Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год)

Ситуационная задача 276 [K003186]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЁРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

32-летний больной на приѐме у врача-терапевта участкового с жалобами на

периодически возникающие давящие загрудинные боли при умеренной физической

нагрузке, перебои в работе сердца и периодические потери сознания, которые появились

около полугода назад. Брат больного умер внезапно в молодом возрасте.

При осмотре - кожные покровы без особенностей, ЧДД - 19 в минуту, ЧСС - 88

ударов в минуту, ритм неправильный. При аускультации сердца - систолический шум в 3-

4 межреберье слева. АД - 115/75 мм рт. ст. Печень не увеличена. Отѐков нет.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлена частая желудочковая

экстрасистолия и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. При эхокардиографии

толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 1,7 см, задней стенки левого

желудочка - 1,3 см, размер полости левого желудочка в диастолу - 4,2 см.

Госпитализирован для обследования и уточнения диагноза.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

329

Ситуационная задача 277 [K003187]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет жалуется на выраженную слабость, головокружение, одышку при

малейшей физической нагрузке. Около 2 недель назад 3 дня находился на больничном

листе с диагнозом

«острая респираторная вирусная инфекцияª.

5 дней назад вновь

повысилась температура до субфебрильных цифр, потом появились постоянные боли за

грудиной средней интенсивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приѐмом

Анальгина. последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом

подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром по совету тѐщи принял 2 таблетки

Фуросемида, выделил около 1,5 литров мочи. состояние резко ухудшилось, одышка

усилилась, при попытке встать кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада скорой

медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести. В сознании. Лежит низко.

Голени пастозны. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных

движений - 22 в минуту, шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется.

Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений - 128 в минуту. Ритм правильный, АД

110/70 мм рт. ст., при обычных цифрах

130/80 мм рт. ст. На вдохе величина

систолического давления снижается на 15 мм рт. ст. Печень + 4 см, чувствительна при

пальпации. На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда желудочкового комплекса во всех

отведениях снижена, зубец Т во всех отведениях сглажен.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

330

Ситуационная задача 278 [K003188]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больного

38 лет беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко

выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная

рвота при поступлении. В течение 10 лет повышение цифр артериального давления до

200/110 мм рт. ст. При объективном исследовании кожные покровы бледные с

субиктеричным оттенком, сухие, следы расчѐсов. Отѐков нет. В лѐгких везикулярное

дыхание. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных

сокращений - 90 в минуту. Артериальной давление - 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий,

безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Анализ крови: гемоглобин - 72 г/л,

лейкоциты - 6,2×10⁹/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ - 22 мм/ч. Общий

анализ мочи: относительная плотность - 1,006, белок - 0,66 г/л, эритроциты - 3-5 в поле

зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения. Креатинин сыворотки крови - 1160 мкмоль/л.

Калий крови - 7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая - 8,0×3,5 см, левая - 8,2×3,8

см, корковый слой почек подчеркнут и истончѐн.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

331

Ситуационная задача 279 [K003189]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 29 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с

жалобами на периодические боли в эпигастральной области ноющего характера,

возникающие через 1,5-2 часа после приѐма пищи, «ночные болиª, иногда - изжогу,

тошноту, запоры. Данные боли беспокоят в течение

2 лет, но в последнее время

участились. Боль снимается приѐмом антацидных препаратов (Маалокс) и небольшого

количества пищи. Не обследовался.

Работает водителем автобуса, режим питания не соблюдает.

При осмотре: состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 60 уд/мин. Язык

влажный, обложен белым налѐтом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в

эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени

по Курлову 9×8×7 см. Селезѐнка не пальпируется. Отѐков нет.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

332

Ситуационная задача 280 [K003191]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЁРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная В. 47 лет предъявляет жалобы на зуд кожи, нарушения менструального

цикла, желтушность кожных покровов, похудание, дискомфорт в правом верхнем

квадранте живота.

Больна в течение 5 лет. Лечилась у врача-дерматолога по поводу нейродермита и у

врача-гинеколога по поводу климактерической дисфункции яичников.

При обследовании

- выявлены субиктеричность склер, пигментные пятна и

множественные следы расчѐсов на коже туловища. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 78 ударов в

минуту. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на

7 см, край плотный,

безболезненный. Селезѐнка не пальпируется.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 87,5 мкмоль/л, ЩФ - 413

Ед/л, ГГТП - 62 Ед/л. В общем анализе крови: СОЭ - 25 мм/час.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение следует назначить данному больному?

333

Ситуационная задача 281 [K003192]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЁРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ф.

27 лет предъявляет жалобы на чувство дискомфорта в животе,

проходящее после акта дефекации, ощущение вздутия живота, кашицеобразный стул до 3

раз в сутки с примесью слизи, в основном, в утреннее время суток, периодически -

чувство неполного опорожнения кишечника, эмоциональную лабильность, плохой сон,

частые головные боли.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около трѐх лет, после развода с мужем.

При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Язык влажный,

чистый. Живот несколько вздут, мягкий, отмечается разлитая пальпаторная

чувствительность всего живота. Размеры печени по Курлову в пределах нормы.

Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови - без существенных

изменений. Копрологический анализ

- без существенных патологических признаков,

однако обнаруживается большое количество слизи.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

334

Ситуационная задача 282 [K003194]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная

19 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

учащѐнное болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего

характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до

субфебрильных цифр. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Месяц тому

назад вышла замуж.

При обследовании в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в минуту,

ЧСС - 80 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110/70 мм рт. ст.

Симптом поколачивания справа слабо положительный.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоциты - 10,2×10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1,012 г/л, белок - 0,066 г/л,

эритроциты - 0-1 в поле зрения, лейкоциты - 12-15 в поле зрения. Креатинин сыворотки

крови - 92 мкмоль/л. При бактериологическом исследовании мочи выделена E. coli в

концентрации 100000 микроорганизмов в 1 мл.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

335

Ситуационная задача 283 [K003197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 60 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

лихорадку до 38°С, ночное потоотделение, потерю в весе, кожный зуд в области шеи,

паха. Болен в течение трѐх месяцев.

При осмотре: пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей

плотно-эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области слева сливающиеся

между собой в конгломераты. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 82 удара в минуту. Печень у рѐберной дуги.

Селезѐнка не увеличена.

В общем анализе крови: гемоглобин

100,0 г/л, лейкоциты

3,2×10⁹/л,

эозинофилы - 11%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 67%, лимфоциты - 14%,

моноциты - 6%, тромбоциты - 200000, COЭ - 20 мм/час.

В биоптате лимфоузла - клетки Березовского-Штернберга.

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования больного.

3. Какая стадия заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения.

336

Ситуационная задача 284 [K003201]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до

850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает Аллопуринол. Отмечал несколько приступов

артрита в области локтевых и плечевых суставов за последние 2 года. В течение 3 лет

повышение АД до 200/120 мм рт. ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ

Эналаприл 10 мг и блокаторов медленных кальциевых каналов - Амлодипин 10 мг -

неэффективно.

Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей.

Температура тела 36,6 °С. Имеются тофусы в области проксимальных межфаланговых

суставов с обеих сторон, в области локтевых суставов.

В лѐгких дыхание везикулярное.

Сердце: тоны правильные, 80 в минуту, акцент II тона над аортой.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: Нв - 110 г/л, лейкоциты - 5,4×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность

1,008 г/л, белок

0,066 г/л,

лейкоциты - 3-4 в поле зрения, цилиндры - до 15 в поле зрения, кристаллы мочевой

кислоты. Креатинин сыворотки крови - 200 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

337

Ситуационная задача 285 [K003202]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная А. 24 лет жалуется на головную боль, слабость, боли в суставах.

Больна

3 года. Заболевание началось с высокой температуры, появления

эритематозной сыпи на туловище и конечностях и макрогематурии. Получала

нерегулярно Преднизолон 30 мг в сутки, но в дальнейшем от лечения отказалась. Спустя

год возник артрит, появилось генерализованное увеличение лимфоузлов. При

обследовании был выявлен перикардит, плеврит. Настоящее ухудшение в течение 2

месяцев.

Объективно: состояние тяжѐлое. Питание пониженное. Кожные покровы сухие,

отмечаются участки эритематозной сыпи на коже спины. Пальпируются увеличенные

лимфатические узлы до

1 см в диаметре. Отмечается скованность, отѐчность в

межфаланговых суставах кистей. Деформаций нет. Дыхание ослабленное в нижних

отделах с обеих сторон, там же притупление при перкуссии. Сердце расширено в

поперечнике (14,5 см), тоны глухие. Пульс - 108 уд/мин., ритм правильный. Артериальное

давление - 150/90 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см.

Селезѐнка не пальпируется. Отѐчность голеней.

Анализ крови: гемоглобин

64 г/л, эритроциты

1,8×10¹²/л, тромбоциты

180×10⁹/л, лейкоциты - 4,2×10⁹/л, СОЭ - 56 мм/ч.

Анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 1,2%, в осадке до 40 эритроцитов в поле

зрения, холестерин сыворотки крови - 6,4 ммоль/л, креатинин сыворотки крови - 124

мкмоль/л, общий белок сыворотки крови - 51 г/л, альбумин - 25 г/л.

Вопросы:

1. Назовите предполагаемый диагноз.

2. Предложите план дополнительного обследования больного.

3. Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения.

338

Ситуационная задача 286 [K003223]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет, экономист, направлена из женской консультации к врачу-

терапевту участковому для планового осмотра. Наблюдается в женской консультации в

связи с I беременностью, срок беременности составляет 26 недель. Жалоб активно не

предъявляет. Отмечает небольшую слабость и одышку при подъѐме на 3-4 этаж, однако

считает указанные симптомы связанными с беременностью и к врачу по данному поводу

не обращалась.

Из анамнеза известно, что беременность пациентки протекает без осложнений,

сопутствующую патологию отрицает. Родилась вторым ребѐнком в семье, в детстве часто

болела ОРВИ. Менструации с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл 27 дней.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.

Кожный покров физиологической окраски. Рост - 170 см, вес - 74 кг (прибавка в весе

составила 7 кг). Отѐков нет. Температура 36,4°С. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов

нет. ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 100 в минуту. АД -

110/60 мм рт.ст. Обхват живота 94 см. Печень - 9(0)×8×7 см. Желчный пузырь не

пальпируется. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание по поясничной области

безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии отрицает.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,9 × 10¹²/л, гемоглобин - 90 г/л, МСН - 23 пг,

MCV-74 фл, лейкоциты-4,9 × 10⁹/ л, базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, сегментоядерные

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 18%, моноциты - 8%, тромбоциты - 192×10⁹/л, СОЭ -

25 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность -

1020, реакция - слабо

кислая, белок и сахар - отсутствуют, эпителий плоский - 1-2 в поле зрения, лейкоциты -

1-2 в поле зрения, эритроциты - 0 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте свой выбор.

2. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

3. Пациентка повторно обратилась на приѐм с результатами обследования:

сывороточное железо - 6 мкмоль/л, ОЖСС - 94 мкмоль/л, степень насыщения

трансферрина железом - 6,4%, осмотр гинеколога - данных за кровотечение нет.

Определите тактику ведения пациентки с указанием дозы и длительности терапии.

339

4. Пациентка обратилась на приѐм врача-терапевта участкового через 1,5 года. Все

рекомендации выполняла, три месяца назад в связи с производственной

необходимостью вышла на работу, два месяца назад отметила появление усталости

(связывает с интенсивностью профессиональной деятельности). Также периодически

стали беспокоить боли в эпигастрии, купирующиеся приѐмом Дюспаталина. В общем

анализе крови: эритроциты - 3,2×10¹²/л, гемоглобин - 95 г/л, MCH- 21 пг, MCV-74

фл, лейкоциты - 6,8×10⁹/л, формула - без изменений, тромбоциты - 225×10⁹/л, СОЭ

- 16 мм/час. Ваша дальнейшая лечебная тактика. Обоснуйте свой выбор.

5. Оцените трудоспособность пациентки. В случае нетрудоспособности укажите, кем

выдается и продлевается листок нетрудоспособности и его средние сроки.

340

Ситуационная задача 287 [K003224]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Н.

63 лет, пенсионерка, обратилась на приѐм к врачу-терапевту

участковому в сопровождении дочери. Предъявляет жалобы на выраженную слабость,

нарастающую в течение последних шести месяцев. Также дочь указывает на появление

когнитивных нарушений у мамы (забывчива, иногда теряется при пользовании бытовой

техникой)

Из анамнеза известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией, целевые

показатели АД достигнуты на фоне комбинированного приема лизиноприла и

амлодипина. За медицинской помощью ранее обращалась редко, преимущественно для

прохождения диспансеризации.

Состояние удовлетворительное. Рост - 161 см, вес - 56 кг, ИМТ - 21,6 кг/м². Кожа

и слизистые бледные. Лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Отѐков нет.

Костно-суставно-мышечная система - без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов

нет, ЧД -

16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 84 в 1 минуту.

АД

130/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета, не обложен. Живот мягкий,

чувствительный к пальпации в эпигастральной области. Печень выступает на 2 см из-под

рѐберной дуги, край эластичный. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул оформлен, регулярный,

обычного цвета. Чувствительных и двигательных нарушений не выявлено.

Общий анализ крови, выполненный в неотложном порядке: эритроциты (RBC) -

2,31×10¹²/л, гемоглобин (Hb) - 52 г/л, MCV - 108 fl, MCH - 36,1 pg, MCHC - 391 г/л,

лейкоциты (WBC) - 2,8 х 10⁹/л: базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные - 84%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%. Тромбоциты (PLT) -

76×10⁹/л. СОЭ - 31 мм/час.

Вопросы:

1. Выскажите и обоснуйте мнение о наиболее вероятных диагнозах.

2. Вы врач участковый терапевт. Предложите и обоснуйте дальнейшую тактику

ведения пациентки.

3. Пациентка на приѐме через 1 месяц. В течение первых двух недель находилась на

лечении в терапевтическом стационаре, затем продолжала лечение дома. При

проведении ФГДС выявлен атрофический гастрит. В течение прошедшего месяца

получала Цианокобаламин 500 мкг в сутки. Отметила существенное уменьшение

слабости, однако сохраняются забывчивость, трудность подбора слов при общении.

Перед явкой к врачу-терапевту участковому выполнен общий анализ крови:

эритроциты (RBC) - 3,95 × 10¹²/л, гемоглобин (Hb) - 96 г/л, MCV - 88 fl, MCH - 32,3

pg, MCHC - 348 г/л. Лейкоциты (WBC) - 5,6 × 10⁹/л. Тромбоциты (PLT) - 199 × 10⁹/л.

СОЭ - 25 мм/час. Какое лечение Вы будете применять в дальнейшем? Обоснуйте

Ваш выбор.

341

Ситуационная задача 288 [K003226]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую

слабость, повышенную утомляемость, тупые ноющие боли в области правого подреберья,

тошноту, отрыжку воздухом, снижение аппетита, периодически возникающий кожный

зуд.

Из анамнеза известно, что пациент употребляет алкоголь (более 60 г этанола в

сутки) в течение 13 лет. Два года назад появились боли ноющего характера в области

правого подреберья, общая слабость, тошнота, периодически возникающий кожный зуд,

усиливающийся в вечернее время. За медицинской помощью пациент не обращался.

Периодически принимал баралгин, антигистаминные средства, ферментные препараты:

креон по 25000 Ед. два раза в сутки; эффекта от принимаемых препаратов не отметил.

Настоящее обострение в течение последних трех недель, когда после употребления

алкоголя появились слабость, почти постоянные тупые боли в области правого

подреберья, тошнота, отрыжка воздухом, снижение аппетита. Операций, гемотрансфузий

не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост - 178 см, вес - 79 кг, ИМТ - 24,9

кг/м². Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны; выявляются

телеангиэктазии на груди, спине, плечах,

«пальмарнаяª эритема. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД

16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный. ЧСС - 70 в 1 минуту; АД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым

налѐтом у корня. Живот мягкий, при поверхностной пальпации умеренно болезненный в

области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9 (+2)×8×7 см; при глубокой

пальпации печень плотноватой консистенции, определяется умеренная болезненность.

Селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты - 4,4×10¹²/л; лейкоциты - 6,3×10⁹/л; нейтрофилы

сегментоядерные - 64%; нейтрофилы палочкоядерные - 1%; лимфоциты - 28%; моноциты

- 4%; эозинофилы - 2%; базофилы - 1%; Нb - 148 г/л; тромбоциты - 217×10⁹/л; СОЭ - 18

мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 25 мкмоль/л; непрямой билирубин - 22,5

мкмоль/л; прямой билирубин - 2,5 мкмоль/л; АЛТ - 203 ед/л; АСТ - 214 ед/л; ГГТП - 89

ед/л; ЩФ - 298 ед/л; ТГ - 3,9 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 2,8 ммоль/л; ХС-ЛПВП - 1,5 ммоль/л;

глюкоза - 5,0 ммоль/л; креатинин - 62 мкмоль/л; мочевина - 2,8 ммоль/л; альбумин - 43

г/л; общий белок - 71,5 г/л; альфа-1-глобулины - 3,2 г/л; альфа-2-глобулины - 5,7 г/л;

бета-глобулины - 7,1 г/л; γ-глобулины - 12,5 г/л; альфа-фетопротеин - 3,1 ед/л; ферритин

- 54 мкг/л; трансферрин - 2,6 г/л; калий- 3,7ммоль/л; Na- 137,5 ммоль/л; железо - 21,5

мкмоль/л; амилаза - 44 ед/л; ХС - 5,3 ммоль/л. ПТИ - 84%.

343

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркѐры гепатитов В, С):

НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-

HCV - отриц. Эластометрия печени: определена стадия F2

(по шкале МETAVIR),

умеренный фиброз. Кал на скрытую кровь - отриц. Рентгенологическое исследование

лѐгких: без патологических изменений. ЭКГ - без патологических изменений. Общий

анализ мочи: в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. При обращении к врачу-терапевту участковому через месяц после лечения пациент

отметил улучшение самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость,

тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При

объективном осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени

по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Общий анализ крови - в пределах

нормы. Биохимия крови: общий билирубин - 18 мкмоль/л; непрямой билирубин - 16

мкмоль/л; прямой билирубин - 2,0 мкмоль/л; АЛТ - 40 ед/л, АСТ - 38 ед/л, ГГТП -

26 ед/л; ЩФ - 125 ед/л; ТГ - 2,6 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости

выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

344

Ситуационная задача 289 [K003227]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при

употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку

пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лѐжа, плохой сон из-за

изжоги.

Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит.

Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая Но-шпу и

ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в

госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов

пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет

ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.

Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных

физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального

стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14

дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к

врачам не обращался, использовал Альмагель, Омез короткими курсами с

кратковременным эффектом. Последнее ухудшение

- в течение месяца после

погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в

течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение

прекратил. Через

5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место

однократный эпизод чѐрного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.

При осмотре: состояние удовлетворительное.

Рост - 175 см, вес - 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности,

чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца умеренно

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80 в минуту, АД - 130/85 мм рт.ст. Язык густо

обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в

эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других

отделов живота практически безболезненна. Печень

10,5×8×7 см. Край закруглен,

эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной

области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 4,0×10¹²/л, гемоглобин - 122 г/л, MCH - 26p/g, MCHC -

346 g/l, лейкоциты - 5,2×10⁹/л: базофилы - 0%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 2%,

сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 23%, моноциты - 6%. СОЭ - 5 мм/час.

345

Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС - пищевод проходим.

Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими

эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается

не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит

значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка

отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с

множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.

Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов.

5. Составьте конкретную схему медикаментозного лечения данного пациента с

указанием доз, продолжительности приѐма. Выберите схему поддерживающей

терапии. Выберите схему эрадикационной терапии. Обоснуйте Ваш выбор.

Определите сроки проведения контрольного эндоскопического исследования.

Примите решение по экспертизе трудоспособности пациента.

346

Ситуационная задача 290 [K003228]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С.

69 лет, пенсионер, обратился в поликлинику к врачу-терапевту

участковому с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли и ощущение тяжести в

подложечной области через 15-20 минут после еды, тошноту, изжогу. Болевые ощущения

усиливаются при погрешностях в питании. Периодически беспокоят одышка, давящие

боли за грудиной, возникающие при умеренных физических нагрузках (подъѐм на 2-й

этаж), купируются приѐмом нитраминта и при прекращении нагрузки.

Из анамнеза: боли в подложечной области беспокоят последние

4-5 недель,

несколько уменьшаются после приѐма ношпы, альмагеля. Около недели назад пациент

отметил эпизод появления чѐрного стула в течение

2-х суток. В возрасте

49 лет

диагностировали язвенную болезнь ДПК, лечился в стационаре, в последующем

обострений заболевания никогда не фиксировалось. Последние 10 лет к врачам по этому

поводу пациент не обращался. Больной страдает ИБС; 1,5 года назад перенѐс инфаркт

миокарда, 10 месяцев назад проведена операция стентирования коронарных артерий

(установлено 2 стента). Пациент получает медикаментозное лечение по поводу ИБС, в том

числе, тромбоасс и клопидогрел, последние 5 месяцев прекратил приѐм крестора.

При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ - 27 кг/м², кожный покров и

видимые слизистые бледно-розовой окраски. Голени пастозны. Дыхание везикулярное во

всех отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 минуту. Сердце - тоны приглушены, акцент 2 тона

на аорте, ритм правильный. ЧСС - 92 в 1 минуту. АД - 130/85 мм рт.ст. Живот участвует в

дыхании, при пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность в эпигастрии по

средней линии тела и в пилоро-дуоденальной зоне, остальные отделы живота

безболезненны. Пузырные симптомы отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по

Курлову:

11×9×8 см и

6×4 см соответственно. Край печени плотно-эластической

консистенции определяется на 2 см ниже рѐберной дуги, безболезненный. Пальпация

отделов толстой кишки безболезненна. Симптом поколачивания в поясничной области

отрицательный.

В анализах: эритроциты - 3,11×10¹²/л, Hb - 103 г/л, MCH - 22p/g, MCHC- 300 g/l,

лейкоциты - 5,6×10⁹/л. СОЭ - 8 мм/час.

Общий холестерин - 7,8 ммоль/л, триглицериды - 2,6 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 минуту; RI> RII> RIII, в I, avL, v1-4 отведениях зубец

Q > 1/3 зубца R, зубец T отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов лечения.

5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае.

Обоснуйте Ваш выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной

терапии.

347

Ситуационная задача 291 [K003232]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 45 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую

слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приѐма

жирной, жареной пищи, физической нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую

лопатку, правую половину шеи; отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту,

неустойчивый стул, снижение аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые

появились общая слабость, боль ноющего характера в области правого подреберья,

усиливающаяся после погрешностей в диете, физической нагрузки, горечь во рту,

отрыжка воздухом, неустойчивый стул

(с тенденцией к запорам). За медицинской

помощью не обращалась. При появлении болевого синдрома принимала аллохол,

панкреатин, анальгин; отмечала временное улучшение самочувствия. Настоящее

обострение в течение месяца, когда после употребления большого количества жирной

пищи появились боли в области правого подреберья, горечь во рту, отрыжка воздухом.

Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет. Из семейного

анамнеза известно, что мать пациентки страдала желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост - 170 см, вес - 72 кг; ИМТ - 24,9

кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное,

хрипов нет, ЧД - 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 72 в 1 минуту;

АД - 130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий,

при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по

Курлову: 9×8×7 см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно

в точке желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные

симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа. Селезѐнка не

пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

Результаты исследований:

Общий анализ крови: эритроциты

4,6×10¹²/л; лейкоциты

11,2×10⁹/л;

нейтрофилы сегментоядерные -

75%; нейтрофилы палочкоядерные -

2%; лимфоциты -

19%; моноциты -

3%; эозинофилы -

1%; базофилы -

0%; Нb -

141г/л; тромбоциты -

215×10⁹/л; СОЭ - 19 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 18 мкмоль/л; непрямой билирубин - 16,0

мкмоль/л; прямой билирубин - 2,0 мкмоль/л; АЛТ - 28 ед/л; АСТ - 23 ед/л; ГГТП - 25

ед/л; ЩФ - 102 ед/л; глюкоза - 5,2 ммоль/л; креатинин - 64 мкмоль/л; мочевина - 3,2

ммоль/л; общий белок - 72 г/л; амилаза - 42 ед/л; ХС - 5,2 ммоль/л.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологии не выявлено.

348

При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные,

эхогенность не повышена, структура не изменена. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в

поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке; выявлено диффузное утолщение его

стенок до 5 мм, их уплотнение. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь

(«застойная желчьª). Ductus choledochus

7 мм. Поджелудочная железа нормальных

размеров и формы, эхогенность не повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дуоденальное зондирование (микроскопическое исследование желчи): в порции

«Вª

выявлено скопление слизи, лейкоцитов, клеточного эпителия, кристаллы холестерина,

билирубинат кальция.

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

ЭКГ

- без патологических изменений; эзофагогастродуоденоскопия

- без

патологических изменений; иммуноферментный анализ на выявление гельминтов:

описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз

- отрицательный. Кал на яйца глист

(трижды) - отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. При повторном обращении к врачу-терапевту участковому через 1 месяц после

лечения пациентка отмечает улучшение самочувствия, исчезновение общей

слабости, болей в правом подреберье, горечи во рту, тошноты, отрыжки воздухом,

нормализацию стула. Объективно: язык влажный, не обложен; живот мягкий,

безболезненный. Симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене, Мюсси-Георгиевского

справа - отрицательные. Общий анализ крови - в пределах нормы. Биохимия крови -

в пределах нормы. При УЗИ органов брюшной полости - патологических изменений

не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

349

Ситуационная задача 292 [K003233]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 49 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на общую

слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные

тупые боли в области правого подреберья, тошноту.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого

подреберья. За медицинской помощью не обращался. Периодически принимал эссенциале

форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 25000 Ед. два раза в

сутки; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение в течение месяца,

когда после значительной физической нагрузки усилились боли в области правого

подреберья, увеличилась общая слабость. Принимал баралгин, положительного эффекта

не наблюдалось. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем не злоупотребляет,

гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное; рост - 177 см, вес - 79 кг, ИМТ - 25,2

кг/м². Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 72 в 1 минуту; АД-130/80

мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации

умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12

(+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется

умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л; лейкоциты - 6,5×10⁹/л; нейтрофилы

- 4,5×10⁹/л; лимфоциты - 1,3×10⁹/л; моноциты - 0,44×10⁹/л; эозинофилы - 0,2×10⁹/л;

базофилы - 0,06×10⁹/л; Нb - 145 г/л; тромбоциты - 232×10⁹/л; СОЭ - 23 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 35 мкмоль/л; непрямой билирубин - 29,5

мкмоль/л; прямой билирубин - 5,5 мкмоль/л; АЛТ - 230 ед/л; АСТ - 155 ед/л; ГГТП - 83

ед/л; ЩФ - 143 ед/л; глюкоза - 5,1 ммоль/л; креатинин - 72 мкмоль/л; мочевина - 3,2

ммоль/л; альбумин - 39 г/л; общий белок - 71 г/л; альфа-1-глобулины - 3,0 г/л; альфа-2-

глобулины - 5,5 г/л; бета-глобулины - 6,0 г/л; γ-глобулины - 17,5 г/л; ТТГ - 0,94 МЕ/л;

альфа-фетопротеин - 3,2 ед/л; ферритин - 53 мкг/л; трансферрин - 2,5 г/л; калий - 3,9

ммоль/л; Na-138 ммоль/л; амилаза - 43 ед/л; железо - 21,3 мкмоль/л; ХС - 5,0 ммоль/л;

церулоплазмин - 185 мг/л. ПТИ - 55%.

Иммуноферментный анализ (определение маркеров гепатитов В, С, D в сыворотке

крови): НВsAg (+); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (+); HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ

(-); анти-НDV (-); анти-HCV (-); анти-ВИЧ - отрицательный.

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса G в сыворотке крови-7,0

г/л; молекулярно-биологические исследования: ПЦР: ДНК ВГВ

- положительный;

количественный анализ ДНК ВГВ - 61000 МЕ/мл.

Кал на скрытую кровь - отриц. Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени.

350

При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные

дистрофические изменения паренхимы печени.

Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ -

без патологических изменений; тест связи чисел - в пределах нормы.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. Через

6 месяцев постоянного лечения концентрация ДНК ВГВ - 10 МЕ/мл.

Серологическое исследование (ИФА): НВsAg (-); анти-НВs (+); анти-НВсIgG (+);

HBeAg (-); анти-НВе (+); анти-НВсIgМ (-). Биохимия крови: АЛТ - 78 ед/л, АСТ - 52

ед/л, ГГТП - 26 ед/л; общий билирубин - 34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; креатинин - 72

мкмоль/л. Общий анализ крови - в пределах нормы. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

351

Ситуационная задача 293 [K003234]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 48 лет обратился к врачу с жалобами на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, почти постоянные тупые боли в области

правого подреберья, тошноту, нарушение сна.

Из анамнеза. Считает себя больным в течение двух лет, когда впервые появились

общая слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести в области правого

подреберья, периодическое повышение температуры до субфебрильных цифр. За

медицинской помощью не обращался. При появлении болевого синдрома принимал

эссенциале форте по 2 капсуле три раза в день, ферментные препараты: креон по 10000

Ед. два раза в сутки, но-шпу; улучшения самочувствия не отметил. Настоящее обострение

в течение месяца, когда после перенесенного гриппа усилились боли в области правого

подреберья, увеличилась общая слабость. Операций, гемотрансфузий не было. Алкоголем

не злоупотребляет, гепатотоксичные лекарственные средства не принимал, был донором.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, вес - 70 кг, ИМТ - 25,7

кг/м². Кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричны, выявляются

телеангиэктазии на груди, плечах и спине. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет,

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС - 74 в 1 минуту; АД -

130/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот мягкий, при пальпации

умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 12

(+3)×8×7 см; при глубокой пальпации печень плотноватой консистенции, определяется

умеренная болезненность при пальпации. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет. Симптом

поколачивания по поясничной области отрицательный.

Результаты исследований.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,6×10¹²/л; лейкоциты - 6,7×10⁹/л; нейтрофилы

- 4,4×10⁹/л; лимфоциты - 1,5×10⁹/л; моноциты - 0,46×10⁹/л; эозинофилы - 0,28×10⁹/л;

базофилы - 0,06×10⁹/л; Нb - 144 г/л; тромбоциты - 242×10⁹/л; СОЭ - 22 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин - 36 мкмоль/л; непрямой билирубин - 30,5

мкмоль/л; прямой билирубин - 5,5 мкмоль/л; АЛТ - 218 ед/л; АСТ - 157 ед/л; ГГТП - 82

ед/л; ЩФ - 142 ед/л; глюкоза - 5,1 ммоль/л; креатинин - 64 мкмоль/л; мочевина - 3,2

ммоль/л; альбумин - 38 г/л; общий белок - 70,2 г/л; альфа-1-глобулины - 2,8 г/л; альфа-2-

глобулины - 5,7 г/л; бета-глобулины - 6,7 г/л; γ-глобулины - 17 г/л; ТТГ - 0,94 МЕ/л;

альфа-фетопротеин - 3,3 ед/л; ферритин - 55 мкг/л; трансферрин - 2,4 г/л; калий - 3,6

ммоль/л; Na-137 ммоль/л; амилаза - 42 ед/л; железо - 20,7 мкмоль/л; ХС - 5,2 ммоль/л;

церулоплазмин - 188 мг/л. ПТИ - 57%.

Иммуноферментный анализ (исследование крови на маркеры гепатитов В, С): анти-

HCV- положительный; НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-);

анти-НВсIgМ (-); анти-ВИЧ

- отрицательный. Генотипирование HCV: генотип

положительный.

Иммунологическое исследование: концентрация Ig класса G в сыворотке крови -

7,2 г/л. Молекулярно-биологические исследования: ПЦР: РНК ВГС - положительный;

количественный анализ РНК ВГС - 31000 МЕ/мл.

Эластометрия печени: определена стадия F4 (по шкале МETAVIR), цирроз печени.

352

При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные

дистрофические изменения паренхимы печени.

Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. Общий анализ мочи: в пределах

нормы. Рентгенологическое исследование легких: без патологических изменений. ЭКГ -

без патологических изменений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного

пациента.

5. Через 4 недели терапии пациент отметил улучшение самочувствия, уменьшение

общей слабости; уровень РНК ВГС (количественный анализ) составил 24 МЕ/мл.

Биохимия крови: АЛТ - 108 ед/л, АСТ - 72 ед/л, ГГТП - 29 ед/л; общий билирубин -

34 мкмоль/л; ПТИ - 60%; общий анализ крови - в пределах нормы. При оценке по

шкале Бека депрессии не выявлено. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

Обоснуйте Ваш выбор.

353

Ситуационная задача 294 [K003235]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной С. 29 лет, программист, обратился в поликлинику к врачу-терапевту

участковому с жалобами на тупые, ноющие малоинтенсивные боли в нижних отделах

живота ближе к левому флангу, возникающие перед дефекацией, либо усиливающиеся

сразу после опорожнения кишечника, длящиеся около 30-40 минут, разжиженный стул с

примесью слизи и небольших количеств алой крови, частота стула до 5-6 раз в сутки, в

том числе, в ночное время, ложные позывы на дефекацию с выделением из прямой кишки

только слизи с примесью алой крови, ощущение урчания, бурления в животе в течение

дня, снижение веса на 5 кг за прошедшие 4 месяца.

Из анамнеза: нарушение стула впервые отметил 5 месяцев назад после поездки на

юг в летнее время и связал указанный симптом с особенностями питания (употребление

больших количеств овощей и фруктов). Диарея сохранялась и прогрессировала и после

возвращения из отпуска. Самостоятельно принимал Смекту, Мезим с незначительным и

нестойким эффектом. Через 1,5 месяца отметил появление в кале слизи и прожилок крови,

затем появились слабые боли по левому флангу живота. Начал приѐм Но-шпы. По совету

родственницы 2 недели назад в течение 5 дней принимал Левомицетин по 3 таблетки в

день, на этом фоне значительно усилились диарея и боли в животе, увеличилась примесь

крови в кале, что и послужило поводом для обращения к участковому врачу. Обращение

за медицинской помощью откладывал, поскольку считал, что у него имеет место какое-то

инфекционное заболевание кишечника и опасался госпитализации в инфекционное

отделение, предпочитая лечиться самостоятельно. В прошлом в период студенчества

имели место неоднократные эпизоды жидкого стула, появление которых пациент

связывал с употреблением якобы недоброкачественных продуктов. Лечился, как правило,

самостоятельно, употреблял отвары вяжущих средств.

При осмотре: состояние удовлетворительное, температура тела - 36,8°С, рост - 178

см, вес - 61 кг, кожный покров и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Дыхание

везикулярное во всех отделах, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 минуту. Сердце - тоны звучные,

ритм правильный. ЧСС - 92 в 1 минуту. АД - 120/85 мм рт. ст. Язык умеренно диффузно

обложен сероватым налѐтом, влажный. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно

вздут, при поверхностной пальпации мягкий, определяется умеренная болезненность по

левому флангу живота, при глубокой пальпации отчѐтливая болезненность в левой

подвздошной области, где пальпируется спазмированная, плотноэластическая,

болезненная сигмовидная кишка; остальные отделы толстой кишки безболезненны.

Пальпация эпигастральной и подрѐберных областей безболезненна Пузырные симптомы

отрицательные. Размеры печени и селезѐнки по Курлову:

10×8×7 см и

6×4 см

соответственно. Край печени не определяется. Симптом поколачивания в поясничной

области отрицательный.

В анализах: эритроциты - 3,02×10¹²/л, гемоглобин - 103 г/л, MCH - 23p/g, MCHC -

300 g/l , лейкоциты - 12,6×10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час.

354

Копрограмма: кал разжиженный, неоформленный, мышечные волокна, крахмал

внутриклеточный в небольшом количестве, лейкоциты

- до

30-40 в поле зрения,

эритроциты в значительном количестве, слизь в большом количестве. Фекальный

кальпротектин - 532 мкг/г. Общий белок сыворотки - 62,3 г/л, альбумины - 49,3%,

глобулины - 50,7%, СРП - 95 мг/л. Ректороманоскопия без подготовки: аппарат введен до

18 см. Слизистая оболочка прямой кишки диффузно гиперемирована, отѐчна, выраженная

контактная кровоточивость, множественные эрозии, местами, сливные, покрытые

фибрином. В просвете кишки слизь, окрашенная кровью, и жидкие каловые массы в

небольшом количестве.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту?

4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности пациента.

355

Ситуационная задача 295 [K003238]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 59 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами

на боли механического и стартового характера в коленных суставах (больше справа),

которые уменьшаются при использовании топических и пероральных НПВП.

Из анамнеза известно, что данные симптомы беспокоят пациентку в течение 5 лет и

постепенно прогрессируют. Ранее за медицинской помощью пациентка не обращалась, по

совету знакомых использовала эластичный наколенник при ходьбе, обезболивающие

препараты - 1-2 раза в неделю. Отмечает усиление болевого синдрома в течение 2 недель,

после чрезмерной физической нагрузки (работа на дачном участке). Из-за усиления

болевого синдрома увеличила частоту приѐма обезболивающих средств. В настоящее

время, находясь на пенсии, продолжает работать продавцом в магазине. Пять лет назад

была диагностирована язвенная болезнь ДПК. Больная получила соответствующее

лечение и в настоящее время жалобы характерные для этой патологии отсутствуют.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

35 кг/м².

Окружность талии - 104 см, окружность бедер - 110 см. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. При осмотре костно-мышечной системы определяется незначительная

экссудация в правом коленном суставе, варусная деформация коленных суставов, hallux

valgus с обеих сторон. При пальпации суставов болезненность в проекции щели правого

коленного сустава. Сгибание в коленных суставах справа до 100-110 градусов, слева до

120-130 градусов, боль при максимальном сгибании справа, крепитация с обеих сторон. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -

70 ударов в минуту, АД - 135/85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный

во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания

по поясничной области отрицательный.

На рентгенограмме коленных суставов: незначительное сужение суставной щели,

субхондральный склероз, мелкие краевые остеофиты. На рентгенограмме стоп

вальгусная деформация 1 плюснефаланговых суставов с обеих сторон, значительное

сужение суставной щели и крупные остеофиты в 1 плюснефаланговых суставах с обеих

сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования Вы бы назначили данному пациенту?

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов и профилактических мероприятий.

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через 5 лет. За это время

отмечает прогрессирование суставного синдрома, ежедневную потребность в приѐме

НПВ, недостаточный эффект от приѐма обезболивающих. На рентгенограмме

коленных суставов - значительное сужение суставной щели, справа - до контакта

костных поверхностей, крупные остеофиты. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

356

Ситуационная задача 296 [K003239]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет пришла на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на

интенсивную постоянную боль в поясничной области, усиливающуюся при поворотах

тела и наклонах вперѐд.

Больной себя считает в течение недели, когда во время работы в огороде (уборка

картофеля) появились вышеуказанные боли. С целью уменьшения болевого синдрома

принимала баралгин - с незначительным эффектом.

Из анамнеза: на пенсии

(ранее работала преподавателем), профессиональные

вредности отрицает. Перенесѐнные операции: гистерэктомия в

44 года

(по поводу

фибромиомы матки), хирургическая менопауза.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической

окраски. Рост - 160 см, вес - 52 кг, ИМТ - 20,3 кг/м². При осмотре костно-мышечной

системы усилен грудной кифоз, подчѐркнут поясничный лордоз. Болезненная пальпация

остистых отростков в поясничном отделе. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД

- 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС - 64 в минуту, АД -

125/80 мм рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный при

пальпации во всех отделах. Размеры печени - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не увеличена.

Поколачивание по поясничной области безболезненное, дизурии нет. Стул оформленный

1 раз в сутки, без патологических примесей.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты -

7,8×10⁹/л, базофилы

- 0%, эозинофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 73%,

лимфоциты - 18%, моноциты - 8%, тромбоциты - 267×10⁹/л, СОЭ - 14 мм/час.

Общий анализ мочи: рН - 6,8, удельный вес - 1018, белок и сахар - отрицат,

лейкоциты - 2-3 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, щелочная фосфатаза - 140

МЕ/л, АСТ - 16 МЕ/л, АЛТ - 22 МЕ/л, глюкоза - 4,5 ммоль/л, креатинин - 75 мкмоль/л.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника

- передняя

клиновидная деформация L3 и L4.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Определите план ведения пациентки с использованием медикаментозных и

немедикаментозных методов (с указанием доз используемых препаратов).

5. Пациентка повторно обратилась на консультацию через

2 года. По данным

денситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночника составил

-3,0

(в

начале лечения), -3,4 (через 1,5 года); в бедре показатели Т-критерия составили -2,2 и

-2,5 соответственно. Кроме того,

5 месяцев назад у пациентки был

низкоэнергетический перелом левой лучевой кости. Какова Ваша дальнейшая

лечебная тактика? Обоснуйте свой выбор.

357

Ситуационная задача 297 [K003241]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, менеджер, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами

на боль и припухание в области II-IV проксимальных межфаланговых суставов, II-III

пястно-фаланговых суставов, лучезапястных, коленных суставах; утреннюю скованность

в указанных суставах до середины дня; снижение веса на 4 кг за последние 2 месяца,

слабость. При дополнительном расспросе отмечает, что стала хуже переносить

физическую нагрузку: при подъѐме на

3-4 этаж появляется одышка, сердцебиение.

Указывает, что из-за болей и скованности в суставах стала хуже справляться с

профессиональными обязанностями.

Больной себя считает в течение полугода, когда впервые появились и постепенно

прогрессировали указанные симптомы. К врачам не обращалась, старалась больше

отдыхать, нерегулярно принимала анальгин, без существенного эффекта. Ухудшение

состояния отмечает в последние два месяца, когда значительно усилились боли в

суставах, появилась скованность, похудание, затем - слабость и сердцебиение. По совету

соседки принимала аспирин, диклофенак

(в последние

1,5 месяца

- ежедневно), с

незначительным положительным эффектом.

При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, температура -

36,4°С. Кожные покровы бледные, сухие. Рост - 168 см, вес - 54 кг, ИМТ - 19,1 кг/м². При

осмотре костно-мышечной системы II-IV проксимальные межфаланговые, II-III пястно-

фаланговые суставы, лучезапястные, коленные суставы отечные, болезненные при

пальпации, движения в них ограничены. Определяется баллотирование надколенников,

западение межкостных промежутков на обеих кистях. Число болезненных суставов (ЧБС)

- 12, число припухших суставов (ЧПС) - 10. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет.

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС

- 104 в минуту. АД

120/80 мм рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот обычных размеров и формы,

участвует в дыхании, безболезненный при пальпации. Печень - 9(0)×8×7 см. Селезѐнка не

увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Стул оформленный 1

раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, дизурии нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×10¹²/л, гемоглобин - 95 г/л, МСН - 24 пг,

MCV - 75 фл, лейкоциты - 7,9×10⁹/ л, базофилы - 0%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные

нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 18%, моноциты - 11%, тромбоциты - 392×10⁹/л, СОЭ -

35 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельная плотность - 1010, реакция - слабо

кислая, белок и сахар - отсутствуют, эпителий плоский - 4-6 в поле зрения, лейкоциты -

3-5 в поле зрения, эритроциты, бактерии - отсутствуют.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, креатинин - 85 мкмоль /л,

СКФ - 68 мл/мин, билирубин - 14,5 мкмоль/л, АСТ - 24 МЕ/л, АЛТ - 30 МЕ/л, мочевая

кислота - 224 мкмоль/л, СРП - 30,5 мг/л.

РФ - 120 МЕ/л, антинуклеарный фактор — отрицательный.

Общая самооценка здоровья пациентом - 56 мм по шкале ВАШ.

Рентгенография кистей и стоп: околосуставной остеопороз, преимущественно в II-

IV проксимальных межфаланговых, II-III пястно-фаланговых суставах.

358

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие препараты симптоматического действия Вы бы назначили пациентке в

течение 5-7 дней до получения результатов дообследования (с указанием дозы и

кратности приѐма)? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациентка дообследована: железо сыворотки - 6 мкмоль/л, ОЖСС - 58 мкмоль/л,

ферритин - 115 нг/мл, витамин В12 - 450 нг/мл, фолиевая кислота - 45 нг/мл, проба

Зимницкого - без патологии, суточная протеинурия - отрицательная, на ФГДС -

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I степени, хронический гастрит; на

флюорографии лѐгких без патологии; осмотр гинеколога

- без патологии.

Определите дальнейшую тактику ведения данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

359

Ситуационная задача 298 [K003262]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 17 лет жалуется на слабость, повышенную утомляемость, похудание,

субфебрильную температуру. Анамнез: обследован по поводу контакта с больным

туберкулѐзом родственником. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л - 15 мм. Проба с аллергеном

туберкулѐзным рекомбинантным (Диаскинтест) - 10 мм. На обзорной рентгенограмме

органов грудной клетки в прямой проекции - тень корня левого лѐгкого расширена,

деформирована, наружный контур размытый, неровный, в верхней доле левого лѐгкого

определяется фокусная тень 1,5×2,5 см в диаметре, средней интенсивности, однородная, с

размытыми контурами.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

С какими неспецифическими заболеваниями лѐгких следует провести

дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

360

Ситуационная задача 299 [K003263]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 42 лет в течение последних 1,5 лет отмечает непостоянную температуру

(до 37,2°С) по вечерам, кашель с мокротой до 10-15 мл в сутки, слабость. К врачам не

обращался, пытался лечиться домашними средствами без эффекта. Постепенно

самочувствие и состояние ухудшалось - стала нарастать одышка, увеличилось количество

мокроты, появился кашель с прожилками крови. Обратился в поликлинику, где при

обследовании на флюорограмме органов грудной клетки впервые выявлены изменения в

лѐгких. Направлен в противотуберкулезный диспансер, где при обследовании на обзорной

рентгенограмме органов грудной клетки справа и слева по всей поверхности лѐгких

определяются многочисленные очаговые тени разной интенсивности и величины, местами

сливающиеся в крупные фокусные тени с участки просветления, корни лѐгких

неструктурные; в нижних отделах лѐгких лѐгочный рисунок усилен; купола диафрагмы не

изменены. Проба Манту с 2ТЕ - отрицательная. Реакция с аллергеном туберкулезным

рекомбинантным (Даскинтест) - папула 8 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

361

Ситуационная задача 300 [K003264]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У больной Т.

45 лет изменения в лѐгких выявлены после проведения

профилактического флюорографического исследования органов грудной клетки. В

детстве состояла на учѐте в противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с

больной туберкулѐзом матерью. Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние

относительно удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые

слизистые бледные. При аускультации отмечается жѐсткое дыхание, хрипов нет. По

остальным органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов

дыхания в

1-2 сегментах правого лѐгкого на фоне усиленного лѐгочного рисунка

определяются очаговые тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

362

Ситуационная задача 301 [K003265]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С,

появился озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,

потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки,

усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение

массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3

года назад. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в терапевтическое

отделение, где на флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное

затемнение правого лѐгкого с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ

мокроты по Циль-Нильсену КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар.

При поступлении: состоянии средней степени тяжести. Температура до 37,5°С.

Кожные покровы влажные, акроцианоз. Пальпируются увеличенные подмышечные

лимфоузлы до 1 см, безболезненные. Перкуторно: справа сзади до средней трети лопатки

и спереди до III ребра - укорочение лѐгочного звука. Аускультативно: бронхиальное

дыхание справа и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные.

Тахикардия. АД - 90/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 2 см,

безболезненная. Снижение диуреза.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 102 г/л, эритроциты - 4,1×10¹²/л;

цветовой показатель - 0,75; лейкоциты - 11,8×10⁹/л, эозинофилы - 8%, палочкоядерные

нейтрофилы - 52%, сегментоядерные нейтрофилы - 21%, лимфоциты - 8%, моноциты -

12%, СОЭ - 54 мм/час.

Люминесцентная микроскопия: КУМ +++.

ПЦР - МБТ комплекс обнаружен.

На обзорной рентгенограмме лѐгких отмечается тотальное затенение правого

лѐгкого средней интенсивности, негомогенной структуры, содержащей много мелких и

средних полостей распада и множественные очаги в нижней доле справа и в верхней доле

слева. Смещение органов средостения вправо. Высокое стояние купола диафрагмы.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

363

Ситуационная задача 302 [K003266]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная

40 лет, мигрантка из средней Азии, с подчелюстным и шейным

лимфаденитом,

получала

антибиотики

широкого

спектра

действия

физиотерапевтическое лечение, после чего состояние ухудшилось, увеличились размеры

лимфатических узлов, усилились симптомы интоксикации. При осмотре: состояние

относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные,

влажные. При пальпации лимфатические узлы подвижны, плотно-эластичной

консистенции, болезненные. При пальпации и перкуссии органов грудной клетки

изменений не выявлено. При аускультации: везикулярное дыхание по всей поверхности

лѐгких, хрипов нет. По остальным органам и системам без патологии. Общий анализ

крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 9,8×10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%,

сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 41%, моноциты - 12%, СОЭ - 27

мм/час. Микроскопия мокроты по Циль-Нильсену: КУМ отрицательный. Проба Манту с

2ТЕ - папула 20 мм. Диаскинтест - папула 20 мм. Направлен в противотуберкулѐзный

диспансер, при обследование: УЗИ увеличение подчелюстных, шейных лимфоузлов до 3

см. Люминесцентная микроскопия материала из лимфоузла после пункции: КУМ +. На

обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие осложнения возможны у данного больного?

5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.

364

Ситуационная задача 303 [K003268]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Ю. 30 лет поступила в противотуберкулѐзный стационар с жалобами на

кашель, слабость. С января отмечает небольшое недомогание, слабость, потливость,

повышением температуры до 37,3-37,5°С. При поступлении: состояние средней степени

тяжести, температура тела - 37,2°С. Астенического телосложения, пониженного питания,

кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не изменены. Грудная клетка

цилиндрическая. Перкуторный звук над всеми отделами лѐгочный. При аускультации

ослабленное везикулярное дыхание в верхней доле левого лѐгкого, хрипов нет. Границы

сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту. АД -

120/80 мм рт. ст. По остальным органам и системам патологии не выявлено. В мокроте

методом бактериоскопии и посевом МБТ обнаружены. Анализ мочи без патологии.

Рентгенологически в левом лѐгком на уровне II-III рѐбер округлая, с нечѐткими

контурами, средней интенсивности фокусная тень размером

3,0×3,5 см с участком

просветления в центре и дорожкой к корню. Реакция Манту с 2 ТЕ - папула 10 мм.

Диаскинтест - 10 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Назначьте схему лечения для данного заболевания.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

365

Ситуационная задача 304 [K003270]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной П. 36 лет доставлен в областную туберкулѐзную больницу бригадой

скорой медицинской помощи с приѐма в районном противотуберкулѐзном диспансере,

куда пациент обратился в связи с ухудшением самочувствия: появление упорного,

надсадного кашля, выделение обильной гнойной мокроты с прожилками тѐмной крови,

общая слабость, потеря 15 кг массы тела за 4 месяца, появление выраженной одышки при

расширении физической нагрузки, сердцебиение, периодическое повышение температуры

тела до 37,4-37,6°С.

История жизни. Родился в сельской местности в Грузии. Рос и развивался

нормально. Женат. Имеет

5 детей. Материальные и жилищные условия жизни

удовлетворительные. Работает водителем-дальнобойщиком. Наличие хронических

заболеваний отрицает. В детстве болел ветряной оспой, краснухой.

История заболевания. 1,5 года назад обратился с жалобами по поводу слабости и

кашля с мокротой в здравпункт. При ФЛГ были выявлены изменения в верхней доле

правого лѐгкого. Отправлен на дообследование в районный диспансер, где по результатам

дообследования был установлен диагноз «инфильтративный туберкулез верхней доли

правого лѐгкого в фазе распада МБТ (+)ª. В течение 3 месяцев лечился по 1 РХТ:

Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. В результате лечения достигнута

положительная динамика в виде стойкого абацилирования, рассасывания

инфильтративных изменений в верхней доле правого лѐгкого, закрытия полости распада.

Переведѐн на фазу продолжения по РХТ 1 Рифампицином и Изониазидом в условиях

противотуберкулѐзного диспансера. По данным диспансера лечение не соблюдал,

препараты принимал беспорядочно, на обследования не являлся, работал по профессии.

Настоящий статус. Общее состояние средней степени тяжести, пониженного

питания

(рост

181 кг, вес

60 кг). Кожные покровы бледные. Периферические

лимфоузлы не увеличены. Мышцы, суставы, костная система не изменены. Отѐков нет.

Температура тела - 37,0°С. Грудная клетка конической формы, правая еѐ половина отстаѐт

при дыхании. Над правым верхним лѐгочным полем определяется укорочение

перкуторного звука. При аускультации в области укорочения выслушиваются

бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД в покое - 20 в 1 минуту.

Тоны сердца приглушены, акцент II тона над лѐгочной артерией. Пульс ритмичный,

удовлетворительного наполнения,

107 ударов в минуту. АД

110/70 мм рт. ст.

Обследование органов пищеварения, мочеполовой и нервной системы патологии не

выявило. Температура тела у больного нормальная.

Лабораторные и инструментальные исследования.

В общем анализе крови: гемоглобин - 138 г/л; эритроциты - 4,0×10¹²/л; лейкоциты -

11×10⁹/л, лимфоциты - 7% эозинофилы - 2% СОЭ - 50 мм/час.

Мокрота слизисто-гнойная, эритроциты, методом ЛЮМ-микроскопии выявлены

КУМ 3+.

Моча соломенно-жѐлтого цвета, удельный вес - 1015, белка нет, глюкозы нет, в

осадке - 1-2 лейкоцита в поле зрения.

366

На ЭКГ: синусовая тахикардия - 102 в минуту, вертикальное положение ЭОС, Р-

pulmonale во II, III, aVF.

Рентгеновское исследование. Лѐгочный рисунок обогащѐн и деформирован. В

правом верхнем лѐгочном поле определяется кольцевидное просветление неправильной

формы со стенками толщиной 4-6 мм, размерами 3,5×3,0 см, мягкие очаговые тени вокруг

просветления местами сливающиеся в фокусы. От просветления к корню лѐгкого

прослеживается отводящая дорожка. Правый корень подтянут кверху. Отмечаются

плевроапикальные наложения справа. Слева в нижней доле группа мягких очаговых

теней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Обоснуйте осложнения основного заболевания.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Назначьте схему лечения с учѐтом осложнений заболевания.

367

Ситуационная задача 305 [K003272]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 28 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 38°С. Жалуется на

боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, кашель со скудноотделяемой

мокротой слизисто-гнойного характера, слабость, потливость. В течение двух месяцев

отмечает нарастание слабости, снижение аппетита, покашливание. При обследовании в

стационарных условиях кожные покровы обычной окраски и влажности.

Аускультативно: везикулярное дыхание, в нижних отделах правого лѐгкого

выслушиваются влажные хрипы.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука в области нижней доли правого лѐгкого.

Рентгенологически определяется затемнение в нижней доле правого лѐгкого с

нечѐткими контурами, негомогенное, средней интенсивности, в котором отмечаются

участки просветления. В окружающей лѐгочной ткани имеются множественные очаги

бронхогенного обсеменения.

Туберкулиновая проба: реакция Манту с

2 ТЕ

- папула

9 мм. Методом

люминесцентной микроскопии КУМ в мокроте не найдены.

Больному была произведена диагностическая фибробронхоскопия: слева - бронхи

в норме, справа

- в просвете нижнедолевого бронха отделяемое слизисто-гнойного

характера в умеренном количестве. Слизистая умеренно гиперемирована. В промывных

водах бронхов методом посева обнаружены МБТ.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Обоснуйте факт бактериовыделения в данном случае.

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

368

Ситуационная задача 306 [K003273]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ш. 33 лет при поступлении в стационар жаловался на повышение

температуры тела до 38,5°С, резкую слабость, потливость в ночное время, отсутствие

аппетита, снижение веса на 10 кг, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при

небольшой физической нагрузке. Ранее туберкулѐзом не болел. Контакты с

туберкулѐзными больными имел в местах лишения свободы. После освобождения в

течение года отмечал нарастание слабости, стал терять в весе. При осмотре состояние

тяжѐлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.

Перкуторно: притупление лѐгочного звука над правыми отделами грудной клетки.

Аускультативно: справа выслушивается ослабленное везикулярное дыхание,

разнокалиберные влажные хрипы.

Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная

инфильтрация лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, крупные каверны в S6 и

S2, множество средних и мелких каверн с инфильтрированной стенкой по всему правому

легкому, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии

обнаружены КУМ в большом количестве.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальный диагноз?

4. Какие рентгенологические изменения характерны для данного заболевания?

5. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

369

Ситуационная задача 307 [K003274]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 34 лет заболел остро с подъѐма температуры тела до 37,5°С. Жалуется

на потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел

на 4 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился

3 месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лѐгочного звука в верхних

отделах. Аускультативно: в верхних отделах - дыхание жѐсткое, в нижних отделах -

ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++.

Рентгенологически: во всех лѐгочных полях определяются очаговые тени размером

5-7 мм в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к

слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.

Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Сформулируйте прогноз.

370

Ситуационная задача 308 [K003295]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с

жалобами на периодические головные боли, преимущественно в затылочной области,

сопровождающиеся слабостью, шумом в ушах, тошнотой, на фоне повышения АД до

170/105 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что страдает АГ около 4 лет. Пациентка обращалась к

участковому врачу, которым было зарегистрировано повышение АД до 160/90 мм рт.ст.

Назначенное лечение: Эналаприл 10 мг в сутки проводила регулярно, однако цифры АД

оставались повышенными до 140-150/90-95 мм рт.ст. Ухудшение самочувствия (учащение

головных болей) на протяжении

2-3 месяцев, связывает с переменами погоды,

переутомлением, стрессовой ситуацией на работе. Из анамнеза жизни: у матери АГ, отец

умер в 45 лет от ОИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пациентка эмоционально лабильна,

рост - 162 см, вес - 64 кг, ИМТ - 24,39 кг/м². Отѐков нет. В лѐгких - везикулярное

дыхание. ЧД -

17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над

проекцией аорты. ЧСС - 72 в минуту. АД

- 170/100 мм рт. ст. Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги,

безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное

с обеих сторон.

В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы; общий

холестерин - 5,8 ммоль/л, ТГ - 1,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,1

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) = 95 мл/мин.

ЭКГ: синусовый ритм, 70 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона

39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациентка в коррекции медикаментозной терапии? Если да, какие

группы препаратов Вы бы стали использовать в лечении пациентки? Обоснуйте свой

выбор.

5. Какие немедикаментозные профилактические мероприятия должны быть

проведены для профилактики развития сердечно-сосудистых осложнений у

пациентки? Обоснуйте свой выбор.

371

Ситуационная задача 309 [K003296]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет, археолог, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому для

проведения дополнительного обследования после второго этапа диспансеризации.

Из анамнеза известно, что наследственность по ССЗ отягощена по материнской

линии (ГБ с 50 лет, ОНМК в 60 лет). Пациент курит около 30 лет, до 1,5 пачек сигарет в

день. Употребляет алкоголь - примерно 100 мл крепких напитков в неделю. Рацион

питания с избыточным содержанием животных жиров и углеводов. В течение 9 месяцев в

году ведет малоподвижный образ жизни, а в течение

3 месяцев

- с большими

физическими нагрузками.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, вес - 101 кг (индекс

массы тела - 32,8 кг/м²). Окружность талии - 108 см. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. Ксантом нет. Периферических отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов

нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. АД - 130/80 мм рт.

ст. ЧСС - 70 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех

отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек

безболезненно с обеих сторон.

В анализах: общий холестерин - 5,8 ммоль/л, ТГ - 4,1 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9

ммоль/л; ХС-ЛПНП - 3,22 ммоль/л; глюкоза натощак - 6,2 ммоль/л, тест толерантности к

глюкозе: глюкоза через 2 часа - 7,9 ммоль/л, HbA1c - 6,3%, креатинин - 63 мкмоль/л, СКФ

(по формуле CKD-EPI) - 108 мл/мин.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения пациента и обоснуйте свой выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

372

Ситуационная задача 310 [K003297]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на приступы давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в

покое, преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы (4-6 часов утра).

Приступы проходят самостоятельно в течение 3-4 минут.

Из анамнеза известно, что приступы болей за грудиной беспокоят в течение 3

месяцев. Физическую нагрузку переносит хорошо, может подняться на 5-6 этаж без

остановки, болевые приступы при этом не возникают. Появление болей за грудиной

связывает с возникшей стрессовой ситуацией на работе. До настоящего времени за

медицинской помощью не обращался. В течение последних 2 лет отмечает подъѐмы

артериального давления до 140/90 мм рт. ст. При ощущаемых субъективно подъемах АД

принимает (по рекомендации жены) капотен. После длительного перерыва в 10 лет, в

последний год вновь стал курить по 10 сигарет в день.

Семейный анамнез: отец и мать пациента живы, отец страдает АГ, мать

стенокардией.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 172 см, вес - 66 кг, ИМТ - 22,3

кг/м². Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности. В лѐгких - дыхание

везикулярное. ЧД - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над

проекцией аорты. ЧСС - 64 удара в 1 минуту. АД 127/75 мм рт. ст. Живот при пальпации

мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурических расстройств

нет.

В анализах: глюкоза натощак - 5,1ммоль/л, креатинин - 76 мкмоль/л, общий

холестерин - 6,3 ммоль/л, ТГ - 2,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2

ммоль/л, АСТ - 28 ед/л, АЛТ - 34 ед/л.

ЭКГ в покое: синусовый ритм, 61 удар в минуту. ЭОС не отклонена.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какие группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе

комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Какова дальнейшая тактика лечения и диспансерного наблюдения данной

пациентки? Обоснуйте Ваш выбор.

373

Ситуационная задача 311 [K003298]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на давящие боли за грудиной, длительностью от 2 до 5 минут, возникающие при подъѐме

по лестнице на

3 этаж. Боли периодически отдают в левую руку, купируются

Нитроглицерином в течение 2-3 минут. Потребность в Нитроглицерине 3-4 раза в день.

Из анамнеза известно, что болен около года, за это время частота, длительность и

интенсивность болей не изменилась. К врачу не обращался, Нитроглицерин принимал по

рекомендации знакомого. Семейный анамнез: мать умерла в 64 года, ОНМК, страдала АГ;

отец - умер в 50 лет, ИМ.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 171 см, вес - 89 кг, ИМТ -

30,44 кг/м². Окружность талии - 104 см. В лѐгких - дыхание везикулярное. ЧД - 16 в 1

минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией

аорты, систолический шум на аорте. ЧСС - 86 уд. в 1 минуту. АД

- 130/85 мм рт. ст.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом

поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень и селезѐнка не увеличены.

В анализах: глюкоза натощак - 4,6 ммоль/л, креатинин - 66 мкмоль/л, общий

холестерин - 6,6 ммоль/л, ТГ - 1,4 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,2

ммоль/л, АСТ - 28 ед/л, АЛТ - 34 ед/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп антиангинальных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

5. Через

3 месяца регулярной антиангинальной терапии

(препарата из группы

лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе) + розувастатин 20 мг/сутки +

ацетилсалициловая кислота

100 мг/сутки

+ соблюдение диеты

- приступы

стенокардии стали более редкими, потребность в короткодействующих нитратах 1-2

раза в день, АД колеблется в пределах 125-130/75-80 мм рт.ст., ЧСС в покое около

70-74 ударов в минуту, вес 87 кг, общий холестерин - 4,3 ммоль/л, ТГ - 1,0 ммоль/л,

ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,1 ммоль/л, АСТ 51ед/л, АЛТ 41ед/л. Какова

Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

374

Ситуационная задача 312 [K003299]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная

72 лет, пенсионерка, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на бессонницу, снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-70 мм рт.ст.

Из анамнеза известно о повышении АД до макс. 180/80 мм рт.ст. в течение 20 лет,

когда впервые был установлен диагноз «ГБª. Назначенную врачом-терапевтом терапию

проводила нерегулярно. Ситуационно при повышении АД свыше 180 мм рт.ст. принимает

Каптоприл. Менопауза более 20 лет. Гиподинамия после прекращения работы 6 лет назад.

Вредных привычек нет. Из семейного анамнеза установлено, что наследственность по

ССЗ не отягощена.

При осмотре состояние удовлетворительное. Рост - 162 см, масса тела 46 кг, ИМТ

- 17,7 кг/м²; обхват талии - 98 см. Кожные покровы чистые, нормальной окраски, тургор

снижен. Периферических отѐков нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью

лѐгких, хрипов нет. ЧД - 18 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II

тона над аортой. АД - 162/62 мм рт.ст. Пульс - 76 в 1 минуту, ритмичный. Живот мягкий,

безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание в проекции почек

безболезненно с обеих сторон.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациентке в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

4. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (препараты из группы

антигипертензивных лекарственных средств, выбранные в прошлом вопросе)

Розувастатин 10 мг/сутки + соблюдение диеты АД находится в пределах 140-150/65

мм рт.ст., ОХС - 5,6; ХС ЛПВП - 1,14; ТГ - 1,9ммоль/л, ЛПНП - 3,6 ммоль/л, СКФ -

63 мл/мин, сахар натощак - 5,2 ммоль/л. АЛТ - 50 Ед/л, АСТ - 38 Ед/л, КФК - 121

Ед/л. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

5. Определите план диспансерного наблюдения.

375

Ситуационная задача 313 [K003301]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм к врачу-терапевту участковому с

жалобами на незначительную одышку при обычной физической нагрузке, общую

слабость, быструю утомляемость, отеки в области стоп.

Из анамнеза известно, что 5 лет назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда

по задней стенке левого желудочка. Регулярно принимает Бисопролол 5 мг в сутки,

Периндоприл 10 мг в сутки, Розувастатин 20 мг в сутки. Нитроглицерином не пользуется.

В течение последнего года стал отмечать усиление одышки, появление отѐков в области

стоп к вечеру.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Рост - 180 см, вес - 71

кг, ИМТ - 21,9 кг/м². Кожные покровы умеренной влажности. Пастозность нижних

конечностей до нижней трети голени. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -

20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, систолический шум на

верхушке. ЧСС - 62 в минуту. АД - 132/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Печень выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, плотно-эластичной консистенции,

поверхность гладкая, край закруглен, безболезненна при пальпации. Селезѐнка не

увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы;

биохимический анализ крови: глюкоза натощак - 4,9 ммоль/л, креатинин - 82 мкмоль/л,

СКФ (по формуле CKD-EPI) - 92 мл/мин, общий холестерин - 4,5 ммоль/л, ТГ - 1,2

ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 2,3 ммоль/л, АСТ 20 ед/л, АЛТ 22 ед/л,

калий - 4,1 ммоль/л.; ЭКГ: ритм синусовый 65 в мин., патологический зубец Q и

отрицательный зубец T в III, aVF отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Нуждается ли пациент в диуретической терапии? Если да, то диуретики каких

групп Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии?

Обоснуйте свой выбор.

5. Какие дополнительные рекомендации, касающиеся немедикаментозные методы

лечения и реабилитации необходимо дать пациенту?

376

Ситуационная задача 314 [K003302]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к врачу-терапевту участковому с

жалобами на повышенное АД до

170/105 мм рт.ст., сопровождающееся ноющими

диффузными головными болями, выраженной мышечной слабостью, ощущениями

онемения, чувством покалывания в конечностях, ночными судорогами в икроножных

мышцах, обильным безболезненным мочеиспусканием.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает АГ около 1 года, назначенную

терапию - Эналаприл 20 мг в сутки, Амлодипин 5 мг в сутки принимает ежедневно, на

протяжении 3 месяцев, однако значения АД и вышеописанные симптомы сохраняются.

Семейный анамнез: мать - страдает АГ, перенесла ОНМК в 38 лет.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост - 169 см, вес - 70

кг, ИМТ - 24,51 кг/м². Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные,

акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 60 ударов в минуту, АД - 167/100 мм рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-

под края рѐберной дуги, безболезненная. Селезѐнка не увеличена. Дизурии нет.

Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: общий анализ мочи - прозрачная, относительная плотность 1008 г/мл,

реакция щелочная, белок, глюкоза не обнаружены; биохимический анализ крови: общий

холестерин - 4,5 ммоль/л, ТГ - 1,2 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,3 ммоль/л; глюкоза натощак -

4,2 ммоль/л, креатинин - 74 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 88 мл/мин; калий -

3,0 ммоль/л, натрий 160 ммоль/л; ЭКГ: синусовая брадикардия 54 удара в минуту,

сглаженность и инверсия зубца Т в грудных отведениях.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию Вы бы рекомендовали

пациентке? Укажите необходимые дозы. Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение

необходимого этапа оказания медицинской помощи.

377

Ситуационная задача 315 [K003303]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с

жалобами на приступы внезапного повышения артериального давления до 200/110 мм

рт.ст. и выше, сопровождающиеся головной болью, головокружением, сердцебиением,

чувством беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью. Продолжительность

таких приступов составляла от нескольких минут до 1 часа.

Из анамнеза известно, что впервые подобные приступы стали беспокоить год

назад. Развитию этих приступов обычно предшествовали физическая нагрузка или

нервное перенапряжение. По совету знакомой принимала Лозартан 50 мг в сутки, однако,

без видимого эффекта. Неоднократно за последние 2-3 мес. вызывала БСМП по поводу

гипертонического криза. Однако ввиду того, что приступ проходил самостоятельно до

приезда БСМП от госпитализации отказывалась. За последний месяц вышеуказанные

приступы участились до 1 раза в неделю, что и послужило поводом обратиться к врачу-

терапевту участковому . Из анамнеза жизни: у матери АГ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, рост - 167 см, вес - 62

кг, ИМТ - 22,23 кг/м². Кожные покровы бледные, влажные. В лѐгких - везикулярное

дыхание. ЧД - 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 86 в минуту. АД

128/80 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и

селезѐнка не увеличены. Поколачивание в области почек безболезненное с обеих сторон.

В анализах: общий анализ крови, общий анализ мочи в пределах нормы; общий

холестерин - 4,8 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,2 ммоль/л; ХС-ЛПНП - 2,4

ммоль/л, глюкоза сыворотки натощак - 6,4 ммоль/л, креатинин - 64 мкмоль/л, СКФ (по

формуле CKD-EPI) = 103 мл/мин.

ЭКГ: синусовый ритм, 85 ударов в минуту, угол α - 30°, индекс Соколова-Лайона

38 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Какую медикаментозную и немедикаментозную терапию вы бы порекомендовали

пациентке? Обоснуйте свой выбор.

5. Составьте и обоснуйте маршрутизацию данной пациентки, включая определение

необходимого этапа оказания медицинской помощи, вопросы экспертизы

нетрудоспособности.

378

Ситуационная задача 316 [K004624]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 25 лет Петров И. И., водитель, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на появление эпизодов удушья с затруднѐнным выдохом, кашель с трудно

отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в

неделю, чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов.

Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя

больным около 3 месяцев. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые

бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания

отрицает. Операций, травм не было. Курит по

1,5 пачки в день

5 лет. У матери

бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.

При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести.

Температура тела - 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост - 175 см, вес - 81 кг.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная

клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД - 18 в

минуту. При перкуссии - ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в

пределах нормы. При аускультации-дыхание везикулярное, проводится во все отделы,

выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс

80 ударов в минуту удовлетворительного

наполнения и напряжения. АД

120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий,

безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10×9×7 см. Дизурических явлений нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план лабораторно-инструментального обследования.

3. Составьте план лечебных мероприятий.

4. Проведите врачебно-трудовую экспертизу (ВТЭ), определите противопоказанные

виды труда.

5. Укажите показания к неотложной госпитализации у пациента.

379

Ситуационная задача 317 [K004632]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина

70 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

учащѐнное сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, головокружение при ходьбе,

слабость, одышку при ходьбе до 150 м по ровной местности. Ухудшение самочувствия

отмечает в течение суток.

В анамнезе: инфаркт миокарда в 2005 году, по поводу чего лечился в отделении

кардиологии (документов нет). Более 20 лет отмечает высокие цифры АД (160-180/100-

110 мм рт.ст.). Гипотензивную терапию получает ситуационно (Капотен, Нифедипин).

Курит более 20 лет по 20 сигарет в день. Семейный анамнез: мать умерла в 75 лет,

страдала АГ, ИБС; отец умер в 80 лет, ИМ.

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы обычного цвета, чистые.

Видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Дыхание везикулярное, жестковатое, проводится по всем лѐгочным полям, хрипов нет,

ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 110-120 в минуту.

Пульс аритмичный слабого наполнения, 80-82 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД -

140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - по краю

рѐберной дуги. Селезѐнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих

сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп, голеней.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации.

4. Перечислите наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания

(фибрилляции) предсердий.

5. В случае если по ЭКГ подтвердится фибрилляция предсердий, то необходимо ли

пациенту восстановление синусового ритма? Обоснуйте свой ответ.

380

Ситуационная задача 318 [K005306]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинике. Работает

электриком в организации в течение 25 лет.

Жалобы на приступообразные боли в области сердца давящего характера, одышку

при ходьбе и подъѐме по лестнице на 3 этаж, периодические головные боли.

Из анамнеза известно, что пациент 2 года назад перенѐс мелкоочаговый инфаркт

миокарда. Около 10 лет страдает артериальной гипертензией (АГ), однако несмотря на

рекомендации врачей постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время

последнего визита к врачу-терапевту участковому отмечалось АД - 160/100 мм рт. ст.; в

биохимическом анализе крови гиперлипидемия. На ЭКГ в покое: синусовый ритм с ЧСС -

88 в минуту. Горизонтальная электрическая позиция сердца. Признаки гипертрофии

левого желудочка. В V

4,5

- снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т.

Рентгеноскопия сердца: сердце увеличено влево (граница сердца смещена влево и кзади за

счѐт левого желудочка). Дуга аорты уплотнена и развѐрнута.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. ИМТ - 31 кг/м².

Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких везикулярное дыхание. Тоны сердца

приглушены, над верхушкой систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Пульс - 78

ударов в минуту, ритмичный. АД - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не

пальпируется. Дизурии нет. Отѐков нет.

Анализы крови и мочи без патологии, общий холестерин - 6,2 ммоль/л, ТГ - 2,5

ммоль/л, креатинин - 101 мкмоль/л. ЭКГ: синусовый ритм. Горизонтальная электрическая

позиция сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. В V 4,5 - снижение сегмента

ST и отрицательный зубец Т. Единичная желудочковая экстрасистола.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Составьте план терапевтического лечения. Препараты каких групп

антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в

составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

Определите трудовой, жизненный прогнозы, принципы диспансерного

наблюдения.

381

Ситуационная задача 319 [K005307]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка

45 лет.

Жалуется на слабость, умеренную одышку при подъѐме на

2-3 этаж, обильные и

длительные менструации (8 дней).

В анамнезе: страдает хроническим холециститом, колитом.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, в лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в

пределах нормы. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке

сердца. ЧСС - 68 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот

мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Дизурии, отѐков нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, без слизи и крови.

Общий анализ крови: гемоглобин - 90 г/л, эритроциты - 2,8×10¹²/л, MCV - 80 fl,

MCH - 27 пг, MCHC - 31 г/дл, лейкоциты - 4,6×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные

нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, лимфоциты - 22%, моноциты -

7%, СОЭ - 12 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Составьте план терапевтического лечения. Препарат какой группы лекарственных

средств Вы бы рекомендовали пациентке в составе терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через

4 недели терапевтического лечения состояние пациентки улучшилось:

исчезли слабость, утомляемость, одышка при нагрузке. В анализе крови: гемоглобин

- 125 г/л, эритроциты - 3,5×10¹²/л, АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт. ст.

Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

382

Ситуационная задача 320 [K005308]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 53 лет, водитель автобуса, выписан из стационара, где лечился в

течение 28 дней по поводу инфаркта миокарда. Жалобы на боль за грудиной при ходьбе

через 300 метров и при подъѐме на второй этаж, исчезающую в покое или после приѐма 1

таблетки Нитроглицерина, небольшую одышку при ходьбе.

Общее состояние сравнительно удовлетворительное. В лѐгких дыхание

везикулярное, хрипов нет. ЧД - 20 в минуту. Границы сердца: правая - на 0,5 см от

правого края грудины, верхняя - 3 ребро, левая - на 1 см кнутри от левой срединно-

ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 64 удара в минуту,

АД - 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не увеличены.

Анализ крови: Нb - 138 г/л, лейкоциты - 6,6×10⁹/л, нейтрофилы - 70%, лимфоциты

- 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 10 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес - 1019, белок (-), лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Липиды крови: общий холестерин (ОХС) - 5,6 ммоль/л; триглицериды (ТГ) - 1,6

ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) - 1,1 ммоль/л,

холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) - 3,7 ммоль/л.

Креатинин - 100 мкмоль/л; СКФ - 75 мл/мин.

ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС - 66 ударов в минуту, нормальное

положение электрической оси сердца. В отведениях II, III, AVF патологический зубец Q,

сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 1,1 см, толщина

межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,1 см. Размер левого предсердия - 4,2 см.

Конечный систолический размер левого желудочка

(КСРЛЖ) - 2,4 см. Конечный

диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) - 5 см. Фракция выброса левого

желудочка (ФВ) - 52 %. Гипокинез нижней стенки левого желудочка. Трансмитральный

диастолический поток с преобладанием предсердной систолы (Е/А=0,8).

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите

препараты, обоснуйте их назначение.

4. Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.

5. Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного

лечения. Обоснуйте Ваш ответ.

383

Ситуационная задача 321 [K005309]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 56 лет, водитель автобуса, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе в обычном темпе по

ровной местности примерно более 500 метров или при подъѐме по лестнице на второй

этаж, исчезающие через 5 минут после приѐма 1 таблетки Нитроглицерина, одышку при

умеренной физической нагрузке. Болен в течение года.

Наследственность отягощена: отец умер в 60 лет от инфаркта.

Больной курит около 30 лет по 1 пачке в день.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД - 18 в

минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм

правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не

пальпируются.

Липиды крови: ОХС - 6,2 ммоль/л, ТГ - 1,6 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л, ХС

ЛПНП - 4,2 моль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС

78 ударов в минуту, положение

электрической оси сердца нормальное. Рисунок ЭКГ без существенных отклонений от

нормы.

Креатинин крови - 100 мкмоль/л; СКФ - 70 мл/мин.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 0,9 см; толщина

межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,0 см. Размер левого предсердия - 4,5 см.

Полости желудочков существенно не изменены. Фракция выброса левого желудочка (ФВ)

- 58%. Трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы

(Е/А=0,7). Диастолическая дисфункция по 1 типу.

При суточном мониторировании ЭКГ отмечено появление депрессии сегмента ST

более 23 мм при подъѐме по лестнице выше второго этажа продолжительностью 3,5

минуты.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите

препараты, обоснуйте их назначение.

4. Какие антиангинальные препараты опасно использовать в комбинации? Обоснуйте

Ваш ответ.

5. С какими антиангинальными препаратами можно комбинировать Триметазидин и

Ранолазин? Обоснуйте Ваш ответ.

384

Ситуационная задача 322 [K005310]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент М. 50 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головную боль, преимущественно в затылочной области, повышение АД - 190/100 мм

рт.ст. в течение года.

Анамнез: повышение АД в течение 6-7 лет, непостоянно принимал Эналаприл.

Адаптирован к АД 135-140/85-90 мм рт.ст. Мать (возраст 77 лет) страдает артериальной

гипертензией. Пациент не курит.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные,

чистые, ритм правильный, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 76 ударов в минуту,

АД - 185/105 мм рт.ст. Живот несколько увеличен за счѐт подкожной жировой клетчатки,

мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Индекс массы тела -

28,6 кг/м².

В анализах: общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ - 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,0

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,2 ммоль/л, креатинин - 120 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) = 56 мл/мин, альбуминурия - 12 мг/сутки (год назад: СКФ = 56 ммоль/л и

альбуминурия - 14 мг/сутки).

ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС - 76 ударов в минуту, горизонтальное

положение электрической оси сердца. Амплитуда зубцов: S в отв.V2 = 20 мм, R в отв. V5

= 25 мм.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту? Обоснуйте свой выбор.

5. Какие еще препараты показаны пациенту? Обоснуйте Ваш выбор.

385

Ситуационная задача 323 [K005312]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 67 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную

боль, преимущественно в затылочной области, при повышении АД до 180/100 мм рт.ст.

Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 10 лет, однако, несмотря на

рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время

последнего визита к врачу-терапевту четыре месяца назад было зарегистрировано АД

170/100 мм рт.ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия

30 мг/сутки, в

биохимическом анализе крови уровень общего холестерина - 5,7 ммоль/л.

Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец умер в 55 лет от ИМ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

34 кг/м².

Окружность талии - 104 см, окружность бѐдер - 102 см. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 74 удара в минуту, АД - 170/100

мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и

селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,7 ммоль/л, ТГ - 2,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,8 ммоль/л, через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы - 6,4

ммоль/л, креатинин

101 мкмоль/л, СКФ

(по формуле CKD-EPI)

= 70,8 мл/мин,

альбуминурия - 100 мг/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

5. Через

6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии

(комбинация

Амлодипина в дозе

5 мг/сутки и препарата из группы антигипертензивных

лекарственных средств, выбранной в прошлом вопросе), приѐма Розувостатина 20

мг/сутки, соблюдения диеты АД колеблется в пределах 120-130/70-80 мм рт.ст.,

глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий холестерин - 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л,

ХС-ЛПВП - 1,7 ммоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) =

65,3 мл/мин, альбуминурия

10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная

тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

386

Ситуационная задача 324 [K005313]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина

65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повышение АД до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся интенсивной головной болью,

головокружением, тошнотой, сердцебиением, усиленным потоотделением.

Из анамнеза известно, что в течение

2 последних лет пациент отмечает

периодические повышения АД до 180/100 мм рт. ст., для купирования которого вызывал

бригаду скорой медицинской помощи. К врачу обращался, однако лекарственные

препараты принимал не регулярно. Накануне отмечает стрессовую ситуацию на работе.

Утром, после пробуждения стала беспокоить сильная головная боль, тошнота,

сердцебиение, головокружение, АД 200/100 мм рт. ст. Пациент вызвал врача-терапевта

участкового на дом.

Курит 20 лет по ½ пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет периодически.

Семейный анамнез: мать 88 лет страдает АГ, отец 89 лет страдает АГ, СД 2 типа.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

28 кг/м².

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Перкуторно: правая граница сердца - на 1 см кнаружи от правого края грудины по правой

парастернальной линии, верхняя граница сердца

- III межреберье по левой

парастернальной линии, левая

- по левой срединно-ключичной линии в пятом

межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

ЧСС - 92 удара в минуту, АД - 200/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 уд/мин, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с, ЭОС -

угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм.

Эхокардиография: КДР - 57 мм, КСР - 35 мм, ФВ - 58%, ЗСЛЖ - 11,2 мм, ЛП - 35

мм, индекс массы миокарда левого желудочка - 128 г/м², аорта уплотнена, створки

аортального клапана уплотнены, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы будете

рекомендовать пациенту для купирования данного состояния? Обоснуйте свой

выбор.

5. Препараты каких групп антигипертензивных лекарственных средств Вы будете

рекомендовать данному пациенту для планового лечения? Обоснуйте свой выбор.

387

Ситуационная задача 325 [K005314]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 68 лет обратилась на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами

на боль в коленных суставах при ходьбе в вечернее время и в первую половину ночи,

утреннюю скованность до первых движений. Больше беспокоит правый коленный сустав.

Из анамнеза известно, что периодические боли в коленных суставах при ходьбе

появились около 15 лет назад. В периоды ухудшения обращалась к врачу-терапевту

участковому, принимала НПВП, пользовалась противовоспалительными мазями.

Последнее ухудшение в течение трѐх недель, связывает с длительной ходьбой, с

ношением тяжестей. Больная самостоятельно принимала Найз по 1 таблетке в день около

недели. Состояние улучшилось незначительно, и пациентка решила обратиться к врачу-

терапевту участковому.

Семейный анамнез: оперирована по поводу желчнокаменной болезни 5 лет назад.

Страдает ГБ 2 стадии, АГ 2 степени в течение 15 лет, принимает Эналаприл и Амлодипин.

Работа пациентки связана с частым хождением по лестницам в течение дня.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

31 кг/м².

Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Перкуторно: правая граница сердца

- по правому краю грудины по правой

парастернальной линии, верхняя граница сердца - нижний край III ребра по левой

парастернальной линии, левая

- по левой срединно-ключичной линии в пятом

межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты.

ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации

безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Коленные суставы деформированы, правый немного увеличен в объѐме за счѐт

отѐка, болезненны при пальпации с медиальной стороны, движения ограничены, больше в

правом коленном суставе. При движении в коленных суставах определяется крепитация.

В общем анализе крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9,

тромбоциты - 289×10⁹/л, лейкоциты - 5,7×10⁹/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 65

%, палочкоядерные - 1 %, лимфоциты - 29%, моноциты - 4 %, СОЭ - 12 мм/час.

В биохимическом анализе крови: билирубин - 18 мкмоль/л, АСТ - 25 ЕД/л, АЛТ -

29 ЕД/л, глюкоза - 4,9 ммоль/л, общий белок - 65 г/л, общий холестерин - 5,5 ммоль/л,

СРБ - 1,5, креатинин - 77 мкмол/л, мочевая кислота - 348 ммоль/л.

Рентгенограмма коленных суставов в прямой проекции: значительное сужение

медиальной суставной щели коленных суставов, больше справа, субхондральный

остеосклероз, краевые костные разрастания на краях суставных поверхностей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

388

Ситуационная задача 326 [K005315]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 52 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в

левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левое плечо, лопатку, возникающие

только во время быстрой ходьбы, в покое боли быстро проходят.

Болен в течение 2 месяцев, ранее к врачу не обращался.

Пациент курит в течение 15 лет по ½ пачки сигарет в день, ведѐт малоподвижный

образ жизни.

Из семейного анамнеза: мать и старший брат (60 лет) страдают ГБ, отец умер от

инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ - 28 кг/м². Кожные покровы

чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца

звучные, ритмичные. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при

пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий

нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Биохимический анализ крови: АСТ - 27 ЕД/л, АЛТ - 28 ЕД/л, глюкоза - 5,2

ммоль/л, общий белок - 65 г/л, общий холестерин - 5,7 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 72 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,16 с, QRS=0,08 с,

ЭОС - угол α=+18°.

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы: выявлено

4 эпизода

депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм во время подъѐмов по лестнице на 2-3 этаж.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение. Определите сроки временной

нетрудоспособности. Обоснуйте.

5. Пациент пришел на приѐм к врачу-терапевту участковому на 7 день. Боли в сердце

не беспокоят, однако появился сухой кашель, катаральных явлений нет. Пациент

осмотрен врачом-оториноларингологом, патологии не обнаружено. Ваша врачебная

тактика, обоснуйте.

390

Ситуационная задача 327 [K005316]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 54 лет пришѐл на приѐм к врачу-терапевту участковому с жалобами на не

купирующиеся приѐмом трѐх таблеток Нитроглицерина загрудинные боли, возникшие

утром, одышку.

Из анамнеза: пять лет назад перенес Q-инфаркт заднедиафрагмальной области

левого желудочка. Проходил реабилитацию в кардиологическом отделении санатория.

Инвалид 3 группы, работает неполный рабочий день. После инфаркта миокарда болей в

сердце не было 2 года, в течение последнего года отмечает появление периодических, 2-3

раза в неделю, сдавливающих болей за грудиной, которые проходили в течение 4-5 минут

после применения Нитроминта. Настоящее ухудшение связывает со стрессовой ситуацией

на работе. Принимает Аспирин и Триметазидин.

Из семейного анамнеза: мать страдает ГБ, отец умер от инфаркта миокарда в

возрасте 63 лет.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые,

обычной окраски. ЧДД - 20 в 1 минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту, АД - 115/75 мм рт.ст.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не

увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

На ЭКГ - острейшая стадия ИМ передней боковой и верхушечной стенок левого

желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение на догоспитальном этапе.

5. При повторной записи ЭКГ до приезда бригады скорой медицинской помощи

зарегистрирована политропная желудочковая экстрасистолия. К какой группе

осложнений относится данное нарушение ритма? Будет ли показан санаторный этап

реабилитации этому больному?

391

Ситуационная задача 328 [K005317]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 27 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

выраженную слабость, повышение температуры до 38°С, малопродуктивный кашель.

Из анамнеза: заболела день назад, когда после переохлаждения повысилась

температура тела до 38,2°С, появилась слабость, малопродуктивный кашель. Принимала

Парацетамол для снижения температуры.

Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, в детстве перенесла ветряную

оспу. Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние ближе к среднетяжѐлому. Температура тела

37,8°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 20 в минуту. Голосовое

дрожание справа ниже угла лопатки усилено. При перкуссии грудной клетки справа ниже

угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальными полями -

ясный лѐгочный звук. Аускультативно в месте тупости на фоне ослабленного

везикулярного дыхания выслушивается крепитация, над остальными лѐгочными полями -

дыхание везикулярное. ЧСС - 88 ударов в 1 минуту, АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный,

немного обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение.

5. Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала

антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,

снижение температуры до

37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови:

эритроциты - 4,2×10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×10⁹/л,

лейкоциты - 8,7×10⁹/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -

%, лимфоциты

19%, моноциты

4%, СОЭ

25 мм/час. На обзорной

рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого

инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны.

Какова тактика дальнейшего ведения больной? Какова длительность

нетрудоспособности?

392

Ситуационная задача 329 [K005318]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 67 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

выраженную слабость, повышение температуры до 37,3°С, кашель с трудноотделяемой

желтоватой мокротой, потливость.

Из анамнеза: заболела три дня назад, когда после длительной прогулки вечером

почувствовала общую слабость, вечером повысилась температура тела до

37,2°С,

появился кашель, значительно снизился аппетит. Лечилась народными средствами, без

эффекта. Усилилась слабость, появилась потливость, сохранялась субфебрильная

температура, и пациентка обратилась к врачу-терапевту участковому.

Из анамнеза жизни: страдает сахарным диабетом 2 типа, принимает Манинил,

ведет малоактивный образ жизни. Страдает ГБ, принимает Эналаприл по 5 мг 1 раз в день

и Амлодипин по 5 мг 1 раз в день. Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние ближе к удовлетворительному. ИМТ - 32 кг/м².

Температура тела

37,2°С. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, повышенной

влажности. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧДД - 22 в минуту.

При аускультации дыхание везикулярное, слева, ниже угла лопатки - ослабленное, там же

выслушиваются влажные звучные хрипы, над остальными лѐгочными полями дыхание

везикулярное. ЧСС - 92 удара в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, немного

обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень

и селезѐнка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное,

безболезненное.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 92 удара в минуту, Р=0,08 с, PQ=0,18 с, QRS=0,08 с,

ЭОС - угол α=+28°, индекс Соколова-Лайона - 39 мм.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения основного

заболевания.

4. Определите тактику ведения. Назначьте лечение.

5. Врач-терапевт участковый посетил пациентку через 3 суток с момента начала

антибактериальной терапии. Пациентка отмечает улучшение самочувствия,

снижение температуры до

37,3°С в вечернее время. В общем анализе крови:

эритроциты - 4,1×10¹²/л, гемоглобин - 136 г/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 289×10⁹/л,

лейкоциты - 7,7×10⁹/л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 75 %, палочкоядерные -

%, лимфоциты

19%, моноциты

%, СОЭ - 21 мм/час. На обзорной

рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого лѐгкого

инфильтрация лѐгочной ткани. Корни лѐгких структурны. Какова тактика

дальнейшего ведения больной?

393

Ситуационная задача 330 [K005319]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 62 лет вызвала врача-терапевта участкового на дом. Жалобы на

выраженную слабость, одышку при незначительной нагрузке, чувство тяжести в правой

половине грудной клетки, сухой кашель, сильную боль в области правой молочной

железы и в правой подмышечной области, плохой сон, отсутствие аппетита.

Из анамнеза: заболела два года назад, когда заметила уплотнение в правой

молочной железе. После обследования был поставлен диагноз «рак правой молочной

железыª, получила пять курсов полихимиотерапии. Принимала Кеторол, Метамизол

натрия, Трамадол по 100 мг 2 раза в сутки. Состояние ухудшилось в течение последних

четырѐх месяцев: одышка стала беспокоить при незначительной нагрузке, появилась

тяжесть в правом боку, сухой кашель.

Из анамнеза жизни: туберкулѐз, венерические заболевания отрицает.

Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, регулярная по 5 дней, роды - 2,

абортов - 2. Менопауза с 50 лет.

В анамнезе ЖКБ, холецистэктомия в возрасте 47 лет. Кровь и кровезаменители не

переливали.

У родной сестры пациентки - рак правой молочной железы, по поводу которого

проведена правосторонняя мастэктомия.

Аллергологический анамнез не отягощѐн.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное,

на правом боку. Пониженного питания. Рост - 167 см, вес - 56 кг. Бледность кожных

покровов, акроцианоз, набухание шейных вен. Задние шейные, задние ушные,

поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Периферических отѐков нет. ЧДД - 24

в минуту. Правая сторона грудной клетки отстаѐт при дыхании. Определяется

притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. Дыхание справа, ниже угла

лопатки значительно ослаблено. Пульс - 92 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца

приглушены, ритмичные. АД - 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, негусто обложен белым

налѐтом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени пальпируется на 2

см ниже края правой рѐберной дуги. Стул нерегулярный, запоры до

5 дней.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг

уплотненной ткани 8 × 8 см с неровными границами, контуры нечѐткие, сосок втянут.

Уплотнение безболезненное неподвижное, спаянное с кожей. Кожа над опухолью

гиперемирована. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В

подмышечной области справа пальпируются лимфатические узлы, увеличены до 2 см,

плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациентки для уточнения диагноза.

4. Какой ступени обезболивающую терапию необходимо назначить больной?

Назовите показания для назначения опиоидных анальгетиков.

5. Какая адъювантная терапия должна быть назначена больной?

394

Ситуационная задача 331 [K005320]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 36 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на резкие

боли в левом подреберье, иррадиирующие в поясницу, больше слева, метеоризм. Со слов

больного, боль усиливается в положении лѐжа на спине и уменьшается в положении сидя

с небольшим наклоном вперѐд.

Из анамнеза: накануне был на дне рождения у друга, употреблял жирную пищу и

алкоголь. Отмечает, что боли в левом подреберье после употребления жирной, жареной

пищи, алкоголя появлялись и ранее (в течение примерно 3 лет). За медицинской помощью

не обращался.

При осмотре общее состояние ближе к удовлетворительному. Температура

37,1°С. Правильного телосложения, слегка пониженного питания, ИМТ = 17,8 кг/м².

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические

лимфатические узлы не увеличены. Пульс - 78 ударов в минуту, ритмичный. АД - 115/75

мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. В лѐгких дыхание везикулярное. Живот при

пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Симптомы Мѐрфи и

Кера, Щѐткина-Блюмберга отрицательны. Печень +2 см из-под края рѐберной дуги, край

безболезненный. Селезѐнка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул неоформленный до 3 раз в сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента для уточнения диагноза.

4. Назначьте лечение.

5. Проведите экспертизу трудоспособности.

395

Ситуационная задача 332 [K005321]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 65 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои

в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера и одышку

при обычной физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, отѐки ног.

Из анамнеза известно, что больной 4 года назад перенес Q-инфаркт миокарда. Год

назад появились периодически возникающие приступы фибрилляции предсердий

длительностью до 7 суток, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался

в кардиологическое отделение. Длительное время принимает Соталол 40 мг 2 раза в день,

периодически - Аспирин и Нитроглицерин.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

28 кг/м².

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отмечается пастозность голеней. В лѐгких

дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Тоны

сердца приглушены, аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 84

удара в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во

всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по

поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,3 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,9

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, через 2 часа после приема 75 г глюкозы - 6,5

ммоль/л, креатинин - 92 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. С учѐтом шкалы CHA₂ DS₂ -VASc риск развития инсульта и системных

тромбоэмболий у пациента составляет 3 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск

кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали

пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Назначьте полностью лечение в соответствии с диагнозом.

396

Ситуационная задача 333 [K005323]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 33 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головокружение, мелькание

«мушекª перед глазами, периодически возникающее

ощущение сердцебиения, плохой аппетит, слабость, раздражительность, снижение

работоспособности, ухудшение памяти. Беспокоят изъязвления в углах рта, выпадение

волос, ломкость ногтей.

Из анамнеза: слабость, периодически возникающие ощущения сердцебиения,

снижение работоспособности появились около трѐх лет назад, однако пациентка этим

проявлениям особого значения не придавала, связывала их с повышенными нагрузками на

работе. Данные симптомы стали постепенно прогрессировать.

Последний год отмечает изменения вкуса - непреодолимое желание есть сырое

тесто, а также страсть к определѐнным запахам (лака, ацетона, бензина).

Обеспокоенная своим состоянием женщина решила обратиться к врачу-терапевту

участковому.

Из анамнеза: менструации с

13 лет, по

7-8 дней, обильные, со сгустками.

Беременностей - 3, родов - 2, абортов - 1.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение

активное. Масса тела - 56 кг, рост - 170 см. Кожные покровы бледные, сухие, чистые.

Волосы сухие, тусклые, секущиеся. Ногти на вид уплощѐнные, слоистые. Заеды в углах

рта. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отѐков нет. Лимфатические узлы не

увеличены. ЧД - 18 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца

ритмичные, приглушены, нежный систолический шум на верхушке. Пульс - 92 удара в

минуту, ритмичный. АД - 100/60 мм ртутного столба. Язык обложен белым налѐтом у

корня. Выражена атрофия сосочков языка, единичные трещины. Живот мягкий,

безболезненный. Печень, селезѐнка не увеличены. Стул оформленный, регулярный.

Дизурий нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

4. Пациентка подошла на повторный приѐм к врачу-терапевту участковому с

результатами анализов. Общий анализ крови: Нb - 94 г/л, эритроциты - 3,6 × 10¹²/л,

цветовой показатель - 0,8, тромбоциты - 186 × 10⁹/л, лейкоциты - 6,0 × 10⁹/л,

палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 62%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 30%,

моноциты - 6%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия, микроцитоз. Биохимия крови: железо

сыворотки - 7,8 мкмоль/л, ферритин - 8 мкг/л (норма 30-120 мкг/л), ОЖСС - 85

ммоль/л (норма 44,75-60 ммоль/л). Поставьте окончательный диагноз. Обоснуйте.

5. Назначьте лечение: немедикаментозное и медикаментозное. Обоснуйте.

397

Ситуационная задача 334 [K005324]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 52 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боль в

правом подреберье приступообразного характера, сухость и горечь во рту, повышение

температуры до 37,2 °С.

Из анамнеза: страдает хроническим холециститом, наблюдается у врача-терапевта

участкового. Пять лет назад прошла курс лечения в стационаре. В эпикризе по данным

УЗИ - мелкие конкременты в желчном пузыре, стенка утолщена до 4 мм. Отмечает

периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешности в диете.

Последнее ухудшение в течение двух дней, связывает с употреблением жирной пищи.

Наследственность отягощена - мать страдала ЖКБ.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые

слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД

- 18 ударов в 1 минуту. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 92 удара в

минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык сухой, обложен

белым налѐтом у корня. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, симптомы

Мѐрфи и Керра положительные, печень пальпируется по краю рѐберной дуги, обычной

консистенции, безболезненная, селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Стул

регулярный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования пациентки. Назовите УЗИ-признаки острого

холецистита.

4. Какова тактика лечения пациентки? Обоснуйте.

5. Какое немедикаментозное лечение показано пациентке?

398

Ситуационная задача 335 [K005328]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 47 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

головную боль, шум в ушах, выраженную мышечную слабость, в связи с чем возникают

трудности при ходьбе, периодические судороги в мышцах ног.

Из анамнеза известно, что пациентка считает себя больной на протяжении

последнего года, за медицинской помощью не обращалась.

Из семейного анамнеза: мать пациентки 72 лет страдает ИБС и ГБ.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные.

Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧДД - 20

в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, выслушивается акцент II тона в

проекции аорты. Перкуторно: правая граница сердца - по правому краю грудины в пятом

межреберье, верхняя граница сердца - III межреберье по левой парастернальной линии,

левая граница сердца - по левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. АД -

210/130 мм рт. ст. Пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, напряжѐнный. Печень по краю

рѐберной дуги, мягкая, безболезненная. Стул, мочеиспускание

- без особенностей.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с двух сторон.

Периферических отѐков нет.

В биохимическом анализе крови: глюкоза - 4,5 ммоль/л, ОХС - 4,2 ммоль/л, ХС

ЛПНП - 2,3 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л, билирубин - 19 мкмоль/л, кальций - 2,25

ммоль/л (N = 2,2-2,75 ммоль/л), калий - 2,7 ммоль/л (N = 3,6-6,3 ммоль/л), натрий - 146

ммоль/л (N = 135-152 ммоль/л).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова тактика лечения? Препараты какой группы антигипертензивных

лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной

терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Назовите сроки временной нетрудоспособности при данном заболевании.

399

Ситуационная задача 336 [K005329]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина

57 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

периодические головные боли, преимущественно в затылочной области, при повышении

АД до 170/90 мм рт. ст., при смене погоды, при стрессовых ситуациях.

Из анамнеза известно, что пациент страдает АГ около 5 лет, однако, несмотря на

рекомендации врачей, постоянной антигипертензивной терапии не получал. Во время

последнего визита к врачу-терапевту четыре месяца назад было зарегистрировано АД

160/90 мм рт. ст., в анализе мочи выявлялась альбуминурия 28 мг/сутки, в биохимическом

анализе крови уровень общего холестерина - 6,3 ммоль/л.

Семейный анамнез: мать 78 лет страдает АГ, перенесла ОНМК, отец 79 лет

страдает ИБС, перенес ИМ.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

31 кг/м².

Окружность талии - 106 см, окружность бедер - 101 см. Кожные покровы чистые, обычной

окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены,

ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 170/90

мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и

селезѐнка не увеличены. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

В анализах: общий холестерин - 6,5 ммоль/л, ТГ - 2,6 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 0,8

ммоль/л, глюкоза натощак - 5,9 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле

CKD-EPI) = 92 мл/мин, альбуминурия - 50 мг/сутки.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы

рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой

выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии (комбинация Амлодипина в дозе 5 мг/сутки и

препарата из группы антигипертензивных лекарственных средств, выбранной в

прошлом вопросе, + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты) АД колеблется в

пределах 120-130/70-80 мм рт. ст., глюкоза натощак - 5,4 ммоль/л, общий холестерин

- 5,0 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,7 ммоль/л, креатинин - 108 мкмоль/л,

СКФ (по формуле CKD-EPI) = 65,3 мл/мин, альбуминурия - 10 мг/сутки. Какова

Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

400

Ситуационная задача 337 [K005331]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на перебои

в работе сердца, сердцебиение, боли в сердце сжимающего характера и одышку при

активности менее обычной, общую слабость, повышенную утомляемость, отѐки на ногах.

Из анамнеза известно, что пациентка страдает ИБС 10 лет. В течение последних

трѐх лет отмечает перебои и сердцебиение в работе сердца. Принимала Бисопролол,

Аспирин, Эналаприл, Нитроглицерин. Отмечает ухудшение состояния в течение месяца,

усилилась слабость, одышка, появились отѐки на ногах.

Из семейного анамнеза: мать пациентки умерла в возрасте 80 лет от ОНМК.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ

28 кг/м².

Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отѐки голеней. В лѐгких дыхание

везикулярное, в нижних отделах единичные незвучные влажные хрипы. Перкуторно:

верхняя граница сердца - III межреберье по левой парастернальной линии, правая - на 1 см

кнаружи от правого края грудины в пятом межреберье, левая граница - на 1,5 см кнаружи

от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены,

аритмичные, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС - 96 ударов в минуту, АД -

130/80 мм ртутного столба. Пульс - 86 ударов в минуту. ДП=10 ударов в минуту. Живот

мягкий, при пальпации безболезненный. Печень по краю правой рѐберной дуги, селезѐнка

не увеличена. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. С учѐтом шкалы CHA2 DS2 -VAS c риск развития инсульта и системных

тромбоэмболий у пациента составляет 4 балла. С учѐтом шкалы HAS-BLED риск

кровотечений равен 1 баллу. Какой непрямой антикоагулянт Вы бы рекомендовали

пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор. Какой

препарат для контроля ЧСС Вы порекомендуете пациентке?

5. Назначьте лечение в соответствии с диагнозом.

401

Ситуационная задача 338 [K005332]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 39 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

слабость и повышенную утомляемость.

В целом еѐ медицинский анамнез без особенностей, но недавно она заметила, что

без всякой причины похудела на 4,5 кг. Помимо этого, она испытывает головокружение

при вставании. В течение последних 4 месяцев менструаций не было, но она не думает,

что может быть беременна. Цвет кожи изменился. Она выглядит очень загорелой, хотя

сейчас середина зимы. Она также заметила странную тягу к картофельным чипсам и

солѐным огурцам. Никаких лекарственных препаратов она не принимает.

Физикальное обследование: худощавая, диффузная гиперпигментация, очень

тѐмная пигментация сосков и ладонных складок на обеих руках, небольшие пятна менее

выраженной пигментации на левом бедре и в средней части спины справа. Артериальное

давление в положении лѐжа - 90-50 мм рт. ст., при вставании уменьшается до 80/30 мм рт.

ст., пульс колеблется от 90 до 120 ударов в минуту. В остальном - без особенностей.

Вопросы:

1. Какое обследование следует выполнить больной?

2. Какова может быть этиология данного заболевания?

3. Каков патогенез гиперпигментации кожного покрова?

4. Какова тактика лечения этой больной?

5. Какова профилактика данного заболевания в дальнейшем?

402

Ситуационная задача 339 [K005333]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Б.

48 лет жалуется на раздражительность, сердцебиение, перебои и

сжимающие боли в области сердца, одышку, усиливающуюся при ходьбе, отѐки на ногах,

плохую переносимость жары, повышенную потливость, мышечную слабость, похудание,

нарушение сна.

Перебои в области сердца стала отмечать в течение последних 2 лет. В течение

года появились отѐки на ногах, к врачу не обращалась. Менопауза с 46 лет, с частыми

приливами. За 2 года похудела на 7 кг при повышенном аппетите.

Три недели назад была госпитализирована в кардиологическое отделение по

поводу пароксизмальной мерцательной аритмии. Проводимое лечение в

кардиологическом отделении было без эффекта.

Объективно: больная суетлива, многословна, склонна к плаксивости, пониженного

питания. Кожный покров бархатистый, тѐплый, с усиленной пигментацией в местах

трения одеждой. Определяется видимое утолщение шеи в области щитовидной железы,

при пальпации железа средней плотности, безболезненна, подвижна. Определяется

мелкий тремор вытянутых кистей рук. Пульс - 100 ударов в минуту, аритмичный, слабого

наполнения и напряжения. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см

кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 115 в

минуту, АД - 140/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется. Отѐков нет.

Вопросы:

1. Для какого синдрома характерны вышеперечисленные симптомы?

2. Каков патогенез тахикардии?

3. Какие лабораторные обследования необходимо провести для установления

диагноза?

4. Какие инструментальные обследования необходимо провести для установления

диагноза?

5. Какова тактика лечения пациентки?

403

Ситуационная задача 340 [K005338]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Д.

34 лет вызвал врача-терапевта участкового на дом. Беспокоит

повышение температуры до 39 °С, выраженная слабость, головная боль, боли в мышцах,

чувство ссаднения за грудиной. Заболел вчера вечером. Работает инженером в

конструкторском бюро. Месяц назад на работе проходила вакцинация от гриппа, от

прививки отказался. Вместе с пациентом проживает беременная жена (срок беременности

24 недели) и дочь 5 лет.

При осмотре: температура

38,5

°С, лицо гиперемировано, инъекция склер и

мягкого нѐба. В лѐгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс -

86 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Живот безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте план обследования в условиях поликлиники.

3. Составьте программу лечения.

4. Проведите экспертизу утраты трудоспособности.

5. Каковы диспансерное наблюдение и профилактика при данной патологии?

404

Ситуационная задача 341 [K005403]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 50 лет работает инженером, обратился к врачу-терапевту участковому с

жалобами на частый кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышку при

умеренной физической нагрузке. Кашель и одышку отмечает в течение 5 лет. В течение

последнего года отмечает увеличение одышки и снижение массы тела. Курит в течение 23

лет около 1,5-2 пачек папирос в сутки. В течение последних нескольких месяцев без

ухудшения.

Общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка эмфизематозная.

Перкуторный звук над лѐгочными полями коробочный, дыхание везикулярное

ослабленное, сухие хрипы с обеих сторон (больше на выдохе). ЧД - 20 в минуту. Границы

сердца в норме. Тоны сердца приглушены на верхушке, ритм правильный. ЧСС - 78 в

минуту. АД - 125/80 мм рт.ст. Печень у края рѐберной дуги. Периферических отѐков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 139 г/л, лейкоциты - 6,7×10⁹/л, моноциты

- 4%, базофилы - 1%, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 69%, лимфоциты - 25%, СОЭ - 10

мм/час.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной

прозрачности, лѐгочный рисунок усилен, деформирован, тень без особенностей.

Инфильтративных изменений не выявлено.

Показатели спирографии: ЖЕЛ - 85% от должной величины, ОФВ 1 - 57% от

должной величины.

Пульсоксиметрия: сатурация кислорода (SaO₂) = 92%.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 76 в минуту, вертикальное положение

электрической оси сердца. Без существенных изменений.

Индекс массы тела - 18 кг/м².

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Показаны ли антибактериальные препараты? Обоснуйте ответ. Назовите

рекомендуемые препараты.

4. Составьте индивидуальную программу реабилитации.

5. Проведите экспертизу трудоспособности, обоснуйте Ваше решения.

405

Ситуационная задача 342 [K005404]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 54 лет проходит первый этап диспансеризации. По данным анкеты

курит по ½ пачки сигарет в сутки в течение 10 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе

менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г,

употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на

содержание жира/холестерина в продуктах при покупке

(на этикетках) или при

приготовлении пищи. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные,

чистые, ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. АД - 120/80 мм

рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожной жировой

клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Индекс массы тела - 31 кг/м². Окружность талии - 108 см.

Клинический анализ крови и мочи в норме.

Общий холестерин (ОХС) сыворотки крови - 6,1 ммоль/л. Глюкоза крови - 4,8

ммоль/л.

Флюорография без патологических изменений.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Нуждается ли больной в дополнительном обследовании в рамках

2 этапа

диспансеризации? Обоснуйте Ваше решение и дайте рекомендации.

4. Какие рекомендации Вы дадите при проведении краткого профилактического

консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации?

5. Оцените показатели липидного спектра и сформулируйте окончательный диагноз.

ОХС - 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,4 ммоль/л, ТГ - 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,6

ммоль/л.

406

Ситуационная задача 343 [K005406]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А. 54 лет проходит диспансеризацию (1 и 2 этапы). По данным анкеты

курит по 1 пачке сигарет в сутки в течение 8 лет, тратит на ходьбу в умеренном темпе

менее 30 минут в день, не употребляет ежедневно фрукты и овощи в количестве 400 г,

употребляет более 6 чайных ложек сахара или варенья в день, не обращает внимания на

содержание жира/холестерина в продуктах при покупке

(на этикетках) или при

приготовлении пищи. Жалоб нет.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. Частота сердечных

сокращений - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот увеличен

в объѐме за счѐт подкожной жировой клетчатки, мягкий при пальпации, безболезненный.

Печень и селезѐнка не пальпируются. Индекс массы тела - 31 кг/м². Окружность талии -

108 см.

Клинический анализ крови и мочи в норме.

ОХС - 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,4 ммоль/л, ТГ - 2,4 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,6

ммоль/л. Глюкоза крови - 4,8 ммоль/л.

Флюорография без патологических изменений.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Оцените абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск, если по шкале

SCORE риск составляет 5%. Обоснуйте ваш ответ.

4. По итогам 2 этапа диспансеризации оцените группу состояния здоровья пациента.

Обоснуйте Ваше решение.

5. Дайте рекомендации пациенту и укажите дальнейшую тактику врача-терапевта

участкового.

407

Ситуационная задача 344 [K005409]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На терапевтическом участке с численностью взрослого населения 1700 человек на

конец календарного года на диспансеризацию пришли 395 человека. 2 пациента не

заполнили анкету и

2 других пациента не были осмотрены врачом-терапевтом

участковым. Объѐм выполненных исследований в рамках 1 этапа составил 86%, в рамках

2 этапа - 100%. Всем пациентам, осмотренным врачом-терапевтом участковым, проведено

краткое

профилактическое

консультирование.

Углублѐнное индивидуальное

консультирование проведено

62% из направленных в кабинет медицинской

профилактики. Углублѐнное групповое (в рамках школ) консультирование проведено 62%

из направленных в кабинет медицинской профилактики. Все пациенты с впервые

выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями взяты под диспансерное

наблюдение врачом-терапевтом участковым или врачами специалистами.

Вопросы:

1. Рассчитайте количество человек, прошедших диспансеризацию на данном участке.

Обоснуйте Ваш ответ.

2. Рассчитайте показатель «Охват диспансеризациейª на данном участке и оцените

его.

3. Оцените объѐм выполненных исследований в рамках 1 и 2 этапов, обоснуйте Ваш

ответ.

4. Оцените охват пациентов углублѐнным профилактическим консультированием в

рамках 2 этапа, обоснуйте Ваш ответ.

5. Рассчитайте показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями

диспансерным наблюдениемª и оцените его.

408

Ситуационная задача 345 [K005412]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

У пациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД - 155/90

мм рт.ст., по поводу чего была направлена на консультацию к врачу-терапевту

участковому. Срок беременности - 16 недель.

В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст.

преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол.

Наследственность отягощена по АГ.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС -

78 в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется.

Анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 6,6×10⁹/л, нейтрофилы - 70%,

лимфоциты - 25%, моноциты - 4%. СОЭ - 10 мм/час.

Креатинин сыворотки крови - 0,05 ммоль/л.

Анализ мочи: удельный вес - 1020, белок (-), лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 78 в минуту, положение электрической

оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 0,8 см, толщина

межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 0,9 см, размер левого предсердия - 3,3 см,

конечный систолический размер левого желудочка

(КСРЛЖ)

2,3 см, конечный

диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) - 5,3 см, фракция выброса левого

желудочка (ФВ) - 57%.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности,

дайте заключение о возможности пролонгирования беременности. Обоснуйте Ваше

решение.

4. Показаны ли антигипертензивные препараты в период беременности? Дайте

рекомендации, обоснуйте свой выбор.

5. Какие антигипертензивные препараты противопоказаны пациентке? Обоснуйте

Ваш ответ.

409

Ситуационная задача 346 [K005413]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной А. 48 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами

на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 метров, часто в

покое, исчезающие через 3-4 минуты после приѐма 1-2 таблеток Нитроглицерина (за сутки

принимает до 5 таблеток), одышку при умеренной физической нагрузке.

Болен в течение 6 лет. Заболевание постепенно прогрессировало. Вышеуказанные

жалобы отмечает в течение последних 5-6 месяцев без заметного прогрессирования. АГ в

течение последних 5 лет повышалось до 170/100 мм рт.ст.

Общее состояние удовлетворительное. Питание умеренное. ЧД - 16 в минуту, в

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.

ЧСС - 80 в минуту. АД - 175/100 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Липиды крови: общий холестерин - 4,8 ммоль/л; триглицериды - 1,6 ммоль/л;

холестерин липопротеинов высокой плотности - 1,3 ммоль /л. ХС ЛПНП - 2,8 ммоль/л.

Креатинин крови - 110 мкмоль/л; СКФ - 67 мл/мин.

Анализ мочи: удельный вес - 1019, белок (-), лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 82 в минуту, электрическая ось сердца

отклонена влево, амплитуда SV2+RV6 = 40 мм.

Эхо-КГ: толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 1,3 см, толщина

межжелудочковой перегородки (ТМЖП) - 1,4 см, размер левого предсердия - 4,5 см,

полости желудочков существенно не изменены, фракция выброса левого желудочка (ФВ)

- 58%, трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы

(Е/А=0,8).

ВЭМ проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль

за грудиной, сопровождающаяся появлением на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента

ST на 2 мм. В восстановительном периоде депрессия сегмента ST исчезла.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие лекарственные препараты следует назначить пациенту? Назовите

препараты, обоснуйте их назначение.

4. Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ.

5. Проведите экспертизу трудоспособности и решите вопрос санаторно-курортного

лечения. Обоснуйте Ваш ответ.

410

Ситуационная задача 347 [K005414]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент С. 45 лет, инженер, жалоб на момент осмотра не имеет. Лечился в

амбулаторных условиях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, впервые

выявленной. По данным эзофагогастродуаденоскопии был дефект слизистой оболочки

луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,4 см. Язва зарубцевалась.

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст.

Язык чистый, влажный. Печень и селезѐнка не пальпируются.

Анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, лейкоциты - 6,6×10⁹/л, нейтрофилы - 70%,

лимфоциты - 25%, моноциты - 4%, СОЭ - 10 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес - 1018, белок (-), лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Тест на Нр после эрадикационной терапии (-).

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Дайте подробные рекомендации по медикаментозной профилактике рецидивов.

Обоснуйте Ваше решение.

3. Назовите показания к профилактике рецидивов «непрерывнойª (в течение месяцев

и даже лет) поддерживающей терапии.

4. Укажите длительность диспансерного наблюдения, составьте алгоритм (схему

динамического наблюдения).

5. Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном

лечении. Обоснуйте Ваше решение.

411

Ситуационная задача 348 [K005415]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной К. 53 лет, водитель автобуса, жалуется на общую слабость, быструю

утомляемость, снижение аппетита, периодически тошноту, тяжесть в правом подреберье,

увеличение живота, наклонность к запорам.

Считает себя больным в течение года, когда стал отмечать общую слабость,

тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Похудел на 7 кг за последние 6

месяцев. В течение последних 2 месяцев появилось увеличение живота. Злоупотребляет

алкоголем в течение 20 лет.

Общее состояние средней степени тяжести. Питание умеренное. Кожа бледновато-

серого цвета, небольшая желтушность. Единичные сосудистые звѐздочки на груди. В

лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены,

ритм правильный, ЧСС - 76 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в

объѐме, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень +3 см из-под края

рѐберной дуги, поверхность гладкая, край закруглѐн, плотный, умеренно болезненный при

пальпации. Размеры печени по Курлову - 15×12×10 см. Размеры селезѐнки - 12×8 см. В

боковых отделах живота перкуторно определяется наличие свободной жидкости.

Анализ крови: гемоглобин - 130 г/л; лейкоциты - 4,5×10⁹/л, эозинофилы - 1%,

нейтрофилы - 77%, лимфоциты - 26%. СОЭ - 33 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес - 1019, белок (-), лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

Биохимические анализы крови: АСТ - 52 ЕД/л, АЛТ - 48 ЕД/л, тимоловая проба -

12 ЕД, общий холестерин - 4,0 ммоль/л, билирубин общий - 36 ммоль/л, прямой - 27

ммоль/л, непрямой - 9 ммоль/л, общий белок - 64 г/л, альбумины - 45% (29 г/л),

глобулины: альфа-1 - 6%, альфа-2 - 16%, бета - 14 %, гамма - 26%.

Протромбиновый индекс - 70%.

Анализ крови на маркеры вирусов: Hbs антиген, Hbe антиген, антитела к Hbс

антигену вируса В, антитела к вирусу С не обнаружены.

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, расширение вен нижней трети пищевода до

4 мм в диаметре, слизистая желудка бледновата, рельеф несколько сглажен,

двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: варикозное расширение вен

нижней трети пищевода.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения печени, гепато- и

спленомегалия, расширение портальной вены, наличие свободной жидкости.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Где может лечиться пациент (в поликлинике или стационаре)? Обоснуйте ответ.

Назовите показания к госпитализации в стационар.

4. Дайте рекомендации по лечению пациента, обоснуйте выбор препаратов.

5. Проведите экспертизу трудоспособности, решите вопрос о санаторно-курортном

лечении. Обоснуйте Ваше решение.

412

Ситуационная задача 349 [K005418]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение

приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в

неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель.

Анамнез заболевания: наблюдается на терапевтическом участке с диагнозом

«бронхиальная астмаª в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную

терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах

была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение

недели развилось на фоне ОРВИ, когда участились приступы удушья до 6 раз в сутки,

появились приступы в ночные часы. Самостоятельно увеличила частоту приѐма

Сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Ночью с некупируемым приступом вызвала бригаду

СМП. Приступ был купирован внутривенным введением системных

глюкокортикостероидов, рекомендовано обращение за медицинской помощью в

поликлинику.

Анамнез жизни: с

7 лет диагноз

«Аллергический ринит. Аллергический

конъюнктивит.ª, ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация

- к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы. Отмечает частые ОРВИ с

детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей

нет. Вредные привычки отрицает.

Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма.

Объективный статус: температура - 36,7 °С, Sat в покое - 96%, ПСВ - 75%.

Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических

отѐков нет. Дыхание через нос затруднено. В зеве умеренная гиперемия задней стенки

глотки, нѐбных дужек, мягкого нѐба. Грудная клетка нормостенической формы, ЧД - 16

ударов в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. При сравнительной

перкуссии лѐгочный звук ясный. При аускультации лѐгких - дыхание проводится во все

отделы, выдох длиннее вдоха в 2 раза, в подлопаточных областях в обоих лѐгких

выслушиваются высокодискантовые хрипы. При аускультации сердца - тоны ясные,

ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения,

АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии

нет.

Клинический анализ крови: Hb - 125 г/л, лейкоциты - 7100, эозинофилы - 6%,

палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 63%, лимфоциты -

24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено.

Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ₁ - 72%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС

50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ₁ - 92%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ

- 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%.

ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.

413

Ситуационная задача 350 [K005420]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В городской поликлинике у врача-терапевта участкового на диспансерном учѐте

хронических заболеваний состоит больной К. 65 лет с диагнозом «язвенная болезнь

желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 3.

ХСН I, ФК IIª в течение 20 лет.

На очередной явке больной обратился с жалобами на нарастающую выраженную

слабость, быструю утомляемость при минимальной физической нагрузке,

головокружение, сердцебиение в покое, снижение веса на 3 кг в течение месяца. При

активном опросе больной отмечает боль, жжение в языке при приѐме пищи, а также

ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера.

Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На

назначенные явки приходит согласно плану наблюдения. Гипотензивные препараты

принимает в течение 10 лет - Периндоприл 0,005 утром, Амлодипин 0,005 на ночь. АД

контролирует 2 раза в день на уровне 130/80 мм рт. ст. Курит в течение 20 лет по 0,5

пачки в день.

Аллергологический анамнез не отягощѐн.

Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает, на пенсии,

профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов.

Объективный статус: состояние средней степени тяжести, при контакте с врачом

заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес - 56 кг, рост - 175

см. Лицо одутловатое, склеры бледно-желтушные. Кожные покровы смуглые,

повышенной влажности. Пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. В лѐгких

дыхание везикулярное, ЧД - 16 в минуту, хрипов нет. Область сердца при осмотре не

изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от

правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри

от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 90

ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД на правой конечности -

130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту.

Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сглаженных сосочков

бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный.

Живот мягкий, вздут, болезненный в области эпигастрия. Печень из-под края рѐберной

дуги выступает на

1 см, ординаты Курлова

13×8×7 см, селезѐнка пальпируется,

безболезненная, ординаты Курлова 8/7 см. Симптом поколачивания отрицательный с

обеих сторон. Стул неоформленный, примеси крови и гноя отрицает, периодически

отмечает запоры до

3 дней в течение месяца. Мочеиспускание безболезненное,

затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено.

Клинический анализ крови по cito: эритроциты - 2,0×10¹², Hb - 79 г/л, ЦП - 1,2,

лейкоциты

3,5×10⁹, эозинофилы

0%, палочкоядерные нейтрофилы

5%,

сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 43%, моноциты - 7%, Тц - 160×10⁹,

СОЭ - 16 мм/час. Выявлены морфологические изменения клеток крови: мегалобласты,

анизоцитоз, зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольцо Кэбота, гиперсегментация

нейтрофилов.

415

Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, общий билирубин - 28,3

мкмоль/л, прямой билирубин - 2,1 мкмоль/л, глюкоза сыворотки - 4,5 ммоль/л, общий

холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9

ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л.

Флюорография органов грудной клетки: без патологии.

ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту.

УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое

увеличение селезѐнки.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Назначьте консультации узких специалистов, дополнительные методы

исследования с их обоснованием.

3. В результате проведѐнного обследования другие причины В₁₂ дефицитной анемии

не выявлены. Определите тактику лечения больного врачом-терапевтом

участковыми, необходимые контрольные исследования для оценки эффективности

терапии.

4. Определите возможность направления больного на санаторно-курортное лечение

(СКЛ). Какое заболевание является основанием для направления на СКЛ, и какие

документы необходимо заполнить?

5. Составьте план дополнительных исследований для диспансерного наблюдения

данного больного после компенсации В₁₂-дефицитной анемии.

416

Ситуационная задача 351 [K005423]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 78 лет осмотрен врачом-терапевтом участковым на дому, предъявляет

жалобы на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке,

дискомфорт за грудиной при повышении АД до 180/100 мм рт. ст., сердцебиение, общую

слабость. В течение недели неоднократно забывал принимать назначенные препараты,

Спириву принимает регулярно.

Из анамнеза: давящие боли за грудиной в течение 10 лет, в 2006 г. перенес инфаркт

миокарда, лечился стационарно. В течение

20 лет повышение АД

(максимальное

повышение АД до

210/100 мм рт. ст.). Перенесѐнные заболевания: хроническая

обструктивная болезнь лѐгких, аденома предстательной железы. Курил в течение 20 лет

по 30 сигарет в сутки. Регулярно принимает Клопидогрел 75 мг, Бисопролол 2,5 мг,

Аторвастатин 40 мг, Лизиноприл 20 мг, Амлодипин 5 мг, Торасемид 10 мг, Тиотропия

бромид 18 мкг.

Аллергологический анамнез не отягощѐн.

Наследственность отягощена: у матери гипертоническая болезнь, отец болел

сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда.

Пенсионер, инвалид 3 группы.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 168 см, масса тела 71 кг,

индекс массы тела - 26,5 кг/м². Кожные покровы чистые, сухие, цианоз носогубного

треугольника. Периферические отѐки голеней. Перкуторно коробочный звук. Над лѐгкими

дыхание везикулярное, сухие хрипы по всем полям. ЧДД - 25 в минуту. SpO₂ 97%.

Границы относительной тупости сердца: правая - у правого края грудины, левая - по левой

среднеключичной линии, верхняя - в III межреберье. Сердечные тоны приглушены,

ритмичные. АД - 190/110 мм рт. ст., ЧСС - 76 ударов в минуту. Язык чистый, влажный.

Живот увеличен в объѐме за счѐт подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий,

безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный

с обеих сторон. Стул не нарушен, мочеиспускание затруднено.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×10¹²/л, гемоглобин - 125 г/л, цветной

показатель

0,83; лейкоциты

6,4×10⁹/л, эозинофилы

3%, палочкоядерные - 6%,

сегментоядерные - 60%, лимфоциты -25%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1031, pH 6,0, белок - 0,33 г/л, глюкоза -

отрицательно.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 6,5 ммоль/л, общий холестерин - 5,5

ммоль/л, ЛПНП - 3,1 ммоль/л, ЛПВП - 1,9 ммоль/л, триглицериды

1,7 ммоль/л,

креатинин - 83 мкмоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, АСТ - 21 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, К -

5,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Cl - 99 ммоль/л.

Электрокардиография: ритм синусовый с ЧСС 78 ударов в минуту, признаки

нагрузки на правый желудочек, критерии гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

417

Ситуационная задача 352 [K005425]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина

56 лет.

Предъявляет жалобы на боли в мелких суставах кистей, коленных суставах, хруст при

движениях, ограничение движений.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение

6 лет, лечилась

самостоятельно народными средствами без существенного эффекта, за медицинской

помощью не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 160 см, масса тела - 80 кг.

Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Распределение подкожно-

жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 ударов в минуту. АД - 120/80 мм

рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Деформации

и болезненность при пальпации дистальных межфаланговых суставов, при сгибании

крепитация и болезненность в коленных суставах.

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты - 4,3×10¹²/л, Нв - 126 г/л,

лейкоциты - 8,2×10⁹/л, СОЭ - 12 мм/час.

Рентгенография коленных суставов: незначительное сужение суставных щелей,

остеофиты.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составьте план лечения в условиях поликлиники.

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.

5. Оцените и обоснуйте наличие показаний для консультации врача-ревматолога.

419

Ситуационная задача 353 [K005426]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина

52 лет.

Работает воспитателем. Предъявляет жалобы на выраженную слабость, сухость во рту,

жажду, учащѐнное мочеиспускание.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение года, не придавала значения

вышеуказанным жалобам, к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост - 176 см, масса тела - 96 кг.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Распределение подкожно-жировой клетчатки

равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД

-16 в минуту. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот

мягкий, безболезненный. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

При обследовании: общий анализ крови - эритроциты - 4,2×10¹²/л, Нв - 120 г/л,

цветовой показатель крови - 0,9, лейкоциты - 8,0×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные

нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 56%, лимфоциты - 39%, моноциты -

1%, СОЭ - 20 мм/час.

Общий анализ мочи - цвет светло-жѐлтый, реакция - кислая, удельный вес - 1020,

белок - отрицательный, глюкозурия, ацетон - отрицательный, эпителий плоский - 2-3 в

поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения.

Глюкоза крови натощак

9,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин

7%.

Холестерин - 8,1 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

3. Составьте план лечения в условиях поликлиники.

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки.

5. Определите наличие критериев нетрудоспособности. Необходимо ли оформить

листок нетрудоспособности?

420

Ситуационная задача 354 [K005428]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 40 лет обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику с

жалобами на эпизодически возникающие давящие боли за грудиной, длительностью 5-10

минут без иррадиации, не снимающиеся приѐмом Нитроглицерина, появляющиеся как в

покое, так и при нагрузке, головокружение, периодические обмороки.

Из анамнеза: указанные симптомы беспокоят около года.

Наследственный анамнез: брат и отец умерли в молодом возрасте от заболевания

сердца.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост - 170 см, масса тела - 70

кг. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД -

18 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок усилен. Тоны сердца

приглушены, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум,

уменьшается к основанию, на сосуды шеи не проводится. АД - 130/90 мм рт. ст. ЧСС - 80

удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Отѐков нет.

ЭКГ: ритм синусовый

80 в минуту, признаки выраженной гипертрофии и

перегрузки левого желудочка, инверсия зубца Т.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план обследования на амбулаторном этапе.

4. Составьте план лечения в условиях поликлиники.

5. Объясните, почему Нитроглицерин неэффективен и плохо переносится

пациентом?

421

Ситуационная задача 355 [K005433]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐм к врачу-терапевту участковому обратился пациент А. 60 лет с просьбой

оформить справку для получения путѐвки. Со слов пациента, в последний раз обращался в

медицинскую организацию два года назад для оформления медицинской справки на право

владения оружием.

Жалобы на боли в поясничной области, без чѐткой связи с физической нагрузкой,

незначительные дизурические расстройства, кашель с отхождением небольшого

количества мокроты по утрам.

Анамнез заболевания: наличие хронических заболеваний в анамнезе отрицает. В

медицинские организации обращается редко. Аллергологический анамнез не отягощѐн.

Наследственный анамнез отягощѐн по онкологическим заболеваниям (BL желудка

у родного брата). Курит по 5 сигарет в день в течение 30 лет.

Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы

физиологической окраски. В зеве спокойно. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны

сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой. АД - 150/80 мм рт. ст. Живот

мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Печень по краю

рѐберной дуги. Стул

- склонность к запорам. Диурез

- периодически дизурические

расстройства.

Вопросы:

1. Определите объѐм обследования пациента.

2. Определите группу здоровья.

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

4. Назовите возможные противопоказания для санаторно-курортного лечения.

5. Определите объѐм обследования для оформления санаторно-курортной карты.

422

Ситуационная задача 356 [K005435]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной

36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно,

работал. В течение года после значительной физической нагрузки отмечает сердцебиение,

одышку. Дважды кратковременная потеря сознания. Обратился в поликлинику.

Объективно при осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы

бледные. Пульсация сосудов шеи. Перкуссия сердца - границы относительной сердечной

тупости смещены влево. При аускультации сердца ритм правильный, грубый

интенсивный систолический шум во II межреберье справа от грудины, в точке Боткина,

проводится на сосуды шеи. АД - 110/95 мм рт. ст.

По данным электрокардиограммы: высокий зубец R в I, aVL, V₅,V₆, переходная

зона смещена к правым грудным отведениям (V₂ - V₃), QRS 0,12 секунд.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите объѐм обследования пациента в амбулаторных условиях с целью

уточнения диагноза и дальнейшую тактику ведения.

3. Определите показания для направления на МСЭ после проведѐнного оперативного

лечения.

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности.

5. Решите вопрос о возможности санаторно-курортного лечения для данного

пациента.

423

Ситуационные задачи для первичной аккредитации по специальности «Лечебное дело» (2018 год) - часть 4