Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Приложение 3

Кормление грудью

Введение некоторых лекарственных средств (например, эрготамина) кормящим ма-

терям, может наносить вред младенцу, в то время как введение других средств (на-

пример, дигоксина) не оказывает серьезного отрицательного действия. Некоторые

лекарственные средства подавляют лактацию (например, эстрогены).

Токсичность для младенца проявляется, если лекарственное средство попадает в мо-

локо в количестве, фармакологически значимом. Концентрация некоторых лекарств

в молоке (например, йодидов) может превышать таковую в плазме крови матери,

таким образом, терапевтические дозы для матери могут вызывать проявления ток-

сичности у младенца. Некоторые лекарства подавляют сосательный рефлекс у мла-

денца (например, фенобарбитал). Лекарства, проникшие в грудное молоко, могут,

по меньшей мере теоретически, вызывать гиперчувствительность у младенца, даже

в том случае, если концентрация в молоке слишком мала для проявления фармако-

логических эффектов.

В следующей таблице перечислены лекарственные средства:

• которые нужно использовать с осторожностью или которые противопоказаны при

кормлении грудью по причинам, перечисленным выше;

• которые, согласно имеющимся в настоящее время сведениям можно назначать

матери в период кормления грудью, так как количество, проникающее в молоко,

слишком мало, чтобы проявилось повреждающее действие у младенца;

• в отношение которых не выявлено повреждающих для младенца свойств, несмотря

на присутствие в молоке в значительном количестве.

Сведения, имеющиеся для многих лекарственных средств не достаточны, чтобы

обеспечить надежные рекомендации по применению в период кормления грудью.

Во время кормления грудью рекомендуется вводить только те средства, которые

жизненно необходимы для матери. В связи с недостаточностью информации о ле-

карственных средствах в грудном молоке, таблицу следует использовать только в

качестве рекомендательного руководства; отсутствие лекарственного средства в таб-

лице не подразумевает его безопасность.

ПОЛИТИКА ВОЗ

Политика ВОЗ — пропаганда кормления грудью, при любой возможности, особен-

но в ситуациях, когда нет безопасной альтернативы. Рекомендации, приведенные в

настоящей таблице, могут отличаться от других источников, включая рекомендации

производителя лекарственного средства.

Для получения большей информации по использованию лекарственных средств в

период кормления грудью, следует использовать документ ВОЗ «Кормление грудью

и лекарственные средства, используемые у матери», WHO/CDR/95.11.

Таблица лекарственных средств, проникающих в грудное молоко

Абакавир

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Азатиоприн

Кормление грудью противопоказано

Азитромицин

Нет сведений

Алкоголь

В больших дозах может повлиять на младенца и

снизить потребление им молока

Алкуроний

Нет сведений

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кормление грудью • 589

Аллопуринол

Присутствует в молоке

Амилорид

Производитель рекомендует избегать - сведений нет

Аминофиллин

Присутствует в молоке - имеются сообщения о раз-

дражительности младенца

Амитриптилин

Определяется в грудном молоке; продолжать кор-

мление грудью; возможны побочные эффекты, на-

блюдение за младенцем на предмет вялости - сон-

ливости

Амодиахин

Нет сведений

Амоксициллин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

безопасен; наблюдение за младенцем

Амоксициллин +

В молоке - следовое количество

клавулановая кислота

Ампициллин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

безопасен; наблюдение за младенцем

Амфотерицин В

Сведений нет

Артеметер + лумефантрин

Прервать кормление грудью во время лечения и на

1 нед после окончания лечения; присутствует в мо-

локе в исследованиях на животных

Аспарагиназа

Кормление грудью противопоказано

Атенолол

В молоке - значительное количество; в обычных

дозах безопасен; наблюдение за младенцем

Атропин

Присутствует в молоке в небольшом количестве; на-

блюдение за младенцем

Ацетазоламид

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Ацетилсалициловая кислота

Короткий курс безопасен, при приеме обычных

доз; наблюдение за младенцем; регулярный прием

больших доз может влиять на функцию тромбоци-

тов и вызывать гипопротромбинемию у младенцев

с малыми запасами витамина K; возможный риск

синдрома Рейе

Ацикловир

Значительное количество в молоке при системном

применении, однако, считается безопасным

Беклометазон

Системные эффекты у младенца маловероятны при

назначении матери менее 40 мг в день в преднизоло-

новом эквиваленте; при высоких дозах - наблюде-

ние за функцией надпочечников у младенца

Бензатин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

бензилпенициллин

безопасен; наблюдение за младенцем

Бензилпенициллин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

безопасен; наблюдение за младенцем

Бетаметазон

Системные эффекты у младенца маловероятны при

назначении матери менее 40 мг в день в преднизоло-

новом эквиваленте; при высоких дозах - наблюде-

ние за функций надпочечников у младенца

Блеомицин

Кормление грудью противопоказано

Бупивакаин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Вальпроевая кислота

Присутствует в молоке в малом количестве; про-

должать кормление грудью; возможны побочные

эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости; см. также раздел 5.1 (натрия

вальпроат)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

590 • Кормление грудью

Ванкомицин

Присутствует в молоке - существенное всасывание

при приеме внутрь маловероятно

Варфарин

Риск кровотечения; увеличивается при дефиците

витамина K

Векурониум

Сведений нет

Верапамил

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Винбластин

Кормление грудью противопоказано

Винкристин

Кормление грудью противопоказано

Галоперидол

Количество, экскретируемое с молоком, вероятно,

слишком мало, чтобы причинить вред; продолжать

кормление грудью; возможны побочные эффекты;

наблюдение за младенцем на предмет вялости-сон-

ливости

Галотан

Экскретируется с молоком

Гидралазин

Присутствует в молоке, но сведений о вреде нет;

наблюдение за младенцем

Гидрокортизон

Системные эффекты у младенца маловероятны при

назначении матери менее 40 мг в день в преднизоло-

новом эквиваленте; при высоких дозах - наблюде-

ние за функций надпочечников у младенца

Гидрохлоротиазид

Использовать альтернативное средство; может

уменьшать лактацию

Глибенкламид

Теоретическая вероятность гипогликемии у младенца

Дакарбазин

Кормление грудью противопоказано

Дактиномицин

Кормление грудью противопоказано

Дапсон

Хотя присутствует в молоке в значительном коли-

честве, риск для младенца очень мал; продолжать

кормление грудью; наблюдение за младенцем на

предмет появления желтушности

Даунорубицин

Кормление грудью противопоказано

Дексаметазон

Системные эффекты у младенца маловероятны при

назначении матери менее 40 мг в день в преднизоло-

новом эквиваленте; при высоких дозах наблюдение

за функций надпочечников у младенца

Дефероксамин

Производить рекомендует использовать только,

если потенциальная польза превышает риск - нет

сведений

Диазепам

Продолжать кормление грудью; возможны побоч-

ные эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости; см. также раздел 5.1

Дигоксин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Диданозин

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Дилоксанид

Производитель рекомендует избегать

Доксициклин

Продолжать кормление грудью; при возможности

использовать альтернативное средство

(абсорбция

и, следовательно, изменение цвета зубов у младен-

ца, вероятно, обычно предотвращаются хелатирова-

нием с ионами кальция молока)

Доксорубицин

Кормление грудью противопоказано

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кормление грудью • 591

Зидовудин

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Ибупрофен

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред; в обычных дозах

короткие курсы безопасны

Ивермектин

Избегать назначения препарата матери до достиже-

ния младенцем 1 нед

Изониазид

Наблюдение за младенцем из-за возможной токсич-

ности; теоретический риск судорожного синдрома и

невропатии; рекомендуется профилактика пиридок-

сином как матери, так и младенца

Имипенем + циластатин

Присутствует в молоке - производитель рекомен-

дует избегать

Индинавир

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Инсулин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Ифавиренц

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Йод

Прекратить кормление грудью; риск развития гипо-

тиреоза или зоба у новорожденного; концентриру-

ется в грудном молоке

Калия йодид

Прекратить кормление; опасность развития гипоти-

реоза и зоба у младенца; концентрируется в молоке

Карбамазепин

Продолжать кормление грудью; возможны побочные

эффекты (у одного младенца зарегистрированы тя-

желые кожные реакции); наблюдение за младенцем

на предмет вялости-сонливости; см. также главу 5.1

Клиндамицин

Количество слишком мало, чтобы причинить вред, но

у одного младенца зафиксирована кровавая диарея

Клоксациллин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

безопасен; наблюдение за младенцем

Кломипрамин

Присутствует в молоке в небольшом количестве;

продолжать кормление грудью; возможны побоч-

ные эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости

Кломифен

Может подавлять лактацию

Клоназепам

Продолжать кормление грудью; возможны побоч-

ные эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости; см. также раздел 5.1

Кодеин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Колхицин

Присутствует в грудном молоке, но сообщений о

повреждающем действии нет; использовать с осто-

рожностью с связи с риском цитотоксичности

Контрацептивы,

Комбинированные пероральные контрацептивы мо-

пероральные

гут подавлять лактацию - использовать альтерна-

тивные методы контрацепции в течение 6 мес после

родов; контрацептивы содержащие только прогес-

терон, не влияют на лактацию (начинать через 3 нед

после родов или позже)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

592 • Кормление грудью

Кромоглициевая кислота

См. Натрия кромогликат

Ламивудин

Присутствует в молоке; Рекомендуется кормление

грудью в течение первых 6 мес, если нет безопасной

альтернативы грудному молоку

Левамизол

Кормление грудью противопоказано

Леводопа + карбидопа

Сведений нет

Левоноргестрел

Комбинированные пероральные контрацептивы могут

уменьшать лактацию - использовать альтернативные

методы контрацепции в течение 6 мес после рождения

ребенка); содержащие только прогестерон контрацеп-

тивы не влияют на лактацию (начинать предпочти-

тельно через 6 нед после рождения или позже)

Левотироксин

Количество слишком мало, чтобы повлиять на ре-

зультаты тестов на гипотиреоз новорожденного

Лидокаин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Литий

Присутствует в молоке, риск развития токсичности

для младенца; продолжать кормление грудью; тща-

тельное наблюдение за младенцем, особенно при

возможной дегидратации

Лопинавир + Ритонавир

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Лумефантрин

см. Артеметер + лумефантрин

Мебендазол

Сведений нет

Медроксипрогестерон

Присутствует в молоке - сведений о побочных эф-

фектах нет (предпочтительно начинать использова-

ние инъекционных контрацептивов через 6 нед пос-

ле рождения или позже)

Меркаптопурин

Кормление грудью противопоказано

Метилдопа

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Метоклопрамид

Присутствует в молоке; возможны побочные эф-

фекты; наблюдение за младенцем в плане развития

побочных эффектов

Метотрексат

Кормление грудью противопоказано

Метронидазол

В молоке в значительном количестве; продолжать

кормление грудью; избегать высоких доз; при воз-

можности - использовать альтернативное средство

Метформин

Присутствует в грудном молоке, но безопасен в

обычных дозах; наблюдение за младенцем

Мефлохин

Присутствует в молоке, но риск для младенца ми-

нимален

Морфин

Короткие курсы в обычных дозах безопасны; на-

блюдение за младенцем

Налидиксовая кислота

Продолжать кормление грудью; при возможности

использовать альтернативный препарат; имеется со-

общение о случае развития гемолитической анемии

Налоксон

Сведений нет

Натрия вальпроат

см. Вальпроевая кислота

Натрия кромогликат

Присутствие в молоке маловероятно

Невирапин

Присутствует в молоке; Рекомендуется кормление

грудью в течение первых 6 мес, если нет безопасной

альтернативы грудному молоку

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кормление грудью • 593

Нелфинавир

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Неостигмин

Количество, проникающее в грудное молоко, веро-

ятно, слишком мало, чтобы причинять вред; наблю-

дение за младенцем

Нистатин

Сведений нет, но всасывание из желудочно-кишеч-

ного тракта пренебрежимо мало

Нитрофурантоин

В молоко проникает небольшое количество, но это-

го может быть достаточно, чтобы вызывать гемолиз

у младенцев с дефицитом Г6ФД

Нифедипин

В молоке в малом количестве; продолжать кормле-

ние грудью; наблюдение за младенцем

Норэтистерон

Комбинированные пероральные контрацептивы

могут уменьшать лактацию - использовать альтер-

нативные методы контрацепции в течение 6 мес

после рождения ребенка); содержащие только про-

гестерон контрацептивы не влияют на лактацию

(предпочтительно начинать применение инъекци-

онных контрацептивов - через 6 нед после рожде-

ния или позже)

Оксамниквин

Сведений нет, но считается, что лучше избегать

применения этого средства

Офлоксацин

Продолжать кормление грудью; при любой возмож-

ности использовать альтернативный препарат

Парацетамол

Присутствует в молоке в небольшом количестве; ко-

роткие курсы в обычных дозах безопасны; наблюде-

ние за младенцем

Пентамидина изетионат

Производитель рекомендует избегать в отсутствии

крайней необходимости

Пиразинамид

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Пиридостигмин

Количество, проникающее в грудное молоко, веро-

ятно, слишком мало, чтобы причинять вред

Пириметамин

Присутствует в молоке в значительном количестве -

избегать назначения ребенку других антагонистов

фолатов

Поливидон-йод

Избегать; йод, абсорбируемый из влагалищных ле-

карственных форм, концентрируется в молоке

Празиквантел

Избегать кормления во время и в течение 72 ч после

лечения; считается, что следует продолжать кормле-

ние при лечении шистосомиаза (шистосомоза)

Преднизолон

Системные эффекты у младенца маловероятны при

назначении матери менее 40 мг в день; при высоких

дозах - наблюдение за функцией надпочечников у

младенца

Примахин

Избегать; риск гемолитической болезни у младен-

цев с дефицитом Г6ФД

Прогуанил

Количество, проникающее в молоко, вероятно

слишком мало, чтобы наносить вред; недостаточно

для надежной защиты от малярии, см. раздел 6.4.3

Прокаинамид

Присутствует в молоке; продолжать кормление гру-

дью; наблюдение за младенцем

Прокарбазин

Кормление грудью противопоказано

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

594 • Кормление грудью

Прометазин

В обычных дозах безопасен; наблюдение за младен-

цем на предмет вялости-сонливости

Пропилтиоурацил

Наблюдение за состоянием щитовидной железы у

младенца, но количество в молоке, вероятно, слиш-

ком мало, чтобы воздействовать на младенца; боль-

шие дозы могут влиять на функцию щитовидной

железы новорожденного

Пропранолол

Присутствует в молоке; в обычных дозах безопасен;

наблюдение за младенцем

Ранитидин

Присутствует в молоке в значительном количестве,

но нет сведений о вредном воздействии

Ретинол

Теоретический риск токсичности для младенца при

приеме матерью больших доз препарата

Ритонавир

См. Лопинавир и Ритонавир

Рифампицин

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало,, чтобы причинять вред

Саквинавир

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 мес, если нет безопасной альтернативы грудному

молоку

Сальбутамол

В обычных дозах безопасен; наблюдение за младенцем

Сенна

Избегать; большие дозы могут вызывать усиление

перистальтики желудка и диарею

Серебра сульфадиазин

Продолжать кормление грудью; наблюдение за мла-

денцем на предмет развития желтухи - незначитель-

ный риск ядерной желтухи у младенцев с желтухой,

в особенности при использовании сульфонамидов

длительного действия и гемолиза у младенцев с де-

фицитом Г6ФД

Соединения пятивалентной

Избегать

сурьмы

Ставудин

Рекомендуется кормление грудью в течение первых

6 месяцев. если нет безопасной альтернативы груд-

ному молоку

Сульфадиазин

Продолжать кормление грудью; наблюдение за младен-

цем на предмет развития желтухи - незначительный

риск ядерной желтухи у младенцев с желтухой, в особен-

ности при использовании сульфонамидов длительного

действия и гемолиза у младенцев с дефицитом Г6ФД

Сульфадоксин +

Продолжать кормление грудью; наблюдение за мла-

Пириметамин

денцем на предмет развития желтухи - незначитель-

ный риск ядерной желтухи у младенцев с желтухой

и гемолиза - у младенцев с дефицитом G6PD (из-за

сульфадоксина)

Сульфаметоксазол +

Продолжать кормление грудью; наблюдение за мла-

Триметоприм

денцем на предмет развития желтухи - незначитель-

ный риск ядерной желтухи у младенцев с желтухой

и гемолиза - у младенцев с дефицитом G6PD (из-за

сульфаметоксазола)

Сульфасазалин

Продолжать кормление грудью; наблюдение за мла-

денцем на предмет развития желтухи - присутству-

ет в молоке в небольшом количестве (описан один

случай кровавой диареи и сыпи); теоретический

риск гемолиза новорожденных, особенно у младен-

цев с дефицитом Г6ФД

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Кормление грудью • 595

Тамоксифен

Производитель рекомендует избегать

- сведений

нет

Теофиллин

Присутствует в молоке - имеются сведения о раз-

дражительности у младенца; предпочтительны пре-

параты с модифицированным высвобождением

Тестостерон

Избегать; может вызывать маскулинизацию у де-

вочек или преждевременное развитие у мальчиков;

высокие дозы подавляют лактацию

Тетракаин

Сведений нет

Тетрациклин

Продолжать кормление грудью; при возможности

использовать альтернативное средство

(абсорбция

и, следовательно, изменение цвета зубов у младен-

ца, вероятно, обычно предотвращаются хелатирова-

нием с ионами кальция молока)

Тиамин

Матери с тяжелым дефицитом тиамина не должны

кормить грудью, в связи с экскрецией с молоком

токсичного метил-глиоксала

Триметоприм

Присутствует в молоке; в обычных дозах безопасен;

наблюдение за младенцем

Фенитоин

Присутствует в молоке в небольшом количестве;

продолжать кормление грудью; возможны побочные

эффекты; наблюдение за младенцем на предмет вя-

лости-сонливости; см. также раздел 5.1

Фенобарбитал

Продолжать кормление грудью; возможны побоч-

ные эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости; см. также раздел 5.1

Феноксиметилпенициллин

В молоке - следовое количество; в обычных дозах

безопасен; наблюдение за младенцем

Флуконазол

Присутствует в молоке; в обычных дозах безопасен;

наблюдение за младенцем

Флуфеназин

Количество, экскретируемое с молоком, вероятно,

слишком мало, чтобы причинить вред; продолжать

кормление грудью; возможны побочные эффекты;

наблюдение за младенцем на предмет вялости-сон-

ливости

Флуцитозин

Производитель рекомендует избегать

Фторурацил

Прервать кормление

Фуросемид

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало, чтобы причинять вред

Хинидин

Присутствует в молоке в значительном количестве,

но сведений о вреде нет

Хлорамбуцил

Кормление грудью противопоказано

Хлорамфеникол

Продолжать кормление грудью; при возможности

используйте альтернативный препарат; может ока-

зывать токсическое действие на костный мозг мла-

денца; концентрации в молоке обычно недостаточ-

ны, чтобы вызывать «серый синдром»

Хлорметин

Кормление грудью противопоказано

Хлорохин

При профилактике малярии количество, проникаю-

щее в молоко, вероятно, слишком мало, чтобы при-

чинять вред; недостаточно для надежной защиты от

малярии, см. также раздел 6.4.3; избегать кормления

грудью при применении при ревматических забо-

леваниях

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

596 • Кормление грудью

Хлорпромазин

Продолжать кормление грудью; возможны побоч-

ные эффекты; наблюдение за младенцем на предмет

вялости-сонливости

Хлорфенамин

В обычных дозах безопасен; наблюдение за младен-

цем на предмет вялости-сонливости

Цефтазидим

Экскретируется в низких концентрациях; в обыч-

ных дозах безопасен; наблюдение за младенцем

Цефтриаксон

Экскретируется в низких концентрациях; в обыч-

ных дозах безопасен; наблюдение за младенцем

Циклоспорин

Присутствует в молоке - производитель рекомен-

дует избегать

Циклофосфамид

Кормление грудью противопоказано во время лече-

ния и в течение 36 мес после его окончания

Ципрофлоксацин

Продолжать кормление грудью; при любой возмож-

ности использовать альтернативное средство; высо-

кие концентрации в грудном молоке

Цисплатин

Кормление грудью противопоказано

Цитарабин

Кормление грудью противопоказано

Эналаприл

Количество, проникающее в грудное молоко, веро-

ятно, слишком мало, чтобы причинять вред

Эргокальциферол

С осторожностью при использовании высоких доз;

может вызвать гиперкальциемию у младенца

Эрготамин

Использовать альтернативный препарат; у младенца

может вызвать эрготизм; повторное применение мо-

жет подавлять лактацию

Эритромицин

Малое количество проникает в молоко; в обычных

дозах безопасен; наблюдение за младенцем

Этамбутол

Количество, проникающее в грудное молоко, слиш-

ком мало,чтобы причинять вред

Этинилэстрадиол

Использовать альтернативный метод контрацепции;

может подавлять лактацию; см. также Пероральные

контрацептивы

Этопозид

Кормление грудью противопоказано

Этосуксимид

В молоке в значительном количестве; продолжать

кормление грудью; возможны побочные эффекты;

наблюдение за младенцем на предмет вялости-сон-

ливости; см. также раздел 5.1

Эфедрин

Есть сообщения о раздражительности и нарушении

сна

Эфлорнитин

Избегать

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Приложение 4

Почечная недостаточность

Сниженная почечная функция может вызвать проблемы при лекарственной терапии

по следующим причинам:

• Нарушение выведения лекарственного средства или его метаболита может привес-

ти к интоксикации.

• Чувствительность к некоторым лекарственным средствам повышается, даже если

почечная элиминация не нарушена.

• Переносимость побочных эффектов может быть нарушена.

• Эффективность некоторых лекарственных средств может снижаться.

Дозы многих лекарственных средств у пациентов с почечной недостаточностью

должны быть скорректированы для того, чтобы исключить возникновение побоч-

ных реакций и обеспечить эффективность. Пороговый уровень почечной функции,

ниже которого дозу лекарственного средства необходимо снизить, зависит от того,

насколько токсично лекарственное средство и выделяется ли оно только почками

или частично метаболизируется до неактивных продуктов.

Обычно все пациенты с почечной недостаточностью получают нагрузочную дозу, ко-

торая равна обычной дозе, назначаемой пациентам с нормальной почечной функци-

ей. Поддерживающая доза определяется исходя из клинической ситуации. Поддержи-

вающая доза лекарственного средства может быть снижена либо за счет снижения

разовой дозы при неизмененном нормальном интервале дозирования, либо за счет

увеличения интервала дозирования при неизменной разовой дозе. Схема с увеличе-

нием интервала может быть полезна вследствие удобства и снижения финансовых

затрат, тогда как схема со снижением дозы обеспечивает более постоянные плазмен-

ные концентрации лекарственного средства.

В нижеприведенной таблице лекарственные средства представлены по алфавиту. В

таблицу включены только те лекарственные средства, по которым имеется специ-

альная информация. Многие лекарственные средства должны с осторожностью ис-

пользоваться при почечной недостаточности, но специальная информация о том,

как нужно корректировать их дозу, отсутствует; поэтому очень важно обращаться к

информации по индивидуальным препаратам. Рекомендации представлены для раз-

личных уровней почечной функции, оцениваемой по скорости клубочковой филь-

трации (СКФ), которую измеряют обычно по клиренсу креатинина. Сывороточные

концентрации креатинина могут быть использованы вместо этого, но только для

приблизительной оценки, если не делается коррекция на возраст, пол и массу тела

по специальным номограммам.

Почечная недостаточность обычно делится на три степени:

• легкая — СКФ 20-50 мл/мин или сывороточный креатинин 150-300 ммоль/л;

• умеренная — СКФ 10-20 мл/мин или сывороточный креатинин 300-700 ммоль/л;

• тяжелая — СКФ <10 мл/мин или сывороточный креатинин >700 ммоль/л.

При использовании рекомендаций по дозированию должны быть учтены следующие

обстоятельства:

• Число назначаемых лекарств должно быть сведено к минимуму.

• Нефротоксичные лекарственные средства, по возможности, не должны назначать-

ся больным с почечной патологией, поскольку нефротоксичность в этом случае

будет более серьезной.

• Рекомендуется определять почечную функцию не только до, но и во время лече-

ния, и при необходимости корригировать поддерживающую дозу.

• Почечная функция (СКФ, клиренс креатинина) снижается с возрастом: так, в воз-

расте 80 лет она равна половине таковой здорового молодого человека. При на-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

598 • Почечная недостаточность

значении лекарств пожилым, считайте, что имеется, как минимум, легкая степень

почечной недостаточности.

• Пациенты с уремией должны находиться под тщательным наблюдением на случай

появления непредвиденной лекарственной интоксикации. У этих больных сложная

клиническая картина наряду с другими меняющимися характеристиками (такими

как нарушение всасывания, связывание с белками, метаболизм, печеночная фун-

кция, другая лекарственная терапия) делают невозможным использование фикси-

рованных доз лекарственных средств и требуют индивидуального подхода.

Таблица лекарственных средств, применение которых должно быть исключено

или осуществляться с осторожностью при почечной недостаточности

Лекарственное

Степень

Комментарии

средство

недостаточности

Абакавир

Тяжелая

Исключить применение

Азатиоприн

Тяжелая

Снизить дозу

Азитромицин

Умеренная-тяжелая

Использовать с осторожностью

нет сведений

Алкурониум

Тяжелая

Увеличение длительности блокады

Аллопуринол

Умеренная

100-200 мг в день; повышенная

токсичность; высыпания

Тяжелая

100 мг через день (максимум 100 мг

в день)

Алюминия гидроксид

Тяжелая

Алюминий может всасываться и ку-

мулировать.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: всасыва-

ние алюминия из солей алюминия

повышается цитратами, содержащи-

мися во многих быстрорастворимых

препаратах

(например, быстрорас-

творимых анальгетиках)

Амидотризоаты

Легкая

Снизить дозу и не допускать дегид-

ратацию; нефротоксичны

Амилорид

Легкая

Мониторинг содержания калия в

плазме; высокий риск гиперкали-

емии при почечной недостаточнос-

ти; амилорид выводится почками в

неизмененном виде

Умеренная

Исключить применение

Амоксициллин

Тяжелая

Снизить дозу; высыпания более ве-

роятны

Амоксициллин +

Умеренная-тяжелая

Снизить дозу

клавулановая кислота

Ампициллин

Тяжелая

Снизить дозу; высыпания более ве-

роятны

Амфотерицин В

Легкая

Использовать, только если нет заме-

ны; нефротоксичность может быть

снижена применением комплексов

Артеметер +

Тяжелая

Применять с осторожностью; мони-

лумефантрин

торинг ЭКГ и содержания калия в

плазме

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Почечная недостаточность • 599

Атенолол

Умеренная

Снизить дозу (выводится в неизме-

ненном виде)

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенные

плазменные концентрации после

приема внутрь; может снизить по-

чечный кровоток и тем самым нару-

шить почечную функцию

Ацетазоламид

Легкая

Исключить применение; метаболи-

ческий ацидоз

Ацетилсалициловая

Тяжелая

Исключить применение; задержка

кислота

натрия и воды; ухудшение функции

почек; повышенный риск желудоч-

но-кишечных кровотечений

Ацикловир

Легкая

Снизить внутривенную дозу

Умеренная-тяжелая

Снизить дозу

Бензатин

Тяжелая

Нейротоксичность - высокие дозы

бензилпенициллин

могут вызвать судороги

Бензилпенициллин

Тяжелая

Максимум 6 г в день; нейротоксич-

ность - высокие дозы могут вызвать

судороги

Блеомицин

Умеренная

Снизить дозу

Вальпроевая кислота

Легкая-умеренная

Снизить дозу

Тяжелая

Изменить дозу в соответствии с

концентрацией свободной вальпро-

евой кислоты в сыворотке

Ванкомицин

Легкая

Снизить дозу - регулярно следить

за плазменными концентрациями

ванкомицина и почечной функцией

Варфарин

Тяжелая

Исключить применение

Векурониум

Тяжелая

Снизить дозу; длительность блока-

ды, возможно, удлинится

Галоперидол

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенная

церебральная чувствительность

Гентамицин

Легкая

Снизить дозу; следить за плазмен-

ными концентрациями; см. также

раздел 6.2.2.5

Гепарин

Тяжелая

Риск кровотечений возрастает

Гидралазин

Легкая

Снизить дозу если клиренс креати-

нина менее 30 мл/мин

Гидрохлоротиазид

Умеренная

Исключить применение; неэффек-

тивен

Глибенкламид

Тяжелая

Исключить применение

Дакарбазин

От легкой до средней

Может потребоваться снижение

дозы

Тяжелая

Исключить применение

Даунорубицин

От легкой до средней

Снизить дозу

Дефероксамин

Комплексы металлов выводятся

почками

(при тяжелой почечной

недостаточности диализ повышает

скорость элиминации)

Диазепам

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенная

церебральная чувствительность

Дигоксин

Легкая

Снизить дозу; токсичность повыша-

ется при электролитных нарушениях

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

600 • Почечная недостаточность

Диданозин

Легкая

Снизить дозу; смотри информацию

производителя

Димеркапрол

Прекратить применение или при-

менять с крайней осторожностью,

если недостаточность развивается

во время лечения

Диэтилкарбамазин

От средней до тя-

Снизить дозу; период полужизни в

желой

плазме удлиняется и почечная экс-

креция значительно снижается

Доксициклин

Легкая

Использовать с осторожностью; ис-

ключить применение избыточных

доз

Зидовудин

Тяжелая

Снизить дозу; производитель реко-

мендует 300-400 мг в день внутрь в

несколько приемов или внутривен-

но 1 мг/кг 3-4 раза в день

Ибупрофен

Легкая

Использовать наименьшие эффек-

тивные дозы и следить за функци-

ей почек; задержка натрия и воды;

ухудшение функции почек может

привести к почечной недостаточ-

ности

Умеренная-тяжелая

Исключить применение

Изониазид

Тяжелая

Максимум 200 мг в день; перифери-

ческая невропатия

Имипенем +

Легкая

Снизить дозу

циластатин

Инсулин

Тяжелая

Может потребоваться снижение

дозы; потребность в инсулине пада-

ет; компенсаторный ответ на гипог-

ликемию нарушается

Ифавиренц

Тяжелая

Нет сведений - рекомендуется ос-

торожность

Йогексол

Умеренная-тяжелая

Повышенный риск нефротоксич-

ности; исключить применение де-

гидратации

Йопаноевая кислота

Легкая-умеренная

Максимум 3 г

Тяжелая

Исключить применение

Калия хлорид

Умеренная

Исключить обычное применение;

повышенный риск гиперкалиемии

Карбамазепин

Производитель рекомендует осто-

рожность

Клиндамицин

Повышение плазменного периода

полужизни может потребовать сни-

жение дозы

Клоксациллин

Тяжелая

Снизить дозу

Клоназепам

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенная

церебральная чувствительность

Кодеин

От средней до тя-

Снизить дозу или исключить приме-

желой

нение; увеличенный и продленный

эффект; повышенная церебральная

чувствительность

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Почечная недостаточность • 601

Колхицин

Средняя

Снизить дозу

Тяжелая

Исключить применение или снизить

дозу если нет альтернативы

Ламивудин

Легкая

Снизить дозу; смотри информацию

производителя

Лития соли

Легкая

Исключить применение, если воз-

можно, или снизить дозу и тщатель-

но следить за плазменными концен-

трациями

Умеренная

Исключить применение

Лопинавир +

Исключить применение перораль-

ритиновир

ных растворов из-за содержания

пропиленгликоля; капсулы исполь-

зовать с осторожностью при тяже-

лой недостаточности

Магния гидроксид

Умеренная

Исключить применение или снизить

дозу; повышенный риск токсичности

Магния сульфат

Умеренная

Исключить применение или сни-

зить дозу; повышенный риск ток-

сичности

Маннитол

Исключить применение, использо-

вать, только если пробная доза вы-

зывает диуретический эффект

Меглюмина антимо-

см. Соединения пя-

ниат

тивалентной сурьмы

Меглюмина йотрок-

Умеренная-тяжелая

Повышенный риск нефротоксич-

сат

ности; не допускать дегидратации

Меркаптопурин

Умеренная

Снизить дозу

Метилдопа

Умеренная

Начать с малой дозы; повышенная

чувствительность к гипотензивному

и седативному эффекту

Метоклопрамид

Тяжелая

Исключить применение или исполь-

зовать малую дозу; повышенный

риск экстрапирамидных реакций

Метотрексат

Легкая

Снизить дозу; кумулирует; нефро-

токсичен

Умеренная

Исключить применение

Метформин

Легкая

Исключить применение; повышен-

ный риск молочнокислого ацидоза

Морфин

Умеренная-тяжелая

Снизить дозу или исключить приме-

нение; увеличенный и продленный

эффект; повышенная церебральная

чувствительность

Налидиксовая кис-

Умеренная-тяжелая

Использовать половину обычной

лота

дозы; неэффективна при почечной

недостаточности поскольку концен-

трация в моче неадекватна

Натрия вальпроат

см. Вальпроевая кис-

лота

Натрия гидрокар-

Тяжелая

Исключить применение; специаль-

бонат

ная роль при некоторых формах по-

чечной патологии

Натрия нитропруссид

Умеренная

Исключить длительное применение

Натрия хлорид

Тяжелая

Исключить применение

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

602 • Почечная недостаточность

Нелфинавир

Нет доступной информации - про-

изводитель советует осторожность

Неостигмин

Умеренная

Может потребоваться снижение дозы

Нитрофурантоин

Легкая

Исключить применение; перифери-

ческая невропатия; неэффективен

потому, что концентрация в моче

недостаточна

Пеницилламин

Легкая

Исключить применение, если воз-

можно, или снизить дозу; нефро-

токсичен

Пентамидин изети-

Легкая

Снизить дозу; смотри информацию

онат

производителя

Пиридостигмин

Умеренная

Снизить дозу; выводится почками

Поливидон-йод

Тяжелая

Исключить регулярное нанесение

на воспаленную или поврежденную

слизистую

Прогуанил

Легкая

100 мг один раз в день

Умеренная

50 мг через день

Тяжелая

50 мг один раз в неделю; повышенный

риск гематологической токсичности

Прокаин бензилпе-

Тяжелая

Нейротоксичность - высокие дозы

нициллин

могут вызвать судороги

Прокаинамид

Легкая

Исключить применение или сни-

зить дозу

Прокарбазин

Тяжелая

Исключить применение

Пропилтиоурацил

Легкая-умеренная

Использовать три четверти обычной

дозы

Тяжелая

Использовать половину обычной

дозы

Пропранолол

Тяжелая

Начинать с малых доз; высокие

плазменные концентрации после

приема внутрь; может снизить по-

чечный кровоток и тем самым нару-

шить почечную функцию

Ранитидин

Тяжелая

Использовать половину обычной

дозы; иногда - риск спутанности

Ритонавир

См. Лопинавир +

Ритонавир

Саквинавир

Тяжелая

Возможно потребуется коррекция

дозы

Соединения пятива-

Умеренная

Повышенные побочные эффекты

лентной сурьмы

Тяжелая

Исключить применение

Спиронолактон

Легкая

Следить за плазменной концентра-

цией K⁺; высокий риск гиперкали-

емии при почечной недостаточности

Умеренная

Исключить применение

Ставудин

Легкая

20 мг дважды в день (15 мг, если

масса тела меньше 60 кг)

Умеренная-тяжелая

20 мг раз в день (15 мг, если масса

тела меньше 60 кг)

Стрептомицин

Легкая

Снизить дозу; следить за плазмен-

ными концентрациями

Сульфадиазин

Тяжелая

Исключить применение; высокий

риск кристаллурии

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Почечная недостаточность • 603

Сульфаметоксазол +

Легкая

Использовать половину обычной

Триметоприм

дозы, если клиренс креатинина 15-

30 мл/мин; исключить применение,

если клиренс креатинина менее 15

мл/мин и плазменные концентра-

ции сульфаметоксазола не могут

быть определены

Сульфасалазин

Умеренная

Риск токсичности, включая крис-

таллурию,

- обеспечить высокое

потребление жидкости

Тяжелая

Исключить применение

Триметоприм

Легкая

Использовать половину обычной

дозы после 3 дней, если клиренс

креатинина 15-30 мл/мин

Умеренная-тяжелая

Использовать половину обычной

дозы, если клиренс креатинина ме-

нее 15 мл/мин; исключить примене-

ние при клиренсе креатинина менее

10 мл/мин (использование возмож-

но только при мониторировании

плазменных концентраций триме-

топрима)

Фенобарбитал

Тяжелая

Исключить применение больших доз

Флуконазол

Легкая-умеренная

Обычная начальная доза, а последу-

ющие дозы половинные

Флуфеназин

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенная

церебральная чувствительность

Флуцитозин

Снизить дозу и следить за плазмен-

ными концентрациями флуцитозина

- см. информацию производителя

Фуросемид

Умеренная

Могут потребоваться большие дозы;

глухота может наступить после быс-

трой внутривенной инъекции

Хинин

Снизить парентеральную поддержи-

вающую дозу для лечения малярии

Хлорамбуцил

Умеренная

Использовать с осторожностью и

следить за ответом; повышенный

риск угнетения кроветворения

Хлорамфеникол

Тяжелая

Исключить применение, если есть

альтернатива; дозозависимое угне-

тение гемопоэза

Хлорохин

Легкая-умеренная

Снизить дозу при лечении ревмати-

ческих заболеваний

Тяжелая

Снизить дозу при профилактике ма-

лярии; исключить применение при

ревматических заболеваниях

Хлорпромазин

Тяжелая

Начать с малых доз; повышенная

церебральная чувствительность

Хлорфенамин

Тяжелая

Может потребоваться снижение

дозы

Цефтазидим

Легкая

Снизить дозу

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 39