Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни (М.И. Фонарев) - часть 14

Лечение положением — средство ЛФК* неотъемлемое в комплексном

лечении  детей  с  нарушениями  функции  нервной  системы.  И  особое
значение  оно  имеет  потому,  что  в  силу  физиологических  особенностей
детей  первых  6  мес  жизни,  большую  часть  времени  дети  проводят  в
горизонтальном  положении,  в  котором  при  отсутствии  коррекции
патологические позы закрепляются.

В  поликлинике  родителей  обучают  различным  видам  укладок

(лечению положением).

Для  закрепления  физиологического  положения  головы  при  кривошее,

которая  развивается  при  односторонней  недостаточности  ЛУР  или
неравномерном  его  развитии  справа  и  слева,  делают  следующее.  Голову
ребенка  укладывают  между  двумя  валиками  (мешочками  с  песком),
которые  соединяются  между  собой  широкой  прокладкой.  Одновременно
туловищу придают физиологическое (осевое) положение, для чего по бокам
его  от  подмышек  до  уровня  несколько  ниже  колен  кладут  длинные
мешочки с песком (см. рис. 48, б).

Создание  правильного  положения  кисти  и  палвцев  непосредственно

после расслабления мышц, обслуживающих

ставы,  с  помощью  приема  Фелпса,  точечного  и  классиче--;

х  п

риемов

массажа  обеспечивается  следующим  лечением  положением  (укладками).
Массажист  придает  кисти  положение  разгибания  под  углом  120—130°,  а
пальцам  —  положение  легкого  сгибания  во  всех  суставах;  I  палец
отводится  кнаружи  В  ладонь  ребенка  вкладывается  маленький  мячик  или
мячик,  сделанный  из  поролона  и  обшитый  хлопчатобумажной  тканью.
Ручку ребенка прибинтовывают в приданном положении к слегка выгнутой
(по  форме  угла,  на  который  разгибают  кисть)  полиэтиленовой  лонгете
(лонгету  изготавливают  ортопеды  неврологического  или  ортопедического
центра или в детской ортопедической больнице).

При  гемисиидроме  —  асимметричном  положении  туловища,  головы,

сколиотической  установке  позвоночника  с  косым  положением  таза  —
ребенка  кладут  на  деревянный  щит  с  очень  тонким  матрасиком  и
укладывают  ребенка  с  помощью  мешочков  с  песком  в  правильное
среднефизиологическое положение, так же, как и при кривошее, на 2—4 ч в
течение дня во время дневного сна и в другое время дня.

Для  профилактики  кифоза  в  грудном  или  поясничном  отделах

позвоночника целесообразно подкладывать под поясничный отдел плоский
тонкий валик с песком или валик на поролоновой плотной подкладке на 1
—2 ч в течение дня.

При аддукторном спазме после расслабления приводящих мышц бедер

между  ног  укладывают  свернутую  в  несколько  раз  пеленку  на  \

1

/

2

—2  ч  3

раза в день.

Для

формирования

правильного

положения

стопы

после

максимального  снижения  тонуса  мышц  бедра,  голени,  стопы  с  помощью
позы  эмбриона,  расслабляющих  приемов  массажа  делают  следующее.
Стопе  придают  правильное  среднефизиологическое  положение  с  легкой
гиперкоррекцией  ее  (в  зависимости  от  характера  установки  стопы  —
вальгусной  или  ва-русной).  Например,  при  вальгусной  установке
укладывают  стопу  в  специальную  картонную  или  пластиковую  лонгету  с
поролоновой прокладкой у внутреннего ее края. Уже после укладки стопы
в лонгету следует произвести дополнительно массаж в точках у основания I
фаланг  пальцев  стопы.  Это  делается  для  устранения  лабиринтных
тонических рефлексов, ведущих к подошвенному сгибанию пальцев. После
этого  стопу  и  голень  мягкими  бинтами  закрепляют  в  лонгете.  Стопы
оставляют в них на 2—2

1

/

2

ч.

Использование  в  ЛФК  теплой  воды.  Для  детей  с  нарушениями

психомоторного  развития,  которые,  как  правило,  проявляются  на  фоне
нарушения  физиологического  тонуса  мышц  (гипотония,  гипертония,
дистония, асимметрия

тонуса), трудно переоценить роль лечебного плавания и упражнений в

воде.

При  гипертонии  мышц  теплая  вода  (+36...+37  °С)  способствует

расслаблению

спастически

сокращенных

мышц,

восстановлению

правильного  взаимоотношения  в  работе  сгибателей  и  разгибателей
конечностей.  Разнообразные  движения  ребенка  в  воде  (с  помощью
бассейновой  медсестры,  а  затем  обученных  родителей),  повторяемые  изо
дня  в  день,  содействуют  нормализации  тонуса  мышц,  делают  более
физиологичными функции опорно-двигательного аппарата ребенка.

Очень  удобно  проводить  упражнения  в  расслаблении  мышц  в

сочетании  с  массажем  (точечным  и  вибрацией)  у  ребенка,  находящегося  в
ванне  (+36...+37  °С).  Целесообразно,  чтобы  он  находился  в  специальном
гамачке,  головной  конец  которого  приподнят  так,  чтобы  голова  ребенка
была  над  водой.  При  этом  обе  руки  взрослого  свободны  и  он  может
проводить в воде упражнения и массаж, описанные в этой главе.

Используются  поглаживание,  потряхивание,  приемы  вибрации,

валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод). Описание этих
приемов см. в гл. 2.

Также можно рекомендовать и позу «эмбрион» в воде — упражнение,

проводимое  бассейновой  медсестрой,  а  дома  —  хорошо  обученной
матерью  (предложено  к  использованию  Т.  Ю.  Николаевой,  51-я
поликлиника  Москвы).  В  воде  легко  придавать  позу  эмбриона  с  нежной
вибрацией, покачиванием ребенка к себе — от себя, вправо — влево (рис.
50).

При  повышенном  напряжении  приводящих  мышц  бедер  полезно

использовать упражнения и приемы массажа, описанные на стр. 56.

В  теплой  воде  легче  поддаются  разведению  сразу  оба  бедра  при

сочетании  с  точечным  массажем  и  вибрационными  движениями  рук
взрослого.

При повышенном напряжении задней группы мышц голеней проводят

в воде точечный массаж стоп и голеней с одно-

менным  потряхиванием  всей  ноги  и  задней  группы  мышц  голени.

После  проведения  в  воде  поглаживания,  растирания

и

 точечного  массажа,

положив  ладони  рук  на  ступни  ребенка,  пластично  делают  тыльное
сгибание стоп, тем самым мягко растягивая пяточные сухожилия. Удобнее
делать  это  упражнение  поочередно,  одной  рукой  фиксируя  голень,  другой
—  сгибая  стопу  вперед  к  голени;  при  этом  вначале  лучше  проводить  это
упражнение при согнутых ногах младенца, а затем уже и при прямых.

При  гипертонии  приводящих  мышц  бедер  и  задней  группы  мышц

голеней,  когда  ребенок  в  вертикальном  положении  опирается  на  пальцы
или  передние  отделы  стоп,  очень  полезны  упражнения  в  ванне  с  теплой
водой.  Они  проводятся  непосредственно  перед  купанием.  Ребенок
поддерживается  одним  из  родителей  в  вертикальном  положении  под
мышки  с  небольшим  наклоном  вперед  к  себе  лицом.  Ребенок  опирается
стопами

о  дно  ванны.  Другой  взрослый  захватывает  голени  ребенка  ближе  к

голеностопным суставам сзади и передвигает ноги ребенка, твердо опирая

стопы  о  дно  ванны  так,  чтобы  вся  ступня  касалась  его.  Целесообразно  на
дно  ванны  на  время  этого  упражнения  положить  резиновый  рифленый
коврик.  Движения  ходьбы  стимулируются  призывным  жестом,  улыбкой,
ласковым словом.

После  освоения  физиологически  правильной  опоры  и  ходьбы

упражнения  в  ванне  надо  продолжать  —  ребенок  должен  постепенно
освоить  самостоятельную  ходьбу  и  всевозможные  движения  с  опорой  на
стопы.

При повышенном тонусе в сгибателях рук проводят также упражнения

в  воде:  ребенок  в  ванне  (+36...+37  °С)  лежит  спиной  на  приподнятом  в
изголовье  гамачке.  Проводят  легкие  поглаживания  рук,  надплечий,
передней поверхности грудной клетки, точечный массаж большой грудной
мышцы,  легкое  потряхивание  (поочередно)  рук  в  воде,  покачивание  их,
сочетают эти упражнения с точечным массажем.

Мышечная  гипотония  —  ослабленный  мышечный  тонус  мышц

туловища и конечностей,— как правило, сочетается с общим ослаблением
ребенка.

Последнее выражается и в скудости активных движений малыша, и в

слабости, а иногда и в отсутствии безусловных рефлексов.

Для укрепления различных групп мышц можно и в воде использовать

точечный  (стимулирующий)  массаж.  Целесообразны  и  упражнения  в
сопротивлении:  отталкивание  ног  от  мяча,  палочки,  бортика  ванночки,
«отбирание» игрушки из рук ребенка.

Замечательное свойство воды снижать вес тела облегчает выполнение

движений,  которые  ребенок  не  мог  или  с  трудом  выполнял  на  суше.
Поэтому  плавание  и  упражнения  с  детьми  с  пониженным  мышечным
тонусом (температура воды +34...+35 °С) не менее полезны, чем плавание и
упражнения  для  детей  с  повышенным  тонусом.  В  обоих  случаях
происходит нормализация мышечного тонуса.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АКУШЕРСКОМ ПАРЕЗЕ
Этиология  и  патогенез.  Существует  несколько  взглядов  на  этиологию

этого заболевания. Один из них — повреждение плечевого сплетения из-за
чрезмерного  растяжения  последнего  при  родах  или  прямого  давления
пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей
и  I  ребром,  что  может  иметь  место  при  извлечении  плода.  Ряд  авторов
упорно  отстаивают  точку  зрения  о  ведущей  роли  перелома  ключицы  в
возникновении  плечевого  плексита  у  новорожденных.  А.  Ю.  Ратнер
убедительно  доказывает,  что  причиной  акушерского  паралича  являются
натальные  травмы  спинного  мозга,  его  шейного  отдела.  Так  как  чаще

наблюдается  форма  Дюшенна  —  Эрба  (при  параличе  верхних  пучков
плечевого  сплетения  V  и  VI  шейных  сегментов),  считаем  целесообразным
дать  сведения  по  методике  ЛФК  при  этой  форме  акушерского  паралича.
Форма  Дюшенна  —  Эрба  может  сочетаться  с  кривошеей  из-за  поражения
грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Клиническая  картина.  При  этом  заболевании  рука  ребенка  лежит

неподвижно  рядом  с  туловищем,  плечо  опущено,  приведено,  ротировано
внутрь  и  пронировано.  Кисть  находится  в  ладонной  флексии  (сгибании).
Движения  пальцев  свободны.  Ослаблены  безусловные  (врожденные)
рефлексы  со  стороны  паретичной  руки  (Робинсона,  Бабкина  —  верхний),
ослаблены  мышцы  этой  руки,  особенно  дельтовидная,  двуглавая  плеча,  а
также мышцы лопатки.

Лечебная физкультура. Специальные задачи:
1) профилактика контрактур в суставах пораженной конечности;
2) предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки;
3) улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики;
4)  стимуляция  активных  физиологических  движений  во  всех  суставах

руки.

Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть

фиксирована  в  следующем  положении:  плечо  отведено  на  60°,  ротировано
кнаружи  на  45—60°,  рука  согнута  в  локтевом  суставе  на  100—110°,  в
ладонь  с  полусогнутыми  пальцами  вкладывается  и  прибинтовывается
ватный  валик.  Обеспечивается  это  положение  руки  (укладка)  фланелевой
пеленкой  так,  чтобы  головка  плечевой  кости  находилась  в  суставной
впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине.
При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку
с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка
в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).

В

первом

(остром)

периоде

заболевания

осуществляются

медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладка руки.

Массаж и физические упражнения. В под-остром периоде заболевания

(до  172—2  мес)  применяются  пассивные  упражнения  для  пораженной
конечности.

Перед началом занятий надо немного согреть плечевой сустав ребенка

теплой  (согретой)  пеленкой  в  течение  10  мин,  а  затем  теплыми  руками
сделать  легкий  поглаживающий  массаж  надплечья,  плечевого  сустава,
плеча.  Затем  перейти  к  очень  осторожным  пассивным  движениям  во  всех
суставах паретичной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим
массажем  всей  руки,  плечевого  сустава,  надплечья.  Постепенно

включаются  массаж  всего  туловища  и  конечностей  (поглаживание  и
растирание)  и  некоторые  рефлекторные  упражнения,  основанные  на
врожденных  рефлексах:  Робинсона,  Бабкина  (верхний),  шейно-тонические
рефлексы.

С

месячного

возраста

массаж

надо

уже

проводить

дифференцированно.  Для  паретичных  мышц,  т.  е.  для  мышц  лопатки,
дельтовидной,  трехглавой,  супинаторов  и  разгибателей  кисти  (кроме
плечелучевой,  а  также  длинных  мышц  спины),—укрепляющие  приемы,  т.
е.  несколько  более  сильный  массаж.  Конечно,  необходимо  учитывать  при
этом  толщину  слоя  подлежащих  тканей  ребенка.  Проводят  приемы
поглаживания,

растирания,

легкие

растирания

и

похлопывание

подушечками  пальцев  руки  массирующего.  Для  мышц  напряженных:
сгибателей  руки,  склонных  к  быстрому  формированию  сгибательных
контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхно-сти грудной
клетки

(большой

грудной

мышцы),

двуглавой

мышцы

плеча,

плечелучевой мышцы — применяют расслабляющие приемы массажа. Как
проводить  пассивные  движения?  Прежде  всего  необходимо  фиксировать
своей рукой плечевой

сустав  паретичной  руки  (рис.  51),  а  затем  медленно,  пластично

проводить  сгибание  руки  (верхней  ее  части)  кпереди,  разгибание  кзади,
отведение,  приведение,  ротацию  плеча  кнаружи  и  круговые  движения,  по-
прежнему  хорошо  фиксируя  плечевой  сустав,  сочетая  все  эти  движения  с
легкой вибрацией.

В  локтевом  и  лучезапястном  суставах  делают  пассивные  движения  в

двух направлениях — сгибание, разгибание, а также обязательно повороты
руки  ладонью  кверху.  Эти  движения,  особенно  последнее,  надо  проводить
по  нескольку  раз  в  день,  не  менее  8—10  раз.  Такое  многократное
проведение упражнения в течение дня возможно для ребенка только дома,
поэтому  помощь  обученных  родителей  совершенно  необходима.  Лишь
упорство  их  в  проведении  рекомендуемых  упражнений  поможет  избежать
контрактуры,  трофических  изменений  в  мышцах,  тугоподвижности  в
суставах  рук,  закрепления  порочных  поз,  поможет  воспитать  правильное

(физиологическое)  движение  в  суставах.  Большое  внимание  при
проведении  упражнений  надо  уделить  пальцам,  особенно  движению  I
пальца кисти.

Со времени появления активных движений руки рекомендуется особое

внимание  уделять  разгибанию  этой  руки  с  ее  отведением,  сгибанию  в
плечевом и в локтевом суставах, способствовать упражнениями и массажем
супинации предплечья ребенка.

Рефлекторные  упражнения  —  активные  движения  —  основаны  на

безусловных рефлексах: рефлекс Робинсона (ребенок захватывает игрушку
при касании ею ладони); рефлекс Моро (обхватывающие движения руками)
вызывается при хлопке в ладоши вблизи от ребенка, похлопыванием по его
ягодицам;  шейно-тонические  рефлексы  —  симметричный  и  асимметрия:
ный  (изменение  положения  рук  ребенка  в  связи  с  изменением  положения
его головы); рефлекс Таланта (см. рис. И).

Активные  движения  вызываются  у  ребенка  побуждением  к

самостоятельным  движениям  при  ласковом  обращении  к  нему,  например:
«Возьми игрушку».

Активные  движения  для  паретичной  руки  вначале  даются  в

облегченных  условиях:  в  теплой  воде,  при  поддержке  руки,  лежа  на
поверхности, покрытой плексигласом (ребенок в рас-пашонке с зашитыми
рукавами).

Посредством  включения  тактильного,  зрительного  и  слухового

анализаторов  можно  при  улучшении  функции  руки  ребенка  включать  ее  в
активное  целенаправленное  действие:  захватить  игрушку,  удержать  ее,
стимулировать  опору  на  предплечья  и  кисти  з  положении  лежа  на  животе
(для облегчения этого положения вначале под грудь ребенка подкладыва-ют
валик  или  в  несколько  раз  сложенную  байковую  пеленку);  присаживание
при  поддержке  за  обе  руки.  Для  облегчения  этого  упражнения,  в  самом
начале применения его, надо ребенка уложить на спину так, чтобы голова и
верхняя  часть  его  туловища  лежали  на  плотной  подушке  —  были
приподняты.

Второй  период  заболевания  и  лечения  начинается  примерно  с  2  мес

жизни ребенка, когда у него появляются активные движения рук и ног.

Задачами  этого  периода  являются  развитие  и  активная  тренировка

психики  и  моторики  ребенка.  В  этом  периоде,  так  же  как  и  ранее,
осуществляются задачи профилактики контрактур пораженной конечности,
улучшения трофики тканей.

Пассивным  упражнениям  по-прежнему  уделяют  внимание,  особенно

подниманию  руки  вверх,  разгибанию  и  отведению  плеча  с  одновременной

фиксацией лопаток, сгибанию в плечевом, локтевом суставах с супинацией
предплечья.

Учитывая отставание психомоторного развития у детей с акушерским

парезом, необходимо все эти специальные упражнения выполнять на фоне
развития всего опорно-двига-тельного аппарата ребенка, его психического,
речевого  развития.  Упражнения  должны  сочетаться  с  общим  массажем.
Подбирать  комплексы  упражнений  надо  в  соответствии  с  истинным
психомоторным  развитием  больного  ребенка,  а  не  с  его  паспортным
возрастом (см. приложения 3 и 6).

Для  того  чтобы  стимулировать  у  ребенка  активные  движения

паретичной  руки,  можно  рукав  распашонки  со  стороны  здоровой  руки
зашить  или  мягко  припеленать  руку  к  туловищу.  Действие  поощряется
любимой,  яркой,  звучащей  игрушкой,  чтобы  вызвать  желание  ребенка
потянуться к ней, захватить своей рукой игрушку.

С 4—5 мес надо следить за тем, чтобы ребенок подносил Руку ко рту

ладонью,  а  не  тыльной  стороной.  К  концу  года,  когда  ребенок  начинает
самостоятельно  передвигаться,  рекомендуется  затевать  с  ним  игры,
используя  различные  пособия:  маленький  и  большой  мяч,  игры  с
подлезанием, например, под

ст

ул, залезанием на ящик высотой 5—3 см, на

наклонную лесенку с плоскими ступенями (со страховкой взрослого).

Здесь  неоценима  помощь  родителей,  обученных  этим  играм-

упражнениям,  так  как  только  дома  можно  в  различные*  режимные
моменты включать 1—2 из игр, до 8 раз в течение дня.

К концу года, как правило, у большинства детей при; систематическом

лечении наступает выздоровление. >

Плавание  с  коррекцией  движений  рук  ребенка  взрослым  и

целенаправленные  упражнения  в  ванне  (+  36  °С)  помогаю?  в  решении
специальных  задач  ЛФК  (профилактика  контракт  тур,  предупреждение
атрофии  мышц  руки,  надплечья,  грудной  клетки,  улучшение  питания  в
тканях  пораженной  конечности,  развитие  активных  физиологических
движений  во  всех  суставах  руки,  общее  укрепление,  оздоровление
ребенка).

Методика  проведения  физических  упражнений  в  воде  соответствует

рекомендуемой  выше  методике  активных  и  пассивных  физических
упражнений.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

ПО ЦЕНТРАЛЬНОМУ ТИПУ

9