ЛЮДИ, КОНТЕКСТ И БЕЗОПАСНОСТЬ В АВИАЦИИ

  Главная      Учебники - Самолёты     Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) - 3 издание - 2013 год

 поиск по сайту

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

 

 

 

2.4 ЛЮДИ, КОНТЕКСТ И БЕЗОПАСНОСТЬ В АВИАЦИИ


 

      1. Система гражданской авиации включает поставщиков продукции и обслуживания, а также государственные организации. Это сложная система, требующая оценки вклада человека в дело обеспечения безопасности полетов и понимания механизма влияния многочисленных и взаимосвязанных компонентов такой системы на эффективность человеческой деятельности.


         

      2. Модель SHELL является концептуальным инструментом, используемым для анализа взаимодействия многочисленных компонентов системы. На рис. 2-5 представлено схематичное описание взаимодействия человека с другими рабочими компонентами системы. Модель SHELL содержит четыре компонента, а именно:


         

        image

        S

        H L L E


         

        Рис. 2-5. Модель SHELL – компоненты и интерфейсы


         

        1. Software (S) – Процедуры (процедуры, обучение, средства обеспечения и т. д.);


           

        2. Hardware (H) – Объект (машины и оборудование);


         

        с) Environment (E) – Среда (эксплуатационные условия, в которых должны функционировать остальные компоненты системы L-H-S);


         

        d) Liveware (L) – Субъект (люди на рабочих местах).


         

      3. Субъект. В центр модели SHELL поставлены люди, находящиеся на переднем крае деятельности. Хотя люди имеют удивительное свойство приспосабливаться, тем не менее, их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Людей нельзя стандартизировать в такой же степени, как оборудование, поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеально с различными компонентами той среды, в которой они работают. Во избежание напряженности, которая может отрицательно повлиять на действия человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе интерфейса между различными блоками SHELL и центральным блоком "Субъект". Во избежание напряженности в системе другие компоненты системы должны быть тщательно подогнаны к людям. Модель SHELL особенно полезна для того, чтобы наглядно представить себе интерфейс между различными компонентами авиационной системы:


         

        1. Субъект-объект (L-H). Когда речь идет о действиях человека, чаще всего рассматривается интерфейс между человеком и физическими атрибутами оборудования, машин и приспособлений. Интерфейс между человеком и техникой обычно рассматривается с учетом действий человека в контексте авиационной деятельности, а для человека характерна естественная тенденция приспосабливаться к нестыковкам интерфейса "L-H". При этом,


           

          однако, такая тенденция может скрыть серьезные недостатки, которые могут проявиться только после происшествия.


           

        2. Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например: нормативы, руководства, контрольные карты, издания, стандартные эксплуатационные правила (СЭП) и программное обеспечение. Данный интерфейс включает такие аспекты, как последний опыт работы, точность, размер и форма представления, терминология, ясность и символика.


           

        3. Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязь человека с другими лицами на рабочем месте. Поскольку летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов и другой эксплуатационный персонал работают в коллективах, важно признать, что обмен информацией и навыки взаимоотношений, а также динамика отношений в коллективах накладывают свой отпечаток на их работоспособность. С появлением концепции оптимизации работы экипажа (ОРЭ) и ее распространения на обслуживание воздушного движения (ОВД) и техническое обслуживание упор был сделан на управление эксплуатационными ошибками в многочисленных сегментах авиационной деятельности. В сфере этого интерфейса находятся также взаимоотношения между сотрудниками и руководством и все аспекты корпоративной культуры.


           

        4. Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязь между человеком и внутренней и внешней средой. Внутренняя производственная среда включает такие физические параметры, как температура, освещение, уровень шума, вибрация и качество воздуха. Внешняя среда включает такие аспекты, как погодные факторы, авиационная инфраструктура и рельеф местности. Интерфейс также охватывает взаимосвязь между внутренней средой, в которой осуществляется деятельность человека, и внешней средой. Психологические и физиологические факторы, включая болезни, усталость, финансовые неурядицы, отношения в коллективе и вопросы карьеры, могут быть вызваны взаимодействием по линии субъект-среда (L-E) или иметь в своей основе внешние вторичные источники. Условия работы в авиации приводят к нарушениям нормальных биологических ритмов и привычных режимов сна. Кроме того, к аспектам воздействия среды можно отнести и вопросы организации, влияющие на порядок принятия решений и создающие дополнительные нагрузки, являющиеся почвой для поиска "обходных путей" или небольших отклонений от стандартных эксплуатационных правил.


           

      4. Согласно модели SHELL, расхождение Субъекта с остальными четырьмя компонентами способствует возникновению человеческих ошибок. Таким образом, взаимодействия по перечисленным выше линиям должны оцениваться и учитываться во всех секторах авиационной системы.


 

2.5 ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ В АВИАЦИИ


 

      1. Эффективное внедрение СУБП поставщиками продукции или обслуживания и эффективный надзор за СУБП со стороны государства основываются на ясном, взаимном понимании того, что является ошибками и нарушениями и в чем состоит различие между этими двумя понятиями. Различие между ошибками и нару- шениями заключается в намерении. В то время как ошибка – это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием или бездействием с целью отхода от установленных процедур, протоколов, норм и практики.


         

      2. Ошибки или нарушения могут привести к несоблюдению нормативных положений или утвержденных правил эксплуатации. Строгие меры, принимаемые в отношении фактов несоблюдения, могут, в


         

        отсутствие других процедур, привести к уменьшению предоставляемых данных об ошибках. Соответственно, государство, а также поставщики продукции и обслуживания должны при рассмотрении адекватности наказания решить, являются ли факты несоблюдения нарушением или непреднамеренной ошибкой, при этом обычно выбор критерия оценки несоблюдения делается между умышленным неисполнением обязанностей и грубой небрежностью.


         

        Ошибки


         

      3. Как указывалось выше, ошибка является "действием или бездействием эксплуатационного персонала, приводящим к отклонениям от намерений или ожиданий организации или этого персонала". В контексте СУБП как государство, так и поставщики продукции или обслуживания должны понимать и ожидать, что люди будут совершать ошибки независимо от уровня использованной технологии, уровня подготовки или наличия правил, процедур и регламентов. В этой связи важной задачей является установление и поддержание средств защиты для уменьшения возможности ошибки и, что не менее важно, уменьшения последствий ошибок, когда они происходят. Чтобы решить эту задачу, ошибки необходимо выявлять, сообщать о них и анализировать их с тем, чтобы принять должные меры по их устранению. Ошибки можно разделить на две следующие категории:


         

        1. промахи и упущения – это невыполнение запланированного действия. Промахи – это действия, которые не осуществляются как запланировано, а упущения происходят из-за плохой памяти. Например, если пилот взялся за рукоятку управления закрылками вместо рукоятки выпуска шасси (что планировалось) – это промах. Если он забыл какую-то позицию в контрольной карте пилота – это упущение.


           

        2. Просчеты – это недостатки в планировании действий. Даже если бы исполнение плана было корректным, запланированного результата все равно не удалось бы достичь.


           

      4. Для контролирования или устранения ошибок необходима реализация стратегий безопасности полетов. Стратегии контроля ошибок используют основные средства защиты в рамках авиационной системы. Они включают следующее:


         

        1. Стратегия уменьшения применяется непосредственно путем уменьшения или устранения факторов, способствующих возникновению ошибки. К примерам стратегии уменьшения относятся улучшение эргономических факторов и уменьшение количества отвлекающих моментов в окружающей обстановке.


           

        2. Стратегия перехвата предполагает, что ошибка будет совершена. Цель – "перехватить" ошибку, прежде чем возникнут какие-либо негативные последствия такой ошибки. Стратегия перехвата отличается от стратегии уменьшения тем, что использует контрольные карты и другие процедурные мероприятия, а не служит непосредственно средством устранения ошибки.


           

        3. Стратегия толерантности – это способность системы принять то, что ошибка будет совершена, но без серьезных последствий. Примером такого подхода является многократное резервирование систем и многоступенчатые проверки.


           

      5. Поскольку на работу персонала обычно оказывают влияние организационные, нормативно- правовые и экологические факторы, управление факторами риска для безопасности полетов должно учитывать организационную политику, процедуры и регламенты, относящиеся к обмену информацией, планированию полетов экипажей, распределению ресурсов и бюджетным ограничениям, которые могут способствовать возникновению ошибок.


         

        Нарушения


         

      6. Нарушение определяется как "намеренное неисполнение обязанностей или бездействие, результатом которых является отход от установленных процедур, протоколов, норм и практики". Тем не менее несоблюдение не обязательно является результатом нарушения, поскольку отход от нормативных требований и правил эксплуатации ВС может происходить и вследствие ошибки. И без того непростой вопрос осложняется еще и тем, что хотя нарушения являются намеренными действиями, они не обязательно носят злонамеренный характер. Индивидуумы могут сознательно отходить от норм, убежденные в том, что нарушение облегчит выполнение ими задачи без серьезных негативных последствий. Нарушения такого рода являются ошибками суждения и, если только это не предписано правилами, не приводят автоматически к дисциплинарным мерам. Такие нарушения подразделяются на следующие категории:


         

        1. Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка.


           

        2. Рутинные нарушения – это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/ работопригодностью, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и группа неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые, в конечном счете, становятся рутинными. Такие отклонения, именуемые "сдвигом", могут продолжаться без каких-либо последствий, но со временем они могут стать частыми, и их последствия могут быть весьма и весьма серьезными. В ряде случаев рутинные нарушения вполне обоснованы и могут быть приняты в качестве официальной процедуры после проведения необходимой оценки безопасности и подтверждения того, что безопасность ни в коем случае не пострадает.


           

        3. Нарушения, вынуждаемые организацией, можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Данный тип нарушений имеет место в тех случаях, когда организация стремится выполнить возросшие требования к объему услуг, игнорируя или механически распространяя имеющиеся средства защиты на новый объем.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..