содержание   ..  118  119  120  121   ..

Терапия. Клинические задачи с ответами - часть 4

 - 2017 год

1. Задача № 6

   
    

   Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в посничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения.

   Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

   ЗАДАНИЯ

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

   4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

   5. Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию.

   
    

   Эталон ответа

   1. Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит.

      Однако быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита.

      Диагноз поставлен на основании:

      • данных анамнеза - развитие заболевания после сильного переохлаждения;

      • жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице;

      • данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены.

        Основной клинический синдром:

        а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме;

        б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек.

   2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

      • общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия);

      • проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек);

      • проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек);

        
         

   3. Возможные осложнения:

      • развитие отека легких на фоне гипертензии;

      • развитие почечной эклампсии;

      • острая почечная недостаточность;

      • при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии.

        -

   4. Действия фельдшера

      Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.

      
       

   5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течении суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними.

   Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф.И.О. больного, номер палаты.

   Порядок исследования:

   1. в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают)

   2. больной последовательно мочиться каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т.д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции.

   3. утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию.

   ЗАДАЧ А № 7

   
    

   Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера.

   Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки.

   4. Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко.

   Эталон ответа

   1. Предположительный диагноз – острый пиелонефрит поставлен на основании:

   2. - жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи;

   3. анамнеза - острое начало заболевания;

   4. данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области.

   5. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

      • общий анализ мочи ( наличие пиурии, бактериурий).

      • общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ)

   6. Возможные причины развития острого пиелонефрита:

      • наличие в организме очагов гнойной инфекции ( кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез)

      • воспалительные процесс в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой ( аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит);

      • инфицирование при проведении инструментальных исследований ( катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия); Во всех случаях имеется возбудитель инфекции (кокки, кишечная палочка, т.д.), попадающий в почечную паренхиму нисходящим путем (гематогенно, лимфогенно) или восходящим путем (уриногенно).

        Способствующий фактор – застой мочи в лоханках на фоне мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и т.д..

   7. Действия фельдшера.

      Обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое) отделение ЦРБ санитарным транспортом после введения пациентке литической смеси внутримышечно (в случае высокой лихорадки) в присутствии фельдшера.

   8. Для общего анализа мочи готовят чистую, сухую стеклянную посуду. Моча собирается после ночного сна в количестве 100-200 мл, проводится туалет наружных половых органов.

      Моча по Нечипоренко собирается в любое время суток (лучше утром), нужно собрать «среднюю порцию» струи мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Готовят сухую, чистую, стеклянную посуду.

      На посуду с мочой наклеивают этикетку с указанием ФИО больного, номера палаты и отделения, характера исследования, например:

      • моча на общий анализ;

      • моча по Нечипоренко.

   У женщин в период менструации мочу на исследование не собирают. Если все же это необходимо, то мочу для исследования берут катетером

   
    

    

    

    

    

    

    

   ГЕМАТОЛОГИЯ

   Задача 1

   К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание ―мушек‖ перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации.

   Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные,

   слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику измерения АД .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Железодефицитная анемия

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание ―мушек‖ перед глазами, извращение вкуса;

         обильные и длительные менструации;

      2. объективные данные :

      при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин. при пальпации: пульс частый, мягкий;

      при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;

   2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности

   3. Обморок

   4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

      Принципы лечения:

      Режим общий

      Диета с повышенным содержанием железа - мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты

      Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов - парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) - лечение длительное, в течение нескольких месяцев

      После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.

      Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.

      Профилактика:

      первичная:

      рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь - мясо) и витаминов; своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа; ранняя диагностика осложнения язвенной болезни - скрытого кровотечения;

      эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);

      профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией; назначение противорецидивного лечения препаратом железа.

   5. Техника измерения АД - согласно алгоритму действия.

      Задача 2

      К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного удален желудок по поводу новообразования.

      Объективно: температура: 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-

      малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования

      3. Перечислите возможные осложнения

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

      5. Продемонстрируйте технику измерения АД

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Оперированный желудок. В12 - дефицитная анемия

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей;

         проведенная ранее гастрэктомия;

      2. объективные данные :

      при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками; при пальпации: увеличение печени;

      при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия.

   2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки.

   3. Анемическая кома

   4. Пациент нуждается в стационарном лечении

      Принципы лечения:

      Режим постельный

      Диета с достаточным содержанием белков, витаминов Витамин В12 в/м

      Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий.

      Профилактика:

      первичная:

      своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию; рациональное питание;

      вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией; профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием.

   5. Техника измерения АД - согласно алгоритму действия.

      Задача 3

      Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад.

      Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта - гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД - 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Острый лейкоз.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле;

      2. объективные данные :

      повышение температуры;

      при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь;

      при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей;

      при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки

   2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга..

   3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг

   4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения

      Принципы лечения:

      Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных

      Диета полноценная, высококалорийная Препараты цитостатического действия Глюкокортикостероиды

      Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений Переливание компонентов крови

   5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия

      Задача 4

      Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет.

      Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые

      слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные,

      шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический лимфолейкоз.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи; пожилой возраст;

         мужской пол;

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи;

      при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки;

   2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов.

   3. Пневмония, сепсис, анемия

   4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета полноценная, высококалорийная

      Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин) Глюкокортикостероиды: преднизолон

      Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений

      Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии

      Профилактика:

      первичная:

      устранение действия радиоактивных веществ;

      соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом; исключение инсоляции;

      исключение переохлаждения.

   5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 5

      К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение ―синяков‖ даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба.

      Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны

      подкожные кровоизлияния, в носовых ходах - темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Гемофилия.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии)

      2. объективные данные :

      бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний

   2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания.

   3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии

   4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета разнообразная, высококалорийная

      Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови Гемостатическая терапия:

      общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа При больших кровоизлияниях в полость сустава - пункция сустава и удаление крови Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры)

      Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный.

      Профилактика:

      диспансерное наблюдение;

      обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством.

   5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия.

      ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

      Задача 1

      Больная З., 44 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на слабость, потливость, раздражительность, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией. Больна 4-й месяц.

      Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор

      пальцев, нерезкое пучеглазие, редкое мигание, усиленный блеск глаз, положительные симптомы Грефе и Мебиуса. Имеется диффузное увеличение щитовидной железы (симптом ―толстой шеи‖). Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца чистые, ритмичные. ЧСС 100 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Диффузный токсический зоб.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         жалобы на повышенную нервную возбудимость, потливость, дрожь в теле, ощущение жара, сердцебиение, похудание;

         связь заболевания со стрессовой ситуацией;

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: кожа влажная, тремор, экзофтальм, положительные глазные симптомы, симптом ―толстой шеи‖; при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы;

      при аускультации: тахикардия.

   2. Общий анализ крови: возможны анемия, лейкопения, биохимический анализ крови: снижение холестерина и альбуминов, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

   3. Тиреотоксический криз, мерцательная аритмия, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность, сдавление трахеи

   4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета с достаточным содержанием витаминов Тиреостатики: мерказолил, перхлорат калия

      В-адреноблокаторы: анаприлин

      Седативные препараты: валериана, пустырник Лечение радиоактивным йодом

      Хирургическое лечение

      Прогноз благоприятный при своевременном лечении и отсутствии осложнений.

      Профилактика:

      психическая саморегуляция;

      диспансерное наблюдение;

      регулярный прием назначенных препаратов.

   5. Техника проведения термометрии - согласно алгоритму действия.

      Задача 2

      Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет.

      Объективно: температура 35,40С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное,

      амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику проведения термометрии .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Гипотиреоз.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры;

      2. объективные данные :

      пониженная температура тела;

      при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

      при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия.

   2. Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография.

   3. Снижение интеллекта, депрессия, поражение сердца.

   4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный.

      Диета с повышенным содержанием белков и витаминов, ограничение углеводов и жиров. Тиреоидные препараты: тиреоидин, тироксин, трийодтиронин, тиреотом

      Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

      Профилактика:

      рациональное питание; закаливание;

      предупреждение переохлаждений;

      своевременное лечение воспалительных заболеваний.

   5. Техника проведения термометрии - согласно алгоритму действия.

      Задача 3

      Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

      Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая

      клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования

      3. Перечислите возможные осложнения

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

      5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Сахарный диабет, инсулинозависимый тип

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         полифагия, полидипсия, полиурия, похудание; молодой возраст;

      2. объективные данные :

      недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

   2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

   3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

   4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии

      Принципы лечения:

      Режим палатный

      Диета № 9, ограничение легкоусваивающихся углеводов. При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже

      4-х раз в день)

      Инсулинотерапия. При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

      Использование специальных аппаратов - ―искусственная поджелудочная железа‖ и ―искусственная в-клетка‖ Прогноз в отношении жизни благоприятный при компенсации сахарного диабета.

      Профилактика:

      рациональное питание; психическая саморегуляция;

      своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы;

      ранняя диагностика скрытого диабета и соответствующая корректировка диеты.

   5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 4

      Больная Т., 67 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, сухость во рту, кожный зуд в области промежности, обильное выделение мочи, слабость. Подобные жалобы появились 3 месяца назад.

      Объективно: температура 36,60С. Рост 160 см, масса тела 92 кг. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая,

      видны следы расчесов. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 140/90. Абдоминальной патологии не выявлено.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику подсчета ЧДД .

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Сахарный диабет. Инсулинонезависимый тип. Ожирение.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         жалобы на жажду, сухость во рту, кожный зуд, обильное выделение мочи; пожилой возраст;

      2. объективные данные :

      сухость кожи, следы расчесов;

      избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки

   2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность, биохимический анализ крови: гипергликемия, гиперхолестеринемия.

   3. Прогрессирование диабета, трофические изменения кожи, поражение нервной системы, снижение зрения, сердечная недостаточность

   4. Пациентка нуждается в уточнении диагноза и назначении соответствующего лечения, которое может быть проведено в амбулаторных условиях.

      Принципы лечения:

      Режим общий

      Диета № 9. Нормализация массы тела

      Пероральные сахароснижающие препараты добавляются при неэффективности диетотерапии

      бигуаниды - силубин, силубин ретард, буформин, адебит или сульфаниламиды - букарбан, оранил, манинил, глюренорм.

      Прогноз в отношении жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и выполнении диетических рекомендаций.

      Профилактика:

      первичная: рациональное питание; физическая активность;

      предупреждение ожирения;

      диспансерное наблюдение за пациентами с нарушенным тестом толерантности к глюкозе;

      активное лечение атеросклероза;

      своевременное лечение хронического панкреатита; вторичная:

      режим труда и отдыха; соблюдение диеты;

      своевременное и аккуратное применение лекарств.

   5. Техника подсчета ЧДД - согласно алгоритму действия.

   
    

   Задача № 5

   
    

   Вы – фельдшер ФАПа. К Вам обращается женщина 38 лет с жалобами на слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при небольшой физической нагрузке; желание есть мел.

   Объективно: бледность кожи и видимых слизистых, кожные покровы сухие, отмечаются трещины в углах рта. Волосы ломкие, ногти «корявые». Пульс 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Язык малиновый, чистый. Живот мягкий, чувствителен при пальпации в эпигастральной области, несколько вздут. Стул со склонностью к поносам.

   
    

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

   4. Определите Ваши действия в отношении данной больной.

   5. Подготовьте пациентку к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии).

   Эталон ответа:

   1. Предположительный диагноз: железодефицитная анемия – поставлен на основании:

• жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, извращение вкуса;

• данных общего осмотра: бледность кожи и слизистых, ангулярный стоматит, ломкость волос, корявость ногтей, глоссит;

• обследования сердечно-сосудистой системы: склонность к тахикардии, гипотонии, приглушение тонов сердца;

• обследования системы пищеварения: чувствительность при пальпации в эпигастральной области, вздутие живота, склонность к поносам.

  Основной клинический синдром – анемический, при котором в связи со снижением числа эритроцитов в крови, а также уменьшения содержания железа в эритроцитах возникает гипоксемия и гипоксия, в первую очередь, сердца и мозга.

  
   

  1. Дополнительные обследования:

• общий анализ крови (гипохромия эритроцитов, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пойкилоцитоз);

• обследование у гинеколога (меноррагии, олигоменорреи);

• ФГС, рентгенологическое исследование желудка (атрофия слизистой желудка).

  
   

  1. Принципы лечения:

• полноценное питание с включением в рацион продуктов, богатых железом: мясо, печень, кровяная колбаса, бобовые, гречневая крупа, яблока, свекла, морковь, томаты, петрушка;

• прием препаратов железа, перорально (ферроплекс, феррокаль, феррамид и т.д.) или парентерально (феррум – лек, ектофер).

  Терапия продолжается до полного восстановления гемоглобина, не мене 3-х месяцев.

  
   

  1. Действия фельдшера. Направить пациентку к терапевту ЦРБ для уточнения диагноза и назначению лечения.

     
      

  2. Подготовить к эндоскопическому исследованию толстого кишечника (колоноскопии):

• за 3-5 дней до исследования назначить безшлаковую диету;

• в течение этих же дней прием карболена по 1,0 4 раза в день;

• накануне в обед дают 30,0 касторового масла;

• накануне вечером и за 2 часа до исследования ставят высокие очистительные клизмы;

• исследование проводят утром натощак.

  
   

  Задача № 6

  
   

  Вы работаете на ФАПе. К Вам обращается мужчина 57 лет с жалобами на слабость, головокружение, утомляемость, сердцебиение и одышку при физической нагрузке; чувство ползания мурашек, онемения в конечностях; чувство тяжести в эпигастрии, поносы.

  Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, с желтушным оттенком, температура 37,2о. Тоны сердца

  приглушены, ритмичны. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм рт ст. Язык малиновый, атрофия сосочков языка; живот при пальпации мягкий, чувствителен в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см, край печени гладкий, эластичный, безболезненный.

  Задания

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

  2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

  3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

  4. Определите Ваши действия в отношении данной больного.

  5. Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию желудка

  
   

  Эталон ответа

  1. Предварительный диагноз: В12 – дефицитная анемия поставлен на основании:

• жалоб, указывающих на наличие анемического синдрома: слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку;

• жалоб, указывающих на поражение нервной системы: парастезии, онемение в конечностях;

• жалоб, указывающих на поражение желудка: тяжесть в эпигастрии, поносы как следствие анацидного состояния;

• данных осмотра: бледность, желтушный оттенок кожи как результат гемолиза эритроцитов, малиновый язык;

• умеренное увеличение печени, болезненность при пальпации в эпигастрии; субфебрильная лихорадка.

  При данной анемии идет мегалобластный тип кроветворения. Эритроциты большие, ядерные, легко разрушаются с развитием гемолиза. Анемия гиперхромная.

  Основной клинический синдром – анемический, при этом вследствие гипоксемии развивается гипоксия, в первую очередь, мозга и сердца.

  
   

  1. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

• общий анализ крови (гиперхромная анемия, наличие мегалоцитов), анизоцитоз, пойкилоцитоз;

• ФГС желудка, рентгенологическое исследование желудка (наличие атрофического гастрита;

• фракционное исследование желудочного сока (анацидное состояние);

• биохимическое исследование крови на билирубин;

• осмотр невропатолога.

  1. Принципы лечения:

• полноценное питание с обязательным включением в рацион мясных и молочных продуктов; очень полезна слегка обжаренная печень (источники витамина В12);

• парентеральное введение цианиобпаламина под контролем показателей крови; обязательная поддерживающая терапия

  витамином В12 в течение всей жизни пациента;

• при глубокой анемии – трансфузии эритроцитарной массы, плазмозаменителей.

  1. Действия фельдшера. Обязательное быстрое обращение к терапевту для решения вопроса о госпитализации в терапевтическое отделение.

  2. Подготовка в рентгенологическому исследованию желудка. Данное исследование позволяет определить форму. величину, подвижность желудка, состояние внутренней оболочки (наличие ядов, опухоли и др.):

• за 2-3 дня до исследования – безшлаковая диета (исключить черный хлеб, молоко, овощи, сахар, фрукты);

• последний прием пищи – не позднее 20.00 накануне;

• если у пациента запоры, то вечером накануне и за 2 часа до исследования – очистительные клизмы. При наличии самостоятельного регулярного стула клизмы не ставят;

• исследование проводят утром натощак.

-

содержание   ..  118  119  120  121   ..