содержание   ..  117  118  119  120   ..

Терапия. Клинические задачи с ответами - часть 3

 - 2017 год

1. 1. Задача 5

      Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.

      Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.

      Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи

      понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Рак желудка, метастазы в печень.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;

         пожилой возраст;

         наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;

      2. объективные данные :

      при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка; при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени

   2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.

   3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы)

   4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями

      При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина)

      При болях - анальгетики ненаркотические и наркотические Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты

      Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный (продолжительность жизни больного не превышает 1-2 года) Профилактика:

      первичная: рациональное питание;

      исключение курения и злоупотребления алкоголем;

      диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью; диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка;

      обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка;

      оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала; обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин;

      вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка; строгое соблюдение диетических рекомендаций;

      исключение курения и употребления алкоголя.

   5. Техника п/к инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 6

      К фельдшеру обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи.

      Объективно: температура 36,90С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые,

      бледные, сухие. В углах рта определяются ―заеды‖. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и

      30

      сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический энтерит в стадии обострения.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание;

         непереносимость молока;

         обострения в связи с приемом острой пищи; длительность заболевания;

      2. объективные данные :

      при осмотре: бледность и сухость кожи, ―заеды‖ в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области;

   2. Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки.

   3. Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы)

   4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день.

      Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан) Вяжущие средства (висмут, дерматол)

      Имодиум

      Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим) Витаминотерапия (В1, В6, РР, С)

      Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды - при тяжелом течении Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений.

      Профилактика:

      рациональное питание;

      устранение переедания и однообразного питания; своевременное лечение заболеваний органов пищеварения.

   5. Техника постановки газоотводной трубки - согласно алгоритму действия.

      Задача 7

      К фельдшеру обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет.

      Объективно: температура тела 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка

      развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический колит в стадии обострения.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм; слабость, повышенная утомляемость;

         длительность заболевания;

      2. объективные данные :

      при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.

   2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.

   3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.

   4. Пациенту назначается амбулаторное лечение.

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов - молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов - жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу.

      Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)

      Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина

      Слабительные средства (при запорах) - лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон

      Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях - свечи с экстрактом красавки Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии.

      Профилактика:

      своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

   5. Техника постановки газоотводной трубки - согласно алгоритму действия.

      Задача 8

      Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.

      Объективно: температура 37,30С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической

      окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический гепатит в стадии обострения.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;

         перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;

      2. объективные данные :

      при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком; при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.

   2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.

   3. Цирроз печени, печеночная недостаточность.

   4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

      Принципы лечения:

      Режим постельный

      Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки

      Витаминотерапия: группа В

      Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени

      При наличии активного воспаления - преднизолон или делагил (плаквенил)

      При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей - антибиотики широкого спектра действия

      Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов.

      Профилактика:

      первичная:

      рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов; устранение злоупотребления алкоголем;

      соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов);

      соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом;

      строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения (согласно приказа № 770); соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В;

      вакцинация против вирусного гепатита В;

      своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов вторичная:

      диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом; соблюдение диетических рекомендаций

      запрещение употребления алкоголя;

   5. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия

      Задача 9

      Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

      Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

      желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

      Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из- под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Портальный цирроз печени

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ;

         вредные привычки - злоупотребление алкоголем;

      2. объективные данные :

      при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, ―печеночные‖ кожные знаки, красные губы, ―печеночные‖ ладони и язык, сосудистые ―звездочки‖;

      признаки портальной гипертензии - симптом ―головы Медузы‖; отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия; увеличение живота;

      при пальпации: увеличение печени и селезенки;

   2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.

   3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.

   4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

      Принципы лечения:

      Режим постельный

      Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)

      Гепатопротекторы: эссенциале Ненасыщенные жирные кислоты Витамины группы В

      При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии - глюкокортикостероиды Трансплантация печени

      Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.

      Профилактика:

      своевременное лечение вирусных гепатитов; устранение действия гепатотропных ядов; запрещение курения;

      рациональное питание ;

   5. Техника в/в инъекций - согласно алгоритму действия;

      Задача 10

      Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

      Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые

      оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический холецистит в стадии обострения

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         тупые ноющие боли в правом подреберье;

         связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;

         ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул; длительность заболевания;

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.

   2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

   3. Гепатит, панкреатит, образование камней в желчном пузыре

   4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны

      Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

      Физиотерапия: в период стихания обострения - парафиновые аппликации Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника

      Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

      Профилактика:

      первичная: рациональное питание;

      четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; ограничение продуктов, богатых холестерином;

      запрещение злоупотребления алкоголем; регулярные занятия физическими упражнениями;

      ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная:

      соблюдение режима питания;

      соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином);

      исключение употребления алкоголя; занятия лечебной физкультурой;

      фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием - бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник);

      регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей); санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.); профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний.

   5. Техника дуоденального зондирования - по алгоритму действия.

      Задача 11

      Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

      Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность

      склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно- ключично-сосцевидной мышцы.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо; чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;

         связь заболевания с приемом жирной жареной пищи; внезапное начало заболевания;

         пожилой возраст, женский пол;

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;

      при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);

   2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

   3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

   4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд Антибиотики назначают при присоединении воспаления Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор

      Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики

      Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты - (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) - прием длительный, до 2-х лет

      Литотрипсия (дробление камней)

      Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца Минеральные воды

      Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

      Профилактика:

      первичная: рациональное питание;

      четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; ограничение продуктов, богатых холестерином;

      запрещение злоупотребления алкоголем; регулярные занятия физическими упражнениями;

      ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная:

      соблюдение режима питания, диетических рекомендаций; исключение употребления алкоголя;

      занятия лечебной физкультурой;

      регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; физиотерапевтические процедуры ;

      санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).

   5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

      Задача 12

      К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

      Объективно: температура 37,20С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком.

      Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования

      3. Перечислите возможные осложнения

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку; связь боли с приемом жирной пищи;

         снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области; длительность заболевания;

         сопутствующая патология желчного пузыря;

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи; при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

   2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, , копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

   3. Сахарный диабет

   4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

      Принципы лечения:

      Режим полупостельный

      Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

      Ингибиторы панкреатических ферментов - трасилол, контрикал, гордокс Антациды: альмагель, карбонат кальция

      Антибиотики широкого спектра действия Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ Витамины: С, В2, А, Е

      Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

      Профилактика:

      первичная:

      рациональное питание; соблюдение режима питания;

      исключение злоупотребления алкоголем

      своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом; исключение острых, жирных и жареных продуктов;

      исключение употребления алкоголя;

      на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

   5. Техника в/м инъекций - по алгоритму действия

   
    

   Задача № 13

   
    

   Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение.

   Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам.

   З А Д А Н И Я

   1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

   4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

   5. Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.

   
    

   Эталон ответа

   1. Предположительный диагноз: язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании:

      • жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой ; рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры;

      • объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне.

        
         

        Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко).

        
         

   2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза:

      • эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта;

      • рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»);

      • исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь);

      • исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние).

        
         

   3. Возможные осложнения:

      • кровотечение;

      • перфорация (прободение);

      • пенетрация (неполное прободение в соседние органы).

        
         

   4. Действия фельдшера.

      Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды.

      
       

   5. Исследование кала на реакцию Грегерсена.

      • Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты.

        Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната.

      • В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду.

      • На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера.

   
    

   Задача № 14

   
    

   Вы - фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту с остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение.

   Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.

   
    

   З А Д А Н И Я

   1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии.

   4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

   5. Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.

   
    

   Эталон ответа

   1. Предположительный диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании:

      • жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота с остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита;

      • объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области.

        Основные синдромы –диспептический и болевой.

        
         

   2. Дополнительные обследования:

      • рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка);

      • эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии);

      • фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).

        
         

   3. Возможные осложнения.

      • развитие В12 –дефицитной анемии;

      • малигнизация слизистой;

      • язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).

        
         

   4. Действия фельдшера.

      Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.

      
       

   5. Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка.

      Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять кусочек ткани на исследование (на биопсию).

      • Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне.

      • Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен:

      • принести полотенце с собой;

      • перед исследованием необходимо снять зубные протезы.

   НЕФРОЛОГИЯ

   Задача 1

   Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина.

   Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа

   бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Острый гломерулонефрит.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице; связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад);

      2. объективные данные :

      субфебрильная температура;

      при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях;

      при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

   2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

   3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму.

   4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении.

      Принципы лечения:

      Строгий постельный режим.

      Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня - голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день - диета № 7а (богатая калием - картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня - диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль - 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи.

      Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики.

      Гипотензивные препараты: допегит, клофелин.

      При затянувшемся течении - глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза - гепарин.

      Физиотерапия: диатермия на область почек.

      Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений.

      Профилактика:

      первичная:

      эффективное лечение острых инфекционных заболеваний; санация очагов хронической инфекции;

      устранение фактора переохлаждения; закаливание;

      исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет;

      рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки);

      женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания;

      противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды);

      санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али).

   5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 2

      Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

      Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице. перенесенный острый гломерулонефрит;

         сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость; связь ухудшения состояния с переохлаждением;

      2. объективные данные :

      при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах; при перкуссии: расширение границ сердца влево;

      при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

   2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек.

   3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

   4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

      Принципы лечения:

      Режим постельный.

      Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

      Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

      Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

      Антиагреганты: курантил. Диуретики.

      Гипотензивные препараты.

      Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности.

      Профилактика:

      первичная: закаливание.

      санация очагов хронической инфекции;

      использование вакцин и сывороток строго по показаниям; эффективное лечение острого гломерулонефрита; вторичная;

      диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом; рациональное трудоустройство;

      соблюдение режима труда и отдыха;

      дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

      своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима; контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний; занятия лечебной физкультурой.

   5. Техника проведения в/м инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 3

      Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые циститы.

      Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца

      приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1. Острый пиелонефрит.

      Обоснование:

      1. данные анамнеза:

         синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления; связь заболевания с переохлаждением;

         частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания;

      2. объективные данные :

      при осмотре: гипертермия;

      при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

   2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек.

   3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

   4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

      Принципы лечения:

      Режим постельный.

      Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды.

      Антибактериальная терапия (уроантисептики):

      антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол .

      нитрофураны: фурадонин, фурагин.

      производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин. Спазмолитики и анальгетики - при болях.

      Физиотерапия (диатермия на область почек).

      Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания.

      Профилактика:

      первичная:

      закаливание, устранение фактора переохлаждения.

      ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников);

      санация очагов хронической инфекции; тщательное соблюдение правил личной гигиены;

      своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей; своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит;

      обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10- дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах - фитотерапия - медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;);

      устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа);

      санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки).

   5. Техника в/м инъекций - согласно алгоритму действия.

      Задача 4

      Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали ―скорую помощь‖, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча.

      Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение

      для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования

      3. Перечислите возможные осложнения

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

      5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание;

      наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа;

   2. объективные данные :

   при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли;

   при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа.

   1. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек.

   2. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность.

   3. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар. Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики. Принципы лечения:

      Режим полупостельный.

      Диета в зависимости от состава камней.

      При явлениях воспаления - антибактериальные препараты.

      Спазмолитики и анальгетики. Тепло на поясничную область.

      Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении.

      Профилактика:

      первичная:

      своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; устранение факторов, способствующих застою мочи ;

      рациональное питание; вторичная:

      диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью; диетические рекомендации в зависимости от состава камней; обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л;

      при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве;

      при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса;

      при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме); пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д;

      фитотерапия;

      возможно проведение литотрипсии (дробления камней); оперативное лечение.

   4. Техника катетеризации мочевого пузыря - согласно алгоритму действия.

      Задача 5

      Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие - больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос.

      Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с

      пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области.

      Задания

      1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

      2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

      3. Перечислите возможные осложнения.

      4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

      5. Продемонстрируйте технику промывания желудка.

   ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

   1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос;

      наличие хронического заболевания почек;

   2. объективные данные : субфебрильная температура;

   при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе;

   при перкуссии: расширение границ сердца влево;

   при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области; при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия.

   1. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, , биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек.

   2. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома.

   3. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.

      Принципы лечения:

      Режим постельный.

      Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции - обильное питье (3-4 л в сутки).

      Очистительные клизмы, промывание желудка. Хронический гемодиализ.

      Трансплантация почек.

      Прогноз в отношении жизни неблагоприятный - больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить.

      Профилактика:

      своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму;

      диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения;

      выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек.

   4. Техника промывания желудка - согласно алгоритму действия.

содержание   ..  117  118  119  120   ..