крапивница или аллергический ринит,

обычно не нуждаются в лечении. Если же эти проявления стано-

вятся постоянными, антигистаминные препараты будут составлять

основу терапии. Кортикостероиды внутрь могут потребоваться на

несколько дней при острой крапивнице или других тяжелых кож-

ных реакциях. Кортикостероиды внутрь также применяются при

тяжелых обострениях хронической крапивницы, но длительного

применения их следует избегать.

При аллергическом рините кортикостероиды можно применять

местно для снятия воспаления; использовать их системно следует

только, когда симптомы настолько выражены, что являются причи-

ной потери трудоспособности.

Побочные эффекты, связанные с длительным применением корти-

костероидов, включают замедление роста у детей, нарушения элект-

ролитного баланса, ведущие к отекам, гипертонию, гипокалиемию,

остеопороз, самопроизвольные переломы, истончение кожи, повы-

шенную чувствительность к инфекциям, умственные расстройства

и сахарный диабет. Для получения более подробной информации о

побочных эффектах кортикостероидов см. раздел 18.1.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

■

Анафилактический шок и такие состояния, как ангионевротический

отек, являются неотложными состояниями, которые могут привес-

ти к острой сердечно-сосудистой недостаточности и/или смерти.

Требуется немедленное лечение для предотвращения возможного

отека гортани, бронхоспазма или гипотонии. Лица с атопией осо-

бенно предрасположены к таким проявлениям. Укусы насекомых и

некоторые продукты питания (яйца, рыба, белок коровьего молока,

арахис и другие орехи) представляют опасность для сенсибилизиро-

ванных людей. К медицинским средствам, вызывающим анафилак-

сию, относятся лекарственные препараты на основе крови, вакцины,

вещества, используемые для гипосенсибилизации (аллергены), ан-

тибиотики (особенно пенициллины), препараты железа, гепарин и

миорелаксанты. Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные

противовоспалительные средства (НПВС) могут вызвать бронхоконс-

трикцию у лейкотриен-чувствительных пациентов. При аллергии на

лекарственные средства анафилаксия с большей вероятностью раз-

вивается после их парентерального введения. Условия и средства для

реанимации должны быть всегда наготове при введении препарата,

который потенциально может вызвать анафилактическую реакцию.

Первоочередное лечение тяжелой аллергической реакции включа-

ет введение эпинефрина (адреналина), поддержание проходимости

дыхательных путей (при искусственной вентиляции легких, если

необходимо) и восстановление нормального артериального давле-

ния (уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами).

Следует немедленно ввести эпинефрин (адреналин) внутримышеч-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

26 • Антиаллергические средства и лекарственные средства...

но для обеспечения вазоконстрикции и бронходилятации; введение

следует повторять при необходимости c 5-минутным интервалом,

пока артериальное давление, пульс и дыхание не стабилизируют-

ся. При развитии шока и острой недостаточности кровообращения

эпинефрин (адреналин) следует вводить осторожно медленно внут-

ривенно в большом разведении. Первостепенное значение имеет по-

дача кислорода через маску.

Назначение антигистаминного средства, например хлорфенамина,

является важным дополнительным лечением после введения эпи-

нефрина. Введение антигистаминного средства следует продолжать

в течение 24-48 ч для облегчения тяжести и уменьшения продол-

жительности проявления симптомов, а также для предотвращения

рецидива. Внутривенное введение кортикостероида, например гид-

рокортизона, начало действия которого задерживается на несколь-

ко часов, необходимо для предотвращения дальнейшего ухудшения

состояния у тяжелых больных.

В дальнейшем в лечении анафилаксии можно использовать внутри-

венное введение жидкостей и вазопрессоров, например дофамина,

внутривенное введение аминофиллина или введение бронходилата-

тора, например сальбутамола парентерально или через небулайзер.

Этапы лечебных мероприятий при анафилаксии

1. Введение симпатомиметика.

проходимость дыхательных путей;

■ Эпинефрин

подавать кислород через маску, вос-

Эпинефрин (адреналин) внутримы-

становить артериальное давление

шечно, используя раствор эпинефри-

(положить больного на ровную по-

на для инъекций 1:1000 (0,1%), взрос-

верхность, поднять ноги).

лым и подросткам 500 мкг (0,5 мл);

3. Антигистаминное средство, на-

младенцам до 6 мес 50 мкг (0,05 мл);

пример хлоропирамин, внутривенно

детям от 6 мес до 6 лет 120 мкг (0,12

медленно в течение 1 мин, взрослым

мл),

6-12 лет 250 мкг (0,25 мл).

20-40 мг, повторяя по необходимос-

Введение вышеуказанных

ти

(максимальная суммарная доза

доз, возможно, придется

40-80 мг в течение 24 ч).

повторять с интервалом

Кортикостероиды, например,

ОБРАТИТЕ

в 5 мин в зависимости от

гидрокортизон, внутривенно медлен-

ВНИМАНИЕ

но, взрослым 100-300 мг; детям до

показателей артериального

1 года - 25 мг; 1-5 лет - 50 мг; 6-

давления, пульса и

12 лет - 100 мг.

дыхания.

5. Внутривенное введение жидкос-

При недостаточности кровообраще-

тей: начать инфузию с 0,9% раствора

ния, внутривенно медленно, используя

натрия хлорида (0,5-1 л в течение

раствор эпинефрина для инъекций

1 часа).

1:10 000 (0,01%) (со скоростью 1 мл/

6. Если у больного появляются сим-

мин), взрослым 500 мкг (5 мл); де-

птомы, подобные острому приступу

тям 10 мкг/кг (0,1 мл/кг) в течение

бронхиальной астмы, следует ввести

нескольких минут.

сальбутамол 2,5-5 мг через небулай-

2. Поддержание жизненно важных

зер или аминофиллин 5 мг/кг внутри-

функций. Следует поддерживать

венно в течение как минимум 20 мин.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Антиаллергические средства и лекарственные средства... • 27

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

■

■ Хлорфенамина малеат*

Может вызвать

нарушения

В Российской Федерации имеется

внимания, например

только в составе комбинированных

СПЕЦИАЛЬНЫЕ

при управлении

препаратов с парацетамолом.

НАВЫКИ

Капсулы пролонгированного действия,

движущимися

хлорфенамин + фенилпропаноламин.

механизмами, вождении

Капсулы пролонгированного действия,

автомобиля.

таблетки, порошок для приготовления

Дозирование

раствора для приема внутрь, параце-

тамол + фенилэфрин + хлорфенамин.

Аллергия, внутрь, взрослым

4 мг

Суспензия для приема внутрь [для де-

каждые 4-6 ч (максимальная еже-

тей], парацетамол + хлорфенамин.

дневная доза 24 мг); детям младше

Таблетки шипучие, порошок для при-

1 года не рекомендуется, 1-2 года

готовления раствора для приема

1 мг 2 раза в день, 2-5 лет 1 мг каж-

внутрь, парацетамол + хлорфенамин +

дые 4-6 ч (максимальная ежеднев-

аскорбиновая кислота.

ная доза 6 мг), 6-12 лет 2 мг каждые

Хлорфенамин является типичным

4-6 ч

(максимальная ежедневная

представителем седативных антигис-

доза 12 мг).

таминных средств.

Аллергические реакции, подкож-

Таблетки, хлорфенамина малеат 4 мг

но или внутримышечно, взрослым

[рекомендованы ВОЗ].

10-20 мг, повторяя по необходи-

Инъекции

(раствор для инъекций),

мости (максимум 40 мг в течение

хлорфенамина малеат 10 мг/мл, ам-

24 ч); подкожно детям 87,5 мкг/кг,

пула 1 мл [рекомендованы ВОЗ].

повторяя по необходимости до 4 раз

в день.

Показания

Анафилаксия (вспомогательное средст-

Облегчение симптомов аллергии,

во), внутривенно в течение

1 мин,

аллергический ринит

(поллиноз) и

взрослым 10-20 мг; детям до 1 года

конъюнктивит, крапивница, уку-

250 мкг/кг, 1-5 лет - 2,5-5 мг, 6-12

сы насекомых и зуд аллергического

лет - 5-10 мг.

происхождения; в экстренных случа-

Побочные эффекты

ях дополнительно для выведения из

анафилактического шока и при тя-

Сонливость

(редко парадоксаль-

желом ангионевротическом отеке.

ное возбуждение от высоких доз у

детей или у пожилых), гипотония,

Противопоказания

головная боль, сердцебиение, пси-

Доброкачественная гиперплазия пред-

хомоторные расстройства, задерж-

стательной железы, задержка мочи;

ка мочи, сухость во рту, нечеткость

илеус или пилородуоденальная об-

зрения, расстройства желудочно-ки-

струкция; глаукома; дети младше

шечного тракта; дисфункция печени;

1 года.

нарушения со стороны крови; сыпь

и фотосенсибилизация, повышенная

С осторожностью

потливость и тремор, реакции ги-

Беременность и кормление грудью

перчувствительности

(бронхоспазм,

(прил. 2 и 3); почечная и печеночная

ангионевротический

отек, анафи-

недостаточность (прил. 4 и 5); эпи-

лаксия); инъекции могут вызывать

лепсия. Взаимодействия: см. прил. 1.

реакции раздражения.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 3