Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

204 • Противомигренозные средства

Мигрень является одной из наиболее распространенных форм пер-

вичной (не связанной с другими заболеваниями) головной боли и

представляет собой хроническую рецидивирующую головную боль,

связанную с многочисленными нарушениями, как соматическими,

так и психогенными. Необходимо установить точный диагноз пре-

жде чем начинать соответствующее лечение мигрени. Острые при-

ступы мигрени в отсутствие лечения продолжаются в течение не-

скольких часов, а иногда до 3 дней.

Головная боль при мигрени чаще захватывает одну половину голо-

вы (с чередованием сторон боли от приступа к приступу) и сопро-

вождается тошнотой, рвотой, чувствительностью к свету и звукам.

Боль, как правило, пульсирующая, усиливается от обычной физи-

ческой нагрузки и значительно ограничивает повседневную актив-

ность пациента; чаще мигрень имеет наследственный характер.

Наиболее распространенная форма, встречающаяся у 75% паци-

ентов, - мигрень без ауры (простая мигрень). У 8-12% пациентов

головной боли предшествует или ее сопровождает аура (мигрень с

аурой). Аура проявляется зрительными феноменами (светящийся

зигзаг, блестящие мушки, скотома), чувствительными (онемение,

покалывание) или двигательными (гемипарез) нарушениями; редко

может быть нарушение сознания. У 7% женщин приступы тесно

связаны с менструацией (катамениальная мигрень), у 3% пациентов

на высоте мигренозного приступа развивается типичная паническая

атака («паническая» или вегетативная мигрень). У 15-20% больных

мигрень приобретает хроническое течение (хроническая мигрень),

при котором наряду с частыми приступами мигрени пациентов бес-

покоят «промежуточные» постоянные тупые головные боли. Наибо-

лее часто факторами хронизации мигрени становятся хронический

эмоциональный стресс, приводящий к депрессии, и напряжение

шейных и перикраниальных мышц.

Типичными провокаторами приступа мигрени являются: эмоциональ-

ный стресс, физическая нагрузка, изменения погоды, менструация,

голод, недостаток или избыток сна, зрительная нагрузка, прием ал-

коголя и некоторых пищевых продуктов (жирные сорта сыра, шоко-

лад, бананы). Регулярный прием контрацептивов может привести к

учащению атак мигрени; во время беременности нередко возникает

ремиссия. Женщинам, принимающим пероральные контрацептивные

средства, у которых появились или участились головные боли, следует

порекомендовать другие контрацептивные меры. Полезно предложить

пациенту с мигренью ведение дневника головной боли. Анализ сведе-

ний дневника может помочь пациенту и врачу в выявлении, а следова-

тельно, в предотвращении наиболее частых провокаторов приступов.

Несмотря на то, что мигрень является доброкачественным заболе-

ванием, редко (не более 0,3% случаев) сопровождается серьезными

осложнениями (мигренозный инсульт, мигренозный статус), она в

значительной степени нарушает качество жизни пациентов. Особен-

но тяжело протекает мигрень у пациентов с сопутствующими нару-

шениями в межприступном периоде. Такими нарушениями являются

депрессия, тревожные расстройства, нарушения сна, напряжение и

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Противомигренозные средства • 205

болезненность шейных мышц, вегетативные расстройства, заболева-

ния желудочно-кишечного тракта, головные боли напряжения. Час-

тые тяжелые приступы мигрени нередко вынуждают пациентов при-

нимать все больше обезболивающих препаратов, что может привести

к развитию абузусной (анальгетик-индуцированной) головной боли.

Двумя стратегическими принципами ведения мигрени являются ле-

чение острого приступа и профилактическое лечение.

7.1.

Острый приступ мигрени

Лечение острого приступа может быть неспецифическим с исполь-

зованием простых анальгетиков или специфическим - с использо-

ванием алкалоидов спорыньи, таких как эрготамин. Если приступ

сопровождается рвотой и тошнотой, следует назначить противо-

рвотное средство. Лекарства обычно вводят внутрь; некоторые из

них имеются в форме суппозиториев, которые следует использо-

вать, когда введение внутрь не дает эффекта (низкая биодоступ-

ность при приеме внутрь или всасывание из кишечника нарушено

рвотой) или практически не выполнимо (пациент не в состоянии

принимать лекарства внутрь).

Медикаментозную терапию следует проводить в зависимости от ин-

тенсивности мигренозного приступа (так называемый стратифици-

рованный подход). При приступах мигрени слабой или умеренной

интенсивности с незначительно выраженными сопутствующими

симптомами и удовлетворительном общем самочувствии пациента

рекомендуется использование простых анальгетиков, включая не-

стероидные противовоспалительные средства (НПВС): парацетамол

(500-1000 мг внутрь), ацетилсалициловая кислота (1000 мг) и ибуп-

рофен (200-400 мг внутрь). Большинство мигренозных головных

болей хорошо поддается этим средствам.

Возможно использование комбинированных средств, такого как

кодеин + пропифеназон + парацетамол + кофеин. Их, как и все

комбинированные препараты, содержащие барбитураты или коде-

ин, особенно в комбинации с эрготамином, следует использовать с

крайней осторожностью. Это связано с тем, что они могут вызвать

зависимость, а при частом применении абузусную головную боль

(анальгетик-индуцированную головную боль). Приводим некото-

рые торговые наименования таких комбинаций: «Солпадеин», «Се-

далгин-нео», «Пенталгин», «Спазмовералгин». [Примечание: при-

менение этих комбинированных средств не рекомендовано ВОЗ, их

не следует использовать].

Во время приступа мигрени перистальтика часто снижена, поэтому

предпочтение отдается растворимым или шипучим лекарственным

формам, обеспечивающим лучшую абсорбцию по сравнению с тра-

диционными таблетками, при их наличии. Риск развития синдрома

Рейе при применении ацетилсалициловой кислоты у детей можно

избежать назначением парацетамола. Частое и продолжительное

применение анальгетиков пациентами, страдающими мигренью,

может привести к анальгетик-индуцированной головной боли.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

206 • Противомигренозные средства

При приступах мигрени значительной интенсивности, сопровож-

дающихся ярко выраженной тошнотой, рвотой и существенно на-

рушающих работоспособность и общее состояние пациентов, пока-

зано назначение сосудосуживающих средств (условно называемой

специфической терапии).

Эрготамин-содержащие средства

(препараты спорыньи), облада-

ющие сосудосуживающим действием, можно рассматривать для

применения только при резистентности приступов к неопиоидным

анальгетикам. Эрготамин плохо всасывается при приеме внутрь,

поэтому отдают предпочтение ректальным суппозиториям и на-

зальным аэрозолям. Наибольшее распространение получило при-

менение эрготамина тартрата (таблетки 1 мг и суппозитории 2 мг)

и дигидроэрготамина мезилата (назальный аэрозоль, 500-1000 мкг).

Даже незначительные дозы эрготамина могут привести к развитию

зависимости и к синдрому отмены при прекращении введения пре-

парата. Во избежание развития зависимости частота введения эрго-

таминсодержащих препаратов не должна превышать 2 раз в месяц.

К побочным эффектам относятся тошнота, рвота, диарея и головок-

ружение; хронический эрготизм характеризуется выраженной пе-

риферической вазоконстрикцией вплоть до гангрены конечностей.

Тяжесть побочных эффектов не позволяет использовать эрготамин

для профилактики мигрени.

Действенными средствами, способными через 20-30 мин снять

сильный приступ мигрени, являются агонисты серотониновых ре-

цепторов типа 5НТ_1D(триптаны). Их эффективность объясняется

сужением расширенных во время приступа сосудов твердой мозго-

вой оболочки и прекращением выделения болевых нейропептидов.

К триптанам относятся: суматриптан, золмитриптан, наратриптан,

элетриптан и другие [Примечание: не рекомендованы ВОЗ]. Трип-

таны следует принимать при первых симптомах приступа мигрени.

Интервал между приемом повторной дозы триптана должен состав-

лять не менее 2 ч. Побочные эффекты триптанов встречаются у

6-8% пациентов и включают: боль в груди, чувство сжатия грудной

клетки, головокружение, сонливость и парестезии. Триптаны про-

тивопоказаны при неконтролируемой артериальной гипертензии,

ИБС, цереброваскулярной патологии, окклюзионных заболеваниях

периферических сосудов, пациентам до 18 лет и после 65 лет. Трип-

таны не следует принимать более 10 раз в месяц; их нельзя сочетать

с эрготамином и друг с другом, в связи с увеличением частоты не-

желательных явлений.

При рвоте следует использовать противорвотное средство, меток-

лопрамид (2-3 ч.л. раствора (10-20 мг) внутрь, 10 мг в/м или в/в

или в свечах 20 мг), который рекомендуется вводить единой дозой

внутрь, внутримышечно или ректально в начале мигренозного при-

ступа, желательно за 10-15 мин до анальгетика или эрготамина.

Метоклопрамид не только снижает тошноту, но также восстанавли-

вает моторику желудка, тем самым улучшает всасывание противо-

мигренозных средств.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Противомигренозные средства • 207

АНАЛЬГЕТИКИ

■

сультации с врачом. Детям до 16 лет

■ Ацетилсалициловая кислота*

не рекомендуется.

Таблетки, ацетилсалициловая кисло-

та 300 мг [рекомендованы ВОЗ].

Побочные эффекты

Растворимые таблетки, ацетилсали-

Обычно незначительные и редко

циловая кислота 300 мг [не включе-

встречающиеся, но часто раздраже-

ны в Модельный список ВОЗ].

ние желудочно-кишечного тракта с

Таблетки шипучие, ацетилсалицило-

легкой бессимптомной потерей кро-

вая кислота 250, 500 мг.

ви, увеличение времени кровотече-

Таблетки, ацетилсалициловая кисло-

ния; бронхоспазм и кожные реакции

та 100, 250, 500, 325 мг.

у гиперчувствительных пациентов;

Таблетки [для детей], ацетилсали-

см. также раздел 2.1.1.

циловая кислота 100 мг.

■

Парацетамол*

Показания

Таблетки, парацетамол 500 мг [реко-

Острые приступы мигрени; головная

мендованы ВОЗ].

боль напряжения; гипертермия, лег-

Растворимые таблетки, парацетамол

кая - умеренная боль и воспаление

500 мг [не включены в Модельный

(раздел 2.1.1); антиагрегантное дейс-

список ВОЗ].

твие (раздел 12.5).

Суппозитории, парацетамол 250, 500 мг

[не включены в Модельный список

Противопоказания

ВОЗ].

Гиперчувствительность (включая аст-

Таблетки, парацетамол 200, 500 мг.

му, ангионевротический отек, кра-

Суспензии для приема внутрь [для де-

пивницу или ринит) к ацетилсали-

тей], парацетамол 120 мг/5 мл; 24

циловой кислоте или любым другим

мг/мл.

НПВС; дети младше 16 лет (синдром

Суппозитории ректальные, парацета-

Рейе); язвенные поражения желудоч-

мол 125, 500 мг.

но-кишечного тракта; гемофилия; не

Таблетки, покрытые оболочкой, пара-

предназначена для лечения подагры

цетамол, 500 мг.

Таблетки растворимые, парацетамол

С осторожностью

500 мг.

Астма, аллергические заболевания;

Сироп, парацетамол 120 мг/5 мл.

почечная или печеночная недоста-

Капсулы, парацетамол 325 мг

точность (прил. 4 и 5); беременность

Суппозитории ректальные

[для де-

(прил. 2); кормление грудью (прил. 3);

тей], парацетамол 100, 250, 50 мг.

пожилые; недостаточность глюкозо-6-

Таблетки шипучие, парацетамол 500 мг.

фосфатдегидрогеназы; обезвоживание.

Раствор для инфузий, парацетамол

Взаимодействия: см. прил. 1.

10 мг/мл.

Раствор для приема внутрь [для де-

Дозирование

тей], парацетамол 3%.

Лечение острого приступа мигрени,

внутрь, желательно с едой или пос-

Показания

ле нее, взрослым однократно 1000

Острые приступы мигрени, головная

мг (2 шипучие таблетки перед при-

боль напряжения; легкая - умерен-

емом растворить в стакане воды) при

ная боль, гипертермия (раздел 2.1.2).

первых признаках приступа, можно

повторять каждые 4-6 ч при необ-

С осторожностью

ходимости; максимально 4 г в день;

Печеночная недостаточность (прил.

принимать не более 3 дней без кон-

5); почечная недостаточность; алко-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

208 • Противомигренозные средства

гольная зависимость; беременность

Показания

(прил. 2) и кормление грудью (прил.

Острые приступы мигрени, головная

3); передозировка: раздел 4.2.1. Взаи-

боль напряжения; легкая-умерен-

модействия: см. прил. 1.

ная боль и воспаление, гипертермия

(раздел 2.1.3).

Дозирование

Лечение острого приступа мигре-

Противопоказания

ни, внутрь, взрослым

0,5-1 г при

Гиперчувствительность (включая аст-

первых признаках приступа, можно

му, ангионевротический отек, кра-

повторять каждые 4-6 ч при необ-

пивницу или ринит) к ацетилсали-

ходимости, максимально 4 г в день;

циловой кислоте или любым другим

детям старше 12 лет 250-500 мг при

НПВС; острая язва

первых признаках приступа, можно

повторять каждые 4-6 ч при необ-

С осторожностью

ходимости, максимально

4 дозы в

Почечная и печеночная недоста-

течение 24 ч; дети до 12 лет (до 40

точность (прил. 4 и 5); желательно

кг) - 2 г.

не назначать при язвенной болез-

Лечение острого приступа мигрени,

ни в анамнезе; заболевания сердца;

ректально, взрослым и детям старше

пожилые; беременность и кормле-

12 лет 0,5-1 г при первых признаках

ние грудью (прил. 2 и 3); дефекты

приступа, можно повторять каждые

свертывания крови; аллергические

4-6 ч при необходимости, макси-

расстройства. Взаимодействия: см.

мально 4 дозы в течение 24 ч; детям

прил. 1.

6-12 лет 250-500 мг при первых при-

знаках приступа, можно повторять

Дозирование

каждые 4-6 ч при необходимости,

Лечение острого приступа мигрени,

максимально 4 дозы в течение 24 ч.

внутрь, желательно во время или

после еды, взрослым 400-600 мг при

Побочные эффекты

первых признаках приступа, можно

Редко, но встречаются сыпь, нару-

повторять каждые 6-8 ч при необхо-

шения состава крови; важно: пора-

димости, максимально 2,4 г в день;

жение печени (реже поражение по-

детям старше 12 лет,

200 мг при

чек) при передозировке.

первых признаках приступа, можно

повторять каждые 6-8 ч при необхо-

■ Ибупрофен*

димости; максимальная доза - 1 г.

Таблетки, ибупрофен

200,

400 мг

[рекомендованы ВОЗ]; 600 мг.

Побочные эффекты

Драже 200 мг.

Расстройства со стороны желудочно-

Таблетки, покрытые оболочкой, ибуп-

кишечного тракта, включая диарею,

рофен 200, 400 мг.

диспепсию, желудочно-кишечные

Таблетки шипучие, ибупрофен 200 мг.

кровотечения; реакции гиперчувс-

Таблетки для рассасывания

[лимон-

твительности, включая сыпь, анги-

ные, мятные], ибупрофен 200 мг.

оневротический отек, бронхоспазм;

Таблетки пролонгированного дейс-

головная боль, головокружение, не-

твия, покрытые оболочкой, ибупро-

рвозность, депрессия, сонливость,

фен 300, 800 мг.

бессонница, вертиго, шум в ушах, по-

Суспезия для приема внутрь, ибупро-

чечная недостаточность; редко - по-

фен 100 мг/5 мл.

ражение печени; очень редко - экс-

Суспензия для приема внутрь [для де-

фолиативный дерматит, пурпура;

тей], ибупрофен 100 мг/5 мл.

при длительном применении - см.

Капсулы, ибупрофен 200 мг.

раздел 2.1.3.

Капсулы пролонгированного действия,

ибупрофен 300 мг.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Противомигренозные средства • 209

АЛКАЛОИДЫ СПОРЫНЬИ

■

висимость от эрготамина; отмена

■ Эрготамина тартрат*

после регулярного использования

среднетерапевтических доз может

Лекарственное средство является пред-

вызвать головную боль; риск пери-

метом международного контроля в со-

ферического сосудистого спазма (ре-

ответствии с Конвенцией ООН про-

комендовать пациенту немедленно

тив незаконного оборота наркотичес-

прекратить прием препарата, если

ких средств и психотропных веществ

появятся онемение, покалывание в

(1988).

конечностях или ангинозные боли,

и обратиться к врачу). Взаимодейст-

Таблетки, эрготамина тартрат 1 мг

вия: см. прил. 1.

[рекомендованы ВОЗ].

Дозирование

Суппозитории, эрготамина тартрат 2

мг [не включены в Модельный спи-

Лечение острого приступа мигрени,

сок ВОЗ].

внутрь или ректально, взрослым 1-2

Субстанция-порошок эрготамина тар-

мг при первых признаках приступа,

трат.

максимально 4 мг за 24 ч; не повто-

рять введение с интервалами менее

Показания

4 дней, максимально 8 мг в неделю;

Лечение острых приступов мигрени,

не использовать более 2 раз в 1 мес;

не купирующихся анальгетиками.

детям не рекомендуется.

Противопоказания

Побочные эффекты

Беременность (прил. 2) и кормление

Тошнота, рвота, головокружение,

грудью (прил. 3); дети; заболевания

боли в животе, диарея, спазмы

периферических сосудов, ишемичес-

мышц, усиление головной боли;

кая болезнь сердца, облитерирую-

боли в области сердца, ишемия ми-

щие заболевания сосудов и синдром

окарда; редко - инфаркт миокарда;

Рейно, тяжелая гипертензия, сепсис;

повторное введение высоких доз

тяжелая почечная или печеночная

может привести к эрготизму с ган-

дисфункция (прил. 4 и 5); гиперти-

греной конечностей и спутанностью

реоз; порфирия

сознания; плевральный и перитоне-

альный фиброз - при чрезмерном

С осторожностью

использовании.

Пожилые; ежедневные головные

боли отдачи, указывающие на за-

СЕЛЕКТИВНЫЙ АГОНИСТ СЕРОТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ (5-HT₁)

■

Спрей назальный, суматриптана сук-

■ Суматриптан

цинат, 10 мг. Флаконы одноразовые.

Таблетки, покрытые пленочной обо-

лочкой, суматриптан, 100, 50 мг;

Показания

Раствор для инъекций (шприцы), су-

Мигрень [купирование острых при-

матриптан, 6 мг - 0,5 мл; раствор

ступов (дозы 25, 50, 100 мг - наиболее

для инъекций (шприцы) 6 мг - 0,5

изучены), с аурой или без].

мл (в комплекте с аутоинжектором).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

210 • Противомигренозные средства

Менструальная мигрень (за 1 день до

Если симптомы мигрени не исчезают

или в течение 4 дней после менстру-

и не уменьшаются после введения

ации, однократно, п/к

6 мг).

первой дозы, то повторно для купи-

рования продолжающегося приступа

Противопоказания

не назначают. Для купирования пос-

Гиперчувствительность;

гемипле-

ледующих приступов (при уменьше-

гическая, базилярная или офталь-

нии или исчезновении симптомов,

моплегическая формы мигрени! ИБС

а затем возобновлении) можно при-

(в том числе подозрение на нее), сте-

нять вторую дозу в течение следую-

нокардия (в том числе стенокардия

щих 24 ч при условии, что интервал

Принцметала), инфаркт миокарда

между приемом составляет не менее

(в том числе в анамнезе), артери-

2 ч. Максимальная доза - 300 мг/

альная гипертензия (неконтролиру-

сут.

емая), окклюзионные заболевания

Интраназально. Для купирования

периферических артерий. Инсульт

острых приступов мигрени - 20 мг

или преходящее нарушение мозго-

(в одну ноздрю). Если симптомы не

вого кровообращения (в том числе в

исчезают и не уменьшаются после

анамнезе). Печеночная и/или почеч-

введения первой дозы, то повторно

ная недостаточность.

для купирования продолжающегося

приступа не назначают.

С осторожностью

При уменьшении или исчезновении

Эпилепсия (в том числе любые со-

симптомов, а затем возобновлении

стояния со сниженным судорожным

вторую дозу назального спрея можно

порогом), артериальная гипертензия

ввести в течение следующих 24 ч при

(контролируемая), беременность, пе-

условии, что интервал между дозами

риод кормления грудью (см. справоч-

составляет не менее 2 ч. Максималь-

ник «Лекарственные средства»), де-

ная суточная доза - 40 мг.

тский и подростковый возраст (до 18

Начало действия

- 30 мин после

лет), пожилой возраст (более 65 лет);

приема внутрь в дозе 100 мг, через

одновременный прием препаратов,

10-15 мин - после интраназального

содержащих эрготамин и его произ-

введения 20 мг и через 10-15 мин

водные, а также ингибиторов МАО, и

при п/к применении.

период до 14 дней после их отмены.

Побочные эффекты

Дозирование

Головокружение, нарушение вку-

Внутрь, интраназально, п/к (при п/к

са, парестезии (покалывание), боли,

применении более высокая эффек-

ощущение давления и напряжения,

тивность и быстрое начало действия

жжение за грудиной, онемение, сон-

по сравнению с другими лекарствен-

ливость, усталость, приливы, головная

ными формами).

боль, беспокойство, тошнота, рвота,

Внутрь. Начинают лечение как мож-

гипосаливация, дисфагия; боль в мес-

но раньше после возникновения при-

те инъекции; боль, чувство распира-

ступа мигрени (хотя препарат одина-

ния и давления в горле, ощущение

ково эффективен на любой стадии

дискомфорта во рту, языке, миалгии,

приступа). Для купирования острых

крампи; нистагм, неприятные ощуще-

приступов мигрени взрослым - 50 мг

ния в носу, горле; потливость.

(стартовая доза), при необходимос-

ти - 100 мг (таблетку следует про-

глатывать целиком, запивая водой).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Противомигренозные средства • 211

ПРОТИВОРВОТНОЕ СРЕДСТВО

■

и подростки; беременность (прил. 2)

■ Метоклопрамида

и кормление грудью (прил. 3); эпи-

гидрохлорид*

лепсия; порфирия. Взаимодействия:

Таблетки, метоклопрамида гидро-

см. прил. 1.

хлорид 10 мг [рекомендованы ВОЗ].

Инъекции, метоклопрамида гидро-

Дозирование

хлорид 5 мг/мл, ампула 2 мл [реко-

Тошнота и рвота при мигрени, внутрь

мендованы ВОЗ].

или внутримышечно, взрослым еди-

Раствор для приема внутрь, меток-

ную дозу в 10-20 мг при первых при-

лопрамида гидрохлорид 1 мг/мл.

знаках приступа, желательно за 10-15

мин до противомигренозного средства.

Показания

Максимальная разовая доза -

20 мг,

Тошнота и рвота при мигрени; также

суточная - 60 мг, подросткам еди-

тошнота и рвота при желудочно-ки-

ную дозу в 5-10 мг (5 мг при массе

шечных нарушениях и проведении ци-

тела менее 60 кг). Детям старше 6 лет

тотоксической терапии (раздел 17.2).

по 5 мг.

Противопоказания

Побочные эффекты

Желудочно-кишечная непроходи-

Экстрапирамидные расстройства (осо-

мость, кровотечение или перфора-

бенно у детей и молодых пациентов);

ция; 3-4 дня после хирургических

сонливость, беспокойство, диарея;

вмешательств на желудочно-кишеч-

при длительном применении - см.

ном тракте; феохромоцитома

раздел 17.2.

С осторожностью

Печеночная или почечная недоста-

точность (прил. 4 и 5); пожилые, дети

7.2. Профилактика мигрени

Показаниями к профилактической терапии являются: высокая час-

тота (более 3 тяжелых атак в месяц) и продолжительность (более

48 ч) приступов, неэффективность средств купирования острого

приступа, а также коморбидные нарушения, значительно ухудша-

ющие состояние пациентов в межприступном периоде (депрессия,

повышенная тревожность, нарушения сна, дисфункция перикра-

ниальных мышц, вегетативные расстройства). Курс превентивной

терапии следует проводить на протяжении не менее 2-3 мес, при

тяжелом течении мигрени - до 6 мес. Профилактика может снизить

тяжесть и частоту приступов, но не избавить от них пациента пол-

ностью; дополнительная симптоматическая терапия необходима.

Однако длительная профилактика нежелательна, и лечение следует

пересматривать каждые 6 мес. Наиболее часто из всех препаратов,

предлагавшихся для профилактики мигрени, используются антаго-

нисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы). Пропранолол, несе-

лективный бета-блокатор, и атенолол являются предпочтительными.

Следует помнить о возможности взаимодействия бета-блокаторов с

эрготамином. Трициклические антидепрессанты, такие как амитрип-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

212 • Противомигренозные средства

тилин (раздел 24.2.1), или блокаторы кальциевых каналов, такие как

верапамил (раздел 12.1), могут быть эффективны.

При наличии коморбидных расстройств лечение должно быть на-

правлено не только на предотвращение и купирование собственно

болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спут-

никами мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна,

профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную

дисфункцию, лечение заболеваний ЖКТ). Только такой подход

позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде

и улучшить их качество жизни.

Наряду с медикаментозными средствами комплексная профилак-

тическая терапия мигрени должна включать нефармакологические

методы лечения: психологическую релаксацию и психотерапию,

иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, массаж во-

ротниковой зоны и гимнастику на шейный отдел позвоночника,

водные процедуры.

(прил.

5); беременность и кормле-

■ Пропранолола гидрохлорид*

ние грудью (прил. 2 и 3); порталь-

Пропранолол является типичным

ная гипертензия; сахарный диабет;

представителем блокаторов бета-ад-

миастения; гиперчувствительность в

ренорецепторов.

анамнезе (усиленная реакция на ал-

Таблетки, пропранолола гидрохло-

лергены, а также сниженный ответ

рид, 20 мг [рекомендованы ВОЗ], 10,

на эпинефрин (адреналин)). Взаимо-

40 мг.

действия: см. прил. 1.

Показания

Дозирование:

Профилактика мигрени.

Профилактика мигрени, внутрь,

взрослым первоначально 40 мг 2-3

Противопоказания

раза в день, при необходимости уве-

Бронхиальная астма или обструктив-

личивая дозу на эту дозу с интервалом

ные болезни легких в анамнезе, не-

в неделю; обычный диапазон - 80-

контролируемая сердечная недоста-

160 мг в день; детям до 12 лет 20 мг

точность, стенокардия Принцметала,

2-3 раза в день.

выраженная брадикардия, гипотен-

зия, синдром слабости синусового

Побочные эффекты

узла, атриовентрикулярная блокада

Брадикардия, сердечная недостаточ-

второй или третьей степени, карди-

ность, гипотензия, нарушения про-

огенный шок, метаболический аци-

водимости, бронхоспазм, перифери-

доз, тяжелое заболевание перифери-

ческая вазоконстрикция, обострение

ческих артерий; феохромоцитома.

перемежающейся хромоты и фено-

мена Рейно, желудочно-кишечные

С осторожностью

нарушения, слабость; нарушения

Атриовентрикулярная блокада пер-

сна, включая ночные кошмары; ред-

вой степени; почечная недостаточ-

ко - сыпь, сухость в глазах (обрати-

ность (прил. 4); заболевания печени

мая), обострение псориаза.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

214 • Анитинеопластические и иммунодепрессивные...

Назначение антинеопластических ЛС проводится только

врачами-специалистами, имеющими соответствующий опыт

применения противоопухолевой терапии, поэтому настоя-

щий раздел приводится в сокращенной редакции и включает

только ЛС, применяемые при оказании паллиативной помо-

щи. Достоверная и независимая информация о противоопу-

холевых ЛС, в частности включенных в Перечень льготных

лекарственных средств, приведена в справочнике «Лекарст-

венные средства» (под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,

Л.Е. Зиганшиной. - М., 2006).

8.4. Лекарственные средства, используемые

в паллиативной терапии

Комитет экспертов по отбору и использованию основных

лекарственных средств рекомендует считать жизненно важ-

ными (основными) все лекарственные средства, упомяну-

ОБРАТИТЕ тые в «Руководстве по доступности опиоидов: облегчение

ВНИМАНИЕ боли при злокачественных новообразованиях» (2-е изд. -

Женева: ВОЗ, 1996). Эти лекарственные средства включены

в соответствующие разделы Модельного списка (формуля-

ра) по их применению, например анальгетики.

Паллиативная помощь представляет собой направление медико-

социальной деятельности, целью которого является улучшение ка-

чества жизни больных и их семей, столкнувшихся с трудностями

уносящего жизнь заболевания, путем предотвращения страдания

и избавления от него, благодаря ранней диагностике, тщательной

оценке и лечению боли и других проблем, физических, психосо-

циальных и духовных. Составляющей частью паллиативной помо-

щи является паллиативная медицина - особый вид медицинской

помощи пациентам с активными проявлениями прогрессирующих

заболеваний в терминальных стадиях развития с неблагоприятным

прогнозом для жизни, целью которой является обеспечение качес-

тва жизни.

Основными причинами боли у онкологических больных являются

рост и развитие опухолевого процесса, последствия специального

противоопухолевого лечения (оперативного, лучевого, лекарствен-

ного) и сопутствующая патология. В зависимости от патогенеза боль

можно подразделить на ноцицептивную (соматогенная), нейропа-

тическую (нейрогенная) и психогенную. Облегчение боли может

быть достигнуто с помощью лекарственных средств, нейрохирурги-

ческих, психологических и поведенческих подходов, адаптирован-

ных соответственно потребностям индивидуальных пациентов. При

правильном проведении у большинства онкологических пациентов

достигается эффективное облегчение боли. Наилучшим образом

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анитинеопластические и иммунодепрессивные... • 215

боль купируется комбинацией лекарственных и нелекарственных

мер. Некоторые виды боли хорошо отвечают на комбинацию опио-

идных и неопиоидных анальгетиков. Другие виды боли облегчают-

ся комбинацией кортикостероидов и опиоидов. Нейрогенная боль

часто плохо поддается неопиоидным и опиоидным анальгетикам,

но ее можно облегчить трициклическими антидепрессантами и ан-

тиконвульсантами (см. ниже). Онкологические пациенты часто ис-

пытывают страхи и тревогу, у них развивается депрессия. Очень

тревожные или глубоко депрессивные пациенты могут нуждаться в

соответствующих психотропных средствах в дополнение к обезбо-

ливающим. Если это обстоятельство недооценивается, боль может

оставаться некупируемой.

Важную роль в правильном выборе тактики лечения хронической

боли онкологического генеза играет диагностика причин, патогене-

тического типа и интенсивности боли, а также контроль эффектив-

ности проводимых лечебных мероприятий на этапах курации паци-

ента. У большинства пациентов онкологического профиля контроль

хронического болевого синдрома достигается с помощью адекват-

ного назначения анальгетиков:

внутрь: по возможности анальгетики следует назначать внутрь. Рек-

тальные суппозитории можно применять у пациентов с дисфагией,

неконтролируемой рвотой или желудочно-кишечной непроходи-

мостью. Инфузионное введение в подкожную клетчатку является

альтернативным путем введения;

по часам: анальгетики более эффективны для профилактики боли,

нежели для облегчения установившейся боли, поэтому дозы следу-

ет вводить в фиксированные временные интервалы и титровать по

уровню боли у пациента; если боль проявляется между введением

доз, следует ввести дозу «спасения» и/или увеличить следующую

дозу;

по лестнице: согласно «анальгетической лестнице» ВОЗ, при слабой

боли назначаются неопиоидные анальгетики (парацетамол, ацетил-

салициловая кислота, ибупрофен, диклофенак, кеторолак и т.д.).

При усилении боли до уровня умеренной дополнительно назначают

опиоиды слабой потенции (трамадол, кодеин, дигидрокодеин). Для

лечения сильной боли применяются сильнодействующие опиоиды

(морфин и т.д.). На всех ступенях обезболивания анальгетики могут

сочетаться с адъювантными средствами: противосудорожными пре-

паратами, кортикостероидами, трициклическими антидепрессанта-

ми, транквилизаторами и др.;

индивидуальный подбор доз: одним из важнейших условий успеш-

ного лечения является индивидуальный подбор способа введения,

дозы и схемы приема анальгетика. Не существует стандартных доз

для опиоидов. Диапазон доз морфина для приема внутрь 5 мг - 100

мг и более (каждые 4 ч). Эквианальгетические дозы опиоидов пред-

ставлены в таблице (см. ниже);

внимание к каждой детали: для получения положительного резуль-

тата с первых дней фармакотерапии необходимо строго соблюдать

следующие принципы: дозу анальгетика подбирать индивидуально

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

216 • Анитинеопластические и иммунодепрессивные...

в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома,

добиваясь устранения или значительного облегчения боли; назна-

чать анальгетики строго «по часам», вводя очередную дозу препара-

та до прекращения действия предыдущей; анальгетики применять

«по восходящей», т. е. от максимальной дозы слабо действующе-

го препарата к минимальной дозе сильнодействующего; приоритет

отдавать неинвазивным формам лекарственных средств. Первая и

последняя дозы в сутки должны быть приурочены ко времени про-

буждения пациента и его ночного сна. В идеале следует расписать

схему введения лекарственных средств для пациента и членов его

семьи. Необходимо обязательно предупредить пациента о возможных

побочных эффектах и заблаговременно проводить профилактику их

развития (в первую очередь, опиоидные запоры - гидратация и сла-

бительные).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОГЕННОЙ БОЛИ

■

Нейрогенная боль часто может быть облегчена трициклическими

антидепрессантами, такими как амитриптилин (раздел 24.2), или

антиконвульсантами, такими как карбамазепин, габапентин или

вальпроат натрия (раздел 5.1); кетамин (раздел 1.1.1) или лидокаин

(раздел 12.2) внутривенно - могут быть полезны в некоторых ситу-

ациях. Нейрогенная боль только частично облегчается опиоидными

анальгетиками, но можно рассматривать их применение в случаях,

когда другие варианты терапии оказываются безуспешными. Может

оказаться необходимым применение кортикостероидов, особенно

для облегчения сдавления и, соответственно, боли у пациентов со

сдавлением нерва.

Помимо лечения хронического болевого синдрома, в задачи палли-

ативной помощи входит коррекция целого ряда других симптомов:

анорексия/кахексия (кортикостероиды, прогестагены, прокинети-

ки), слабость (психостимуляторы, кортикостероиды, эритропоэтин),

одышка (бронходилататоры, кортикостероиды, опиоиды, транкви-

лизаторы), кашель (кодеин, местные анестетики), бронхиальная ги-

персекреция (гиосцина бутилбромид), тошнота/рвота (антигистами-

ны, кортикостероиды, прокинетики, нейролептики), запоры (сенна,

бисакодил, лактулоза), пролежни, язвенно-некротические пораже-

ния кожи (антисептики, топические антибиотики, транексамовая

кислота), кожный зуд (антагонисты Н₁-гистаминовых рецепторов,

НПВС, 5-НТ₃-блокаторы), психические расстройства (антидепрес-

санты, нейролептики, седативные средства) и т.д.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 15