Клинические и ситуационные задачи (2018-2019 год) - часть 29

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

139 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 119 [K001966]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Ж.  47  лет  поступил  в  ревматологическое  отделение  с  жалобами  на 

ноющие боли в плюснефаланговых суставах I пальцев обеих стоп, правом голеностопном 
и  левом  коленном  суставах,  усиливающиеся  к  утру  (в  момент  пробуждения)  и  при 
движениях,  ограничение  объѐма  движений  в  вышеперечисленных  суставах,  отѐчность 
голеней и стоп, эпизодически выявляемое повышение АД до 160/110 мм рт. ст. (регулярно 
АД не контролирует, терапии не получает), ноющие боли в правой поясничной области. 
Работает  в  офисе,  ведет  малоподвижный  образ  жизни.  Диет  не  соблюдает. 
Наследственный  анамнез:  мать  больного  70  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 
сахарным диабетом 2 типа, отец умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда.

 

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда впервые на фоне полного 

благополучия  появились  сильнейшие  жгучие,  пульсирующие  боли  в  области 
плюснефалангового сустава I пальца левой стопы около двух часов ночи, вследствие чего 
больной  не  мог  вновь  заснуть.  Боли  в  суставе  сопровождались  появлением  его 
припухлости,  кожа  над  ним  покраснела,  стала  горячей,  натянутой  и  блестящей. 
Повысилась  температура  тела  до  38,2°С.  Болевой  синдром  не  купировался  приемом 
Парацетамола.  Кроме  того,  появились  резкое  ограничение  движений  в  этом  суставе, 
болезненность  при  дотрагивании  до  него,  соприкосновении  с  простыней.  К  утру 
интенсивность  боли  заметно  ослабела,  но  припухлость  сустава  сохранялась.  К  врачам 
пациент  обращаться  не  стал,  ничем  не  лечился;  через  2-3  суток  боли  в  I 
плюснефаланговом  суставе  левой  стопы  купировались  полностью,  через  несколько  дней 
спустя исчезла и припухлость сустава.

 

Второй  приступ  болезни  последовал  примерно  через  1  год,  с  вовлечением  в 

процесс  правого  голеностопного  сустава.  Боли  в  суставе  носили  аналогичный  характер, 
сопровождались  общими  явлениями  в  виде  субфебрилитета,  недомогания,  в 
продромальный  период  пациент  отметил  потерю  аппетита,  гиперсаливацию  и  жажду. 
Обратился  к  врачу,  при  обследовании  выявлены  ускоренное  СОЭ  до  52  мм/час, 
гиперфибриногенемия  (6,88  г/л),  гиперурикемия  (мочевая  кислота  в  крови  -  546 
мкмоль/л), гиперхолестеринемия (общий холестерин - 7,2 ммоль/л, липидные фракции не 
исследовались),  гликемия  натощак  -  6,0  ммоль/л,  на  рентгенограмме  правого 
голеностопного сустава изменения не обнаружены. Был назначен Индометацин в дозе 150 
мг/сут, на фоне приема которого болевой синдром регрессировал.

 

В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 

раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни  увеличилась до 3-4 раз в 
год.  В  последние  3  года  отмечаются  эпизоды  повышения  АД,  появились  боли  в 
поясничной области, в связи с чем было проведено УЗИ почек, которое выявило камень в 
нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

140 

 

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Рост 

-  166  см,  вес  -  94  кг.  Окружность  талии  -  107  см.  Дефигурация  голеностопных  суставов, 
более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами 
не  изменена,  без  локальной  гипертермии.  Движения  в  суставах  с  болезненным 
ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре. В 
лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  ЧДД  -  16  в  минуту. 
Перкуторный  звук  ясный  лѐгочный  над  всеми  лѐгочными  полями.  Тоны  сердца 
приглушены, ритм правильный, шумов и дополнительных тонов не выслушивается. АД  - 
160/80  мм  рт.  ст.,  ЧСС  -  88  ударов  в  минуту.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень 
перкуторно по краю рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту 
для терапии заболевания. Обоснуйте свой выбор.

 

5. Ведение пациента в межприступный период. Обоснуйте Ваш выбор.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

141 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 120 [K001970]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  М.  30  лет  обратилась  в  поликлинику  с  жалобами  на  выраженные  боли  и 

припухание суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов, на боли при жевании в 
нижнечелюстных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей до 14-15 часов дня, 
потерю  веса  на  6  кг  за  последние  4  месяца,  выраженную  общую  слабость.  Из  анамнеза: 
около 7 месяцев назад впервые возникли боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем 
коленных суставах. К врачам не обращалась, самостоятельно принимала  Диколофенак, а 
затем  Нимесулид  с  некоторым  положительным  эффектом.  На  фоне  приема  данных 
препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Температура  тела  37,4ºС.  Кожные 

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Изменения  суставов  кистей  представлены  на 
рисунке.  В  области  левого  локтевого  сустава  2  подкожных  плотных  узелковых 
образования  размером  0,5×0,5  см.  Коленные  суставы  дефигурированы  за  счет 
экссудативных  изменений,  определяется  гипертермия  кожи  при  пальпации, 
положительный симптом баллотирования надколенника с обеих сторон. DAS 28 = 5,6.

 

В  лѐгких  дыхание  с  жѐстким  оттенком,  хрипов  нет.  ЧДД  -  17  в  минуту.  Тоны 

сердца приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 132/80 
мм  рт.  ст.  Живот  при  пальпации  мягкий,  умеренно  болезненный  в  эпигастрии  и 
пилородуоденальной зоне. Печень и селезѐнка не увеличены.

 

В анализах крови: гемоглобин - 86,4 г/л, лейкоциты - 9,1×10

9

/л, тромбоциты - 219 

тыс.,  СОЭ  -  76  мм/час  (по  Вестергрену).  Электрофорез  белков:  альбумины  -  43,7%, 
глобулины: 1 - 4,9%, 2 - 12,8%, - 12,4%, - 26,2%. СРБ  - 54,7 мг/л, ревматоидный фактор 
(РФ) – 22,1 ЕД/л (норма 0-40 ЕД/л). Сывороточное железо – 6,2 мкмоль/л.

 

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах 

II-III пястный костей справа, сужение суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II-
IV слева и II-III пястно-фаланговых проксимальных суставов справа.

 

Эзофагогастродуоденоскопия:  яркая  гиперемия  слизистой  антрального  отдела 

желудка с 3 эрозивными дефектами, складки слизистой утолщены.

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

142 

 

Вопросы:

 

1. Сформулируйте развернутый диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Какой базисный препарат вы бы рекомендовали в качестве лекарственного 
средства первого выбора? Обоснуйте свой выбор.

 

5. Опишите изменения суставов кистей на представленном рисунке.

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

143 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 121 [K001974]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В  приѐмное  отделение  больницы  доставлен  36-летний  больной  с  жалобами  на 

интенсивные, почти постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину. 
Боли  усиливаются  в  положении  лѐжа  на  спине  или  после  попытки  употребления 
небольшого  количества  пищи  или  воды  и  сопровождаются  тошнотой,  однократной 
рвотой,  появлением  кашицеобразного  стула  (серого  цвета,  жирный,  блестящий,  плохо 
смывается с унитаза), вздутием живота и выраженной слабостью.

 

Из анамнеза: в течение нескольких лет злоупотребляет алкоголем. Заболел около 4-

х  дней  назад,  когда  после  очередного  алкогольного  эксцесса  появились  вышеописанные 
жалобы.

 

Осмотр:  состояние  средней  тяжести.  Больной  в  сознании,  сидит  в  постели, 

прижимая руки к животу. Температура тела 37,5°С. Отмечается бледность кожи и цианоз 
лица, конечностей, а также отдельных участков на передней брюшной стенке, небольшая 
иктеричность  склер  и  кожи.  АД  -  102/58  мм  рт.  ст.  Пульс  –  98  ударов  в  минуту, 
ритмичный.

 

Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует 

в  дыхании.  При  пальпации  отмечается  болезненность  в  эпигастрии  и  левом  подреберье, 
особенно  в  зоне  Шоффара  и  в  точке  Дежардена.  Напряжения  мышц  передней  брюшной 
стенки  нет.  Симптом  Щеткина-Блюмберга,  Ортнера,  Кера  отрицательные.  Определяется 
положительный  левосторонний  френикус-симптом  (симптом  Мюсси).  Печень  не 
выступает  из-под  края  рѐберной  дуги,  селезѐнка  не  пальпируется.  Перистальтика 
кишечника ослаблена.

 

В анализах крови:  лейкоциты  - 22,4×10

9

/л; СОЭ – 32 мм/  ч.;  Альфа-амилаза - 344 

Ед/л;  АсАТ  –  96  Ед/л;  АлАТ  –  66  Ед/л;  общий  билирубин  –  88  мкмоль/л  (40  мкмоль/л 
непрямой); ГГТП – 165 Ед/л; глюкоза - 10,8 ммоль/л.

 

При копрологическом исследовании в кале отмечаются непереваренные мышечные 

волокна, нейтральный жир.

 

УЗИ  органов  брюшной  полости:  увеличение  размеров  и  снижение  эхогенности 

поджелудочной железы, неравномерное сужение Вирсунгова протока.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назовите основные принципы медикаментозной терапии больного. Обоснуйте 
свой выбор. 

5. Какие рекомендации можно дать пациенту  после выписки из стационара? 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

144 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K001975]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

В приѐмное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи доставлен 

28-летний  мужчина  с  направляющим  диагнозом  фельдшера  скорой  помощи  «язвенная 
болезнь  желудка,  обострение,  желудочное  кровотечение».  При  поступлении  пациент 
жалуется на выраженную слабость, головокружение.

 

Из анамнеза известно, что пациент в течение 7-8 лет злоупотребляет алкоголем. На 

протяжении  последнего  года  стал  отмечать  немотивированную  общую  слабость, 
снижение  аппетита,  периодически  возникающие  тупые  неинтенсивные  боли  в  правом 
подреберье,  а  в  течение  полугода  -  увеличение  живота  в  объѐме,  неустойчивый  стул.  К 
врачу не обращался.

 

Накануне поступления в стационар - очередной алкогольный эксцесс (выпил около 

1  л  водки).  Сегодня  около  2-х  часов  назад  внезапно  появилось  как  бы  спонтанное 
выбрасывание  изо  рта  алой  крови  после  нескольких  рвотных  движений.  Тошноты  не 
было. Со слов больного кровотечение повторялось трижды.

 

Осмотр:  состояние  тяжелое.  Пациент  в  сознании,  но  отмечается  умеренное 

оглушение.  Больной  пониженного  питания.  Обращает  на  себя  внимание  бледность 
кожных  покровов  с  отчѐтливым  желтушным  оттенком,  иктеричность  склер.  На  коже 
груди  и  спины  видны  единичные  сосудистые  звездочки  размером  около  0,5-1,0  см, 
отмечается  гиперемия  ладоней  в  области  thenar  и  hypothenar.  На  коже  плеча  и  живота 
одиночные геморрагии по типу синяков бурого цвета размером 3-4 см. В лѐгких дыхание 
жѐсткое, побочных дыхательных шумов нет. АД – 92/60 мм рт. ст. Пульс - 108 в минуту, 
ритмичный, малого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, ритмичные.

 

Органы  пищеварения:  обращают  на  себя  внимание  трещины  в  углах  рта.  Язык 

ярко-красный, сосочки сглажены, дѐсны рыхлые. Живот увеличен в объѐме, выпячивается 
пупок.  На  боковых  поверхностях  живота  и  в  области  пупка  видны  расширенные 
подкожные  вены.  В  положении  больного  лѐжа  на  спине  в  отлогих  частях  живота 
определяется тупой перкуторный звук, при повороте больного на противоположный бок - 
тимпанический  звук.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  на  6  см 
выступает из-под края рѐберной дуги, плотная, болезненная. Пальпируется нижний полюс 
селезѐнки. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

 

В анализах крови: гемоглобин – 110 г/л; средний объем эритроцита (MCV) – 29 фл; 

среднее  содержание  гемоглобина  (MCH)  –  36  пг;  средняя  концентрация  гемоглобина 
(MCHC) – 34 г/дл; лейкоциты - 16,4×10

9

/л; СОЭ – 38 мм/ ч.; тромбоциты – 98×10

9

/л.

 

В  биохимическом  анализе  крови:  общий  белок  –  54  г/л;  общий  холестерин  –  4,1 

ммоль/л;  АсАТ  –  156  Ед/л;  АлАТ  –  98  Ед/л;  общий  билирубин  –  178  мкмоль/л  (прямой 
реакции  -  92  ммоль/л,  непрямой  реакции  -  86  ммоль/л);  ГГТП  –  189  Ед/л;  глюкоза  -  6,8 
ммоль/л;  щелочная  фосфотаза  –  390  Ед/л;  креатинин  -  114  мкмоль/л;  СКФ  (по  формуле 
CKD-EPI) = 60,4 мл/мин; протромбиновый индекс – 58%; МНО – 1,76.

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

145 

 

В анализах мочи: билирубин и уробилин положительные, белок – 0,88 г/л.

 

УЗИ:  размеры  печени  увеличены.  Отмечается  гиперэхогенность  ткани  печени. 

Увеличение диаметра селезѐночной вены (11 мм). Асцит.

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациента. Обоснуйте свой выбор. 

5. Какие рекомендации можно дать пациенту  после выписки из стационара?  

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

146 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K001976]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  К.  30  лет  поступила  в  отделение  с  жалобами  на  одышку  в  покое  и  при 

физической  нагрузке,  приступы  удушья  по  ночам,  кашель,  кровохарканье.  Кашель  и 
одышка усиливаются в положении лѐжа на спине. Жалуется также на выраженные отеки 
ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение 
и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.

 

Анамнез: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем 

возрасте  при  диспансерном  обследовании  выявлен  порок  сердца.  В  возрасте  22  лет 
впервые  стала  отмечать  небольшие  колющие  боли  в  области  сердца,  одышку  при 
значительной  физической  нагрузке,  утомляемость.  Через  3  года  к  этим  явлениям 
присоединились  приступы  удушья  по  ночам,  кашель,  периодически  –  кровохарканье. 
Лечилась  в  стационарах  неоднократно.  В  течение  последнего  года  появились  отѐки  ног, 
стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.

 

При  осмотре:  состояние  тяжелое.  Положение  ортопноэ.  Больная  пониженного 

питания,  инфантильна.  Отмечается  значительный  акроцианоз,  цианотический  румянец 
щек.  На  ногах  выраженные  отѐки.  В  лѐгких  слева  дыхание  везикулярное,  ослабленное  в 
нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие 
хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не 
проводятся.

 

Органы  кровообращения:  при  осмотре  отмечается  набухание  вен  шеи.  При 

пальпации  определяется  сердечный  горб,  выраженный  сердечный  толчок  и 
эпигастральная  пульсация.  На  верхушке  определяется  диастолическое  дрожание.  При 
перкуссии  правая  граница  относительной  тупости  сердца  на  2,0  см  вправо  от  края 
грудины,  левая  –  по  левой  срединно-ключичной  линии,  верхняя  –  II  ребро.  Границы 
абсолютной  тупости  сердца  расширены.  Тоны  аритмичные,  ЧСС  -  около  110  ударов  в 
минуту.  На  верхушке  I  тон  усилен,  хлопающий.  Там  же  через  небольшой  интервал 
времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется 
шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится 
и  не  имеет  пресистолического  усиления.  На  лѐгочной  артерии  –  акцент  и  выраженное 
расщепление  II  тона.  АД  –  105/80  мм  рт.  ст.  Пульс  аритмичный,  малого  наполнения  и 
напряжения,  мягкий.  Частота  пульса  -  84  в  минуту.  Живот  увеличен  в  размерах,  пупок 
выбухает.  В  брюшной  полости  определяется  свободная  жидкость.  Печень  на  5  см  ниже 
края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

147 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациентки.

 

5. Какие рекомендации можно дать пациентке  после выписки из стационара?  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

148 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K001977]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Мужчина  32  лет,  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

слабость,  субфебрильную  температуру  тела,  похудание,  а  также  на  периодически 
возникающие схваткообразные боли в правой подвздошной области, сопровождающиеся 
отхождением большого количества газов и диареей.

 

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет у пациента изредка появлялись 

неинтенсивные боли, локализующиеся в правой подвздошной области, сопровождавшиеся 
метеоризмом  и  поносом  (не  более  1-2  раз  в  сутки).  В  течение  последнего  года  боли  и 
диарея  участились,  стали  более  интенсивными,  появилась  слабость,  головокружения, 
субфебрильная температура тела. Пациент отметил значительное похудание.

 

Осмотр:  состояние  относительно  удовлетворительное.  ИМТ  –  22  кг/м

2

.  Кожные 

покровы  и  видимые  слизистые  бледные.  Отмечается  умеренная  отѐчность  подкожно-
жировой  клетчатки  в  области  стоп,  голеней,  кистей  рук,  передней  брюшной  и  грудной 
стенки.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены, 
ритмичные. ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 110/68 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в 
акте  дыхания,  при  пальпации  в  правой  подвздошной  области  определяется  небольшое 
напряжение  мышц  передней  брюшной  стенки  и  болезненность.  При  пальпации 
нисходящей  ободочной  и  сигмовидной  кишок  также  определяется  умеренная 
болезненность.  Симптом  Щеткина-Блюмберга  отрицательный.  Печень  и  селезѐнка  не 
увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

 

В  анализах  крови:  гемоглобин  –  88  г/л;  эритроциты  -  2,8×10

12

/л;  средний  объем 

эритроцита  (MCV)  –  114  фл;  среднее  содержание  гемоглобина  (MCH)  –  36  пг;  средняя 
концентрация  гемоглобина  (MCHC)  –  39  г/дл;  лейкоциты  –  10,5×10

9

/л,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 3%; сегментоядерные нейтрофилы – 72%; CОЭ – 32 мм/ч; общий белок – 48 
г/л; общий холестерин – 3,1 ммоль/л; креатинин - 88 мкмоль/л.

 

В анализах мочи: относительная плотность – 1,018; белок – 0,033 г/л.

 

Колоноскопия:  при  эндоскопическом  исследовании  терминального  отдела 

подвздошной кишки отмечается отѐчность, неравномерное утолщение и легкая ранимость 
слизистой оболочки (картина «булыжной мостовой»).

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Назовите три группы базисных препаратов и препаратов резерва для лечения 
больных с данным заболеванием. 

5. Есть ли  показания к госпитализации пациента? 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

149 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 125 [K001978]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  М.  56  лет  поступил  в  клинику  с  жалобами  на  приступы  мучительного 

малопродуктивного кашля, который усиливается после физической нагрузки и глубокого 
дыхания  и  сопровождается  очень  небольшим  отделением  слизисто-гнойной  мокроты,  а 
также  на  экспираторную  одышку  в  покое  и  усиливающуюся  после  незначительной 
физической  нагрузки  или  приступа  кашля,  на  повышение  температуры  тела  до  37,3°С, 
общую слабость, быструю утомляемость.

 

Из анамнеза известно, что болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с 

отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве, 
преимущественно по утрам. Курит в течение 30 лет, до 1,5 пачки сигарет в день. Отмечал 
периодические  «простудные  заболевания»,  особенно  в  зимнее  и  осеннее  время.  Позже 
появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. К врачам не 
обращался,  со  слов  больного  лечился  самостоятельно.  Настоящее  ухудшение  отмечает  в 
течение  1,5-2-х  недель,  когда  вновь  усилился  кашель,  одышка,  повысилась  температура 
тела до 37,8°С.

 

При  осмотре:  состояние  средней  тяжести.  Сидит  в  постели,  опираясь  руками  в 

колени. Температура тела до 37,4°С. Отмечается выраженный серый  диффузный цианоз, 
конечности тѐплые. Отѐков нет. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД  - 24 в минуту. Во 
время  приступа  кашля  отмечается  набухание  шейных  вен  и  выбухание  надключичных 
ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). 
При  перкуссии  отмечался  коробочный  звук,  одинаковый над  симметричными  участками 
лѐгких.  При  аускультации  над  обоими  лѐгкими  выслушивается  жѐсткое  дыхание  и 
большое  количество  сухих  низкотональных  и  дискантовых  хрипов.  ЧСС  -  100  ударов  в 
минуту. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца 
очень  глухие,  шумов  нет.  АД  -  110/65  мм  рт.  ст.  Печень  у  края  рѐберной  дуги, 
безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.

 

В  анализе  крови:  гемоглобин  -  160  г/л,  лейкоциты  -10,3×10

9

/л,  палочкоядерные 

нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, СОЭ - 22 мм/ч.

 

В  анализе  мокроты:  характер  -  слизисто-гнойная,  вязкая,  без  запаха,  лейкоциты  – 

30-40 в поле зрения, эпителиальные клетки - в небольшом количестве. ФВД: ОФВ1 - 65 % 
от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ - 62%.

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

 

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

 

4. Сформулируйте  и обоснуйте план лечения пациента. 

 

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту после выписки из стационара?  

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

150 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 126 [K001979]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больная  Д.  56  лет  поступила  в  больницу  с  жалобами  на  появление  сильной 

головной  боли,  головокружения,  ощущения  пульсации  в  голове,  тошноты,  нечѐткости 
зрения. Данные симптомы впервые в жизни появились шесть месяцев тому назад на фоне 
стресса.  Была  доставлена  в  больницу,  где  впервые  было  обнаружено  повышение  АД  до 
180/120  мм  рт.  ст.  Наблюдалась  в  дальнейшем  у  участкового  терапевта,  принимала 
гипотензивную терапию. В последнее время АД при нерегулярных измерениях 150/80 мм 
рт. ст.

 

Объективно:  общее  состояние  средней  тяжести.  Индекс  массы  тела  -  29,7  кг/м

2

. 

Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 16 в минуту. Пульс - 96 
ударов  в  минуту,  АД  -  190/90  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Левая  граница  относительной 
сердечной  тупости  смещена  на  1  см  кнаружи  от  среднеключичной  линии.  Тоны  сердца 
ясные,  ритмичные,  шумов  нет.  Живот  мягкий,  безболезненный.  Печень  не  увеличена. 
Отѐков на нижних конечностях нет.

 

В общем анализе крови без патологических изменений.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

151 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

152 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 127 [K001980]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Больной  Е.  67  лет  был  экстренно  направлен  врачом-терапевтом  участковым  в 

больницу с жалобами на удушье, стеснение в груди, сухой кашель.

 

Анамнез:  в  течение  последних  15  лет  страдает  гипертонической  болезнью, 

систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились впервые внезапно ночью 
во время сна.

 

Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопноэ, разлитая бледность кожных 

покровов с цианозом губ, акроцианоз. Дыхание хриплое, ЧДД - 40 в минуту. В лѐгких по 
всем  полям  разнокалиберные  влажные  хрипы.  Пульс  -  120  ударов  в  минуту,  ритмичен, 
напряжен. АД - 180/120 мм рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально 
на  2  см.  Тоны  сердца  выслушиваются  с  трудом  из-за  хрипов  в  лѐгких.  Печень  не 
пальпируется, отѐков нет. Температура тела нормальная.

 

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

 

 

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

153 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?

 

 

СЗ_Лечебное дело (ч.2) – 2017  

154 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 128 [K001982]

 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

 

Основная часть

 

Пациент  К.  50  лет  обратился  к  участковому  врачу  в  связи  с  впервые  возникшим 

приступом  сердцебиения,  сопровождающимся  мышечной  дрожью,  слабостью, 
незначительным затруднением дыхания. Приступ возник около 2 часов назад при сильном 
эмоциональном  стрессе.  Ранее  при  регулярной  диспансеризации  никаких  заболеваний 
выявлено  не  было,  АД  было  всегда  в  пределах  нормы.  На  ранее  снятых  ЭКГ  без 
патологических  изменений.  Весьма  значительные  физические  нагрузки  переносит 
хорошо.

 

При  осмотре:  сознание  ясное.  Кожные  покровы  обычной  окраски  и  влажности.  В 

лѐгких  везикулярное  дыхание,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Границы  относительной  сердечной 
тупости  в  пределах  нормы.  Тоны  сердца  аритмичные,  шумов  нет,  ЧСС  -  144  удара  в 
минуту,  пульс  -  108  в  минуту.  АД  -  130/80  мм  рт.  ст.  Печень  не  увеличена. 
Периферические отѐки отсутствуют. Температура тела 36,9°С.

 

Представлена ЭКГ отведение II (скорость 25 мм/с):

 

 

Вопросы:

 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

 

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и 
сформулируйте ЭКГ-заключение.

 

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

 

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную 
диагностику?

 

5. С введения каких препаратов следует начинать купирование данного неотложного 
состояния?