Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 9

264 г/см

. Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2

раза больше, чем при самопроизвольном глотании [Kydd W. L , 1962]. От
распределения давления языка на свод неба зависит форма последнего.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания

мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов
при  сокращениях круговой  мышцы  рта  незначительна, а при  сокращениях
собственно   жевательных   мышц   значительна.   При   неправильном   глотании
наблюдают   обратную   картину.   Сделаны   попытки   электромиографического
исследования языка при глотании [Кожакару М. П„ 1974]. Для изучения этой
функции используют также мастикациографию, миографию, мио-тонометрию
и другие меетоды.

Функция речи. В процессе роста и формирования детского организма

происходит становление речи. Зубочелюстные аномалии и деформации
нередко приводят к неправильной артикуляции языка и губ. Однако не всегда
бывает нарушено звукопроизношение. Около 30% таких детей говорят
правильно [Subtelny L. D., 1962]. Нарушения речи—гнусавость и косноязычие
—наблюдают у детей с врожденным несращением неба, а также со сквозным
одно- и двусторонним несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография—регистрация места контакта языка с небным сводом при

произношении   различных   звуковых   фонем.   Для   этой   цели   применяют
искусственное   небо,   которое   готовят   на   модели   верхней   челюсти   из
различных материалов: пластмассы, стен-са, воска, целлулоида. Поверхность
пластинки,   обращенную   к   языку,   покрывают   черным   лаком   или
припудривают индифферентным порошком (тальком, но не сахарной пудрой,
которая может вызвать гнперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого
и прижимают к небу. Обследуемый произносит предлагаемый звук. При этом
язык   касается   соответствующих   участков   неба,   оставляя   отпечатки.   Далее
пластинку вынимают изо рта и изучают эти отпечатки.

Фотопалатография — получение фотографий «искусственного неба» с

полученными   отпечатками   языка   после   палатографии.   Для   этой   цели
«искусственное   небо»   помещают   на   модель   верхней   челюсти.   Применяю!
фотостатическую   методику   съемки   для   воспроизведения   идентичных
снимков   до   начала   ортодонтического   лечения,   в   его   процессе,   после   его
окончания   и   после   логопедического   обучения.   На   негатоскопе
перерисовывают   схему   на   кальку.   Затем   сопос1авляют   схемы   идентичных
палатограмм и анализируют полученные результаты.

По данным Л. Н. Чучалиной (1978), у 24,3% обследованных с

зубочелюстными   аномалиями   звукопроизношение   соответствует
общепринятым   фонетическим   нормам,   но   контакт   языка   с   окружающими
органами   и   тканями   неправильный,   чаще   при   произношении   свистящих   и
верхнезубных   звуков.   Такое   произношение   называют   приспособительным
или адаптационным. Расположение языка нарушается в результате изменения
формы и площади неба.

Артикуляционный фокус смещается к переднему участку зубных дуг в связи
с выдвижением языка.

Функциональная речевая проба — один из функциональных методов,

позволяющий контролировать правильность звукопроизношения.
Обследуемому предлагают произнести несколько звуков («о», «и», «с» «з»,
«п», «ф») или слогов и следят за степенью разобщения прикуса и за
положением кончика языка.

Для изучения физиологических аспектов речи применяют также

мастикациографию, электромиографию, электромиомастикацио-графию,
рентгенокчнематографию, фонографию. Статическая регистрация отдельных
элементов речи уступает место динамическим методам: изучению фоно- и
кинограмм.

Функция дыхания. Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание.

При повышенной физической нагрузке возможно физиологическое дыхание
через  рот. В остальных случаях  ротовое дыхание указывает  на нарушение
этой   функции.   Для   ротового   дыхания   характерны   несмыкание   губ,
исчезновение   отрицательного   давления   в   полости   рта.   Клинически   это
проявляется   в   отвисаниц   нижней   челюсти,   образовании   «двойного
подбородка»,   указывающего   на   глосоптоз,   т.   е.   на   опускание   языка.
Аденоидное   выражение   лица   свидетельствует   о   наличии   ротового   или
смешанного   дыхания.   Оно   характеризуется   широкой   спинкой   носа,
сглаженностью   носогубных   складок,   узкими   ноздрями,   вялым   взглядом   и
слегка   опущенным   принужденным   положением   головы.   Методы
клиниче-"еского и рентгенологического исследования позволяют обнаружить
механические   препятствия   для   носового   дыхания:   искривление   носовой
перегородки,   гипертрофию   носовых   раковин,   аденоидной   ткани,   небно-
глоточных миндалин. При деформации верхней челюсти и «готическом небе»
уменьшается объем полости носа, нарушается пневматизация воздухоносных
пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и обогревается,
что   приводит   к   недостаточному   бактериостатическому   и   бактерицидному
действию слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают
трахеитом и хроническим бронхитом.

Динамические методы исследования функции дыхания направлены на

изучение способности организма задерживать дыхание, а также на оценку
ЖЕЛ при различных физиологических состоя-ниях.

Ринопневмотахография позволяет определить тип ды-уания в

естественных   условиях   и   одновременно   исследовать   функцию   внешнего
дыхания. Метод основан на применении серийно выпускаемого Казанским
НПО   «Медфизприбор»   пневмотахографа   с   интегратором   [Демнер   Л.   М.,
Маннанова Ф. Ф., 1980] и предназначенного для изучения функции внешнего
дыхания через рот. Загуб-ник заменен двухкамерной маской, дополнительно
введен   канал   измерения   параметров   носового   дыхания.   Горизонтальная
резиновая перегородка внутри загубника образует 2 камеры для дыхания:
верхнюю через нос и нижнюю через рот. Камеры соединяются при помощи
двух резиновых трубок с расходомерными трубками пнев-

мотахографа, где перепад давления воздуха при вдохе и выдохе в в
тензоэлектрических преобразователях превращается в электрический сигнал,
который усиливается, интегрируется по времени и подается одновременно на
самописец и цифровое табло прибора.

При нормальном носовом дыхании колебания воздуха регистрируют

только   на   канале   носового   дыхания.   Это   свидетельствует,   что   через   рот
воздух   не   проходит.   При   ротовом   дыхании,   наоборот,   колебания   воздуха
отмечают   на   канале   ротового   дыхания.   При   смешанном   типе   дыхания
колебания регистрируют на обоих каналах одновременно. Можно вычислить
частоту   дыхания,   разграничить   фазы   вдоха   и   выдоха,   определить   их
продолжительность   и   соотношение.   При   смешанном   типе   дыхания   можно
сравнить параметры дыхания через нос и через рот. После записи спокойного
дыхания   в   естественных   условиях   и   определения   типа   дыхания   измеряют
параметры внешнего дыхания.

Ринопневмомастикоциография — способ определения типа дыхания с

одновременной записью жевания [Демнер Л. М., Маннанова Ф. Ф., 1980]. Для
этой   цели   используют   такую   же   двухкамерную   маску,   как   при
ринопневмотахографии, которая при помощи трубок соединяется с капсулами
Марея   и   с   двумя   писчиками.   Произвольное   дыхание   регистрируется   на
движущейся   миллиметровой   бумажной   ленте   электрокимографа.
Одновременно на этой же ленте записываются движения нижней челюсти при
жевании с помощью третьего писчика. Чтобы получить синхронную запись
носового   и   ротового   дыхания,   а   также   жевательных   движений   нижней
челюсти, 3 писчика, равные по длине, диаметру и массе, устанавливают на
одинаковом   уровне.   После   достижения   спокойного   дыхания   и
соответствующей его записи обследуемому предлагают пищевую пробу (орех,
сухари, драже). Можно прикрепить четвертую капсулу Марея и подвести к
ней трубку от грудной повязки, при помощи которой определяют движения
грудной клетки во время дыхания (пневмограмма). По характеру кривых опре-
деляют тип, частоту и характер дыхания на каждой фазе жевания.

Установлено, что нарушение носового дыхания снижает эффективность

акта жевания. При наличии механического препятствия в носу жевание
становится аритмичным, неравномерным, происходит задержка дыхания, что
может вызвать временную гипоксию. Это приводит также к проглатыванию
плохо пережеванной пищи, так как ребенок торопится, чтобы быстрее
освободить рот для дыхания, о чем свидетельствуют результаты жевательных
проб у детей с затрудненным носовым дыханием.

Спирометрия позволяет исследовать функциональную способность

легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и
спирографического   изучения   функции   дыхания.   Цель   исследования—
определение   емкости   легких:   жизненной,   максимальной,   остаточной,   в
состоянии   физиологического   покоя   и   после   динамических   нагрузок.
Полученные результаты сравнивают с данными средней нормы, учитывая пол,
возраст, рост, соматическое развитие обследуемого и другие факторы.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по сравнению с

должной   в   среднем   на   524,5   мл.   У   50%   больных   с   резко   выраженными
сагиттальными аномалиями прикуса ЖЕЛ уменьшается на 204 и больше, у
лиц   с   дистальным   прикусом   в   среднем   на   615±213,5   мл   (21,3±7%),   с
мезиальным   прикусом,  в  частности  обусловленным  врожденным   сквозным
несращением   верхней   губы,   челюсти   и   неба,   на   434±   158,9   мл   (19,65%)
[Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Цыпленков В. Г., Несулковский Н. А.,
1970].

Дыхательная недостаточность при ротовом дыхании у больных с

сагиттальными аномалиями прикуса нередко приводит к усилению
сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное
поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-
восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать
задержку соматического и психического развития ребенка.

Обзорная рентгенография грудной клетки при синусобронхопневмопатии

позволяет определить изменения в легких. Снимки получают с расстояния 2 м
при максимальном вдохе обследуемого с задержкой дыхания. Технический
режим   съемки   подбирают   индивидуально.   При   этом   обнаруживают
изменения,   которые   проявляются   главным   образом   в   нарушении
архитектоники легочного рисунка: в его диффузном усилении, обогащении и
локализованном   обеднении.   Это   связано   с   перибронхиально-пери-
васкулярной   инфильтрацией   и   эмфиземой.   У   детей   старше   12   лет   такие
изменения выражены особенно четко. В некоторых случаях их расценивают
как симптомы хронической пневмонии.

Нарушения функции жевания, глотания, дыхания, речи влияют на тонус

мышц,   удерживающих   нижнюю   челюсть   в   состоянии   физиологического
покоя.   Изменение   мышечного   равновесия   в   челюст-то-лицевой   области
отражается на формировании лицевого скелета, на развитии и тонусе мышц
шеи.   В   результате   перераспределения   нагрузки   нередко   происходит
искривление   позвоночника,   особенно   на   уровне  Ciii-iv.  Изменяются
положение   подъязычной   кости,   черепа   по   отношению   к   позвоночнику,   а
иногда форма позвоночного столба и грудной клетки [Dujzings J. А. С., 1963;
Fran-kel R., 1967; Хорошилкина Ф. Я., Малыгин Ю. М., Несулковский Я. А.,
Цыпленков В. Г., 1970]. Нарушенная осанка в свою очередь создает условия
для затрудненного развития грудной клетки и функции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизированные кости черепа и легкие

образуют   с  функциональной   точки  зрения  единое  целое-. Нарушение  этой
целостности  характеризуется  как   слабость  легочной  системы  и   называется
синусобронхопневмопатией.   Для   ее   диагностирования   нередко   требуется
комплексное   исследование,   проводимое   ортодонтом,   оториноларингологом,
педиатром и другими специалистами.

4. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА И СИСТЕМАТИЗАЦИЯ РАЗНОВИДНОСТЕЙ
ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

Ортодонтическая диагностика направлена на выявление причинно-
следственных взаимосвязей, способствующих возникновению и развитию
зубочелюстных аномалии.

4.1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПОНЯТИЙ О НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ В

ОРТОДОНТИИ

Диагностика  подчиняется  общим  законам  гносеологии—науки   о познании.
Исследователи   при   разработке   ортодонтической   диагностики   пытались
сформулировать   понятия   о   норме   и   патологии   развития,   строения   и
функционирования зубочелюстной системы. Этот процесс познания состоял
из   следующих   основных   стадий:   накопления   фактов,   их   логического
осмысливания, абстрактного мышления, выдвижения гипотез или теорий и их
проверки   на   практике.   Информация   о   больном,   получаемая   с   помощью
клинических   и   лабораторных   методов   диагностики,   объективна,   но
субъективна   при   интерпретации   врачом,   устанавливающим   диагноз.
Рациональное ортодонтическое лечение возможно только после проведения
дифференциальной   диагностики,   поэтому   важно,   чтобы   субъективность
мышления врача не влияла на постановку диагноза.

Первый этап (определение понятия «норма»). Стадия «живого

созерцания»   организма   человека   в   целом   и   его   зубочелюстной   системы
характеризовалась   накоплением   данных.   Путем   абстрактного   мышления
стремились   обобщить   накопленные   знания   и   выдвинуть   гипотезу   о
закономерностях   строения  зубочелюстной   системы.   Для  этого  требовалось
принять определенный стандарт, т. е. норму. Основным параметром для ее
характеристики стал вид смыкания зубных рядов—прикус. За норму принят
ортогнатический   прикус   как   наиболее   часто   встречающийся,   при   котором
обеспечивается   оптимальное   функционирование   зубочелюстной   системы.
Концепция  о   гармоничном   соотношении   между   отдельными   частями   тела,
заимствованная ортодонтами из анатомии, искусства и архитектуры, нашла
свое выражение в гипотезе о пропорциональном строении отдельных частей
зубочелюстно-лицевой   системы.   Эта   гипотеза   стала   фундаментом   для
разработки   различных   методов   ортодонтической   диагностики.   Практика,   с
одной стороны, подтверждала правомерность выдвинутой теории, с другой —
отрицала ее.

Второй этап (определение понятия «средняя норма»). Изучение головы

в декартовой системе координат, начатое Van Loon (1916) и развитое Р. Simon
(1922), было логичным и правильным путем в создании фундамента для
развития теории о пропорциональности и взаимозависимости размеров частей
лица. Разработка инструментальных методов исследования позволила
поднять на достаточ-

ный уровень метрическое изучение частей лица, без которого невозможно
использование математического анализа.

Практическое применение среднестатических данных позволило. выявить

различия в строении зубочелюстной системы в норме и при патологии. Это
было существенным шагом в совершенствовании дифференциальной
ортодонтической диагностики.

Третий этап (определение понятия «средняя индивидуальная

норма»).  Число   среднестатистических   данных   о   норме   и   патологии   в
зависимости от специфики изучаемого материала, т. е. от возраста, пола, расы
и т. д., увеличилось. Введено понятие «коррелятивная норма» [Rautmann H.,
1927]   или,   как   ее   называют   в   настоящее   время,   «средняя   индивидуальная
норма».   Снова   стали   применять-статистические   методы,   такие   как
корреляционный и регрессионный анализ. На основании этих исследований
созданы   диагностические   таблицы,   графики,   номограммы,   ортометры,   по
которым   стало   возможным   индивидуализировать   «среднюю   норму»   в
зависимости   от   размеров   исходных   параметров   зубочелюстной   системы   у
каждого   больного.  Практическая   ценность   этих   дифференциально-диагнос-
тических   методов   неоспорима.   Однако   при   таком   подходе   сохраняются
недостатки, свойственные среднестатистическим данным.

Четвертый этап (определение понятия «целостная норма»). Лицевой

отдел черепа следует рассматривать как целое, как конструктивное единство с
учетом   расовых,   семейных   и   индивидуальных   особенностей.   Такую
«целостную   норму»  L.   R.   Grote  (1921)   и  G.   Korkhaus  (1939)
противопоставляли «биометрической». Развивая понятие «целостной нормы»,
исследователи пытались объяснить зубочелюстные аномалии. Так, А. Я. Катц
в 1939 г. предложил понятие «функциональная норма зубных рядов». Под
этим он  понимал исправление патологической  функции до перехода коли-
чественных изменений в качественные и образование взаимообусловленности
между   формой   и   функцией   в   зубочелюстной   системе.   При   изучении
положения данной системы в лицевом отделе черепа следовало ответить на
вопросы: приспосабливается ли она к функциональным условиям, имеется ли
при этом эстетическая гармония, и могут ли существовать уравновешенные
отклонения? Большая заслуга принадлежит V. Andresen (1925, 1930), который
отверг статистическое понятие о норме и выдвинул концепцию о нормальном
расположении   зубочелюстной   системы   в   лицевом   отделе   черепа   как   о
«функциональном и эстетическом оптимуме».

Пятый этап (определение понятия «оптимальная индивидуальная

норма»).

Научно-техническая революция ускорила развитие

ортодонтической   диагностики.   Продолжалось   накопление   информации,
наметилась   унификация   методов   диагностического   исследования.   Главное
внимание   уделялось   разработке   комплексных   методов.   Абстрактное
мышление   в   настоящее   время   направлено   на   пересмотр   прежних
представлений   о   норме   как   об   идеале.   Поэтому   исе   большее   значение
приобретает   уточнение   понятия   морфологи-•lecKoro,  функционального   и
эстетического оптимума зубочелюстной системы.

89'

Понятие «норма» продолжает развиваться. В его основу теперь положено

представление об «оптимальной индивидуальной норме», т. е. о состоянии
достаточно гарантированного во времени морфологического,
функционального и эстетического равновесия в зубо-челюстной системе и
лицевом скелете в целом, к которому следует стремиться в процессе
ортодонтического лечения [Малыгин Ю. М„ 1979, 1982].

Определение понятия «болезнь» в ортодонтии. Установление диагноза

— сложный процесс, поскольку между здоровьем и болезнью нередко трудно
провести границу.

Дискутируется вопрос, являются ли зубочелюстные аномалии болезнью.

Ответ на него можно найти в основополагающих трудах ведущих теоретиков
медицины. Рассматривая зубочелюстные аномалии в свете современного
понятия «болезнь», можно констатировать, что они: 1) возникают под
воздействием значительных раздражителей внешней или внутренней среды;
2) характеризуются снижением приспособляемости зубочелюстной системы
к внешней среде; 3) на определенных этапах развития представляют собой
проявление мобилизации защитных сил организма; 4) связаны с нарушением
равновесия между организмом и окружающей средой.

Таким образом, целостное представление, о зубочелюстных аномалиях

соответствует   современному   понятию   «болезнь».   Под   целостным
представлением   следует   понимать   не   только   морфологические   признаки
зубочелюстной   аномалии,   но   также   функциональные   и   эстетические
отклонения.   Ведущее   значение   имеет   оценка   нарушения   функций   для
определения,   находится   ли   зубочелюстная   система   в   компенсированном
состоянии (мобилизация ее защитных сил, проявившаяся в морфологических
изменениях, позволила сохранить динамическое равновесие с окружающей
средой)   или   в   декомпенсированном   (защитные   силы   исчерпаны,   но
адаптация сохраняется). Морфологические отклонения связаны с функцио-
нальными.   Вместе   они   обусловливают   значительные   эстетические
отклонения. Возникает  «порочный круг», который  приводит  к  нарушению
биологического и социального равновесия между организмом и окружающей
средой, т. е. развивается болезнь, по поводу которой пациент обращается в
ортодонтическую клинику за медицинской помощью.

4.2. КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

4.2.1. Доэнгелевский период

Первые попытки классифицировать зубочелюстные аномалии относятся к
XIX столетию. F. Kneisel (1836) описал неправильное расположение передних
зубов. Классификации, предложенные до начала XX века, были основаны на
определении соотношений передних зубов, что отражало уровень ортодонтии
того времени. Более глубокую трактовку понятия «норма» дал в своей
классификации N. Sternferd (1902). Он различал физиологический и патологи-

•90

ческий   прикусы,   нормальный   прикус   назвал   ортогнатией,   охарактеризовал
физиологическую   и   патологическую   прогнатию,   а   также   прогению   в
зависимости от глубины перекрытия передних зубов и наличия между ними
сагиттальной   щели.   Предложенную   им   терминологию—ортогнатия,
прогнатия, прогения—применяют и в настоящее время.

4.2.2. Энгелевский период

Классификация   Энгля.  Е.   Н.  Angle  (1889)   различал   7   разновидностей
аномального положения зубов и акцентировал внимание на соотношениях не
только   передних,   но   и   боковых   зубов   при   нормальной   и   патологической
окклюзии.   Нарушения   смыкания   зубных   рядов   автор   определял   по
мезиодистальному   соотношению   коронок   верхних   и   нижних   первых
постоянных   моляров,  верхние   первые   постоянные   моляры   назвал   «ключом
окклюзии».   По   этому   признаку   он   распределил   аномалии   прикуса   на   3
основных   класса.   Классификация   Энгля   не   отвечает   современным
требованиям   науки   и   практики,   однако   благодаря   простоте   она   стала
господствующей. Ряд авторов [Guiford S. Н., 1905; Lischer В. Е., 1926, и др.]
старались дополнить и уточнить эту классификацию, однако существенных
изменений они не внесли, а порой только осложняли ее.

4.2.3. Симоновский период

Накопление знаний о строении зубочелюстной системы, разновидностях ее
аномалий, а также критика утверждений о стабильности положения верхних
первых постоянных моляров способствовали отбору новых более надежных
критериев для морфологической диагностики в ортодонтии [Van Loon, 1916;
Korbitz A., 1914; Simon P., 1919, 1921, и др.]. Принципиально новой была
классификация, предложенная Р. Simon (1919).

Классификация Симона основана на изучении расположения зубов,

зубных рядов и челюстей по отношению к лицевому скелету в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях: орбитальной, франкфуртской и сагиттальной.
С ее помощью характеризуют смещение отдельных зубов, групп зубов или
всех   зубов   одной   челюсти   или   обеих,   а   также   отклонения   в   величине
альвеолярных   отростков   и   челюстей.   Однако   в   классификации   не   учтены
нарушения   функций   зубочелюстной   системы   и   формы   лица,   сложна
терминология.   Лабораторная   ортодонтическая   диагностика,   в   частности
изучение   гнатостатических   моделей   челюстей,   облегчает   выявление
морфологических изменений.

Классификация Андрезена. Идеи Р. Simon нашли дальнейшее развитие в

эстетико-морфологической классификации [Andresen V., 1936], который
разработал метод гнатофизиогнометрии и систематизировал типичные формы
профилей лиц в норме и при сагиттальных дисгнатиях. В зависимости от
расположения п и gn относительно точки «централе», т. е. центральной точки,
избранной для

содержание .. 7 8 9 10 ..