Лечебная физкультура в реабилитации больных и детей группы риска первого года жизни (М.И. Фонарев) - часть 11

компетенции  врача  ЛФК  и  работающего  с  ним  массажиста-инструктора
ЛФК

во

многом

зависит

результативность

лечения

детей

с

неврологическими нарушениями.

}

Этиология.

Вредные

факторы,

которые

воздействуют

на

развивающийся  внутриутробно  головной  мозг  ребенка,  приводят  к
задержке  его  формирования  и  развития  в  различные  периоды
беременности.  Причины  повреждения  головного  мозга  различны:
хронические  и  острые  заболевания  будущей,  матери,  генетически
отягощенная

наследственность,

гипоксия

плода

и

асфиксия

новорожденного,  внутриутробные  и  постна-тальные  инфицирования,
механические  повреждения  ЦНС  при  родах,-  стрессовые  состояния  у
матери,  вредные  привычки  родителей  (алкоголизм,  курение),  реже
(около20%)  в  результате  заболеваний  и  травм  головного  мозга  в  период
ново-рожденности, когда мозг ребенка еще незрелый.

Эти  нарушения  продолжают  оказывать  отрицательное  действие  на

дальнейшее развитие нервной системы и всего организма в целом.

Отягощать  развитие  ребенка  с-повреждениями  головного  мозга  могут

любые  неблагоприятные  факторы.  Ими  являются  несоблюдение  общего
режима  и  режима  питания,  нарушение  гигиенического  режима,  частые  и
длительные  заболевания  ребенка  острыми  респираторными  вирусными
инфекциями, рахит, гипотрофия, сочетанные заболевания и др.

Патогенез и клиническая картина. Вредные факторы, воздействующие

на головной мозг плода, приводят к задержке развития внутриутробно, а на
1-м  году  жизни  неблагоприятно  влияют  на  развитие  эмоциональной,
психической деятельности ребенка, становление которой происходит в этот
период его жизни. Обычно у здоровых детей на 1-м месяце жизни, иногда-и
раньше,  начинает  появляться  улыбка.  Если  в  этом  возрасте,  несмотря  на
усилия  взрослого,  не  удается  вызвать  этой  положительной  эмоции,  а
ребенок  апатичен,  заторможен,  то  это  может  быть  начальным  симптомом
задержки у него психомоторного развития.

Нередко у ребенка, особенно новорожденного, с постгип-оксическими

изменениями  головного  мозга  отрицательные  эмоции  вызываются  при
действии  самого  незначительного  раздражителя.  При  этом  малыш  мало
спит,  кричит  без  видимой  причины.  Такая  патологически  повышенная
возбудимость

ребенка  встречается  при  повышении  внутричерепного  давления,  хотя

она может быть симптомом и других заболеваний..

Различные  патологические  состояния,  связанные  с  нарушением

внутриутробного  развития,  угнетением  нервной  системы  и  другими
заболеваниями,  ведут  к  общему  ослаблению  организма  ребенка;  у  детей,
особенно  недоношенных,  может  быть  выявлено  снижение  показателей
физического развития (массы, длины тела).

Большое  значение  для  формирования  у  детей  двигательных  навыков,

общей двигательной активности имеет состояние у них мышечного тонуса.
Нормальный  мышечный  тонус  определяет  возможность  нормального
психомоторного,  физического  развития  ребенка.  У  больных  же  детей
диагностируется  нарушение  физиологического  мышечного  тонуса.  У  них
мышечный  тонус  может  быть  повышен  (мышечная  гипертония),  может
быть  понижен  (гипотония),  может  быть  нарушен  (дистония),  т.е.  когда  на
фоне  общей  мышечной  гипотонии  возникают  периоды  повышения
мышечного  тонуса,  связанные  с  эмоциональным  напряжением,  переменой
положения тела, а также отдельных мышечных групп.

В поликлинике при осмотре детей с патологической гипертонией чаще

всего  отмечаются  ульнарная  флексия  кисти,  напряжение  сгибателей  рук,
приведение I пальцев к ладони, напряжение разгибателей ног, приводящих
мышц  бедер.  Последнее  выражается  в  затруднении  пассивного  разведения
бедер в положении на спине. При попытке поставить ребенка на опору он
становится на пальчики и резко разгибает ноги в коленных суставах, а при
наклоне  вперед  делает  шаговые  движения,  перекрещивая  голени.  Такой
симптом,  выявленный  к  концу  3-го  месяца,  может  быть  одним  из  ранних
признаков детского церебрального паралича (ДЦП).

Вместе  с  тем  мышечная  гипертония  в  возрасте  1—3  мес  может  быть

симптомом  многих  заболеваний,  а  также  у  недоношенных,  незрелых,
гипервозбудимых  детей.  Гипертония  мышц’  у  больных  с  перинатальной
патологией часто приводит к формированию церебрального паралича.

Мышечная  гипотония  у  ребенка  1—3  мес  служит  также  проявлением

различных заболеваний; она характерна для* соматической ослабленности,
рахита,  состояния  после  инфекций.  При  тяжелой  перинатальной  гипоксии
и внутричерепной родовой травме мышечная гипотония может приводить к
формированию  атоническо-астатической  формы  ДЦП  или  являться
признаком других нервно-мышечных наследственных заболеваний

Мышечный тонус может быть асимметричным. При этом
отмечается  асимметричное  положение  тела  ребенка:  туловище  его

изогнуто  как  бы  дугой  с  выпуклостью  в  сторону  меньшего  мышечного
тонуса,  ноги,  таз  повернуты  в  сторону  повышенного  мышечного  тонуса,
иногда н надплечье с этой же стороны ниже, а голова нередко наклонена в
эту  же  сторону  —  большего  напряжения  мышц  (спастическая  кривошея,

которая  при  поражении  нервной  системы  начинает  формироваться  в  воз
расте 1—3 мес).

Асимметрия  тела  ребенка  отмечается  в  положении  и  на  животе,  и  на

спине,  асимметричны  также  кожные  складки  (паховые,  ягодичные,
подколенные,

над

пятками)

Движения

конечностей

со

стороны

повышенного  мышечного  тонуса  могут  быть  либо  более,  либо  менее
выражены, чем на другой стороне’ Повышен мышечный тонус приводящих
мышц  бедра,  больше  со  стороны  повышенного  мышечного  тонуса
туловища

Асимметричное  положение  тела  ребенка  часто  диагностируется  как

гемисиндром.  Необходимо  дифференцировать  описанные  изменения  от
ортопедических  нарушений  —  изменений  в  тазобедренном  суставе
(дисплазия,  вывих),  для  чего  надо  направить  ребенка  к  ортопеду.
Асимметрия

лицевого

и

мозгового

черепа

не

всегда

является

патологическим признаком, а может быть следствием неправильного ухода
за ребенком пребывание его в постели на одном боку

В  настоящее  время  в  поликлинике  дети  с  гемисиндромом  (из  детей  с

нарушениями  ЦНС)  —  самые  частые  пациенты  Нарушения  регуляции
тонуса  мышц  тесно  связаны  с  нару  шением  развития  тонических  и
установочных  рефлексов,  в  результате  чего  формируются  патологические
содружественные  движения  (патологические  синкинезии),  устойчивые
порочные  положения  (позы)  туловища  и  конечностей.  Если  не  удается
вовремя  и  энергично  лечить  ребенка  и  заболевание  развивается  —
формируются  вторичные  изменения  в  мышцах,  костях  и  суставах,
возникают

контрактуры,

деформации

(сколиоз,

кифосколиоз,

патологические  движения).  Для  того  чтобы  узнать,  как  развиваются
нарушения  тонуса  мышц  и  движений  у  больного  ребенка,  надо  иметь
представление о тонических врожденных рефлексах здорового ребенка

Лабиринтный  тонический  рефлекс  (ЛТР)  является  проявлением

функций  вестибулярного  аппарата  ЛТР  наблюдается  у  ребенка  первых
недель  жизни  Он  характеризуется  (в  положении  на  спине)  легким
напряжением  разгибателей  шеи,  спины,  ног  Под  влиянием  этого  же
рефлекса,  но  в  положении  на  животе  ребенок  принимает  положение
эмбриона  (голова  приводится  к  груди  либо  чрезмерно  запрокидывается
назад, руки сгибаются и также приводятся к груди, кисти — в кулачки, ноги
сгибаются и приводятся к живЪ-* ту). Влияние ЛТР исчезает к 1

1

/2—2

1

/2

мес.

Тонический  рефлекс  с  головы  на  ту  лов  и-щ  е.  При  повороте  головы

ребенка,  лежащего  на  спине,  его  туловище  одновременно  с  поворотом

головы поворачивается в ту же сторону «блоком» (одновременный поворот
верхней и нижней половины туловища). Этот врожденный рефлекс в норме
сохраняется  у  ребенка  в  течение  первых  3  мес  жизни.  В  дальнейшем  ои
преобразуется  в  поворот  с  торсией,  т.  е.  в  раздельный  поворот  верхней  и
нижней половины туловища.

Тонический рефлекс с таза на тулови-щ е. При повороте таза в сторону

туловище  одновременно  также  поворачивается  «блоком»  в  ту  же  сторону
Сохраняется этот рефлекс до 2—3 мес жизни.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР). При опускании

головы  ребенка  повышается  тонус  сгибателей  рук  и  разгибателей  ног  При
запрокидывании  головы  назад  повышается  тонус  разгибателей  рук  и
сгибателей ног. Этот рефлекс в норме угасает к 3—4 мес.

Асимметричный  шейный  тонический  рефлекс  (АШТР).  При  повороте

головы  в  сторону  в  положении  на  спине  рука,  к  которой  обращено  лицо,
выпрямляется (повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти —
поза  фехтовальщика).  А  в  мышцах  руки,  к  которой  обращен  затылок,
повышается тонус сгибателей. Рефлекс в норме угасает к 2—3 мес.

Хватательный  рефлекс.  Ребенок  захватывает  и  удерживает  пальцы

взрослого (палочку), вложенные ему в ладонь.

У  детей  с  различными  нарушениями  функции  ЦНС  могут  быть  и

различные  сроки  угасания  этих  тонических  рефлексов.  Вследствие  этого
происходит  задержка  психомоторного  развития  ребенка,  а  в  сочетании  с
нарушениями  мышечного  тонуса  развиваются  патологические  изменения
костно-мышечной системы (контрактуры, кифосколиотическая установка и
др.),  патологические  позы  и  движения  туловища,  задерживаются
координированное  действие  рук,  скорость  целенаправленных  движений.
Поэтому при задержке сроков угасания врожденных тонических рефлексов
необходимо  применять  все  средства  ЛФК  для  скорейшего  погашения  этих
рефлексов,  и  прежде  всего  упражнения  по  Боббат,  Войта,  лечение
положением и др.

Таким  образом,  приблизительно  в  сроки  от  2  до  б  мес  жизни  у

здоровых детей описанные тонические врожденные рефлексы угасают, и с
этого  времени  начинают  развиваться  установочные  рефлексы.  Благодаря
этому появляется возможность удерживать статические позы — сидеть,
стоять,  возможность  становления  моторики,  произвольных  движений.
Большое  значение  в  «вертикализации»  ребенка  имеет  развитие  тех
структур  головного  мозга,  которые  способствуют  преодолению  сил
земного притяжения — так называемой антигравитации.

Вестибулярный  аппарат  из  всех  структур  головного  и  спинного  мозга

имеет особое значение; в антигравитационных возможностях и в развитии
равновесия  растущего  организма.  Начиная  с  7-й  недели  внутриутробного
развития  вестибулярный  анализатор  определяет  совершенствование
моторики на всех уровнях развития плода и ребенка, оказывает влияние на
деятельность всего организма.

Установочные  рефлексы.  На  смену  врожденному  тоническому

лабиринтному  рефлексу  (ЛТР)  приходит  лабиринтный  установочный
рефлекс  (ЛУР)  —  первый  антигравитационный  рефлекс.  Благодаря  ему
ребенок  начинает  «держать  голову»;  из  положения  на  животе  начинает
приподнимать  ее,  опираясь  на  предплечья,  и  удерживать  плечевой  пояс,  а
затем  и  верхнюю  часть  туловища  приподнятыми;  может  переходить  к
стоянию на четвереньках, на коленях, а затем и в вертикальное положение
и  удерживать  тело  в  положении  сидя,  стоя,  в  ходьбе.  Таким  образом,  ЛУР
—  важнейший  механизм  преодоления  силы  тяжести  и  развития  на  основе
этого

рефлекса

сложных

цепных

рефлексов,

содействующих

антигравитации. У больных этот определяющий рефлекс либо отсутствует,
либо  ослаблен,  или  проявляется  односторонне  в  положении  ребенка  на
спине  или  животе..При  дефекте  или  отсутствии  ЛУР  у  больных  ДЦП
голова  опущена  на  грудь.  При  таком  положении  головы  активизируется
шейный  тонический  рефлекс  и  повышается  тонус  сгибателей  рук.  Это
положение  очень  стабильно  и  постепенно  формирует  сгибательную
лронаторную  установку  в  локтевом  и  лучезапястном,  суставах.  При  таком
положении  невозможны  движения,  в  которых  требуются  разгибание.и
супинация рук.

Развитие  установочных  рефлексов  у  больного  ребенка  осложняется

тем,  что  под  влиянием  комплекса  тонических  рефлексов  задерживается
развитие  физиологического  поясничного  лордоза,  что  приводит  к  3-му
месяцу  жизни  к  образованию  кифоза  и  кифосколиоза.  Последнее
обусловливается  и  слабым  развитием  ягодичных  мышц-разгибателей
туловища и ног. Постепенно формируются на базе сгибательной установки
бедер контрактуры в тазобедренных суставах.

Важно отметить, что у больных сохраняющиеся тонические рефлексы

препятствуют  появлению  не  только  установочных  рефлексов,  но  и  тех
физиологических

синергий

(содружественных

движений),

которые

обеспечивают  возможность  произвольной  моторики,  т.  е.  слаженной,
одновременной работы многих мышечных групп.

По  мере  развития  головного  мозга  у  здоровых  детей  к  ЛУР

присоединяются  другие  установочные  рефлексы  шейный  симметричный
цепной  установочный  рефлекс  и  шейный  асимметричный  цепной

установочный  рефлекс.  Все  вместе  эти  установочные  рефлексы
обусловливают  «вертикализацию»  тела,  удержание  его  в  этом  положении,
действие руками

Установочный  шейный  цепной  симметричный  рефлекс.  Благодаря

ему напрягаются разгибатели шеи, спины (с 2 мес жизни), а после 4—5 мес
— разгибатели ног (в положении на животе, а затем в положении стоя).

Установочный  шейный  цепной  асимметричный  рефлекс  Он

формируется с 3—4 мес жизни. Благодаря ему сохраняются равновесие при
любых положениях тела ребенка и активная манипулятивная деятельность
рук. Одновременно развиваются другие установочные рефлексы: рефлекс с
тела  на  тело,  рефлекс  Ландау  и  др.  Каждый  из  них  способствует
формированию  тонуса  позы  (постурального  тонуса)  и  физиологического
тонуса  мышц.  Последнее,  как  отмечалось  раньше,  имеет  важное  значение
для развития произвольных движений ребенка.

Рефлекс с тела на тело имеет особенное значение, так как регулирует

положение тела в пространстве, удерживая его в нормальном положении.

Рефлекс  Ландау.  Первая  фаза:  ребенок  4—б  мес,  уложенный  на  стол

так,  чтобы  голова  и  плечевой  пояс  были  вне  стола  (и.  п.—на  животе),
разгибает  туловище,  поднимает  голову  и  грудь,  руки  вытягивает  вперед.
Вторая фаза: ребенок

6—8 мес в и. п. на спине, уложенный на стол так, чтобы ноги его были

вне  стола,  поднимает  ноги  вверх  на  уровень  туловища.  Таким  образом,
овладев  тонусом  позы,  ребенок  начинает  овладевать  все  более  сложными
движениями

Лабиринтный  сложный  цепной  рефлекс  Ландау  у  больных  может  или

отсутствовать,  или  проявляться  частично:  например,  ребенок  выпрямляет
голову, а ноги висят При отсутствии этого рефлекса висят и голова, и руки,
и ноги.

Физиологические явления паратонии и коконтракции обусловливают у

здоровых детей возможность поддерживать установку тела в определенной
позе,  а  также  обеспечивать  пластичность  фиксированных  поз  туловища  и
конечностей при выполнении сложных движений.

Паратония  —  состояние,  при  котором,  помимо  мышц,  напряжение

которых вызывает определенное движение, включаются «в помощь» другие
вспомогательные мышцы. По мере тренировки движение «вычленяется» и
выполняется  только  с  помощью  тех  мышц,  которые  необходимы  для
данного  движения.  Например,  в  самом  начале  обучения  ходьбе  у  малыша
включаются  в  действие  почти  все  мышцы,  даже  мимические,  по  мере  же
овладения  навыком  ходьбы  в  движении  начинает  участвовать  лишь

определенная  группа  мышц,  обеспечиваю*  щая  ходьбу.  Поэтому  сначала
ребенок  идет  неуверенно,  теряет  равновесие,  падает  и,  наконец,  к  1  году,
овладевает  ходьбой  как  полуавтоматическим  актом.  В  создании  такой
ходьбы  активное  участие  принимает  не  только  собственно  двигательный
анализатор,  но  и  его  кинестетический  отдел,  где  чувствительные
двигательные  клетки  фиксируют  следовой  образ  проделанного  движения,
создают  память  о  нем  [Семенова  К.  А.,  1976].  Эта  память  движения  с
ростом и развитием ребенка становится все более разнообразной, глубокой.
На основе схемы положения тела и схемы движений, которые формируются
в  течение  первых  лет  жизни  ребенка,  строятся  в  дальнейшем  все  виды
движений, необходимых в жизни и работе: движения кисти и пальцев при
письме или игре у музыканта и др.

Коконтракция  —  одновременное  повышение  тонуса  сгибателей  и

разгибателей  конечностей,  позволяющее  удерживать  их  позу.'Например,
для  удержания  туловища  в  вертикальном  положении  одновременно
напрягаются  мышцы  ног  —  сгибатели  и  разгибатели,  ноги  как  бы
превращаются в столбы, удерживающие тело.

Постепенно,  по  мере  развития  установочных  рефлексов,  овладения

позами  сидя,  стоя  и  другими  позами  тела,  конечностей,  формируются
механизмы  коконтракции.  Без  них  было  бы  невозможно  удерживать
туловище,  его  части,  конечности  в  любом  положении.  Но  коконтракция
обеспечивает не только удержание положения, но и осуществление любого
движения — ведь каждое движение происходит в виде последовательной и
быстрой смены поз.

Таким  образом,  в  двигательном  аппарате  постепенно,  с  ростом

ребенка,  развиваются  сложные  преобразования,  которые  подготавливают
развитие произвольной моторики. У детей с ДЦП проявления коконтракции
и  паратонии  носят  патологический  характер,  препятствующий  развитию
движения.  Например,  если  больной  ребенок  пытается  протянуть  руку  и
взять  игрушку,  то  иногда  повышение  тонуса  настолько  велико,  что
произвести  какое-либо  движение  ребенок  не  может.  Больной  ребенок,
таким образом, не может сделать изолированное движение только в одном
или  двух  суставах,  так  как  сейчас  же  включается  вся  патологическая
синергия,  состоящая  из  движений  многих  групп  мышц,  не  имеющих
отношения к данному движению.

В районную детскую поликлинику, в кабинет ЛФК направляются дети

на  1-м  году  жизни,  в  основном  с  последствиями  негрубых  нарушений
мозгового  кровообращения,  родовой  травмы,  с  асфиксией,  в  I,  ранней,
стадии  ДЦП  —  с  обратимыми  нарушениями  структуры  головного  мозга,

которые  вызывают  задержку  развития  психики  и  моторики  ребенка  в
первые месяцы жизни. В дальнейшем же постепенно эти нарушения к 5—8
мес могут компенсироваться часто полностью. С запаздыванием, но все же
начинают  появляться  врожденные  двигательные  рефлексы,  а  тонические
рефлексы

(шейный

и

лабиринтный)

постепенно

угасают,

восстанавливаются  физиологический  мышечный  тонус,  установочные
рефлексы, развивается произвольная моторика.

В  поликлинике  осмотр  ребенка  с  перинатальной  патологией  должен

осуществляться  непременно  врачом  ЛФК  и  совместно  работающим  с  ним
на  приеме  массажистом-инструктором  ЛФК.  Активность  и  знания
массажиста  делают  его  работу  с  ребенком  наиболее  эффективной,  а
обучение  родителей  методике  ЛФК  вовлекает  их  в  активное  участие  в
проведении

лечебных

мероприятий,

что

обеспечивает

большую

результативность лечения.

Лечебная  физкультура.  Необходимость  ранней  тренировки  ребенка  с

поражением  ЦНС  с  первых  недель  жизни  обосновывается  большой
пластичностью мозга в этом периоде, значительными резервами растущего
организма,  возможностью  его  реагировать  на  меняющиеся  условия
внешней  среды.  Надо  тренировать  возрастные  навыки  как  у  детей  с
выраженными

неврологическими

нарушениями,

так

и

у

детей,

составляющих труппу риска в отношении их возникновения.

Специальные'задачи ЛФК:
1)  возможно  полное  расслабление  спастически  сокращенных  мышц

при патологическом гипертонусе;

2) укрепление ослабленных, растянутых мышц;
3) улучшение функции дыхания;
4)  становление  психомоторики  ребенка  с  учетом  ее  поэтапного

онтогенетического развития;

5)  стимуляция  отсутствующих  или  ослабленных  врожденных

рефлексов;

6) освоение и закрепление чувства позы с помощью кинестетической,

оптикомоторной  и  слухомоторной  связей,  развитие  физиологических
установочных рефлексов;

7)  профилактика  и  лечение  грудного  и  поясничного  кифоза,

кифосколиоза,  спастической  кривошеи,  аддукторного  спазма  бедер,
патологической  установки  кистей  и  стоп  основными  при  описываемой
патологии  средствами  ЛФК  (массаж,  физические  упражнения,  лечение
положением);

8)  нормализация  объема  движений  во  всех  суставах  туловища  и