Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxiii

Рекомендации

■ Всегда внимательно выслушивайте пациента.

■ Проверьте рецепт и убедитесь в его правильном заполнении.

■ Уделите достаточно времени пациенту, чтобы дать подробные объясне

ния и инструкции.

■ Установите добрые отношения с пациентом.

■ Изучите проблемы, которые могут возникнуть с назначением лекар

ственного препарата, например, трудности с прочтением надписей или

получением рецепта.

■ Убедите пациента приносить с собой на прием принимаемые им ле

карства, чтобы можно было проконтролировать их прием.

■ Убедите пациентов выучить названия принимаемых лекарств и регу

лярно пересматривайте назначения и режимы дозирования. Пишите

подробные пояснения и инструкции для пациентов.

■ Старайтесь придерживаться простых режимов лечения.

■ Взаимодействуйте с другими специалистами.

■ Вовлеките в процесс лечения членов семьи пациента.

Побочные эффекты

и лекарственные взаимодействия

Побочные лекарственные реакции

Побочная лекарственная реакция (ПЛР) — любая непреднамеренная

приносящая вред ответная реакция на лекарство, развивающаяся при

использовании стандартных доз ЛС, применяемого для профилактики,

диагностики или лечения. Следовательно, ПЛР включают нежелатель

ные эффекты лекарств, такие как реакции идиосинкразии, развивающи

еся при адекватном назначении ЛС. ПЛР следует отличать от случайных

или умышленных передозировок, неправильного введения лекарств (см.

раздел 4, «Лечение отравлений»).

ПЛР могут быть напрямую связаны со свойствами применяемого ле

карства — реакции типа «А», например, гипогликемия, возникающая при

применении антидиабетических средств. ПЛР могут быть не связаны с

известными фармакологическими эффектами лекарственных средств —

реакции типа «В», например, аллергические реакции, анафилактический

шок при применении пенициллинов.

Применение талидомида — первая признанная трагедия системы здра

воохранения, связанная с введением в практику нового ЛС. Какими бы

тщательными ни были клинические испытания, они не могут гаранти

ровать выявление всех возможных побочных эффектов ЛС. Поэтому ра

ботникам здравоохранения следует тщательно регистрировать и сообщать

в национальные центры фармаконадзора о любых впервые выявленных

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxxiv • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

побочных эффектах при применении любого ЛС. Например, в одной из

стран были получены сведения о связи между применением тиоацетазо

на и развитием синдрома Стивенса—Джонсона при его применении у па

циентов с ВИЧ инфекцией, что привело к изъятию из обращения тиоа

цетазона в этой стране.

Основные факторы, предрасполагающие к развитию

побочных эффектов

Известно, что разные пациенты по разному отвечают на одинаковые

режимы лечения. Например, в группе из 2422 пациентов, принимавших

комбинации ЛС, известные своим взаимодействием, только у 7 пациен

тов (0,3%) проявились клинические признаки этого взаимодействия. Та

ким образом, в дополнение к фармакологическим свойствам ЛС суще

ствуют характерные физиологические особенности каждого конкретно

го пациента, которые предрасполагают к развитию ПЛР.

ВОЗРАСТ. Пожилые люди и подростки более предрасположены к

ПЛР. Наиболее часто у пожилых пациентов проблемы вызывают снот

ворные, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, ан

тигипертензивные, психотропные средства и сердечные гликозиды.

Все дети, особенно новорожденные, значительно отличаются от взрос

лых реакциями на введение ЛС. Некоторые ЛС могут вызывать пробле

мы у новорожденных (например, морфин), но, в целом, хорошо перено

сятся детьми. Применение других ЛС (например, вальпроевой кислоты)

связано с повышенным риском развития ПЛР у детей всех возрастов.

Существуют и другие группы ЛС, вызывающие серьезные ПЛР у детей:

хлорамфеникол («серый» синдром новорожденных), антиаритмики (усу

губление аритмий), ацетилсалициловая кислота (синдром Рейе).

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Если помимо основного за

болевания, которое послужило причиной назначения лекарственного

лечения, пациент страдает другими заболеваниями, такими как пораже

ние почек, печени или сердца, следует предпринимать специальные меры

предосторожности для предотвращения возможных ПЛР. Следует по

мнить, что наряду с перечисленными факторами индивидуальные гене

тические особенности также могут предрасполагать к развитию ПЛР.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. Взаимодей

ствия (см. прил. 1) могут возникать между ЛС, конкурирующими за один

и тот же рецептор или действующими на одну и ту же физиологическую

систему. Взаимодействия могут также быть не прямыми, а опосредо

ванными, например, когда эффект, обусловленный действием одного

лекарства, вызывает изменения ответа на воздействие другого ЛС.

Взаимодействия могут развиваться при изменении фармакокинети

ки одного ЛС другим таким образом, что количество ЛС, достигающее

мишени действия, увеличивается или уменьшается.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxv

Лекарственные взаимодействия — наиболее частая причина развития

побочных эффектов. При введении пациенту двух ЛС они могут либо

действовать независимо друг от друга, либо взаимодействовать друг с

другом. При взаимодействии ЛС могут увеличивать или уменьшать эф

фективность друг друга; они также могут вызвать непредсказуемые ток

сические проявления. По мере появления новых более мощных ЛС чис

ло клинически значимых лекарственных взаимодействий возрастает.

Следует помнить, что лекарственные взаимодействия могут вызывать

ся ЛС безрецептурного отпуска, химическими агентами немедицинс

кого назначения, продуктами питания (например, грейпфрутовым со

ком), алкоголем, табаком, марихуаной. Физиологические изменения у

каждого конкретного пациента, связанные с такими факторами, как

возраст и пол, могут определять предрасположенность к возникновению

ПЛР, развивающимися в результате лекарственных взаимодействий.

В нижеприведенной таблице перечислены ЛС, оказывающие влия

ние на определенные изоформы цитохрома Р450. ЛС включено в соот

ветствующую колонку на основании имеющихся данных о его метабо

лизме соответствующим изоферментом. Изменение скорости метаболи

ческих реакций, катализируемых этим изоферментом, с большой

вероятностью повлияет на фармакокинетику указанного ЛС.

Таблица. Цитохром Р450-зависимые лекарственные взаимодействия

Субстраты

CYP1A2

CYP2B6

CYP2C19

CYP2C9

CYP2D6

CYP2E1

CYP3A4,5,7

Теофиллин

Ифавиренз

Амитрип-

Ибупро-

Амитрип-

Алкоголь

Хлорфен-

Циклофос-

тилин

фен

тилин

Параце-

амин

фамид

Кломи-

Фенитоин

Кломи-

тамол

Циклоспо-

прамин

Сульфа-

прамин

рин

Цикло-

метокса-

Кодеин

Диазепам

фосфа-

зол

Галопе-

Эритроми-

мид

Тамокси-

ридол

цин

Диазепам

фен

Тамокси-

Галопери-

Фенобар-

Варфарин

фен

дол

битал

Тимолол

Индинавир

Фенитоин

Нифеди-

пин

Хинидин

Хинин

Ритонавир

Саквина-

вир

Тамокси-

фен

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Окончание табл.

CYP1A2

CYP2B6

CYP2C19

CYP2C9

CYP2D6

CYP2E1

CYP3A4,5,7

Верапамил

Винкрис-

тин

Ингибиторы

CYP1A2

CYP2B6

CYP2C19

CYP2C9

CYP2D6

CYP2E1

CYP3A4,5,7

Ципро-

Изони-

Хлорфен-

Эритроми-

флоксацин

азид

амин

цин

Кломипра-

Грейпфру-

мин

товый сок

Галопери-

Индинавир

дол

Нелфина-

Хинидин

вир

Ритонавир

Саквина-

вир

Верапамил

Индукторы

CYP1A2

CYP2B6

CYP2C19

CYP2C9

CYP2D6

CYP2E1

CYP3A4,5,7

Табак

Фенобар-

Рифампи-

Алкоголь

Карбама-

битал

цин

Изониа-

зепин

Рифампи-

зид

Фенобар-

цин

битал

Фенитоин

Рифампи-

цин

Несовместимость между ЛС

и жидкостями для внутривенного введения

Нельзя добавлять ЛС к крови и ее препаратам, растворам амино

кислот и жировым эмульсиям. Ряд ЛС при добавлении к жидкостям

для внутривенного введения могут быть инактивированы в результате

изменения pH, выпадения в осадок или за счет вступления в химичес

кую реакцию. Бензилпенициллин и ампициллин теряют активность че

рез 6-8 ч после добавления к растворам декстрозы (глюкозы) в свя

зи с кислотностью этих растворов. Некоторые ЛС адсорбируются на

стенках пластиковых контейнеров и трубок, например, диазепам и ин

сулин. Аминогликозиды несовместимы с пенициллинами и гепарином.

Гидрокортизон несовместим с гепарином, тетрациклином и хлорамфе

николом.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxvii

Побочные эффекты, вызываемые традиционными средствами

У пациентов, которые принимали или принимают традиционные

растительные средства, также могут развиться ПЛР. Далеко не всегда мож

но легко идентифицировать растение или его компонент, вызвавший ПЛР.

В таких случаях следует обращаться к специальной литературе по ЛС и

токсикологии.

Влияние пищи на всасывание лекарств в ЖКТ

Пища замедляет опорожнение желудка и снижает скорость всасыва

ния многих ЛС. Однако некоторые лекарства предпочтительно прини

мать с пищей либо для повышения их биодоступности, либо для умень

шения их раздражающего действия на желудок.

Выписывание рецепта

Рецепт — это инструкция специалиста, выписывающего ЛС, лицу, его

отпускающему. Специалист, выписывающий лекарство, — не всегда врач,

им может быть работник парамедицинской службы, помощник врача,

акушерка или медицинская сестра. Специалист, отпускающий ЛС, — не

всегда фармацевт (провизор), им может быть аптечный лаборант, помощ

ник или медицинская сестра. В каждой стране существуют свои стандар

ты минимальной информации, которая должна содержаться в рецепте, и

собственное законодательство, определяющее перечень ЛС, подлежащих

рецептурному (безрецептурному) отпуску, а также список лиц, кому раз

решено выписывать рецепты. Во многих странах существуют отдельные

правила по выписыванию контролируемых ЛС, таких как опиоидные

анальгетики.

Форма выписывания рецепта

Основное требование — рецепт должен быть ясен. Он должен быть

написан разборчивым почерком и указывать точное наименование пре

парата для выдачи.

При выписывании рецепта следует использовать международное

непатентованное наименование лекарственного средства. Если име

ется особая причина выписывания ЛС специальной торговой марки,

можно добавить к международному непатентованному наименованию

торговое наименование. Генерическая замена ЛС разрешена во мно

гих странах. Также обязательно должна быть указана лекарственная

форма (например, «таблетка», «раствор для приема внутрь», «глазная

мазь»).

Доза ЛС должна быть указана в стандартных единицах с использова

нием сокращений в соответствие с международной системой единиц (сис

темой СИ). Однако не следует сокращать слова «микрограмм», «наног

рамм» и «единица».

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Раздел 1

Лекарственные средства,

используемые для анестезии

1.1. Общие анестетики и кислород

1.1.1. Средства для внутривенного введения

1.1.2. Средства для ингаляционного наркоза, летучие

1.1.3. Средства для ингаляционного наркоза, газообразные

1.2. Местные анестетики

1.3. Премедикация и использование седативных средств

1.4. Миорелаксанты и ингибиторы холинэстеразы

1.5. Анальгетики и антагонисты опиоидных анальгетиков

1.6. Кровезаменители и растворы для коррекции

водно-электролитного баланса

Лекарственные средства, используемые для анестезии, явля-

ются средствами специализированной стационарной помо-

щи, поэтому материалы данного раздела Модельного фор-

муляра основных лекарственных средств ВОЗ не включены в

настоящее руководство.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Боль можно классифицировать на острую и хроническую. Острая

боль обычно длится недолго, и ее причину обычно можно установить

(заболевание, травма). Хроническая боль продолжается и после пред-

полагаемого выздоровления, или причиной ее служит хроническое

заболевание. Боль можно модифицировать воздействием на психо-

эмоциональную сферу, в борьбе с болью очень важно уделять вни-

мание этому аспекту. Лечение лекарственными средствами направ-

лено на модификацию периферических и центральных механизмов,

ответственных за развитие боли. Нейрогенная боль, как правило, не

поддается лечению обычными анальгетиками; рекомендуется приме-

нение карбамазепина (раздел 5.1) для лечения боли, развивающей-

ся при заболеваниях тройничного нерва, и амитриптилина (раздел

24.2.1) для лечения диабетической невропатии и постгерпетической

невралгии.

Неопиоидные анальгетики (раздел 2.1) используют для облегчения

костно-мышечной боли, тогда как опиоидные анальгетики (раздел

2.2) применяют для облегчения умеренной и тяжелой висцераль-

ной боли. К неопиоидным анальгетикам, обладающим противо-

воспалительным действием, относятся ацетилсалициловая кислота

и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

они уменьшают боль и воспаление при хронических воспалитель-

ных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, но не изменяют

и не замедляют прогрессирование заболевания (не модифицируют

саму болезнь). Для симптоматического купирования боли можно

также использовать парацетамол. Для лечения ревматоидного ар-

трита и других хронических заболеваний суставов используются

болезньмодифицирующие антиревматические средства (БМАРС),

которые благоприятно влияют на исход заболевания

(раздел

2.4). Боль и воспаление при остром приступе подагры снимают

с помощью НПВС или колхицина (раздел 2.3.1); аллопуринол —

ингибитор ксантиновой оксидазы (раздел 2.3.2) применяется для

длительного лечения подагры.

2.1.

Неопиоидные анальгетики

К неопиоидным анальгетикам с противовоспалительным действи-

ем относятся салицилаты, такие как ацетилсалициловая кислота и

другие НПВС, например, ибупрофен. Парацетамол также является

неопиоидным анальгетиком с отсутствующей или небольшой про-

тивовоспалительной активностью.

2.1.1. АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

■

Основными эффектами ацетилсалициловой кислоты являются

противовоспалительный, аналгезирующий, жаропонижающий и

противосвертывающий. После приема внутрь ацетилсалициловая

кислота быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; аб-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 5

сорбция из прямой кишки менее эффективна, но суппозитории

следует применять у больных, не способных принимать препарат

внутрь. Ацетилсалициловая кислота применяется для облегчения

боли, силой от легкой до умеренной, например, головной, боли

при острых приступах мигрени (раздел 7.1), преходящей мышеч-

но-скелетной боли и боли при дисменорее, а также для снижения

температуры. Хотя ее можно использовать для уменьшения боли и

воспаления, при ревматоидном артрите предпочтение отдают дру-

гим НПВС в связи с их лучшей переносимостью. Ацетилсалицило-

вая кислота также широко применяется благодаря ее антиагретант-

ным свойствам (раздел 12.5). При использовании аналгезирующих

доз побочные эффекты обычно слабо выражены, они включают

раздражение желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм и кож-

ные реакции у гиперчувствительных больных, увеличение време-

ни кровотечения. При использовании противовоспалительных доз

частота побочных эффектов существенно выше, к ним относится

хронический салицилизм (отравление салициловой кислотой), ко-

торый характеризуется шумом в ушах и глухотой. Следует избегать

назначения ацетилсалициловой кислоты детям младше 16 лет в

связи с риском развития синдрома Рейе (гепатоцеребральный син-

дром: энцефалопатия и поражение печени), кроме специфических

случаев ювенильного артрита. Необходимо подчеркнуть, что ее не

следует назначать в случаях лихорадки и вирусных инфекций у

детей и подростков.

эффект: профилактика тромбозов,

■ Ацетилсалициловая кислота*

тромбоэмболий, инфаркта миокарда,

инсульта (раздел 12.5).

Таблетки, ацетилсалициловая кисло-

та 100-500 мг [рекомендованы ВОЗ].

Противопоказания

Суппозитории, ацетилсалициловая кис-

Гиперчувствительность

(включая ас-

лота 50-150 мг [рекомендованы ВОЗ].

тму, ангионевротический отек, кра-

Таблетки, ацетилсалициловая кисло-

пивницу или ринит) к ацетилсали-

та 100, 300, 325, 500 мг [рекомендо-

циловой кислоте или любым другим

ваны ВОЗ].

НПВС; дети и подростки младше 16

Растворимые таблетки, ацетилсали-

лет (синдром Рейе — смотри также

циловая кислота 300 мг.

выше); язвенные поражения желудоч-

Таблетки, покрытые кишечнораство-

но-кишечного тракта; гемофилия или

римой оболочкой, 50, 100, 300 мг.

другие нарушения свертывания крови;

Таблетки шипучие 250, 500 мг.

не использовать для лечения подагры.

Показания

С осторожностью

Боль, силой от легкой до умерен-

Астма, аллергические заболевания;

ной, включая дисменорею, головную

почечная или печеночная недоста-

боль; боль и воспаление при артри-

точность

(см. прил.

4 и

5); бере-

тах и других костно-мышечных за-

менность (см. прил. 2); кормление

болеваниях

(включая ювенильный

грудью

(см. прил.

3); у пожилых;

артрит); гипертермия; острые при-

недостаточность глюкозо-6-фосфат-

ступы мигрени (раздел 7.1); проти-

дегидрогеназы; обезвоживание; вза-

восвертывающий (антиагрегантный)

имодействия: см. прил. 1.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Дозирование

Побочные эффекты

Боль, силой от легкой до умерен-

Обычно слабые и редко встречаю-

ной, гипертермия, внутрь во время

щиеся при низких концентрациях,

или после еды, взрослым 500-1000

но существенно чаще при приме-

мг каждые 4-6 ч по необходимости;

нении противовоспалительных доз:

максимальная суточная доза 3 г; де-

желудочно-кишечный дискомфорт

тям до 16 лет — не рекомендована.

или тошнота, изъязвления со скры-

Артрит, внутрь во время или после

тыми кровотечениями (периодичес-

еды, взрослым 4-8 г ежедневно дроб-

ки крупные кровотечения); также

но при острых состояниях; до 5,4 г

другие виды кровотечений (включая

ежедневно может быть достаточно

субконъюнктивальные); нарушения

при хронических заболеваниях.

слуха, например, шум в ушах (редко

Ювенильный артрит, внутрь во вре-

глухота), головокружение, спутан-

мя или после еды, детям до 130 мг/кг,

ность сознания, реакции гиперчувст-

дробно в 5-6 приемов при острых

вительности (ангионевротический отек,

состояниях; 80-100 мг/кг, дробно в

бронхоспазм и сыпь); увеличение

несколько приемов для поддержания

времени кровотечения; редко отеки,

эффекта.

миокардит, нарушения состава кро-

При инфаркте миокарда, а также для

ви (особенно тромбоцитопения).

вторичной профилактики у больных,

перенесших инфаркт миокарда 40-

325 мг 1 раз в сутки (раздел 12.5).

2.1.2. ПАРАЦЕТАМОЛ

■

Парацетамол по своей аналгезирующей и жаропонижающей эффек-

тивности сходен с ацетилсалициловой кислотой. Он используется

для облегчения легкой—умеренной боли, включая головную и ост-

рые приступы мигрени (раздел 7.1), и для снижения температуры,

включая постиммунизационную гипертермию. Парацетамол осо-

бенно полезен тем больным, которым противопоказаны салицила-

ты или другие НПВС, например, астматикам и лицам с язвенной

болезнью в анамнезе, или детям младше 16 лет, которым следует

избегать назначения салицилатов в связи с риском развития синд-

рома Рейе. Парацетамол обычно предпочитают ацетилсалициловой

кислоте, особенно у пожилых, потому что он в меньшей степени

раздражает желудок. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и

других НПВС парацетамол обладает низкой противовоспалитель-

ной активностью, что ограничивает его эффективность при дли-

тельном применении для облегчения боли, связанной с воспале-

нием; однако он полезен для лечения остеоартрита — состояния с

небольшим воспалительным компонентом. При нормальном дози-

ровании побочные эффекты встречаются редко, но передозиров-

ка особенно опасна (10-15 г единовременно), потому что может

вызвать гепатоцеллюлярный некроз и реже встречающийся некроз

почечных канальцев.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 7

алкогольная зависимость; кормление

■ Парацетамол*

грудью (см. прил. 3); передозиров-

Таблетки, парацетамол 500 мг [реко-

ка: раздел 4.2.1; взаимодействия: см.

мендованы ВОЗ].

прил. 1.

Раствор для приема внутрь, параце-

тамол 125 мг/5 мл [рекомендованы

Дозирование

ВОЗ]; 120 мг/5 мл, 250 мг/5 мл.

Постиммунизационная гипертер-

Суппозитории ректальные, парацета-

мия, внутрь, младенцам 2-3 мес 60

мол, 100 мг [рекомендованы ВОЗ]; 50,

мг, при необходимости вторую дозу

80, 125, 150, 250, 300, 500, 600 мг.

ввести через 4-6 ч; следует предуп-

Таблетки 200, 325, 500 мг [рекомен-

редить родителей о необходимости

дованы ВОЗ].

обратиться за медицинской помо-

Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг.

щью, если гипертермия сохранится

Растворимые таблетки, парацетамол

после приема второй дозы.

500 мг.

Боль, по силе от легкой до умерен-

Таблетки растворимые 500 мг

ной, гипертермия, внутрь, взрослым

Таблетки для рассасывания 500 мг.

0,5-1 г каждые 4-6 ч, максимально

Таблетки шипучие 1000 мг.

4 г в день; детям до 3 мес — см.

Капсулы 325, 500 мг.

ниже, от 3 мес до 1 года — 60-125

Суспензия для приема внутрь [для де-

мг, 1-5 лет — 120-150 мг, 6-12 лет —

тей] 120 мг/5 мл 50, 70, 100, 300, 1000

250-500 мг, эти дозы можно повто-

мл.

рять каждые 4-6 ч по необходимос-

Суспензия для приема внутрь [для де-

ти (максимально 4 дозы в течение

тей] 24 мг/мл 100 г.

24 ч).

Раствор для инфузий 10 мг/мл 100 мл,

Боль, по силе от легкой до умерен-

флаконы.

ной, гипертермия, ректально, взрос-

Раствор для приема внутрь [для де-

лым 0,5-1 г; детям 1-5 лет — 125-

тей] 3% 90 мл, флаконы пластико-

250 мг, 6-12 лет — 250-500 мг; дозы

вые.

следует вводить каждые 4-6 ч по не-

Порошок шипучий для приготовления

обходимости, максимально 4 дозы в

раствора для приема внутрь [для де-

течение 24 ч.

тей] 80, 150 мг.

Не следует давать

Показания

парацетамол младенцам до

Боль, по силе от легкой до умерен-

ОБРАТИТЕ

3 мес без указания врача;

ной, включая дисменорею, головную

ВНИМАНИЕ доза 10 мг/кг (5 мг/кг при

боль; для купирования боли при ос-

желтухе) является наиболее

теоартрите и повреждении мягких

подходящей.

тканей; гипертермия, включая пос-

Побочные эффекты

тиммунизационную гипертермию; ост-

рый приступ мигрени (раздел 7.1)

Редко, но имеются сообщения о

сыпи и нарушениях состава кро-

С осторожностью

ви; важно: поражение печени (реже

Печеночная недостаточность

(см.

поражение почек) при передози-

прил. 5); почечная недостаточность;

ровке.

2.1.3 НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

СРЕДСТВА

■

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают

аналгезирующими, противовоспалительными и жаропонижающими

свойствами (основной представитель — ибупрофен [Примечание:

по оценкам экспертов ВОЗ]). При однократном введении НПВС

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

проявляют аналгезирующую активность, сравнимую с таковой па-

рацетамола. При регулярном приеме полных доз НПВС обладают

продолжительным аналгезирующим и противовоспалительным эф-

фектом, что делает их применение полезным для облегчения продол-

жительной и хронической боли, связанной с воспалением. Различия

в противовоспалительных свойствах разных НПВС не велики, но су-

щественна разница в индивидуальных реакциях больных на различ-

ные препараты и в проявлениях побочных эффектов. У ибупрофена

меньше побочных эффектов по сравнению с другими НПВС, но его

противовоспалительные свойства ниже. Диклофенак и напроксен

(не включены в Модельный список ВОЗ) характеризуются умеренно

выраженной противовоспалительной активностью при относитель-

но низкой частоте побочных эффектов (но эта частота выше, чем

у ибупрофена). Ибупрофен используется для облегчения слабой—

умеренной боли и для снятия боли и воспаления при ревматоидном

артрите и юношеском артрите. Он также может быть полезен для

облегчения боли в спине неизвестного происхождения и при пов-

реждении мягких тканей. Ибупрофен применяется для купирования

боли у детей. Применять все НПВС следует с особой осторожностью

у пожилых, при аллергических расстройствах, во время беременнос-

ти и кормления грудью. Больным с почечной, сердечной или пече-

ночной недостаточностью следует назначать как можно меньшие

дозы, осуществлять контроль функции почек. НПВС не должны

применяться у больных с острой язвой, их желательно не применять

у лиц с язвенной болезнью в анамнезе. Желудочно-кишечные по-

бочные эффекты встречаются наиболее часто и включают тошноту,

рвоту, диарею и диспепсию; сообщалось о реакциях гиперчувстви-

тельности, включая анафилаксию, бронхоспазм и сыпь, также как

и о задержке жидкости.

Показания

■ Ибупрофен*

Боль и воспаление при ревмати-

Таблетки, ибупрофен

200,

400 мг

ческих и других костно-мышечных

[рекомендованы ВОЗ], 600 мг.

заболеваниях, включая юношеский

Драже 200 мг.

артрит; боль, силой от слабой до

Таблетки, покрытые оболочкой, 200,

умеренной, включая дисменорею,

400 мг.

головную боль; боль у детей; острые

Таблетки шипучие 200 мг.

приступы мигрени (раздел 7.1).

Таблетки для рассасывания 200 мг.

Таблетки пролонгированного действия,

Противопоказания

покрытые оболочкой, 300, 800 мг.

Гиперчувствительность (включая ас-

Суспензия для приема внутрь 100 мг/5

тму, ангионевротический отек, кра-

мл 50, 60, 100, 120, 150 мл, флаконы

пивницу или ринит) к ацетилсали-

пластиковые.

циловой кислоте или любым другим

Гель для наружного применения 5% 20,

НПВС; острая язва верхних отделов

50, 100 г, тубы алюминиевые.

желудочно-кишечного тракта.

Крем для наружного применения 5%

20, 30, 50, 100 г, тубы алюминиевые.

С осторожностью

Капсулы 200 мг.

Почечная и печеночная недостаточ-

ность (см. прил. 4 и 5); желательно

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 9

избегать назначения при язвенной

■ Диклофенак

болезни в анамнезе; заболевания

Таблетки 25, 50 мг.

сердца; пожилые; беременность и

Таблетки пролонгированного действия

кормление грудью (см. прил. 2 и 3);

100 мг.

дефекты свертывания крови; аллер-

Раствор для инъекций 75 мг/3 мл.

гические расстройства; взаимодейс-

Гель 1%.

твия: см. прил. 1.

Суппозитории 50 мг.

Дозирование

Таблетки, покрытые кишечнораствори-

мой оболочкой, 12,5, 25, 50, 75, 100 мг.

Боль, силой от легкой до умерен-

Таблетки, покрытые сахарной оболоч-

ной, гипертермия, заболевания кос-

кой, 25, 50, 75, 100 мг.

тно-мышечной системы, внутрь во

Таблетки-ретард 100 мг.

время или после еды, взрослым 1,2-

Таблетки-ретард, покрытые пленоч-

1,8 г в день в 3-4 приема, увеличивая

ной оболочкой, 100 мг.

по необходимости до максимальной

Таблетки пролонгированного действия

дозы 2,4 г в день (3,2 г в день при

75, 150 мг.

воспалительных заболеваниях); доза

Раствор для инъекций (ампулы) 75 мг —

0,6-1,2 г в день может быть доста-

2, 3 мл.

точной для поддержания эффекта.

Раствор для внутримышечного введе-

Ювенильный артрит, внутрь во вре-

ния 2.5% (ампулы) 3 мл.

мя или после еды, детям массой тела

Суппозитории 25, 50, 100 мг.

более 7 кг — 30-40 мг/кг в день в

Гель для наружного применения

3-4 приема.

(тубы) 15, 20, 25, 30, 40, 50, 100 г.

Боль у детей (не рекомендуется для

Гель для наружного применения

детей массой тела менее 7 кг), внутрь

(тубы алюминиевые) 50, 100 г.

во время или после еды, 20-40 мг/кг

Мазь 1%, 2% (тубы алюминиевые)

в день в несколько приемов или 1-2

20, 30, 40, 50 г.

года — 50 мг 3-4 раза в день, 3-7 лет —

Капли глазные 0,1% (флакон-капель-

100 мг 3-4 раза в день, 8-12 лет — 200

ницы пластиковые) 5 мл.

мг 3-4 раза в день.

Капсулы 100 мг.

Побочные эффекты

Показания

Расстройства желудочно-кишечно-

Прием внутрь, парентерально, суп-

го тракта, включая тошноту, диарею,

позитории.

диспепсию, желудочно-кишечное

Боль и воспаление при ревматических

кровотечение; реакции гиперчувст-

и других заболеваниях опорно-двига-

вительности: сыпь, ангионевроти-

тельного аппарата, включая юношес-

ческий отек, бронхоспазм; головная

кий артрит, заболевания внесуставных

боль, головокружение, нервозность,

мягких тканей; боль, силой от легкой

депрессия, сонливость, бессонница,

до умеренной, включая дисменорею,

вертиго, шум в ушах, светочувстви-

головную боль, почечную или желчную

тельность, гематурия; задержка жид-

колику, острые приступы мигрени.

кости (в редких случаях у пожилых

вызывает проявления хронической

Дозирование

сердечной недостаточности), повы-

Внутрь, не разжевывая, во время

шение артериального давления, по-

или после еды, взрослым 25-50 мг

чечная недостаточность; редко — по-

2-3 раза в сутки, максимальная су-

ражение печени, альвеолит, легочная

точная доза

150 мг; детям старше

эозинофилия, панкреатит, наруше-

6 лет (только таблетки обычной про-

ния зрения, мультиформная эритема

должительности действия по 25 мг)

(синдром Стивенса-Джонсона), ток-

суточная доза 2 мг/кг. При ювениль-

сический эпидермальный некролиз

ном ревматоидном артрите

— до

(синдром Лайелла), колит, асептичес-

3 мг/кг.

кий менингит.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10 • Анальгетики, антипиретики, нестероидные...

Диклофенак пролонгированного дейст-

диспепсию, желудочно-кишечное кро-

вия взрослым 100 мг 1 раз в сутки

вотечение, язву верхних отделов

(при дисменорее и приступах мигре-

желудочно-кишечного тракта; кро-

ни до 200 мг/сут).

вотечение из влагалища, обильные

При острых состояниях, для купиро-

менструации, кровь в моче, цистит,

вания обострения хронического за-

частые позывы к мочеиспусканию,

болевания — внутримышечно (одно-

поражение почек, кожная сыпь, бул-

кратное введение). Инъекционный

лезная сыпь/волдыри, эксфолиатив-

раствор вводить глубоко внутримы-

ный дерматит, мультиформная эри-

шечно до 7 дней.

тема, синдром Стивенса-Джонсона;

Ректально 50 мг 2 раза в сутки или

судороги, забывчивость, асептичес-

100 мг 1 раз в сутки. Приступ миг-

кий менингит, депрессия, психо-

рени — ректальные свечи 100 мг при

тические реакции, периферическая

первых признаках приступа.

нейропатия; стенокардия или ее

Наружно:

обострение, аритмии сердца, носо-

Мазь 2-4 г 2-3 раза в сутки. Гель

вое кровотечение, боль в груди, за-

2-4 г 3-4 раза в сутки.

стойная сердечная недостаточность

Максимальная суточная доза

8 г.

или ее обострение, повышение ар-

Курс лечения 7-14 дней.

териального давления; нарушения

со стороны системы кроветворения,

Противопоказания

агранулоцитоз, анемия, панцитопе-

Прием внутрь, парентерально, суп-

ния, кровоподтеки, гемолитическая

позитории.

анемия, нейтропения, тромбоцито-

Гиперчувствительность (в том числе

пения; нарушения со стороны пе-

к другим НПВП), эрозивно-язвенные

чени; зрения, слуха. Реакции гипер-

поражения ЖКТ (в фазе обострения),

чувствительности: анафилактическая

«аспириновая» астма, «аспириновая»

или анафилактоидная реакции, ан-

триада (сочетание бронхиальной аст-

гионевротический отек (отек Квин-

мы, рецидивирующего полипоза носа и

ке), зуд, крапивница, бронхоспасти-

околоносовых пазух и непереносимос-

ческая аллергическая реакция, отек

ти аскорбиновой кислоты и препара-

гортани. Другие: афтозный стоматит,

тов пиразолонового ряда), нарушения

опухание губ и языка, одышка или

кроветворения, беременность, млад-

затруднение дыхания.

ший детский возраст, кормление гру-

При местном применении: реакция

дью. При ректальном применении —

в месте аппликации, в том числе

геморрой, проктит.

контактный дерматит, боль, па-

рестезии, кожная сыпь, отек, фо-

С осторожностью

точувствительная реакция, а также

Индуцируемые острые печеночные

гриппоподобный синдром, астма,

порфирии, тяжелые нарушения функ-

конъюнктивит, глазная боль, гема-

ции печени и почек, сердечная недо-

турия, гипокинезия, инфекция, фа-

статочность, прием антикоагулянтов.

рингит, язвы на коже, сухость кожи,

эксфолиации, зуд, боль в животе,

Побочные эффекты

угри, алопеция, диарея, диспепсия,

Расстройства желудочно-кишечно-

ринит, боль в шее.

го тракта, включая боли, диарею,

2.2. Опиоидные анальгетики

Морфин эффективно купирует умеренную—тяжелую боль, особенно

висцерального происхождения; ответные реакции больных сильно

варьируют. Более слабые анальгетики, такие как кодеин, эффектив-

ны для облегчения легкой—умеренной боли.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анальгетики, антипиретики, нестероидные... • 11

Морфин остается наиболее ценным анальгетиком для снятия тяже-

лой боли. Вместе с болеутоляющим эффектом, он также вызывает

состояние эйфории и выключение головного мозга; повторные вве-

дения могут вызвать зависимость и толерантность, но это не должно

быть сдерживающим фактором в купировании боли при смертель-

ном заболевании (также см. раздел 8.4). Регулярное использование

может быть оправдано при боли, не связанной со злокачественным

процессом, но для этого необходимо тщательное наблюдение специ-

алиста. При приеме нормальных доз частыми побочными эффектами

являются тошнота, рвота, запор и сонливость; более высокие дозы

угнетают дыхание и вызывают гипотонию.

Кодеин является значительно менее активным опиоидным анальгети-

ком, чем морфин, и существенно менее способным при нормальном

дозировании вызывать побочные эффекты, включая развитие зависи-

мости. Он эффективен для купирования легкой—умеренной боли, но

при длительном применении вызывает тяжелые запоры. В Российской

Федерации широко используются тримеперидин и трамадол.

Дозирование

■ Кодеина фосфат*

Легкая—умеренная боль, внутрь,

взрослым 30-60 мг каждые 4 ч по

Лекарственное средство является

необходимости до максимальной

предметом международного контро-

дозы 240 мг в день; детям 1-12 лет —

ля в соответствии с Единой конвен-

0,5-1 мг/кг каждые 4-6 ч по потреб-

цией по наркотическим

ности.

средствам (1961).

Побочные эффекты

В Российской Федерации кодеин ис-

Тяжелые запоры, особенно при дли-

пользуется только в составе комбини-

тельном применении; сонливость,

рованных препаратов.

тошнота, рвота; затрудненное моче-

испускание; спазм мочевыводящих

Показания

или желчевыводящих путей; сухость

Легкая—умеренная боль; диарея

во рту, головная боль, потливость,

(раздел

17.7.2), приступообразный

прилив крови к лицу (покраснение).

непродуктивный кашель.

В терапевтических дозах кодеин в

существенно меньшей степени, чем

Противопоказания

морфин, вызывает развитие толе-

Угнетение дыхания, обструктивные

рантности, зависимости, эйфории,

заболевания дыхательных путей, ост-

седации или других побочных эф-

рые приступы астмы; риск паралити-

фектов.

ческой кишечной непроходимости.

■

Соли морфина*

С осторожностью

Почечная и печеночная недостаточ-

Лекарственное средство является

ность (см. прил. 4 и 5); зависимость;

предметом международного контро-

беременность (см. прил. 2); кормле-

ля в соответствии с Единой конвен-

ние грудью (см. прил. 3); передози-

цией по наркотическим

ровка: раздел 4.2.2; взаимодействия:

средствам (1961).

см. прил. 1.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 2