Задача 1
Больному, 18 лет, студент. Заболевание началось остро: появились озноб,
ломота в мышцах, костях, головная боль и боль в глазных яблоках,
повысилась температура тела до 38,5 °С. На следующий день самочувствие
продолжало оставаться плохим: сохранялась повышенная температура тела
(38,5-39 °С), снизился аппетит вплоть до полного его отсутствия, были
тошнота, однократная рвота. В последующие 3 дня продолжал лихорадить до
39 °С, на фоне отсутствия аппетита и повторной рвоты появилась
выраженная слабость. На 6-й день болезни заметил потемнение мочи и
желтушность склер, температура снизилась до 37,6 °С, сохранялись
слабость и плохой аппетит, тошнота и рвота прекратились. Вечером того же
дня появилась желтушность кожи. Бригадой скорой помощи больной
госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре на 7-й день
болезни утром температура тела нормальная, отмечает существенное
улучшение самочувствия: слабость умеренная, появился аппетит, тошноты и
рвоты нет. Кожа и склеры желтые. В легких хрипов нет, частота дыхания 18
в минуту. Тоны сердца ясные, пульс 68 в минуту. Печень увеличена,
выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Стул оформленный, кал светлый. Дизурии нет. Эпидемиологический анамнез:
парентеральных вмешательств за последние 6 мес не было, половой жизнью
не живет, употребление наркотиков отрицает. В детстве получал
переливание свежезамороженной плазмы по поводу тяжело протекавшей
пневмонии. Желтухой раньше не болел. За 1 мес до заболевания был в
Крыму, жил в палатке, пил сырую воду из ручьев. При обследовании:
билирубин 186 мкмоль/л, прямой - 113 мкмоль/л, непрямой - 73 мкмоль/л,
АЛТ 1850 МЕ/л, АСТ 1500 МЕ/л, австралийский антиген - не выявлен,
присутствуют антитела к вирусу гепатита C.
Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
Правильный ответ: Гепатит А у носителя антител к вирусу гепатита C
Задача 2
Больная, 29 лет, поступила в отделение вирусных гепатитов с жалобами на
желтушность кожи и склер, выраженную слабость, утомляемость, снижение
аппетита, дискомфорт в правом подреберье. Заболела постепенно около
недели назад, появилось недомогание, исчез аппетит. В последующие дни
отмечала нарастание слабости, дискомфорт в животе после приема пищи,
подташнивание, была однократная рвота, 2 дня назад потемнела моча.
Температура тела была нормальной. Накануне госпитализации заметила
желтушность склер.
Эпидемиологический анамнез: 1,5 мес назад - срочные роды, осложнившиеся
маточным кровотечением, по поводу чего получала переливание
свежезамороженной плазмы. Употребление алкоголя и наркотиков отрицает. В
течение 1,5 мес принимала "какие-то" таблетки, назначенные
акушером-гинекологом.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С.
Умеренно выраженная желтушность кожи и склер. В легких везикулярное
дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/70
мм рт.ст., пульс 66 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье.
Пальпируется увеличенная печень. Кал ахоличен, оформлен. Моча
темно-коричневого цвета. Сознание ясное, сон не нарушен, активна.
Биохимический анализ крови: общий билирубин 134 мкмоль/л, АЛТ 2320 МЕ/л,
АСТ 1600 МЕ/л (норма - до 40 МЕ/л), протромбиновый индекс 74%. В крови
австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита C не выявлены.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
Правильный ответ: Острый гепатит С
Задача 3
Студентка, 24 года, доставлена скорой помощью в инфекционный стационар с
жалобами на желтуху, выраженную слабость, плохой аппетит, тошноту,
небольшое головокружение. Известно, что заболела около 2 нед назад,
когда почувствовала слабость, немотивированную усталость, снизился
аппетит. Продолжала посещать учебные занятия. Через несколько дней от
начала заболевания присоединились суставные боли, преимущественно в
пальцах обеих рук, больше выраженные по утрам, на коже туловища и
конечностей появилась сыпь, напоминающая ожог крапивой, кожного зуда не
было. В последующие дни состояние продолжало ухудшаться, усилилась
слабость, пропал аппетит, появилась рвота после приема пищи, необильная,
1-2 раза в день, приносящая временное облегчение. Боли в суставах
усилились, с трудом могла застегнуть пуговицы. Температура тела не
повышалась, болей в животе не было, стул ежедневый, кал оформлен,
обычной окраски. Осмотрена врачом поликлиники, направлена на
консультацию к ревматологу. Спустя 10 дней от начала заболевания
отметила потемнение мочи, еще через 2 дня появилась желтушность склер.
При диспансеризации 3 года назад в крови были выявлены антитела к вирусу
гепатита C, дополнительного обследования по этому поводу не проходила.
Врач поликлиники высказал предположение об обострении хронического
гепатита С. Парентеральные манипуляции, употребление наркотических
средств в течение истекших 6 мес отрицает, переливания крови и ее
компонентов не получала, донором не была. Имеет одного партнера, с
которым половые отношения начались 4 мес назад, половые контакты -
незащищенные.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа и склеры желтушные, сыпи на
теле нет. Суставы внешне не изменены. Печень выступает на 2 см из-под
края реберной дуги, пальпируется край селезенки. При биохимическом
исследовании крови: общий билирубин 287 мкмоль/л, прямой - 167 мкмоль/л,
непрямой - 120 мкмоль/л, АЛТ 3542 МЕ/л, АСТ 2876 МЕ/л.
Какое заболевание вероятнее всего?
Правильный ответ: Острый гепатит В без δ-агента
Задача 4
У больной, 32 лет, во время обследования в женской консультации при
постановке на учет по поводу 8-недельной беременности впервые выявлены
антигены к вирусу гепатита C. При исследовании сыворотки крови была
обнаружена РНК вируса гепатита C, генотип 3а.
Каков риск инфицирования плода вирусом гепатита С при обнаружении
антител к вирусу гепатита C у беременной, и можно ли матери, у которой
выявлен хронический гепатит С, кормить ребенка грудью? (Необходимо
выбрать два варианта ответа.)
Правильные ответы:
2-7%
Кормление грудью в случае инфицирования матери вирусом гепатита С не
противопоказано
Задача 5
Больной, 19 лет, госпитализирован с жалобами на сильную слабость,
тошноту, рвоту после приема пищи, икоту, головокружение, носовое
кровотечение, повышенную температуру тела, боль в коленных и
лучезапястных суставах, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи.
Заболел 5 дней назад, когда отметил появление слабости, быстрой
утомляемости, повышение температуры тела до 38,5 °С. В последующие дни
сохранялась лихорадка, возникли тошнота и рвота, потемнела моча,
появилась боль в суставах. Накануне госпитализации заметил желтушность
склер, было носовое кровотечение, плохо спал ночью.
Эпидемиологический анамнез: в прошлом перенес острый вирусный гепатит В,
носитель австралийского антигена. Два года назад в крови были обнаружены
антитела к вирусу гепатита C. Потребляет инъекционные наркотики в
течение 5 лет.
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, ориентирован в месте и
времени верно, но вялый, адинамичный, на вопросы отвечает правильно, но
односложно, после небольшой паузы. "Хлопающего" тремора, "печеночного"
запаха нет. Во время осмотра - повторная рвота. Температура тела 38,2
°С. Кожа и склеры ярко желтушны. Петехиальная сыпь на коже туловища.
Кожа сухая, элементы вульгарной сыпи в области груди и спины, на
локтевых сгибах - "дорожка" (следы внутривенных инъекций героина,
употребляемого в течение 5 лет). В легких везикулярное дыхание. Тоны
сердца приглушены. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Пульс 102 в
минуту. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области
правого подреберья. Край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см,
край плотный, чувствительный при пальпации. Селезенка пальпируется. Моча
темная.
При исследовании показателей крови выявлено повышение уровня билирубина
(свободная фракция - 365 мкмоль/л, связанная - 84 мкмоль/л) и уровня
ферментов: АСТ 3250 МЕ/л, АЛТ 2170 МЕ/л (норма - до 40 МЕ/л),
протромбиновый индекс 48%. В крови обнаружены австралийский антиген и
антитела к вирусу гепатита С.
Поставьте предварительный диагноз и оцените степень тяжести течения
болезни. (Возможны один или несколько правильных вариантов ответа.)
Правильные ответы:
Острая δ-(супер)-инфекция у носителя австралийского антигена
Тяжелое течение
Задача 6
Пациент, 32 года, в течение 2 нед находится на стационарном лечении по
поводу желтушной формы острого гепатита С. На фоне проводимой
дезинтоксикационной терапии в течении болезни отмечена положительная
динамика: уменьшилась слабость, появился аппетит, желтушность кожи и
склер стала меньше, в коричневый цвет окрасился кал.
Когда следует начинать противовирусную терапию больным острым гепатитом
С?
Правильный ответ: Через 8-12 нед после дебюта заболевания, но не позднее
12 нед
Задача 7
К врачу поликлиники обратился пациент, 40 лет, у которого при проведении
обследования перед стоматологической операцией (имплантация зуба)
впервые в жизни в крови были обнаружены антитела к вирусу гепатита С.
Пациента интересует, каковы исходы хронического гепатита С в случае
отсутствия противовирусной терапии? Каковы отдаленные исходы инфекции
вирусом гепатита С? (Возможны один или несколько правильных вариантов
ответа.)
Задача 8
Пациентка, 38 лет, раса - европеоидная. Диагноз "хронический гепатит С,
репликативная фаза, РНК вируса гепатита C (+), генотип 1в,
слабовыраженный фиброз (F1 по шкале METAVIR)". Прежде противовирусной
терапии не получала. Мотивирована на проведение противовирусной терапии
с использованием пегилированных интерферонов. Индекс массы тела 22,5.
Сопутствующих заболеваний нет.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для составления
прогноза успешного противовирусного лечения в случае, если данная
пациентка будет кандидатом для проведения стандартной двойной
противовирусной терапии с использованием пегилированного интерферона и
рибавирина? (Возможны один или несколько правильных вариантов ответа.)
Правильные ответы:
Определение генотипа пациентки - исследование полиморфизма гена ИЛ-28В
Определение исходного уровня вирусной нагрузки
Определение уровня АЛТ, АСТ
Задача 9
Пациент, 62 года, обратился к врачу в связи с обнаружением в сыворотке
крови антител к вирусу гепатита С и повышением уровня АЛТ до 2 норм. В
детстве получал гемотрансфузии по поводу заболевания почек, был снят с
диспансерного учета у нефролога в 15-летнем возрасте. При дополнительном
обследовании выявлен генотип 1в вируса гепатита С, при эластометрии -
цирроз (27,6 кРа, что соответствует стадии F4 цирроза печени по шкале
METAVIR). Генотип пациента по интерлейкину 28В - Т/Т. Уровень виремии -
6,2×106 МЕ/мл. В клиническом анализе крови - тромбоцитопения 1-й
степени. При УЗИ органов брюшной полости - гепатоспленомегалия,
портальная и селезеночная вены не расширены, свободной жидкости в
брюшной полости нет. Выполнена эзофагогастродуоденоскопия - варикозных
вен пищевода нет. Индекс массы тела - 36 (ожирение 2-й степени). В
течение последних 10 лет наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного
диабета 2-го типа, диабетической нефропатии, 3 года назад
диагностирована хроническая болезнь почек (скорость клубочковой
фильтрации - 28 мл/мин). Других сопутствующих заболеваний нет. Диагноз
"хронический гепатит С с исходом в цирроз (класс А по Чайлду-Пью),
тромбоцитопения 1-й степени. Ожирение 2-й степени. Сахарный диабет 2-го
типа, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек 4-й стадии".
Выберите оптимальную для данного пациента схему противовирусной терапии.