Лечебное дело. ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ (2018 год)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 335 [K005315]

1. ИБС: Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Гиперлипидемия.

2. Диагноз поставлен на характерных жалобах, данных объективного осмотра,

данных лабораторного исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, ЭХОКГ,

велэргометрия, консультация врача-кардиолога.

4. Лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация не показана.

Длительность временной нетрудоспособности 10-15 дней.

Необходимо назначить следующие группы препаратов:

БАБ, например, Бисопролол 5 мг 1 раз в день;

ИАПФ, например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день;

дезагрегант, например, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в день;

вечером статины, например, Аторвастатин 10 мг 1 раз вечером.

5. Сухой кашель является побочным эффектом ИАПФ. Надо рекомендовать

заменить препарат из группы ИАПФ на препарат из группы БРА, например, Валсартан в

дозе 40 мг 1 раз в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 336 [K005316]

1. Повторный Q-инфаркт переднее-перегородочной и верхушечной области левого

желудочка, острейшая стадия. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты,

коронарных артерий. Н I.

2. Диагноз «инфаркт миокарда (ИМ)ª поставлен на основании характерных жалоб,

данных объективного осмотра, данных ЭКГ.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, МВ-КФК,

тропонины, АСАТ, АЛАТ, глюкоза, креатинин, микроальбуминурия, определение СКФ,

ЭХО-КГ, коронарография.

4. Срочная госпитализация.

До приезда скорой помощи успокоить, уложить больного, мониторировать ЧСС и

АД. Назначить Аспирин 325 мг разжевать, Пропранолол 20 мг внутрь, Нитроглицерин в/в

капельно 5-20 мкг/мин, при необходимости увеличивая скорость введения до 200 мкг/мин

под контролем АД и ЧСС (АД должно быть не менее 100 мм рт.ст., а ЧСС - не более 100 в

минуту), кислород со скоростью потока 2-4 л/мин.

5. Политропная желудочковая экстрасистолия относится ко второй группе

осложнений и является противопоказанием для санаторного этапа реабилитации больных

ИМ.

300

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 337 [K005317]

1. Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкогоª.

2. Диагноз

«внебольничная пневмонияª является вероятным, так как он не

подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у

пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры выше

38 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного

звука, при аускультации на фоне ослабленного визикулярного дыхания - крепитация).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты,

рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью -

пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.

4. Лечение в амбулаторных условиях врачом-терапевтом участковым. Повторные

визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у

пациентки в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний предполагает назначение

Амоксициллина или макролидов внутрь, альтернативными препаратами являются

респираторные фторхинолоны. Данных за «атипичнуюª этиологию пневмонии в данном

случае нет, поэтому препаратом выбора является Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в

сутки, 10 дней. Также надо назначить муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в

день) 10 дней, Парацетамол по 1 таблетке (500 мг) при повышении температуры выше

38˚С.

5. Продолжить антибактериальную терапию. Следующий визит к больной через 7

суток. Длительность нетрудоспособности 16-21 день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 338 [K005318]

1. Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле левого лѐгкого.

Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая артериальная гипертензия 1 степени, риск

4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сахарный диабет 2 типа.

Ожирение 1 степениª.

2. Диагноз

«внебольничная пневмонияª является вероятным, так как он не

подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у

пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры до

37,3 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (при аускультации на фоне

ослабленного везикулярного дыхания - влажные звучные хрипы). 3 стадия ГБ поставлена

на основании наличия сахарного диабета 2 типа, 1 степень - на основании АД 150/90 мм

рт. ст. при осмотре, риск

4 (очень высокий) поставлен с учѐтом наличия СД, ФР

(ожирение, гиподинамия) и поражения органов-мишеней (по данным ЭКГ - гипертрофия

миокарда левого желудочка).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты,

рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью -

пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.

301

4. Лечение в амбулаторных условиях участковым врачом-терапевтом. Повторные

визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у

пациентки в возрасте старше

60 лет с сопутствующей патологией предполагает

назначение Амоксициллина/Клавуланата (Амоксиклав, Аугментин) или цефалоспоринов 3

поколения в таблетированном виде. Альтернативными препаратами являются

респираторные фторхинолоны. Пациентке назначен Амоксиклав по 625 мг 3 раза в день,

муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в день)

10 дней. Пациентка

продолжает приѐм Эналаприла, но препарат надо назначить по 5 мг 2 раза в день,

Амлодипин 5 мг 1 раз в день, Манинил по 3,5 мг 1 раз в сутки.

5. Продолжить антибактериальную терапию до 7-10 суток. Следующий визит к

больной через 7 суток.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 339 [K005319]

1. Рак правой молочной железы Т4 N2 М1. Правосторонний гидроторакс.

Хронический болевой синдром.

2. Т4, так как опухоль имеет прямое распространение на кожу молочной железы.

N2, так как есть метастазы в подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.

М1, так как имеются отдалѐнные метастазы (у данной пациентки в правое лѐгкое).

Правосторонний гидроторакс, так как правая сторона грудной клетки отстаѐт при

дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки.

Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено.

3. Рекомендованы: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ

мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, исследование мокроты на

микобактерии туберкулѐза, ЭКГ, осмотр врачом-онкологом.

4. Вероятно, пациентке надо оставить терапию второй ступени, увеличив дозу

Трамадола до высшей терапевтической - 400 мг в сутки. При отсутствии эффекта перейти

к препарату третьей ступени - Морфин в суточной дозе 40-60 мг в виде таблеток-ретард в

2 приѐма. Хроническая боль средней и высокой интенсивности, не устраняемая

неопиоидными анальгетиками.

5. Адьювантная терапия: Фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 дня. При ухудшении

состояния показан торакоцентез. Возможно применение Эуфилина в таблетках,

транквилизаторов - Диазепам 10 мг на ночь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 340 [K005320]

1. Хронический панкреатит, стадия обострения.

302

2. Диагноз поставлен с учѐтом характерных жалоб больного, анамнеза, данных

объективного осмотра. Для постановки диагноза

«хронический панкреатит

(ХП)ª

требуется проведение морфологического исследования поджелудочной железы и

эндоскопической ретроградной холангиопакратографии, что не всегда доступно. У

данного больного можно предположить диагноз

«хронический кальцифицирующий

панкреатитª. Для данной формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами

обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.

3. Обязательные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи,

ЭКГ, копрограмма, определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, липазы в

сыворотке крови, определение глюкозы. УЗИ поджелудочной железы.

Для уточнения варианта

- проведения морфологического исследования

поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопакратографии.

4. Голод 3-5 дней, затем стол № 5, холод на эпигастральную область, анальгетики

(Метамизол натрия 50% 2 мл), спазмолитики (Дюспаталин), антисекреторные препараты

(ИПП - Омепразол, Рабепразол или Н2-блокаторы - Фамотидин, Ранитидин), препараты,

устраняющие нарушение моторики ЖКТ (Домперидон по 10 мг 3 раза в день).

Больной временно нетрудоспособен до

20-26 дней

(при наличии

внешнесекреторной недостаточности), до 28-35 дней (при наличии и внешнесекреторной,

и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 341 [K005321]

ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Кардиосклероз

постинфарктный

(Q-инфаркт миокарда в

2012 году). Пароксизмальная форма

фибрилляции предсердий. Дислипидемия. НК IIБ. ФК III.

2. Диагноз «ИБСª установлен на основании жалоб больного на боли в сердце

сжимающего характера, данных анамнеза

(Q-инфаркт миокарда

4 года назад).

Пароксизмальная форма ФП установлена с учѐтом длительности пароксизма менее 7

суток. Стадия НК - с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам

кровообращения, дислипидемия (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП).

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ,

общий белок, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок

миокарда, диастолической и систолической функции.

4. Риск развития системный тромбоэмболий у пациента высокий, риск развития

кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варфарин под контролем МНО

(2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в

день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день).

5. Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3),

Соталол по 80 мг 2 раза в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1

раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг

1 раз вечером, Триметазидин по 35 мг 2 раза в день 3 месяца.

303

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 342 [K005323]

1. Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей

(меноррагия). Степень тяжести требует уточнения.

2. Диагноз

«железодефицитная анемияª поставлен на основании основных

клинических синдромов заболевания: анемического

(слабость, головокружение,

мелькание мушек перед глазами, снижение работоспособности, тахикардия, нежный

систолический шум на верхушке) и сидеропенического (заеды в углах рта, выраженная

атрофия сосочков языка, трещины).

Общий анализ крови, биохимия крови

(определение концентрации

сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови,

процента насыщения трансферрина железом), дополнительно: ФГДС, колоноскопия,

возможно - рентгенография желудка, осмотр врача-гинеколога.

4. Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей

(меноррагия), лѐгкой степени тяжести.

5. Щадящий режим. Следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок,

психоэмоционального перенапряжения, гиперинсоляции. Рекомендованы регулярные

прогулки на свежем воздухе.

Диета взрослого больного железодефицитной анемией должна включать

ежедневный прием мясных блюд. Рекомендуется мясо кролика, курицы, индюшки,

говядина, телятина, говяжий язык. В ежедневный рацион включают продукты, богатые

железом: гречневая и овсяная крупа, бобовые культуры, яйца, зелень, яблоки, персики,

абрикосы, чернослив, изюм, фруктовые соки, морсы, какао и шоколад, мед, гематоген.

Медикаментозное лечение: осуществляется препаратами железа перорально в 3

этапа. Для купирования анемии применяют препараты железа, например, Мальтофер по 1

жевательной таблетке (100 мг) 2 раза в день в течение 1 месяца. На 2 этапе (терапия

насыщения) используют 1 т. / сутки - 2 месяца. Поддерживающая терапия проводится по

1 таблетке в сутки на протяжении 7-10 дней во время каждой последующей менструации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 343 [K005324]

1. Желчнокаменная болезнь с приступами желчных колик, осложнѐнная острым

холециститом.

2. Диагноз

«ЖКБª установлен на основании характерных жалоб, данных

объективного осмотра и данных УЗИ. Диагноз «осложнение ЖКБ (острый холецистит)ª

установлен с учѐтом повышения температуры тела, тахикардии при осмотре, сухости

языка при осмотре, положительных симптомов Керра и Мѐрфи.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСАТ, АЛАТ, ЩФ,

ГГТП, билирубин), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ЭКГ.

УЗИ-признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря более 4

мм, выявление «двойного контураª стенки желчного пузыря.

304

4. Пациентке показана госпитализация в хирургический стационар, так как в

анамнезе - рецидивирующие желчные колики, а при настоящем обострении у пациентки

развилось осложнение в виде острого холецистита.

5. Диетотерапия:

4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые

усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключаются

копчѐности, тугоплавкие жиры и раздражающие приправы. Диета должна включать

большое количество клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует

перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 344 [K005328]

1. Первичный альдостеронизм

(синдром Конна). Вторичная артериальная

гипертензия 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка.

2. Диагноз «первичный альдостеронизмª поставлен с учѐтом характерных жалоб,

анамнеза (повышение АД, мышечная слабость, судороги), данных объективного осмотра,

результатов лабораторного исследования (низкий уровень калия в крови).

Диагноз «АГ 3 степениª поставлен с учѐтом повышения АД выше 180/110 мм рт.

ст.

3. Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ,

ЭхоКГ. Дополнительное обследование должно включать проведение рентгенографии

органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы, КТ

головного мозга, МРТ или КТ надпочечников, исследование крови на содержание

катехоламинов,

17-ОКС и 17-КС, оценку содержания альдостерона в крови, оценку

активности ренина плазмы в вертикальном положении, пробу с Альдактоном

(Верошпироном), основанную на способности Альдактона блокировать действие

альдостерона на канальцы почек (после приѐма внутрь Альдактона по 100 мг 4 раза в день

в течение 3 дней, повышение уровня калия в крови утром 4 дня более чем на 1 ммоль/л

указывает на гиперальдостеронизм).

4. При двусторонней гиперплазии надпочечников назначают калийсберегающие

диуретики (Триамтерен 100-300 мг в сутки) с Нифедипином 10-20 мг 3 раза в день или без

него

(в зависимости от уровня АД после назначения диуретиков); при аденоме

надпочечников показан предоперационный курс Спиронолактона 100-400 мг в сутки с

последующей хирургической резекцией.

5. Срок временной нетрудоспособности при первичном гиперальдостеронизме

составляет 40-45 дней с последующим направлением пациентки на МСЭ не позднее 4

месяцев с момента начала нетрудоспособности при неблагоприятном клиническом и

трудовом прогнозе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 345 [K005329]

1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 1

степени. Гиперлипидемия

(метаболический синдром). Хроническая болезнь почек I

стадии, альбуминурия 2 стадия.

305

2. Диагноз

«артериальная гипертония

(АГ)ª установлен на основании жалоб

больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в

течение 5 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время

приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней

(почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического

синдрома, ХБП.

Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)ª определѐн по наличию признаков

поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические

данные) и снижении СКФ.

Диагноз «метаболический синдромª установлен на основании наличия ожирения,

АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии

натощак.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для

оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ;

проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и

систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии

для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения

органа-мишени почек.

4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор

препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы

антигипертензивных препаратов являются «золотымª стандартом при лечении пациентов

с ХБП I-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы

ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к

ангиотензину II - Лозартан.

Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить

динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его

физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время

нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может

быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции, и

данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек

через

6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же

значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 346 [K005331]

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ф. кл. Постоянная форма

фибрилляции предсердий. Н IIБ. ФК III.

2. Диагноз «ИБСª установлен на основании жалоб больного на боли в сердце

сжимающего характера при активности менее обычной. Постоянная форма ФП

установлена с учѐтом длительности более 3 лет. Стадия НК с учѐтом характерных жалоб и

недостаточности по двум кругам кровообращения.

306

3. Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО,

коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, Креатинин, Глюкоза, общий белок, проведение ЭКГ;

проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и

систолической функции.

4. Риск развития системный тромбоэмболий у пациентки высокий, риск развития

кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варварин под контролем МНО

(начать с 2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг

2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день). Пациентка ведет неактивный образ

жизни, поэтому для контроля за ЧСС ей надо порекомендовать Дигоксин.

5. Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день, вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3),

Дигоксин по 1 таблетке в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1

раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг

1 раз вечером, Верошпирон по 25 мг 2 раза в день, Фуросемид 1 таблетке (40 мг) утром

натощак 2 раза в неделю (одну неделю), возможно, Метопролол по 12,5 мг 2 раза в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 347 [K005332]

1. Кортизол крови, слюны, суточной мочи.

2. Туберкулѐз надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, аутоиммунное

поражение надпочечников, метастатическое поражение надпочечников.

3. При первичной надпочечниковой недостаточности по механизму отрицательной

обратной связи происходит повышенная продукция АКТГ и его предшественника

проопиомеланокортина. В результате протеолиза последнего помимо АКТГ образуется

ещѐ и меланоцитстимулирующий гормон, который обуславливает гиперпигментацию

кожи и слизистых.

4. Гидрокортизон

+ Флудрокортизон, титрация дозы по уровню АД и

самочувствию пациентки.

5. Увеличение дозы гидрокортизона при воспалительных заболеваниях, при

оперативных вмешательствах, эмоциональных и физических стрессах.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 348 [K005333]

1. Тиреотоксикоз.

2. Тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность миокарда к гормонам

мозгового слоя надпочечников.

3. ТТГ, свободный Т4, Т3.

4. УЗИ щитовидной железы, при наличии узлового образования - сцинтиграфия

щитовидной железы, при наличии узлового образования более 1 см в диаметре - пункция

щитовидной железы.

307

Тиреостатики в качестве предоперационной подготовки, бета-1-

адреноблокаторы с пульсурежающей целью до достижения эутиреоза, антикоагулянты на

весь период до восстановления синусового ритма, антигипертензивная терапия при

недостаточном эффекте бета-1-адреноблокаторов, по достижении эутиреоза - оперативное

лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 349 [K005338]

1. Диагноз «грипп, средней степени тяжестиª.

2. Учитывая то, что специфических изменений в лабораторных показателях при

гриппе, как правило, не наблюдается, общеклиническое обследование не назначается.

Вирусологическое обследование по распоряжению Роспотребнадзора.

3. Программа лечения:

режим домашний с ограничением физической нагрузки. Обильное тѐплое питьѐ.

Влажные обтирания с гигиенической целью. После нормализации температуры

гигиенический душ. Питание легкоусвояемыми продуктами. Исключить алкоголь,

курение, горячее, холодное, острое, газированные напитки;

медикаментозная терапия. По рекомендации экспертов ВОЗ как можно раньше, без

лабораторного подтверждения этиологии заболевания, показана противовирусная терапия,

что позволит сократить сроки заболевания, предотвратить развитие осложнений;

препараты выбора - ингибиторы нейраминидазы озельтамивир - Тамифлю (75 мг 1

раз в сутки) или занамивир (Реленза по 2 ингаляции 1 блистер по 5 мг на ингаляцию в

общей дозе

10 мг дважды в день), имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты

(Ингавирин 90 мг в сутки). Препараты адамантанового ряда (Ремантадин) не показаны из-

за нечувствительности к ним основных штаммов вируса гриппа.

При температуре тела более 38,5^°С - Парацетамол 0,5 г (до 2 г в сутки). При

появлении симптомов ринита

- топические деконгестанты не более

5 дней

(Ксилометезолин, Оксиметазолин, Нафазолин).

4. Больной нетрудоспособен, так как является источником вирусной инфекции и по

состоянию здоровья не может выполнять профессиональные обязанности. Выдаѐтся

листок нетрудоспособности на 5 дней с последующими осмотрами и решением вопроса о

восстановлении трудоспособности.

5. Пациенты, перенѐсшие грипп, при отсутствии осложнений диспансерному

наблюдению не подлежат.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 350 [K005403]

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких

(смешанный фенотип) средней

тяжести в фазе ремиссии. ДН 1 степени. Умеренные нарушения вентиляционной функции

лѐгких, преимущественно по обструктивному типу.

Недостаточная (дефицит) масса тела.

308

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь лѐгких (ХОБЛ)ª установлен на

основании жалоб больного (кашель со слизистой мокротой, одышка), данных анамнеза

(курит в течение 23 лет), данных осмотра (бочкообразная грудная клетка, коробочный

перкуторный звук, наличие сухих хрипов).

Смешанный фенотип установлен на основании одинаковой выраженности

признаков эмфиземы лѐгких и бронхита.

Средняя степень установлена на основании снижения ОФВ1 по данным

спирографии <80%, но >50% (57%).

Фаза ремиссии установлена на основании слизистого характера мокроты,

отсутствия ухудшения в течение нескольких месяцев.

Дыхательная недостаточность

1 степени установлена на основании жалоб на

одышку при умеренной физической нагрузке и уровне сатурации кислорода - 92%.

Недостаточная масса тела установлена на основании индекса массы тела менее

18,5 кг/м²(18 кг/м²).

3. Антибактериальные препараты не показаны, так как у пациента состояние

ремиссии заболевания.

Рекомендуются ингаляционные бронхолитические препараты длительного

действия для уменьшения бронхообструкции и профилактики рецидивов (Тиотропия

бромид, Гликопиррония бромид, Формотерол, Салметерол, Индакатерол, Олодатерол) или

Теофиллин.

Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные

короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный препарат Беродуал

(Фенотерол + Ипратропия бромид).

4. Больной подлежит диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового

(по III группе диспансерного наблюдения) с кратностью осмотров врачом-терапевтом

участковым и врачом-пульмонологом 2 раза в год. Осмотр врачом-оториноларингологом,

врачом-стоматологом - 1 раз в год с целью санации очагов инфекции. Клинический

анализ крови, анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза и бактерии,

спирография, флюорография, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ - 1 раз в год.

Индивидуальная программа реабилитации включает:

противорецидивное лечение (бронхолитические препараты длительного действия,

а для быстрого снятия симптомов - короткого действия);

отказ от курения;

вакцинацию с целю профилактики пневмонии и гриппа;

309

физическую реабилитацию: дыхательная гимнастика с инспираторной нагрузкой

по 20 минут 2-3 раза в день (выдох с сопротивлением, выдох через сомкнутые губы),

физические тренировки с мощностью более 60% от максимальной продолжительности 20-

30 минут в день (тренировка мышц рук - упражнения с гантелями, тренировка мышц ног

- ходьба, приседание).

Учитывая дефицит массы тела необходима нутритивная поддержка: включать в

рацион питания продукты с высоким содержанием белка (содержание животного белка

60% - молочные продукты, яйца, рыба, мясо), жиров (молочные продукты, жирная рыба,

растительное масло), минералов и витаминов (свежие фрукты и овощи), пищевые добавки

(Нутридринк по 200 мл 2 раза в день между приѐмом пищи).

Обучение пациента с целью приверженности к лечению.

Психологическая поддержка.

Санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях в

климатической зоне проживания пациента: курорты климатические, бальнеологические с

углекислыми и хлоридно-натриевыми водами, грязевые.

5. Учитывая среднюю тяжесть ХОБЛ в фазе ремиссии и профессию пациента

(инженер), больной трудоспособен, так как профессия не противопоказана.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 351 [K005404]

1. Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперхолестеринемия тяжѐлая.

2. Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных

антропометрии (увеличение живота, индекс массы тела более нормы (до 24,9 кг/м²), более

чем избыточное питание

(25-29,9 кг/м²), окружность талии

- более

102 см).

Гиперхолестеринемия тяжѐлая выставлена на основании данных лабораторных

исследований (ОХС более 5,9 ммоль/л - выраженное повышение).

3. Пациент нуждается в направлении на

2 этап диспансеризации. Учитывая

наличие тяжѐлой гипрхолестеринемии, необходимо назначить исследование крови на

липидный спектр: определить холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП),

триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПНП). Провести

краткое профилактическое консультирование.

4. Краткое профилактическое консультирование включает рекомендации по

изменению образа жизни (отказаться от курения, снизить потребление легкоусвояемых

углеводов и жиров, увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить

физическую активность - ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30

минут в день).

310

5. ОХС повышен (норма - до 5 ммоль/л), ХС ЛПВП нормальный (для мужчин

нижняя граница нормы - 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышен (норма - менее 1,7 ммоль/л,

умеренное повышение - 2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП умеренно повышен (норма - менее 3

ммоль/л, умеренное повышение - 3-3,9 ммоль/л). Ожирение 1 степени абдоминальное.

Гиперлипидемия IIб тип, умеренная.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 352 [K005406]

1. Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперлипидемия IIа типа умеренная.

2. Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных

антропометрии (увеличение живота, индекса массы тела более нормы (до 24,9 кг/^м2) и

более чем избыточное питание (25-29,9 кг/м²)), окружности талии - более 102 см.

Гиперлипидемия IIа типа умеренная выставлена на основании данных

лабораторных исследований: ОХС повышен

(норма

- до

5 ммоль/л); ХС ЛПВП

нормальный (для мужчин нижняя граница нормы - 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышены

(норма

- менее

1,7 ммоль/л, умеренное повышение

2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП

умеренно повышен (норма - менее 3 ммоль/л, умеренное повышение - 3-3,9 ммоль/л).

3. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск высокий. Высокий риск по

шкале SCORE считается при уровне 5-9%.

4. Пациент отнесѐн ко

2 группе состояния здоровья, так как не выявлены

хронические неинфекционные или иные заболевания, при которых необходимо

диспансерное наблюдение у врача-терапевта или врача-специалиста, но выявлены

факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение, ожирение,

малоподвижный образ жизни, нерациональное питание) при высоком абсолютном

суммарном сердечно-сосудистом риске.

5. Необходимо провести краткое профилактическое консультирование по

изменению образа жизни, которое включает рекомендации по изменению образа жизни

(отказаться от курения, снизить потребление легко усвояемых углеводов и жиров,

увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить физическую

активность - ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30 минут в

день).

Направить пациента в кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для

проведения углублѐнного индивидуального или группового консультирования.

Пациент подлежит диспансерному наблюдению в кабинете медицинской

профилактики или центре здоровья по I группе диспансерного наблюдения с целью

контроля устранения имеющихся факторов риска.

311

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 353 [K005409]

1. Диспансеризацию прошли 391 пациент (2 пациентов, которые не заполнили

анкету и 2 других, которые не явились на осмотр врачом-терапевтом участковым, не

включают в число, прошедших диспансеризацию, так как заполнение анкеты и осмотр

врачом-терапевтом участковым являются обязательными для каждого пациента).

Показатель

«Охват диспансеризациейª на терапевтическом участке

рассчитывается как отношение количества пациентов, прошедших в данном календарном

году диспансеризацию, к количеству взрослого населения, проживающего на этом

участке. Диспансеризацию прошли 391 пациент. Охват диспансеризацией на данном

участке составил 23%, что свидетельствует о достаточном охвате (плановое значение - не

менее 23%).

3. Диспансеризацию следует считать завершѐнной, так как объѐм выполненных

исследований в рамках 1 этапа составил 86% (плановое значение - не менее 85%), в

рамках 2 - 100% (плановое значение 100%).

4. Пациенты с высоким или очень высоким сердечно-сосудистом риском должны

быть направлены в кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для

проведения углублѐнного индивидуального или группового профилактического

консультирования. По итогам диспансеризации охват пациентов углублѐнным

профилактическим консультированием составил

62%, то есть охват достаточный

(плановое значение - не менее 60%).

5. Все пациенты с впервые выявленными заболеваниями, включѐнными в список

заболеваний, при которых устанавливается диспансерное наблюдение, должны быть взяты

под диспансерное наблюдение. Показатель «Охват пациентов с впервые выявленными

заболеваниями диспансерным наблюдениемª рассчитывается как отношение числа

пациентов, взятых под диспансерное наблюдение, к числу пациентов, нуждающихся в

диспансерном наблюдении (в процентах). В данном случае все пациенты с впервые

выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями взяты под диспансерное

наблюдение, то есть показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями

диспансерным наблюдениемª составил 100%. Это хороший показатель, так как целевой

уровень этого показателя должен быть близок к 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 354 [K005412]

1. Гипертоническая болезнь I стадия, АГ умеренная. Сердечно-сосудистый риск 1

(низкий). Беременность 16 недель.

2. Диагноз

«гипертоническая болезнь

(ГБ)ª установлен на основании жалоб

больного

(головная боль, повышение АД), данных анамнеза

(пациента отмечает

периодическое повышение АД до беременности в течение последних 2 лет).

Стадия АГ установлена на основании отсутствия поражения органов-мишеней,

умеренная АГ основана на цифрах АД, измеренных во время приѐма (для беременных

140-159/90-109 - умеренная АГ, более или равно 160/110 мм рт.ст. - тяжѐлая).

312

ССР 1 (низкий) установлен на основании отсутствия факторов риска, поражения

органов-мишеней и 1 степени АГ.

3. Риск для матери низкий, так как I стадия ГБ (без поражения органов-мишеней),

риск для плода высокий (при ГБ увеличивается риск гипотрофий, невынашивания плода

за счѐт ухудшения плацентарного кровотока, обусловленного спазмом сосудов плаценты).

Пролонгирование беременности и роды через естественные половые пути не

противопоказаны.

4. Антигипертензивные препараты показаны, так как уровень САД более 150 мм

рт.ст.

(показанием к антигипертензивным препаратам при ГБ 1 стадии у беременных

является уровень АД более 150/95 мм рт.ст.).

Препаратами выбора являются Метилдопа, Нифедипин ретард, Метопролол

сукцинат или Бисопролол. Учитывая срок беременности 16 недель, следует назначить

Нифедипин ретард с низких доз под контролем АД и СМАД. В период 16-20 недель

Метилдопа противопоказан (негативное влияние на дофаминовые рецепторы плода).

5. В период беременности противопоказаны следующие антигипертензивные

препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов

(сартаны),

Атенолол, так как вызывают тератогенный эффект. Нельзя назначать новые препараты

(потому что мало изучено влияние на плод): Физиотенз, Алискирен.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 355 [K005413]

1. ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФК. Гипертоническая болезнь 3

стадия, степень артериальной гипертензии 2, риск ССО 4. Гипертрофия миокарда левого

желудочка. ХСН 1 стадия, 1 ФК.

2. Диагноз

«ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФКª установлен на

основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через

100-200 м, часто в покое, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза

(последние несколько месяцев без ухудшения), положительной ВЭМ-пробы с низкой

толерантностью к физической нагрузке.

ГБ 3 стадия, АГ 2 степени - на основании наличия ассоциированного заболевания

(ИБС) и уровня офисного АД 175/100 мм рт.ст.

Гипертрофия миокарда левого желудочка - на основании ЭКГ (индекс Соколова-

Лайона - более 35 мм), Эхо-КГ (утолщение стенок левого желудочка более 1,1 см).

Риск ССО 4 - на основании наличия множественных факторов риска и ИБС.

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда

левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастолический поток с

преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,8) и дилатации левого предсердия. ХСН I ФК

установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву).

313

3. Необходимо назначить статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20

мг в сутки) (целевой уровень ХС ЛПНП - менее 1,8 ммоль/л), ингибиторы АПФ или

сартаны (целевой уровень уровня АД - менее 140/90 мм рт.ст.) и антиагреганты (Аспирин

75-100 мг/сут) после достижения целевого уровня АД, так как эти группы препаратов

снижают риск развития инфаркта, ХСН и улучшают долгосрочный прогноз.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости

физических нагрузок необходимо назначить 2 препарата из группы антиангинальных

лекарственных средств, таких как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция,

пролонгированные нитраты, Триметазидин, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин (в

таблетках или спрей).

4. Учитывая наличие тяжѐлой стенокардии, при отсутствии эффекта от

антиангинальных препаратов, при согласии пациента на хирургическое вмешательство

показаны консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и коронароангиография.

5. Больной нетрудоспособен в обычных производственных условиях (ограничение

трудоспособности

2 степени, ограничение способности к передвижению 2 степени),

необходимо направить на МСЭ

(2 группа инвалидности). Если пациенту будет

проводиться хирургическая реваскуляризация миокарда

- больной временно

нетрудоспособен

(ориентировочно

2-4 месяца). После окончания срока временной

нетрудоспособности экспертиза стойкой трудоспособности будет зависеть от

эффективности и исхода операции.

Санаторно-курортное лечение в данное время противопоказано, так как имеется 4

ФК стенокардии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 356 [K005414]

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, лѐгкое течение, фаза ремиссии.

2. Показана профилактика рецидивов

«по требованиюª. Рекомендовано: при

появлении первых симптомов обострения заболевания необходим приѐм препаратов

протонной помпы в лечебной дозе (Омепразол по 0,02 × 2 раза в день, или Лансопразол по

0,03 × 2 раза в день, или Пантопразол по 0,04 × 2 раза в день, или Рабепразол по 0,02 × 2

раза в день, или Эзомепразол по 0,02 × 2 раза в день) в течение 2-3 дней, а затем в

половинной дозе в течение 2 недель. Если в течение первых 2-3 дней лечения симптомы

не исчезнут, необходимо явиться к врачу и сделать эзофагогастродуаденоскопию.

Рекомендована медикаментозная профилактика рецидивов «по требованиюª, так

как течение заболевания лѐгкое и эрадикационная терапия была успешной (тест на Нр

после лечения

(-)). Данный вид медикаментозной профилактики рекомендуется при

лѐгкой и средней тяжести течения язвенной болезни и успешной эрадикационной терапии.

3. Показания для «непрерывнойª (в течение месяцев и даже лет) поддерживающей

терапии антисекреторным препаратом в половинной дозе (ежедневно вечером по 150 мг

Ранитидина или по 20 мг Фамотидина):

314

неэффективность проведѐнной эрадикационной терапии;

осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных

противовоспалительных препаратов;

сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением болезни, несмотря

на адекватную курсовую терапию;

выраженная рубцовая деформация поражѐнного органа;

язвенная болезнь у злостных курильщиков.

4. Пациент подлежит диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового в

течение 5 лет после обострения.

Кратность осмотра - 1 раз в год. Консультация врача-гастроэнтеролога - 1 раз в

год.

Эзофагогастродуаденоскопия и анализ кала на скрытую кровь - при обострении.

Если в течение 5 лет не было рецидива заболевания с диспансерного учета можно

снять.

5. В период ремиссии пациент трудоспособен, так как работа инженера связана с

умеренным эмоциональным напряжением и не противопоказана пациенту. В период

обострения больной временно нетрудоспособен. Ориентировочный срок временной

нетрудоспособности - 14-16 дней.

Санаторно-курортное лечение

- в период ремиссии в санаторно-курортных

организациях в климатической зоне проживания пациента. Курорты: бальнеологические с

питьевыми минеральными водами, грязевые и климатические. В период обострения

заболевания санаторно-курортное лечение противопоказано.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 357 [K005415]

1. Цирроз печени алкогольный, быстропрогрессирующее течение, активность 2

степени, субкомпенсированный

(класс В по Чайлд-Пью): печѐночно-клеточная

недостаточность 2 степени, портальная гипертензия 2 стадии (умеренное расширение

варикозных вен пищевода, асцит, спленомегалия).

2. Диагноз «цирроз печени алкогольныйª поставлен на основании жалоб (общая

слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодически тошнота, тяжесть в

правом подреберье, увеличение живота), анамнеза

(злоупотребляет алкоголем) и

отсутствия маркеров вирусного поражения печени.

Быстропрогрессирующее течение

- на основании похудания и быстрого

нарастания симптомов.

315

Активность

2 степень

- на основании лабораторных синдромов цитолиза

(повышены АСТ и АЛТ до 1 степени активности, билирубин - до 2) и иммунного

воспаления (повышены тимоловая проба и гамма-глобулины - до 2 степени активности).

Индекс тяжести по Чайлду-Пью класс В - по сумме баллов (характеризующих

уровень билирубина, протромбинового индекса, альбумина, наличия энцефалопатии и

асцита). Сумма баллов составила 8. (Класс А - 5-6 баллов; класс В - 7-9 баллов; класс С -

10 и более).

Печѐночно-клеточная недостаточность 2 степени - на основании снижения уровня

альбуминов, холестерина и протромбинового индекса.

Портальная гипертензия 2 стадии - на основании наличия асцита и спленомегалии

(по данным осмотра и УЗИ), варикозных вен пищевода (по данным ЭФГДС).

3. Показана госпитализация больного в стационар, так как активность 2 степени,

появился асцит.

Показаниями к госпитализации являются: класс тяжести по Чайлд-Пью В и С;

подозрение на кровотечение из варикозных вен пищевода; гепаторенальный синдром;

асцит, осложнѐнный нарушением дыхания; энцефалопатия III и IV стадии, а также II

стадии при невозможности адекватно осуществлять лечение и наблюдение в

амбулаторных условиях.

4. В первую очередь необходим отказ от алкоголя, так как этиологическое лечение

является приоритетным.

Необходимо назначение гепатопротекторов, предпочтительно Гептрала, так как

эффект этого препарата при алкогольном циррозе доказан.

Лечение асцита должно включать ограничение поваренной соли до 2 г в сутки,

диуретики (Верошпирон или Эплеренон по 100 мг/сутки, Торасемид 5-20 мг/сутки) под

контролем ежедневной оценки массы тела (критерием эффективности и безопасности

диуретической терапии является снижение массы тела на 500-600 г в сутки). По мере

уменьшения асцита дозу диуретиков необходимо снижать до поддерживающей.

Учитывая наклонность к запорам, необходимо назначить Лактулозу (в среднем 30-

60 мл/сутки) с индивидуальным подбором дозы (до частоты стула 2-3 раза в сутки).

Для уменьшения диспепсических проявлений

- ферментные препараты

(Панкреатин, Креон, Мезим) во время приѐма пищи.

При появлении симптомов энцефалопатии - ограничение белка в рационе питания

до 1 г/кг массы тела.

316

5. Учитывая медицинские критерии (активность цирроза, наличие печѐночно-

клеточной недостаточности 2 степени, портальной гипертензии 2 стадии) и социальные

критерии (работа водителя автобуса противопоказана, так как связана с вибрацией и

значительным эмоциональным напряжением) больной временно нетрудоспособен

(ориентировочный срок временной нетрудоспособности 30-45 дней). После окончания

временной нетрудоспособности (но не позднее чем через 4 месяца) необходимо направить

больного на медико-социальную экспертизу

(больной ограничено трудоспособен,

снижение способности к трудовой деятельности 1 степени) для определения 3 группы

инвалидности.

Санаторно-курортное лечение противопоказано, так как есть активность процесса,

печѐночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 358 [K005418]

1. Экзогенная бронхиальная астма

(сенсибилизация к клещу домашней и

библиотечной пыли, к пыльце берѐзы), обострение средней степени тяжести. ДН 1.

Аллергический ринит, обострение.

Аллергический конъюнктивит.

2. Результаты спирометрии: обструктивные нарушения на уровне всех бронхов,

ЖЕЛ не снижена. Проба с бронходилататором положительная (прирост по ОФВ₁ > 12%,).

3. На момент обращения у пациентки признаки обострения бронхиальной астмы

(обструктивные нарушения по результатам спирометрии, ночные симптомы, ежедневные

приступы удушья, причиняющие беспокойство пациентке).

В период обострения больные бронхиальной астмой временно нетрудоспособны,

при наличии условий выдается листок нетрудоспособности.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении лѐгкой

степени тяжести 12-18 дней.

Критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме:

- среднетяжѐлое частично-контролируемое течение с частыми обострениями (4-5

раз в год) или тяжелыми обострениями и ДН I степени;

- тяжѐлое, неконтролируемое течение с частыми тяжелыми обострениями более 4

раз в год и ДН II - III степени.

Признаков стойкой утраты трудоспособности у пациентки нет.

4. В процессе лечения обострения бронхиальной астмы врач-терапевт участковый

обязательно назначает консультацию врача-пульмонолога для коррекции терапии.

Лечение обострения бронхиальной астмы средней степени тяжести: системные

ГКС (Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг) перорально в течение 7 дней без постепенного

снижения дозы.

317

В базисной терапии переход со второй ступени выше, для начала на третью

ступень. Учитывая в анамнезе аллергический ринит, к минимальной дозе ингаляционного

ГКС (Будесонид 400 мкг/сутки) предпочтительно добавить антилейкотриеновый препарат

(Монтелукаст 10 мг/сутки).

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (Сальбутамол 200-400 мкг

через ДАИ или 2,5-5 мг через небулайзер) каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов, в

дальнейшем ситуационно для купирования приступов удушья.

Обучение больных по программе коллективного

(астма-школы) и

индивидуального образования.

Исключение контакта с причинным аллергеном (консультация врача-аллерголога

для решения вопроса о возможности АСИТ).

ЛФК. После купирования обострения бронхиальной астмы рекомендуется массаж

грудной клетки.

Подбор по ступенчатой схеме базисной терапии для достижения контроля

заболевания.

Санаторно-курортное

лечение.

Санаторно-курортные

организации

климатической зоне проживания пациента. Курорты: климатические, бальнеологические с

углекислыми водами, хлоридно-натриевыми водами.

Вакцинация от гриппа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 359 [K005420]

1. Анемия средней степени тяжести, В₁₂-дефицитная.

Язвенная болезнь желудка. Гастрэктомия (1995 г.).

Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 4. ХСН I, ФК II.

2. Биохимический анализ крови: дополнительно ЛДГ, Fe сыворотки крови,

трансферин, транскоболамин, гомоцистеин. Эти показатели наиболее точно

верифицируют дефицит витамина В₁₂ и оценивают возможный сопутствующий дефицит

железа на фоне гастрэктомии.

Если нет возможности провести исследование транскоболамина, то обязательно

проводится стернальная пункция. Она назначается также при отсутствии эффекта от

терапии с целью дифференциальной диагностики заболеваний крови

(например,

миелодиспластический синдром).

Исследование кала на гельминты не менее 3 раз. Одна из наиболее частых причин

дефицита витамина В₁₂ глистная инвазия (например, дифиллоботриоз).

ЭФГДС с биопсией. Выявление также наиболее частых причин В₁₂ дефицитной

анемии атрофического аутоиммунного гастрита, рака данной локализации.

318

Для выявления рака другой локализации необходимо провести исследования по

типу онко-скрининга: кал на скрытую кровь, ректороманоскопия, ирригоскопия,

колоноскопия, УЗИ почек и мочевого пузыря, предстательной железы, ПСА.

Антитела к антигенам желудка крови. Проводят в случае выявления атрофического

гастрита с целью верификации аутоиммунного генеза.

Консультация врача-невролога для диагностики синдрома периферической

полинейропатии, фуникулярного миелоза.

3. Лечение должно проводиться в амбулаторных условиях, так как на данный

момент нет показаний для госпитализации: Hb - 79 г/л, нет гемодинамических нарушений.

Лечение В₁₂ дефицитной анемии:

- терапия насыщения: парентеральное введение Цианкобаламина по

400-500

мкг/сутки - 4-6 недель;

- поддерживающая терапия: парентеральное введение Цианкобаламина 1 раз в

неделю по 400-500 мкг - 2 месяца;

- профилактика: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в месяц по 400-

500 мкг - пожизненно.

Лечение фуникулярного миелоза:

- Цианкобаламин по 1000 мкг ежедневно - 7-10 дней, далее - по 500 мкг/сутки (по

схеме);

- Аденозилкобаламин 500 мкг/день, в/м (это коферментная форма витамина В₁₂,

более активно участвующая в обмене жирных кислот и не участвующая в кроветворении)

- 7-10 дней.

Контрольные исследования:

- клинический анализ крови через

5-7 дней

- для оценки ретикулоцитоза,

дальнейшее исследование клинического анализа крови 1 раз в 7-10 дней до нормализации

показателей;

- биохимический анализ крови: концентрация ЛДГ

(ее нормализация

свидетельствует об эффективности терапии).

4. На санаторно-курортное лечение пациента можно отправить только при

компенсации анемии, фуникулярного миелоза и подтверждающих это контрольных

исследованиях через 3-4 месяца после окончания 2 этапа лечения.

Сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями для направления на

санаторно-курортное лечение, если находятся в фазе компенсации.

319

С учѐтом всех заболеваний показанием для направления на СКЛ являются язвенная

болезнь желудка, резекция желудка (1995 г.) и В₁₂-дефицитная анемия. Артериальная

гипертензия с ХСН - сопутствующие заболевания.

Санаторно-курортные организации рекомендуются в климатической зоне

проживания пациента. Курорты: бальнеологические, с питьевыми минеральными водами;

климатические (кроме горных).

Для направления на СКЛ необходимо заполнить справку для получения путѐвки №

070/у с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного. При

наличии путѐвки выдается санаторно-курортная карта № 072/у, о чѐм также делается

запись в медицинской карте амбулаторного больного.

5. Наблюдение у врача-терапевта участкового с явкой 1 раз в 6 месяцев.

Консультация врача-гастроэнтеролога

1 раз в

12 месяцев, врач-гематолог по

показаниям.

Перечень лабораторных исследований: клинический анализ крови два раза в год.

Учитывая причину В₁₂-дефицитной анемии и высокую вероятность малигнизации

при язве желудка - ЭФГДС 1-2 раза в год, кал на скрытую кровь 1 раз в год.

Профилактическое лечение: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в

месяц по 400-500 мкг - пожизненно.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 360 [K005423]

1. Основной диагноз «артериальная гипертония 3 степени, 3 стадии, риск 4. ИБС.

Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2006 г.)ª.

Осложнения основного диагноза «ХСН IIа. ФК III (по NYHA)ª.

Сопутствующий диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лѐгкихª (курение),

группа B, средней степени тяжести (по GOLD). ДН 1. Аденома предстательной железы.

Сахарный диабет 2 типа? Анемия легкой степениª.

2. Снижение АД медленно на 25% от исходного в первые 2 часа, с последующим

достижением целевого уровня.

Диуретики - Фуросемид 40 мг внутрь.

3. Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

(глюкоза, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП,

триглицериды, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, натрий, калий, хлор, гликолизированный

гемоглобин, ПСА).

Тест для определения толерантности к глюкозе.

Исследования анализа мочи на МАУ.

320

Ультразвуковое исследование предстательной железы.

Спирография, спирометрия.

Электрокардиография.

Суточное мониторирование АД, ЭКГ.

Эхокардиография.

Офтальмоскопия.

Ультразвуковое исследование почек.

Консультация врача-кардиолога.

Консультация врача-пульмонолога.

Консультация врача-эндокринолога.

Консультация врача-уролога.

4. Быстропрогрессирующий (злокачественный) вариант артериальной гипертензии;

острые осложнения артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт миокарда); стенокардия

напряжения III и IV ФК; выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы

после перенесѐнного инфаркта миокарда; стойкая декомпенсация функционирования

органов-мишеней (СН, ХПН); стойкие нарушения ХСН II-III, ДН 2-3 степени.

5. Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска артериальной

гипертензии, ИБС, ХОБЛ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); адекватное

лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых

осложнений; составление ИПР и контроль за ее выполнением, вакцинация.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 361 [K005425]

1. Первичный деформирующий остеоартроз коленных суставов, дистальных

межфаланговых суставов кистей, 2 стадия рентгенологических изменений, нарушение

функции суставов 1 степени. Ожирение 1 степени.

2. Анализ крови общий.

Анализ мочи общий.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, билирубин, ACT, АЛТ,

мочевина, креатинин, кальций, мочевая кислота, СРБ, ревматоидный фактор).

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки.

Рентгенография поражѐнных суставов.

3. Обучение пациента.

321

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки).

Защита суставов (например, ортезы), ЛФК, физиолечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты

(Диклофенак, Ибупрофен,

Нимесулид, Мовалис) в минимально эффективной дозе не более 1 месяца. Препараты

глюкозамина сульфата/гидрохлорида или хондроитина сульфата (Терафлекс, Артра) по

схеме длительно.

4. Повторное посещение врача через

1-6 недель в зависимости от тяжести

заболевания. При эффективности терапии частота наблюдения 1 раз в 4-6 месяцев. С

целью мониторинга состояния пациента, эффективности терапии и профилактики

обострений рекомендуется использовать клинические (боль, функция суставов, наличие

выпота) и лабораторные

(СОЭ, СРБ) параметры. При постоянном приѐме НПВС

контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, уровня трансаминазы, креатинина,

контроль артериального давления. Рентгенологическое исследование не должно

использоваться для наблюдения за прогрессированием заболевания. При плановых

визитах проводится контроль соблюдения рекомендаций, контроль функции суставов и

ежедневной активности, вносятся коррективы в проводимую терапию, реабилитационные

мероприятия.

5. В настоящее время показания для консультации врача-ревматолога отсутствуют,

поскольку в настоящее время нет системных проявлений заболевания, признаков

осложнений, нет показаний к хирургическому лечению, нет тяжелых нарушений функции

суставов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 362 [K005426]

1. Сахарный диабет

2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой

уровень гликемического контроля НвА1с<7,0%. Ожирение

1 степени алиментарно-

конституциональное. Гиперлипидемия.

2. Анализ крови общий.

Анализ мочи общий.

Гликированный гемоглобин.

Биохимический анализ крови

(белок, общий холестерин, липидограмма,

билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, мочевая кислота).

Анализ мочи на микроальбуминурию.

Скорость клубочковой фильтрации.

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки.

УЗИ внутренних органов.

322

Консультация врача-эндокринолога.

Консультация врача-офтальмолога.

3. Диета № 9.

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки).

Обучение.

Стартовая монотерапия сахароснижающими препаратами: приоритет должен быть

отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (Метформин, иДДП-4, аГПП-1).

При ожирении предпочтительнее Бигуаниды

(Метформин) и аГПП-1

(Эксенатид,

Лираглутид) в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического

артериального давления. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам

первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих

препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c

> 0,5

% за 6 месяцев

наблюдения.

Гиполипидемическая терапия.

4. Периодичность осмотров врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца.

Длительность диспансерного наблюдения - пожизненно. Приѐм (осмотр, консультация)

врача-эндокринолога по показаниям. При плановых визитах вносятся коррективы в

проводимую терапию на основания мониторинга состояния пациента, эффективности

терапии (основной показатель для оценки эффективности - гликированный гемоглобин),

реабилитационные мероприятия.

5. В настоящее время у пациентки присутствуют критерии временной утраты

трудоспособности: признаки декомпенсации нарушений углеводного обмена. Поскольку

пациентка работает, необходимо оформить листок нетрудоспособности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 363 [K005428]

1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН-0.

2. Диагноз

«гипертрофическая обструктивная кардиомиопатияª установлен на

основании наличия у пациента нетипичных ангинозных болей, головокружения,

синкопальных состояний, отягощѐнного наследственного анамнеза, типичных изменений

гемодинамики, признаков гипертрофии левого желудочка по данным объективного

обследования и ЭКГ.

3. Анализ крови общий.

Анализ мочи общий.

Биохимический анализ крови (глюкоза, липидограмма, ACT, АЛТ, общий белок,

белковые фракции, калий, натрий, креатинин).

Электрокардиография.

323

Эхокардиография.

Рентгенография органов грудной клетки.

Консультация врача-кардиолога.

4. При подтверждении диагноза:

- ограничение значительных физических нагрузок;

- В-адреноблокаторы

(Метопролол, Бисопролол) с подбором эффективных и

переносимых доз, при недостаточном эффекте - недигидропиридиновые антагонисты

кальция (Верапамил);

- для определения показаний к хирургическому лечению необходима консультация

врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга).

Нитроглицерин является периферическим вазодилататором, уменьшает

наполнение левого желудочка в диастолу, ухудшает коронарное и мозговое

кровообращение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 364 [K005433]

1. В данном случае необходимо направить пациента на прохождение первого этапа

диспансеризации. Объѐм обследования включает:

- опрос (анкетирование);

- антропометрию;

- измерение артериального давления;

- определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска;

- электрокардиографию в покое;

- флюорографию лѐгких;

- клинический анализ крови;

- анализ крови биохимический общетерапевтический

(в объѐме не менее

определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы,

аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина);

- общий анализ мочи;

- исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом;

- ультразвуковое исследование

(далее

- УЗИ) органов брюшной полости и

предстательной железы;

- измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);

324

- приѐм (осмотр) врача-терапевта.

Учитывая анамнез, у пациента есть показания для направления на второй этап

диспансеризации:

- фиброгастродуоденоскопия;

- консультация врача-уролога;

- спирометрия;

- исследование уровня простатспецифического антигена.

IIIа группа состояния здоровья

- граждане, имеющие хронические

неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или

оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,

а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся

в дополнительном обследовании.

3. Пациент подлежит включению в регистр с факторами риска: повышенный

уровень артериального давления, курение табака, отягощѐнная наследственность по

злокачественным новообразованиям. При уточнении диагноза должен быть взят под

диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония

1 степени, без поражения органов-мишеней и

ассоциированных состояний - диспансерный осмотр не реже 1 раза в году, возможно

наблюдение в отделении профилактики. Д-наблюдение включает в себя:

- анализ данных самоконтроля АД;

- общий осмотр;

- исследование крови на сахар, холестерин;

- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, липидограмма,

уровень калия и натрия, креатинина в крови (при постановке на учѐт, затем не реже

1 раза в два года);

- анализ мочи на микроальбуминурию (при постановке на учѐт, затем не реже 1

раза в два года);

- ЭКГ, ЭхоКГ;

- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.

4. Согласно приказу Минздрава России от 5 мая 2016 г. №281н в общий перечень

противопоказаний

включены:

новообразования

неуточнѐнного

характера,

злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе

проведения химиотерапии. Поэтому необходимо исключение онкопатологии (со стороны

ЖКТ, предстательной железы).

325

Обязательными обследованиями

соответствии

приказом

Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н являются: общий анализ

крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 365 [K005435]

1. Стеноз аортального клапана.

2. Необходимо провести дообследование: ЭхоКГ, обзорную рентгенографию

грудной клетки, клинический минимум.

Направить к врачу-сердечно-сосудистому хирургу для решения вопроса о

возможности хирургической коррекции данного порока.

3. При наличии протезированного сердечного клапана показанием для направления

на МСЭ будет являться умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой

системы, обусловленная вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIА

стадия, ФК II, III (40-50%, что соответствует третьей группе инвалидности).

4. Пациент нетрудоспособен на весь период уточнения диагноза, оперативного

лечения и послеоперационного периода. При благоприятном прогнозе - изолированном

пороке, небольшом объѐме операции, выполненной до развития тяжѐлых органических

изменении в сердце и лѐгких, положительной динамике гемодинамических нарушений,

отсутствии тяжѐлых осложнений

целесообразно лечение по временной

нетрудоспособности в пределах 10 месяцев до полного или частичного восстановления

трудоспособности.

У больных с сомнительным и отягощѐнным прогнозом после эффективной

операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной

нетрудоспособности не должна превышать 4 месяца с последующим направлением на

МСЭ.

5. Аортальный порок при ХСН IIА стадии

(ФК II) без прогностически

неблагоприятных нарушениях сердечного ритма, без признаков активности

ревматического процесса, без приступов стенокардии - показание для лечения в местных

кардиологических санаториях.

326

Лечебное дело. ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ (2018 год) - часть 4