Алтайский государственный медицинский университет

История болезни

Anamnesis morbi

Anamnesis vitae

Status praesens communis

Результаты лабораторных и дополнительных исследований

· Общий анализ крови:

Гемоглобин 106 г/л

Эритроциты 4,1x10№І/л

Цветной показатель 0,9

СОЭ 37 мм/ч

Тромбоциты 200х10⁹ /л

Лейкоциты 13х10⁹ /л

· Общий клинический анализ мочи:

Плотность: 1023 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: ед. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

Клинический диагноз

На основании жалоб больного насморк можно предположить, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система, а именно верхние дыхательные пути.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, появление насморка, повышение температуры тела до 37.5*С. Это свидетельствует об ОРВИ. Данный диагноз косвенно подтверждают данные лабораторного исследования, где в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При осмотре ротовой полости выявлена гиперемия зева, при пальпации подчелюстных лимфоузлов, последние умеренно увеличены, безболезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями. Учитывая жалобы и анамнез заболевания, правомерно поставить диагноз ринофарингит.

В анамнезе заболевания имеется факт внезапно возникшего малопродуктивного кашля и одышки в покое: это свидетельствует о поражении бронхов с их обструкцией. Аускультативная картина: множественные сухие хрипы, также свидетельствуют о поражении бронхиального дерева. В связи, с чем можно заключить что это обструктивный бронхит.

Незначительный подъем температуры и одышка 30 в мин, свидетельствует о средней степени тяжести процесса.

Таким образом, на основании предварительного диагноза и дополнительных методов обследования можно поставить клинический диагноз:

ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести.

Дневник

30.05.07.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстной, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 25 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля сухой. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.

01.06.07.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено. Волосы и ногти без видимых патологических. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, патологических изменений не выявлено. изменений. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено. Развитие пжк равномерное. Наблюдается некоторое увеличение подчелюстный, шейных по заднему краю кивательной мышцы лимфатических узлов. Лимфатические узлы подвижны с соседними тканями не спаяны. Со стороны опорно-двигательной системы патологии не выявлено. Дыхание носовое. Частота дыхания 20 дд/мин, ритм правильный. Голос не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гипереми-рован, без налётов, нёбные дужки без особенностей. При перкуссии и аускультации органов дыхания отмечают мелкопузырчатые хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот мягкий, спокойный учувствует в акте дыхания. Стул оформ-ленный, регулярный, 3 раза в сутки. Мочеиспускание 3-5 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный.

Лечение и его обоснование

1. Режим свободный

2. Диета № 15

3. Медикаментозное лечение

Диета № 15: Общий стол

Лекарственные средства:

1. Антибиотики (азитромецин) 125мг

2. бромгексин 4мг 3раза в день

3. протаргол по 1 капле в каждую ноздрю

· Азитромецин:

Антибиотик из группы макролидов . Высоко эффективен в отношении как грамположительных, в том числе продуцирующих бета-лактомазу (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательных мокроорганизмов (энтерококки, кишечная и гемофильная палочки, шигелла и сальмонелла), а также микоплазм, легионелл, бактероидов.

В больших концентрациях оказывает бактерицидное действие.

Активен в отношении ряда заболеваний, передающихся половым путем.

Применяют при заболеваниях, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, включая ангину, скарлатину, отит, пневмонии, бронхит и д.р.

Эффективен при приеме внутрь.

Возможны аллергические реакции, тошнота, рвота. Препарат противопоказан при выраженных нарушениях функций печени и почек.

· Бромгексин:

Препарат оказывает муколитическое и отхаркивающие действие. Муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахоридных волокон. Также бромгексин стимулирует выработку сурфактанта. Препорат оказывает слабое противокашлевое действие. Применяют бромгексин в качестве отхаркивающего средства при острых и хронических бронхитах различной этиологии.

Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможны аллергически реакции. При длительном применении возможны диспепсические расстройства. Побочные явления проходят при отмене препората.

· Протаргол:

Применяют как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство для смазывания слизистых оболочек верхних дыхательных путей

(1 – 5% раствор).

Использованная литература

1. Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

2. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

4. Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.

содержание   ..  933  934  935   ..