содержание      ..     4      5      6      7     ..

АЛГОРИТМ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРИОД "ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОКНА" ПРИ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МОЗГА

И.Р. Малыш, В.Л. Завгородний

Луганск

В Украине ежегодно регистрируется более 130 тыся­чи случаев инсультов. Уровень смертности в 2,5 раза пре­вышает соответствующие показатели западноевропейских стран, имеется тенденция для дальнейшего его роста.

Формирование инфаркта мозга осуществляется двумя механизмами: некротическая гибель клетки и апоптоз. Некротические изменения в нейронах. Согласно концепции «порогового ишемического кровотока» развиваются в те­чение 6-8 минут при снижении мозгового кровотока менее 12-10 мл / 100 г / мин и заканчиваются формированием некротического ядра. На протяжении первых 6 часов зону инфарктного ядра окружает пограничная область т.н. «зона ишемической полутени» с кровотоком меньше 20-18 мл/100 гр/мин. В этой зоне и развиваются последователь­ные этапы «глутаматового ишемического каскада».

1-й этап - снижение мозгового кровотока до уровня верхнего ишемического порога;

2-й этап - чрезмерное выделение нейронами глутамата (глутаматовая эксаитотоксичность);

3-й этап связывание глутамата с рецепторами N-метил-О-аспартат (NMDA), азотметил-О-аспартат (АМРА), которое ведет к открытию кальциевых каналов, ведущее в внутриклеточному накоплению кальция натрия и воды;

4-й этап - увеличивается активность внутриклеточ­ных ферментов, повышающая чувствительность к глутамату и другим возбуждающим стимулам;

5-й этап - возрастает синтез оксида азота, развивается оксидантный стресс;

6-й этап - нарастает экспрессия генов- индукторов апоптоза;

7-й этап развивается местное воспаление, углубляют­ся нарушения микроциркуляции, тромбообразование, рас­пространяется зона инфаркта, повреждаются гемато-энцефалический барьер;

8-й этап - апоптоз, некроз.

Учитывая вышесказанное, считаем, что алгоритм ин­тенсивной терапии периода "терапевтического окна" при острой ишемии мозга должен включать следующие эле­менты.

Первые 1 -3 часа - тромболизис тканевыми активато­рами плазминогена (актилизе 0,9 мг/кг в/в капельно) в со­четании с нейропротекцией осуществляемой: а) ингибито­рами глутамата (налоксон); б) модуляторами азотно-окислительных путей (любелизол); в) антагонистами кальциевых каналов (нимотон 1 мг/час постоянно); г) мембра-нопротекторами (пирацетам 12 г в сутки в/в).

Последующие 3-6 часа необходим переход к прямым антикоагулянтам (фраксипарин 0,3 мл 2-4 раза в сутки п/к). Изоволемическая гемодилюция и продолжение нейропро-текторной терапии.

Периодичность патогенетических изменений требует максимально раннего начала и поэтапной специфической интенсивной терапии данной патологии.

содержание      ..     4      5      6      7     ..