часть-1       часть-2     часть-3     часть-4

Ответы к государственному экзамену по внутренним болезням (Гродно) - часть 2

БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

66. Классификация  и диагностика сахарного диабета.

Сахарный диабет (СД) – эндокринное заболевание, характеризующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Классификация сахарного диабета:

А. Этиологическая:

I. Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый):

         1) аутоиммунный

         2) идиопатический

II. Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)

III. Другие специфические типы (вторичный, или симптоматический, сахарный диабет):

         1) генетические дефекты b-клеточной функции (MODY-1, 2, 3, митохондриальная мутация ДНК и др.)

         2) генетические дефекты в действии инсулина (резистентность к инсулину типа А, лепречаунизм, синдром Рабсона-Менденхолла, липоатрофический диабет)

         3) болезни экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма/панкреатэктомия, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз, фиброкалькулезная панкреатопатия)

         4) эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома)

         5) СД, индуцированный лекарствами и химикатами (никотиновая кислота, ГКС, тиреоидные гормоны, диазоксид, агонисты альфа-адренорецепторов, тиазиды, альфа-интерферон и др.)

         6) инфекции (врожденная краснуха, цитомегаловирус)

         7) необычные формы иммуноопосредованного диабета (аутоантитела к рецептору инсулина и др.)

         8) другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД (синдромы Дауна, Клайнфелтера, Тернера, хорея Гентингтона, порфирия и др.)

IV. Гестационный сахарный диабет.

Б. По степени тяжести: 1) легкая (I степень); 2) средняя (II степень); в) тяжелая (III степень)

В. По состоянию компенсации: 1) компенсированный; 2) субкомпенсированный; 3) декомпенсированный

Г. Острые осложнения диабета: 1) кетоацидотическая кома; 2) гиперосмолярная кома; 3) лактацидотическая кома; 4) гипогликемическая кома

Д. Поздние осложнения диабета: 1) микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия); 2) макроангиопатия; 3) нейропатия

Диагностика сахарного диабета:

1) БАК: гликемия капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г глюкозы в 200 мл воды) > 11,1 ммоль/л; экспресс-методы определения глюкозы крови (индикаторные полоски – декстростикс, рефлотест с ферментом глюкозооксидазой;1 каплю крови наносят на индикатор, через 2 мин промывают его водой, просушивают фильтровальной бумагой и помещают в рефлектометр, на табло которого регистрируется уровень гликемии в ммоль/л).

При нарушенной толерантности к глюкозе гликемия капиллярной крови натощак > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой 7,8-11,1 ммоль/л

2) тест на толерантность к глюкозе – проводится при неясном или сомнительном диагнозе заболевания; в течение 3 дней обследуемый должен потреблять по 130-150 г/сут углеводов, а до проведения пробы должен голодать в течение 10-14 ч; у обследуемого берут капиллярную кровь из пальца для определения исходного уровня гликемии, после чего он выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды, в течение 5-15 минут; через 2 ч после приема глюкозы берут вторую пробу

3) ОАМ: уровень глюкозурии (в моче здоровых глюкозы нет, т.к. она реабсорбируется в канальцах почек) – качественные (проба Ниландера – к 2-3 мл фильтрованной мочи прибавляют 2-3 мл реактива, состоящего из висмута нитрата, сегнетовой соли и едкого натра, полученную смесь кипятят 2 мин; при наличии глюкозы вся жидкость окрашивается в черный цвет; глюкозооксидазная проба с использованием индикаторных полосок желтого цвета биофан, клинистикс; при наличии глюкозы бумажка окрашивается в синий цвет) и количественные (определение глюкозурии колориметрически; полоски «Глюкотест» или таблетки «Клинитест», «клинистикс»; в пробирку помещают 5 капель мочи, 10 капель воды и 1 таблетку «Клинитест»; под влиянием содержащихся в таблетке реактивов содержимое пробирки «закипает»; через 15 секунд после прекращения «кипения» оценивают окраску; если глюкозы в моче нет, содержимое пробирки синего цвета, при наличии ее не более 5 г/л - темно-зеленого,10 г/л - салатного, 20 г/л - рыжего, более 20 г/л – коричневого).

4) определение ацетона в моче – проба Ланге (несколько капель свежеприготовленного раствора натрия нитропруссида и 0,5 мл концентрированной уксусной кислоты добавляют в пробирку с 8-10 мл мочи, а затем осторожно по стенке пробирки наслаивают несколько мл концентрированного р-ра аммиака; при наличии ацетона на границе между обоими жидкостями в течение 3 мин возникает фиолетовое кольцо); индикаторные таблетки или полоски;

5) иммунорадиологическое определение С-пептида в крови – С-пептид секретируется и поступает в кровь в эквимолярных соотношениях с инсулином и в отличие от последнего не подвергается разрушению в печени, поэтому по уровню С-пептида в крови можно судить о количестве секретируемого инсулина (норма для мужчин 1,5-5,0 мкг/л, для женщин – 1,4-5,5 мкг/л)

6) определение гликозилированного гемоглобина – показателя содержания глюкозы в эритроцитах, повышение которого свидетельствует о эпизодах гипергликемии за последние 3 мес (норма – 4-6% от общего гемоглобина)

7) определение в крови фруктозамина – гликозилированного белка, отражающего уровень гликемии за последние 1-3 недели (норма 2,0-2,8 ммоль/л, при СД значительно повышается), реже – других гликозилированных белков (гликозилированного альбумина – отражает уровень гликемии за предыдущие 7 дней, гликозилированного фибриногена – отражает уровень гликемии за предыдущие 4 дня и др.)

8) определение содержания ферритина и трансферрина в сыворотке крови – при СД повышен ферритин и снижен трансферрин

67. Этиология, патогенез, диагностика, лечение сахарного диабета 1 типа (ИЗСД).

Инсулинзависимый СД (СД 1 типа) – СД аутоиммунного генеза, развивающийся при наследственной предрасположенности к нему под действием провоцирующих факторов внешней среды (вирусной инфекции, цитотоксических веществ и др.).

Этиология ИЗСД:

1) наследственность: СД 1 типа – полигенное заболевание, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6-ой хромосоме, передающихся рецессивно, связанных с HLA-системой (наиболее часто с DR₃, DR₄, B₈, B₁₅) и определяющих предрасположенность к аутоиммуному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность b-клеток к вирусным антигенам.

2) вирусная инфекция (наиболее часто это вирусы краснухи, Коксаки В, гепатита В, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, гриппа, цитомегаловирус) – провоцирует развитие ИЗСД, т.к. существуют общие антигенные эпитопы для b-клеток и панкреатогенных вирусов (молекулярная мимикрия), что способствует аутоиммунным повреждениям инсулярного аппарата.

Патогенез ИЗСД.

1) Копенгагенская модель деструкции b-клеток:

а) АГ панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксины и др.), поступающие в организм, повреждают b-клетки, способствуя высвобождению их антигенов, а также связываются с HLA АГ локуса D с образованием комплекса на поверхности макрофагов, которые становятся антиген-презентирующими клетками

б) антиген-презентирующие клетки секретируют ИЛ-1, который вызывает:

- пролиферацию Т-хелперов и секрецию ими лимфокинов (g-ИФН, ФНОa), участвующих в деструкции b-клеток

- увеличение проницаемости капилляров

- экспрессию АГ HLA I и II классов на  b-клетках с последующим превращением их в аутоантигены

2) Лондонская модель деструкции b-клеток – повреждение b-клеток запускается взаимодействием внешнего АГ с макрофагом (по механизмам Копенгагенской модели), затем при высокой концентрации ИЛ-1 под влиянием

g-ИФН и ФНОa на b-клетках индуцируется экспрессия аберрантных (не свойственных норме) АГ DR3 и DR4 с превращением b-клеток в аутоантигены; островки Лангерганса инфильтрируются Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуцирующими большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, что и приводит к деструкции b-клеток.

Стадийность развития СД 1 типа:

1-ая стадия – наличие генетической предрасположенности к ИЗСД благодаря определенным HLA АГ.

2-ая стадия – инициация аутоиммунных процессов в b-клетках островков под влиянием панкреатотропных вирусов и цитотоксинов

3-ая стадия – активные иммунологические процессы с образованием АТ к b-клеткам и инсулину

4-ая стадия – прогрессивное снижение секреции инсулина, стимулированного глюкозой

5-ая стадия – клинически явный диабет (манифестация СД); развивается при деструкции 85-90% b-клеток

6-ая стадия – полная деструкция b-клеток, полное отсутствие секреции инсулина и С-пептида.

Нарушения метаболизма при СД и патофизиология основных клинических проявлений:

а) углеводный обмен – инсулин активирует: поступление глюкозы в клетки; ключевые ферменты аэробного гликолиза и пентозо-фосфатного цикла, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот; НАДФ*Н₂, используемый для синтеза стероидных гормонов, холестерина, жирных кислот, активирования фолиевой

кислоты; гликогенсинтетазу; инсулин подавляет: превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу; глюконеогенез; фосфорилазу, стимулирующую распад гликогена; сорбитоловый шунт; глюкуронатный путь обмена углеводов; синтез гликопротеинов; образование гликозилированного гемоглобина и других гликозилированных белков.

Нарушение углеводного обмена:

1) ¯ поступление глюкозы в клетку инсулинзависимых тканей ®  ¯ активности ключевых ферментов аэробного гликолиза ® нарушение образования энергии ® гипоксия клеток ® ­ гликогенолиза, глюконеогенеза, превращения глюкозо-6-фосфата в глюкозу ® гипергликемия, глюкозурии ® полиурия (из-за высокой осмолярности мочи) с потерей электролитов, жажда, обезвоживание, мышечная слабость, полифагия (из-за энергетодефицита)

2) активация инсулин-независимых путей метаболизма глюкозы:

а) сорбитолового – глюкоза под влинием альдозредуктазы восстанавливается в сорбитол, который под влиянием сорбитолдегидрогеназы превращается во фруктозу, метаболизирующуюся по пути гликолиза; при дефиците инсулина нарушается работа инсулинзависимой сорбитолдегидрогеназы и избыточное количество высокоосмотического сорбитола накапливается в хрусталике, нервных волокнах, сетчатке

б) глюкуронатного – в норме глюкоза через уридиндифосфаттлюкозу превращается в глюкуроновую кислоту, а также используется для синтеза гликогена; т.к. при СД использование уридиндифосфатглюкозы для синтеза гликогена уменьшено, резко увеличивается синтез глюкуроновой кислоты и гликозаминогликанов (один из механизмов развития ангиопатий)

         в) гликопротеинового – при СД интенсивно синтезируются гликопротеины (способствуют ангиопатиям)

б) белковый обмен - инсулин активирует: биосинтез белка, рибонуклеотидов (АТФ, креатинфосфата), транспорт аминокислот внутрь клетки с последующим их включением в белки; синтез циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ);  биосинтез цитоплазматических и ядерных нуклеиновых кислот (ДНК, РНК); инсулин подавляет распад белков (антикатаболический эффект)

Нарушения белкового обмена:

1) снижение активности пентозного цикла метаболизма глюкозы с нарушением синтеза белков

2) усиление катаболизма белка и истощение его запасов из-за интенсивных процессов глюконеогенеза

3) гликозилирование белков, особенно гемоглобина, который очень прочно связывает в этом состоянии кислород и трудно отдает его тканям ® гипоксия базальных мембран сосудов ® ангиопатии и др.

в) жировой обмен – инсулин активирует: поступление глюкозы в адипоциты; образование из глюкозы жирных кислот и глицерофосфата; образование глицерина; синтез триглицеридов (липогенез); инсулин подавляет липолиз (антилиполитический эффект)

Нарушения жирового обмена:

нарушение синтеза жиров, увеличение процессов липолиза с образованием большого количества жирных кислот (из-за дефицита инсулина и угнетения пентозного цикла метаболизма глюкозы):

а) жирные кислоты поступают в печень, вызывая ее жировую нифильтрацию

б) избыток жирных кислот превращается в кетоновые тела (β-оксимасляная и ацетоуксусная кислоты), не успевающие сгорать в цикле Кребса ® кетонемия, кетонурия, запах ацетона изо рта

         в) жирные кислоты через повышенное образование ацетил-КоА способствует повышенному синтезу ХС

г) обмен электролитов – инсулин активирует поступление калия в клетку и угнетает поглощения натрия клеткой.

Диагностика ИЗСД: см. вопрос 74.

Лечение СД 1 типа:

1. Обучение больного в «Школе диабета» соблюдению необходимой диете и методам определения содержания глюкозы в крови с помощью тест-полоски или глюкометра, глюкозы и кетоновых тел в моче; больной обучается самопомощи при гипогликемии, а также получает рекомендации по использованию дозированной физической нагрузки

2. Обучение больного технике введения инсулина и заместительная терапия препаратами инсулина (препараты выбора – инсулин человеческий генноинженерный или рекомбинантный).

Рекомендуемый режим инсулинотерапии – базис-болюсный - инсулин средней продолжительности или продленного действия дважды в день - перед завтраком около 2/3 суточной дозы и перед сном около 1/3 суточной дозы для создания базального уровня инсулина + перед каждым основным приемом пищи инсулин короткого действия для имитации пиковой секреции инсулина в ответ на прием пищи. Режим введения инсулина подбирается индивидуально с целью обеспечения оптимального метаболического контроля.

Могут использоваться следующие режимы инсулинотерапии:

1) инсулин короткого действия и средней продолжительности действия перед завтраком и ужином

2) инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – перед завтраком и ужином

3) инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – перед завтраком и на ночь (в 22 часа)

4) инсулин короткого действия - перед завтраком, обедом и ужином; инсулин средней продолжительности действия – на ночь (в 22 часа)

Доза инсулина подбирается индивидуально под контролем гликемического профиля (средняя суточная потребность в инсулине у взрослых 40-60 ЕД, в среднем 0,6-0,8 ЕД/кг массы тела). Однако в первый год заболевания может развиться ремиссия СД, сопровождающаяся временным резким снижением потребности в экзогенном инсулине («медовый месяц диабетика»)!

Дозу пролонгированного инсулина рассчитывают исходя из потребности в базисном инсулине примерно 1 ЕД в час, что в сутки составляет 24-28 ЕД; это количество пролонгированного инсулина вводят обычно в два приема: около 2/3 указанной суточной дозы перед завтраком и около 1/3 суточной дозы – перед сном. Инсулин короткого действия вводят из расчета уровня гликемии и предполагаемого количества потребленных углеводов (хлебных единиц) в каждый прием пищи; 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии примерно на 2,22 ммоль/л, а 12 г глюкозы (50 ккал) повышают его на 2,77 ммоль/л; при расчете дозы инсулина короткого действия, вводимого перед большими приемами пищи, учитывают, что для усвоения 12 г глюкозы (1 ХЕ) или 50 ккал необходимо 1,4 ЕД инсулина.

Ежедневная коррекция дозы инсулина осуществляется в зависимости от следующих факторов: уровень гликемии в течение суток (профиль); содержание углеводов в каждый прием пищи; уровень и интенсивность физической нагрузки; наличие интеркуррентного заболевания.

Устройства для инъекций инсулина:

а) инъекторы инсулина (шприц-ручки) – необходимы детям, подросткам, беременным, больным с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей, страдающих сахарным диабетом; концентрация инсулина в картриджах для шприц-ручек 100 ЕД/мл, объем картриджей – 1,5 мл или 3 мл

б) одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы, калиброванные по концентрации инсулина – у остальных больных

Техника инъекций инсулина:

- инсулин короткого действия вводится за 30 минут до приема пищи, ультракороткого действия – непосредственно перед приемом пищи

- инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия – бедер или ягодиц глубоко через широко сжатую кожу под углом 45° (или 90°, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы)

- рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

3. Принципы диеты:

- питание должно обеспечивать относительно стабильный гликемический профиль и способствовать хорошему метаболическому контролю

- из повседневного рациона исключаются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы

- суточная калорийность должна покрываться на 55-60% за счет углеводов, на 16-20% – белков и 24-30% – жиров

- в рационе питания должны преобладать продукты с низким содержанием жира, предпочтительнее включать

продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла)

- оптимально 6 приемов пищи – 3 основных (завтрак, обед, ужин) и 3 дополнительных (второй завтрак, полдник и умеренный прием пищи перед сном)

- необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы) – зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты

4. Физические нагрузки – строго индивидуальны, необходимо помнить, что:

- физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемий; риск гипогликемий повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после периода длительных тяжелых физических нагрузок

- при легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом)

- при умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 часов после физической нагрузки на

20-50%

- уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки

- при декомпенсированном СД, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны!

68. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика сахарного диабета 2 типа (ИНСД).

Инсулиннезависимый СД (ИНСД, СД 2 типа) – гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением секреции инсулина и чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентностью).

Этиология ИНСД:

1) наследственность – дефектные гены (в 11 хромосоме – нарушение секреции инсулина, в 12 хромосоме – нарушение синтеза инсулиновых рецепторов, генетические дефекты в системе узнавания глюкозы β-клетками или периферическими тканями), передающиеся доминантным путем; у обоих однояйцевых близнецов ИНСД развивается в 95-100% случаев.

2) избыточное питание и ожирение – высококалорийная пища с большим количеством легко всасывающихся углеводов, сладостей, алкоголя и дефицитом растительной клетчатки вместе с малоподвижным образом жизни способствуют нарушению секреции инсулина и развитию инсулинорезистентности

Патогенез ИНСД обусловлен нарушениями на трех уровнях:

1. Нарушение секреции инсулина – первый ключевой дефект при ИНСД, выявляемый как на самой ранней, так и на выраженной стадиях заболевания:

         а) качественные нарушения – при ИНСД содержание инсулина в крови натощак значительно снижено, преобладает проинсулин

         б) кинетические нарушения - у здоровых в ответ на введение глюкозы наблюдается двухфазная секреция инсулина: первый пик секреции начинается сразу после стимуляции глюкозой, заканчивается к 10-ой мин., обусловлен выходом из гранул β-клеток запасенного инсулина; второй пик секреции начинается после 10 мин. при в/в введении или через 30 мин. или позже после перорального приема глюкозы, продолжительный, отражает секрецию вновь синтезированного инсулина в ответ на стимуляцию β-клеток глюкозой; при ИНСД нет первой фазы и сглажена вторая фаза секреции инсулина

         в) количественные нарушения – для ИНСД характерна выраженная инсулинопения, обусловленная снижением массы β-клеток островков Лангврганса, отложением в островках депозитов амилоида (синтезируется из амилина, который секретируется  β-клетками вместе с инсулином и участвует в превращении проинсулина в инсулин), «глюкозотоксичностью» (хроническая гипергликемия вызывает структурные нарушения островков Лангерганса и снижение секреции инсулина) и др.

2. Инсулинорезистентность периферических тканей:

         а) пререцепторная –  связана с генетически обусловленной продукцией измененной, неактивной

молекулы инсулина или неполной конверсией проинсулина в инсулин

         б) рецепторная – связана с уменьшением количества активных инсулиновых рецепторов, синтезом аномально неактивных рецепторов, появлением антирецепторных АТ.

         в) пострецепторная – снижение активности тирозинкиназы инсулинового рецептора, уменьшение числа транспортеров глюкозы (белков на внутренней поверхности клеточной мембраны, обеспечивающих транспорт глюкозы внутри клетки),

В развитии инсулинорезистентности имеет также значение циркуляция в крови антагонистов инсулина (АТ к инсулину, контринсулярные гормоны: соматотропин, кортизол, тиреоидные гормоны, тиреотропин, пролактин, глюкагон, КА).

3. Повышение продукции глюкозы печенью – обусловлено усилением глюконеогенеза, подавлением продукции глюкозы печенью, нарушение циркадного ритма образования глюкозы (отсутствие снижения продукции глюкозы ночью) и др.

Клинические проявления ИНСД:

1. Субъективно характерны следующие жалобы:

- выраженная общая и мышечная слабость (в связи с дефицитом образования энергии, гликогена и белка в мышцах)

- жажда - в периоде декомпенсации СД больные могут выпивать 3-5 л и больше в сутки; чем выше гипергликемия, тем больше выражена жажда; сухость во рту (из-за обезвоживания и снижения функции слюнных желез)

- частое и обильное мочеиспускание как днем, так и ночью

- ожирение – часто, но не всегда

- повышение аппетита

- зуд кожи – особенно у женщин в области гениталий

2. Объективно состояние органов и систем:

а) кожные покровы:

- сухость кожи, снижение тургора и эластичности

- гнойничковые поражения кожи, рецидивирующий фурункулез, гидроаденит, эпидермофития стоп

- ксантомы кожи (папулы и узелки желтоватого цвета, наполненные липидами, расположенные в области ягодиц, голеней, коленных и локтевых суставов, предплечий) и ксантелазмы (желтые липидные пятна на коже век)

- рубеоз – расширение кожных капилляров с гиперемией кожи в области скул и щек (диабетический румянец)

- липоидный некробиоз кожи – чаще на голенях; вначале появляются плотные красновато-коричневые или желтоватые узелки или пятна, окруженные эритематозной каймой из расширенных капилляров; кожа над ними постепенно атрофируется, становится гладкой, блестящей, с выраженной лихенизацией («пергаментная»); иногда пораженные участки изъязвляются, очень медленно заживают, оставляя после себя зоны пигментации

б) пищеварительная система:

- прогрессирующий кариес

- парадонтоз, расшатывание и выпадение зубов

- альвеолярная пиорея, гингивит, язвенный или афтозный стоматит

- хронический гастрит, дуоденит с постепенным развитием атрофии, снижением секреции желудочного сока;

снижение моторной функции желудка вплоть до гастропарезов

- нарушение функции кишечника: диарея, стеаторея, синдром мальабсорбции

- жировой гепатоз печени, хронический калькулезный холецистит, дискинезии желчного пузыря и др.

в) сердечно-сосудистая система:

- раннее развитие атеросклероза и ИБС с различными осложнениями (ИМ с СД может протекат без боли – синдром кардиальной гипестезии Прихожана, чаще бывает трансмуральным, тяжело протекает, сопровождается различными осложнениями)

- артериальная гипертензия (часто вторичная из-за нефроангиопатий, атеросклероза почечных артерий и др.)

- «диабетическое сердце» – дисметаболическая миокардиодистрофия

г) дыхательная система:

- предрасположенность к туберкулезу легких с тяжелым течением, частыми обострениями, осложнениями

- частые пневмонии (из-за микроангиопатий легких)

- частые острые бронхиты и предрасположенность к развитию хронического бронхита

д) мочевыделительная система: предрасположенность к инфекционно-воспалительным заболеваниями мочевыводящих путей (циститам, пиелонефритам) и др.

Диагностика ИНСД: см. вопрос 74.

Лечение ИНСД:

1. Диета – должна соответствовать следующим требованиям:

-  быть физиологической по составу и соотношению основных ингридиентов (60% углеводов, 24% жиров, 16% белков), покрывающей все энергетические затраты в зависимости от степени физической активности и обеспечивающей поддержание нормальной «идеальной» массы тела; при избытке массы тела показана гипокалорийная диета из расчета 20-25 ккал на 1 кг массы тела/сут

- прием пищи 4-5-кратный со следующим распределением между приемами калорийности суточного рациона: 30% – на завтрак, 40% – на обед, 10% – на полдник, 20% – на ужин

- исключить легкоусвояемые углеводы, прием алкоголя, увеличить содержание растительной клетчатки

- ограничить жиры животного происхождения (40-50% жиров должны быть растительные)

Диета в виде монотерапии проводится до тех пор, пока на фоне ее применения удается поддерживать полную компенсацию сахарного диабета.

2. Снижение массы тела, адекватная физическая нагрузка (при избыточной массе тела возможно применение аноректиков – оптимален препарат центрального действия, угнетающий обратный захват катехоламинов, меридиа (сибутрамин) 10 мг 1 раз/сут, за 1 мес. потеря веса 3-5 кг)

3. Медикаментозная терапия – пероральные сахароснижающие препараты (а у больных с с инсулинопотребной формой СД 2 типа + инсулинотерапия смешанными препаратами комбинированного действия: микстард-30, хумулин профиль-3, инсуман комб-25 ГТ в режиме двухкратного введения перед завтраком и ужином):

а) секретогены - препараты, стимулирующие секрецию готового инсулина b-клетками:

1) производные сульфонилмочевины – хлорпропамид (I генерация) 250 мг/сут в 1 или 2 приема; глибенкламид (манинил) 1,25-20 мг/сут, в том числе микронизированные формы манинила 1,75 и 3,5; глипизид, гликлазид (диабетон) по 80-320 мг/сут, гликвидон, глимепирид (амарил) 1-8 мг/сут

         2) производные амминокислот – оптимальны для регуляции постпрандиальной гипергликемии: новонорм (репаглинид) по 0,5-2 мг перед приемом пищи до 6-8 мг/сут, старликс (натеглинид)

б) бигуаниды – увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, повышают утилизацию глюкозы кишечником со снижение уровня гликемии крови, оттекающей от кишечника: N,N-диметилбигуанид (сиофор, метформин, глюкофаж) по 500-850 мг 2 раза/сут

в) ингибиторы a-глюкозидаз – снижают абсорбцию углеводов в ЖКТ: глюкобай (акарбоза) по 150-300 мг/сут в 3 приема во время еды

г) глитазоны (тиозалидиндионы, сенситайзеры инсулина) – повышают чувствительность периферических тканей к инсулину: актос (пиоглитазон) 30 мг 1 раз/сут

4. Профилактика и лечение поздних осложнений ИНСД – для успешного решения задачи необходимо:

         а) компенсировать нарушения углеводного обмена до нормогликемии, аглюкозурии проведением адекватного и правильного лечения ИНСД

         б) компенсировать жировой обмен соответствующей гиполипидемической терапией: диета с ограничением жиров, ЛС (статины, фибраты, препараты никотиновой кислоты и др.)

         в) обеспечить нормальный уровень АД (гипотензивные препараты, особенно показаны ИАПФ, которые дополнительно обладают нефропротективным действием)

         г) обеспечить равновесие свертывающей и противосвертывающей систем крови

Профилактика поздних осложнений включает сохранение стойкой компенсации углеводного обмена на протяжении длительного времени и раннее выявление начальных стадий поздних осложнений диабета:

1) диабетической ретинопатии – необходимо регулярно проводить исследование глазного дна 1 раз в год первые 5 лет, а затем 1 раз в 6 месяцев; при новообразовании сосудов сетчатки показана лазерная коагуляция

2) диабетической нефропатии – необходимо определение микроальбуминурии 1 раз в 6 месяцев; при появлении признаков ХПН - диета с ограничением животного белка (до 40 г в сутки) и поваренной соли (до 5 г в сутки), применение ИАПФ, проведение дезинтоксикационной терапии, а при продолжающемся ухудшении функции почек – гемодиализ и др. осложнений.

Профилактика ИНСД: здоровый образ жизни (избегать гиподинамии и ожирения, не злоупотреблять алкоголем, курением и др., рациональное питание, исключение стрессов) + постоянная адекватная коррекция диетой или медикаментозно впервые возникших эпизодов гипергликемии с последующим периодическим контролем уровня сахара в крови.

69. Поздние (хронические) осложнения сахарного диабета: микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия), макроангиопатия (синдром диабетической стопы), полинейропатия.

Диабетическая ангиопатия – генерализованное поражение сосудов при СД, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на артерии крупного и среднего калибра (макроангиопатия).

Диабетическая микроангиопатия – специфическое для СД распространенное поражение мелких сосудов (артериол, капилляров, венул), характеризующееся изменениями их структуры (утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия, отложением в стенку сосудов гликозаминогликанов, гиалинозом стенок артериол, микротромбозами, развитием микроаневризм) с резким увеличением проницаемости для ряда веществ:

1. Диабетическая ретинопатия – основная причина слепоты у больных СД; выделяют непролиферативную (наличие в сетчатке микроаневризм, кровоизлияний, отека, твердых экссудатов), препролиферативную (+ изменения вен сетчтаки: четкообразность, извитость, петли, удводения, колебания калибра сосудов) и пролиферативную (+ появление новых сосудов, обширные частые кровоизлияния в сетчатку с ее отслойкой и интенсивным образованием соединительной ткани) формы; клинически жалобы на мелькание перед глазами мушек, пятен, ощущение тумана, нечеткость предметов, прогрессирующее снижение остроты зрения.

Скрининг диабетической ретинопатии.

«Золотой стандарт» - стереоскопическое цветное фотографирование глазного дна, флюоресцентная ангиография сетчатки; в настоящее время для скринига наиболее доступна прямая офтальмоскопия.

1-ое обследование через 1,5-2 года с момента установления диагноза СД; при отсутствии диабетической ретинопатии обследование не реже 1 раза в 1-2 года, при наличии – не реже 1 раза в год или чаще; при сочетании диабетической ретинопатии с беременностью, АГ, ХПН – индивидуальный график осмотров; при внезапном снижении остроты зрения – немедленный осмотр офтальмологом.

Принципы лечения диабетической ретинопатии:

1. Медикаментозная терапия: максимальная компенсация углеводного обмена (пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапия), лечение сопутствующих ослжонений, антиоксиданты (никотинамид) при непролиферативной диабетической ретинопатии с повышенным уровнем липидов в крови, низкомолекулярные гепарины на начальных стадиях процесса

2. Фотокоагуляция сосудов сетчатки в начальных стадии диабетической ретинопатии (локальная - очаги лазерной коагуляции наносят в зоне патологического процесса или преретинального кровоизлияния, фокальная - коагуляты наносят в несколько рядов в парамакулярной и парапапиллярной областях, панретинальная – используют при пролиферативной ретинопатии, от 1200 до 1600 лазерных очагов наносят в шахматном порядке на сетчатку, на всем протяжении от парамакулярной и парапапиллярной областей до экваториальной зоны сетчатки).

3. Криокоагуляция – показана больным с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной частыми кровоизлияниями в стекловидное тело, грубым ростом неоваскуляризации и пролиферативной ткани; проводится вначале в нижней половине глазного яблока, а через неделю – в верхней половине; позволяет улучшить или стабилизировать остаточное зрение, предупредить полную слепоту.

4. Витрэктомия – показана при рецидивирующих кровоизлияниях в стекловидное тело с последующим развитием фиброзных изменений стекловидного тела и сетчатки

2. Диабетическая нефропатия – обусловлена узелковым  или диффузным нефроангиосклерозом почечных клубочков.

Клинико-лабораторные проявления диабетической нефропатии.

1. В начальных стадиях субъективные проявления отсутствуют, в клинически выраженной стадии характерна нарастающая протеинурия, артериальная гипертензия, нефротический синдром, прогрессирующая клиника ХПН.

2. Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой, превышающая нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии: 30-300 мг/сут) – наиболее ранний признак диабетической нефропатии, при появлении постоянной микроальбуминурии клинически выраженная стадия заболевания разовьется через 5-7 лет.

3. Гиперфильтрация (СКФ > 140 мл/мин) – раннее последствие влияния гипергликемии на функцию почек при СД; способствует повреждению почек; с увеличением длительности СД СКФ прогрессивно снижается пропорционально увеличению протеинурии и выраженности степени АГ

На поздних стадиях диабетической нефропатии характерна постоянная протеинурия, снижение СКФ, нарастание азотемии (креатинина и мочевины крови), усугубление и стабилизация АГ, развитие нефротического синдрома.

Стадии развития диабетической нефропатии:

1) гиперфункция почек – увеличение СКФ > 140 мл/мин, увеличение почечного кровотока, гипертрофия почек, нормоальбуминурия < 30 мг/сут (развитвается в дебюте СД)

2) начальные структурные изменения ткани почек – утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, высокая СКФ, нормоальбуминурия (2-5 лет от начала СД)

3) начинающаяся нефропатия – микроальбуминурия (30-300 мг/сут), высокая или нормальная СКФ, нестойкое повышение АД (5-15 лет от начала СД)

4) выраженная нефропатия (клинически явная стадия) – протеинурия, нормальная или умеренно сниженная СКФ, АГ (10-25 лет от начала СД)

5) уремия (ХПН) – выраженное снижение СКФ, артериальная гипертензия и др. клинические проявления (более 20 лет от начала СД или 5-7 лет от появления протеинурии).

Скрининг диабетической нефропатии:

а) при отсутствии протеинурии – исследование микроальбуминурии не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания при ИЗСД и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза при ИНСД.

б) при наличии протеинурии – исследование не менее 1 раза в 4-6 мес.: скорости нарастания протеинурии в суточной моче, скорости снижения СКФ, скорости нарастания АГ, содержание в крови креатинина, мочевины, ХС.

Принципы лечения диабетической нефропатии:

1) на стадии микроальбуминурии – ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, периндроприл и др.) – обладают нефропротективным действием, их доза определяется уровнем исходного АД; если микроальбуминурия не превышает 100 мг/сут – курсовое лечение (по 2-3 курса в год длительностью 2-3 месяца), если выше - постоянное лечение ИАПФ; препараты из группы гликозаминогликанов (сулодексид по 1 мл в/м 1 раз/сут 20 дней или перорально по 1-2 капсулы 2 раза/сут 6-8 недель)

2) на стадии протеинурии – коррекция сахароснижающей терапии (чаще всего перевод на инсулинотерапию), почечная диета с ограничением животного белка до 40 г/сутки и ограничением соли (при наличии АГ); гипотензивные препараты (особенно ИАПФ, при неэффективности + антагонисты кальция, селективные бета-блокаторы и петлевые диуретики); курсовая терапия препаратами из группы гликозаминогликанов (сулодексид); коррекция гиперлипидемии (препараты из группы статинов).

3) на стадии ХПН – обязательна инсулинотерапия, почечная диета, гипотензивные, корекция гиперлипидемии,

сорбенты (энтеродез, активированный уголь и др.), коррекция кальций-фосфорного гомеостаза (карбонат кальция 3-5 г/сут под контролем уровня кальциемии), коррекция анемии, экстракорпоральная детоксикция (гемодиализ, перитонеальный диализ)

Диабетическая макроангиопатия – поражение артерий крупного и среднего калибра у больных СД в виде атеросклероза, реже – в виде кальцифицирующего склероза Менкеберга или диффузного фиброза интимы.

Особенность патогенеза макроангиопатий: вследствие гликозилирования атерогенные ЛПНП не распознаются соответствующими нормальными рецепторами и период их полужизни в плазме значительно возрастает, а антиатерогенные ЛПВП не обеспечивают достаточный транспорт ХС из пораженных участков артерии.

Классификация диабетических макроангиопатий:

1. Атеросклероз аорты и коронарный артерий (ИБС, ИМ)

2. Атеросклероз церебральных артерий (ОНМК, атеросклеротическая энцефалопатия)

3. Атеросклероз периферических артерий, в том числе и артерий нижних конечностей.

Клиническая картина диабетической макроангиопатии нижних конечностей:

- зябкость ног, слабость в ногах при ходьбе, длительном стоянии; синдром перемежающейся хромоты (боли в области икроножных мышц, появляющиеся или усиливающиеся при ходьбе и уменьшающиеся в покое, что заставляет больного прерывать ходьбу и останавливаться; по мере прогрессирования поражения артерий боли становятся постоянными)

- трофические изменения и сухость кожи голеней и стоп, похолодание стоп; темные сухие ногти, часто пораженные грибковой инфекцией, болезненные глубокие трещины кожи на пятках

- мраморность кожи стоп и голеней, цианоз пальцев

- атрофия мышц голеней, выпадение волос на голенях

- ослабление или отсутствие пульса на a. tibialis posterior и a. dorsalis pedis

- при крайней степени нарушения кровообращения в стопах – сухая гангрена в области пальцев -  вначале появляется темное пятно, затем развивается сухой некроз кожи, иногда с самоампутацией пальца; часто образуются пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым, изъязвление кожи с распространением язвенно-некротического процесса и последующим осложнением бактериальной инфекцией (влажная гангрена)

Синдром диабетической стопы (СДС) – патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными и гнойно-некротическими процессами.

Значимость проблемы: ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения.

Основные факторы группы риска синдрома диабетической стопы:

а) периферическая нейропатия - главный фактор риска: сенсорная, моторная, автономная

б) периферическая ангиопатия – макроангиопатия или микроангиопатия

в) деформация стопы - использование неподходящей обуви, увеличение гогантарного (подошвенного) давления

Группы факторов риска, способствующие действию основных:

1) неадекватный уход за стопами

2) избыточная масса тела, употребление алкоголя, курение.

3) нарушение зрения, тяжелая ретинопатия

4) диабетическая нефропатия

5) инфекционные и грибковые поражения стоп

6) плохо корригируемая гипергликемия

7) спортивные соревнования, интенсивный бег

8) возраст старше 60 лет

9) длительность сахарного диабета

10) предшествующие язвы и ампутации стопы

11) артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.

Клинические формы СДС:

а) нейропатическая форма – поражение соматической и вегетативной нервной системы при достаточной сохранности артериального кровотока нижних конечностей.

            1) нейропатический отек – возникает из-за вазомоторных нарушений (повышенного гидродинамического давления в микроциркуляторном русле); клинически стопа и голень отечны, на отечной ткани остаются следы сдавливания; кожа голени и стопы теплая, окраска ее не изменяется, болезненности нет

            2) нейропатическая язва –  язва в месте повышенного давления и механического раздражения (чаще всего на подошве и в межпальцевых промежутках, в области головок II-III метатарзальных костей), сопровождающаяся повышенным гиперкератозом, сухостью кожи (атрофией потовых желез), отсутствием или незначительностью болевых ощущений; нейропатические язвы часто инфицируется стафилококками, стрептококками, колибактериями, нередко присоединяется анаэробная инфекция, что приводит к распространению некроза на

подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат, способствует микротромбированию в системе микроциркуляции и вовлечению в язвенно-некротический процесс новых обширных участков мягких тканей стопы с последующим развитием гангрены.

            3) остеоартропатия –синдромокомплекс асептической деструкции костей и суставов при СД, проявляющийся характерной клинической и рентгенологической симптоматикой (стопа Шарко).

Наиболее часто страдают плюсне-предплюсневая часть стопы и голеностопный сустав; костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизисом, гиперостозом, постепенно прогрессируют и приводят к выраженной деформации стопы. Клинически характерно: покраснение и отечность стопы; выпячивание и деформация костей стопы, стопа становится плоской, отмечаются патологические движения, дезорганизация суставов («мешок, наполненный костями»); нередко стопа приобретает кубическую форму или форму каталки; часто возникают спонтанные переломы костей стопы; рентгенологически выявляется остеопороз, выраженная костная деструкция с секвестрацией и резорбцией костной ткани, нарушение состояния суставных поверхностей, периартикулярные гипертрофические изменения мягких тканей, субхондральный остеосклероз, образование остеофитов, внутрисуставные переломы.

б) нейроишемическая форма – сочетанное взаимодействие диабетической макроангиопатии, микроангиопатии и нейропатии нижних конечностей, клинически характерны:

- выраженные боли в области пораженной стопы, беспокоящие как при ходьбе, так и в покое, несколько уменьшающиеся при свешивании ног с постели, возвышенном положении головного конца кровати

- кожа стопы сухая, бледная или цианотичная, холодная

- язвенные дефекты по типу акральных (концевых) некрозов в области кончиков пальцев, краевой поверхности пяток, часто осложняющиеся гангреной (развиваются при наступлении критической ишемии)

- резко ослабленная или отсутствующая пульсация на a.tibialis posteriorа и a. dorsalis pedis

- снижение кровотока в области пораженной стопы, оцениваемое следующими методами

         1) УЗДГ с измерением лодыжечно-плечевого индекса (отношения САД в лодыжечной области к САД в плечевой артерии, в норме 0,9-1,0, при ишемии снижается; критический показатель индекса < 0,6, прогностически неблагоприятный < 0,3).

         2) двойное сканирование с помощью эхографии в В-режиме и допплерографии – выявляет локализацию гемодинамически значимых повреждений (локальное повышение скорости кровотока указывает на стеноз)

         3) динамическая капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, измерение транскожного парциального напряжения кислорода для оценки состояния микроциркуляции стопы

         4) ангиография артерий нижних конечностей – наиболее информативна, позволяет диагностировать уровень стеноза или тромбоза артерии и его протяженность

в) смешанная форма – сочетание нейропатической и нейроишемической форм.

Диагностика синдрома диабетической стопы:

а) осмотр и пальпация стоп и голеней (обращают внимание на цвет конечностей, деформации, отеки, состояние трофики тканей, пульсацию артерий, наличие язвенных поражений и др.)

б) неврологическое исследование (исследование вибрационной чувствительности с использованием биотезиометра или градуированного камертона; исследование тактильной и температурной чувствительности; исследование сухожильных рефлексов, включая ахиллов)

в) оценка состояния артериального кровотока стопы

г) рентгенография костей и суставов стопы в двух проекциях

Принципы лечения синдрома диабетической стопы:

а) ишемической формы СДС:

- вазапростан 60 мкг на 150-250 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно ежедневно в течение 1 мес, при необходимости – повторить через 6 мес

- сулодексид по 600 ЛЕ в/м 1 раз/сут 10-15 дней, затем прием внутрь по 500 ЛЕ 2 мес.

- трентал (пентоксифиллин) 300-400 мг на 250 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно 21 день, затем прием внутрь по 400 мг 3 раза/сут 3 мес, повторить курс через 6 мес

б) нейропатической формы (язвенных дефектов стоп и голеней):

- антибиотикотерапия препаратами широкого спектра (цефалоспорины III-IV, фторхинолоны, аминогликозиды в комбинации с метронидазолом или клиндамицином): ципрофлоксацин 1,0 г в/в капельно 2 раза/сут + далацин (клиндамицин) 300 мг 3 раза/сут и др., длительность зависит от тяжести процесса

- полная разгрузка пораженной области от давления (применение специальной лечебной обуви, использование кресла-каталки или костылей)

- местное лечение: обработка растворами антисептиков, не обладающими цитотоксическими свойствами (диоксидин 1%, хлоргексидин 0,05%); перевязочные средства на стадии очищения – пленки Актисорб, Инадин, Гидрокол, Сорбалонг, на стадии грануляции – Гидросорб, Атравман, Бранолид, на стадии эпителизации – Гидрофильм, Биоклюзив

При неэффективности консервативного – хирургическое лечение (от некроэктомии до ампутаций).

Периферическая нейропатия при СД включает:

а) полинейропатию черепномозговых нервов: поражение обонятельного нерва (1-ой пары) – снижение обоняния;  зрительного нерва (2-ой пары) – медленное падение зрения, центральные скотомы при нормальных границах поля зрения, побледнение височных половин сосков зрительных нервов; группы глазодвигательных нервов (3-я, 4-я, 6-я пары) - парезы глазодвигательных мышц с болями в глазнице и височной области,  расстройства зрачковых реакций, неравномерность зрачков; тройничного нерва (5-ой пары) – тригеминальная невралгия; лицевого нерва (7-ой пары) – неврит и паралич лицевого нерва; слухового и вестибулярного нерва (8-ая пара) – снижение слуха, головокружение, нистагм; языкоглоточного (9-ой пары) и блуждающего (10-ой пары) нервов: нарушение глотания, неподвижность мягкого неба, поперхивание, снижение вкусовой чувствительности,

гипомоторно-гипотонические нарушения ЖКТ, охриплость, осиплость голоса.

б) дистальную полинейропатию спинномозговых нервов - основной вид поражения периферических нервов, клинически характерны:

- болевой синдром: тупые диффузные тянущие боли в симметричных участках дистальных отделов конечностей; боли вначале возникают ночью или рано утром, не ощущаются при ходьбе и днем, затем становятся постоянными, интенсивными, могут нарушать сон

- парестезии (ощущения покалывания, ползания мурашек, онемения, зябкости, «гудения», «жжения»)

- болезненные тонические судороги в икроножных мышцах, реже - в мышцах стоп, бедер и кистей; обычно они возникают в покое, ночью

- ощущение слабости и тяжести в нижних конечностях, болезненность мышц

- снижение и исчезновение сухожильных и периостальных рефлексов (чаще и раньше – ахилловых, реже – коленных)

- нарушение чувствительности с гипоестезией по типу «носков» и «перчаток» (вначале нарушается вибрационная чувствительность, затем – болевая, тактильная, температурная)

- двигательные нарушения: снижение мышечной силы, гипотрофией мышц дистальной группы

- вегетативно-трофические нарушения: нарушения выделения пота, истончение и шелушение кожи, ухудшение роста волос на ногах, нарушение трофики ногтей.

в) автономную висцеральную нейропатию – возникает из-за поражения вегетативной нервной системы:

         1) нейропатия органов кровообращения (постоянная тахи- или брадикардия, фиксированный сердечный ритм, ортостатическая артериальная гипотензия, кардиореспираторный синдром Пейджа-Уоткинса – внезапная остановка сердца и дыхания и др.)

         2) нейропатия органов пищеварения (дисфагия из-за дисфункции пищевода, гастропарез, диабетическая энтеропатия с обильной водянистой диареей, атония желчного пузыря и др.)

3) нейропатия органов дыхания

4) нейропатия половых и мочевыводящих органов (нейрогенный мочевой пузырь, эректильная дисфункция у мужчин, аноргазмия у женщин)

5) нейропатия периферических эндокринных желез.

Принципы лечения диабетической полиневропатии:

1. Патогенетическая терапия:

а) препараты α-липоевой кислоты (тиоктацид, тиогамма, берлитион, эспа-липон) по 600 мг на 150 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно 3 недели, затем внутрь по 600 мг утром натощак 2 мес, ежегодно 2 курса

б) препараты жирорастворимого витамина В1 (бенфотиамин) и его комбинации с витаминами В6 и В12 (мильгамма 100) – по 1 драже 2 раза/сут 2 мес, ежегодно 2 курса

2. Симптоматическая терапия сенсомоторной диабетической нейропатии:

         а) препараты холинэстеразы (прозерин, неостигмин) - способствуют улучшению нервного ипульса: по 1 мл 0,05% р-ра прозерина п/к 1-2 раза в сутки

         б) анальгетики, противосудорожные ЛС: карбамазепин 200-600 мг/сут в течение 2-х недель

         в) антидепрессанты: амитриптилин 25-100 мг/сут

         г) препараты магния 100-300 мг/сут внутрь для лечения судорог икроножных мышц

3. Симптоматическая терапия автономной нейропатии:

         а) гастропарез - мотилиум по 10 мг 3 раза/сут, церукал по 10 мг 4 раза/сут внутрь

         б) запоры - пиридостигмин 10-60 мг 1 раз/сут внутрь

         в) ортостатическая гипотензия – кортинефф (флоринеф) по 0,05 мг 1 раз/сут внутрь и др.

4. Физиотерапия: индуктотермия на нижние конечности, магнитотерапия на нижние конечности, массаж нижних конечностей и др.

70. Метаболический синдром: современные представления о патогенезе, основные клинические проявления, подходы к лечению.

Метаболический синдром (МС, синдром Х) – комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, имеющих в основе инсулинорезистентность и компенсаторную гиперинсулинемию и являющихся модифицируемыми факторами повышенного риска развития ИБС и ее осложнений, а также сахарного диабета 2 типа.

Клиническое значение метаболического синдрома: при его наличии повышенный риск развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, сердечно-сосудистой и общей смертности.

Современные представления о патогенезе МС:

1. Объединяющая основа всех проявлений МС – первичная инсулинорезистентность (снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации) и сопутствующая системная гиперинсулинемия, которая является с одной стороны компенсаторной (необходимой для преодоления инсулинорезистентности и поддержания нормального транспорта глюкозы в клетки), а с другой стороны – патологической (способствующей возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию СД 2 типа, ИБС и других проявлений атеросклероза)

2. Причины развития инсулинорезистентности:

а) наследственная предрасположенность (полигенное нарушение, имеют значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора СИР-1, гликогенсинтетазы, гормончувствительной липазы, b₃-адренорецепторов, ФНОa, молекулярные дефекты белков, передающих сигналы инсулина)

б) нейрогуморальные нарушения, сопутствующие висцеральному абдоминальному ожирению (повышение кортизола, инсулина, норадреналина, снижение прогестерона, соматотропного гормона,  повышение у женщин и снижение у мужчин тестостерона) – способствуют развитию инсулинорезистентности и метаболическим нарушениям

в) висцеральное абдоминальное ожирение - висцеральные адипоциты имеют высокую плотность b₃-Ар, рецепторов кортикостероидов и антрогенов и низкую плотность a₂-Ар, рецепторов к инсулину, что определяет высокую чувствительность ткани к липолитическому действия КА и низкую – к антилиполитическому действию инсулина ® интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах ® выделение большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию ® препятствие СЖК связыванию инсулина гепатоцитами ® инсулинорезистентность на уровне печени, снижение экстракции инсулина печенью ® системная гиперинсулинемия ® усиление периферической инсулинорезистентности; жировая ткань также обладает эндокринной функцией и синтезирует ряд БАВ (ФНОa, лептин и др.), которые в свою очередь способствуют инсулинорезистентности

г) гиподинамия - сопровождается снижением транслокации транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечных клетках

д) избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты -  приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих

Основные клинические проявления метаболического синдрома:

а) висцеральное абдоминальное ожирение

б) инсулинорезистентность и гиперинсулинемия – основные факторы, ведущие к СД 2 типа у лиц с наследственной предрасположенностью; инсулинорезистентность ® снижение утилизации глюкозы периферическими тканями, повышение продукции глюкозы печенью ® гипергликемия ® постоянная стимуляция бета-клеток поджелудочной железы, воздействие повышенной концентрации СЖК на бета-клетки (феномен липотоксичности) ® секреторная дисфункция бета-клеток с прогрессирующим нарушением секреции инсулина ® СД 2 типа ® гипергликемия ® дальнейшее прогрессирование секреции инсулина бета-клетками (феномен глюкозотоксичности) ® усугубление периферической инсулинорезистентности

в) дислипидемия: липидная триада -  сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня ХС ЛПВП и высокого уровня ХС ЛПНП

г) артериальная гипертензия – является чаще всего одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома

д) нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа

е) ранний атеросклероз, ишемическая болезнь сердца

ж) нарушения гемостаза в сторону гиперкоагуляции - обусловлено как повышением уровня фибриногена, так и снижением уровня ингибиторов фибринолиза

з) гиперурикемия и подагра

и) микроальбуминурия

к) гиперандрогения

Критерии диагностики метаболического синдрома:

Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии

1) артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст.)

2) повышение уровня триглицеридов ( ≥ 1,7 ммоль/л)

3) снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин)

4) повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л

5) гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л)

6) нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л)

Наличие у пациента центрального ожирения и 2-х из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

Схема обследования больных с риском метаболического синдрома на стадии доклинических проявлений:

- выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ

- социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки)

- антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, окружность талии и бедер)

- мониторинг артериального давления, ЭКГ

- определение биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина ЛПВП, ЛПНП, апо-В плазмы

- определение глюкозы крови натощак и инсулина крови натощак, проведение по показаниям теста толерантности к глюкозе

Подходы к лечению метаболического синдрома

Цель лечения: максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.

1) мероприятия, направленные на уменьшение массы тела:

- рациональное питание (ограничение потребления жира до 25-30% от суточной нормы калорий, быстроусвояемых углеводов; введение в рацион пищевых волокон; уменьшение потребления соли)

- увеличение физической активности

- снижение потребления алкоголя, отказ от курения

- орлистат (ксеникал) 120 мг 3 раза/сут внутрь во время еды – препятствует всасыванию пищевых жиров, оказывая тормозное влияние на липазы ЖКТ

2) пероральные сахароснижающие лекарственные средства, уменьшающие инсулинорезистентность и гиперинсулинемию (метформин в таб. 850 мг, вначале по 1 таб./сут с постепенным увеличением дозы до достижения эффекта до 2-3 таб/сут – повышает чувствительно тканей к инсулину, усиливает  периферическую утилизацию глюкозы, тормозит глюконеогенез в печени, уменьшает всасывание углеводов из ЖКТ)

3) при выраженной дислипидемии, не поддающейся корекции диетотерапией, - гиполипидемические препараты -  статины (ловастатин, симвастатин, правастатин) или фибраты.

4) лечение СД 2 типа (пероральные сахароснижающие ЛС) и артериальной гипертензии (предпочтительнее всего ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов, a₁-адреноблокаторы, селективные b-блокаторы)

71. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова): этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, показания к оперативному лечению.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Этиопатогенез ДТЗ.

1. ДТЗ – наследственное аутоиммунное заболевание, передающееся полигенным путем (сочетается с носительством HLA-B₈, DR₃, DW₃) и возникающее на фоне действия предрасполагающих факторов (психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки и др.)

2. На фоне врожденного дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов возникает аутоиммунная реакция по отношению к АГ щитовидной железы, в результате развития которой В-лимфоцитами продуцируются АТ – тиреостимулирующие иммуноглобулины, приводящие к гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, увеличению продукции Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, тироксин), тиреотоксикозу.

3. Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию, стимулируют липолиз, моторную функцию ЖКТ, повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, способствуют ускоренному катаболизму ГКС и др.

Клинические проявления ДТЗ:

1. Основные жалобы больных:

- повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание

- чувство давления в области шеи, затруднение при глотании

- ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца

- постоянная диффузная потливость, чувство жара

- появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто изменение почерка

- прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит

- общая мышечная слабость

- появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь

- при тяжелых формах: одышка (за счет выраженного поражения миокарда); диарея (за счет поражения кишечника); половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин

2. При осмотре:

- суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений

- эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь

- масса тела снижена у всех больных (в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов), мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены (тиреотоксическая миопатия)

- кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная; кисти и стопы теплые

- диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная

- у некоторых больных – претибиальная микседема (кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая, волосы на коже голеней грубые («свиная кожа») – обусловлена избыточным накоплением в коже мукополисахаридов)

- характерные изменения со стороны глаз: блеск, расширение глазной щели («удивленный взгляд»); симптом Грефе (при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки), симптом Кохера (то же при перемещении предмета снизу вверх); симптом Дальримпля (то же при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости); симптом Розенбаха - тремор век при закрытых глазах; симптом Жофруа = неспособность образовать складки на лбу; симптом Штельвага - редкое мигание; симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока кнаружи при  фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы; симптом Стасинского или «красного креста» - проявляется в виде инъекции сосудов склер (отхождение инъецированных сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок).

- признаки офтальмопатии – серьезного осложнения тиреотоксикоза, ведущего при прогрессировании к потере зрения: экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь), нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушение движений глазного яблока в стороны), нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции, повышение внутриглазного давления (глаукома) с дальнейшей атрофией зрительного нерва

3. Изменения со стороны органов и систем:

а) нервная система: повышенная активность симпатического отдела, психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, нетерпимость и т. д.; симптом Мари - мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, «симптом телеграфного столба» - выраженная дрожь больного, которая ощущается врачом при пальпации грудной клетки больного.

б) сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия даже во время сна; лабильность пульса (вначале ритмичный, при длительном тиреотоксикозе появляется экстрасистолия, а затем МА); приподнимающийся, смещенный влево сердечный толчок; перкуторно расширение левой границы сердца; аускультативно усиление первого тона, систолический шум над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легочной артерией;  ЭКГ: в  начальных стадиях увеличение амплитуды зубцов Ρ и Т («возбужденная» ЭКГ), в дальнейшем снижение амплитуды Ρ и Т; склонность к повышению САД и снижению ДАД

в) органы дыхания: тахипноэ, иногда дыхание аритмичное

г) органы пищеварения: снижение кислотности желудочного сока, ускорение моторики кишечника с диареей; жировая дистрофия печени

д) костная система: остеопороз с болями в костях (из-за катаболического эффекта тироксина и вымывания кальция и фосфора из костей)

Диагностика ДТЗ:

1) ОАК: умеренная нормохромная анемия, склонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз

2) БАК: снижение содержания ХС, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени - повышение билирубина и АлАТ; возможно увеличение уровня γ-глобулинов, глюкозы

3) иммунограмма крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.

4) УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности

5) определение степени поглощения ¹³¹I щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.

6) радиоизотопное сканирование щитовидной железы – позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов; характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа

7) радиоиммунное определение содержания в крови Т3 и Т4

8) определение содержания в крови связанного с белками йода, косвенно отражающего функцию щитовидной железы: показатели повышены

9) рефлексометрия – значительное укорочение времени рефлекса ахиллова сухожилия (косвенный метод определения функции щитовидной железы, характеризующий периферическое действие тиреоидных гормонов)

Принципы лечения ДТЗ:

1. Тиреостатические средства: мерказолил / тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приема до уменьшения симптомов тиреотоксикоза, затем доза снижается на 5 мг в неделю до поддерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат 400 мг/сут внутрь (применяется при непереносимости мерказолила), лития карбонат, препараты микройода (р-р Люголя, таблетки «Микройод»)

2. ГКС показаны: 1) при тяжелом течении заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; 2) при выраженной лейкопении на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил); 3) при тиреотоксическом кризе, тиреотоксической офтальмопатии; 4) при отсутствии эффекта от лечения тиреостатиками; рекомендуется преднизолон 15-30 мг/сут (2/3 суточной дозы – в 7-8 ч утра, 1/3 – в 11 ч дня); для предупреждения угнетения коры надпочечников возможна альтернирующая (назначение 48-часовой дозы ГКС утром через день) или интермиттирующая (чередование 3-4 дней приема ГКС с 3-4-дневными перерывами) терапия

3. Иммуномодулирующая терапия для нормализации функции иммунной системы: натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4 раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сут в/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней, декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут в течение 5 дней

4. Бета-адреноблокаторы – показаны при любой форме ДТЗ, особенно тяжелой, а также сочетающейся с АГ и аритмиями: пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрь или селективные бета-адренолитики (талинолол / корданум)

5. Лечение радиоактивным йодом ( ¹³¹I  накапливается в щитовидной железе и излучает бета-частицы, которые ее разрушают) – проводится при неэффективности тиреостатической терапии, тяжелых формах тиреотоксикоза с осложнениями, рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6. Хирургическое лечение: субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву – показана при тяжелой форме заболевания, при среднетяжелой форме с отсутствием эффекта от проводимой тиреостатической терапии; в период беременности и лактации; при узловых, смешанных формах зоба; при большой степени увеличения щитовидной железы; при развитии МА

7. Лечение офтальмопатии: рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать диуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2 раза/неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (уменьшает явления конъюнктивита и кератита); ретробульбарное введение в клетчатку ГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня, курс лечения 6-8 инъекций), лидазы (гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра; парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозит продукцию тиреотропина, уменьшает экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке).

8. Симптоматическое лечение (седативные, анксиолитики, анаболические средства, гепатопротекторы, гипотензивные препараты и др.)

72. Узловой зоб: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечебно-профилактические мероприятия.

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, обозначающие наличие в щитовидной железе узлов – образований любого размера, имеющих капсулу, определяемых пальпаторно или при помощи УЗИ.

Этиопатогенетические причины узлового зоба:

1) дефицит иода (эндемический зоб)

2) длительный и нерациональный прием препаратов йода

3) токсическое повреждение щитовидной железы (бензин, свинец, краски и др.)

4) доброкачественные образования (аденомы)  щитовидной железы

5) токсические аденомы щитовидной железы

6) кисты щитовидной железы

7) аутоиммунный тиреоидит

Формы узлового зоба:

а. солитарный узловой зоб – единичный пальпируемый узел

б. множественный узловой зоб – два и более изолированных узла

в. конгломератный узловой зоб – два и более спаянных между собой узла

г. непальпируемый узловой зоб – размеры узла (узлов) менее 1 см, определяется по данным УЗИ щитовидной железы

Клинически пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы часто не предъявляют никаких жалоб, а узел находится на профилактическом осмотре или при УЗИ, реже узловой зоб сопровождается чувством дискомфорта и давления в области шеи.

Диагностические исследования при узловом зобе:

1. Ультразвуковое исследование - позволяет выяснить локализацию и размеры узла, его характеристики

2. Гормональное исследование уровней:

а) ТТГ, Т₄, Т₃ – показано всем больным узловым зобом

б) тиреоглобулина – предшественника тиреоидных гормонов (после операции по поводу рака ЩЖ при рецидивы и метастазировании его содержание в крови повышается)

в) кальцитонина – повышенный уровень может служить критерией медуллярного рака

3. Пункционная биопсия ЩЖ – позволяет морфологически установить диагноз

4. Радиоизотопное сканирование ЩЖ - используется для выяснения расположения ЩЖ, ее формы, размеров, функциональной активности узлов («холодный» узел при доброкачественных и злокачественных новоообразованиях, «горячий» узел – при токсической аденоме)

5. КТ или МРТ ЩЖ – позволяет определить локализацию ЩЖ, уточнить ее контуры, размеры, структуру, плотность узлов,  увеличение регионарных л.у.

Лечение узлового зоба:

а) консервативное – показано при отсутствии доброкачественной или злокачественной опухоли ЩЖ, размере узла до 3 см (препараты иода, тиреоидные гормоны и др. в зависимости от заболевания)

б) оперативное – показано при: подозрении на рак, фоликулярной аденоме ЩЖ, узле более 3 см, отрицательной динамике за период консервативного лечения пациентов (рост узла), многоузловом токсическом зобе, кисте более 3 см, аденоме ЩЖ, загрудинном узловом зобе.

Эндемический зоб - увеличение ЩЖ вследствие недостаточного поступления йода в организм пациентов, проживающих в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среде. РБ – страна с легкой и средней тяжестью по йодной недостаточности.

Предрасполагающие факторы к развитию эндемического зоба:

- генетический дефект ферментных систем щитовидной железы

- загрязнение воды и почвы солями хрома, нитратами, гуминовыми веществами, что затрудняет всасывание йода

- некоторые природные и синтетические вещества, обладающие способностью блокировать захват йодидов железой и ускоряющие высвобождение йода из железы (тиоционаты, изоционаты, цианогенные гликозиды и др.), а также вещества, блокирующие транспорт йода (перйодат, перхлорат калия)

- дефицит ряда микроэлементов, снижающий активность ферментных систем, участвующих в метаболизме йода

Патогенез эндемического зоба: дефицит йода в окружающей среды или дефекты его метаболизма в организме --> снижение концентрации тиреоидных гормонов (Т₃, Т₄) в крови --> увеличение продукции гипофизарного тиреотропного гормона (ТТГ) по механизму обратной связи --> активизация ТТГ имеющихся тиреоцитов, увеличение их количества с целью повышения продукции тиреоидных гормонов --> компенсаторная гиперплазия ЩЖ.

Классификация эндемического зоба:

а) по степени увеличения: 0 – зоба нет, I – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден, II – зоб пальпируется и виден на глаз

б) по форме: диффузный, узловой, смешанный (диффузно-узловой)

в) по функции ЩЖ: эутиреоидный (у 70-80%), гипотиреоидный

Клиническая картина эндемического зоба:

- жалобы на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца (из-за функциональных расстройств нервной и сердечно-сосудистой систем даже при эутиреоидном состоянии)

- признаки сдавления прилежащих органов: чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, затрудненное дыхание вплоть до приступов удушья, сухой кашель, затрудненное глотание и др.

- при диффузном зобе пальпируется равномерно уплотненная ЩЖ, при узловом зобе пальпируется узловое образование в ЩЖ, остальные ее отделы не увеличены и не прощупываются

Осложнения эндемического зоба: сдавление пищевода, трахеи, прилежащих нервов и сосудов; развитие «зобного сердца» - гиперфункция и расширение правых отделов сердца вследствие механического затруднения кровообращения из-за сдавления прилежащих сосудов; кровоизлияние в паренхиму щитовидной железы с последующим его обызвествлением; струмит - воспаление зобно измененной щитовидной железы,

клинически сходное с подострым тиреоидитом; злокачественное перерождение зобно измененной щитовидной железы (обычно узловых форм)

Диагностика эндемического зоба:

1. Поглощение I¹³¹ ЩЖ увеличено через 24 ч более 50% (следствие дефицита йода в ЩЖ)

2. Экскреция йода с мочой снижена (менее 50 мкг/сут, в норме выше 100 мкг/л)

3. Определение уровня ТТГ, Т₃, Т₄ в периферической крови (в эутиреоидном состоянии Т₃, Т₄ в норме или повышен Т₃ при тенденции к снижению Т₄, ТТГ в норме, в гипотиреоидном состоянии Т₃ и Т₄ снижены, ТТГ повышен)

4. Определение содержания в крови тиреоглобулина (чем больше йодный дефицит, тем выше содержание тиреоглобулина в крови)

5. УЗИ ЩЖ (диффузное или узловое увеличение ЩЖ, определение размеров узлов и железы в целом; верхние границы объема ЩЖ 25 мл у мужчин и 18 мл у женщин)

7. Радиоизотопное сканирование ЩЖ (в эутиреоидном состоянии выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров ЩЖ различных степеней при диффузной форме или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме; при развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено)

8. Прицельная пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ

Лечение эндемического зоба:

1. Применение тиреоидных препаратов – тормозят выброс ТТГ по принципу обратной связи, уменьшая размеры ЩЖ, уменьшают аутоиммунные реакции в ЩЖ, являются средством профилактики гипотиреоза и малигнизации в эутиреоидном состоянии и средством заместительной терапии в гипотиреоидном состоянии (L-тироксин вначале по 50 мкг/сут утром до еды с постепенным повышением дозы каждые 4-5 дней до суммарной 100-200 мкг/сут, трийодтиронин вначале по 20 мкг 1-2 раза/сут с постепенным повышением дозы каждые 5-7 дней до суммарной 100 мкг/сут, тиреотом – в 1 таб. 10 мкг Т₃ и 40 мкг Т₄, вначале по ½ таб. утром, затем дозу повышают каждую неделю до суммарной 2 таб/сут, тиреотом форте и др.). При эутиреоидном состоянии лечение длится 6-12 мес., при гипотиреоидном – пожизненно.

2. Хирургическое лечение показано при: подозрении на малигнизация, узле более 3 см, отрицательной динамике за период консервативного лечения (рост узла), загрудинном узловом зобе.

Профилактика эндемического зоба:

1. Массовая популяционная иодная профилактика путем продажи населению иодированной соли, иодированных продуктов (хлеб, кондитерские изделия и др.)

2. Групповая (лицам, перенесшим операции по поводу эндемического зоба, но находящимся в эутиреоидном состоянии, лицам, временно проживающим в районах зобной эндемии) и индивидуальная (в организованных детских коллективах, беременным и кормящим женщинам) профилактика антиструмином (1 таб. – 1 мг калия иодида, дошкольникам – по ½ таб в неделю, школьникам до 7 класса включительно – по 1 таб. в нед., старшим школьникам, беременным и кормящим матерям – по 2 таб. в неделю).

73. Гипотиреоз: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы заместительной терапии.

Гипотиреоз - гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функции щитовидной железы и изменениями различных органов и систем, обусловленными недостаточным содержанием в организме тиреоидных гормонов.

Этиология гипотиреоза:

1. Первичного –обусловлен поражением самой щитовидной железы:

         а) врожденного: гипоплазия или аплазия щитовидной железы; наследственно обусловленные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, дефекты биосинтеза тиреоглобулина)

         б) приобретенного: послеоперационный (струмэктомия); лечение радиоактивным йодом и ионизирующее облучение щитовидной железы (пострадиационный гипотиреоз); воспалительные заболевания щитовидной железы (тиреоидиты, особенно аутоиммунный); недостаточное поступление йода в организм (эндемический зоб и кретинизм); воздействие лекарственных препаратов (тиреостатиков, амиодорона); неопластические процессы в щитовидной железе

2. Вторичного – обусловлен поражением гипофизарной зоны и снижением секреции тиреотропина:

а) ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы

б) воспалительные процессы в области гипофиза

в) опухоль, исходящая из тиреотропинпродуцирующих  клеток гипофиза

г) лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопы, парлодела)

д) аутоиммунное поражение гипофиза

3. Третичного – обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина:

         а) воспалительные процессы в области гипоталамуса

         б) черепно-мозговые травмы

         в) опухоли головного мозга

         г) лекарственные воздействия (лечение препаратами серотонина)

4. Периферического – обусловлен инактивацией тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижением чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам (семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам; избирательная резистентность к Т4  и др.)

У 95% больных – первичный гипотиреоз, в 5% случаев – остальные этиологические формы.

Патогенез гипотиреоза:

Дефицит тиреоидных гормонов ®

а) замедление синтеза и распада белка, накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, задерживающих воду и вызывающих слизистый отек тканей и органов

б) замедление распада и снижение утилизации липидов ® гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия ® быстрое развитие и прогрессирование атеросклероза

в) уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике, замедление утилизации глюкозы клетками ® снижение процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

Все вышеперечисленное приводит к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, значительным изменениям функционального состояния нервной и эндокринной систем,

изменениям электролитного обмена (гипокалиемии, гипернатриемии).

Патоморфология первичного гипотиреоза: атрофия железистой ткани щитовидной железы, значительное уменьшение фолликулов, разрастание фиброзной ткани, плоский фолликулярный эпителий

Клиническая картина гипотиреоза:

1. Больные предъявляют следующие жалобы:

-  прогрессирующая общая и мышечная слабость, повышенная утомляемость, сонливость,

- ощущение постоянной зябкости

- увеличение массы тела, отечность лица, рук

- снижение памяти, затруднение речи

- запоры

- сухость кожи, выпадение волос

- нарушение половых функций

- изменение тембра голоса на низкий, грубый, снижение слуха (в связи с отеком евстахиевой трубы и струк-

тур среднего уха)

2.Объективно при осмотре:

- больные адинамичны, апатичны, заторможены, сонливы, медлительны

- речь замедлена, больные с трудом произносят слова; голос низкий, грубый

- кожа бледно-желтоватая (бледная из-за анемии, желтоватая из-за снижения образования витамина А из провитамина А каротина), холодная (особенно кисти, стопы), выраженное шелушение и гиперкератоз в области локтевых, коленных суставов, пяточной области

- волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях (симптом Хертога), конечностях, растут очень медленно; ногти тонкие, легко ломаются, тусклые с продольной или поперечной исчерченностью

- лицо одутловато, с выраженным периорбитальным отеком, веки припухшие, губы утолщены

- температура тела снижена

- руки и ноги отечны (после надавливания углубления не остается)

- часто признаки гипотиреоидной миопатии – синдром Хоффмана: 1. гипертрофия проксимальных мышц; 2. мышечная слабость, болезненные мышечные спазмы; 3. скованность мышц после физической нагрузки; 4. замедленное расслабление мышц после физической нагрузки; 5. брадикардия

3. Исследование органов и систем:

а) сердечно-сосудистая система:  кардиалгия вплоть до типичных приступов стенокардии; аритмии (характерна брадикардия, экстрасистолия); увеличение границ сердца (из-за миокардиодистрофии); гидроперикард (15-100 мл и более); глухость тонов сердца, интенсивный систолический шум в области верхушки сердца; ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение сегмента ST книзу от изолинии; нормальное или пониженное АД

б) дыхательная система: затруднение носового дыхания, вазомоторный ринит (из-за отека слизистой носа); предрасположенность к ОРВИ и пневмониям

в) пищеварительная система: хроническим гастрит (снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, снижение кислотности и объема желудочного сока), нарушение всасывательной способности кишечника, нарушение моторной функции ЖКТ (тошнота, рвота, выраженные запоры, в тяжелых случаях – мегаколон и паралитическая кишечная непроходимость)

г) мочевыделительная система: снижение диуреза, задержка в организме жидкости и натрия (из-за уменьшения СКФ); предрасположенность к хроническому пиелонефриту

д) нервная система: мононейропатии (парестезии, онемение рук, ног, снижение сухожильных рефлексов); снижение памяти, умственной работоспособности, критичности к себе и окружающим, необщительность, заторможенность, сонливость; в тяжелых случаях – депрессия, галлюцинации, бред

е) эндокринная система: снижение образования кортизола и уменьшение его метаболизма; аменорея, бесплодие у женщин, отсутствие полового влечения, импотенция у мужчин; инсулинзависимый СД с частыми гипогликемическими состояниями

ж) система кроветворения: гипохромная анемия (из-за снижения всасывания железа в кишечнике и отсутствия стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на эритропоэз)

Диагностика гипотиреоза:

1) OAK: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ

2) ОАМ: уменьшение диуреза, возможна протеинурия

3) БАК: увеличение содержания в крови холестерина, триглицеридов, пребета- и беталипопротеинов, снижено содержание общего белка и альбуминов

4) ЭКГ: брадикардия, низкий вольтаж зубцов, снижение интервала ST книзу от изолинии

5) ЭхоКГ: увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда, наличие гидроперикарда.

6) УЗИ щитовидной железы: уменьшение размеров при первичном гипотиреозе

7) рефлексометрия: удлинение рефлекса ахиллова сухожилия более 300 мс

8) исследование функционального состояния щитовидной железы: снижение в крови общего и свободного Т₃ и Т₄, снижение захвата ¹³¹I щитовидной железой, повышение тироксин-связывающей способности сыворотки; тесты со стимуляцией тиреотропином (при первичном гипотиреозе уровень тиреоидных гормонов не повышается, при вторичном и третичном – повышается) и тиреолиберином (при первичном и третичном гипотиреозе уровень тиреоидных гормонов повышается, при вторичном – не повышается).

Лечение первичного гипотиреоза -  заместительная терапия тиреоидными препаратами: L-тироксин / эутирокс таб. 50 и 100 мкг; трийодтиронин таб. 20 и 50 мкг; тиреотом (в 1 таб. 40 мкг Т₄ и 10 мкг Т₃) и тиреотом форте (в 1 таб. 120 мкг Т₄ и 30 мкг Т₃).

Основные принципы заместительной терапии:

- заместительная терапия проводится в течение всей жизни

- подбор доз тиреоидных препаратов должен производиться постепенно и осторожно с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний, степени тяжести гипотиреоза и длительности его без лечения; чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные находились без заместительной терапии, тем чувствительнее организм  к действию тиреоидных препаратов

- при сопутствующей ИБС начальные дозы гормонов должны быть минимальными, а их повышение должно производиться медленно под контролем ЭКГ

- назначение следующей дозы производиться лишь после проявления полного эффекта от предыдущей (для проявления полного эффекта Т3 необходимо 2,0-2,5 недели, Т4 – 4-6 недель)

- препаратом выбора для заместительной терапии является L-тироксин (среди всех препаратов обладает наименьшим кардиодепрессивным действием); начальная доза 1,6 мкг/кг 1 раз/сут (в среднем 100-125 мкг/сут, при ИБС лучше 25-50 мкг/сут), затем доза увеличивается на 25-50 мкг каждые 4 недели до полной компенсации недостаточности щитовидной железы (обычно до 100-200 мкг/сут); лечение проводится под контролем Т4 и тиреотропного гормона в крови и динамики клинических проявлений

74. Гиперальдостеронизм (синдром Кона): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Гиперальдостеронизм - синдром, наблюдающийся при близких по клинико-биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваниях, в основе которых лежит чрезмерная и независимая от ренин-ангиотензиновой системы продукция альдостерона корой надпочечников.

Этиология гиперальдостеронизма:

а) первичного – гиперальдостеронизм, вызванный изменениями в корковом веществе надпочечников:

- альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна)

- двусторонняя гиперплазия коры надпочечников: идиопатический гиперальдостеронизм (с неподавляемой

продукцией альдостерона) и дексаметазон-подавляемый гиперальдостеронизм

б) вторичного - гиперальдостеронизм, вызванный вненадпочечниковыми опухолями: рак яичников, кишечника, щитовидной железы.

Патогенез гиперальдостеронизма:

избыточная секреция альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников или вненадпочечниковыми образованиями ® избыточная секреция альдостерона ® усиление реабсорбции натрия в почечных канальцах, экскреция калия ®

1) гипернатриемия ® увеличение задержки воды, повышение ОЦК ® АГ

2) гипокалиемия ® гипокалиемическая нефропатия, дистрофия миокарда и скелетных мышц

Клиническая картина гиперальдостеронизма:

1. Сердечно-сосудистый синдром:

- постоянная артериальная гипертензия  с сильными головными болями, болями в области сердца, снижением зрения (АД достигает высоких цифр - 220-260/120-140 мм рт. ст., но гипертонические кризы редки)

- дистрофические изменения в миокарде (аритмии, нередко брадикардия, возможно развитие ХСН), гипертрофия левого желудочка

2. Нервно-мышечный синдром:

- жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, мышечную слабость, иногда мышечные боли, параличи

- парестезии (ощущение покалывания, чувства ползания мурашек и т.д.), реже судороги

3. Синдрой калийпенической нефропатии (возникает из-за дистрофии клеток канальцев почек в результате потери калия и накопления натрия):

- выраженная жажда (полидипсия)

- полиурия, никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным)

- развитие хронического пиелонефрита (из-за щелочной реакции мочи и снижения сопротивления почечной ткани инфекции)

Диагностика гиперальдостеронизма:

1) ОАМ: гипоизостенурия, щелочная реакция, иногда протеинурия

2) БАК: гипернатриемия, гипокалиемия; высокое содержание альдостерона в крови и снижение уровня ренина

3) ЭКГ: брадикардия, аритмии, замедление АВ проводимости, снижение интервала ST книзу от изолинии, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, патологический зубец U (гипокалиемические проявления)

4) УЗИ, КТ, МРТ надпочечников для выявления аденомы или гиперплазии надпочечников

5) сцинциграфия надпочечников с 19-йодхолестеролом, меченным ¹³¹I: ассиметрия накопления изотопа в надпочечниках при наличии опухоли

6) нагрузочные диагностические пробы - основаны на стимуляции или подавлении системы ренин-ангиотензин-альдостерон; за 10 дней до исследования отменяется вся медикаментозная терапия, в первую очередь гипотензивные (можно применять лишь клофелин и дибазол), мочегонные ЛС (верошпирон отменяют за 2-4 недели до обследования); обследуемые находятся на диете № 10 с содержанием натрия 160-180 ммоль/сут, жидкости - до 1.5 л/сут

         а) проба с 1-часовой ходьбой: на фоне этой пробы у большинства здоровых и больных с АГ и вторичным гиперальдостеронизмом происходит стимуляция выработки ренина: рост его содержания в плазме крови 1 мг/мл/ч и выше; на основании этого выделяют больных со вторичным гиперальдостеронизмом

Для разграничения больных первичным (опухолевым) и идиопатическим (гиперпластическим) гиперальдостеронизмом, у которых рост содержания ренина в крови после 1 ч ходьбы остается ниже 1 мг/мл/ч, проводят дополнительные пробы:

         б) проба с 4-часовой ходьбой - основана на стимулирующем воздействии ходьбы на РААС; активация РААС на фоне 4-часовой ходьбы приводит к возрастанию концентрации альдостерона плазмы в 1,5-2 раза у всех больных с первичным гиперальдостеронизмом за исключением лиц с альдостеромой, у которых содержание альдостерона в крови остается неизменным или снижается, так как в опухолевых клетках секреция альдостерона не зависит от РААС и АКТГ; методика: кровь на альдостерон берут в 8 ч утра натощак (больной находится в постели), затем в 12 ч после 4-х часовой ходьбы в прогулочном темпе; базальный уровень альдостерона в крови считается повышенным при величинах более 120-140 пг/мл.

         в) проба с приемом натрия хлорида внутрь – у больных с первичным гиперальдостеронизмом прием натрия хлорида по 10 г/сут в течение 5 сут приводит к резкому уменьшению содержания калия в крови (применяется для выявления нормокалиемических форм заболевания)

Лечение гиперальдостеронизма:

1. Хирургическое лечение: при аденоме коры надпочечников - удаление альдостеромы или односторонняя адреналэктомия; при двусторонней гиперплазии коры надпочечников – двусторонняя адреналэктомия с пожизненной заместительной терапией кортикостероидами. Предоперационная подготовка включает:

- диета с повышенным содержанием калия и ограничением поваренной соли

- прием 10% р-ра калия хлорида по 2 столовые ложки 4 раза/сут с фруктовым соком 10 дней или 4% р-р 100 мл калия хлорида в 500 мл 5% глюкозы в/в капельно

- конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон / верошпирон / альдактон 200-400 мг/сут внутрь или неконкурентные антагонисты: триамтерен 40 мг/сут внутрь

- лечение АГ: при неэффективности спиронолактона – каптоприл 12,5-75 мг/сут (потенцирует действие спиронолактона); при неэффективности ИАПФ - нифедипин 10-20 мг/сут внутрь или клофелин 0,075 мг 3 раза/сут внутрь

- с целью предупреждения острой надпочечниковой недостаточности – гидрокортизон 100-150 мг в/м накануне и в день операции; после операции вводят гидрокортизона  ацетат по 30 мг в/м каждые 4-6 часов с постепенным уменьшением дозы

2. Консервативное лечение показано в случае:

- двусторонней гиперплазии коры надпочечников (как альтернатива хирургическому лечению, т.к. оно имеет успех только у 40-60% пациентов с данной патологией)

- альдостеронпродуцирующей глюкокортикоидподавляемой аденомы коры надпочечников

- неоперабельной, метастазирующей карциномы надпочечника

а) калиевая диета, ограничение приема соли

б) спиронолактон 200-400 мг/сут внутрь пожизненно

в) при альдостеронпродуцирующей глюкокортикоидподавляемой форме гиперальдостеронизма – дексаметазон 0,75-1 мг/сут до стойкой нормализации АД, обмена калия и секреции альдостерона

75. Хроническая надпочечниковая недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение.

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Адиссона) - недостаточность или полное прекращение функции коры надпочечников вследствие первичного их поражения патологическим процессом.

Вторичная надпочечниковая недостаточность  – снижение функции коры надпочечников вследствие первичного патологического процесса в гипоталамо-гипофизарной зоне.

Классификация хронической надпочечниковой недостаточности:

1) по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая

2) по состоянию компенсации: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

3) по наличию осложнений: осложненная и неосложненная

Этиология хронической надпочечниковой недостаточности:

1. Первичная идиопатическая атрофия коры надпочечников (обусловлена продукцией IgM к коре надпочечников)

2. Туберкулезное поражение надпочечников

3. Поражение надпочечников при гемохроматозе, склеродермии, кокцидиомикозе, бластомикозе, сифилисе, бруцелезе

4. Метастазы злокачественной опухоли (рак легких, молочных желез и других органов) и лейкемическая инфильтрация надпочечников

5. Адреналэктомия (при опухолях надпочечников, при болезни Иценко-Кушинга)

6. Лечение цитостатиками с последующим токсическим поражением надпочечников

7. Длительная ГКС терапия (вызывает угнетение функции коры надпочечников по механизму обратной связи)

8. Некроз надпочечников при СПИДе.

В основе патогенеза заболевания – выпадения продукции ГКС и альдостерона, возникающее при разрушении 95% коры надпочечников (поражение мозгового вещества компенсируется продукцией катехоламинов вне надпочечников).

Клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности:

1. Субъективно - жалобы на:

- выраженную, постоянно прогрессирующую слабость, усталость, снижение аппетита, нарастающее похудание, пристрастие к соленой пище

- тошноту, рвоту, боли в животе различной локализации, иногда – диарею

- снижение полового чувства и потенции у мужчин, расстройство менструального цикла у женщин

2. Объективно:

- похудание различной степени, атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и мышечной силы

- пигментация кожи и видимых слизистых оболочек:

         - резко усиливается в период обострения заболевания и особенно в период криза

- цвет: от цвета загара до интенсивно-коричневого с бронзовым оттенком («бронзовая болезнь»)

- в первую очередь появляется на открытых участках тела (руки, лицо, шея), затем – и на закрытых

- может быть диффузной, однако особенно ярко выражена в местах естественной пигментации (в области половых органов, мошонки, заднепроходного отверстия, сосков молочных желез), а также в местах соприкосновения и трения кожи и одежды (в месте давления резинки от трусов, ремня, пояся), в местах кожных складок (на ладонях, животе)

- иногда может сочетаться с витилиго (обесцвеченными участками на руках, ногах, туловище, лице, спине)

- темные, коричневые пятна на слизистой щек, губ, десен, задней стенки глотки, языке («пятна легавой собаки»)

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипотензия (при нарастании надпочечниковой недостаточности АД (особенно диастолическое) резко падает вплоть до неопределяемых цифр при кризе) с частыми ортостатическими обмороками; брадикардия (следствие гиперкалиемии); приглушенные тоны сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке и основании сердца; на ЭКГ: низкий вольтаж всех зубцов; зубец Т высокий и заостренный, с узким основанием (ширина равна ½ высоты) – проявления гиперкалиемии; признаки АВ-блокады

Желудочно-кишечный тракт: в период обострения - атония желудка, неукротимая рвота, поносы; увеличение печени (из-за развития хронической дистрофии)

Мочевыделительная система: снижение клубочковой фильтрации (следствие гиповолемии и гипотензии)

Половая система: атрофия половых органов, уменьшение вторичных половых признаков.

Нервно-психический статус: апатия, раздражительность, негативизм, различные парестезии, судороги (как проявление гиперкалиемии и гипогликемии).

По течению выделяют молниеносную, острую, подострую и хроническую формы болезни Адиссона.

Диагностика болезни Адиссона:

1) ОАК – проявления недостаточности ГКС (вторичная нормоцитарная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в периоде обострения заболевания – увеличение СОЭ)

2) ОАМ: альбуминурия, цилиндрурия, увеличение выделения натрия и хлоридов, уменьшение выделения калия

3) БАК: скрытое нарушение углеводного обмена (выявляются в тесте на толерантность к глюкозе) или гипогликемия вплоть до выраженной (проявление недостаточности ГКС); гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия (проявление дефицита альдостерона); может быть повышение креатинина и мочевины (из-за снижения СКФ)

4) исследование гормональной активности надпочечников: снижены 17-оксикортикостероиды в крови, уменьшена экскреция 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов мочи (показатели ГКС функции); снижен альдостерон крови

5) УЗИ и КТ надпочечников: атрофия органов, включения кальцификатов (особенно характерны при туберкулезе надпочечников)

Наиболее грозное осложнение хронической надпочечниковой недостаточности – надпочечниковый криз, возникающий при резком обострении заболевания вследствие выраженного несоответствия между низким уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них.

Различают три варианта клинического течения надпочечникового криза:

а) сердечно-сосудистая форма – доминируют явления острой недостаточности кровообращения (бледность лица с акроцианозом, похолодание конечностей, выраженная артериальная гипотензия, нитевидный пульс, анурия, потеря сознания)

б) желудочно-кишечная форма – близка по симптоматике к острому животу (боли в животе спастического характера, постоянная тошнота, неукротимая рвота, иногда с примесью крови, диарея)

в) нервно-психическая форма – доминируют головная боль, менингеальные симптомы, судороги, очаговая симптоматика, характерны заторможенность, ступор, бред

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности:

1. Этиотропная терапия: лечение основного заболевания, приведшего к болезни Адиссона (противотуберкулезные препараты, ГКС при системных заболеваниях соединительной ткани и т.д.)

2. Щадящий режим, исключение стрессовых ситуаций, диета: общая калорийность на 20-25% выше обычной, количество белка 1,5-2,0 г/кг; обязательно обогащение пищи витаминами; рекомендуются  продукты, богатые натрием (сельдь, сыр, колбасные изделия + ежедневно 10-15 г поваренной соли дополнительно к пище), ограничиваются продукты, богатые калием (чернослив, абрикосы, апельсины, изюм, инжир, курага).

3. Заместительная терапия:

 - суточная доза распределяется на отдельные приемы с учетом биологического ритма секреции ГКС надпочечниками (при трехкратном приеме утром 50% суточной дозы, в 13-14 ч – 30%, в 18-19 ч – 20%; при двукратном приеме утром 2/3, вечером 1/3 суточной дозы)

- кортизон и гидрокортизон – препараты выбора, т.к. обладают не только глюкокортикоидным, но и минералкортикоидным действием (кортизон в таб. по 0,025 г, в суспензии для в/м введения 2,5% р-р – 10 мл; для перорального приема назначают кортизон от 1,5 до 3 таб/сут, постепенно снижая дозу до поддерживающей 1-2 таб/сут; в/м по 1 мл 2-3 раза/сут)

- при отсутствии кортизона и гидрокортизона возможно применение других ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон) в сочетании с препаратами минералкортикоидного действия (масляный раствор ДОКСА 0,5% - 1 мл, в/м или п/к по 1 мл 1-2 раза/сут, таблетки ДОКСА 5 мг по 1 таб 1 раз/сут, фторгидрокортизон таб. 0,1 мг по 0,5-2 таб 1 раз/сут, альдостерон таб. 1 мг по 1 таб. 3 раза/сут)

4. Анаболические средства для компенсации недостаточности секреции андрогенов: метандростенолон (неробол) по 5 мг 3 раза/сут внутрь 1 мес., затем по 5 мг 1 раз/сут; ретаболил 5% - 1 мл в/м по 1 мл 1 раз в 2-3 недели; метиландростендиол и др.

5. Адаптогены: настойка женьщеня по 20-30 капель 3 раза/сут 1-2 мес., настойка китайского лимонника, пантокрин, настойка аралии, настойка заманихи и др.

6. Ферментная терапия для улучшения процессов пищеварения: панзинорм по 1-2 таб 3 раза/сут, фестал по 1-2 таб 3 раза/сут во время еды в течение месяца

Лечение надпочечникового криза:

1. Заместительная терапия: гидрокортизона гемисукцинат или гидрокортизона фосфат 100 мг в/в, затем в течении суток 300-400 мг в/в капельно

2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией: 5% р-р глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида в/в капельно (в первые сутки вводится 3-4 л жидкости, причем 2 л – в первые 2 часа)

3. Восстановление нарушенного электролитного баланса: устранение гипонатриемии путем добавления к вводимому изотоническому раствору натрия хлорида 20-30 мл 10% р-ра натрия хлорида, питья подсоленной воды (10 г натрия хлорида на 1 л кипяченой воды); устранение гиперкалиемии: 30-40 мл 40% глюкозы в/в или 20 мл 10% р-ра кальция глюконата в/в

4. Коррекция нарушений белкового обмена: 200 мл 20% р-ра альбумина, 400 мл свежезамороженной плазмы в/в капельно

5. Коррекция гемодинамики: если эффект от заместительной терапии, инфузий кристаллоидов и коллоидов недостаточный – допмин в/в капельно (80 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-30 капель/мин)

76. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, течение, лечение.

Болезнь Иценко-Кушинга – гипоталамо-гипофизарное заболевание, характеризующееся избыточной секрецией кортикотропина с последующей двусторонней гиперплазией надпочечников и их гиперфункцией (гиперкортицизмом).

Синдром Иценко-Кушинга – ряд заболеваний коры надпочечников, сопровождающихся их гиперфункцией.

Этиология болезни Иценко-Кушинга окончательно не установлена, в большинстве случаев выявляется базофильная аденома гипофиза (в 90% - микроаденома, в 10% - макроаденома) или гиперплазия базофильных клеток гипофиза, продуцирующих кортикотропин, возникающие на фоне действия предрасполагающих факторов: ЧМТ, энцефалитов, арахноидитов, родов и беременности. В основе синдрома Иценко-Кушинга – опухоль коры надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, юношеская дисплазия коры надпочечников).

Патогенез болезни Иценко-Кушинга:

Ослабление нейромедиаторного гипоталамического контроля за секрецией кортиколиберина ® нарушение суточного ритма секреции кортиколиберина и механизма обратной регуляции его продукции ® постоянно повышенная секреция кортиколиберина ® аденома или гиперплазия гипофиза ® гиперсекреция кортикотропина ® двусторонняя гиперплазия коры надпочечников ® повышение секреции кортикостероидных гормонов ® гиперкортицизм, сопровождающийся развитием следующих синдромов: а) диспластическое ожирение б) энцефалопатия в) вторичный иммунодефицит г) трофические нарушения кожи д) симптоматический сахарный диабет е) системный остеопороз ж) нарушения половой функции з) миопатия и) артериальная гипертензия

Клиническая картина болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Субъективно жалобы на:

- развитие ожирения

- нарушение сна, головные боли, выраженную общую слабость, слабость мышц

- появление красных полос растяжения на коже живота, груди, бедер

- сухость кожи, выпадение волос на голове, избыточное оволосение на лице и теле

- снижение либидо и потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин

- боли в костях позвоночника

- жажду (при развитии сахарного диабета)

2. Объективно при осмотре:

- диспластическое перераспределение подкожной жировой клетчатки с избыточным отложением в области плечевого пояса, груди, живота, шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), лица («лунообразное» круглое лицо), при этом руки и ноги остаются относительно тонкими, ягодицы уплощенными

- сухость, истонченность, «мраморность» кожи, гнойничковые высыпания различной локализации

- лицо багрово-красное, у женщин избыточный рост волос на лице («усы», «борода», «бакенбарды»), угревая и гнойничковая сыпь

- стрии (широкие полосы растяжения красновато-фиолетового, багрового цвета)  в подмышечных впадинах, в области грудных желез, бедер, нижних и боковых отделов живота

- петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней

- выпадение волос на голове у женщин и мужчин; избыточный рост волос у женщин в области бедер, голеней

- уменьшение выраженности вторичных половых признаков у мужчин, гинекомастия

- снижение тонуса и силы мышц, их атрофия

Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия (из-за избытка ГКС + гипернатриемии из-за гиперальдостеронизма) с головными болями, головокружениями, зрительными нарушениями; признаки стероидной кардиопатии (ослабление I тона на верхушке, негромкий систолический шум над всеми точками аускультации)

Дыхательная система: предрасположенность к бронхитам, пневмониям (из-за вторичного иммунодефицита)

Пищеварительная система: частые гингивиты, кариес, хронический гастрит с повышением секреторной функции, иногда – «стероидные» язвы желудка и ДПК

Мочевыделительная система: возможно развитие мочекаменной болезни (из-за гиперкальциемии и гиперкальциурии), хронического пиелонефрита.

Половая система: у женщин – частые кольпиты, гипоплазия матки, аменорея; у мужчин – гинекомастия, изменение консистенции и уменьшение размеров яичек, предстательной железы, импотенция.

Костно-суставная система: стероидный остеопороз с поражением в первую очередь позвоночника (боли, патологические переломы, снижение роста).

Выделяют быстро прогрессирующее течение заболевания (стремительное нарастание синдромов гиперкортицизма от 3 до 6 мес) и торпидное течение (сравнительно медленное развитие гиперфункции коры надпочечников).

Осложнения болезни (синдрома) Иценко-Кушинга: декомпенсация сердечной деятельности, остеопороз с множественными компрессионными переломами тел позвонков и переломами ребер, нагноительные процессы с возможным развитием септикопиемии, тяжелые пиелонефрит с развитием ХПН, стероидный психоз и др.

Диагностика болезни (синдрома) Иценко-Кушинга:

1. Лабораторные данные:

а) OAK: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофиллез, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ.

б) ОАМ: глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия

в) БАК: гипокалиемия, гипернатриемия, гиперфосфатемия, повышение уровня общего и ионизированного кальция, активности щелочной фосфатазы, умеренная гиперхолестеринемия, повышение содержания β-липопротеинов, триглицеридов, снижение общего количества белка, высокий протромбиновый индекс

г) иммунограмма крови: уменьшение концентрации IgM и IgG, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, абсолютного числа Т-лимфоцитов, содержания сывороточного и лейкоцитарного интерферона

д) исследование уровня гормонов в крови: гипоталамо-гипофизарная система - повышение секреции кортиколиберина, кортикотропина; гипофизарно-надпочечниковая система – повышение в крови кортизола, кортикостерона утром (в 7-9 ч) и вечером (в 22-24 ч), т.е. извращение суточного ритма секреции ГКС, повышение суточной экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС, дегидроэпиандростерона; гипофизарно-гонадная система: снижение содержания в крови гонадотропинов, тестостерона у мужчин, снижение эстрадиола, повышение тестостерона - у женщин; кальцийрегулирующие гормоны -  повышение содержания в крови паратгормона, снижение кальцитонина

е) функциональные тесты:

         1) большая проба с дексаметазоном: препарат принимают по 2 мг через 6 часов двое суток, затем определяют суточную экскрецию с мочой свободного кортизола и 17-ОКС и сравнивают результаты с величинами до пробы; при болезни Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС с мочой

снижается по сравнению с исходной на 50% и более (по принципу обратной связи); при синдроме Иценко-Кушинга экскреция свободного кортизола и 17-ОКС не снижается (т.к. кортикостерома способна автономно секретировать кортизол)

         2) проба со стимуляцией коры надпочечников синактеном-депо (АКТГ):

- малый тест: в 8 ч утра вводят 250 мкг синактена в/м и через 30 и 60 мин определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови; в норме и при болезни Иценко-Кушинга содержание в крови кортизола и 17-ОКС возрастает в 2 и более раз, при синдроме – нет

- большой тест – проводится при отсутствии ответа на малый тест: в 8 ч утра вводят 1 мг синактена в/м внутримышечно и определяют содержание в крови кортизола и 17-ОКС через 1, 4, 6, 8, 24 ч; при болезни Иценко-Кушинга величины этих показателей увеличиваются, при синдроме - нет.

2. Инструментальные исследования:

а) ЭКГ: признаки гипокалиемии, гипертрофии миокарда левого желудочка

б) УЗИ, КТ или МРТ надпочечников: диффузное или диффузно-узелковое увеличение надпочечников (более 3 см по высоте).

в) УЗИ почек и органов брюшной полости: признаки хронического пиелонефрита, жирового гепатоза, липоматоза поджелудочной железы, конкременты в почках.

г) визуализация гипофиза с помощью краниографии (остеопороз костей черепа и спинки турецкого седла, признаки внутричерепной гипертензии, увеличение размеров турецкого седла), КТ / МРТ (аденома гипофиза)

д) нейрофтальмологическое исследование: сужение полей зрения (при наличии аденомы гипофиза), явления застоя на глазном дне, гипертоническая ангиопатия

е) рентгенологическое исследование костей: остеопороз костей аксиального скелета, периферических отделов, асептический некроз головок бедренных костей у отдельных больных; при тяжелой форме болезни - компрессионные переломы тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника

Лечение болезни  Иценко-Кушинга:

1. Патогенетическая терапия с целью нормализации нарушенных гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений:

а) лучевая терапия: гамма-терапия (фракционная методика облучения в дозе 1,5-1,8 Гр 5-6 раз в неделю до суммарной дозы 40-50 Гр) и протонное облучение гипофиза (суммарная доза 80-100 Гр)

б) хирургическое лечение: трансфеноидальная (при наличии микроаденомы гипофиза) или трансфронтальная (при наличии макроаденомы гипофиза) аденомэктомия; двусторонняя адреналэктомия (показана при тяжелой форме болезни и прогрессировании осложнений гиперкортицизма); деструкция надпочечников путем введения в них контрастного вещества или этанола + последующая пожизненная заместительная терапия кортикостероидами

в) медикаментозная терапия:

         1. препараты, подавляющие секрецию кортикотропина: парлодел (бромэргокриптин) -  начальная доза 0,5-1,0 мг/сут, постепенно ее повышают до 5,0-7,5 мг/сут в течение 10-15 дней, затем поддерживающая доза 2,5-5,0 мг 6-24 мес; перитол (ципрогептадин) 8-24 мг/сут; ГАМК; аминалон (гамма-аминомасляная кислота)

         2. блокаторы стероидогенеза в надпочечниках: хлодитан 2-4 г/сут до нормализации функции надпочечников, затем поддерживающая доза 1-2 г/сут в течение 6-12 мес (блокирует биосинтез кортикостероидов и вызывает деструкцию коры надпочечников); аминоглютетимид 0,75-1,5 г/сут (блокирует биосинтез кортикостероидов)

2. Симптоматическая терапия: гипотензивные препараты (оптимально адельфан – резерпин + апрессин; адельфан-эзидрекс – адельфан + гипотиазид, трирезид К – резерпин + апрессин + гипотиазид + калия хлорид); лечение стероидной кардиопатии и гипокалиемии (препараты калия, калиевая диета, анаболические стероидные средства); лечение стероидного сахарного диабета (диета № 9, пероральные гипогликемизирующие средства); лечение остеопороза (препараты кальция с кальцитонином, препараты витамина D)

При синдроме Иценко-Кушинга показано оперативное удаление пораженного надпочечника с последующей временной заместительной терапией до восстановления функции другого надпочечника.

77. Феохромоцитома: патогенез основных клинических проявлений, симптоматика, диагностика, лечение.

Феохромоцитома (ФХЦ) - гормонально-активная опухоль из мозгового слоя надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной ткани, секретирующая катехоламины.

Локализация феохромоцитомы: в 85-90% случаев – в надпочечниках (чаще в правом); вненадпочечниковые ФХЦ расположены в симпатической цепочке по ходу брюшной аорты, в органе Цукеркандля (хромаффинная ткань впереди брюшной аорты), в области нижней мезентериальной артерии, в грудной полости, в области мочевого пузыря, головы, шеи и др.

Патогенез: ФХЦ секретирует катехоламины (преимущественно норадреналин, в меньшей степени адреналин и дофамин), в редких случаях вырабатываются серотонин, соматостатин, кортикотропин и др. гормонально-активные вещества. Адреналин секретируется только ФХЦ надпочечников, норадреналин – ФХЦ надпочечников и вненадпочечниковой хромаффинной тканью.

Основные клинические проявления феохромоцитомы обусловлены воздействием КА (норадреналина, адреналина, дофамина) на рецепторы органов-мишеней:

1. увеличение силы и частоты сердечных сокращений (b₁-Ар), сужение сосудов кожи и внутренних органов (a-Ар)  ® синдром артериальной гипертензии, кардиальный синдром (одышка, сердцебиения, явления сердечной астмы)

2. влияние КА на рецепторы головного мозга  ® нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии)

3. раслабление цилиарной мышцы (b-Ар), активация апокриновых потовых желез (a-Ар) ® нейровегетативный синдром (нарушение потоотделения, ознобоподобный тремор, расширение зрачков)

4. раслабление ГМК стенок ЖКТ (a₂, b₂-Ар), сокращение ГМК сфинктеров (a₁-Ар) ® желудочнокишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота)

5. стимуляция в печени глюконеогенеза и глюкогенолиза (a/b₂-Ар), липолиза в жировых клетках (b₃-Ар), выделение ренина в клетках юкста-гломерулярного аппарата почек (b₁-Ар) ® эндокриннообменный синдром (симптоматический сахарный диабет, снижение половой функции)

Классификация феохромоцитомы:

а) бессимптомная ФХЦ:

         1) немая форма – клинически при жизни больного не проявляется

         2) скрытая (шокогенная) форма – проявляется в виде шока или гипертонического криза при чрезвычайном физическом или психоэмоциональном напряжении больного

б) клинически выраженная ФХЦ:

         1) с характерной клинической симптоматикой: пароксизмальная форма; постоянная форма; смешанная форма

         2) с нехарактерной клинической картиной (замаскированная форма)

По нарушению функций других органов: с нарушением функции (с осложнениями) и без нарушения функции других органов.

Характеристика основных клинических форм ФХЦ:

1) пароксизмальная форма – проявляется феохромацитомовыми (адреналовыми) кризами – резким утяжелением течения феохромоцитомы, обусловленного массивным и быстрым выделением опухолью КА и поступлением их в кровь. Развитие криза провоцируют: переохлаждение; физическое и эмоциональное перенапряжение; резкие движения с чрезмерным разгибанием спины или наклоном туловища в сторону опухоли; травма поясничной области; глубокая пальпация живота в проекции феохромоцитомы; курение и прием алкоголя; прием инсулина, гистамина, симпатомиметиков; обильная еда; смех, чихание. Частота кризов различна: от 5-15 в день до одного в течение нескольких месяцев, продолжительность – чаще всего несколько минут (хотя может быть и несколько часов-дней)

Клинически характерно:

- внезапное начало (реже бывают предвестники – чувство жара, онемение рук и ног, головокружение)

- общее беспокойство больных, чувство страха, раздражительность, тремор, потливость, сердцебиения

- бледность кожи лица или выраженное покраснение, блеск глаз, расширение зрачков

- интенсивная головная боль, боли в области сердца сжимающего характера, нередко боли в области живота неопределенной локализации, боли в поясничной области

- снижение зрения или даже временная его потеря

- поллакиурия (учащенное мочеиспускание)

- судорожное сведение мышц верхних конечностей

- частый пульс (до 160-170 ударов в минуту), реже - брадикардия, иногда экстрасистолы

- АД значительно повышено (систолическое до 200-300, диастолическое – до 180 мм рт.ст.)

- возможно значительное повышение температуры тела (иногда до 40 °С)

- гипергликемия, лейкоцитоз крови, увеличение содержания в крови КА и повышенная экскреция КА с мочой

Возможные осложнения криза: фибрилляция желудочков, геморрагический инсульт, ОЛЖН с отеком легких и др.

Криз заканчивается так же внезапно, как и начинается, нормализацией АД. По окончанию криза - профузное потоотделение, гиперсаливация, полиурия до 3-5 л светлой мочи с низкой относительной плотностью, общая слабость, разбитость.

2) постоянная форма – постоянная стойкая АГ без кризов, трудно отличимая от эссенциальной АГ (однако при ФХЦ больные, как правило, худеют, эффект от проводимой гипотензивной терапии отсутствует).

3) смешанная форма – на фоне постоянно повышенного АД возникают типичные кризы.

Диагностика феохромоцитомы:

1. Диагностические тесты для выявления ФХЦ:

а) новые методики: определение содержания КА в тромбоцитах; определение количества β-рецепторов лейкоцитов; определение нейропептида I в сыворотке; определение хромогранинов А и А+В в сыворотке; определение простагландина 6-кето-PgF₁ в сыворотке и др.

б) проба с клофелином – проводится при подозрении на ФХЦ, если содержание КА в крови и их экскреция с мочой нормальные; больной принимает внутрь 0,3 мг клофелина, до и через 3 ч после приема ЛС берут венозную кровь и определяют в ней содержание КА; при зссенциальной гипертензии оно снижается, при ФХЦ — нет (т.к. клофелин, действуя на центральные a2-адренорецепторы, снижает содержание КА в крови; феохромацитома функционирует автономно и снижения КА не происходит)

в) проба с гистамином – проводится только на фоне нормального АД; у больного в положении лежа измеряется АД и вводится в/в 0,5 мг гистамина в 2 мл физ. р-ра; АД измеряется каждые 30 с в первые 5 минут и каждую минуту еще в течение 5 минут; в норме на 30-й секунде после введения гистамина отмечается снижение САД и ДАД на на 5-15 мм рт. ст.; при повышении цифр САД на 80 мм, ДАД на 50 мм рт. ст. в течение первых 2 минут указывает на ФХЦ.

г) проба с тропафеном – проводится при исходно повышенном АД; больному в/в вводят 1 мл 1% или 2% р-ра тропафена; снижение АД на 25-40 мм рт. ст. в течение 5 минут указывает на ФХЦ.

2. Лабораторные данные:

а) OAK: лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, эритроцитоз, увеличение СОЭ

б) ОАМ: возможны глюкозурия, протеинурия

в) БАК: гипергликемия, увеличение содержания свободных жирных кислот

г) повышение содержания в крови КА (адреналина, норадреналина), увеличение экскреции с мочой КА и их метаболитов (гомованилиновой и ванилилминдальной кислот), особенно во время криза и вскоре после него.

3. Инструментальные данные:

а) ЭКГ: укорочение интервала PQ, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, возможны явления ишемии миокарда, экстрасистолическая аритмия, пароксизмальная тахикардия

б) УЗИ, КТ, МРТ надпочечников: опухолевидное образование в одном (чаще) или в обоих (реже) надпочечниках.

в) сцинциграфия надпочечников с метилйодбензилгуанидином (веществом, напоминающим по молекулярной структуре норадреналин) – выявляет множественные и метастатические ФХЦ различной локализации

Лечение ФХЦ:

1. Хирургическое лечение: удаление опухоли вместе с остатками ткани надпочечников; при двустороннем поражении показана двусторонняя адреналэктомия с последующей пожизненной заместительной терапией кортикостероидами; в предоперационном периоде больному обеспечивается психоэмоциональный покой, исключаются все провоцирующие кризы факторы, назначаются a-адренолитики (фентоламин по 25-50 мг внутрь 3 раза/сут после еды).

2. При наличии стабильной ФХЦ – постсинаптические a₁-адренолитики (празозин начальная доза 0,5-1,0 мг 3 раза/сут, оптимальная 6-15 мг/сут)

3. Купирование адреналового криза:

а) поднять головной конец кровати

б) в/в a-адренолитик (фентоламин 2-4 мг в 10 мл физ. р-а в/в струйно или 1-2 мл 2% р-ра тропафенона в 10 мл физ. р-ра каждые 5 мин до снижения АД), затем переходят на пероральный прием препарата (празозин 6-15 мг/сут, пирроксан 15-30 мг 3 раза/сут)

в) при выраженной тахикардии – b-адреноблокаторы (анаприлин / обзидан 1-2 мл 0,1% р-ра в 10 мл физ. р-ра в/в с последующим пероральным приемом препарата по 20-40 мг 3 раза/сут)

г) если криз не купируется в течение 2-3 часов – показана экстренная операция – удаление ФХЦ (в связи с опасностью возникновения «катехоламинового шока» с неуправляемой гемодинамикой и гибелью больного)

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

78. Острая ревматическая лихорадка: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация. Первичная, вторичная и текущая профилактика.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц (чаще в возрасте 7-15 лет) в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А.

Эпидемиология: пороки сердца вследствие хронической ревматической болезни – наиболее частая причина болезней сердца до 40 лет; заболеваемость в РБ в 2002 г. – 210, в 2003 г. – 69 случаев, в общей популяции – 0,1-0,3%; смертность 100-150 на 100 000.

Этиология ОРЛ.

β-гемолитический стрептококк группы А – различают более 100 серотипов по М-протеину клеточной стенки, ревматогенными являются штаммы М5, 6, 18, 19, 24.

Патогенез ОРЛ.

В развитии ОРЛ играют роль внешний фактор (перенесенный тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит) и внутренние (предрасполагающие) факторы: недостаточность питания, переохлаждение, молодой возраст, наследственная предрасположенность (антигены HLA B5, DR2, DR4). При ОРЛ различают:

1. Латентный период (2-4 недели) – характеризуется токсическим повреждением органов и тканей; стрептококк вырабатывает вещества, способные подавлять фагоцитоз, поражать лизосомальные мембраны, повреждать основное вещество соединительной ткани (М-протеин, пептидогликан, стрептолизин О- и S-, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза и др.).

2. Иммунная фаза – между антигенами стрептококка (М-протеином) и тканями суставов и сердца существует антигенная общность (явление молекулярной мимикрии), вследствие чего запускается выработка аутоантител к сердечному тропомиозину и миозину, к гликопротеинам и протеогликанам соединительной ткани. Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани, морфологически протекающую в несколько стадий: мукоидное набухание, фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и формирование вокруг его очагов специфических ашофф-талалаевский гранулем, склероз.

Классификация ОРЛ (Минск, 2003):

Клиника ОРЛ (“ревматизм лижет суставы и кусает сердце”).

1. Начинается спустя 1-2 недели чаще в детском или подростковом возрасте после перенесенного стрептококкового фарингита или ангины. Характерен 1-3-х недельный латентный период с бессимптомным течением или легким недомоганием, субфебриллитетом, артралгиями, после которого появляется выраженная клиническая картина заболевания.

2. Ревмокардит – воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца; чаще протекает в виде эндомиокардита, реже – панкардита; признаки миокардита доминируют, затушевывая признаки эндокардита.

а) диффузный миокардит:

- тяжелое общее состояние, акроцианоз, выраженная одышка, сердцебиения, перебои, боли в области сердца, появление кашля при физической нагрузке, в тяжелых случаях – сердечная астма и отек легких

- пульс частый, нередко аритмичный

- границы сердца расширены, преимущественно влево, тоны приглушены, возможны ритм галопа, систолический шум в области верхушки сердца

- в нижних отделах легких – мелкопузырчатые хрипы, крепитация (при застое в малом круге кровообращения)

- увеличение и болезненность печени, асцит, отеки на ногах (при застое в большом круге кровообращения)

б) очаговый миокардит:

- удовлетворительное общее состояние, неинтенсивные боли в области сердца, иногда ощущение перебоев

- границы сердца нормальные, тоны несколько приглушены, на верхушке – неинтенсивный систолический шум

- признаки недостаточности кровообращения отсутствуют

в) эндокардит:

- более выраженная потливость, длительное повышение температуры тела

- признаки тромбоэмболического синдрома

- аускультативно особый бархатный тембр I тона, усиление систолического шума в области верхушки сердца и появление диастолического шума в области верхушки сердца или аорты (признак формирования порока сердца: «порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту»).

Первичный ревмокардит характеризуется следующими диагностическими признаками:

1) молодой возраст больного (чаще детский или подростковый)

2) хронологическая связь с стрептококковой инфекцией глотки (фарингит, ангина)

3) латентный период 2-4 недели между окончанием последнего эпизода носоглоточной инфекции и началом ОРЛ

4) преимущественно острое или подострое начало с повышением температуры тела, полиартритом или острыми артралгиями в дебюте заболевания

5) аускультативные и функциональные признаки кардита

6) сдвиги острофазовых воспалительных и иммунологических тестов

7) положительная динамика клинических и параклинических показателей под влиянием противоревматического лечения

8) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом

9) коррелляция лабораторных и клинических признаков активности болезни

Исход ревмокардита определяется частотой формирования пороков сердца (20-25% всех случаев ОРЛ).

Возвратный ревмокардит проявляется симптомами первичного на фоне уже сформировавшихся пороков сердца, о чем клинически свидетельствует появление новых шумов в сердце.

Диагностика ревмокардита.

а) диагностические критерии:

1. Боли или неприятные ощущения в области сердца.

2. Одышка.

3. Сердцебиения.

4. Тахикардия.

5. Ослабление I тона на верхушке сердца.

6. Шум на верхушке сердца: • систолический (слабый, умеренный или сильный) • диастолический.

7. Симптомы перикардита.

8. Увеличение размеров сердца.

8. Ревматические и системные заболевания соединительной ткани

9. ЭКГ-данные: удлинение интервала P-Q; экстрасистолия, ритм атриовентрикулярного соединения; другие нарушения ритма.

10. Симптомы недостаточности кровообращения.

11. Снижение или потеря трудоспособности.

При наличии у больного 7 из 11 критериев диагноз кардита считается достоверным.

б) лабораторные данные: OAK: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; БАК: повышение уровня a2- и γ-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина, фибрина, аспарагиновой трансаминазы; ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия; ИИ крови: снижено количество Т-лимфоцитов, снижена функция Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулинов и титров антистрептококковых антител, появляются ЦИК и СРП.

в) инструментальные данные:

1) ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекордиальных отведениях, аритмии.

2) Эхо-КГ: при вальвулите митрального клапана - утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, небольшое пролабирование створок в конце систолы; при вальвулите аортального клапана - мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

3) ФКГ: при миокардите - снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону; при эндокардите - высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза,

протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

3. Ревматический полиартрит – в его основе лежит острый синовит; проявляется симметричными болями в крупных и средних суставах (чаще коленных и голеностопных) летучего характера, припухлостью и гиперемией кожи в области суставов, резким ограничением движений. Характерен быстрый купирующий эффект НПВС и отсутствие остаточных суставных явлений.

4. Ревматическое поражение легких – проявляется клиникой легочного васкулита и пневмонита: крепитация и мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиления легочного рисунка; характерен положительный эффект от терапии ГКС, АБ не помогают

5. Ревматический плеврит – проявляется клиникой типичного плеврита, характерен быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.

6. Ревматическое поражение почек – проявляется картиной нефрита с изолированным мочевым синдромом.

7. Ревматический перитонит – боли в животе различной локализации и интенсивности, тошнота, рвота, иногда напряжение мышц живота; быстро купируется при антиревматическом лечении

8. Нейроревматизм – проявляется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадреналовые кризы), малой хореей.

Малая хорея чаще развивается у девочек 6-15 лет, характерно постепенное начало, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная пентада признаков:

         1) гиперкинезы –  беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп (мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Гиперкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационнуюпальценосовую пробу.

2) мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» - при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.

3) нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).

4) выраженная сосудистая дистония

5) психопатологические проявления.

9. Ревматизм кожи и подкожной клетчатки - проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые,плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов), которые не беспокоят больных и быстро исчезают при лечении

Диагностика.

1. Доказательства предшествовавшей А-стрептококковой инфекции:

         а) позитивная культура из зева – берутся 3 последовательные культуры до начала антибиотикотерапии

         б) серологические реакции: антитела к антистрептолизину-О – образцы сывороток забираются в течение острой фазы и через 2 недели; титры антигиалуронидазы, дезоксирибонуклеазы β, стрептозана.

2. ОАК: признаки воспалительного процесса

3. БАК: реактанты острой фазы воспаления (С-реактивный протеин, серомукоид, общий белок и белковые фракции), повышение КФК, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ

4. Рентгенография органов грудной клетки: позволяет выявить кардиомегалию

5. ЭКГ в динамике

6. Эхо-КГ

Модифицированные критерии Джонса для диагностики ОРЛ:

Наличие 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими инфекцию β-гемолитическим стрептококком группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

(!) Необходимо помнить:

­- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева больного, может быть как доказательством активной инфекции, так и свидетельством бессимптомного носительства данного микроба

- негативные результаты микробиологического исследования, как и отрицательные данные теста быстрого определения антигена, не исключает активную А-стрептококковую инфекцию

- диагностическая значимость исследования противострептококкового иммунитета повышается при одновременном определении нескольких типов антител (АСЛ-О, АСК, АСГ, АДРН-В);

­- при вялотекущем ревмокардите или «изолированной» хорее титры противострептококковых антител могут быть нормальными;

­- повышение уровня перечисленных антител может наблюдаться после глоточных инфекций, вызванных β-гемолитическими стрептококками групп C или G, не имеющими отношения к ОРЛ.

Лечение ОРЛ.

1. Постельный режим при остром процессе на 2-3 недели

2. Диета: ограничение соли, увеличение доли белка, уменьшение доли легкоусваиваемых углеводов.

3. Этиотропная терапия: препараты выбора –  пенициллин 500 000 ЕД в/м 4 раза в сутки 10 дней; бензил-пенициллин G 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в сутки 3-4 нед.; альтернативные препараты - эритромицин 250 мг 4 раза в день внутрь 10 дней. В дальнейшем вводится бициллин-5 или экстенциллин 1,5 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

4. Патогенетическая терапия:  

  а) противовоспалительная терапия: аспирин 4-6 г/сут внутрь или  другие НПВС (при непереносимости аспирина или затяжном течении): индометацин0 100-150 мг/сут; диклофенак 100-150 мг/сут; ибупрофен 1200-1500 мг/сут (при беременности) в течение 6-12 недель

  б) при тяжелом кардите – ГКС:  преднизолон 20-30 мг/сут или медрол 12-16 мг/сут внутрь 10-14 дней, постепенно снижая дозу на 2,5 мг в неделю

  в) при затяжном течении – антихинолиновые препараты: делагил 250 мг/сут или плаквенил 200 мг/сут внутрь 6-12 месяцев.

5. Симптоматическая терапия.

Профилактика ОРЛ.

а) первичная – предупреждения развития ОРЛ: бензил-пенициллин G 600.000 ЕД (при массе менее 60 кг) или 1.200.000 ЕД (при массе больше 60 кг) в/м однократно или феноксиметилпенициллин 250 мг 3 раза/сут внутрь 10 дней или при аллергии к пенициллинам – эритромицин 20-40 мг/кг 2-4 раза в день (максимально до 1 г/сут) внутрь 10 дней.

б) вторичная – профилактика ревмоатак: бензил-пенициллин G 2.400.000 ЕД в/м каждые 3 недели или пенициллин V 250 мг 2 раза в день внутрь или сульфадиазин 0,5 г (при массе меньше 60 кг), 1,0 г (при массе больше 60 кг) внутрь или эритромицин 250 мг 2 раза в день внутрь

в) текущая – назначение пенициллинов при интеркуррентных заболеваниях (ОРЗ, хирургические вмешательства и др.) для предупреждения ревмоатак.

Принципы профилактики:

- проводится круглогодично до 20-летнего (ВОЗ – до 25) возраста и в течение 5 лет после последней ревмоатаки; при наличии порока сердца профилактика проводится пожизненно

- обязательна при определенных эпидемиологических факторах риска: школьники, студенты, солдаты и т.д.

- разрабатывается вакцинация очищенным М-протеином клеточной стенки стрептококка.

- профилактика инфекционного эндокардита должна обязательно проводится при дентальных вмешательствах у больных с ревматическими пороками сердца.

- обязательно продолжение профилактики после хирургического лечения ревматических пороков сердца

МСЭ: сроки общей ВН при ОРЛ без вовлечения сердца 20-25 дней, при вовлечении сердца от 20-30 дней до 50-60 дней в зависимости от степени активности процесса.

Реабилитация: ЛФК, специализированные ревматологические санатории (в РБ – «Бобруйск», «Нарочь», «Несвиж», «Приднепровский», основные лечебные факторы: хлоридно-натриевые, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые ванны, ЛФК) и др.

79. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, профилактика.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное заболевание инфекционной природы, при котором на клапанах, пристеночном эндокарде или на эндотелии крупных сосудов формируется патологический процесс в виде вегетаций, представляющих собой конгломерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел.

Эпидемиология: заболеваемость 1-6 случаев на 100 тыс. населения; мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин; имеется тенденция к «постарению» ИЭ.

Классификация ИЭ:

а) по этиологии: стрептококковый, стафилококковый, грибковый и др.

б) по клиническому течению: острый (симптомы более выражены, прогноз плохой) и подострый, или затяжной (симптомы резко не выражены, прогноз лучше).

в) по наличию предрасполагающего морфологического субстрата:

       1) первичный (30-40%) – на неизмененных клапанах сердца или пристеночном эндокарде

       2) вторичный (на эндокарде, измененном вследствие врожденных или приобретенных нарушений, в т.ч. при кардиохирургических вмешательствах – протезировании клапанов): ранний ИЭ протезированного клапана (1-2 месяца после операции) и поздний ИЭ протезированного клапана.

Этиология ИЭ:

1. Streptococcus (65% случаев): viridans (35%, широко представлен в полости рта и глотки, длительно персистируют), bovis (15%), faecalis – 10%

2. Staphylococcus (25% случаев): aureus (23%, широко представлен на коже, слизистой носа; высоковирулентен, плохой прогноз, вызывает ранний ИЭ протезированных клапанов, а также у наркоманов), epidermidis (< 5%)

3. Грам– бактерии (Pseudomonas aeruginosae, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus - < 5% случаев)

4. Грибы рода  Candida, Aspergillus, Hystoplasma  (чаще при иммунодефицитных состояниях: прием цитостатиков, ГКС, злокачественные опухоли, в/в наркотики, протезы, длительно стоящий в/в катетер -  < 5% случаев).

5. Полимикробная флора (< 1% случаев).

Патогенез ИЭ.

1. Повреждение эндокарда или эндотелия сосудов с обнажением соединительной ткани, содержащей коллаген,  выделения фибронектина и других соединений, стимулирующих адгезию тромбоцитов и образование тромбов (лейкоциты с фибрином образуют небактериальные вегетации, свойственные эндокардиту Либмана-Сакса).

2. Проникновение возбудителя в кровь при нарушении целостности кожных покровов или слизистых (зачастую в организме бывает транзиторная бактериемия – при удалении зуба, повреждении десны при чистке зубов и т.д., при этом механизм прилипания микроорганизмов к вегетациям связан с фибронектином и коллагеном 4-ого типа, которые способствуют адгезии).

3. Микроорганизмы, попавшие в вегетации, не доступны для клеток иммунной системы, т.к. покрыты фибрином и тромбоцитами; бактерии в глубине вегетаций переходят в метаболически неактивное состояние.

4. По мере роста вегетаций происходит разрушение клапана (чаще аортального или митрального), развиваются пороки сердца (чаще недостаточность клапана).

5. Инфекция может распространяться на кольцо клапана и на миокард, вызывая его абсцессы; вегетации могут разрушаться, их фрагменты попадают в кровоток, вызывая эмболии.

6. Вследствие длительного персистирования инфекции и воспалительного процесса истончаются стенки сосудов, начинаются аутоиммунные воспалительные процессы (при повреждении эндокарда обнажаются молекулы, к которым образуются аутоантитела, соединяющиеся с антигенами и образующие иммунные комплексы, которые откладываются с субэндотелиальном слое сосудов вместе с комплементом, приводя к васкулитам, гломерулонефритам, миокардитам, перикардитам, артриту).

Причины вторичного ИЭ (факторы риска, предрасполагающие к повреждению эндотелия):

1. врожденные или приобретенные аномалии сердца, наиболее часто: ДМЖП (дефект межжелудочковой перегородки), ОАП (открытый артериальный проток), тетрада Фалло, корригированный ВПС, ревматический порок сердца;

2. дегенеративные поражения сердца (в первую очередь атеросклеротическое - чаще поражается аортальный клапан; изменения эндокарда в месте крупноочагового ИМ или аневризмы)

3. имплантация инородных тел (искусственные клапаны)

Клиника инфекционного эндокардита.

1. Общеинфекционный синдром:

- повышение температуры, носящей персистирующий характер; чаще субфебриллитет, реже - лихорадка с ознобом и потоотделением

- симптомы интоксикации: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря массы тела, ухудшение аппетита, головная боль

- артралгии и миалгии (у 40-50%)

- спленомегалия

- генерализованная лимфаденопатия: л/у незначительно увеличены, безболезненны

2. Синдром поражения сердца: включает прямые и косвенные признаки формирующегося порока сердца

а) прямые – в первую очередь шумы, при этом аускультацию необходимо производить внимательно, несколько раз в сутки, в течение несколько дней; играет роль не столько изменение старого шума, сколько появление новых шумов; шумы лабильные (при митральной недостаточности – систолический шум, максимальный на верхушке; при аортальной недостаточности – диастолический, по левому краю грудины; при слипании стенок клапана из-за воспаления могут выслушиваться шумы относительных стенозов); симптомы сердечной недостаточности (обычно левожелудочковой).

NB! В течение первого месяца ИЭ при отсутствии вегетаций на ЭхоКГ доверяем только аускультации.

б) косвенные - дилятация различных камер сердца вследствие перегрузки; расширение левых границ сердца; приглушение I тона; снижение диастолического давления при аортальной недостаточности; «пляска каротид» -  симптом Мюссе (ритмическое толчкообразное подергивание головы, синхронное с пульсом – при недостаточности аортального клапана)

3. Синдром поражения кожи и слизистых оболочек (10-20%):

а) групповые петехии, бледнеющие и исчезающие в течение 2-3 дней на конъюнктиве - пятна Лукина-Либмана, слизистой щеки, мягкого неба, коже дистальных отделов конечностей (из-за микроэмболии сосудов)

б) групповые линейные геморрагии, длиной 1-2 мм, исчезающие через 2-3 дня, расположенные под ногтевой пластинкой, не доходя до ее конца (из-за микроэмболии сосудов)

в) подкожные болезненные узелки в области подушечек пальцев, реже – тенара, гипотенара (узелки Ослера), длиной 2-3 мм, исчезающие через неделю (из-за продуктивного воспаления мягких тканей вокруг эмбола в сосуде)

г) макулярная сыпь на подушечках пальцев, безболезненная, быстро проходящая (пятна Дженуэя)

4. Тромбоэмболический синдром (35-40% и более): эмболии сосудов головного мозга (инфаркт мозга), почек (транзиторная гематурия), селезенки, печени, брыжейки, сетчатки; при этом болевой синдром не выражен.

5. Синдром аутоиммунной патологии: гломерулонефрит (как правило, с изолированным мочевым синдромом, протеинурия не очень высокая, эритроцитурия, цилиндрурия, транзиторные нарушения выделительной функции почек); миокардит; экссудативный перикардит; артрит с синовиитами крупных суставов.

Диагностика ИЭ.

1. Эхо-КГ (трансторакальная): наличие вегетаций – внутрисердечных образований, которые на ножке прикрепляются к верхушке клапана, имеют различные размеры, производят  самостоятельные вращательные движения (помимо совместных движений со створками); наименьший размер вегетаций, который можно обнаружить – 2 мм; чреспищеводная Эхо-КГ позволяет увидеть параклапанную недостаточность (при протезах), внутрисердечные абсцессы. Непрямые Эхо-КГ-признаки ИЭ: очаговые утолщения и уплотнения створок клапанов, пролабирование клапанов, внутрисердечные тромбы.

NB! Отсутствие вегетаций не исключает ИЭ (особенно в первые 4-6 недель). И наоборот – могут быть вегетации при абактериальном эндокардите Либмана-Сакса, папиллярная фибробластома также напоминает вегетации.

2. Рентгенография органов грудной клетки – для определения наличия и выраженности венозного застоя в легких, изменения формы и размеров сердца, диагностики ТЭЛА.

3. ЭКГ: появление разнообразных нарушений ритма, признаков гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

4. Лабораторные данные:

а) ОАК: лейкоцитоз с нейтрофилией (при высоковирулентных штаммах, при абсцессах – гиперлейкоцитоз); токсическая зернистость нейтрофилов; анемия токсического генеза, нормоцитарная, нормо- или гипохромная; длительно сохраняющееся даже после эрадикации инфекции повышение СОЭ

б) БАК: повышены острофазовые белки – СРБ, серомукоид, церулоплазмин, гаптоглобин; диспротеинемия, общий белок не изменен.

в) ОАМ: изменен при гломерулонефрите, токсическом действии ЛС (интерстициальный нефрит)

г) иммунологический анализ крови: повышены ЦИК, IgG, IgM, снижена общая гемолитическая активность комплемента, положительный ревматоидный фактор (у 60-70%) в невысоких титрах.

д) посев крови – делается не менее 3 исследований, максимально – 6; для каждого анализа - отдельная венепункция; забор крови производиться либо до назначения  АБ (если позволяет состояние пациента) либо после временной их отмены минимум на сутки; если отменить АБ сложно, то сделать это хотя бы на 3-4 часа с забором крови 1 раз в час (3 гемокультуры); за 1 раз нужно брать не менее 5 мл крови (лучше – 10-15 мл); при каждом заборе посев необходимо производить на 2 среды – для аэробов и анаэробов.

Ложноотрицательный результат может быть связан с 1) предшествующей антибактериальной терапией, 2) интермиттирующей бактериемией (редко), тогда кровь нужно брать многократно в разное время суток, 3) микроорганизмом, который растет на особых средах либо длительно культивируется (7-20 суток), в то время как посевы обычно оценивают через 4-5 суток.

Диагностические критерии ИЭ DUKE UNIVERSITY:

I. Патоморфологические критерии:

А. Обнаружение микроорганизмов при бактериальном или гистологическом исследовании вегетаций, их фрагментов в материале, полученном при эмболэктомии, или содержимого внутрисердечного абсцесса ИЛИ

Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетаций или внутрисердечных абсцессов с гистологическими признаками активного эндокардита.

II. Клинические критерии:

А. 2 больших критерия  ИЛИ

Б. 1 большой и 3 малых  ИЛИ

В. 5 малых критериев

А. Большие критерии:

­   -  положительные результаты посева крови (с характерными микроорганизмами)

  -  характерные ЭХО-КГ признаки ИЭ: признаки вегетаций  л и б о признаки внутрисердечного абсцесса  л и б о появление потока регургитации крови через клапан (т.е. его недостаточность).

  Б. Малые критерии:

­    - предрасположенность к ИЭ (ВПС, наличие чужеродного материала и др.)

  -  лихорадка (> 38С)

  -  характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровотечения и т.д.

  - иммунные феномены: ГН, обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови, ложноположительная RW (синтез антикардиолипиновых антител)

  - Эхо-КГ признаки «вероятного» ИЭ

  -  данные микробиологического исследования: положительный результат посева крови с выделением возбудителя, способного вызвать ИЭ

Лечение ИЭ.

1. Медикаментозная терапия:

а) антибактериальная терапия – основополагающее направление, основные принципы: применение АБ с бактерицидным действием; парентеральное введение (лучше всего в/в) препаратов с соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями с целью поддержания оптимальной концентрации препарата в крови; использование комбинаций препаратов, обладающих аддитивным эффектом; достаточная длительность лечения (зависит от возбудителя, но не менее 4 недель); назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителей.

Эмпирическая терапия:

1-ая схема - наиболее вероятный возбудитель – Streptococcus (например, после стоматологических манипуляций):

­    бензилпенициллин 16-18 млн. ЕД/сут в/в (или ампициллин 2 г в/в через 4 часа) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.

2-ая схема – наиболее вероятный возбудитель - Staphylococcus: оксациллина натриевая соль (или ампициллин) 2 г в/в через 4 часа + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.

3-ая схема (резерва):  ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов.

Этиотропная терапия:

1) ИЭ стрептококковой этиологии:  либо схема №1, либо №3, либо цефалоспорин III поколения (цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов (клинический эффект должен быть в течении 3-5 суток, если нет – препараты заменить)

2) ИЭ стафилококковой этиологии:

         а) эндокардит собственных клапанов: оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов

         б) эндокардит протезированных клапанов: оксациллина натриевая соль 2 г в/в через 4 часа (цефазолин 2 г в/в через 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 раз в сутки) или ванкомицин 15 мг/кг (но не более 1 г) в/в каждые 12 часов + гентамицина сульфат 1 мг/кг (max 80 мг) в/в через 8 часов + рифампицин 300 мг внутрь 3 раза в сутки.

б) противовоспалительная терапия: в начальной стадии ГКС не применяются, позже, когда уже включаются иммунные механизмы (не инфекционный артрит, экссудативный васкулит) – по 1 мг/кг/сут. Назначение НПВС считается нецелесообразным.

в) симптоматическая терапия: лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, диуретики и др.), антиаритмики.

2. Хирургическое лечение – показания:

а) абсолютные: выраженная сердечная недостаточность; неконтролируемая инфекция (безуспешное лечение в течение 10-14 дней); наличие внутрисердечного абсцесса и/или фистулы.

б) относительные:  рецидивирующие эмболии (из-за крупных вегетаций); наличие гнойного перикардита (необходимо дренировать).

в) при эндокардите протезированных клапанов:  нарушение функции и/или фиксации протеза.

Профилактика ИЭ проводится:

  - больным с протезами клапанов

  - больным с ревматическими и неревматическими поражениями сердца

  - при пролапсе митрального клапана с регургитацией

  - при гипертрофический кардиомиопатии с обструкцией

в следующих ситуациях:

  - все стоматологические манипуляции, способные вызвать травматизацию слизистой

  - тонзиллэктомия и аденоидэктомия;

  - хирургические операции связанные с травматизацией слизистой пищеварительной трубки, мочеполового тракта

  - вскрытие и дренирование любых инфицированных тканей

  - роды в случае наличия инфекции.

Применяемые схемы:

1. амоксициллин 2 г внутрь за 1 час до манипуляции и затем через 6 часов после нее или

2. ампициллин в/м или в/в в дозе 2 г за 30 мин до манипуляции и 1 г через 6 часов после нее или

3. клиндамицин 600 мг за 1 час до манипуляции или

4. азитромицин 500 мг за 1 час до манипуляции и др.

80. Митральные пороки сердца: этиология, нарушения гемодинамики, клиника, тактика ведения больных.

Недостаточность митрального клапана.

Этиология недостаточности митрального клапана (НМК):

1. Органическая форма НМК: а) ревматический эндокардит (до 75% всех случаев порока) б) инфекционный эндокардит в) атеросклероз г) диффузные заболевания соединительной ткани д) травматическая НМК

2. Относительная форма НМК в результате расширения левого желудочка и фиброзного кольца без органического поражения клапана:

а) поражение миокарда при миокардитах, дилатационной кардиомиопатии, аневризме левого желудочка

б) гемодинамическая перегрузка левого желудочка (АГ, коарктация аорты, «митрализация» аортальных пороков)

в) синдром пролабирования створок митрального клапана

г) дисфункция папиллярных мышц из-за ишемии и др.

3. Функциональная форма НМК (при АГ, аортальной недостаточности, миокардитах и др.)

Гемодинамические нарушения при НМК.

1. Во время систолы желудочков происходит неполное смыкание створок митрального клапана, что приводит к регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие.

2. В левом предсердии накапливается большее, чем в норме, количество крови; избыточный объем поступает в левый желудочек, вызывая постепенно его дилатацию и гипертрофию. При этом НМК долгое время компенсируется мощной работой левого желудочка (поступление в него большего объема крови дает возможность повысить давление в левом желудочке в такой степени, чтобы открывались аортальные клапаны, а систолический объем не изменялся).

3. Перегрузка левого предсердия (объемом крови из левого желудочка + объемом крови из малого круга кровообращения) приводит к его гипертрофии, повышении давления крови в его полости, ретроградно – в легочных венах. Повышение давления в легочных венах и левом предсердии приводит к спазму легочных артериол (рефлекс Китаева) и нарастанию явлений легочной гипертензии, при этом усиливается работа правого желудочка, возникает его гипертрофия и дилатация полости; в последующем увеличивается правое предсердие

Клинические проявления НМК.

1. Субъективно – в стадии компенсации жалобы отсутствуют, при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на:

- одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое

- сердцебиение

- боли в области сердца ишемического характера (из-за отставаний развития коронарных коллатералей при гипертрофии миокарда)

- сухой кашель

При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности появляются отеки на ногах, боли в правом подреберье (из-за увеличения печени и растяжения ее капсулы).

2. Объективно:

а) осмотр: акроцианоз, набухание шейных вен

б) пальпация: усиленный разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и нередко вниз в V или в VI межреберье; сердечный горб (при гипертрофии и дилатации правого желудочка)

в) перкуссия: расширение относительной тупости сердца вначале влево, вверх,  а затем и вправо.

г) аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен или отсутствует (т.к. нет «периода замкнутых клапанов»); систолический шум на верхушке, распространяющийся вдоль V и VI ребер в подмышечную впадину и в точку Боткина и убывающий в конце систолы (возникает из-за прохождения крови из левого желудочка в левое предсердие через узкую щель между створками клапана); акцент II тона над легочной артерией и его расщепление (из-за быстрого захлопывания клапанов при повышении давления).

д) характеристики пульса и АД: характерных изменений не имеют.

Диагностика митральной недостаточности.

1. Эхо-КГ: увеличение амплитуды движения передней створки митрального клапана; отсутствие систолического смыкания митрального клапана; расширение полости левого предсердия и левого желудочка; при допплер-эхокардиографии турбулентый систолический поток крови в левое предсердие.

Выделяют 4 степени НМК по длине струи регургитации от основания створок МК в ЛП: I – незначительная – до 4 мм; II – умеренная – 4-6 мм; III – средневыраженная – 6-9 мм; IV - выраженная > 9 мм 

2. Рентгенография органов грудной клетки: расширение сердца влево; увеличена 4 дуга гипертрофированного и расширенного левого желудочка, его пульсация усилена; талия сердца сглажена из-за расширения левого ушка (3 дуга) и легочной артерии (2 дуга); в I косом положении ретрокардиальное пространство сужено в результате расширения левого предсердия, тень правого желудочка увеличена; контрастированный пищевод смещен по дуге большого радиуса (больше 6 см); симптомы легочной гипертензии в легких: расширение корней легких, нечеткость их контура, сосудистый рисунок прослеживается до периферии легочных полей.

3. ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия (уширение зубца Р больше 0,12 сек, его двугорбость), гипертрофии левого желудочка (увеличение R_{I, aVL, V5, V6}; левограмма; смещение переходной зоны в V₁/V₂; полная/неполная блокада левой ножки пучка Гиса; увеличение интервала внутреннего отклонения J>0,05 сек в V₅, V₆; смещение интервала ST ниже изолинии, инверсия или двухфазность зубца Т в I, aVL, V₅, V₆).

 4. ФКГ: верификация изменений I и II тона, выявление систолического шума.

Тактика ведения больных.

1. Ограничение физической нагрузки, профилактика рецидивов ревматизма по показаниям и инфекционного эндокардита во всех случаях; лечение сердечной недостаточности.

2. Хирургическая коррекция – протезирование клапана – показана лишь при выраженной митральной регургитации в случаях значительного нарушения функционального состояния больных, когда они не переносят даже легкой физической нагрузки из-за развития бивентрикулярной сердечной недостаточности.

Митральный стеноз.

Этиология митрального стеноза:

1. Ревматический эндокардит

2. Атеросклеротическое изменение митрального клапана

3. Врожденные пороки сердца (в том числе синдром Лютембаше – сочетание митрального стеноза с дефектом межпредсердной перегородки).

Гемодинамические нарушения при митральном стенозе.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия 4-6 см², гемодинамические изменения наблюдаются при ее изменении более, чем на половину (критическая площадь – 1,0-1,5 см²).

1. Из-за наличия препятствия току крови в левый желудочек левое предсердие гипертрофируется и дилатируется.

2. Рост давления в левом предсердии приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах и капиллярах; раздражение барорецепторов легочных вен вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева).

3. Функциональные, а затем и анатомические (склеротические) изменения сосудов малого круга кровообращения повышают нагрузку на правый желудочек, вызывая его гипертрофию и дилатацию. В результате дистрофических и склеротических изменений миокарда правого желудочка возникает декомпенсация по большому кругу кровообращения.

Клинические проявления митрального стеноза.

1. Субъективно – жалобы на:

- одышку вначале при физической нагрузке, затем и в покое; при резком подъеме давления в малом круге кровообращения возможно появления сердечной астмы

- кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты

- охриплость голоса (симптом Ортнера)

- кровохарканье (в мокроте появляются сидерофаги – «клетки сердечных пороков»)

- боли в области сердца, сердцебиения, перебои; часто развивается мерцательная аритмия

- слабость, повышенная утомляемость (т.к. характерна фиксация минутного объема – отсутствие адекватного увеличения минутного объема сердца при физической нагрузке)

2. Объективно:

а) осмотр: на фоне бледной кожи выявляется резко очерченный лиловый «митральный» румянец щек с цианозом губ и кончика носа (facies mitralis); усиленная эпигастральная пульсация правого желудочка («сердечный толчок»); отсутствие или ослабление верхушечного толчка (т.к. левый желудочек не увеличен в объеме и смещен гипертрофированным правым желудочком)

б) пальпация: при пальпации верхушки сердце, особенно после физической нагрузке в положении на левом боку на выдохе – диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье» - из-за колебаний крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие); симптом двух молоточков Нестерова – если положить руку ладонью на верхушку, а пальцами на область II межреберья слева от грудины, то хлопающий I тон ощущается ладонью как первый «молоточек», а акцентированный II тон ощущается пальцами как второй «молоточек»; сердечный горб.

в) перкуссия: смещение границ относительной тупости сердца вверх (за счет гипертрофии левого предсердия) и вправо (за счет расширения правого желудочка), при этом границы абсолютной сердечной тупости увеличиваются больше, чем относительной (т.к. за счет расширения правого желудочка сердце, раздвинув края легких, прижимается к грудной стенке своей правой увеличенной половиной).

г) аускультация: усиленный (хлопающий) I тон над верхушкой сердца (в диастолу левый желудочек не наполняется кровью в достаточной мере и быстро сокращается); дополнительный III тон на верхушке (тон открытия митрального клапана; связан с резким движением створок митрального клапана в начале диастолы); I тон + II тон + щелчок открытия митрального клапана – трехчленный ритм на верхушке сердца – ритм «перепела»; диастолический шум на верхушке сердца, возникающий в различные периоды диастолы:

         1) протодиастолический шум – возникает в начале диастолы, связан с движением крови через суженное отверстие из-за разности давления в предсердии и желудочке; убывающий, низкого рокочущего тембра (пальпаторный эквивалент – «кошачье мурлыканье»), выслушивается на ограниченном пространстве, лучше после физической нагрузки, на левом боку, на выдохе, не проводится.

         2) пресистолический шум – возникает в конце диастолы за счет активной систолы предсердий; имеет нарастающий характер, исчезает при мерцательной аритмии

д) характеристика пульса и АД: различный пульс (симптом Попова) – пульс на левой лучевой артерии слабее, чем на правой из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием; АД имеет тенденцию к снижению из-за уменьшения сердечного выброса.

Диагностика митрального стеноза.

1. Эхо-КГ: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана вперед (в норме задняя створка смещается кзади); снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуды ее движения; утолщение клапана; расширение полости правого желудочка и левого предсердия

Выделяют 4 степени митрального стеноза по диаметру митрального отверстия: I – незначительный стеноз – 4,0-3,0 см², II – умеренный стеноз – 2,9-2,0 см², III – выраженный стеноз – 1,9-1,1 см², IV – критический стеноз - < 1 см².

2. Рентгенография органов грудной клетки: гипертрофия левого предсердия (3 дуга), расширение легочного ствола (2 дуга) и правых отделов сердца – митральная конфигурация; пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (менее 6 см); сужение ретростернального пространства в косых проекциях (за счет увеличения правого желудочка); признаки легочной гипертензии: широкие корни, резкое выбухание легочной артерии, внезапный обрыв ее расширенных ветвей.

3. ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия (уширение зубца Р больше 0,12 сек, его двугорбость), гипертрофии правого желудочка (увеличение R_{III, aVF, V1, V2}; правограмма; смещение переходной зоны в V₄/V₅; полная/неполная блокада правой ножки пучка Гиса; увеличение интервала внутреннего отклонения J>0,03 сек в V₁, V₂; смещение интервала ST ниже изолинии, инверсия или двухфазность зубца Т в III, aVF, V₁, V₂).

4. ФКГ: верификация изменений I, II, III тонов, выявление диастолического шума.

Тактика ведения больных.

1. При отсутствии симптомом – медикаментозная профилактика инфекционного эндокардита (у больных моложе 25-30 лет), по показаниям – бициллинопрофилактика рецидивов ревматизма (при перенесенном активном ревматизме давностью до 5 лет), избегание значительной физической нагрузки.

2. При наличии симптомов – ограничение соли, прием диуретиков (осторожно из-за опасности гиповолемии и снижения МОС), сердечные гликозиды (только при мерцательной аритмии или выраженной правожелудочковой недостаточности) и др.

3. Хирургическое лечение: митральная вальвулотомия (показана при митральном стенозе без кальциноза клапанов, при наличии симптомов заболевания и площади митрального отверстия менее 1,2 см², противопоказана при резком кальцинозе и значительной сопутствующей митральной регургитации) или протезирование митрального клапана (показано в случае значительной сопутствующей митральной регургитации, при грубом кальцинозе и резкой деформации клапана, после предшествующей вальвулотомии при ее неудовлетворительном результате).

81. Аортальные пороки сердца: этиология, гемодинамические нарушения, клинические проявления, тактика ведения больных.

Стеноз устья аорты.

Этиология стеноза устья аорты.

1) ревматическое поражение клапанного аппарата 2) атеросклероз 3) инфекционный эндокардит 4) ревматоидный артрит, системная красная волчанка 5) врожденные аномалии клапана и устья аорты.

У пожилых лиц наиболее часто встречается изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга), который развивается на фоне предшествующего атеросклеротического поражения.

Гемодинамические нарушения.

1. При уменьшении площади аортального отверстия на 50 % и более (в норме 2,6–3,5 см²) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой - нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте, в результате этого нарастает напряжение стенки левого желудочка с последующей ее гипертрофией по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с уменьшением объема его полости).

2. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время для изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Нарушается диастолическая функция левого желудочка, что приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге кровообращения с клиникой диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отек легких).

3. Выраженный стеноз устья аорты увеличивается потребность миокарда в кислороде из-за увеличения мышечной массы левого желудочка (гипертрофия) и повышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного давления в артериях и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Все это приводит к возникновению загрудинных болей (типичной стенокардии напряжения) при отсутствии признаков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного кровообращения).

Классификация аортальных стенозов в зависимости от локализации места сужения:

а) подклапанный (субаортальный) стеноз – препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка.

б) клапанный стеноз - сужение устья аорты обусловлено сращением створок аортального клапана

в) надклапанный стеноз - сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, располагающимися дистальнее устья коронарных артерий.

Клиническая картина аортального стеноза.

1. Субъективно – длительно протекает бессимптомно, основные жалобы появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы (менее 0,75 см²):

- сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).

- головокружение, обмороки (ухудшение мозгового кровообращения);

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы; одышка в покое; повышенная утомляемость (обусловлена отсутствием адекватного возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке).

При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на: отеки нижних конечностей; боли в правом подреберье (связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

2. Объективно:

а) осмотр: бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок.

б) пальпация: пальпируется разлитой «высокий» резистентный верхушечный толчок, смещенный вниз (VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии); в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), возникающее из-за завихрения крови при прохождении через суженное аортальное отверстие.

в) перкуссия: расширение левой границы относительной тупости сердца, увеличение размеров поперечника сердца (аортальная конфигурация сердца).

г) аускультация: первый тон ослаблен (за счет медленного сокращения левого желудочка и удлинения систолы), второй тон ослаблен над аортой (а при неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем исчезать); грубый, нарастающе-убывающий систолический шум с эпицентром над аортой, проводится на сонные артерии, усиливается при выслушивании больного на правом боку с задержкой дыхания во время выдоха.

д) характеристика пульса и АД: пульс малый, медленный и редкий (кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве); систолическое АД снижено, диастолическое нормальное или повышено, пульсовое давление уменьшено.

Диагностика аортального стеноза.

1. Эхокардиограмма - в двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка, в доплеровском режиме определяют степень стеноза:

а) незначительный – среднее значение градиента давления между левым желудочком и аортой менее 30 мм рт.ст., площадь аортального отверстия 1,3-2,0 см².

б) умеренный – среднее значение градиента давления 30-50 мм рт.ст., площадь аортального отверстия 0,75-1,3 см².

в) выраженный – среднее значение градиента давления более 50 мм рт.ст., площадь аортального отверстия менее 0,75 см².

2. Рентгенография органов грудной клетки: в период компенсации – незначительное увеличение левого желудочка, при выраженном пороке – прогрессирующее увеличение левого желудочка, затем и левого предсердия; выраженная талия сердца за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальная конфигурация сердца); постепенно присоединяется увеличение правого желудочка, постстенотическое расширение аорты и обызвествление клапана аорты; симптомы легочной гипертензии (расширение корней легких, нечеткость их контура, сосудистый рисунок прослеживается до периферии легочных полей).

3. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R_{V5,V6, I, aVL}, признаки блокады левой ножки пучка Гиса, увеличение интервала внутреннего отклонения (от начала зубца Q до вершины зубца R) J > 0,05 сек в V5, V6, левограмма, смещение переходной зоны в V1/V2; признаки коронарной недостаточности: смещение вниз интервала S-T и инверсия или двухфазность зубца Т _{I, aVL, V5, V6}; признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия: Р-mitrale (уширение зубца Р>0,12 сек, двугорбость зубца Р), внутрипредсердная блокада.

4. Фонокардиография: уменьшение амплитуды I тона у верхушки сердца и II тона над аортой; систолический шум ромбовидной формы, начинающийся через небольшой интервал после I тона и заканчивающийся не доходя до II тона.

5. Катетеризация сердца и ангиокардиография – показаны всем больным, у которых решается вопрос хирургического лечения, определяют 1) градиент систолического давления между левым желудочком и аортой (единственно надеждый способ оценки степени стеноза) 2) функциональное состояние левого желудочка (КДД, КДО, ФВ, УО, МОС) 3) точную локализацию препятствия изгнанию крови.

Тактика ведения больных с аортальным стенозом.

1. При значительном стенозе – ограничение тяжелой физической нагрузки.

2. Медикаментозная терапия в легких случаях не требуется, в тяжелых случаях – малоэффективна, проводится профилактика инфекционного эндокардита и лечение сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ назначаются очень осторожно, что лимитируется наличием гипотензии).

3. Хирургическое лечение показано при градиенте систолического давления на клапане свыше 50 мм рт.ст. при нормальном МОС (оперативная вальвулотомия, чрезкожная балонная аортальная вальвулопластика, протезирование аортального клапана).

Недостаточность аортального клапана.

Этиология аортального клапана.

1) ревматическое поражение клапана аорты – примерно 2/3 всех больных аортальной недостаточностью 2) инфекционный эндокардит 3) сифилис 4) аневризма аорты 5) тупая травма грудной клетки 6) артериальная гипертензия 7) атеросклероз аорты 8) аортит 9) врожденные аномалии (обычно сочетаются с поражением других клапанов, синдром Марфана) 10) системная красная волчанка, ревматоидный артрит (вызывают асептический эндокардит)

Гемодинамические нарушения.

1. Из-за недостаточности аортального клапана происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы, что вызывает его расширение. Во время систолы левый желудочек сокращается с большей силой (необходимо выбросить увеличенный ударный объем крови), что вызывает его гипертрофию, а в аорте – дилатацию.

2. При исчерпании возможностей компенсации и ухудшении функции перерастянутого миокарда УО (ударный объем) и ФВ (фракция выброса) снижаются, а КДД (конечно-диастолическое давление) и КДО (конечно-диастолический объем) в левом желудочке повышаются, что приводит к увеличению давления в левом предсердии, легочных венах, капилларах и легочной артерии.

3. Расширение левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана, что увеличивает связанный с декомпенсацией аортального порока венозный застой в малом круге кровообращения и создает дополнительную нагрузку для правого желудочка (митрализация аортальной недостаточности).

Клиническая картина аортальной недостаточности.

1. Субъективно – в стадии компенсации порока общее самочувствие удовлетворительное, лишь иногда больные ощущают сердцебиение (из-за компенсаторной тахикардии) и пульсацию за грудиной (из-за перемещения увеличенного объема крови из левого желудочка в аорту и обратно), при декомпенсации жалобы на:

- боль в области сердца стенокардитического характера, плохо или некупирующиеся нитроглицерином (обусловлены относительной коронарной недостаточностью за счет гипертрофии миокарда, ухудшением кровенаполнения коронарных артерий при низком диастолическом давлении в аорте и из-за сдавления субэндокардиальных слоев избыточным объемом крови)

- головокружение, наклонность к обморокам (связаны с нарушением питания мозга)

- одышку вначале при физической нагрузке, а затем и в покое (появляется при снижении сократительной функции левого желудочка)

- отеки, тяжесть и боль в правом подреберье (при развитии правожелудочковой недостаточности)

2. Объективно:

а) осмотр: бледность кожных покровов (вызвана малым кровенаполнением артериальной системы во время диастолы); пульсация переферических артерий — сонных («пляска каротид»), подключичных, плечевых, височных; ритмичное, синхронное с пульсом покачивание головы (симптом Мюссе); ритмичное изменение цвета ногтевого ложа и губ при легком надавливании прозрачным стеклом на слизистую губ, на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке).

б) пальпация: верхушечный толчок определяется в шестом, иногда в седьмом межреберье, кнаружи от среднеключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, куполообразный.

в) перкуссия: граница относительной сердечной тупости смещена вниз и влево, увеличены размеры поперечника сердца и ширина сосудистого пучка (аортальная конфигурация).

г) аускультация: I тон на верхушке сердца ослаблен (створки митрального клапана захлопываются с меньшей амплитудой вследствие переполнения левого желудочка кровью, давление в полости левого желудочка нарастает медленно при отсутствии периодов замкнутых клапанов); II тон на аорте при ревматическом пороке ослаблен, при сифилитическом и атеросклеротическом - звучный, иногда усилен и даже с металлическим оттенком; шумы:

         1) органический шум - мягкий, дующий протодиастолический шум над аортой, проводящийся к верхушке сердца; при ревматическом пороке данный шум не грубый, лучше выслушивается в точке Боткина-Эрба, при сифилитическом пороке - шум более грубый, лучше выслушивается во втором межреберье справа

         2) функциональные шумы: систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана при большом расширении левого желудочка); диастолический, пресистолический шум Флинта (обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек происходит со значительной силой и оттесняет створку митрального клапана, что создает функциональный стеноз митрального отверстия, и во время диастолы создается препятствие току крови из левого предсердия в желудочек).

На бедренной артерии выслушивается двойной тон Траубе (как результат колебаний стенки сосуда во время систолы и во время диастолы) и двойной шум Виноградова-Дюрозье (первый шум стенотический — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд; второй — ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу во время диастолы).

д) характеристика пульса и АД: пульс скорый, высокий, большой (из-за большого пульсового давления и увеличенного объема крови, поступающего в аорту во время систолы); систолическое АД повышается, дистолическое понижается, пулсовое давление повышается.

Диагностика аортальной недостаточности.

1. Эхокардиография - в двухмерном режиме признаки гипертрофии левого желудочка; в одномерном режиме - трепетания передней створки митрального клапана из-за попадания на нее струи регургитации из аорты (эхокардиографический аналог шума Флинта); при допплерографии - струя регургитации из аорты в левый желудочек (прямой признак недостаточности аортального клапана), определение степени аортальной недостаточности:

а) I степень – длина струи регургитации не более 5 мм от створок аортального клапана

б) II степень – длина струи регургитации 5-10 мм от створок аортального клапана

в) III степень - длина струи регургитации более 10 мм от створок аортального клапана

2. Рентгенография органов грудной клетки – аортальная конфигурация сердца (гипертрофия и дилатация полости левого желудочка); тень аорты расширена, амплитуда ее пульсации и пульсация левого желудочка увеличена; при развитии сердечной недостаточности - признаки венозной легочной гипертензии, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения левого предсердия.

3. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка; признаки относительной коронарной недостаточности; при «митрализации» порока - признаки гипертрофии левого предсердия (уширение зубца Р больше 0,12 сек, его двугорбость); нарушения ритма и проводимости (фибрилляция предсердий, АВ-блокада, блокада ножек пучка Гиса).

4. Фонокардиография: ослабление тонов сердца, убывающий диастолический шум.

Тактика ведения больных с аортальной недостаточностью.

1. Ограничение тяжелых физических нагрузок во избежание усугубления дилатации левого желудочка.

2. Медикаментозная терапия проводится по поводу застойной сердечной недостаточности (при этом особенно эффективны ингибиторы АПФ, уменьшающие регургитацию); рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита.

3. Хирургическое лечение (чаще протезирование биологическим или механическим протезом) показано при:

- появлении клинических признаков порока (ангинозной боли, признаков левожелудочковой сердечной недостаточности)

- при наличии выраженной регургитации и прогрессирующей дилатации левого желудочка, увеличении конечно-систолического объема и уменьшении фракции выброса даже без клинических проявлений порока

- при значительном снижении физической работоспособности по данным нагрузочного тестирования.

82. Остеоартроз: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, деформацией сустава, а также развитием умеренно выраженного синовита.

         а) первичный ОА – развивается в здоровом до этого хряще

         б) вторичный ОА – развивается в уже предварительно изменненном хряще из-за ряда заболеваний

Эпидемиология: ОА страдает около 10% населения; 80% старше 75 лет имеет клинические симптомы и все 100% - после 80 лет.

Этиология окончательно не выяснена, предполагаемые факторы первичного ОА:

1) несоответствие между механической нагрузкой на суставной хрящ и его возможностью сопротивляться этому воздействию

2) наследственная предрасположенность к сниженной способности хряща противостоять повышенным нагрузкам (тип наследования – аутосомно-доминантный, часто обнаруживают мутацию гена COL2A1)

В развитие ОА большую роль играет взаимодействие предрасполагающих факторов:

а) эндогенных: пожилой возраст; женский пол; эндокринные нарушения; избыточный вес; пороки развития костей и суставов (плоскостопие, дисплазия головки бедренной кости); оперативные вмешательства (менискэктомия)

б) экзогенных:  профессиональная деятельность (шахтеры, танцоры), профессиональный спорт (футбол, атлетика, бокс, дзюдо); травмы и микротравматизации сустава; несбалансированное питание; интоксикация и профессиональные вредности; злоупотребление алкоголем

Патогенез ОА:

Влияние этиологических факторов ® быстрое и «раннее» постарение хряща, нарушение его метаболизма (деполимеризация и убыль хондроитинсульфатов, гиалуроновой кислоты, гибель части хондроцитов, синтез не свойственных нормальному хрящу протеогликанов и коллагена) ® потеря эластичности хряща, шероховатость, разволокненность, уменьшение толщины, появление в нем трещин, эрозий,  обнажение подлежащей кости («оголенные кости») ® отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей ® уплотнение суставной поверхности костей (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист ® компенсаторное разрастание хряща по краям суставных поверхностей эпифизов с последующим их окостенением (краевые остеофиты) ® инородные части внутри сустава («суставная мышь»: отломки хряща, фагоцитируемые лейкоцитами с высвобождением лизосомальных ферментов, цитокинов) ® периодические синовиты ® фиброзные изменения синовии и капсулы сустава ® потеря функции сустава.

Клиника остеоартроза:

- болевой синдром в крупных суставах (коленных, тазобедренных, голеностопных – т.е. тех, которые несут большую нагрузку):

         а) боли механического типа - возникают при нагрузке на сустав, усиливаются к вечеру, затихают в покое и ночью

б) «стартовые» боли – появляются при первых шагах больного, затем исчезают и вновь возникают при продолжающейся нагрузке

в) «блокадные» боли (периодическое «заклинивание» сустава) – внезапные резкие боли в суставе при малейшем движении (из-за ущемления кусочка некротизированного хряща между суставными поверхностями); исчезают при определенном движении, ведущем к удалению «суставной мыши» с поверхности хряща

- болезненность при пальпации пораженных суставов

- ограничение объема движений, снижение функциональных способностей сустава

- крепитация при движениях в суставе

- стойкая деформация суставов, обусловленная костными изменениями

- утренняя скованность менее 30 мин

- могут быть нерезко выраженные признаки синовита (отечность, локальная гиперемия, усиление боли)

Клинические особенности поражения отдельных суставов:

а) коксартроз – наиболее частая и самая тяжелая форма ОА, приводящая к инвалидности; клинически обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу, затем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, хромота, ограничение ротации бедра кнутри и его отведения, позже – ограничение ротации бедра кнаружи и его приведение, сгибание и разгибание, развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки и нарушение осанки

б) гонартроз – более благоприятное течение, чем у коксартроза; распространен у женщин (при ожирении характерен первичный билатеральный ОА); клинически:  боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно по лестнице, проходящая в покое; нестабильность сустава, хруст при активных движениях, утренняя скованность в пределах 30 мин

в) ОА мелких суставов кистей – чаще поражаются дистальные (70%), чем проксимальные (30%) межфаланговые суставы и запястно-пястный сустав большого пальца, клинически характерны:

- наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после их образования

- боль и скованность в мелких суставах кисти, ограничение движений

- признаки синовита (отечность, локальная гиперемия, усиление болей)

Течение ОА:

а) малосимптомное - чаще в молодом возрасте, больных беспокоят редкие, слабо интенсивные кратковременные боли или хруст в 1-3 суставах после значительной нагрузки; функции суставов не нарушены

б) манифестное медленно прогрессирующее – существенные клинико-функциональные проявления ОА во многих суставах развиваются в течении 5 лет и более после начала заболевания; рентгенологические изменения преимущественно I-II стадии

в) манифестное быстро прогрессирующее – существенные клинико-функциональные проявления ОА во многих суставах развиваются в срок до 5 лет и менее от начала заболевания; рентгенологические изменения преимущественно II-III стадии

Диагностика ОА:

1) рентгенологическое исследование суставов – стадии ОА по Kellgren и Lawrence:

0 - отсутствие рентгенологических признаков

I -  кистевидная перестройка костной структуры, минимальный линейный остеосклероз в субхондральных отделах + появление маленьких краевых остеофитов; суставная щель не изменена

II -  умеренный остеосклероз + маленькие краевые остеофиты + умеренное сужение суставной щели

III - выраженный остеосклероз + большие краевые остеофиты + значительное сужение суставной щели

IV – резкое уплотнение и деформация эпифизов костей, образующих сустав + грубые массивные остеофиты + суставная щель прослеживается с трудом или отсутствует

2) артроскопия – прямое визуальное исследование полости сустава

3) биопсия синовиальной оболочки: покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов мало, значительные поля фиброза, жирового перерождения

4) исследование синовиальной жидкости: прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный; количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хрящевой ткани.

Лечение ОА:

1. Нормализация массы тела с помощью диеты и спефиальных комплексов физических упражнений

2. Противовоспалительные препараты (НПВС) курсами – для уменьшения болей:

- при умеренных непостоянных болях без признаков воспаления – ненаркотические анальгетики центрального действия (парацетамол до 4 г/сут)

- при выраженных болях и признаках воспаления – НПВС в половинных дозах от максимальных: диклофенак 75 мг/сут, ибупрофен 1,2 г/сут и др.

- при наличии заболеваний ЖКТ, АГ – селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид, целебрекс)

NB! Не назначают НПВС, которые негативно влияют на синтез гликозаминогликанов (индометацин)

3. Хондропротекторы: хондроитин сульфат (структум) 1000-1500 мг/сут в 2-3 приема, глюкозамина сульфат (дона –200S) 1500 мг/сут однократно, препараты гиалуроновой кислоты (гиалган, синвиск), неомыляющиеся вещества авакадо и сои (пиаскледин), диацереин (АРТ-50)– блокатор ИЛ-1, алфлутол  и др.

4. Хирургическое лечение – протезирование пораженного сустава.

5. Физиотерапия: кинезотерапия, массаж, санитарно-курортное лечение, для купирования явлений синовита – УФО пораженного сустава в эритемных дозах, УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона.

6. Реабилитация: образовательные программы; использование трости при ходьбе; ношение подколенников, супинаторов, подпяточных клиньев, стелек.

МСЭ: при первичном ОА общие сроки ВН для лечения в стационаре 10-25 дней.

Реабилитация: ЛФК по щадящей методике, щадящий массаж околосуставной области и регионарных мышц, санаторно-курортное лечение (только при ОА I и II степени без синовита, показаны грязевые курорты с хлоридными, натриевыми, радоновыми водами, в РБ – курорты «Ждановичи», «Нарочь»), ортопедическое лечение (в начальной стадии – фиксация области прикрепления связок и сухожилий пораженного сустава эластическим бинтом, в запущенных случаях – разгрузочные ортопедические приспособления: палки, костыли, эндопротезирование сустава)

83. Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита.

Синдром Фелти – вариант РА, включающий хронический полиартрит, спленомегалию, лейкопению.

Эпидемиология: заболеваемость 0,5-1 % населения, пик заболеваемости – 5-ое десятилетие жизни; самое инвалидизирующее поражение суставов – через 10 лет от начала болезни инвалидами являются 50% больных, через 20 лет – все 100%.

Этиология неизвестна, обсуждают участие следующих факторов:

а) генетическая предрасположенность (коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенами HLA)

б) инфекционные агенты (на роль этиологического фактора предендуют вирус Эпстайна-Барра (повышенные титры к нему выявляются у 80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазмы, микобактерии)

Патогенез РА:

1. В основе – генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникающие из-за дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов под влиянием неизвестного этиологического фактора. В дебюте процесса характерна АГ-специфическая активация Т-хелперов с гиперпродукцией провоспалительных (ФНОa - важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) и относительным дефицитом противовоспалительных (ИЛ-4 и др.) медиаторов, стимуляция В-лимфоцитов синовии с синтезом ревматоидного фактора – измененного IgМ, иногда IgG или IgA к фрагменту IgG собственных тканей (является аутоантигеном)

2. Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита), продуцирующей синовиальную жидкость, затем из-за аутоиммунного воспаления формируется панус – грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, макрофагов, лимфоцитов и очень богатая сосудами; панус интенсивно растет, прорастает в хрящ и разрушает его с помощью ряда ферментов

3. Хрящ постепенно разрушается и исчезает, происходит его замена грануляционной тканью с развитием анкилоза, деформации сустава, формированием эрозий костей (узур), воспалением околосуставных тканей.

Классификация РА:

а) по степени серопозитивности: серопозитивный и серонегативный

б) по степени активности: минимальной, средней, высокой

в) по данным рентгенографии суставов: I – околосуставной остеопороз, II – остеопороз + незначительное сужение суставной щели, могут быть единичные узуры, III – остеопороз + резкое сужение суставной щели + множественные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели + множественные узуры + могут быть костные анкилозы

г) в зависимости от функциональной недостаточности сустава: 0 – отсутствует, I – ограничение профессиональной трудоспособности, II – утрата профессиональной трудоспособности, III – утрата способности к самообслуживанию

Клиника РА:

- за несколько недель-месяцев РА может предшествовать продромальный период (недомогание, усталость, депрессия и др.)

а) суставной синдром

- заболевание начинается чаще всего подостро с постепенного нарастания боли и скованности в мелких периферических суставах (лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных, плюснефаланговых); практически никогда не поражаются суставы позвоночника, дистальные межфаланговые суставы и суставы большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения)

- поражение суставов двустороннее, симметричное (воспалительный синовит)

- боль в области суставов длительная, усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся ночью, утром выражена сильнее, чем вечером

- утренняя скованность суставов более 1 часа (причины: смещение в дневную сторону пика секреции ГКС и индукция воспаления ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в ночное время)

- характерны воспалительные изменения мелких периферических суставов: повышение температуры кожи, отек, однако кожа над суставами не гиперемирована

- атрофии межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии других мышц вблизи пораженных суставов

- в конечном итоге процесс деструкции в суставах ведет к анкилозу, деформации, контрактурам и затуханию воспаления («ревматоидная кисть»: отклонение пальцев в локтевую сторону – «плавник моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах –«бутоньеркя»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых и переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах – «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная деформация коленного сустава и др.)

б) внесуставные проявления РА:

- конституциональные: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура

- ревматоидные узелки – скопления иммунных комплексов над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости; размеры узелков от 2-3 мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть как подвижными (располагаются в подкожной клетчатке), так и неподвижными (располагаются под подкожной клетчаткой)

- сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний атеросклероз», дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно)

- легочные: сухой плеврит, интерстициальный фиброз легких

- поражения НС: компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

- почечные: амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за ЛС)

- гематологические: анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения при синдроме Фелти

Варианты течения РА:

а) медленно прогрессирующий – даже многолетнее существование РА не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов

б) быстро прогрессирующий – высокая активность процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни

в) без заметного прогрессирования – слабо выраженный полиартрит с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей; лабораторные признаки активности практически не выражены

В исходе РА: потеря функции пораженных суставов (из-за деформации, анкилозов, контрактур).

Диагностика РА:

1. Лабораторные исследования:

а) ОАК: умеренная нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышенная СОЭ в период активности заболевания

б) БАК: повышение общего белка, диспротеинемия (умеренная гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), увеличение СРБ в периода активности заболевания

в) иммунограмма: ревматоидный фактор (у 80% больных, однако он неспецифичен, выявляется у пожилых и в норме, при при аутоиммунном гепатите и тиреоидите, СКВ, СС, ДМ, при вирусных и бактериальных инфекциях, инфекционном эндокардите, саркоидозе), антинуклеарные антитела (у 40-80%, более специфичны для СКВ); снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия; ЦИК (у 30-50%)

2. Инструментальные исследования:

а) рентгенография суставов – околосуставной эпифизарный остеопороз (крупнопетлистая костная структура, истончение и подчеркнутость контуров кортикального слоя, исчезновение постепенного перехода от серого тона губчатого вещества к более светлому контуру кортикального слоя, «размытость» трабекулярного рисунка эпифиза), сужение суставной щели, краевые эрозии (узуры)

б) радиоизотопное исследование  суставов с ⁹⁹Тс (незначительно включается в неизмененную синовию, при развитии в ней воспаления концентрация изотопа значительно возрастает)

в) биопсия синовиальной оболочки (гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных клеток, отложение фибрина на поверхности синовии, очаги некроза)

г) исследование синовиальной жидкости (при РА – мутная, вязкость снижена, количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов > 75%, мононуклеаров < 25%, присутствуют рагоциты – нейтрофилы с включением в цитоплазме РФ, по форме напоминают тутовую ягоду, общий белок 40-60 г/л, глюкоза 0,5-3,5 ммоль/л, ЛДГ > 300 ЕД, выявляется РФ)

Диагностические критерии РА:

Для постановки диагноза РА необходимо наличие по крайне мере 4-х критериев из следующих:

1. утренняя скованность более 1 часа

2. артрит ≥ 3 суставов (полиартрит)

3. артрит суставов кистей

4. симметричный артрит

5. ревматоидные узлы

6. ревматоидный фактор

7. характерные рентгенологические изменения

Эти признаки должны длиться по крайней мере 6 недель, т.к. иногда другие артриты могут проявляться так же.

Лечение РА.

1. Лечение должно быть постоянным (всю жизнь), комплексным (медикаментозное + физиотерапевтическое + санаторно-курортное + хирургическое по показаниям), индивидуальным, этапным.

2. Медикаментозная терапия:

А. Базисная терапия (медленно действующие препараты):

- арава (лефлюнамид) (1-е место по эффективности, применяется > 5 лет)

- метотрексат (2-е место по эффективности, применяется > 20 лет)

- препараты золота (тауредон) (3-е место по эффективности, применяется > 60 лет)

- сульфасалазин (4-е место по эффективности, применяется > 50 лет)

- D-пеницилламин (5-е место по эффективности, применяется > 40 лет)

- азатиоприн (6-е место по эффективности, применяется > 30 лет)

- аминохинолиновые препараты (плаквенил) (7-е место по эффективности, применяется > 40 лет);

Все эти препараты эффективны в 40% случаев, в 30% - побочные эффекты, еще в 30% – нет никакого эффекта; в среднем эффект от базисной терапии наступает через 2 месяца (арава – 1 месяц). Возможно комбинировать базисные препараты (метотрексат + сульфасалазин + плаквенил и др.), но только в случае их патогенетической сочетаемости.

Б. Противовоспалительная терапия:

1) НПВС: традиционные, классические (индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в 2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г/сут в 3-4 приема и др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (меньше побочных эффектов: мелоксикам / мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил / найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб / целебрекс)

- назначить можно любой препарат, обычно начинают с классических, при наличии противопоказаний (язва желудка и ДПК, АГ, заболевания почек) показаны селективные ингибиторы ЦОГ-2 (с них не начинают из-за более высокой стоимости данных ЛС)

- если эффекта нет, препарат меняют (эффективность оценивается уже через 5-7 дней использования)

- основной побочный эффект: поражение ЖКТ в виде диспепсии или язвы (желудка, 12ПК, кишечника); при опасности язв можно использовать ингибиторы протонной помпы (омепразол)

2) ГКС – могут применяться

а) внутрь в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона

б) в/в в виде пульс-терапии – только при наличии системных проявлений (кроме амилоидоза почек)

          в) внутрисуставно (не > 3 раз/год) – при синовите:  дипроспан (бетаметазон), депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог (триамцинолон)

Каждому больному должно быть назначено минимум 2 препарата (1 – из А, 1 – из Б), но может быть и больше. Только у 20% больных удается достичь ремиссии заболевания (на каком-то базисном препарате), вторично он уже не эффективен. Все больные РА имеют право на бесплатное амбулаторное лечение, но в приказ включены не все препараты (нет аравы: месяц – 100$ или препаратов золота: месяц – 70$).

Современные тенденции в лечении РА - анти-ФНОα-терапия: Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димер ФНОα-рецептора, соединенный с IgG₁ (п/к по 2,5 мг 2 раза в неделю), Infliximab (Remicade) – моноклональное антитело против ФНОα (в/в капельно через 8 недель); стоимость годичного курса лечения – 10000-12000$, эти препараты высокоэффективны, т.к. останавливают прогрессирование РА.

3. Физиотерапевтическое лечение – должно быть направлено на уменьшение боли и воспаления, нельзя  тепловые процедуры (грязи, озокерит, парафин), можно электро-, лазеро-, бальнеотерапию.

4. Санаторно-курортное лечение: рекомендованы санатории «Радон» (Дятловский район Гродненской области), «Приднепровский» (Рогачевский район); «Им. Ленина» (г. Бобруйск)

5. Хирургическое лечение:

          а) синовэктомия – вызывает затухание процесса только на 2-3 года, т.е. временно; в настоящее время

не используется, т.к. вызывает вторичный артрит

          б) протезирование суставов (тазобедренного, коленного и более мелких)

6. Реабилитация: изменение стереотипа двигательной активности для профилактики деформации суставов; ортопедические пособия, удерживающие сустав в правильном положении; лечебная физкультура, ФТЛ, санаторно-курортное лечение.

84. Подагра: этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, течение, лечение. Медико-социальная экспертиза. Реабилитация.

Подагра (болезнь королей, пиратская болезнь, болезнь воскресного вечера и утром в понедельник) – хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением в организме мочевой кислоты, клинически проявляющееся рецидивирующим артритом, образованием подагрических узлов (тофусов) и поражением внутренних органов.

Классификация подагры (по МКБ-10):

а) идиопатическая подагра

б) свинцовая подагра

в) лекарственная подагра

г) подагра, обусловленная нарушением почечной функции

Выделяют первичную подагру (самостоятельное заболевание) и вторичную подагру (проявление других болезней – миелолейкоза, псориаза, ХПН, приема цитостатиков и др.

Этиология подагры:

1) причины, обуславливающие снижение экскреции мочевой кислоты (90%):

- генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты

- дегидратация, склонность к кетоацидозу

- хроническая почечная недостаточность

- некоторые ЛС (салуретики, цитостатики)

- гипотиреоидизм и др.

2) причины, обуславливающие гиперпродукцию мочевой кислоты (10%):

- генетически обусловленное снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы

- миелопролиферативные заболевания (полицитемия, лейкозы)

- псориаз

- избыточное питание с преобладанием однообразной мясной пищи

- употребление определенных алкогольных напитков (особенно пива, сухих вин)

Патогенез подагры:

Дефекты энзимов обмена мочевой кислоты и др. этиологические факторы ® гиперпродукция мочевой кислоты и/или снижение ее экскреции ® гиперурикемия ® отложение уратов в тканях ®

а) активация уратовыми кристаллами в суставной полости фактора Хагемана, комплемента, кининов ® повышение сосудистой проницаемости, приток нейтрофилов, высвобождающих лизосомальные ферменты, цитокины ® острое подагрическое воспаление

б) накопление уратовых кристаллов в интерстиции почек и канальцев ® подагрическая нефропатия и др.

Клиника подагры:

1. клиника типичного острого приступа подагры:

- начинается внезапно в любое время суток, но чаще ночью или рано утром (когда снижается скорость диффузии уратов в плазму)

- появляются резчайшие боли чаще всего в I плюснефаланговом суставе (болезненно даже прикосновение простыни)

- быстро нарастают местные симптомы воспаления, достигающие максимума через несколько часов: припухлость, отек, локальная гипертермия; кожа над суставов вначале гиперемирована, затем становится синевато-багровой, блестит, напряжена; характерно значительное ограничение подвижности сустава

- через 7-10 дней происходит полное спонтанное обратное развитие симптомов

2. проявления гиперурикемии (подагрического статуса):

- подкожные тофусы (подагрические узлы) – образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет; представляют собой узелки желтоватого цвета, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью; локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечья; содержимое тофусов белого цвета, при приступах может разжижаться и выделяться через свищи (нагноения не характерны, т.к. ураты обладают бактерицидным эффектом)

- уролитиаз и нефролитиаз – мочекаменная болезнь (клиника почечной колики или присоединившегося пиелонефрита, подагрическая нефропатия (подагрический интерстициальный нефрит) с исходом в ХПН

- поражение клапанного аппарата сердца

Стадии естественного прогрессирующего течения подагры:

а) острый подагрический артрит – клиника острого приступа

б) межприступная подагра – период между атаками падагры, когда больной не предъявляет жалоб; без адекватной терапии постепенно укорачивается

в) хроническая тофусная подагра – клиника подагрического статуса.

Диагностические критерии подагры:

А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости и/или

Б. Тофус, подтвержденный химическим анализом или поляризационной микроскопией и/или

С. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных, рентгенологических признаков:

     1) максимум интенсивности воспаления в первый день

     2) наличие более чем одной атаки артрита

     3) моноартрит

     4) покраснение сустава

     5) боль и воспаление плюснефалангового сустава первого пальца

     6) симметричное воспаление плюснефалангового сустава

     7) одностороннее поражение суставов тыла стопы

     8) подозрение на тофусы

     9) гиперурикемия

     10) асимметричное воспаление суставов

     11) субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом обследовании

     12) отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

Диагностика подагры:

1. Лабораторные данные:

а) ОАК: во время приступа – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигов влево, повышение СОЭ

б) БАК:  в периоде обострения - повышение серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, a₂- и γ-глобулинов, мочевой кислоты (повышается не во время острого приступа, а в межприступный период; в норме 0,12-0,24 ммоль/л)

в) ОАМ: при подагрической нефропатии: изостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия

2. Инструментальные исследования:

а) рентгенография суставов – выявляет изменения при хроническом подагрическом артрите; изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления различного диаметра (из-за костных тофусов); симптом «вздутия костного края» - разрушение коркового вещества кости увеличенными узлами; возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами (в далеко зашедших случаях заболевания)

б) исследование синовиальной жидкости: прозрачная, вязкость не изменена или снижена, лейкоцитов 1-15*10⁹/л, гранулоцитов 25-75%, кристаллы урата натрия

в) пункционная биопсия тофусов – обнаружение кристаллов мочевины

Лечение подагры:

1. Диета № 6: ограничение пуринов (сардин, анчоусов, печени, жирного мяса), жиров, исключение алкогольных напитков, увеличение объема выпиваемой жидкости до 2-3 л/сут.

2. Купирование острого подагрического приступа:

         а) покой пораженного сустава, прохладные компрессы

         б) колхицин по 0,5 мг каждый час до купирования приступа, но не более 6-8 мг/сут (не более 1 дня)

         в) НПВС (индометацин, диклофенак) в высоких дозах 3-5 дней, при уменьшении боли доза снижается

         г) УФО суставов, УВЧ, калий-литиевый электрофорез на сустав, аппликации димексида       

NB! Нельзя применять урикостатики и уриколитики, т.к. колебания концентрации мочевой кислоты способны пролонгировать приступ подагры.

3. Лечение в межприступном периоде:

         а) урикостатики – блокируют образование мочевой кислоты: аллопуринол, начальная доза 100 мг/сут с постепенным увеличением ее до 300 мг/сут за 3-4 недели

         б) уриколитики – усиливают выведения мочевой кислоты: пробенецид по 250 мг 2 раза/сут 1 неделю, затем по 500 мг 2 раза/сут (противопоказнаы при МКБ, подагрическом нефрите)

         в) препараты комбинированного действия (урикостатик+уриколитик): алломарон по 1 таб 1 раз/сут

         г) фонофорез с гидрокортизоном, теплолечение, бальнеолечение

4. Санаторно-курортное лечение показано только в фазе ремиссии при сохраненной функции суставов (грязелечение, лечебное питание, щелочные минеральные воды, бальнеотерапия – радоновые, сероводородные ванны).

85. Системная красная  волчанка: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.

Системная красная волчанка (Lupus erythematosus, СКВ) – заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием чего является поражение многих органов и систем.

Эпидемиология: распространенность 50-150 на 100 тыс., женщины болеют в 10 раз чаще (эстрогены способствуют развитию заболевания), возрастной пик 15-40 лет.

Этиология СКВ достоверна неизвестна, предполагают следующие этиологические факторы:

а) хроническая вирусная инфекция (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, эпидемический паротит, вирус Коксаки, ВГВ, ВГС и др.)

б) генетическая предрасположенность (СКВ часто ассоциирована с HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)

Провоцирующие факторы для развития СКВ: инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.

Патогенез СКВ:

Иммунные нарушения (дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, генетические и/или приобретенные дефекты системы комплемента, отсутствие рецепторов, связывающих аутоантитела и не дающих им оседать на эндотелии сосудов) ® продукция большого количества аутоантител (антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.)  ® образование иммунных комплексов, активация системы комплемента ® отложение иммунных комплексов в различных органах ® иммунокомплексное воспаление с повреждением внутренних органов.

Отдельно выделяют также лекарственноиндуцированную (медикаментозную) волчанку, которая в отличие от классической СКВ отличается редким поражением почек, отсутствием повышения титра АТ к ДНК, возможным полным излечением при отмене препарата. Медикаментозную волчанку чаще вызывают: гипотензивные (гидралазин, метилдопа), антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы), противосудорожные (дифенин), тиреостатики (мерказолил), АБ (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды) и др. ЛС.

Классификация СКВ:

а) по характеру течения:

1) острое – внезапное начало болезни, высокая температура тела, острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, быстрая прогрессия.

2) подострое – постепенное развитие болезни, нормальная или субфебрильная температура тела, умеренный суставной синдром, минимальные кожные изменения, длительные ремиссии

3) хроническое – удовлетворительное общее состояние в течение долгого времени, чаще моносиндромное поражение суставов или кожи, медленная прогрессия процесса с постепенным поражением других органов и систем

б) по степени активности процесса:

1) активная фаза: высокая (III) степень, умеренная (II) степень, минимальная (I) степень

2) неактивная фаза (фаза ремиссии)

в) в зависимости от локализации поражения: поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы

Клинические проявления СКВ:

1) лихорадка – может быть фебрильной, субфебрильной, перемежающейся без ознобов и проливных потов; характерен максимальный подъём температуры утром (связан с ритмом надпочечников)

2) снижение массы тела, общая слабость

3) генерализованная лимфаденопатия

4) кожные изменения и поражения слизистых – разнообразны, наиболее характерными являются следующие:

- волчаночная бабочка - эритема на щеках и переносице, отечные эритематозные пятна с четкими границами на шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов; при хроническом течении СКВ характерна инфильтрация, гиперкератоз, шелушение, рубцовая атрофия кожи в области эритематозных очагов

- кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями и депигментацией в центре на лице, шее, груди, конечностях

- яркая эритема всех открытых участков тела (из-за фотосенсибилизации)

- красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях и подошвах (волчаночные капилляриты)

- трофические нарушения: выпадение волос (аллопеция), сухость кожи, ломкость, хрупкость ногтей

- афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема слизистой полости рта (участки эритемы с геморрагиями и эрозиями)

- люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, эрозиями, корочками с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ)

5) мышечный синдром по типу милагий или полимиозитов

6) вазоспастический синдром Рейно

7) суставной синдром – неэрозивный недеформирующий симметричный артрит с поражением практически любых суставов (интенсивные и длительные боли, выраженная утренняя скованность пораженных суставов, сгибательные контрактуры пальцев рук из-за тендинитов и тендовагинитов)

8) висцериты:

- люпус-нефрит (с малым мочевым синдромом, с выраженным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом)

- поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит (обычно сухой, иногда экссудативный), миокардит, бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса с формированием недостаточности митрального или (реже) аортального клапанов, кардиосклероз, поражение артерий среднего и мелкого калибров (с возможным развитием инфарктов внутренних органов)

- поражение нервной системы: головные боли, психозы, судорожный синдром, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения

- легочно-плевральный синдром: сухой или экссудативный плеврит, чаще двусторонние; волчаночный пневмонит (клинически проявляется как пневмония), синдром легочной гипертензии

- абдоминальный синдром: эрозии слизистой пищевода, желудка, ДПК, абдоминальный криз (сильные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, ригидность мышц брюшного пресса из-за поражения сосудов брыжейки), волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение в крови аминотрансфераз)

Прогностически неблагоприятные признаки СКВ: начало заболевания в 14 -24 года; наличие люпус-нефрита, особенно с нефротическим синдромом,  в начале болезни; наличие АГ в дебюте заболевания; наличие «злого» синдрома Рейно в дебюте заболевания; неадекватная терапия.

Диагностика СКВ:

1. Лабораторные данные:

а) ОАК: значительное повышение СОЭ, лейколимфопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, тромбоцитопения, LE-клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядра своих разрушенных собратьев, при этом собственное ядро лейкоцита оттеснено на периферию (диагностически значимо обнаружение 10 и более волчаночных клеток на 1000 лейкоцитов)

б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при люпус-нефрите

в) БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия (из-за гипергаммаглобулинемии за счет антинуклеарных  и др. АТ), биохимические признаки воспаления (повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРБ)

г) иммунограмма крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (IgG, направленный против ядер клеток больного), АТ к фосфолипидам, снижение общей гемолитической активности комплемента менее 40 ЕВ по 50% гемолизу (коррелирует с активностью люпус-нефрита), изменение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), гиперфункция В-лимфоцитов

д) серологическое исследование крови – часто положительная реакция Вассермана

2. Инструментальная диагностика: биопсия почек, кожи, л.у., синовиальных оболочек для морфологической верификации диагноза и др. исследования в зависимости от пораженных органов.

Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации (АРА,1982):

1) эритема на щеках и скулах

2) дискоидные высыпания в виде эритематозно приподнятых пятен с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками с развитием со временем атрофических рубцов

3) фотосенсибилизация (яркая эритема открытых участков тела из-за необычной реакции на солнечный свет)

4) изъязвления в полости рта

5) неэрозивный артрит

6) серозит (плеврит или перикардит)

7) неврологические нарушения (судороги или психозы)

8) почечные нарушения (протеинурия > 0,5 г/сут. и/или цилиндрурия и/или микрогематурия)

9) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (< 4000 в 1 мкл) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл) или тромбоцитопения (< 100.000 в 1 мкл) при двух и более обследованиях

10) иммунологические нарушения (наличие LE-клеток или повышенные титры АТ к нативной ДНК или антитела к АГ Смита (Sm Ат) или ложноположительная реакция)

11) наличие повышенных титров антинуклеарных антител (при отсутствии приема ЛС, способных индуцировать волчаночноподобный синдром)

Диагноз СКВ достоверный при наличии 4 и более критериев, вероятный  при наличии 2-3 критериев и предположительный при наличии 1 критерия.

Лечение СКВ:

1. В настоящее время СКВ неизлечима, терапия СКВ дложна быть своевременной, комплексной, длительной, этапной. Основные задачи лечения: 1) купирование обострений волчаночного процесса 2) изменение характера течения болезни в сторону хронизации 3) достижение клинико-лабораторной стабилизации состояния больного 4) сохранение и восстановление трудоспособности 5) профилактика осложнений как самого заболевания, так и проводимой гормонально-цитостатической терапии

2. Режим: избегать инсоляции и переохлаждения, ограничить физическую и психическую нагрузку (рациональное трудоустройство), диета: ограничение углеводов (наиболее алергенная пища), увеличение потребления щелочных продуктов (молочно-растительной пищи) и ненасыщенных жирных кислот (особенно эйкозапентановой)

3. Патогенетическая терапия:

         а) ГКС: метилпреднизолон 1 мг/кг/сут внутрь с постепенным снижением дозы до поддерживающей пожизненно

         По показаниям (прогрессирующий люпус-нефрит, нейролюпус, высокая иммунологическая активность болезни) – пульс-терапия: быстрое в течение 30-60 мин в/в введение больших доз ГКС (не менее 1000 мг метилпреднизолона) 1 раз в день на протяжении 3 суток

Варианты пульс-терапии:  классический по 1000 мг 3 дня, малая пульс-терапия – по 250-500 мг 3 дня, пульс-терапия в высоких дозах - по 2000 мг 3 дня

Побочные эффекты пульс-терапии: частые (гиперемия лица, транзиторное повышение АД, транзиторная гипергликемия, миалгия, атралгия), редкие (аритмии на фоне электролитных нарушений – нельзя одновременно применять фуросемид!, некупируемая икота, анафилактические реакции, диссеминация инфекции, неврологические расстройства)

         б) иммунодепрессанты – применяют при люпус-нефропатии, особенно при быстропрогрессирующем нефрите; при высокой иммунологической активности болезни и неэффективности ранее проводимой терапии при возможной обратимости патологических изменений (азатиоприн таб. по 50 мг 1,5-2 мг/кг/сутки внутрь, циклофосфан 200 мг через день или 400 мг 2 раза в неделю или 800-100 мг 1 раз в неделю в/в струйно или капельно)

Противопоказания к назначению иммунодепрессантов -  относительные: далеко зашедшая стадия болезни; выраженные нарушения функции почек и печени; выраженная гемоцитопения периферического характера; наличие локализованного очага хронической инфекции; отсутствие возможности тщательного регулярного контроля за больным; абсолютные: период беременности; наличие активной сопутствующей инфекции

         в) сочетанная пульс-терапия - 3 дня 1000 мг метилпреднизолона, во 2-ой день в другой капельнице 1000 мг циклофосфана, затем 3 дня ГКС перорально.

         г) НПВС при суставном или мышечном синдроме

         д) аминохинолиновые препараты – оказывают иммуносупрессирующее действие (гидроксихлоропвин (делагил 250 мг, плаквенил 200 мг) 1 таблетка после ужина, особенно при кожных поражениях

         е) гепарин-курантиловая схема – показана при поражении почек, нейролюпусе: по 5 000 ЕД  гепарина 4 раза в день п/к под контролем АЧТВ перед каждым введением гепарина с постепенным уменьшением дозы в течение 20 дней до полной отмены (можно удлинять время свёртывания крови до 15-20 мин) + курантил (дипиридамол) 150-300 мг/сутки внутрь 6-8 недель. Схема повторяется 2-4 раза в год.

4. Симптоматическая терапия в зависимости от поражения внутренних органов.

NB! При СКВ противопоказано физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение!!!

5. Экстракорпоральная детоксикация – показана при диссеминированных кожных высыпаниях, поливалентной аллергии, необходимости снижения доз ГКС при развитии осложнений, резистентности к предшествующей терапии, высокой активности процесса (гемосорбция, плазмосорбция, иммуносорбция, криоплазмаферез).

Перспективы лечения: антиидиопатические моноклональные АТ, анти-Т-хелперы-АТ, рекомбинантные альфа- и гамма-ИФН в течение 3 недель, затем 2 раза/неделю 2 месяца, в/в иммуноглобулины, FK 506 (такролимус), также изучаются антитуморнекротический фактор, анти ICAM (моноклональные АТ к внутриклеточным молекулам I), антагонисты рецепторов цитокинов, использование стволовых клеток и др.

Прогноз СКВ: выживаемость через 10 лет после постановки диагноза – 80%, через 20 лет – 60%, основные причины летального исхода – нейролюпус, интеркуррентные инфекции, атеросклеротическое поражение сосудов.

86. Дерматомиозит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение.

Дерматомиозит (ДМ) – диффузное прогрессирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным пораженем поперечно-полосатой мускулатуры и кожи (если патологический процесс протекает без кожного синдрома – это полимиозит).

Заболеваемость: 0,5 случаев на 100.000; женщины болеют в 2,5 раза чаще мужин; пик заболеваемости до 15 лет или после 50 лет.

Этиология дерматомиозита не установлена, предполагается участие следующих факторов:

а) наследственная прерасположенность (часто ассоциирован с маркерами HLA B8, DR3, DRw52, DR3, DR4, характерно развитие ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных)

б) инфекционные агенты (вирусные – особенно группы ЕСНО и Коксаки, бактериальные, паразитарные и др.)

в) использование вакцин, сывороток, лекарственных средств

г) гиперинсоляция, переохлаждения, перегревание и др. физические факторы

д) опухоли (опухолевый ДМ возникает в 20-30% всех случаев заболевания)

Патогенез дерматомиозита:

1. Инфекционные агенты, ЛС, физические факторы ® токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий  повреждение миоцитов, эндотелиоцитов ® высвобождение аутоантигенов ® синтез миозит-специфических аутоантител

2. Генетическая предрасположенность ® нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием активности цитотоксических Т-лимфоцитов над Т-супрессорами ® иммунологическая гиперреактивность ® синтез миозитспецифических аутоантител

3. Синтез миозитспецифических аутоАТ приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, их отложению в органах-мишениях (кожа, мышцы, эндотелий) с формированием иммунокомплексного воспаления.

Классификация ДМ:

а) по этиологии: первичный (идиопатический) и вторичный (паранеопластический)

б) по течению:

1) острое – генерализованное поражение мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагия, эритема, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала заболевания; при массивной ГКС терапии возможен переход к подострому и хроническому течению

2) подострое – медленное, постепенное нарастание симптомов; развернутая клиническая картина наблюдается через 1-2 года от начала заболевания

3) хроническое – циклическое течение с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной

сыпью; поражение мышц чаще локальное

в) по периодам заболевания: продромальный, манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами, дистрофический (кахектический, терминальный)

г) по степени активности: I (СОЭ до 20 мм/ч), II (СОЭ 21-40 мм рт.ст.), III (СОЭ > 40 мм рт.ст.)

Клиническая картина ДМ:

1) обычно постепенное начало заболевания с жалобами на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног, реже – острое начало с резкими болями и слабостью в мышцах, лихорадкой, кожными сыпями, полиартралгией.

2) поражение мышц – ведущий признак болезни; характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи: больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт, в очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с

подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже легкие предметы; при вовлечении мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание; объективно: болезненность, отечность мышц, при длительном течении процесса – мышечная атрофия

3) поражение кожи – может проявляться в виде:

- эритематозно-пятнистой «гелиотропной» сыпи в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, на разгибательной конечности локтевых, коленных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов

- признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)

- покраснения и шелушения кожи ладоней

- околоногтевой эритемы, исчерченности и ломкости ногтей

- пойкилодерматомиозита (чередования очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истончением кожи, ее сухостью и гиперкератозом)

- атрофией кожи с участками депигментации (при длительном течении заболевания)

4) поражение слизистых: конъюнктивит, стоматит, гиперемия, отек в области неба, задней стенки глотки

5) суставной синдром – малохарактерен, при наличии обратимо поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы; характерны болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности суставов без деформации

6) кальциноз – характерен для ювенильного дерматомиозита; кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах (преимущественно в области плечевого и тазового пояса); подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс

7) поражение сердца в виде миокардита, миокардиофиброза (тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ – АВ блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии)

8) поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляции

(поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирации при нарушениях глотания

9) поражение желудочнокишечного тракта: снижение аппетита, дисфагия, боли в животе (из-за нарушений функции мышц глотки, пищевода, васкулитов ЖКТ), увеличение печени и нарушение ее функциональной способности

10) поражение эндокринной системы в виде снижения функции половых желез, надпочечников

Критерии диагностики ДМ (Tahimoto et al., 1995):

1. Поражения кожи:

а) гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках)

          б) признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)

          в) эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами

2. Слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних конечностей и туловища)

3. Повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы; ↑АСТ, АЛТ, миоглобина

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии

5. Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазные потенциалы, фибрилляции и псевдомиотические разряды)

6. Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе)

7. Недеструктивный артрит или артралгии

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37^оС, ↑СРБ или СОЭ ≥20)

9. Гистологические изменения (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации)

При наличии хотя бы 1 кожного изменения и как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9)  ДМ достоверен.

Диагностика ДМ:

1) Лабораторные данные:

а) OAK: признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже лейкопения,

эозинофилия, увеличенное СОЭ (соответственно активности процесса)

б) БАК: повышение содержания a₂- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности КФК, трансаминаз (особенно АсАТ), ЛДГ, альдолазы

в) иммунограмма: снижение титра комплемента, ревматоидный фактор в небольшом титре, в небольшом количестве могут быть LE-клетки, АТ к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и их Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение -  IgA; высокие титры миозитспецифических АТ

2. Инструментальные исследования:

а) биопсия с гистологическим исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута (берется до назначения ГКС!): тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, их атрофия и фиброз; в коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

б) электромиограмма: короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

в) ЭКГ: дифузные изменения, нарушения ритма и проводимости

г) рентгенологическое исследование мягких тканей с помощью мягкого излучения с целью изучения их структуры (в острой стадии мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления, при хроническом ДМ - кальцификаты в мягких тканях)

д) другие исследования в зависимости от пораженных органов

NB! Всегда необходимо исключать наличие вторичного (опухолевого) ДМ.

Прогноз: выживаемость через 5 лет после постановки диагноза -  90% и более.

Лечение ДМ:

1. При вторичном (паранеопластическом) ДМ – радикальное оперативное лечение.

2. При первичном ДМ – патогенетическая терапия:

а) ГКС короткого действия: преднизолон 1-2 мг/кг/сут внутрь, метилпреднизолон; при ювенильном ДМ, при быстром прогрессировании дисфагии с риском аспираций, развитии системных поражений - пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в/в капельно 3 дня подряд

б) цитостатики: метотрексат 7,5-25 мг/нед, циклоспорин А  2,5-3,5 мг/кг/сут, азатиоприн 2-3 мг/кг/сут,  циклофосфамид 2 мг/кг/сут (препарат выбора при интерстициальном легочном фиброзе) внутрь

в) аминохинолиновые препараты: гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь

г) внутривенное введение иммуноглобулинов в течение 3-4 мес

д) плазмаферез и лимфоцитоферез у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ДМ

3. Препараты, повышающие метаболические процессы в мышечной ткани (анаболические стероиды, витамин Е, милдронат и др.) - после купирования воспаления

4. Лечение кальциноза (Na-ЭДТА в/в, колхицин 0,65 мг 2-3 раза/сут внутрь, трилон Б местно)

5. В неактивную фазу – ЛФК, массаж, ФТЛ (парафин, электрофорез с гиалуронидазой и др.), бальнеолечение, санаторно-курортное лечение.

87. Системный склероз: этиология, патогенез, основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения.

Системный склероз (СС, системная склеродермия) – прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериита.

Эпидемиология СС: заболеваемость 0,27-1,2 случая на 100 000 населения, женщины болеют в 3-7 раз чаще.

Этиология СС достоверно не известна, обсуждают участие следующих факторов:

а) генетическая предрасположенность (характерно сочетание заболевания с HLA А9, В8, В35, DR1, DR3, DR5, DR11 и др.)

б) воздействие на организм неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов–триггеров:

- инфекционных (бактериальные, вирусные и др.инфекции)

- химических (длительный контакт с бензином, полихлорвинилом, кремниевой пылью, прием некоторых ЛС, L-триптофан-содержащих продуктов и добавок)

- стрессы и нейроэндокринные нарушения (в том числе аборты, климакс)

- травмы, длительное воздействие вибрации, охлаждение

В патогенезе СС играют роль следующие факторы:

а) изменения со стороны иммунной системы (снижение уровня Т-супрессоров при нормальном содержании В-лимфоцитов в крови; образование циркулирующих иммунных комплексов и специфических аутоантител: антинуклеазных, антинуклеарных, антицентромерных, антитопоизомеразных, антинейтрофильных)

б) изменения обмена соединительной ткани (увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза из-за влияния ряда цитокинов и факторов роста)

в) поражение микроциркуляторного русла (повреждение эндотелия цитотоксическими Т-лимфоцитами с последующей адгезией и агрегацием тромбоцитов, активацией коагуляции и последующим сужением просвета).

Основные клинические проявления СС:

1) значительная потеря массы тела, вплоть до кахексии, субфебрильная лихорадка

2) поражения кожи – ведущий признак заболевания, имеющий наибольшую диагностическую значимость:

         а) стадия плотного отека – плотный болезненный отек в области кистей (сосискообразные пальцы) и на лице

         б) стадия индурации – кожа становится очень плотной, появляется маскообразность лица (лицо лишено мимики), складки и морщины разглаживаются, лицо кажется «застывшим»; меняется окраска кожи (чередование участков пигментации и депигментации), отчетливо проявляется сосудистый рисунок кожи, множественные телеангиэктазии

в) стадия атрофия - кожа лица «натянута», имеет неестественный блеск, нос заостряется («птичий» клюв),

вокруг рта появляются кисетообразные складки, затрудняется полное открывание рта; кожа пальцев рук уплотняется, развиваются сгибательные контрактуры, склеродактилия, акросклероз, за счет остеолиза происходит укорочение концевых фаланг; трофические нарушения в виде облысения, деформации ногтей, изъязвлений кожи на отдельных участках.

По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на кожу груди, спины (ощущение «корсета») вплоть до тотального поражения кожи и конечностей с кахексией и мумификацией («живые мощи»).

Поражение кожи у многих больных сочетается с поражением слизистых  (хронический конъюнктивит, атрофический ринит, фарингит, стоматит).

3) поражение опорно-двигательного аппарата: мышц -  интерстициальный миозит или полимиозит (боли в мышцах, мышечная слабость, ощущение скованности), костей - остеолиз ногтевых фаланг, укорочение и деформация пальцев рук и ног, суставов - полиартралгии, склеродермический полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений, периартрит  с развитием контрактур из-за вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей.

4)  кальцификация мягких тканей с отложениями кальция в области пальцев рук и периартикулярно в виде белых, просвечивающихся сквозь кожу, очагов (синдром Тибьержа-Вейссенбаха); кальцификация может быть проявлением CREST-синдрома: кальциноз + синдром Рейно + эзофагит + склеродактилия + телеангиэктазии.

5) синдром Рейно – внезапное появление парестезий (чувство онемения, ползание мурашек) в области II-IV пальцев кистей, стоп, резкое их побледнение и похолодание сменяющееся чувством боли, жара в пальцах, гиперемией кожи; при СС синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы, кончик языка, части лица

6) поражение органов дыхания: фиброзирующий альвеолит и диффузный пневмофиброз чаще в базальных отделах легких, адгезивный плеврит, легочная гипертензия

7) поражение сердечно-сосудистой системы: кардиосклероз, интерстициальный миокардит, эндокардиты с образованием клапанных пороков сердца, адгезивный перикардит

8) поражение органов пищеварения: эзофагит (дисфагия, сужение пищевода в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность его стенок, стриктуры), дуоденит, энтерит (синдром мальабсорбции), колит (с выраженными запорами и явлениями кишечной непроходимости)

9) поражение почек в виде:

         а) острой нефропатии (истинная склеродермическая почка): олигоанурия, АГ, нарастающие протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия (из-за генерализованного поражения артериол почек и развития кортикальных некрозов с клиникой ОПН)

         б) хронической нефропатии – протекает как хронический ГН (обусловлена поражением сосудов и клубочков почек, канальцев и интерстиция)

10)  поражение нервной системы: полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального типа, снижение сухожильных рефлексов), редко – поражения ЦНС

11) поражение эндокринной системы: наиболее часто – гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых желез.

Критерии диагностики СС Американской ревматологической ассоциации:

1) главный критерий: склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов

2) малые критерии:

- склеродактилия («птичья лапа» из-за сгибательной контрактуры)

- рубчики на дистальных фалангах пальцев

- двусторонний базальный фиброз легких

Диагноз СС правомочен при сочетании главного и 2 малых критериев.

Диагностика СС:

1. Лабораторные данные:

а) ОАК: лейкоцитоз, реже лейкопения, гипохромная анемия, слабо выраженное увеличение СОЭ

б) ОАМ: могут быть микромегатурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия при поражении почек

в) БАК: выраженный в различной степени (в зависимости от активности процесса) синдром воспаления

г) иммунограмма: ревматоидный фактор (40-50% больных), антинуклеарные АТ (30-90%), антитела к эндотелию, антинуклеарные антитела к антигену Scleroderma-70, снижение активности Т-супрессоров, дисиммуноглобулинемия

2. Иструментальные данные:

а) рентгенологическое исследование костей (участки кальциноза в подкожной клетчатки пальцев рук, ног, в области крупных суставов; остеолизис ногтевых фаланг пальцев; околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, костные анкилозы и др.), пищевода (снижение тонуса и ослабление перистальтики, диффузное расширение просвета с участками стриктур), легких (двусторонний базальный фиброз)

б) биопсия кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформация тканей, патология сосудов

в) ЭКГ, ЭхоКГ для уточнения степени поражения сердца, ФГДС и др.

Принципы лечения СС:

1. Антифиброзная терапия:

1) D-пеницилламин 125-500 мг внутрь через сутки натощак (осторожно при аллергии на пенициллины!)

2) ферментные препараты: лидаза 64 ЕД подкожно или в/м 10 инъекций

2. Профилактика и лечение сосудистых осложнений при нарушении микроциркуляции:

         1) блокаторы кальциевых каналов: амлодипин 5-20 мг/сут, дилтиазем 120-300 мг/сут, нифедипин 10-30 мг 3 раза/сут внутрь

         2) симпатолитики: празозин 1-2 мг 2-3 раза/сут внутрь

         3) антагонисты рецепторов АТ_II: лозартан 25-100 мг/сут внутрь

         4) пентоксифиллин (трентал) 400 мг 3 раза/сут внутрь

         5) простагландины – показаны  при критической ишемии в/в и в/арт на протяжении 6-24 часов в течение 2-5 суток: алпростатид 0,1-0,4 мг/кг/сут, илопрост 0,5-2,0 мг/кг/сут

3. Противовоспалительная терапия:

                   1) ГКС – в отечную стадию и при выраженном активном течении процесса (15-20 мг/сут внутрь по преднизолону)

                   2) цитостатики – при неэффективности ГКС: метотрексат 15 мг/нед внутрь, циклоспорин А 2-3 мг/кг/сут внутрь

                   3) НПВС

4. Симптоматическая терапия: при эзофагите: Н₂-блокаторы и блокаторы протонной помпы, регуляторы моторики (церукал); терапия сердечно-легочной недостаточности и др.

88. Первичные системные васкулиты: основные нозологические формы, принципы диагностики и лечения.

Системные васкулиты (СВ) – группа гетерогенных заболеваний преимущественно иммунного генеза, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов (артерий и вен разного калибра, лимфатических сосудов, микроциркуляторного русла) с воспалением и некрозом сосудистой стекни и вторичным вовлечением в процесс органов и систем.

         а) первичные – поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание

         б) вторичные – поражение сосудов иммунного генеза, развивающееся как реакция на инфекцию, воздействие токсических веществ, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.

Социальная значимость: большинство СВ – тяжелые заболевания (30-40% погибают в первые 5 лет)

Классификация СВ в зависимости от калибра пораженных сосудов:

1. Поражающие крупные сосуды:

         а) гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)

         б) неспефицический аортоартериит (болезнь Такаясу)

         в) темпоральный артериит

2. Поражающие средние сосуды:

         а) узелковый полиартериит

         б) болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)

3. Поражающие мелкие сосуды:

         а) геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

         б) микроскопически полиартериит

         в) гранулематоз Вегенера

         г) аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса)

Этиология СВ достоверна неизвестна, предполагается участие следующих факторов:

а) вирусная инфекция (ВГВ и С, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, парвовирусы; доказана роль ВГВ в возникновении узелкового полиартериита и неспефического аортоартериита)

б) бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии)

в) лекарственные и пищевые аллергены (играют роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, геморрагического васкулита)

г) гиперчувствительность к компонентам табака (вызывает развитие облитерирующего тромбангиита)

д) наследственная предрасположенность (по ряду антигенов HLA)

Способствующие факторы: переохлаждение, гиперинсоляция, воздействие химических веществ и др.

В основе патогенеза СВ – имунные процессы:

1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда ® активация комплемента ® хемотаксис нейтрофилов ® выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов ® повреждение сосудистой стенки ® повышение проницаемости сосудов

2) развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем

3) появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином, катепсином G) ® активация нейтрофилов ® выделение лизосомальных ферментов ® повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия ® появление на эндотелии молекул адгезии (Е-селектина, молекулы адгезии – 1) ® прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани

4) появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности

5) появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови

6) продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.)

В зависимости  от характера иммунопатологического процесса, лежащего в основе первичного СВ выделяют:

а) васкулиты, связанные с имунными комплексами: геморрагический васкулит, васкулиты при СКВ и РА, болезнь Бехчета, криоглобулинемический васкулит

б) васкулиты, связанные с органоспецифическими АТ: болезнь Кавасаки

в) васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Чарга-Стросса, узелковый полиартериит.

Основные методы диагностики при СВ:

1. Общие исследования (скрининг): ОАК (нормальные при болезни Такаясу, при других СВ – воспалительные изменения); ОАМ; БАК (СРБ, мочевина, креатинин, печеночные ферменты, протеинограмма); маркеры гепатита В и С; анализ кала на скрытую кровь

2. Исследования, направленние на выяснение типа СВ:

а) лабораторные: посевы крови; исследование ликвора; иммунограмма (ревматоидный фактор, антифосфолипидные АТ, показатели системы комплемента, АТ к инфекционным агентам)

б) инструментальные: рентгенография органов грудной клетки; Эхо-КГ; УЗИ-допплерография сосудов; рентгенография или КТ придаточных пазух носа; электромиография, исследование нервной проводимости; МРТ головного мозга (помогает выявить нарушение кровотока в больших сосудах, утолщения менингеальной оболочки или инфаркты головного мозга); ангиография; биопсия (кожи, мышц, почек, легких, височной артерии, бедренного нерва и др.)

Состояния, которые могут иммитировать первичный СВ:

а) ЛС: кокаин, амфетамин, АБ, производные эрготамина

б) инфекции: СПИД, инфекционный эндокардит, сифилис

в) злокачественные опухоли: лимфомы, лейкозы

г) миксома сердца

д) холестероловые эмболы

е) антифосфолипидный синдром

Схема диагностики СВ:

1. Предположить наличие системного васкулита

2. Исключить сходные по клинической картине заболевания

3. Определить распространённость и степень поражения

4. Подтвердить диагноз данными инструментальной и лабораторной диагностики

Клинические признаки, которые позволяют заподозрить диагноз системного васкулита:

- мультисистемное поражение

- лихорадка неясного генеза или неподдающиеся иному объяснению конституциональные симптомы (усиленное выпадение волос, потеря массы тела, изменения кожи и ногтей и др.)

- симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста

- множественные мононевриты

- подозрительное поражение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения кожи, экхимозы и высыпания по типу крапивницы, но не исчезающие в течение 24 часов)

Для определения диагноза СВ необходима биопсия (гистологические признаки СВ: инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарами, гигантскими клетками; фибриноидный некроз; лейкоцитоклазия – обнаружение «ядерной пыли» вследствие разрушения лейкоцитов) или ангиография (ангиографические признаки СВ: неравномерное снижение кровотока, участки сужения просвета сосуда; симптом «четок» из-за наличия микроаневризм)

Классификационные критерии отдельных СВ:

а) аортоартериит Такаясу – необходимо 3 из 6 критериев: 1) начало болезни в возрасте ранее 40 лет; 2) перемежающаяся хромота в конечностях; 3) снижение пульса на лучевых артериях; 4) разница АД более 10 мм рт.ст. между руками; 5) шум над подключичными артериями или аортой; 6) изменения артериограммы: окклюзия или сужение аорты или основных ветвей

б) гигантоклеточный аортоартериит Хортона – необходимо 3 из 5 критериев: 1) начало болезни в возрасте старше 50 лет; 2) «новая» головная боль – ишемического характера, усиливается при разговоре, жевании, глотании; 3) изменения темпоральной артерии (напряжение или снижение пульсации); 4) ускорение СОЭ более 50 мм/час; 5) изменения при биопсии темпоральной артерии: мононуклеарный клеточный инфильтрат, гранулематозное воспаление, обычно с многоядерными гигантскими клетками

в) узелковый полиартериит – необходимо 3 из 10 критериев: 1) снижение массы тела более 4 кг; 2) Livedo reticularis; 3) боль или напряжение в яичках; 4) миалгии, слабость или напряжение в ногах; 5) моно- или полинейропатия – нарушение двигательного компонента; 6) повышение ДАД более 90 мм рт.ст.; 7) повышение уровня мочевины или креатинина; 8) наличие ВГВ; 9) изменения при артериографии – симптом чёток; 10) биопсия: в малых или средних артериях признаки некротизирующего панартериита: ишемия – некроз - склероз

г) синдром Чарга-Стросса – необходимо 4 критерия из 5: 1) БА; 2) эозинофилия > 10%; 3) мононейропатия или полинейропатия; 4) изменения пазух носа; 5) биопсия: экстраваскулярная эозинофилия

д) гранулематоз Вегенера – необходимо 2 критерия из 4: 1) воспаление слизистой носа или рта (язвы с кровянистым отделяемым); 2) изменения при рентгенографии органов грудной клетки: узлы, фиксированные инфильтраты, полости; 3) мочевой осадок (более 5 эритроцитов в поле зрения или эритроцитарные цилиндры); 4) гранулематозное воспаление при биопсии (в стенке артерии или артериолы, периваскулярно или экстравазально)

е) геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха –необходимо 2 из 4 критериев: 1) высыпания по типу пурпуры; 2) начало болезни в возрасте ранее 20 лет; 3) кишечный синдром (боль в животе после еды или ишемия кишечника обычно с выделением крови с калом); 4) биопсия: гранулоциты в стенке артериол или венул

ж) болезнь Бехчета -  необходимы 1-ый критерий + 2 любых критерия из пп. 2-5: 1) рецидивирующее изъязвление полости рта (малые и/или большие афты, герпетиформные изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12 месяцев); 2) рецидивирующие язвы гениталий (афтозные или рубцующиеся изъязвления); 3) поражение глаз (передний или задний увеит, васкулит сетчатки); 4) поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные высыпания); 5) положительный тест «патергии» - появление стерильной пустулы после укола иглой, оценивают через 24-48 часов

Принципы лечения СВ:

1) выявление и, при возможности, удаление АГ

2) предупреждение отложения ЦИК в сосудистую стенку (плазмоферез)

3) подавление воспаления, вызванного ЦИК

4) моделирование иммунного воспаления

Основные этапы лечения:

1. индукция ремиссии – короткий курс агрессивной терапии (цитостатики, ГКС, плазмаферез, внутривенный Ig)

2. поддержание ремиссии:

- длительная (не менее 0,5-2 лет) поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии

- регулируемый контроль эффективности лечения и профилактика осложнений терапии

3. лечение в период обострений

4. достижение стойкой ремиссии:

- определение степени поражения органов и систем и соответствующая коррекция

- проведение реабилитационных мероприятий

Основные подходы к лечению при СВ:

1. Охранительный режим (избегать переохлаждения, гиперинсоляции, контактов с аллергенами, физических и нервно-психических нагрузок), гипоаллергенная диета.

2. Медикаментозная терапия:

а) неспецифическая иммуносупрессия:

- ГКС – показаны практически при всех формах

- цитостатические ЛС – по показаням: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пуриновые аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат), циклоспорин А

- в/в Ig

- плазмаферез – показан при узелковом полиартериите, ассоциированном с ВГВ, эссенциальном криоглобулинемическом СВ, гранулематозе Вегенера)

- комбинированная терапия (пульс-терапия ГКС + цитостатики) – при системном некротизирующем васкулите

- селективная иммунотерапия - моноклональные АТ к мембранным антигенам мононуклеарных клеток и эндотелиоцитам

- колхицин – подавляет хемотаксис и подвижность нейтрофилов

б) противовирусные препараты – при наличии маркёров репликации вирусов  (ИФН в сочетании с ГКС и/или плазмаферезом)

в) дезагреганты (аспирин, дипиридамол, тиклопидин, пентоксифиллин) и антикоагулянты (гепарин) для корекции нарушений микроциркуляции

г) вазодилататоры (простациклин / ипопростат, вазопрастан / альпростадил и др.)

3. Местное лечение (гипербарическая оксигенация, лазеротерапия) – при язвенном поражении кожи

4. Хирургическое лечение (шунтирующие операции, тромбоэндартерэктомии) – при облитерации сосудов

89. Узелковый полиартериит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, течение, осложнения, лечение.

Узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением артерий мышечного типа среднего и мелкого калибра и вторичными изменениями органов и систем.

Этиология УП: окончательно не выяснена, обсуждается роль ВГВ (в крови больных обнаруживают HBSAg и АТ к нему в составе иммунных комплексов).

Предрасполагающие факторы: перенесенные инфекции, интоксикации, введение вакцин, сывороток, прием ЛС, гиперинсоляция, переохлаждение.

Патогенез УП: этиологический фактор + гипергия организма ® образование циркулирующих иммунных комплексов с аутоАГ ® фиксация ИК в сосудистой стенке, развитие иммунного воспаления ® активация комплемента, привлечение нейтрофилов ® выделение лизосомальных ферментов ® повреждение сосудистой стенки ® выделение эндотелием ряда факторов, приводящих к тромбообразованию в воспаленном сосуде ® образование тромбов с инфарктами внутренних органов.

Клинические проявления УП:

а) болеют преимущественно мужчины в возрасте 30-60 лет, характерно острое начало с длительной лихорадки, интенсивной миалгии в икроножных мышцах, артралгии крупных суставов

б) значительная кахексия за несколько месяцев, слабость, адинамия

в) изменения кожи:

- бледность, мраморность конечностей и туловища

- сетчатое ливедо

- экзантема в виде эритематозной, пятнисто-папуллезной, геморрагической, уртикарной сыпи

- небольшие болезненные узелки (аневризмы сосудов или гранулемы) в коже или подкожной клетчатке по ходу сосудисто-нервных стволов бедер, голеней, предплечий

г) мышечно-суставной синдром:

- интенсивные боли в икроножных мышцах, слабость и атрофия мышц

- полиартралгии, реже – мигрирующие недеформирующие полиартриты с преимущественным поражением одного или нескольких крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, локтевых)

д) почечный синдром:

- сосудистая нефропатия: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, быстрое развитие ХПН

- возможны инфаркты почек из-за тромбоза почечной артерии: лихорадка, сильная боль в пояснице, гематурия

- разрыв аневризмы почечных сосудов и образование околопочечной гематомы

е) ассиметричные моно – и полиневриты: парез кистей и стоп, жгучие боли в конечностях, нарушение чувствительности, парезы

ж) абдоминальный синдром:

- выраженные боли в различных отделах живота, напряжение передней брюшной стенки

- диспепсичекие явления (отрыжка, тошнота, рвота, частый жидкий стул с примесью крови и слизи)

- возможны значительные кровотечения ЖКТ, панкреонекроз, перфорация язв кишечника с развитием перитонита

з) кардиоваскулярный синдром:

- артериальная гипертензия

- коронариты с развитием стенокардии или инфаркта миокарда

- миокардиты, кардиосклерозы, различные нарушения ритма, блокады

и) легочной синдром: легочной васкулит или интерстициальная пневмония (кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье, усиление и деформация легочного рисунка, разнообразные дыхательные шумы и хрипы); инфаркты легких

к) поражение яичек (орхит, эпидидимит) – у 80% больных, чаще на фоне инфицирования ВГВ

Течение УП:

а) доброкачественое – наблюдается у больных кожным УП без висцеритов, возможны рецидивы кожного васкулита с ремиссиями до 3-5 лет

б) медленно прогресирующее  – у больных УП в течение ряда лет превалируют остаточные явления периферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях, а до полной клиники болезни проходит более 10 лет

в) рецидивирующее – характерны закономерные обострения при отмене ГКС, цитостатиков, снижении их дозы, при интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии, охлаждении

г) быстро прогрессирующее – наблюдается при тяжелом поражении почек со злокачественной АГ

д) острое (молниеносное) – характерны поражение почек со злокачественной АГ и быстрым развитием ХПН, церебральные растройства, сердечная недостаточность, перфорация язв ЖКТ и тромбоз мезентериальных сосудов, летальный исход от осложнений в течение 5-12 мес.

Осложнения УП: инфаркты различных органов и их склероз; разрыв аневризм, геморрагии; прободение язв; гангрена кишечника; развитие уремии; нарушение мозгового кровообращения, энцефаломиелит и др.

Диагностика УП:

1) OAK: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипертромбоцитоз, признаки умеренной анемии, увеличение СОЭ

2) ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия

3) БАК: повышение уровня a₂- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, СРБ

4) биопсия кожно-мышечного лоскута: воспалительно-инфильтративные и некробиотические изменения в сосудах

5) серологическое исследование крови: наличие HBSAg или антител к нему

Лечение УП:

1. ГКС в дозе 30-60-100 мг/сут по преднизолону (в зависимости от тяжести и формы заболевания) до достижения клинического эффекта, затем – постепенное снижение дозы до поддерживающей 5-15 мг/сут; у больных с резистентностью к стандартной терапии – пульс-терапия 1000 мг метилпреднизолона в/в в течение 3 дней

2. При неэффективности ГКС – цитостатики: азатиоприн 2-4 мг/кг/сут при всех формах, кроме кожной, поддерживающая доза 50-100 мг/сут, циклофосфамид

3. Сочетанная терапия: ГКС + цитостатики

4. Антиагреганты и антикоагулянты: гепарин 5000 ЕД п/к, пентоксифиллин (трентал) 200-600 мг/сут перорально, дипиридамол (курантил) 150-200 мг/сут перорально, ксантинола никотинат (компламин, теоникол) по 0,15 г 3 раза/сут в течение 1 мес

5. НПВС: диклофенак 150 мг/сут, индометацин (метиндол), ибупрофен и др.

6. Ангиопротекторы: пармидин (ангинин) 0,25-0,75 г 3 раза/сут

7. Симптоматическая терапия (лечение АГ, полиневрита, ХПН)

8. При тромбозе почечной артерии, мезентериальном тромбозе – хирургическое лечение

90. Реактивные артриты: этиология, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Реактивные артриты (РеА) – стерильные «негнойные» артриты, развивающиеся в ответ на внесуставную инфекцию, при которой предполагаемый этиологический инфекционный агент не выделяется из сустава при использовании обычных питательных сред

В настоящее время к РеА относятся только артриты, связанные с кишечной и мочеполовой инфекцией и ассоциированные с АГ HLA В₂₇.

Этиология РеА:

а) постэнтероколитические РеА: иерсинии – наиболее частая причина, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, клостридия

б) урогенитальные РеА: хламидии серотипов Д-К, уреаплазма

Патогенез: генетическая предрасположенность к чрезмерному иммунному ответу организма на микробные АГ, циркулирующие в крови и персистирующие в синовиальной жидкости --> образование АТ к АГ МБ с последующим формированием иммунных комплексов --> отложение иммунных комплексов в синовиальной оболочке --> иммунное воспаление суставов.

Общие диагностические признаки реактивных артритов:

1. Предшествующие или одновременно развившиеся уретрит или диарея.

2. Поражение глаз (конъюнктивит, ирит)

3. Асимметричный артрит нижних конечностей (как правило, поражаются коленные, голеностопные суставы и суставы пальцев стоп, причем процесс носит моно- или олигоартикулярный характер)

4. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп.

5. Частое поражение ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза с выраженными болями.

6. Артрит большого пальца стопы, боль и припухлость в области пяток.

7. Отсутствие РФ в крови.

8. Наличие HLA B27.

9. Асимметричный сакроилеит.

10. Рентгенологические признаки пяточных шпор, периостита мелких костей стоп, паравертебральной оссификации.

РеА склонны к полному обратному развитию на протяжении 4-6 месяцев, но могут рецидивировать и даже приобретать хроническое течение с вовлечением все большего количества суставов.

Диагностика иерсиниозного РеА:

1. Иерсиниозный РеА чаще бывает у женщин, хотя иерсиниозный энтероколит возникает одинаково часто у мужчин и женщин.

2. Артриту предшествует энтероколит, проявляющийся кратковременной диареей, болями в правой подвздошной области (вследствие терминального илеита или мезаденита)

3. Артрит развивается через 1-2 недели после энтероколита, иногда одновременно с ним, и сопровождается уртикарными, макулопапулезными высыпаниями на туловище, конечностях, узловатой эритемой в области голеней.

4. Начало артрита обычно острое, локализация его преимущественно в области суставов нижних конечностей, что типично для РеА вообще, но возможно вовлечение запястий, локтей, пальцев рук.

5. Наблюдаются тендовагиниты, в том числе ахиллова сухожилия, бурситы.

6. Возможно развитие внесуставных проявлений - эписклерита, конъюнктивита, ирита, миокардита, перикардита.

7. В остром периоде повышается температура тела до 38-39 °С,  в ОАК - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

8. Длительность артрита составляет около 4 месяцев, у 70% больных наступает полное излечение, у 30% больных развивается хронический серонегативный (по РФ) неэрозивный артрит крупных и средних суставов и/или медленно прогрессирующий сакроилеит.

9. Если артрит развился в сроки 7-14 дней от начала заболевания, то в крови определяются антитела к иерсиниям, диагностически значимыми являются титры не ниже 1:160.

Лабораторные данные:

1. OAK: повышение СОЭ, возможны признаки анемии, лейкоцитоз.

2. БАК: повышение уровня  a₂- и γ-глобулинов, фибрина, серомукоида, сиаловых кислот, появление СРП

3. Бактериологическое (выделение копрокультуры) и серологическое (возрастающий титр АТ к иерсиниям в РПГА) подтверждение иерсиниозной инфекции

4. Исследование синовиальной жидкости: воспалительные изменения (жидкость мутная, желтоватая, вязкость низкая, количество лейкоцитов (2-100)*10⁹/л, нейтрофилов более 50%, муциновый сгусток хлопьевидный, выявляются специфические АТ)

5. Исследование антигенов системы HLA (выявление типа В27)

Синдром Рейтера.

Синдром (болезнь) Рейтера -  сочетанное поражение мочеполовых органов (обычно в форме неспецифического уретропростатита), суставов (реактивный олиго- или моноартрит) и глаз (конъюнктивит), развивающееся одновременно или последовательно.

Этиология: Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит, передается половых и неполовым (бытовым) путями, реже – другие возбудители (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, уреаплазма и др.)

Клиническая картина:

- болеют преимущественно молодые мужчины в возрасте 20-40 лет (80% случаев), реже - женщины, чрезвычайно редко – дети

- начало заболевания чаще всего проявляется поражением мочеполовых органов (уретрит, цистит, простатит) через несколько дней после полового заражения или перенесенного энтероколита

- уретрит - неприятные ощущения при мочеиспускании, жжение, зуд, гиперемия вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, скудные выделения из уретры и влагалища слизистого характера; чаще всего не бывает чрезвычайно выраженным, может проявляться лишь небольшими выделениями из уретры или только дизурией по утрам, у 30% мужчин протекает абсолютно бессимптомно

- поражение глаз наступает вскоре после уретрита, чаще проявляется конъюнктивитом, реже иритом, иридоциклитом, увеитом, ретинитом, ретробульбарным невритом, кератитом

- поражение суставов – ведущий признак болезни, развивается через 1-1,5 мес. после острой мочеполовой инфекции или ее обострения, наиболее характерен асимметричный артрит с вовлечением суставов нижних конечностей (коленных, голеностопных, плюснефаланговых, межфаланговых); артралгии усиливаются ночью и утром, кожа над суставами гиперемирована, появляется выпот; патогномоничны периартикулярный отек всего пальца и сосискообразная дефигурация пальцев с синюшно-багровой окраской кожи, а также псевдоподагрическая симптоматика при вовлечении суставов большого пальца стопы;  характерно «лестничное» (снизу вверх) последовательное вовлечение суставов через несколько дней

- часты воспаление ахиллова сухожилия, бурситы в области пяток с сильными пяточными болями, иногда – боли в позвоночнике, сакроилеит

- у 30-50% больных поражаются слизистые оболочки и кожа: болезненные язвы на слизистой ротовой полости, стоматит, глоссит, язвы в области головки полового члена, баланит, баланопостит, небольшие красные папулы или эритематозные пятна, сливные очаги гиперкератоза на фоне гиперемии кожи с трещинами и шелушением преимущественно в области стоп и ладоней

- возможно безболезненное увеличение л.у., особенно паховых

- у 10-30% больных признаки поражения сердца (миокардиодистрофия, миокардит), поражение легких (очаговая пневмония, плеврит), нервной системы (полиневриты), почек (нефрит, амилоидоз почек), длительная субфебрильная температура тела.

Лабораторные и инструментальные данные:

1. OAK: признаки небольшой гипохромной анемии, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

2. Анализ мочи: лейкоцитурия в пробах по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, в трехстаканной пробе лейкоциты преимущественно в первой порции мочи.

3. Исследование секрета простаты — более 10 лейкоцитов в поле зрения, уменьшение количества лецитиновых зерен.

4. БАК: повышение уровня a2- и β-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появление СРП, отрицательный РФ

5. Обнаружение хламидийной инфекции в виде внутриклеточных включений в клетках цилиндрического эпителия путем цитологического исследования соскобов слизистой оболочки уретры, цервикального канала, конъюнктивы, а также спермы и сока предстательной железы; метод флуоресцирующих АТ (люминесцентная бактериоскопия хламидий при окраске препарата моноклональными антителами, мечеными флюрохромом); серологические реакции (РСК, РНГА, РИФ), ПЦР

6. Исследование синовиальной жидкости: воспалительные изменения (муциновый сгусток рыхлый, количество лейкоцитов 10-50*10⁹/л, нейтрофилы составляют более 70%, обнаруживаются цитофагоцитирующие макрофаги, хламидийные антигены и антитела, высокий уровень комплемента, РФ не определяется)

7. Исследование антигенов системы HLA (выявление типа В27)

8. Рентгенологическое исследование суставов: несимметричный околосуставный остеопороз, асимметричное сужение суставных щелей, при длительном течении - эрозивно-деструктивные изменения, вследствие периостита - пяточные шпоры и изолированные шпоры на теле одного-двух позвонков, особенно патогномоничны шпоры пястных костей и их эрозии, периоститы пяточных костей и фаланг пальцев стоп, асимметричные эрозии плюснефаланговых суставов

Лечение реактивных артритов и болезни Рейтера:

1. Этиотропная терапия: препараты выбора при болезни Рейтера – тетрациклиновый ряд (доксициклин по 0,1 г 2 раза/сут не менее 4 нед.) или фторхинолоны (ципрофлоксацин / ципробай по 500 мг 2 раза/сут внутрь, пефлоксацин / абактал по 400 мг 2 раза/сут внутрь), альтернативные препараты – макролиды (эритромицин по 0,25-0,5 г 4 раза/сут, азитромицин / суммамед по 1-2 г 2 раза/сут), при иерсиниозе – гентамицин по 2 мл 4% р-ра в/м 3 раза/сут

2. Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе – проводится урологом или гинекологом (лечение хронического простатита – лечебный массаж простаты, спазмолитики, ректальные свечи с экстрактом беладонны, микроклизмы с ромашкой, уретрита – инстилляции 0,5% р-ра нитрата серебра или 2% р-ра протаргола, промывание уретры р-рами калия перманганата, хлоргексидина  и др.)

3. НПВС – для купирования явлений артрита (индометацин / метиндол 100-150 мг/сут, вольтарен / диклофенак 100-150 мг/сут внутрь)

4. ГКС – показаны в случаях тяжелого, торпидного течения суставного синдрома, высокой активности болезни Рейтера при отсутствии эффекта от лечения НПВС (внутрисуставные введения гидрокортизона 125 мг в коленные суставы, 50 мг в голеностопные, локтевые, лучезапястные с интервалом 1 нед, кеналога-40 10-40 мг 1 раз в 2 недели, при недостаточной эффективности – преднизолон внутрь 5-20 мг/сут)

5. При затяжном и хроническом течении болезни Рейтера – аминохинолиновые ЛС (делагил 250 мг или плаквенил 200-400 мг/сут в течение года под контролем ОАК и глазного дна), иногда – иммунодепрессанты (хлорбутин, метотрексат)

6. При снижении общей активности процесса – ФТЛ (микроволновая терапия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез лидазы и др.), ЛФК (статические упражнения для периартикулярной мускулатуры)

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ

91. Вибрационная болезнь: этиология, патогенез, клиника, диагностика, течение, принципы лечения.

Вибрационная болезнь (ВБ) – профессиональное заболевание, обусловленное воздействием вибрации на рабочем месте с уровнем, превышающим предельно допустимые значения.

ВБ чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте (особенно продолжительной вибрации подвергаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия).

Вибрация – механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды, имеющая определенную частоту и амплитуду:

а) общая – передается на тело сидящего или стоящего человека через опорные поверхности (скамья, пол, обрабатываемое изделие); в зависимости от источника возникновения бывает:

1. транспортная – действует на операторов подвижных машин и транспортных средств при движении по пересеченной местности и дорогам

2. транспортно-технологическая – действует на операторов машин с ограниченным перемещением, промышленных площадок, горных выработок

3. технологическая – действует на операторов стационарных машин; передается на рабочие места, не имеющие источников вибрации.

б) локальная – передается на тело человека через верхние конечности (при работе с ручным инструментом вращательного или ударного действия)

Основные параметры, характеризующие вибрацию, - частота колебаний (в Гц, до 16 Гц при локальной вибрации, 1-4 Гц при общей вибрации – низкочастотная, 31,5-63 Гц при локальной вибрации, 8-16 Гц при общей вибрации – среднечастотная, 125-1000 Гц при локальной вибрации, 31,5-63 Гц при общей вибрации – высокочастотная; до 16 Гц – инфразвуковая вибрация, воспринимается тактильно, 16-20000 Гц – слуховой диапазон, выше 20000 – ультразвуковая вибрация, не воспринимается органами чувств) и виброскорость (в м/с, 10^-4 м/с – начало восприятия вибрации, до 1 м/сек – болевые ощущения, >1 м/с – травматические повреждения органов мишеней). Для развития вибрационной болезни наиболее опасна вибрация с частотой 16-250 Гц.

Вибрация воспринимается всеми тканями организма. Низкочастотная вибрация встречается наиболее часто, распространяется по костной системе, повреждая ее, хорошо воспринимается нервными рецепторами (наиболее чувствительны рецепторы кожы дистальных отделов рук и подошвенной поверхности стоп), оказывает на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума, вызывает сужение сосудов. Высокочастотная вибрация действует локально в месте своего приложения.

Этиопатогенез вибрационной болезни.

Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности --> нарастание возбудимости ряда вышележащих центров НС, нейро-рефлекторные реакции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга --> ангиоспазм --> изменения дистрофического характера нервно-мышечного и опорно-двигательного аппарата (ангиотрофоневроз), снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности

Органы-мишени при ВБ:

1) НС на любом уровне, сердечно-сосудистая система (в основном микроциркуляторное русло), костно-мышечная система, вестибулярный аппарат – специфическое поражение

2) система пищеварения, иммунная система, эндокринная система – неспецифические поражения

Классификация вибрационной болезни:

а) вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

б) вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации

в) вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации (общей и локальной)

По степени выраженности выделяют 4 стадии вибрационной болезни: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяют вибрационную болезнь:

1) с ангиодистоническим синдромом (при воздействии высокочастотной вибрации) – стадии:

         а) ангиоспазм (ишемия) – спазм артериол, дилатация венул, скопление крови в капиллярах, приводящие к ишемии тканей (симптом «белого пятна»)

         б) ангиодистония – дилатация артериол, переполнение кровью артериолярно-венулярных анастомозов с ишемией тканей и акроцианозом (симптом «синего пятна)

         в) парадоксальная гиперемия

2) с полиневротическим синдромом (при воздействии низкочастотной вибрации).

Классификация ВБ от воздействия локальной вибрации:

1. Начальные проявления (I степень):

         - периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев (1-2 раза в год)

         - синдром сенсорной полинейропатии верхних конечностей

2. Умеренно выраженные проявления (II степень):

         - периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами

         - синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей

                   а) с частыми ангиоспазмами пальцев

                   б) со стойкими вегето-трофическими нарушениями кистей

                   в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса

                   г) с шейно-плечевой плексопатией

                   д) с церебральным ангиодистоническим синдромом

3. Выраженные проявления (III степень):

         - синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей

         - синдром энцефалополиневропатии

         - синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами

Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации:

- возникает исподволь, развивается постепенно, чаще у работающих с ручным механизированным инструментом

- жалобы на:

-  внезапно возникающие приступы побеления дистальных фаланг всех 5 пальцев в виде «белых пятен» с четкой границей, продолительностью более 10 сек, провоцируемые волнением, переохлаждением (особенно при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма); после исчезновения белого пятна на его месте появляется синее; в начале ВБ белые пятна исчезают бесследно

- ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях по утрам, ночью или во время отдыха, возникают самопроизвольно, провоцируются перепадами температуры, часто сопровождающиеся парестезиями, онемением, судорогами, повышенной зябкостью кистей; через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли исчезают

- общее недомогание, головные боли различной локализации, головокружение, плохой сон, повышенную раздражительность, иногда – боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в эпигастрии

- сосудистые нарушения (ангиодистонический синдром с признаками периферического ангиоспазма), протекающие чаще по типу НЦД гипертонического характера; кожные покровы кистей багрово-цианотичные или бледные, кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов, иногда в форме «барабанных палочек»; кожная температура кистей снижена (на рабочей руке она ниже, чем на нерабочей); повышенная потливость рук

- расстройство чувствительности по полиневротическому типу: наиболее резко изменяется вибрационная (можно выявить с помощью камертона – укорочение восприятия вибрации до 5-7 сек), болевая (на ранних стадиях в виде гиперестезии, затем – гипестезии по типу «перчаток» на руках и «носков» на ногах) и температурная, меньше – тактильная

- трофические нарушения: гиперкератоз на ладонной поверхности кистей и на боковых поверхностях пальцев, стертость кожного рисунка на дистальных фалангах, утолщение, помутнение, деформация ногтей, трещины на пальцах; при распространении процесса на более глубокие ткани – миофасцикулиты, миозиты, тендомиозиты и др.; дегенеративно-дистрофические изменения позвонков, костей верхней конечности (асептический некроз полулунной кости, головки плечевой кости), выявляемые часто случайно на рентгенографии и субъективно не проявляющиеся

- функциональные нарушения ЦНС (вегетативная дисфункци, астенизация, церебральные ангиоспазмы), неврит слуховых нервов (при совместном воздействии вибрации и шума)

- функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез (гастрит, дискинезия кишечника и др.)

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации:

I. Начальные проявления (I степень):

         - ангиодистонический синдром (периферический и церебральный)

         - вегетативно-вестибулярный синдром

         - синдром сенсорной полиневропатии нижних конечностей

II. Умеренно выраженные проявления (II степень):

         - церебрально-периферический  ангиодистонический синдром

         - синдром сенсорной полиневропатии нижних конечностей: 

                   а) с полирадикулярными нарушениями

                   б) со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (из-за остеохондроза поясничного отдела позвоночника)

                   в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении)

III. Выраженные проявления (III степень):

         - синдром сенсорно-моторной полиневропатии

         - синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией

Клиника вибрационной болезни от воздействия общей вибрации:

- заболевание начинается исподволь через 5-7 лет после работы на машинах с неспецифических проявлений: кратковременные головные боли, повышенная раздражительность, потливость, боли в конечностях

- ангиодистонический синдром (ведущий на ранних стадиях) с сенсорной полинейропатией нижних конечностей

- функциональные нарушения ЦНС (головные боли, головокружения, тремор век и вытянутых пальцев рук, стойкий красный дермографизм, анизорефлексия, горизонтальный нистагм и др.)

- снижение иммунитета (за счет снижения активности комплемента, бета-лизинов, бактерицидных веществ сыворотки крови вследствие гиперкупремии, возникающей при вибрационной болезни)

- вегетативно-вестибулярный синдром (несистематизированные головокружения, быстрое укачивание, тошнота), дисфункция слухового и зрительного анализаторов

- функциональные нарушения пищеварительных желез (из-за постоянного раздражения солнечного сплетения)

- дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформирующий остеоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночного столба) с растройством функций ряда внутренних органов (в первую очередь органов малого таза)

Критерии диагностики вибрационной болезни:

1. Профмаршрут: стаж 5-7 лет и более.

2. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда: уровень вибрации выше предельно допустимого уровня (ПДУ), контакт с вибрацией не < 20% рабочего времени смены

3. Клинически – наличие ангиодистонического синдрома или синдрома сенсорной полиневропатии

4. Выявление вегетативно-сосудистых реакций: холодовая проба (кисти погружают в холодную воду с температурой 8-10°С на 5 мин, при появлении побеления пальцев рук проба положительная; затем измеряют температуру кожи и определяют ее восстановление до исходных величин, в норме – не более 20 мин, при ВБ > 40 мин), электротермометрия кистей, реовазография предплечий (голеней), капилляроскопия и др.

5. Определение степени и характера расстройств чувствительности: алгезиметрия, исследование с камертоном

6. Оценка состояния опорно-двигательного аппарата: динамометрия, электромиография, рентгенография кистей (стоп), определение угла движений в суставах, МРТ и др.

7. Исследование слуховой системы: шепотная речь, аудиограмма.

Лечение вибрационной болезни:

1. Этиологическое: временное или постоянное исключение воздействия на организм вибрации и других неблагоприятных профессиональных факторов

2. Патогенетическое и симптоматическое:

         а) сосудорасширяющие препараты: но-шпа 40 мг 3 раза/сут внутрь в течение 15-20 дней, никотиновая кислота 100 мг 2 раза/сут внутрь 10-12 дней

         б) ганглиоблокаторы и центральные холинолитики: пахикарпин 100 мг 2 раза/сут внутрь 1-2 мес, амизил 1 мг 2 раза/сут внутрь 20 дней)

         в) ЛС, улучшающие мозговую гемодинамику: танакан, циннаризин

         г) седативные ЛС (настойки валерианы, пустырника)

         д) анксиолитики (нозепам, элениум)

         е) комплексные витамины

         ж) НПВС: индометацин 25 мг 3 раза/сут внутрь до 2 недель

         з) ФТЛ: диадинамотоки, массаж, ультрафонофорез с гидрокортизоном

МСЭ: в I стадии ВБ – больные трудоспособны, во II стадии ВБ положена + 24% доплаты, группа инвалидности дается только в III стадии болезни

92. Пневмокониозы: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения

Пневмокониозы (П.) – профессиональные заболевания, которые вызываются длительным вдыханием производственной пыли, характеризуются хроническим диффузным асептическим воспалением легких с последующим развитием пневмофиброза.

Классификация пыли:

а) по механизму образования: пыль, образованная в результате раздробления и пыль, образованная в результате конденсации

б) по происхождению: неорганическая, органическая и смешанную пыль

в) по степени фиброгенности: высокофиброгенная (I кл., содержание свободной двуокиси кремния >10%), умеренно фиброгенная (II кл., содержание свободной двуокиси кремния <10%), токсико-аллергенная пыль (не содержит в своем составе SiO₂)

Основные механизмы воздействия производственной пыли:

а) раздражающее действие --> хронический ринофарингит, хронический пылевой бронхит

б) фиброгенное действие --> пневмокониозы

в) аллергенное действие --> профессиональная БА, экзогенный аллергический альвеолит

г) канцерогенное действие --> профессиональные опухоли легких, плевры

Классификация пневмокониозов:

1. По этиологии:

а) силикоз – П., обусловленный вдыханием кварцевой пыли, содержащей свободный диоксид кремния SiO₂

б) силикатозы (каолиноз, асбестоз, талькоз и др.) – П., возникающие при вдыхании пыли минералов, содержащих SiO₂ в связанном состоянии с различными элементами (аллюминием, магнием, железом, кальцием)

в) металлокониозы (сидероз, аллюминоз, баритоз и др.) – П. от воздействия пыли металлов (железа, аллюминия, бария, олова, марганца и др.)

г) карбокониозы (антракоз, графитоз и др.) – П., возникающие от воздействия углеродсодержащей пыли (каменного угля, кокса, графита, сажи)

д) пневмокониозы от смешанной пыли:

         1) П., обусловленные воздействием смешанной пыли, имеющей в своем составе значительное количество свободного SiO₂ (10% и более): антракосиликозы, сидеросиликозы и др.

         2) П., обусловленные воздействием смешанной пыли, не имеющей в своем составе свободного SiO₂ или с незначительным его содержанием: пневмокониозы шлифовальщиков, электросварщиков и др.

е) пневмокониозы от органической пыли: бисиноз – от пыли хлопка и льна, багассоз – от пыли сахарного тростника, фермерское легкое – от различных видов пыли, содержащей грибы и др.

2. По течению болезни:

а) медленно прогрессирующее – П. развивается через 10 лет и более после начала работы с пылью

б) быстро прогрессирующее – П. развивается в срок до 10 лет после начала работы с пылью

в) регрессирующее – П., при котором после прекращения контакта с пылью она постепенно выводится из легких

г) поздние пневмокониозы – развиваются через 2-3 года и более после прекращения контакта с пылью

3. Клинико-рентгенологически:

а) интерстициальный П. (I ст.)

б) узелковый П. (II ст.) – узелки 1-10 мм

в) узловой П. (III ст.) – узлы > 10 мм

4. В зависимости от наличия осложнений: неосложненный П. и осложненный П. (туберкулез, пневмония, БА, РА, опухоли и др.)

Патогенез пневмокониозов:

1. Пусковой механизм – инкорпорация пыли в альвеолах с созданием пылевого депо (аспирируются частицы пыли с размером < 10 мкм, при этом пылинки 5-10 мкм осаждаются на слизистой дыхательных путей, а пылинки < 5 мкм попадают в альвеолы). Процесс двусторонний, но больше поражается правое легкое.

2. В ответ на воздействие пыли возникает асептическое воспаление, не проявляющее себя ни клинически, ни рентгенологически, ни морфологически; основную роль в нем играют макрофаги, в результате повреждения которых пылью выделяются вещества, оказывающие активирующее действие на ферменты синтеза коллагена.

3. В последующем наступают пролиферативные изменения с соответствующей клинической и рентгенологической картиной: перибронихально и периваскулярно развиваются явления склероза; вначале склероз диффузный (интерстициальный П.), затем на его фоне при избыточном скоплении пыли образуются мономорфные пылевые гранулемы (интерстициально-гранулематозный П.); легкие при этом уплотнены, в нижнебоковых отделах – признаки компенсаторной эмфиземы, часто адгезивный плеврит с образованием спаек и шварт плевральной полости.

Клиника пневмокониозов:

- в типичных случаях выявляется на профилактических осмотрах при целенаправленном обследовании или случайно на рентгенограмме органов грудной клетки по поводу других заболеваний

- характерно медленное постепенное развитие

- мигрирующие боли в грудной клетке, связанные с дыханием

- сухой кашель, кровохарканья не бывает

- одышка (из-за пневмофиброза, эмфиземы) с затруднением вдоха и выдоха, дыхательная недостаточность по рестриктивному типу

- признаки интоксикации (слабость, потливость, лихорадка и т.д.) никогда не выявляются

- перкуторно может выявляться притупление в зонах массивного пневмофиброза и коробочный  звук при компенсаторной эмфиземе

- аускультативно патологические шумы в легких отсутствуют (появляются лишь при присоединении осложнений)

Диагностика пневмокониозов:

1. Профмаршрут: от 4-6 лет (при содержании кварцевой пыли > 70%) до 12-15 лет (при содержании кварцевой пыли в пределах 30-70%)

2. Санитарно-гигиенические условия труда: ПДК 1 мг/м³ при содержании кварцевой пыли > 70%, ПДК 2 мг/м³ при содержании кварцевой пыли в пределах 30-70%, наличие респирабельной фракции пыли (диаметр пылинок 1-5 мкм)

3. Рентгенография органов грудной клетки – 4 стадии:

         I (интерстициальный П.): явления линейного и сетчатого фиброза в нижних и средних долях легких; хорошо контурированный корень легкого; признаки эмфиземы; синусы свободные; сердце без изменений

         II (узелковый П.): мономорфная мелкая диссеминация по всем легочным полям; плеврального выпота нет; хорошо контурированный корень легкого

         III (узелковый П.): поражение нижних и средних полей в виде сетчатого фиброза, на фоне которого видны гранулемы; симптом обрубленных корней (патогномичен для гранулематозного П.)

         IV (узловой П.): во всех легочных полях – явления фиброза, на фоне которого выявляются местами сливающиеся мелкие гранулемы; корни легких не выявляются.

Могут быть изменения в л.у. по типу «яичной скорлупы».

4. БАК: определение оксилизина и оксипролина (маркеры фиброзообразования)

5. Исследование функций внешнего дыхания (спирография и др.) – могут быть в норме даже при III стадии П.

Принципы лечения П.:

1. Мероприятия, способствующие уменьшению отложения пыли в легких, ее выведению, торможению фиброзообразования:

- исключить любой контакт с производственной пылью

- теплые щелочные и соляно-щелочные ингаляции с 2% р-ром натрия гидрокарбоната, щелочными и кальциевыми минеральными водами (активируют мукоцилиарный транспорт, способствуя выведению пыли)

- ФТЛ: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами, УВЧ-терапия (активируют местный иммунитет, замедляют фиброзообразование)

2. Улучшение дыхательной функции и газообмена: специальная дыхательная гимнастика

3. Повышение общей резистентности организма (адаптогены, иммуностимуляторы и  др.)

4. Лечение сопутствующей патологии и присоединившихся осложнений (хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии, туберкулеза и др.)

5. Санаторно-курортное лечение показано лишь больных I и II стадий П. без признаков дыхательной и сердечно-сосудистой декомпенсации (местные санатории).

МСЭ: все больные с П. нетрудоспособны в своей профессии.

93. Профессиональная интоксикация свинцом: клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза.

Свинец и его соединения используют в промышленности для изготовления некоторых сплавов, аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующей радиации и др., при этом из неорганических соединений свинца наиболее опасны растворимые в организме (свинца ацетат, свинца карбонат, свинца нитрат).

Поступление и выведение свинца.

В организм в производственных условиях соединения свинца поступают в основном через дыхательные пути в виде пыли, аэрозоля, паров. 90-95% поступившего свинца накапливается в костях, вытесняя кальций (стабильная фракция), 5% - в эритроцитах и паренхиматозных органах (обмениваемая фракция).

Выводится свинец из организма через почки (75-80%), кишечник (15%), с потом, слюной, молоком в период лактации (из-за этого у женщин в послеродовом периоде при дефиците железа повышается содержание свинца в организме и в грудном молоке – опасность интоксикации для ребенка!!!).

Свинец вызывает специфическое поражение кроветворной, нервной, пищеварительной систем, вторичную подагру (из-за нарушения порфиринового обмена), эндокринные нарушения (поражение щитовидной железы, гонад), нарушения иммунитета.

Основные механизмы действия свинца в организме:

а) свинец + сульфгидрильные группы ряда ферментов биосинтеза гема (аминолевулиновой кислоты, гемсинтетазы) --> накопление в эритроцитах не использованных в синтезе гема протопорфирина и железа --> повышение железа в сыворотке крови, появление эритроцитов, содержащих железо (сидероцитов) --> гипохромная гиперсидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия

б) непосредственное действие на эритроциты --> снижение жизнеспособности, гемолиз зрелых эритроцитов, вымывание ранних форм эритроцитов из костного мозга --> ретикулоцитоз, появление эритроцитов с базофильной зернистостью

в) непосредственное поражение нейронов --> преобладание процессов торможения над процессами возбуждения в ЦНС, стойкие органические изменения в виде миелополиневрита, энцефалопатии и энцефалополиневрита, «свинцовая колика» (при перевозбуждении вегетативных центров вегетативной НС)

г) поражение проксимальных канальцев почек с их разрушением и замещением соединительной тканью

Клиника и диагностика свинцовой интоксикации:

1) начальная форма:

- «свиновая анемия», ретикулоцитоз 20-25%, появление эритроцитов с базофильной зернистостью 3-4: 10.000

- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 6-10 мг (в норме 0,5-2,5 мг)

- копропорфиринурия 100-300 мкг на 1 г креатинина (в норме до 60 мкг на 1 г креатинина)

- клинические симптомы отравления отсутствуют

2) легкая форма:

- астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, общая слабость, раздражительность, головная боль, снижение памяти, дисфункция органов чувств и др.)

- начальные проявления полинейропатии (нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах, локальная гипотрофия мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов, гипестезия дистальных отделов конечностей)

- «свинцовая анемия», ретикулоцитоз 25-30%, эритроциты с базофильной зернистостью > 4:10.000

- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 15-20 мг

- копропорфиринурия 300-500 мкг на 1 г креатинина

3) выраженная форма:

- выраженный анемический синдром, ретикулоцитоз 35-40%, эритроциты с базофильной зернистостью в большом количестве, снижение уровня гемоглобина в крови

- выраженный астеновегетативный синдром

- выраженная полинейропатия с вегетативно-сосудистыми расстройствами (цианоз и снижение температуры в дистальных отделах конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная периферическая пульсация сосудов, судороги в мышцах), парезами, параличами, атрофией мышц.

- токсическое поражение печени (в первую очередь – нарушение функциональных проб)

- токсическая энцефалопатия (вплоть до острых мозговых расстройств)

- свинцовая колика (резко разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения; брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько уменьшаются; пальпируются уплотненные петли кишечника; характерны запоры, стул в виде овечьего кала (из-за спастико-атонических явлений в кишечнике); всегда сопровождается алой мочой (из-за копропорфиринурии) и явлениями артериальной гипертензии)

- увеличение экскреции d-аминолевулиновой кислоты в моче до 25-30 мг

- копропорфиринурия > 500 мкг на 1 г креатинина

Лечение свинцовой интоксикации:

1. Прекращение контакта со свинцом.

2. Этиотропные антидоты – комплексоны: тетацин-кальций (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в/в струйно медленно по 20 мл 10% р-ра 1 раз/сут 3 раза с интервалом 4-5 дней, пентацин в/в струйно медленно по 20 мл 5% р-ра 3 дня, унитиол, D-пеницилламин в капс. 150 мг по 450-900 мг/сут внутрь 2-4 недели – свинец замещает ион кальция в комплексонах, после чего образованное растворимое соединение выводится из организма.

3. Адсорбенты (уголь активированный, полифепан), пектины и др. для снижения всасывания свинца в кишечнике.

4. Лечение осложнений свинцовой интоксикации: «свинцовая колика» - комплексонотерапия + грелки на живот, теплые ванны + инъекция атропина, новокоиновые паранефральные блокады; астеновегетативный синдром – в/в глюкоза с аскорбиновой кислотой, витамины В1, В6, адаптогены (элеутерококк, лимонник китайский), малые дозы стимулирующих анксиолитиков (триоксазин, медазепам), хвойные ванны и др.; полиневритический синдром – серные ванны, массаж, кинезотерапия, витаминотерапия и т.д.

МСЭ при свинцовой интоксикации:

а) начальная форма – временный (до 2 мес) перевод на работу вне контакта со свинцом, общеукрепляющая и «выделительная» терапия, затем возврат на прежнее место работы

б) легкая форма – лечение в стационаре («выделительная» терапия), отстранение от работы со свинцом до нормализации лабораторных показателей, затем возврат на прежнее место работы

в) выраженная форма – длительное лечение в стационаре («выделительная» и общеукрепляющая терапия) + полное отстранение от работ, связанных с применением свинца.

94. Профессиональная интоксикация органическими растворителями (бензол и его гомологи), этиопатогенез, клиника, диагностические критерии, лечение, медико-социальная экспертиза.

Этиология интоксикации органическими растворителями: бензол и гомологи (галогено-, нитро-, аминосоединения) широко используются в качестве растворителей лаков и красок, при получении синтетических волокон и каучука, клейке изоляционных материалов, синтезе инсекцидов, взрывчатых веществ и др.

Поражение бензолом возникает при длительном времени контакта с бензолом, а также при превышении его ПДК выше 5 мг/м³.

Проникновение, распределение и выведение органических растворителей (ОР):

Проникновение ОР:  в виде паров через легкие – основной путь, через неповрежденную кожу.

Распределение ОР: при острой интоксикации (из-за кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола) – в крови, мозге, печени, надпочечниках, при хронической интоксикации (из-за длительного вдыхания небольших концентраций паров ОР или при систематическом их попадании на кожные покровы) – в жировой ткани и костном мозге.

Выведение ОР: значительная часть выводится в неизмененном виде при дыхании, другая часть окисляется с образованием фенолов, дифенолов, выводящихся с мочой в коньюгированном виде с глюкуроновой кислотой или с соединениями серы.

Патогенез интоксикации органическими растворителями:

1) ОР вызывают снижение продукции клеточных элементов органами кроветворения из-за непосредственного токсического влияния на стволовые клетки красного костного мозга

2) ОР непосредственно поражают нейроны ЦНС с развитием нейродистрофических процессов

3) ОР могут приводить к развитию неопластических процессах в костном мозге путем влияния на процесс митоза и хромосомный аппарат кроветворных клеток

Специфическое поражение ОР характерно для системы кроветворения, ЦНС, миокарда, печени и почек.

Клиническое течение острой интоксикации ОР.

В первую очередь поражается нервная система.

а) легкая степень острой интоксикации ОР: эйфория, возбуждение, общая слабость, головокружение, пошатывание при ходьбе, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота; симптомы нестойки, исчезают в течение нескольких часов

б) средняя степень острой интоксикации ОР:

- неадекватное поведение, беспокойство

- выраженная общая слабость, головокружение, головная боль

- бледность кожных покровов

- снижение температуры тела, падение АД, тахипноэ, тахикардия

- мышечные подергивания, тонические и клонические судороги, расширение зрачков

- возможно полная потеря сознания, мышечная кома

- впоследствие могут остаться стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома

в) тяжелая степень острой интоксикации ОР: мгновенная потеря сознания, токсическая кома с остановкой дыхания из-за паралича дыхательного центра с последующим летальным исходом.

Клиническое течение хронической интоксикации ОР.

В первую очередь поражается костномозговое кроветворение, функциональные нарушения НС наступают на фоне гематологических сдвигов; изменения в кроветворении наблюдаются в следующей последовательности:

1) кратковременный умеренный лейкоцитоз (из-за стимулирующего влияния бензола на костный мозг), сменяющийся лейкопенией с абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом

2) тромбоцитопения со снижением в периферической крови молодых форм тромбоцитов (кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, петехии на коже, положительные симптомы жгута и щипка)

3) апластическая анемия с появлением макроцитов (анемический синдром)

Изменения в костном мозге сопровождаются периодическими ноющими болями в трубчатых костях.

Функциональные нарушения НС наблюдаются в виде:

а) астеновегетативного синдрома – быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, гипергидроз ладоней, лабильной пульса и АД

б) полиневритического синдрома с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон – боли, парестезии, снижение кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидроз и отечность пальцев

в) фуникулярного миелоза – слабость и боли в ногах, нарушение координации движений, снижение глубокой мышечной чувствительности, ахилловых рефлексов

г) токсической энцефалопатии – микроорганическая симптоматика с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами, снижением внимания и памяти, психотическими состояниями

Диагностические критерии степеней тяжести хронической интоксикации ОР:

а) легкая степень хронической интоксикации ОР:

- астенический синдром

- нестойкая лейкопения до 4*10⁹/л, умеренный ретикулоцитоз

б) средняя степень хронической интоксикации ОР:

- астенический синдром

- вегето-сенсорная полинейропатия

- геморрагический синдром (связан не только с тромбоцитопенией, но и с дефицитом витамина С)

- гепатомегалия, печень болезненна при пальпации, печеночные ферменты повышены

- лейкопения до 3,0-3,5*10⁹/л; тромбоцитопения до 120-100*10⁹/л и менее, удлинение времени кровотечения; умеренная гипохромная анемия, ретикулоцитоз; повышение СОЭ  

в) тяжелая степень хронической интоксикации ОР:

- резко выраженный астенический синдром

- фуникулярный миелоз, токсическая энцефалопатия

- выраженный геморрагический синдром с тотальной кровоточивостью слизистых, множественными петехиями на коже, резко положительными симптомами щипка и жгута

- токсическо-химический гепатит, миокардиодистрофия

- лейкопения <2*10⁹/л; тромбоцитопения до 100-50*10⁹/л и менее, удлинение времени кровотечения; выраженная гипохромная анемия; повышение СОЭ до 50-70 мм. рт.ст.; тотальная гипоплазия в пунктате костного мозга

Атипичные формы хронической интоксикации ОР:

1) синдром гипопластической анемии с неизмененным тромбоцитопоэзом

2) поражение мегакариоцитопоэза без наличия гипопластической анемии

3) бензольный лейкоз – острый или хронический

Лечение интоксикации ОР:

1. Острая интоксикация: удалить пострадавшего из загазованного помещения, обеспечить ему покой; при возбуждении – седативные ЛС (препараты брома, валерианы), по показаниям – сердечно-сосудистые препараты (кофеин, кордиамин), инфузии глюкозы с аскорбиновой кислотой; при остановке дыхания – перевод на ИВЛ

2. Хроническая интоксикация:

         а) легкой степени – общеукрепляющая терапия (седативные, витамины В₁, С, полноценное питание, прогулки на свежем воздухе)

         б) средней степени - + препараты, стимулирующие лейкопоэз (натрия нуклеинат, лейкоген, пентоксил), ГКС, заместительная терапия (трансфузии цельной крови или лейкоцитарной, эритроцитарной массы, тромбоконцентрата)

         в) тяжелой степени – трансплантация гистосовместимого костного мозга со спленэктомией; антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений

МСЭ: при острой интоксикации – временная нетрудоспособность до 2 недель с последующим возвращением на прежнее место работы; при хронической интоксикации:

         а) легкой степени – противопоказан контакт с веществами, влияющими на кроветворение, больные трудоспособны, показано рациональное трудоустройство на работах, не связанных с ОР

         б) средней степени – противопоказан контакт с токсическими веществами, в условиях физического перенапряжения и переохлаждения, показано рациональное трудоустройство; при наличии выраженных геморрагических проявлений, анемии – направление на МРЭК для установления группы инвалидности

         в) тяжелой степени – больные нетрудоспособны, направляются на МРЭК для установления инвалидности

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ И РАДИАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА

95. Общие принципы лечения острой и хронической лучевой болезни. Средства купирования первичной реакции. Тактика лечения в различные периоды болезни. Неотложная помощь при неукротимой рвоте, острой сердечно-сосудистой недостаточности, психомоторном возбуждении.

Общие принципы лечения острой лучевой болезни:

а) в фазе первичной острой реакции - лечебные мероприятия начинаются с оказания срочной медицинской помощи по жизненным показаниям:

1. немедленная эвакуация пострадавших от источника ионизирующего излучения или из зоны радиоактивного загрязнения

2. частичная санитарная обработка-дезактивация в случае загрязнения кожи и видимых слизистых выше допустимого уровня (мытье с мылом под душем, промывание водой конъюнктивы, полости носа, рта, глотки, смена одежды) на «чистой» территории

3. профилактика и купирование проявлений первичной реакции - рвоты (метоклопрамид 2 мл (10 мг) в/м или в/в до 3-х раз/сут, диметпрамид 2% - 1 мл в/м 3 раза/сут, аминазин, комплексные препараты диксафен (диметпрамид + кофеин + эфедрин) в/м, диметкарб (диметпрамид + сиднокарб)

4. симптоматическая терапия

а) при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин, кофеин-бензоат натрия 10% - 1 мл п/к 2 раза/сут, мезатон 0,5-1,0 мл 1% р-ра в/м, строфантин 0,50-0,75 мл 0,05% р-ра в/в или коргликон 0,5-1,0 мл 0,06% р-ра в/в медленно

б) при психомоторном возбуждении – физическое ограничение + в/м литическая смесь (2,5% р-ра аминазина 2-3 мл + 1% р-р димедрола 2 мл + 2% р-р промедола 1 мл + 25% р-р сульфата магния  5-8 мл до 3-х раз/сут в/м)

в) при дегидратации - инфузионная терапия и т.д.

5. хирургическая коррекция угрожающих состояний - проводится только в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства возможны лишь после восстановления гемопоэза.

Дальнейшее лечение ОЛБ должно проводиться в специализированном стационаре.

б) в латентной фазе:

1. продолжение симптоматической терапии

2. витамины (А, Е, С, группа В)

3. профилактика инфекционных осложнений антибактериальными средствами

в) в фазе разгара:

1. помещение больного в конце латентной фазы в асептические условия (в изолированные боксы, снабженные бактерицидными лампами); при входе в бокс персонал надевает маски, дополнительные халаты и обувь, хранящуюся у входа в палату на коврике, смоченным 1% раствором хлорамина

2. особо тщательная гигиена кожи и полости рта больного

3. массивная антибиотикотерапия (назначение одновременно внутривенно трех антибиотиков в максимальных дозировках: один из аминогликозидов, один из цефалоспоринов, один из полусинтетических пенициллинов с антисинегнойной активностью). Если нет эффекта в течение 24-48 часов, рекомендуется назначить внутривенно  антистафилококковый гамма-глобулин; если лихорадка не купируется в течение недели, дополнительно назначается амфотерицин В; при активации вируса герпеса - ацикловир; для профилактики развития кандидосепсиса параллельно назначают противогрибковые препараты.

4. антигеморрагическая терапия (переливание тромбоцитарной массы, системные и местные антигеморрагические средства)

5.  витаминотерапия в комплексе с десенсибилизирующими средствами

6. активная дезинтоксикационная терапия

7. парентеральное питание, введение растворов белка и сбалансированных аминокислот.

8. заместительная терапия:

  а) переливание компонентов крови - перед инфузией компоненты крови рекомендуется облучать для предотвращения реакции "трансплантант против хозяина"

  б) трансплантация аллогенного костного мозга  или трансплантация клеток человеческой эмбриональной печени - показано при равномерном облучении в дозе свыше 6 Гр; костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору и типирован по HLA-антигенам; из трансплантата костного мозга удаляются Т-лимфоциты. Трансплантацию следует проводить в  3-5 сут после облучения, более позднее проведение требует иммуносупрессивной терапии.

   г) в фазе раннего восстановления :

1. витамины

2. стимуляторы миелопоэза (китайский лимонник, элеутерококк, левзея, женьшень и др.)

3. препараты, улучшающие клеточный метаболизм (оротат калия, панангин, пантотенат кальция, метилурацил, нуклеинат натрия и др.).  

Общие принципы лечения хронической лучевой болезни:

Принципы лечения:

а) прекращение облучения - после постановки диагноза пострадавшему следует прекратить контакт с тем комплексом радиационных и других общих неблагоприятных производственных факторов, которые явились причиной заболевания (отстранение от работы с источниками ионизирующих излучений минимум на 1 год с последующим рациональным трудоустройством; в восстановительном периоде при наличии признаков четкого стойкого (в течение 1-3 лет) клинического улучшения возможен возврат на прежнее место работы, если дозы облучения будут заведомо ниже принятых предельно допустимых для профессионального облучения).

б) уменьшение лучевой нагрузки для основных критических органов путём применения средств, эффективно ускоряющих выведение изотопов из организма.

 Лечение ХЛБ, обусловленной общим облучением, зависит от степени тяжести заболевания:

1) ХЛБ 1 степени:

  - общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим с обязательным пребыванием на воздухе, полноценное высококалорийное питание, лечебная гимнастика и массаж, физиотерапевтические процедуры, витамины, адаптогены)

  - по показаниям - симптоматические средства (при функциональных нарушения ЖКТ и сердечно-сосудистой системы)

  - санаторно-курортное лечение

2) ХЛБ 2 степени - должно проводиться в стационаре в течение 2-3 месяцев:

  - общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим, высококалорийное питание, физиотерапия)

  - заместительная терапия в виде переливаний недостающих компонентов крови (но не стимуляторов кроветворения, т.к. регенерация и так уже повышена)

  - по показания - симптоматические средства

  - после стационарного лечения больной должен находиться под систематическим врачебным наблюдением, может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение.

3) ХЛБ 3 степени - проводят все мероприятия, применяемые при лечении ХЛБ второй степени, +:

  - тщательный уход за больным, гигиеническое содержание полости рта и кожи

  - антибиотики широкого спектра в больших дозировках для профилактики инфекционных осложнений

  - активная антигеморрагическая терапия

         - по показания - симптоматические средства

96. Принципы медицинской сортировки пораженных и больных в медицинских пунктах и лечебных учреждениях. Особенности ее проведения при одновременном массовом поступлении пораженных и больных.

Для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, характерно массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании преимущественно терапевтической помощи.

Сортировка пораженных и больных должна проводиться на батальонном и полковом медицинских пунктах, в медико-санитарных батальонах и госпиталях с целью выделения из всего потока поступающих таких относительно однородных групп пострадавших, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий и имеют сходную эвакуационную характеристику.

Принципы медицинской сортировки пораженных и больных:

1) выделение на сортировочном посту группы пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и изоляции (пораженные химическим и биологическим оружием, ионизирующей радиацией, больные с контагиозными инфекциями и с острыми реактивными состояниями); инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, больные с реактивными состояниями – в психоизолятор, в отдельный поток формируются пострадавшие, нуждающиеся в санитарной обработке

2) разделение всех поступающих по принципу нуждаемости на:

а) группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:

- агонирующие больные, нуждающиеся лишь в облегчении страданий и уходе

- легкопораженные, которые оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении с последующим возвращением в часть;

- нуждающиеся в неотложной помощи по жизненым показаниям (ОЛБ, пораженные отравляющими веществами и биологическим оружием, некоторые соматические больные, психоневрологические больные)

б) группы не нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации:

- больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено

- контингенты, которые нуждаются в проведении сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части

В приемно-сортировочном отделении выделяют 4 группы больных: 1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи по жизненным показаниям; 2) не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе; 3) легкобольные; 4) агонирующие.

3) определение, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного), для этого выделяются:

а)  временно нетранспортабельные (больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражения микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью) – но иногда могут эвакуироваться санавиацией

б) подлежающие эвакуации в первую очередь (тяжелобольные и пораженные, для которых в связи с их состоянием должен быть предоставлен санитарный автотранспорт как можно быстрее)

в) подлежащие эвакуации во вторую очередь (пораженные и больные легкой и средней степени тяжести – эвакуируются автотранспортом сидя, тяжелобольные – эвакуируются автотранспортом лежа)

Особенности проведения сортировки и оказания медицинской помощи при одновременном массовом поступлении пораженных и больных:

1) необходимо быстро оказать специальную (в том числе антидотную) помощь при некоторых формах поражения (отравляющие вещества, биологическое оружие) – приравнивается к мероприятиям по остановке сильного кровотечения

2) необходимо маневрировать объем оказываемой помощи - при массовых поступлениях он сокращается, а помощь оказывается преимущественно или исключительно по жизненным показаниям

3) личный состав всех медицинских пунктов (учреждений) и прежде всего врачи должны быть готовы к поступлению различных сложных контингентов больных и пораженных, нуждающихся в помощи

4) медицинская помощь оказывается в следующей последовательности:

а) первая медицинская помощь – на поле боя самим пострадавшим (самопомощь), товарищами (взаимопомощь) или медицинским составом (санитарами и санитарными инструкторами); проводятся простейшие мероприятия, которые могут спасти жизнь пострадавшего или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений (введение ЛС при помощи шприц-тюбика, проведение искусственного дыхания, удаление с кожи или одежды отравляющих веществ, надевание противогаза на пораженного и эвакуация его за пределы зараженного участка); используются медицинские средства оснащения военнослужащих (индивидуальные противохимические пакеты, антидоты) и запасы санитарного иммущества (в сумках санитаров)

б) доврачебная помощь – на батальонном медицинском пункте, оказывается фельдшером батальона (введение антидотов, анальгетиков, противорвотных, сердечно-сосудистых средств, промывание глаз, полости рта и носа при попадании отравляющих веществ, промывание желудка, ингаляции кислорода и др.)

в) первая врачебная помощь – на полковом медицинском пункте ТОЛЬКО после проведения медицинской СОРТИРОВКИ, направлена на устранение опасных для жизни последствий поражения, предупреждение развития неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных и больных к дальнейшей эвакуации (неотложные мероприятия – введение антидотов и антитоксических сывороток, удаление отравляющих веществ с кожных покровов и слизистой глаз, зондовое промывание желудка, инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, противорвотных и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено – назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пораженного); в зависимости от обстановки объем помощи сокращается за счет мероприятий второй группы.

На данном этапе заполняется первичная медицинская карточка (диагноз заболевания, врачебные назначения), которая следует с больным до того лечебного учреждения, где определяется исход заболевания.

г) квалифицированная медицинская помощь – в медико-санитарных батальонах и госпиталях, направлена на устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений, профилактику вероятных осложнений, создание благоприятных условий для быстрейшего выздоровления больных (неотложные мероприятия при состояниях, угрожающих жизни пораженного или вызывающих крайнее беспокойство – психомоторное возбуждение и др. и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено); объем помощи зависит от условий боевой обстановки (при необходимости сокращается за счет мероприятий второй группы)

д) специализированная помощь  - в госпиталях (терапевтическом, неврологическом, инфекционном, туберкулезном и др.), преследует те же цели, что и квалифицированная медицинская помощь, но осуществляется врачами-специалистами в госпиталях, имеющих специальное оснащение.

ТУБЕРКУЛЁЗ.

97. Современная концепция лечения больных туберкулёзом.

Ведущее место в лечении больных ТБ занимает антибактериальная терапия противотуберкулезными препаратами (ПТБП). В настоящее время ВОЗ рекомендуется стратегия борьбы  с туберкулезом DOTS (Directly Observed Treatment Short-coursе - лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением), показавшая высокую эффективность и позволившая сократить до 6-9 месяцев сроки лечения больных ТБ.

Основные принципы химиотерапии ТБ:

1. Современная методика контролируемой химиотерапии представляет собой двухэтапное применение 4-5 наиболее эффективных препаратов в начальной фазе лечения и 2 - в фазе продолжения при условии контролируемого приема в течение всего периода лечения.

Основные ПТБП: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) и стрептомицин (S).

Резервные ПТБП - используют для лечения лекарственно-устойчивого ТБ: канамицин (K), амикацин (A), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq), парааминосалициловая кислота – ПАСК (PAS), рифабутин (Rfb).

2. Для проведения адекватной противотуберкулезной терапии выделяют ряд категорий больных:

категория I - впервые выявленные больные  ТБ органов дыхания (распространенные формы, с распадом и бактериовыделением), а также тяжелые формы внелегочного туберкулеза (туберкулезный менингит, распространенный туберкулез почек, костно-суставной туберкулез с выраженными функциональными нарушениями и свищами и др.): на 1-ом этапе химиотерапии – 4 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол) в течение 2 мес (при сохранении бактериовыделения – 3 мес.), на 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.

категория II - больные с рецидивом заболевания, неудачей в лечении или возобновивших лечение после перерыва: на 1-ом этапе - 5 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) в течение 2 мес., затем еще 1 мес. 4 препарата (без стрептомицина), 2-ой этап - 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, этамбутол) ежедневно или через день в течение 5 месяцев

категория III - больные с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания (с ограниченным процессом, без распада и бактериовыделения), а также с внелегочными формами заболевания, не вошедшими в I категорию: 1-ый этап – 3 ПТБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид) в течение 2 мес., 2-ой этап – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин/этамбутол) в течение 4 мес.

3. В процессе химиотерапии необходимо обеспечить строгий и систематический контроль медперсонала за прием назначенных ПТБП, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

4. Дозировка ПТБП должна проводится с учетом массы тела, особенностей метаболизма каждого препарата и наличия сопутствующих заболеваний (при умеренной дисфункции печени лучше использовать вместо рифампицин рифабутин, при нарушении функции почек коррегируются дозы изониазида, пиразинамида, этамбутола, а ПТБП назначаются по интермиттирующей схеме). Назначение ПТБП с учетом их фармакокинетики и фармакодинамики позволяет, не повышая дозы, увеличить концентрацию препаратов в крови с целью превышения порога устойчивости МБТ и значительно уменьшить возможность развития побочных реакций.

5. Эффективность многих ПТБП определяется путем и режимом их введения. Для достижения максимального лечебного действия таблетированные ПТБП лучше принимать натощак; допускается прием некоторых ЛС после приема пищи, особенно при их плохой переносимости (изониазид, ПАСК, тиоцетазон через 30-40 минут после еды, а рифампицин, протионамид, этионамид через 1-2 часа после еды). При распространенных специфических процессах, хронических формах ТБ может быть показано парентеральное введение ПТБП.

6. Последовательное назначение ПТП не должно применяться из-за увеличения селекции устойчивых штаммов МБТ. Режимы лекарственной терапии должны учитывать комбинацию препаратов и их взаимодействие, суточные дозы, способ, кратность и время введения.

7. Помимо стандартных химиопрепаратов могут использоваться ЛС с бифункциональной активностью – антибактериальной и иммуномодулирующей – изофон (производное гидразида изоникотиновой кислоты и метилурацила) – схемы с применением изофона показаны при:

      а) всех формах ТБ органов дыхания с признаками вторичного иммунодефицита

      б) всех формах ТБ органов дыхания с развитием неустранимых побочных реакций на изониазид

      в) больных ТБ органов дыхания с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также у лиц пожилого возраста при наличии высокого риска развития побочных реакций на изониазид и его производные

8. По показаниям в терапии ТБ используют хирургические методы лечения: резекцию легких, пневмонэктомию (для удаления конгломератов очагов, туберкулем, каверн), торакопластику (при деструктивных формах ТБ и невозможности выполнить резекцию легких), экстраплевральную пломбировку (силиконовым мешком с гелем между внутригрудной фасцией и париетальной плеврой), дренирование, санацию каверны, кавернотомию с кавернопластикой, видеоторакоскопическую санацию плевральной полости, плеврэктомию (эмпиемэктомию), плевропневмонэктомию, удаление казеозно-некротических л.у., искусственных пневмоторакс и др.

98. Методы обследования больных при подозрении на туберкулёз органов дыхания: обязательный диагностический минимум, дополнительные методы обследования.

Методы обследования больных при подозрении на ТБ органов дыхания:

1) обязательный диагностический минимум (ОДМ):

         а) целенаправленно собранный анамнез, анализ жалоб больного

         б) стетоакустическое и др. физикальные методы исследования органов дыхания

         в) рентгенологические исследования органов дыхания: крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, компьютерная томография

         г) исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью 3-х кратной иммерсионной или люминесцентной (лучше) бактериоскопии (окраска по Цилю-Нильсену, МБТ – красные, окружающий фон и некислотоустойчивые бактерии – синие) и бакпосева (яичная среда Левенштейна-Йенсена).

         д) туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – техника постановки: в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл туберкулина, затем выпускают из шприца через иглу 0,1 мл р-ра, чтобы объем вводимого препарата составил 0,1 мл – 2 ТЕ; на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывают 70% этиловым спиртом и просушивают ватой; иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и впрыскивают 0,1 мл туберкулина; при правильной инъекции на коже образуется папула белого цвета 7-8 мм в диаметре

Измеряя инфильтрат (папулу) прозрачной линейкой перпендикулярно к оси предплечья через 72 ч оценивают реакцию Манту по следующим критериям: отрицательная – нет инфильтрата и гиперемии, сомнительная – инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера, положительная – наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более, гиперергическая – инфильтрат диаметром 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более у взрослых или появление везикулы, лимфангита, регионарного лимфаденита независимо от размера инфильтрата.

При отрицательной реакции пробы Манту состояние анергии может быть как положительным (у неинфицированных МБТ лиц), так и отрицательным (у больных с тяжелым прогрессирующим ТБ, с сопутствующей онкопатологией или тяжелым иммунодефицитным состоянием вследствие различных инфекций). Чтобы дифференцировать эти состояния, ставят пробу Манту со 100 ТЕ ППД-Л – при отрицательном результате организм не инфицирован.

         е) клинические анализы крови и мочи

2) дополнительные методы исследования (ДМИ):

А. 1-ая группа - неинвазивные дополнительные методы исследования:

         а) повторное исследование мокроты (промывных вод бронхов) на МБТ с помощью метода флотации (после встряхивания водной суспензии с углеводородом МБТ всплывают вместе с образующейся пеной на поверхность, образующееся при этом сливкообразное кольцо служит материалов для микроскопии) с последующим определением вирулентности МБТ, их чувствительности к антибактериальным средствам.

Методы определения вирулентности (т.е. степени патогенности) МБТ:

1. По типу колоний при бакпосевах: R-колонии (шероховатые) – высоковирулентны, S-колонии (гладкие) – маловирулентны

2. По наличию корд-фактора – определяется у высоковирулентных штаммов

3. По каталазной активности – чем она выше, тем более вирулентный штамм

4. По длительности жизни подопытных животных при биологической пробе - морская свинка гибнет тем быстрее, чем более вирулентны МБТ

         б) томография легких и средостения

         в) углубленная туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину и др.)

         г) иммунограмма

         д) БАК: протеинограмма, С-реактивный белок

Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ 1-ой группы позволяет поставить диагноз или составить более глубокое представление о характере выявленного заболевания, однако у ряда больных диагноз остается неясным и необходима его морфологическая верификация с помощью ДМИ 2-ой группы

Б. 2-ая группа – инвазивные дополнительные методы исследования:

         а) бронхоскопия – обзорная или в сочетании с катетербиопсией, брашбиопсией, прямой биопсией слизистой бронхов и патологических образований в них

         б) трансторакальная аспирационная  или открытая биопсия легкого с всевозможным исследованием биоптата

         в) пункционная биопсия плевры

         г) пункция периферических л.у.

         д) биопсия прескаленной клетчатки

         е) медиастиноскопия, плевроскопия и др.

Основные  методы визуализации при обследовании больных ТБ:

а) флюорография: пленочная и цифровая (дигитальная)

б) обзорная рентгенография легких

в) рентгеноскопия

г) компьютерная томография

д) магнитно-резонансная томография

е) общая и селективная ангиопульмонография, бронхиальная артериография

ж) ненаправленная и направленная бронхография

з) плеврография, фистулография

и) УЗИ (для определения уровня жидкости в плевральной полости, состояния л.у.)

к) радиоизотопные исследования

е) позитронно-эмиссионная томография

99. Клинические формы первичного туберкулеза у взрослых. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Первичный туберкулез (ПТБ) развивается в результате первого проникновения микобактерий туберкулеза (МБТ) в организм человека (чаще у детей и подростков).

Патогенез: МБТ с высокой вирулентностью + несостоятельность иммунной системы + действие факторов риска --> первичный туберкулез с преимущественным поражением л.у. и легких --> образование различных БАВ клетками иммунной системы, транзиторные бактериемия и токсемия --> интоксикационный синдром, сенсибилизация тканей к МБТ --> парааллергические реакции.

Формы первичного туберкулеза:

а) туберкулезная интоксикация – ранняя клиническая форма ПТБ без ясной локализации специфических изменений с микрополиаденопатией, высокой чувствительностью к туберкулину и различными функциональными расстройствами (возникает при малых иммунных нарушениях).

Патоморфология: поражение внутригрудных  л.у. в виде единичных туберкулем с казеозом в центре и гиперплазией лимфоидной ткани; л.у. увеличены, мягкоэластичны, но клинически не выявляются; со временем они уменьшаются и уплотняются, склерозируются (микрополиаденопатия), формируются микрокальцинаты.

Острая туберкулезная интоксикация (до 8 мес) и хроническая (> 8 мес) может регрессировать или прогрессировать с формированием локальных форм ПТБ.

б) туберкулез внутригрудных л.у.- клиническая форма ПТБ с преимущественным поражением бронхопульмональных и трахеобронхиальных л.у.

Патоморфология: гиперплазия лимфоидной ткани, образование гранулем с казеозом, постепенно замещающих ткань л.у. (инфильтративная -  гиперплазия лимфоидной ткани с незначительным казеозом и перифокальной реакцией и туморозная - выраженный казеоз в л.у., слабая инфильтративная реакция окружающих тканей формы) --> неспецифические и параспецифические изменения в структурах, прилежащих к пораженному л.у., в других л.у. средостения --> регресс процесса с рассасыванием перифокальной инфильтрации, образованием на месте казеоза кальцинатов, фиброзированием капсулы узла или прогрессирование с бронхогенной и лимфогематогенной генерализацией процесса.

в) первичный туберкулезный комплекс – возникает при значительных нарушения иммунной системы, высокой вирулентности МБТ, при этом поражаться может сразу легкое, затем л.у. (ортоградный ток лимфы) или вначале л.у., затем легкие (ретроградный ток лимфы).

Патоморфология: первичный легочной аффект (фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии с зоной перифокального воспаления, сменяющийся развитием гранулем) +  лимфаденит (гиперплазия лимфоидной ткани с развитием вначале экссудативного, а затем гранулематозного воспаления) + лимфангит --> регресс процесса с рассасыванием перифокальной инфильтрации в легком, уплотнением и кальцификацией казеозных масс, трансфорацией грануляций в фиброзную ткань, развитием вокруг очага гиалиновой капсулы, оссификацией (очаг Гона) + аналогичные изменения в л.у. + фиброзное уплотнение лифатических сосудов ИЛИ формирование хронически текущего ПТБ со свежими казеозно-некротическими изменениями л.у., повторными волнами лимфогематогенной диссеминации в непораженные участки легких и другие органы.

Клинические проявления ПТБ.

Клиника полиморфна от скрытого течения до различной степени выраженности и сочетания трех синдромов (интоксикационного, бронхолегочно-плеврального и синдрома поражения других органов и систем).

а) туберкулезная интоксикация – ведущий и иногда единственный синдром – интоксикационный; характерны  параспецифические изменения в периферических л.у. (увеличенные, безболезненные, подвижные, мягкоэластические кубитальные и надключичные л.у. при остром течении, при хроническом течении консистенции камешков из-за отложения солей кальция), гепато- и спленомегалия.

б) ТБ внутригрудных л.у. – интоксикационный синдром + синдром локального поражения органов дыхания; малые формы (поражение не более 2 внутригрудных л.у.,  диаметр поражения не более 1,5 см) протекают без явных клинических проявлений; большие формы имеют подострое или острое начало, характерны постепенно нарастающая интоксикация, сухой коклюшеподобный кашель или стридорозное дыхание (из-за давления л.у. на стенки трахеи и бронхов), синдром верхней полой вены (расширение подкожных вен грудной клетки, головная боль, цианоз и одутловатость лица, утолщение шеи), притупление легочного звука в паравертебральной и парастернальной зонах (при выраженной перифокальной реакции в средостении).

в) ПТК –чаще подострое начало в виде фебрильной лихорадки, кашля с небольшим количеством мокроты; притупление, ослабленное дыхание, непостоянные единичные мелкопузырчатые хрипы над зоной поражения; параспецифические реакции (конъюнктивит, фликтена, нодозная эритема, блефарит, аллергический плеврит, полисерозит, артрит – ревматоид Понсе) и др.

Осложнения: присоединение фибринозного и экссудативного плеврита, лимфогематогенная дисссеминация (с обострением процесса во время отсевов), туберкулез бронха (упорный кашель, локализованные сухие хрипы), ателектазы, бронхогенная диссеминация (интоксикация, появление или усиление кашля, хрипов), туберкулезный менингит.

Диагностика:

а) проба Манту: вираж и дальнейшее усиление туберкулиновой чувствительности + клиника – верификация диагноза туберкулезной интоксикации; при ТБ внутригрудных л.у., ПТК - гиперергическая реакция; при развитии осложнений может быть гипо- или анергическая реакция.

б) бактериологическое исследование: для неосложненного течения характерна олигобациллярность (МБТ можно выявить при люминесцентной микроскопии, бакпосеве)

в) рентгенологическое исследование:

1) туберкулезная интоксикация: небольшое расширение тени корня легкого, снижение его структурности, усиление прикорневого легочного рисунка.

2) ТБ внутригрудных л.у.: увеличение тени корня легкого в длину и ширину; выпуклая, размытая наружная граница корня; со временем – кальцинаты в л.у.

3) первичный туберкулезный комплекс:

- пневмоническая стадия (4-6 мес): участок затемнения (2-3 см и >) неправильной формы с размытыми контурами, неоднородной структуры, более интенсивной в центре; расширение и деформация корня на стороне поражения

- стадия рассасывания и уплотнения (6 мес): участок ограниченного затемнения средней интенсивности; симптом биполярности поражения

- стадия петрификации: высокоинтенсивная очаговая тень с резкими контурами в легочной ткани, включения высокой интенсивности (кальцинаты) в л.у.

4) осложнения ПТБ:

- ателектаз: однородное затемнение с четкими, иногда вогнутыми контурами, корень легкого и средостение смещены в сторону поражения

- бронхогенная диссеминация: очаговые тени различной величины неправильной формы вокруг бронхов чаще в нижних отделов легких

- лимфогематогенная диссеминация: очаговые тени в верхних отделах, иногда с включениями кальция (очаги Симона)

- первичная каверна: просветление на фоне затемнения участка легкого или л.у.

- казеозная пневмония: полисегментарное или лобарное затемнение высокой интенсивности с множественными участками просветления из-за деструкции легочной ткани

Дифференциальная диагностика проводится с:

1) при туберкулезной интоксикации: хронический тонзиллит, хронический синусит, вяло текущий ревматизм с наличием параспецифических реакций, глистная инвазия, тиреотоксикоз у детей и подростков, хронические бронхиты

2) при туберкулезе внутригрудных л.у.: саркоидоз, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфомы, центральный рак легкого, застойное легкое (при левожелудочковой ХСН), силикотуберкулезный бронхоаденит

3) при первичном туберкулезном комплексе: острые лобарные и сегментарные пневмонии различного генеза

Исходы первичного туберкулеза: диссеминированный ТБ; фиброзно-кавернозный ТБ

Лечение: см. вопрос 97.

100. Очаговый туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Очаговый туберкулез легких (ОТБ) - различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения легких туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического образования не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм), а туберкулезное поражение ограничено пределами 1-2 сегментов (чаще в верхушке легкого). Выделяют свежий и хронический ОТБ легких.

Патогенез и патоморфология:

а) свежий очаговый туберкулез: реактивация очагов ПТБ или экзогенная суперинфекция на фоне иммунодефицитного состояния --> проникновение МБТ во внутридольковый бронх --> внутридольковый казеозный панбронхит --> аспирация казеозно-некротических масс в дистально расположенные бронхиолы и альвеолы --> внутридольковая казеозная пневмония (очаг Абрикосова - вначале премущественно экссудативный, при прогрессировании может перейти в инфильтрат, при регрессировании становится продуктивным)

б) хронический очаговый туберкулез: формирование гиалиновых капсул вокруг очага воспаления при регрессе процесса различного генеза: первичного, диссеменированного, инфильтративного, кавернозного ТБ и др. (очаги Ашоффа-Пуля)  --> уменьшение признаков активного воспаления, замещение грануляционной ткани фиброзной; при обострении казеозные массы в очагах подвергаются расплавлению и распространяются бронхогенно и лимфогенно в другие участки легкого

Клинические проявления очагового туберкулеза:

- чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным синдромом, длительно волнообразно с обострениями и ремиссиями

- возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы

- при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье

- физикально -  данные, обусловленные фиброзными изменениями легких: западение надключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение легочного звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения

Диагностика очагового туберкулеза:

а) проба Манту: нормергическая

б) бактериологическое исследование: редкое, скудное бактериовыделение

в) рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2  межреберьях)

1) мягкоочаговый (свежий очаговый) ТБ: группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами, средней и большой величины, расположенных ограниченно, без склонности к слиянию; иногда полости распада в очаге (свежие очаги с преобладанием экссудативной реакции)

2) фиброзноочаговый (хронический очаговый) ТБ: группа очаговых теней средней интенсивности, округлой формы, с четкими контурами,  размеры 3-6 мм, расположенных ограниченно на фоне деформированного легочного рисунка, без склонности к слиянию (очаги с преобладанием продуктивной реакции и дальнейшим исходом в пневмофиброз)

Дифференциальная диагностика: очаговая пневмония, периферический рак легкого, микозы, локальный пневмосклероз. Лечение: см. вопрос 97.

101. Инфильтративный туберкулёз лёгких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

 Инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) - вторичная форма ТБ, распространенное поражение легких, возникающее на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.

Патогенез: иммунодефицитное состояние (эндогенная реактивация) или массивное экзогенное суперинфицирование --> прогрессирование очагового ТБ с развитием перифокального воспаления вокруг очага и формированием инфильтрата (преимущественно в I, II, VI сегментах легкого)

Патоморфология ИТЛ:

а) незначительное снижение иммунитета -->  специфическое воспаление в 2-3 легочных дольках с преобладанием экссудации (бронхолобулярный инфильтрат)

б) умеренные нарушения иммунитета --> специфическое воспаление в пределах сегмента с экссудативно-пролиферативной реакцией (округлый инфильтрат)

в) резкие нарушения иммунитета --> специфическое воспаление нескольких сегментов с экссудативно-альтеративной реакцией (облаковидный инфильтрат, перисциссурит -  инфильтрат по ходу междолевой щели)

г) дальнейшее снижение иммунитета --> специфическое воспаление всей доли с альтеративно-экссудативной реакцией и образованием в ней множественных полостей распада (лобит), из которых инфекция вновь распространяется бронхогенно

Клиническая картина ИТЛ:

а) бронхолобулярный и округлый инфильтраты – слабовыраженная клиника в виде астеновегетативного синдрома, часто выявляются случайно при флюорографии; пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, может быть плеврит с напряжением дыхательных мышц, напряжение и болезненность мышц надплечья (симптом Воробьева-Поттенджера)

б) облаковидный инфильтрат и перисциссурит – клинически острое начало, выраженная интоксикация, небольшой продуктивный кашель, иногда кровохарканье; притупление легочного звука, усиление голосового дрожнания, везикулобронхиальной дыхание, мелкопузырчатые (над зоной поражения) и среднепузырчатые (над полостью распада) хрипы

в) лобит – резко выраженные интоксикация, кашель, большое количество мокроты; интоксикация периодически то возрастает, то уменьшается (за счет появления новых бронхогенных очагов отсева)

Места наиболее частых локализаций инфильтратов – зоны тревоги (над- и подключичные пространства, надлопаточная, межлопаточная, подмышечная области)

Диагностика ИТЛ:

1. Проба Манту: нормергическая при бронхолобулярном и округлом инфильтрате, гиперергическая при облаковивдном инфильтрате, перисциссурите, в начале лобита

2. Бактериологическое исследование: массивное бактериовыделение (особенно при лобите), хорошие результаты микроскопии и бактериологического посева

3. Исследование мокроты: свежие эластические волокна (при наличии полости распада) или обызвествленные эластические волокна, соли кальция (при обострении старых туберкулезных очагов)

4. Рентгенодиагностика:

а) бронхолобулярный инфильтрат: ограниченное затемнение полигональной формы чаще в кортикальной зоне I, II, IV сегментов до 3 см малой интенсивности, с размытыми контурами, вытянутое по направлению к корню

б) округлый: ограниченное затемнение округлой формы средней интенсивности, с ясными нерезкими контурами (в подключичной области – инфильтрат Ассманна-Редекера); от медиальных отделов затемнения к корню иногда отходит воспалительная дорожка (симптом «тенисной ракетки»); при распаде – полости в центре

в) облаковидный – неравномерное затемнение в пределах нескольких сегментов с неясными контурами («растворяются» в окружающей ткани); несколько полостей распада, реже одна крупная

г) перисциссурит: затемнение треугольной формы с отчетливой нижней границей, основанием кнаружи (треугольник Сержана)

д) лобит: синдром распространенного затемнения с подчеркнутыми листками плевры (при поражении средней доли – треугольное затемнение вершиной кнаружи)

Исходы : рассасывание, рубцовые тяжи, очаговые тени, каверна, пневмофиброз, туберкулема

Осложнения: казеозная пневмония, кровохарканье, пневмоторакс, ателектаз, туберкулезный менингит, плеврит

Дифференциальный диагноз: рак легких, неспецифическая пневмония, эозинофильный инфильтрат легкого, пневмомикозы, инфаркт легкого и др. Лечение: см. вопрос 97.

102. Кавернозный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Кавернозный туберкулез легких (КТБ) – возникает при быстром рассасывании инфильтраций и свежих очагов с сохранением полости распада в легочной ткани, при этом характерен ограниченный и обратимый характер морфологических изменений в виде тонкостенной полости без выраженных инфильтративных, фиброзных и очаговых изменений в прилежащей легочной ткани.

Патогенез: первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония  с распадом легочной ткани и отторжением детрита  --> формирование полости распада  --> отторжение казеозных масс через бронх  --> поступление воздуха на место отторгнутого казеозного детрита  (пневмониогенная полость распада) --> синтез вокруг полости распада коллагеновых волокон, скопление фибробластов  --> образование 3-х слойной каверны. Также возможно первичное поражение бронха, а затем переход воспаления на легочную ткань с формированием бронхогенной полости распада.

Каверна – сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, являющаяся постоянным источником инфицирования, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой (внутренний слой – казеозно-некротические массы, средний слой – грануляционная ткань из эпителиоидных и гигантских клеток, наружный слой – фиброзные волокна).

Для КТБ характерна свежая (ранняя, острая) каверна – округлая или овальная, окруженная малоизмененной легочной тканью без существенных изменений.

По механизму образования каверны бывают:

а) протеолитические – расплавление казеоза начинается с центра пневмонического фокуса к периферии

б) секвестрирующие – расплавление казеоза начинается с краевых участков к центру

в) атероматозные – рассплавление казеозных масс в инкапсулированных очагах

г) альтеративные – некроз отдельных участков ткани в зоне туберкулезного поражения

Варианты инволюции каверн:

а) отторжение казеозно-некротических масс, трансформация грануляционного слоя в фиброзный, заживление с образованием рубца - наиболее совершенный вариант

б) заполнение каверны грануляционной тканью и лимфой, которые прорастают соединительной тканью

в) рубцовая облитерация дренирующего бронха, рассасывание воздуха из каверны и ее спадение

г) постепенная эпителизация внутренней стенки каверны при сохранении нормальной структуры дренирующего бронха

Клиническая картина КТБ:

- незначительный астено-вегетативныей синдром

малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты

- над областью каверны - притупление легочного звука (из-за уплотнения легочной ткани), единичные влажные и сухие хрипы (однако большинство каверн - «немые», не выявляемые физикально)

Диагностика КТБ:

1. Проба Манту: чаще нормергическая

2. Бактериологическое исследование: выделение МБТ мало (для выявления необходимы высокочувствительные методы)

3. Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, МБТ

4. Рентгендиагностика: чаще одна округлая каверна диаметром до 4 см в виде замкнутой кольцевидной тени, внутренний контур стенки четкий, наружный неровный, размытый; локализуется обычно в верхних отделах легкого; окно каверны - участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью, - прозрачнее окружающей легочной ткани, в нем не виден сосудистый рисунок, может определяться тень горизонтального уровня жидкости или очаговые телни бронхогенного обсеменения (крупные, неправильной формы, с нечеткими контурами)

Кавернозный ТБ может регрессировать с  формированием пневмофиброза или фиброзных очагов или прогрессировать в фиброзно-кавернозный ТБ.

Дифференциальная диагностика КТБ: хронический абсцесс, распадающийся рак легкого, воздушные кисты, нагноившиеся кисты. Лечение: см. вопрос 97.

103. Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТБ) – одна или несколько каверн с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках и выраженными фиброзными очаговыми изменениями в окружающей ткани легкого.

Варианты течения ФКТБ:

а) ограниченный и относительно стабильный без тенденции к прогрессированию

б) прогрессирующий – медленное увеличение каверн, слияние близко расположенных каверн с разрушением перегородок между ними и формированием многокамерных каверн, необратимые фиброзные и дегенеративные процессы в стенках каверн и ткани легкого

в) осложненный – присоедение рецидивирующих кровотечений, нарастающей дыхательной недостаточности, развитие легочного сердца, амилоидоза

Патогенез ФКТБ: первичный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный ТБ, туберкулема, казеозная пневмония  с распадом легочной ткани и отторжением детрита  --> формирование полости распада  --> отторжение казеозных масс через бронх  --> поступление воздуха на место отторгнутого казеозного детрита  (пневмониогенная полость распада) --> синтез вокруг полости распада коллагеновых волокон, скопление фибробластов  --> образование 3-х слойной каверны --> прогрессирование процесса с переходом казеозно-некротического воспаления за пределы стенки каверны --> свежие очаги специфического воспаления --> утолщение и уплотнение фиброзного слоя каверны, деформация ее стенок

Для ФКТБ характерна старая (фиброзная) каверна с толстым непрерывным фиброзным слоей, неровной внутренней поверхностью, небольшим количеством слизисто-гнойного содержимого с крошками казеоза в полости каверны.

Клиника ФКТБ:

- астено-вегетативный синдром, при обострении процесса - гектическая лихорадка, ночные поты

- оддышка, кашель с небольшим количеством мокроты (50-100 мл), иногда с примесью крови

- смещение органов средостения в сторону поражения

- на стороне поражения: западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, влажные разнокалиберные (в зависимости от диаметра дренирующих бронхов) хрипы в области каверны, при выраженном фиброзном уплотнении – бронхиальное дыхание

Диагностика КТБ:

1. Проба Манту: чаще нормергическая

2. Бактериологическое исследование: выделение МБТ может быть массивным

3. Исследование мокроты: тетрада Эрлиха – кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествленные эластические волокна, МБТ

4. Рентгендиагностика:

- одна или несколько кольцевидных теней каверн (от 2-4 см до размера доли легкого, чаще неправильной формы) с четким внутренним контуром; иногда в просвете каверны – секвестр или уровень жидкости

- локальная или диффузная фиброзная тяжистость с участками повышенной прозрачности в зоне поражения; уменьшение объема пораженного легкого (смещение органов средостения в сторону поражения, поднятие купола диафрагмы, сужение межреберий)

- полиморфные тени бронхогенного обсеменения

ФКТБ при прогрессировании приводит к смерти из-за нарастающей сердечно-легочной недостаточности, при регрессе может перейти в пневмофиброз, фиброзные очаги; при неполноценном регрессе переходит в цирротический ТБ.

Дифференциальная диагностика: бронхоэктатическая болезнь, хронический абсцесс, распадающийся рак легкого, воздушные кисты, нагноившиеся кисты. Лечение: см. вопрос 97.

104. Диссеминированный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Диссеминированный ТБ (ДТБ) – послепервичный ТБ, возникающий в результате множественного поражения органов и тканей туберкулезными очагами вследствие их гематогенного, лимфогематогенного или лимфогенного рассеивания:

1) генерализованный

2) с преимущественнным поражением легких

3) с преимущественным поражением других органов.

Патогенез: осложнение течения первичного ТБ (ранняя генерализация) или реактивация воспаления в остаточных изменениях послепервичного ТБ (чаще в внутригрудных л.у.) при иммунодефиците, неспецифической сенсибилизации организма, дополнительном экзогенном суперинфицировании (поздняя генерализация) -->

1) бактериемия, гиперсенсибилизация тканей к МБТ и их токсинам --> гематогеная диссеминация --> симметричное поражение обоих легких ИЛИ

2) лимфостаз, ретроградный ток лимфы из внутригрудных л.у. --> лимфогенная диссеминация --> ассиметричное поражения легких чаще с одной стороны в прикорневой зоне

Патоморфология:

а) острый диссеминированный ТБ (миллиарный) – см. вопрос 102, возникает при тяжелом иммунодефиците.

б) подострый диссеминированный ТБ – очаги средних и крупных размеров (5-10 мм) чаще расположенные субплеврально в верхних и средних отделах легкого, сливающиеся с формированием очагов деструкции, возникает в случае умеренного иммунодефицита при бактериемии

в) хронический диссеминированный ТБ – поэтажное появление свежих очагов в ранее интактных участках легкого, начиная с верхушечного и заднего сегментов; диссеминация полиморфна, в свежих очагах преобладает экссудация, старые замещены фиброзной тканью, содержат соли кальция, к слиянию не склонны; характерны штампованные (очковые) каверны – симметричные полости распады в верхних долях с тонкими стенками и свободным просветом; возникает в случае умеренного дефицита при лимфогематогенной диссеминации

Клинические проявления ДТБ:

а) милиарного ТБ – см. вопрос 102.

б) подострого – развивается постепенно: вначале астено-вегетативный синдром, одышка, периодический продуктивный кашель, затем - признаки осложнений (боль в боку при плеврите, осиплость голоса при туберкулезе гортани) и т.д.; физикально симметричное притупление легочного звука, непостоянные сухие хрипы в межлопаточном пространстве

в) хронического -  протекает с фазами обострения, когда ухудшается общая состояния, выражен сухой кашель, ремиссии; постепенно прогрессирует одышка вследствие пневмофиброза, невротические реакции, эндокринные расстройства; физикально западение над- и подключичных пространств, притупление легочного звука над очагами поражения, признаки эмфиземы нижних отделов, сухие, а при обострении процесса и влажные, хрипы над очагами поражения.

Диагностика ДТБ.

1. Проба Манту: нормергическая вне обострения, гипо- или анергическая при обострении.

2. Бактериологическое исследование: бактериовыделение не характерно или мало (из-за отсутствия очагов деструкции)

3. Рентгенодиагностика: синдром очаговой диссеминации

         а) подострый ДТБ: субтотальная (больше в верхних и средних отделах) крупная (5-10 мм) диссеминация в виде разновеликих очагов средней и малой интенсивности с нечеткими контурами; некоторые очаги сливаются и образуют фокусные затемнения с участками просветления (из-за деструкции)

         б) хронического ДТБ: субтотальная или тотальная относительно симметричная полиморфная разноинтенсивная равновеликая диссеминация; иногда полости распада в виде кольцевидных просветлений  с четкими внутренними и наружными границами (штампованные каверны); с-м «плакучей ивы»: тени корней легких симметрично подтянуты вверх; «капельное сердце»; объемные изменения легких,  интерстициальный фиброз

Исходы диссеминированного туберкулеза: летальный исход; трансформация в фиброзно-кавернозный; диффузный фиброз; рассасывание; множественные фиброзные очаги; каверна; туберкулема

Дифференциальная диагностика: пневмонии нетуберкулезного генеза, гемосидероз, микозы, саркоидоз, пневмокониоз, карциноматоз, гистиоцитоз, фиброзирующий альвеолит и др. Лечение: см. вопрос 97.

105. Милиарный туберкулёз легких. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение

Миллиарный туберкулез (МТ) – одна из форм диссеминированного ТБ (острый диссеминированный ТБ).

Патоморфология: множественные просовидные диаметром 1-2 мм желтовато-серые очаги по ходу капилляров в обоих легких.

Клиника миллиарного ТБ:

- острое начало с нарастающими симптомами интоксикации, гектической лихорадкой

- одышка, сухой кашель, перкуторно над всей поверхностью легких тимпанит, аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, небольшое количество мелкопузырчатых или сухих хрипов

- нежная розеолезная сыпь на коже (токсико-аллергический тромбоваскулит)

Клинические формы МТ:

а) тифоидная форма - резко выраженные симптомы интоксикации с глубокими расстройствами ЦНС

б) легочная форма - одышка асфиксического типа, сухой надсадный кашель (из-за высыпания очагов на слизистой бронхов), акроцианоз, нарастающая тахикардия

Диагностика МТ:

1. Проба Манту: отрицательная анергия

2. Бактериологическое исследование: бактериовыделение не характерно или мало (из-за отсутствия очагов деструкции)

3. Рентгенодиагностика: тотальная очаговая диссеминация; очаговые тени не > 2 мм, округлые, малой интенсивности, с нечеткими контурами, часто  располагаются в виде цепочки по ходу сосудов

Дифференциальная диагностика: пневмонии нетуберкулезного генеза, гемосидероз, микозы, саркоидоз, пневмокониоз, карциноматоз, гистиоцитоз, фиброзирующий альвеолит и др. Лечение: см. вопрос 97.

106. Туберкулёзный менингит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение.

Туберкулезный менингит (ТМ) – вторичное и самое тяжелое осложнение ТБ, специфическое воспаление мягкой, паутинной и в меньшей степени твердой мозговых оболочек, вызываемое МБТ.

ТМ встречается чаще у детей раннего возраста на фоне туберкулеза внутригрудных л.у. или ПТК, осложненного гематогенной генерализацией; у ¼ больных ТМ может возникнуть при отсутствии клинически видимых туберкулезных изменений в легких или других органах ("изолированный" первичный ТМ).

Выделяют 2 этапа распространения МБТ в организме:

I этап -  гематогенный: иммунодефицитное состояние --> повышение вирулентности МБТ --> бактериемия --> проникновение МБТ в сосудистые сплетения желудочков и эпендиму мозга --> воспалительный процесс в желудочках с нарушением оттока ликвора и развитием внутренней гидроцефалии --> II этап – ликворогенный: выход МБТ из пораженного сосудистого сплетения в ликвор --> оседание на основании мозга --> воспаление оболочек и вещества мозга

Формы туберкулезного менингита:

1) серозная – клинически протекает относительно легко, при своевременном лечении – полное выздоровление; морфологически: серозный экссудат на основании мозга со скудным высыпанием туберкулезных бугорков на его оболочке.

2) базилярная – наиболее частая, при своевременном рациональном лечении исход благоприятный; морфологически: обильное высыпание туберкулезных бугорков на оболочках основания мозга

3) менингоэнцефалит – самая тяжелая форма с волнообразным течением, несмотря на своевременное рациональное лечение возможны формирование выраженных остаточных изменений и летальный исход; морфологически – переход воспаления на вещество мозга, его сосуды, эпендиму желудочков, сосудистые    сплетения.  

4) цереброспинальный лептопахименингит – встречается редко, клинически медленное течение; морфологически – продуктивное воспаления на оболочках большого, продолговатого и спинного мозга

Клинические особенности туберкулезного менингита.

1. У большинства туберкулезный менингит характеризуется постепенным "подострым" развитием с продромальным периодом ("периодом предвестников") от нескольких дней до 3-4 недель. Острое развитие является редким и чаще отмечается у детей раннего возраста

- температура тела постепенно повышается до субфебрильной, теряется аппетит

- нарастает головная боль, со временем она становится постоянной, интенсивной, диффузной, появляются вялость и сонливость

- появляется рвота центрального происхождения (является «симптомом перехода» в следующую стадию заболевания; внезапная, интенсивная – «фонтаном», не приносит облегчения)

- характерна общая гиперестезия (тактильная, зрительная, слуховая), может быть несистемное головокружение

Особенности продромального периода у детей: температура повышается до фебрильной; рано возникают головная боль и рвота (уже на 1-2 день от начала заболевания); часто наблюдаются судороги; рано выявляется напряжение и выбухание большого родничка, гидроцефальный синдром; быстро наступают вазомоторные расстройства (разлитой стойкий красный дермографизм, пятна Труссо – спонтанно возникающие и исчезающие красные пятна на лице и груди)

2. На 2-ой неделе от начала заболевания появляются менингеальные симптомы и расстройства черепно-мозговой иннервации (период раздражения ЦНС):

         - менингеальные симптомы:

а) ригидность затылочных мышц

б) симптом Кернига (болезненность и резкое сопротивление разгибанию голени в коленном суставе, предварительно установленном под прямым углом к бедру)

в) верхний (при попытке наклонить голову к груди возникает сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах), средний (при надавливании на область лонного сочленения наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах) и нижний (рефлекторное сгибание противоположной ноги при прижатии одного из бедер к животу) симптомы Брудзинского

г) усиление головной боли при пригибании головы к груди

д) симптом Лобзина: появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

е) симптом Керера: появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

ж) симптом Флатау: расширение зрачков при наклоне головы вперед

з) симптом Бехтерева: перкуссия по скуловой дуге усиливает головную боль и вызывает сокращение мимических мышц

и) симптом Пулатова (краниофасциальный рефлекс): болезненная гримаса при перкуссии черепа

к) симптом подвешивания Лесажа: если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

л) поза «легавой собаки»: запрокинутая назад голова, ноги подтянуты к животу

         - симптомы нарушения черепно-мозговых нервов: при поражении глазодвигательного (III пара), отводящего (VI пара), лицевого нервов (VII пара) - птоз верхнего века, расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, косоглазие, сглаженность носогубной складки, девиация языка в здоровую сторону

         - расстройство сухожильных рефлексов

- угасание брюшных и кремастерного рефлексов

         - децеребрационная ригидность (при нарастании гидроцефалии).

Особенности периода раздражения у детей раннего возраста: непостоянство симптома Кернига; наличие головной боли определяют по косвенным признакам ("немотивированный" монотонный крик, ребенок крутит головой по подушке, вскрикивает).

3. Отсутствие лечения и прогрессирование заболевания приводят к переходу воспаления с мозговых оболочек на вещество мозга (менингоэнцефалит): присоединяется поражение блуждающего нерва, дыхательного и сосудодвигательных центров

Для детей раннего возраста при менингоэнцефалите характерно: напряжение родничка сочетается с расхождением швов черепа, на краниограмме определяются пальцевидные вдавления, при офтальмоскопии диски зрительных нервов застойные (признаки гидроцефалии); ребенок без сознания, часты судороги; брадикардия, сменяющаяся тахикардией, расстройство дыхания вплоть до дыхания по типу Чейн-Стокса, гипертермия до 41°С или падение температуры ниже нормальных показателей; расстройства чувствительности, парезы и параличи центрального генеза, гибель при нарастании симптомов паралича дыхательного и сосудодвигательного центров

Лабораторные методы диагностики туберкулезного менингита:

Если диагноз выставлен и лечение начато до десятого дня от первых признаков заболевания – диагностика ранняя (обычно сопровождается полным излечением больного); в иных случаях – диагностика позняя (выявление и лечение больных в этот период уже не приводит к полной регрессии изменений, а установление диагноза после 21-ого дня от начала заболевания приводит чаще всего к летальному исходу)

1. Решаюший и окончательный критерий в постановке диагноза туберкулезного менингита -  изменения в ликворе и его анализ в динамике:

         - ликвор прозрачен, слегка опалесцирует, вытекает под давлением частыми каплями или струей

- количество белка повышается до 0,4-1,5 г/л

- умеренный цитоз до 100-600 клеток в мл, клеточный состав в начале     смешанного (нейтрофильно-лимфоцитарного) характера, в   дальнейшем преимущественно лимфоцитарный

- выпадение нежной фибриновой пленки ("дымок от дорогой сигары") в пробирке через 12-24 часа стояния ликвора и исчезновении ее после встряхивания. Довольно часто "паутинку", состоящую из нитей фибрина, можно увидеть только в проходящем свете на темном фоне.

         - снижение содержания уровня сахара и хлоридов (степень снижения соответствует тяжести заболевания)

Помимо определения показателей ликвора производится его исследование на МБТ и неспецифическую флору.

При сомнительных результатах может быть проведена повторная люмбальная пункция (через 3-4 дня от первой)

В зависимости от формы туберкулезного менингита санация ликвора наступает в сроки от 1-ого до 6-и мес. от начала специфического лечения, при менингоэнцефалите позднее.

2. Исследование чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

3. Рентгенография органов грудной клетки (для выявления изменений туберкулезного характера)

4. ОАК (умеренная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускоренная СОЭ, нередко моноцитоз) и БАК (повышен уровень общего белка, снижено содержание альбуминов, увеличено количество глобулинов, преимущественно за счет нарастания альфа-2-глобулинов и в меньшей степени - гамма-глобулинов) – необходимы лишь для оценки степени активности воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика различных видов менингита по ликвору.