содержание      ..     13      14      15      16     ..

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА ПО УХОДУ ЗА ПАЦИЕНТОМ

2. 1. Фамилия, имя, отчество

1. Пол

2. Возраст. месяца-дней)

   (полных лет, для детей до года-месяцев, до 1

3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

4. Место работы, профессия или должность

5. Кем направлен больной

6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Клинический диагноз

2. Обследование пациента,

а) Сбор субъективных данных.

1. Жалобы пациента;

   • в настоящий момент

2. История заболевания:

   • когда началось

   • как протекало (частота и длительность обострений)

   • проводимые исследования

   • лечение, его эффективность

3. История жизни:

• условия, в которых рос и развивался

  -жилищио-бытовые условия.

• условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда

• перенесенные заболевания, операции, переливання крові

• Вирусный гепатит

• туберкулез

• аллергологический анамнез:

непереносимость пищи непереносимость лекарств

ДА ДА HET

HET заболевания:

• когда началось

• как протекало (частота и длительность обострений)

• проводимые исследования

• лечение, его эффективность

  1. История жизни:

• условия, в которых рос и развивался

  -жилищио-бытовые условия.

• условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда

• перенесенные заболевания, операции, переливання крові

• Вирусный гепатит

• туберкулез

• аллергологический анамнез:

непереносимость пищи непереносимость лекарств ДА ДА

HET HET

непереносимость древности

• курение

• особенности питания (что предпочитает) ДА НЕТ сколько лет сколько в день

• употребление алкоголя (подчеркнуть) Не употребляет, умеренно, избыточно

• наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть);

• сахарный диабет

• высокое давление

• заболевание сердца

• инсульт

• ожирение

• туберкулез

• кровотечение

• анемия

• аллергия

• заболевания ЖКТ

  • заболевания почек

  • заболевания щитовидной железы

• духовный статус (образ жизни): культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, отношение к себе и другим

• социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение, состав семьи)

• психологический статус (темперамент, характер, отношение к заболеванию, к медперсоналу),

  1. Активное исследование

  1. Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор. Кома

  2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное - описать

  3. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое

  4. Поведение: решительность, спокойствие, раздражительность,

  5. Телосложение:

  6. PocT

  7. Bec

  8. Температура тела CM

  9. Кожные покровы и слизистые оболочки:

     цвет: бледно-розовый, смуглый, красный, бледный.

     желтушный, цианитичный, землистый, бурый, темно коричневый или бронзовый (с указанием места данной

     негативизм окраски),

     эластичность: нормальная, повышенная пониженная влажность отеки

  10. Лимфатические узлы:

• пальпируются ДА

  ДА НЕТ

  1. Костно-мышечная система:

• деформация скелета

• деформация суставов НЕТ

  ДА ДА HET НЕТ

• движение суставов: в полном объеме, ограничены

• атрофия мыши

  -мышечная сила

  1. Дыхательная система:

     • изменение голоса

• Kameas

• мокрота ДА ДА

  ДА ДА ДА HET HET

  HET HET НЕТ

• характер мокроты: серозная, гнойная, геморрагическая пенистая

• запах при дыхании (специфический)

• число дыхательных движений HET MHH.

  ДА

• дыхание ритмичное

• дыхание: поверхностное, глубокое (подчеркнуть) HET

• симметричность грудной клетки:

  1. Сердечно-сосудистая система: пульс:

• характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная ДА

  в 1 мин.: симметричный, несимметричный, ритмичный, аритмия, напряжение, наполнение.

• АД на двух руках:

• отеки

  левая правая НЕТ

  1. Пищеварительная система: мм.рт.ст.

     мм. рт. ст.

• аппетит: не изменен, сниженный, повышенный, отсутствие

• съемные зубные протезы

• рвота:

• язык: обложен, цвет, влажность НЕТ

  • характер рвотных масс:

• глотание: нормальное, затрудненное ДА

• стул: оформлен, запор, понос, недержание

• кал: слизь, гной, кровь HET

• живот: обычной формы, увеличен в объеме (метеоризм, асцит) ассиметричный ДА HET

  1. Мочевыделительная система:

• мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учаено, задержка, недержание

  • мочи: соломенно-желтая, коричневая, ярко-желтая, красная. прозрачная, мутная, хлопья, песок

    1. Эндокринная система:

• характер оволосения: мужской, женский

  -видимое увеличение щитовидной железы:

  1. Нервная система:

  • тремор:

• нарушение походки

• парезы, параличи

• сон: нормальный, бессонница, беспокойный, принимает снотворные препараты ДА ДА ДА ДА

  • распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский HET ДА

    3. Основная потребность человека (нарушенные подчеркнуть,

• дышать

• принимать пищу

• IHT

  • выделять

• двигаться

• поддерживать температуру

• спать и отдыхать

• одеваться и раздеваться

• быть чистым

• бегать опасности

-общаться

-быть здоровым

иметь жизненно-важные ценности

ПРИОРИТЕТНЫЕ (ПЕРВООЧЕРЕДНЫЕ) 1.

2.

3.

4.

5.

Дневник наблюдения за пациентом

ПЛАНИРОВАНИЕ

III этап

1. ФИЗИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЕСПЕЧИТЬ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ

Боли/покой

Подвижность безопасность Отдых/сон

Питание Упражнения

Кожа Гигиена Температура Дыхание Пульс, артериальное давление Аллергия Медикаментозное лечение Психологическое и душевное состояние: Эмоциональное состояние

Общение

Реакция на заболевание/больницу

Средства преодоления стресса боли Эмоциональные потребности Чувство самоуважения и достоинства

Внутренняя жизнь и чувство благополучия

Верование и ценности (включая религиозные верования и обычные формы отправления обрядов)

IV этап

РЕАЛИЗАЦИЯ (ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАН УХОДА)

V этап - оценка, самооценка сестринского ухода за пациентом

содержание      ..     13      14      15      16     ..