Лекции по медицине (2019 год) - часть 24

Табл. 5. Критерии для проведения парентеральной антибиотикотерапии на дому [22]

Пациент
согласие пациента

благоприятная атмосфера в семье

возможность передвигаться
Заболевание
стабилизация клинического состояния

сопутствующие заболевания не требуют стационарного лечения

инфекция, поддающаяся терапии на дому
Терапия
возможность установить систему для вутривенного введения

антибиотик может быть без риска назначен на дому

возможность адекватного контроля проводимой терапии

Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования

Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования позволяет сократить скрытые затраты на терапию. Под скрытыми затратами
 

понимают расходы, связанные с введением лекарственного препарата - расходуемые материалы, рабочее время медицинского персонала,

 

клинические анализы, терапевтический лекарственный мониторинг и др.

Т.Smyth и соавт. [23] в 1995г. представили результаты исследования, в котором проводилась сравнительная оценка прямых и скрытых: затрат
 

при применении цефалоспоринов III поколения - цефтриаксона, цефтазидима и цефотаксима ( рис.2).

Как видно на рис.2, стоимость курса лечения, на первый взгляд, более дорогим антибиотиком цефтриаксоном реально оказывается меньшей,
 

чем стоимость лечения цефотаксимом или цефтазидимом.

Можно выделить следующие фармакоэкономические преимущества выбора антибиотика с длительным интервалом дозирования:

повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);

уменьшение количества постинъекционных осложнений;

снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;

снижение затрат на антибиотик (не всегда!)

Рис. 2. Сравнительный анализ стоимости 7-дневного курса лечения цефалоспоринами III поколения [23]

Монотерапия

Учитывая затраты, связанные с введением антибактериального препарата, преимущества монотерапии по сравнению с использованием
 

комбинации антибиотиков очевидны:

снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию;

снижение затрат на антибиотик (не всегда!);

повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций);

уменьшение количества постинъекционных осложнений.

В качестве клинического примера антибактериальной монотерапии можно рассмотреть результаты сравнительных исследований применения
 

антибиотика широкого спектра имипенема при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции (табл. 6, 7).

Клиническая эффективность монотерапии имипенемом при нейтропенической лихорадке и интраабдоминальной инфекции была равной или
 

даже превосходила таковую комбинации антибиотиков, традиционно используемых для лечения данных заболеваний. Кроме того, при

 

назначении имипенема, в отличие от аминогликозидов, не требуется терапевтического лекарственного мониторинга и отсутствует риск ото- и

 

нефротоксичности.

Табл. 6. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при нейтропенической лихорадке в
 

сравнительных рандомизированных исследованиях [24]

КЭ имипенема,% Препарат сравнения ПС,%

КЭ (ПС),%

91

Гентамицин + цефуроксим (или цефалотин) 74

79

Амикацин + пипералиллин

69

82

Цефтазидим + ванкомицин

59

88

Тобрамицин + пиперациллин

87

82

Латамоксеф + тобрамицин

80

93

Цефоперазон + мезлоциллин

95

72

Цефтазидим + амикацин

71

Табл. 7. Клиническая эффективность (КЭ) имипенема по сравнению с комбинированной терапией при лечении интраабдоминальных
 

инфекций в сравнительных, рандомизированных исследованиях [24]

КЭ имипенема,% Препарат сравнения ПС,%

КЭ (ПС),%

100

Цефтазидим, цефтазидим + метронидазол

84

79

Тобрамицин + клиндамицин/метронидазол

67

83

Тобрамицин + клиндамицин + ванкомицин

70

94

Клиндамицин + нетилмицин

89

100

Меропенем

100

97

Клиндамицин + гентамицин

100

85

Амоксициллин + клиндамицин + нетилмицин 83

84

Ампициллин + метронидазол + гентамицин 92

Заключение

Мы не ставили перед собой задачу описать в данной статье все сущствующие пути снижения затрат при проведении антибактериальной
 

терапии в стационаре, а постарались показать общие тенденции в этой области. В сводной таблице ( табл.8) отражены основные

 

характеристики вышеописанных способов снижения затрат при проведении антибактериальной терапии в стационаре.

В заключение мы хотим обратить внимание читателей, что эти решения являются научно обоснованными, т.е. их эффективность доказана в
 

проспективных рандомизированных клинических испытаниях, так как прежде чем внедрять любой новый подход к проведению терапии,

 

необходимо получить достоверные данные о его клинической эффективности, безопасности и, по возможности, фармакоэкономической

 

обоснованности.

Табл. 8. Особенности различных подходов, направленных на снижение затрат при проведении антибактериальной терапии

Подход

Сниже-
 

ние

 

стои-

 

мости

 

АБ

Сниже-
 

ние сто-

 

имости

 

введе-

 

ния АБ

Умень-
 

шение числа

 

пост- инъек-

 

цион- ных

 

ослож-

 

нений

Повы-
 

шение

 

ком-

 

форта

 

лече-

 

ния

Сниже-
 

ние риска

 

нозо-

 

комиа-

 

льной

 

инфек-

 

ций

Улуч- шение
 

психо- логи-

 

ческой и

 

социа- льной

 

адап- тации

Умень-
 

шение

 

срока

 

госпи-

 

тали-

 

зации

Улуч-
 

шение

 

соблю-

 

дения

 

режима

 

лече- ния

Умень- шение
 

числа пос-

 

леопе- рацио-

 

нных ране-

 

вых инфек-

 

ций

Улуч-
 

шение

 

конт-

 

роля

 

приме-

 

нения

 

АБ

Улуч-
 

шение

 

эпиде-

 

миоло-

 

гичес- кой

 

ситуа- ции

Ступенчатая
 

терапия

+

+

+

+

+

+

+

–

–

–

–

Короткие
 

курсы

+

+

+

+

–

+

+

+

–

–

–

Антибиоти-
 

копрофи-

 

лактика

+

+

+

+

+

–

+

+

+

–

–

Применение
 

генериков

+

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Формуляр

+

+

–

–

+

–

–

–

–

+

+

Система
 "

ограничения"+

+

–

–

+

–

–

–

–

+

+

Паренте-
 

ральная

 

терапия вне

 

стационара

–

–

–

+

+

+

+

–

–

–

–

АБ с
 

длительным

 

интервалом

 

дозирования

+

+

+

+

–

–

–

–

–

–

–

Монотерапия +

+

+

+

–

–

–

–

–

–

–

Пероральные
 

антибиотики +

+

+

+

+

+

+

–

–

–

–

Примечание. АБ - антибиотик, "+" - есть, "-" - отсутствует, "+/-" - присутствует не всегда или признак опосредован косвенно.

Список литературы

Ramirez J. Advances in antibiotic use: switch therapy. Curr Ther Res 1993;55(A):30-4.

Janknegt R, van der Meer JWM. Sequential therapy with intravenous and oral cephalosporins. JAntimicrob Chemother 1994;33:169-77.

Hendeles L. Need for ’counter-detailing’ antibiotics. Am J Hosp Pharm 1976;33:918-24.

Российский фармацевтический бюллетень, 1997, №40.

Cohen R. Shortened therapies in acute otitis media. Hospital practice 1996;31(1):5-10.

Khong TK. Shortened therapies in acute sinusitis. Hospital practice 1996;31(1):11-3.

Pichichero ME. Shortened regimens for pharyngitis/tonsilitis. Hospital practice 1996; 31(1):14-20.

Felstead SJ, Azithromycin LRTI Study Group. Double-blind comparison of azithromycin and amoxicillin in the treatment of lower respiratory tract
 infections. Abstract. Proceedings of the 6th International Congress of Infectious Diseases, 1990.

Mertens JCC et al. Double-blind, randomized study comparing the efficacies and safeties of a short (3-day) cource of azithromycin and a 5-day cource of
 amoxicillin in patients with acute exacerabrations of chronic bronchitis. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1992;36:1446-59.

Lasus A. Comparative studies of azithromycin in skin and soft-tissue infections and sexually transmitted infections by Neisseria spp. and Chlamydia spp.
 J Antimicrob Chemother 1990;25(A):115-21.

Lauharanta J. et al. An open comparative study of the safety and efficacy of azithromycin and doxycycline in the treatment of nongonococcal urethritis.
 Abstract. Proceedings of the Mediterranean Congress of Chemotherapy, Athens, 1992.

Pichichero ME. Group A beta-hemolytic streptococcal tonsillopharyngitis. In: Infectious diseases and antimicrobial therapy of the ears, nose and throat.
 Ed. J.T.Johnson &V.L. Yu, 1997:406-21.

Pichichero ME. The rising incidence of penicillin treatment failures in Group A streptococcal tonsillpharyngitis: an emerging role for the
 cephalosporins? Pediatr Infect DisJ 1991;10:S50-5.

Aujard Y, et al. Comparative efficacy and safety of four-day cefuroxime axetil and ten-day penicillin treatment of group A beta-hemolytic streptococcal
 pharyngitis in children. Pediatr Infect Dis J 1995:14:295.

Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Фирсов И.С. Трехдневный курс азитромицина: новый подход к лечению инфекций респираторного тракта.
 

Клиническая фармакология и терапия 1995;4(1):67-74.

Gendrel D, et al. Five-day spiramycin vs seven-day penicillin V in the treatment of streptococcal tonsillitis in children, din Drug Invest 1997:13(6):338-
34.

Haley RW, Schaberg DR. Crossley KB, et al. Extra charges and prolongation of stay attributable to nosocomial infections: a prospective interhospital
 comparison. Am J Med 1981;70:51-8.

Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. NEngIJMed
 1992:326:281-6.

Wetterich U, MutscMerE, Rangoonwala R. Comparative quality assurance investigations of claforan

®

 and cefotaxime genericsfrom India in respect to

 paniculate matter. 20 International Congress of Chemotherapy 1997.

Hirschan SZ, et al. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital: Evolution of a comprehensive control program. Arch Intern Medicine
 1988;148:2001-7.

Seligman SE. Reduction in antibiotic costs by restricting use an oral cephalosporin. AmJMed l98l;71:941-4.

Vinen J. Intravenous antibiotic treatment outside the hospital: safety and health economic aspects. Rev Contemp Pharmacother 1995;6:435-45.

Smyth TM, Barr JG. O’Neill CA, HoggGM. An assessment of the hidden and total antibiotic costs of four parenteral cephalosporins. Pharmacol
 Economics 1995;8:541-50.

Страчунский Л.С., Кандалов М.М., Стецюк О.У. Имипенем: 10 лет успешного клинического применения. Клиническая фармакология и
 

терапия 1995:4:54-60.

  

Диагностика заболеваний молочных желез

Богатюк Ольга Ростиславовна

Проблема заболеваний молочных желез с каждым годом приобретает все большее значение.

Более 40% женщин различных возрастных групп страдают в настоящее время тем или иным заболеванием этого органа, и, к сожалению,
 

удельный вес рака молочной железы достаточно велик. Особенное беспокойство вызывает значительный рост этого грозного заболевания в

 

последнее время.

Среди причин роста заболеваемости раком молочных желез выделяют следующие:

неблагоприятная экологическая обстановка;

ранние аборты;

некоторые эндокринные и гинекологические заболевания;

ушибы молочных желез;

неблагоприятная наследственность.

Современные методы диагностики дают возможность распознавания различных форм и стадий заболеваний молочной железы -
 

фиброзно-кистозной мастопатии, кист, доброкачественных и злокачественных опухолей.

Наиболее эффективной является комплексная диагностика. Она складывается из клинического обследования пациентки с пальпацией желез,
 

маммографии (рентгеновских снимков молочных желез, производимых на специальных аппаратах маммографах с низкой дозой лучевой

 

нагрузки), ультразвукового исследования молочных желез, пункции выявленных образований и взятия материала для биопсии.

При этом необходимо придерживаться следующей схемы: обследование женщин моложе 35 лет начинается с УЗИ, и только при
 

необходимости после этого производится маммография и пункционная биопсия, обследование женщин старше 35 лет начинается с

 

маммографии, а затем проводится УЗИ и пункционная биопсия.

При этом УЗИ позволяет выявить или подтвердить наличие образования в молочной железе, уточнить его структуру, признаки
 

доброкачественности или злокачественности образования. Окончательный диагноз ставится после изучения клеточного состава материала,

 

взятого при биопсии.

Следует отметить, что указанная методика позволяет выявить ранние, так называемые, доклинические формы рака молочной железы, которые
 

не определяются при пальпации. Это особенно ценно, так как малые формы опухолей чаще всего полностью излечимы, причем иногда

 

удается выполнить только резекцию опухоли и сохранить молочную железу, а также избежать химиотерапии.

К сожалению, просветительная работа в отношении заболеваний молочных желез развита у нас недостаточно. Многие женщины не торопятся
 

к специалисту, испытывая страх перед обследованием, а при обнаружении опухоли начинают заниматься самолечением, ищут знахарей,

 

колдунов, следуют советам знакомых, далеких от медицины. Результат - упущенное время и тяжелые последствия.

Так, например, в моей практике я столкнулась со случаем, когда женщина 35 лет обнаружила в молочной железе опухоль, но обращаться к
 

врачам боялась, предпочитая помощь экстрасенса, который уверял, что за несколько сеансов он "уберет" опухоль. Через полгода такого

 

псевдолечения женщина резко похудела, образование в молочной железе увеличилось, и она, наконец, решила обратиться за медицинской

 

помощью в наш центр. В течение одного дня ей было проведено комплексное обследование. Диагноз, к сожалению, был неутешительным -

 

рак молочной железы. Пациентка была направлена на оперативное лечение с последующей химиотерапией. Позднее обращение к врачу

 

повлекло за собой появление метастазирование опухоли, что еще больше усложнило лечение.

Другой пример. Пациентка 37 лет обратилась для обследования молочных желез из-за тянущих периодических болей в груди. При УЗИ было
 

выявлено очень небольшое нечетко сформированное образование в левой молочной железе, однако при пункционной биопсии выявлялись

 

клетки рака. В данном случае ранняя диагностика начальной формы рака позволила произвести лишь частичную резекцию молочной железы

 

и избежать химиотерапии. Своевременный диагноз и лечение позволили полностью сохранить пациентки здоровье и трудоспособность.

Для того чтобы ранняя диагностика заболеваний молочной железы стала правилом, а не исключением необходимы совместные усилия врачей
 

и пациенток.

Врачи всех специальностей должны быть информированы о необходимости ежегодного маммологического обследования женщин всех
 

возрастных групп, специалисты, занимающиеся маммологией должны строго соблюдать очередность методов маммографии и УЗИ в

 

зависимости от возраста пациентки.

Каждая женщина должна знать приемы самообследования молочных желез, которое проводится 1 раз в месяц на 6-12 день от начала
 

менструации и заключается в следующем:

Осмотреть белье на наличие пятен, появляющихся при наличии выделений из сосков.

Осмотреть соски, обращая внимание на их симметричность, втяжения, изъязвления.

Осмотреть кожу желез - изменение цвета, отек, участки втяжения.

Осмотреть молочные железы перед зеркалом с опущенными, с поднятыми руками, с поворотом направо и налево, обращая внимание на
 

асимметрию желез, расположение их на одном уровне, равномерное их смещение.

Провести ощупывание желез в положении лежа и стоя